Состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом

14.00.05 - внутренние болезни

кандидата медицинских наук

Строкова Ольга Александровна

Ульяновск, 2009

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Еремина Елена Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ткаченко Евгений Иванович

доктор медицинских наук, профессор Шептулин Аркадий Александрович

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно - медицинская академия им. С.М. Кирова»

Защита состоится «18» июня 2009 года в 13⁰⁰ часов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корп. 1, ауд. 701

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», с авторефератом на сайте университета http//:www.uni.ulsu.ru

Отзыв на автореферат просим присылать по адресу: 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42, управление научных исследований.

Автореферат разослан «16» мая 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент Визе-Хрипунова М.А.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Хронический панкреатит является одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии и всей медицины в целом. В первую очередь, это связано с высокой и ежегодно возрастающей распространенностью и заболеваемостью данной патологией (C.Ю. Сереброва, 2008). В индустриально развитых странах заболеваемость хроническим панкреатитом колеблется от 49,5 до 73,4 случаев на 100 000 населения в год. В России распространенность хронического панкреатита составляет среди взрослого населения 27,4-50 случаев на 100 000 населения (Н.С. Живаева и соавт., 2007; О.Н. Минушкин, 2007). Наблюдаемое в последние десятилетия прогрессирующее повышение показателей заболеваемости и распространенности хронического панкреатита обусловлено, прежде всего, ростом алкоголизации населения, увеличением числа больных желчнокаменной болезнью, а также существенным улучшением диагностики заболевания (Г.А. Орликов и соавт., 2007). Актуальность проблемы хронического панкреатита обусловлена также прогрессирующим течением заболевания, приводящим к осложнениям, потере трудоспособности и инвалидности (М. Wehler et al., 2004). Все вышеперечисленное ставит хронический панкреатит в ряд важнейших проблем практического здравоохранения.

В клинической картине хронического панкреатита превалируют абдоминальный болевой синдром и симптомы нарушения кишечного пищеварения. Расстройство пищеварительной функции тонкой кишки, свидетельствующее о глубоком угнетении внешнесекреторной функции поджелудочной железы, приводит, в свою очередь, к нарушению различных видов обмена, трофических, иммунологических и регуляторных процессов в организме больных, потере массы тела, способствует ухудшению эффективности лечения больных (Е.Ю. Еремина, 1996, 2008). Нарушение кишечного пищеварения при хроническом панкреатите требует длительной полиферментной терапии, преследующей, как минимум, две цели: уменьшение по принципу «обратной связи» внешнесекреторной активности поджелудочной железы и компенсацию дефицита панкреатических ферментов, осуществляющих полостной гидролиз в тонкой кишке. К сожалению, эффективность такой терапии недостаточна, что требует уточнения патогенетических механизмов расстройства кишечного пищеварения у данной категории больных. В этой связи представляется актуальным углубленное и комплексное изучение у больных хроническим панкреатитом механизмов, лежащих в основе развития симптомов нарушенных кишечных функций и, прежде всего, недостаточно изученного в клинике состояния мембранного кишечного пищеварения, открытого академиком А.М. Уголевым.

Цель исследования. Определить характер изменений мембранного этапа кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом в зависимости от этиопатогенеза, характера течения и длительности заболевания, а также пола больных.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости симптомов нарушенного кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом с учетом ведущего патогенетического механизма развития заболевания и его длительности.

2. Исследовать состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом на основании определения амилолитической активности тонкой кишки в зоне полостного и мембранного пищеварения и активности кишечных ферментов: мальтазы, сахаразы, щелочной фосфатазы, аланинаминопептидазы, глицил-L-лейциндипептидазы, глицил-валиндипептидазы и глицил-фенилаланиндипептидазы с учетом этиопатогенеза, характера течения, длительности заболевания и пола больных.

3. Исследовать регуляторные свойства кишечных ферментов на примере изменения активности щелочной фосфатазы в присутствии конкурентного ингибитора трибутирина у больных хроническим панкреатитом с учетом длительности заболевания.

4. Изучить структуру слизистой оболочки тонкой кишки и ультраструктуру эпителия кишечных ворсинок - зоны мембранного кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование и определен характер изменений функционального состояния тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом в зависимости от этиопатогенеза заболевания, характера течения, длительности и пола пациентов.

Установлено, что клинические симптомы нарушенных кишечных функций наблюдаются у 79,2% больных хроническим панкреатитом. Они обусловлены нарушением не только полостного, но и мембранного этапа кишечного пищеварения, что характеризуется снижением активности и нарушением регуляторных свойств кишечных ферментов, осуществляющих мембранный гидролиз нутриентов.

Показано, что структурной основой нарушения мембранного этапа кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом является поражение элементов щеточной каймы эпителия кишечных ворсинок и дистрофические изменения внутриклеточных структур энтероцитов.

Практическая значимость. Полученные данные раскрывают представления о патогенетических механизмах формирования нарушенного кишечного пищеварения при хроническом панкреатите и расширяют возможности разработки новых методов диагностики и лечения.

С целью оптимизации лечения больных хроническим панкреатитом предлагается расширить диагностический алгоритм ведения данных пациентов c оценкой параметров мембранного кишечного пищеварения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Симптомы нарушенных кишечных функций, отмечаемые у больных хроническим панкреатитом, обусловлены нарушением не только полостного, но и мембранного этапа пищеварения. Они наблюдаются уже на ранних стадиях хронического панкреатита и прогрессируют по мере увеличения длительности заболевания.

2. Нарушения мембранного кишечного пищеварения при хроническом панкреатите проявляются снижением активности мембраносвязанных кишечных ферментов (- амилазы, мальтазы, щелочной фосфатазы, аланинаминопептидазы) и мембранноцитозольных дипептидаз, а также амилолитической активности в зоне мембранного пищеварения и адсорбционных свойств слизистой оболочки тонкой кишки в отношении панкреатической б-амилазы. Клинические и функциональные признаки нарушения мембранного кишечного пищеварения в большей степени выражены при хроническом кальцифицирующем панкреатите, прогрессирующем характере, длительном течении заболевания и у мужчин.

3. Ранним признаком нарушения мембранного этапа кишечного пищеварения при хроническом панкреатите является ослабление регуляторных свойств щелочной фосфатазы, свидетельствующее о низкой адаптации ферментативных реакций у данных больных в условиях естественного полисубстратного пищеварения.

4. Структурной основой нарушения мембранного кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом является поражение элементов щеточной каймы эпителия кишечных ворсинок, а также изменения внутриклеточных структур энтероцитов.

Внедрение полученных результатов исследования. Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу ГУЗ «Республиканский наркологический диспансер», МУЗ «Городская поликлиника №8», в научную и лечебно-диагностическую работу Гастроэнтерологического центра при ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», в педагогический процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней медицинского института ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».

Апробация работы. Работа апробирована на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, поликлинической терапии и функциональной диагностики ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева». Результаты диссертации доложены на ежегодных Огаревских чтениях Мордовского госуниверситета (Саранск, 2005-2008 гг.); на Всероссийской научно - практической конференции «Человек, общество, лекарство» (Саранск, 2005); на Российской научной конференции с международным участием «Медико - биологические аспекты мультифакториальной патологии» (Курск, 2006); на конференциях молодых ученых Мордовского госуниверситета (Саранск, 2006-2008); на международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт - Петербург - Гастро» (Санкт-Петербург, 2006-2008), на съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2008-2009).

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 1 в изданиях рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, клиническую характеристику больных, главу собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Текст диссертации изложен на 133 страницах машинописи, включает 11 таблиц, 9 рисунков, 19 микрофотографий. Библиографический указатель содержит 251 источников, в том числе 153 отечественных и 98 зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» с 2004 по 2008 гг. Под наблюдением находились 106 больных хроническим панкреатитом, проходивших обследование и лечение в Гастроэнтерологическом центре ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», ГУЗ «Республиканский наркологический диспансер», МУЗ «Городская поликлиника №8» г. Саранска. Для диагностики хронического панкреатита использовалась Марсельско - Римская классификация (1988г). В число обследованных вошли 37 больных кальцифицирующим хроническим панкреатитом и 69 больных, страдающих обструктивным хроническим панкреатитом, в возрасте от 20 до 64 лет (средний возраст 40,2 ± 2,2 года). Пациенты с язвенной болезнью, постинфекционным энтеритом, целиакией, воспалительными заболеваниями кишечника в исследование не включались. Контрольную группу составили 14 практически здоровых добровольцев, не имеющих патологии со стороны органов пищеварения в возрасте от 18 до 38 лет. кишечный пищеварение хронический панкреатит

Для обследования больных использовались общеклинические методы обследования, включающие в себя тщательный опрос больных, с выяснением жалоб, характеризующих состояние пищеварительных органов, детальное изучение анамнеза, объективные основные и дополнительные исследования. Особое внимание уделялось выявлению у больных симптомов нарушенных кишечных функций. Для верификации диагноза всем больным проводилось копрологическое исследование, ультразвуковое исследование поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей (с помощью аппаратов «Аloka SSD-5500» и «Аloka SSD-1400») и эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (проведено аппаратами «Olympus GIF-V70» и «Pentax FG-29W). У части больных (n=12) для уточнения диагноза проводилась компьютерная или магнитно-резонансная томография поджелудочной железы.

Для изучения состояния тонкой кишки использовались:

1. Определение амилолитической функции начальных отделов тощей кишки в зоне полостного, мембранного пищеварения и адсорбционных свойств кишечного эпителия методом Ц.Г. Масевича, А.М. Уголева, Э.К. Забелинского.

2. Определение активности мембраносвязанных ферментов (мальтазы, са-харазы, щелочной фосфатазы, аланинаминопептидазы) и мембранноцитозольных дипептидаз (глицил-L-лейциндипептидазы, глицил-валиндипептидазы и глицил-фенилаланиндипептидазы) в гомогенате слизистой оболочки тонкой ки-шки. Активность ферментов выражали в мкмоль/мин/г продуктов гидролиза за 1 мин в расчете на 1 г белка.

3. Исследование регуляторных свойств кишечных ферментов на примере изменения активности щелочной фосфатазы в присутствии ее конкурентного ингибитора трибутирина (4,0 г/л).

4. Определение содержания белка в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки методом O.H. Lowry.

5. Световая и электронная микроскопия биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки, полученных во время эндоскопического исследования из начального отдела тощей кишки.

Исследования активности кишечных ферментов и содержания белка в слизистой оболочке тонкой кишки проведены в Лаборатории физиологии питания Института физиологии им. И.П. Павлова РАН (С.-Петербург). Статистическая обработка материала проведена с помощью пакета «STATISTICA^© 5.0» компании «StatSoft» (США) с использованием Microsoft Excel. Данные в таблицах представлены в виде «Среднее арифметическое ± Стандартная ошибка». Достоверность различий рассчитывали с применением t-критерия Стьюдента и критерия соответствия ² - квадрат.

Исследование биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки методами световой и электронной микроскопии проведено у 62 больных хроническим панкреатитом. Для проведения световой микроскопии биоптаты фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина на фосфатном буфере (рН=7,4) в течение 24 часов. После обезвоживания в спиртах с возрастающей концентрацией (от 50% до 100%), просветления и пропитывания, биоптаты заливали в парафин по традиционной методике. Срезы толщиной 3-5 мкм получали на микротоме и окрашивали раствором гематоксилина и эозина.

Для проведения электронномикроскопического исследования фиксацию биоптатов осуществляли погружением в 2% раствор параформа с 2% раствором глутарового альдегида на 0,1 М фосфатном буфере (рН 7,2) на 24 часа при температуре 4-5°С. Затем материал промывали 0,15 М (рН 7,2) фосфатным буфером (3 смены по 30 минут), дофиксировали 1% раствором осмиевой кислоты на 0,2 М фосфатном буфере (рН 7,2) - 2 часа, при температуре 4-5°С. Для обезвоживания кусочки постепенно проводили через спирты возрастающей концентрации до абсолютного этанола (от 50% до 100% - 3 смены по 30 минут), затем использовали 2 смены ацетона. Перед заливкой проводили пропитку материала в смеси эпоксидных смол с ацетоном в соотношении 1:1 в течение 24 часов. Для полного замещения органических растворителей кусочки помещали в чистую заливочную смесь без ацетона на 30 минут при 50-60°С. Полимеризацию проводили в течение 2 суток при 50-60 °С. Перед приготовлением ультратонких срезов делали полутонкие срезы, которые окрашивали толуидиновым синим. После анализа полутонких срезов выполняли ультратонкие срезы. Для их получения использовали ультрамикротом Ultracut - Reichert, их контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца, затем просматривали в электронном микроскопе ЭМ -125 при ускоряющем напряжении 75-80 кВ. Качественную оценку ультраструктурных изменений проводили на микрофотографиях.

Характеристика обследованных больных. У всех обследованных пациентов наряду с болевым абдоминальным синдромом наблюдались симптомы кишечной диспепсии, чаще всего расстройства стула: диарея, запоры, неустойчивый стул. Запоры наблюдались у 26,1% больных хроническим обструктивным панкреатитом и у 16,2% больных хроническим кальцифицирующим панкреатитом. Диарея (от 3 до 6 р/сут.) была более характерна для больных хроническим кальцифицирующим панкреатитом (в 40,5%), в то время как при хроническом обструктивном панкреатите отмечалась в 14,5% случаев. При увеличении длительности заболевания частота симптома диареи возрастала. При длительности хронического панкреатита менее 5 лет она выявлялась у 24,2% пациентов хроническим обструктивным панкреатитом и у 27% пациентов хроническим кальцифицирующим панкреатитом. При длительности заболевания свыше 5 лет частота встречаемости данного симптома возрастала до 45,2% и 52,2% соответственно. Высокая распространенность симптомов нарушенных кишечных функций у больных хроническим панкреатитом может быть объяснена, исходя из изменений, найденных при изучении гидролитической функции и ультраструктуры слизистой оболочки тонкой кишки у данных больных.

При статистическом анализе показателей гидролитической активности тонкой кишки в зоне полостного и мембранного пищеварения у больных хроническим панкреатитом (табл. 1) выявлено их снижение, по сравнению с контрольной группой.

Таблица 1. Показатели амилолитической активности (мкг/мин/г) тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом

Примечания: *- достоверно (р<0,05) при сравнении с контрольной группой; ** - достоверно (р<0,001) при сравнении с контрольной группой; СОТК - слизистая оболочка тонкой кишки

Активность панкреатической б-амилазы, действующей в полости тонкой кишки была в 1,9 раза меньше, чем в контрольной группе (р<0,001), десорбируемых фракций б-амилазы - на 38,3% (р<0,05), преимущественно за счет средне- и труднодесорбируемых фракций, активность собственно кишечной мембраносвязанной г-амилазы - на 50% (р<0,001). Амилолитическая активность тонкой кишки в зоне мембранного пищеварения у больных хроническим панкреатитом была снижена на 47,5%, а общая амилолитическая активность тонкой кишки - на 42,6%, по сравнению с контролем (р<0,001). Низкая активность адсорбированных на слизистой оболочке тонкой кишки фракций б-амилазы, мембраносвязанной г-амилазы в сочетании с низкими показателями амилолитической активности слизистой оболочки тонкой кишки в зоне мембранного пищеварения характеризовали существенные нарушения мембранных гидролитических процессов у обследованных нами больных.

У больных хроническим панкреатитом отмечалось снижение активности в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки мембраносвязанных ферментов (табл. 2), достоверно в отношении сахаразы (на 41,7%, р<0,05) и аланинаминопептидазы (на 36,1%, р<0,001). Сниженным на 54,5% (р<0,001) оказалось и содержание белка в слизистой оболочке тонкой кишки.

Таблица 2. Активность ферментов мембранного кишечного пищеварения и содержание белка в слизистой оболочке тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом (мкмоль/мин/г)

Примечания: * - достоверно по сравнению с контролем р<0,05; ** - достоверно по сравнению с контролем р<0,001.

По сравнению с контрольными значениями, у пациентов хроническим панкреатитом отмечалось повышение на 60,3% (р<0,001) ингибирующего влияния трибутирина на активность щелочной фосфатазы в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки. Это свидетельствует о нарушении регуляторных свойств кишечных ферментов у данных пациентов, а, следовательно, об ослаблении способности тонкой кишки поддерживать постоянство своих функций и структуры при изменении уровня функциональной нагрузки на пищеварительные органы, т.е. в условиях естественного полисубстратного пищеварения.

При сопоставлении показателей гидролитической активности слизистой оболочки тонкой кишки в зависимости от патогенетического механизма развития хронического панкреатита отмечено, что они были достоверно более низкими в группе больных кальцифицирующим хроническим панкреатитом (Рис.1). Активность аланинаминопептидазы у больных кальцифицирующим хроническим панкреатитом была ниже на 37,7%, по сравнению с данным показателем у пациентов обструктивным хроническим панкреатитом (р<0,001), сахаразы - на 23,9% (р<0,05), мальтазы - на 40,5% (р<0,05), глицил-валиндипеп-тидазы - на 43,1% (р<0,05), глицил-L-лейциндипептидазы - на 44,7% (р<0,001), содержание белка в слизистой оболочке тонкой кишки - на 42,2% (р<0,001).

Рис.1. Активность мембранных кишечных ферментов (мкмоль/мин/г белка) в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом в зависимости от патогенетического механизма развития заболевания

Примечание: ХП - хронический панкреатит

В группе больных кальцифицирующим панкреатитом более выраженным было также снижение активности кишечной мембраносвязанной г-амилазы, амилолитической активности в зоне мембранного пищеварения (р<0,001) и общей амилолитической активности тонкой кишки (р<0,001). У больных с обст-руктивным хроническим панкреатитом в большей степени был нарушен полостной гидролиз полисахаридов, о чем свидетельствовало существенное снижение активности полостной б-амилазы. Результаты клинико - функциональных сопоставлений свидетельствуют о наличии связи между развитием клинических симптомов мальдигестии у лиц, страдающих кальцифицирующим хроническим панкреатитом, с одной стороны, и, с другой стороны, уменьшением активности мембраносвязанных кишечных ферментов (г-амилазы, сахаразы, аланинаминопептидазы, мальтазы, глицил-валиндипептидазы, глицил-L-лейциндипептида-зы), амилолитической активности в зоне мембранного пищеварения и общей амилолитической активности в сочетании с низкой обеспеченностью слизистой оболочки тонкой кишки белком.

При анализе изученных показателей в зависимости от пола больных было выявлено, что у мужчин в большей степени снижается общая амилолитическая активность тонкой кишки, активность полостной б-амилазы и мембраносвязанной аланинаминопептидазы (р<0,05). У женщин отмечалось более выраженное нарушение соотношения активности мембранного пищеварения к полостному (р<0,05) и более низкое содержание белка в слизистой оболочке тонкой кишки (на 59,8% ниже, по сравнению с контролем (р<0,001), и на 21,9% - по сравнению с мужчинами (р<0,05)).

В нарушении мембранных гидролитических процессов существенное значение имеет изменение регуляторных свойств кишечных ферментов (А.М. Уголев, 1978; Н.М. Тимофеева, 1983; Е.Ю. Еремина, 1996). В присутствии конкурентного ингибитора трибутирина активность щелочной фосфатазы в слизистой оболочке тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом снижалась достоверно в большей степени, чем в контроле (р<0,001). Это свидетельствовало о значительном сужении диапазона ферментативных адаптаций в условиях естественного полисубстратного пищеварения. Наиболее выраженное нарушение регуляторных свойств данного фермента было среди мужчин.

Некоторые особенности изменений показателей кишечного пищеварения были отмечены у больных с различным характером течения хронического панкреатита. При рецидивирующем течении заболевания преобладающим вариантом изменений было снижение амилолитической активности тонкой кишки в зоне мембранного пищеварения за счет уменьшения активности собственно кишечной г-амилазы, адсорбируемых фракций б-амилазы и нарушения адсорбционных свойств кишечной слизистой. У больных с прогрессирующим характером течения хронического панкреатита в основе нарушения мембранного гидролиза лежало снижение активности ферментов, осуществляющих мембранный гидролиз нутриентов (аланинаминопептидазы, мальтазы, сахаразы), и мембранноцитозольных дипептидаз (глицил-валиндипептидазы, глицил-L-лейциндипептидазы) в сочетании с нарушением регуляторных свойств кишечных ферментов. Об изменении регуляторных свойств кишечных ферментов свидетельствовала более высокая, чем в контроле, степень ингибирования активности щелочной фосфатазы в присутствии трибутирина. При рецидивирующем течении хронического панкреатита она была выше на 57,6%, а при прогрессирующем течении заболевания - на 68,8% (р<0,05).

Выявленные нарушения активности кишечных ферментов, осуществляющих полостной и мембранный гидролиз нутриентов, сочетались у больных хроническим панкреатитом с низкой степенью обеспеченности кишечной слизистой белком, что было особенно выражено при прогрессирующем течении заболевания (р<0,05).

Наиболее выраженное снижение активности ферментов мембранного этапа кишечного пищеварения отмечалось у больных хроническим панкреатитом, в клинической картине у которых преобладали симптомы нарушенного кишечного пищеварения. Они характеризовались снижением (р<0,001) активности аланинаминопептидазы на 44%, глицил-валиндипептидазы - на 47,5%, глицил-L-лейциндипептидазы - на 52,1%, глицил-фенилаланиндипептидазы - на 34,8%, мальтазы - на 39,4%, сахаразы - на 39%, щелочной фосфатазы - на 38,7%, содержания белка - на 38,6%. О нарушении мембранных гидролитических процессов у данных пациентов свидетельствовало также снижение амилолитической активности тонкой кишки в зоне мембранного пищеварения, происходившее за счет г-амилазы, адсорбируемых фракций б-амилазы, и изменение регуляторных свойств щелочной фосфатазы. Общая амилолитическая активность у пациентов с симптомами мальдигестии была ниже контрольных значений на 66,2% (р<0,001), в то время как, в группе больных, не имеющих выраженных симптомов кишечной диспепсии, этот показатель был снижен лишь на 35% (р<0,001).

Частота и выраженность изменений изученных показателей кишечного пищеварения зависели от длительности течения хронического панкреатита. У больных с длительностью течения хронического панкреатита менее 5 лет достоверно сниженной, по сравнению с контролем, была лишь активность аланинаминопептидазы. С увеличением давности заболевания изменения касались всех изученных ферментов мембранного этапа кишечного пищеварения (Рис.2).

Активность аланинаминопептидазы в этой группе пациентов была снижена, по сравнению с контрольной группой, на 44,9% (р<0,001), глицил-валиндипепти-дазы - на 39,5% (р<0,05), глицил-L-лейциндипептидазы - на 28,7% (р<0,05), глицил-фенилаланиндипептидазы - на 23,6% (р<0,05), мальтазы - на 44,7% (р<0,001), сахаразы - на 35,6% (р<0,05), щелочной фосфатазы - на 39,1% (р<0,05), содержание белка - на 32,2% (р<0,001). О нарушении гидролитической функции тонкой кишки в зоне мембранного пищеварения у больных хроническим панкреатитом свидетельствовало также повышение ингибирующего эффекта трибутирина, наблюдаемое уже при небольшой длительности хронического панкреатита.

Рис.2. Активность мембраносвязанных кишечных ферментов (мкмоль/мин/г белка) в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом в зависимости от длительности заболевания

Примечания: ААП - аланинаминопептидаза; ЩФ - щелочная фосфатаза; ГЛД -гли-цил-L-лейциндипептидаза; ГВД - глицил-валиндипептидаза; ГФД - глицил-фенилаланинди-пептидаза

По данным гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки начального отдела тощей кишки у всех больных хроническим панкреатитом отмечались изменения, в том числе у 66,7% - по типу хронического еюнита и у 33,3% - еюнита с элементами атрофии. Изменения ультраструктуры ворсинчатого эпителия слизистой оболочки тонкой кишки характеризовались нарушением структуры щеточной каемки и дистрофическими изменениями внутриклеточных органелл энтероцитов. Нарушение структуры щеточной каемки - зоны мембранного кишечного пищеварения - заключалось в уменьшении толщины гликокаликса, местами вплоть до полного его исчезновения, в деформации, фрагментации и разрежении микроворсинок. Особенно часто и выражено эти изменения отмечались у больных кальцифицирующим панкреатитом и при длительном течении заболевания.

Изменения внутриклеточных структур энтероцитов характеризовались уменьшением количества митохондрий и рибосом в функционально зрелых клетках, набуханием или просветлением матрикса митохондрий, расширением и фрагментацией цистерн шероховатого эндоплазматического ретикулума.

Ультраструктурные изменения у пациентов с небольшой длительностью панкреатита характеризовались преимущественно очаговыми изменениями эпителия средней части ворсинок. В апикальной части цитоплазмы встречалось значительное количество мультивезикулярных телец. При длительном течении хронического панкреатита эпителий ворсинок был представлен в основном «молодыми», но уже дистрофически измененными энтероцитами с расширенными и фрагментированными профилями эндоплазматического ретикулума, расширенными перинуклеарными пространствами. У больных была нарушена упорядоченность расположения микроворсинок, отмечалось их разрежение, фрагментация, значительное истончение гликокаликса.

Полученные данные позволяют считать, что в основе появления симптомов нарушенных кишечных функций у больных хроническим панкреатитом лежит нарушение активности не только ферментов, осуществляющих полостное пищеварение, но и ферментов мембранного этапа кишечного пищеварения в сочетании с изменением их регуляторных свойств. Структурной основой нарушения мембранного пищеварения при хроническом панкреатите является деформация, фрагментация, разрежение кишечных микроворсинок, истончение или исчезновение гликокаликса, а также дистрофические изменения внутриклеточных структур энтероцитов.

Выводы

1. Клинические признаки нарушенного кишечного пищеварения наблюдаются у 79,2% больных хроническим панкреатитом. Они отмечаются на ранних этапах его развития, прогрессируя по мере увеличения длительности заболевания. Симптомы нарушенного кишечного пищеварения выявляются у 24,2% пациентов хроническим обструктивным панкреатитом и у 27% пациентов хроническим кальцифицирующим панкреатитом с длительностью заболевания до 5 лет, возрастая по мере увеличения длительности хронического панкреатита до 45,2% и 52,2% соответственно.

2. Признаки нарушенного кишечного пищеварения обусловлены нарушением как внутриполостного, так и мембранного этапов кишечного пищеварения, в большей степени выражены при хроническом кальцифицирующем панкреатите, длительном течении заболевания, его прогрессирующем характере и у мужчин, что обусловлено более значимым (р<0,05) уменьшением активности мембраносвязанных кишечных ферментов, амилолитической активности в зоне мембранного пищеварения (р<0,001) и низким содержанием белка в слизистой оболочке тонкой кишки (р<0,001).

3. Ранним признаком нарушения мембранного этапа кишечного пищеварения при хроническом панкреатите является ослабление регуляторных свойств щелочной фосфатазы (р<0,001), свидетельствующее о низкой адаптации ферментативных реакций у данных больных в условиях естественного полисубстратного пищеварения.

4. Изменения структуры слизистой оболочки начального отдела тощей кишки отмечаются у всех больных хроническим панкреатитом, в том числе по типу хронического еюнита - у 66,7% и еюнита с элементами атрофии - у 33,3%.

5. Ультраструктурные изменения кишечного эпителия, лежащие в основе нарушений мембранного кишечного пищеварения, характеризуются деформацией, фрагментацией, разрежением кишечных микроворсинок, истончением или исчезновением гликокаликса, а также дистрофическими изменениями внутриклеточных структур энтероцитов.

Практические рекомендации

1. С целью оптимизации диагностики и лечения больных хроническим панкреатитом целесообразно включать в план диагностических исследований методы оценки показателей мембранного этапа кишечного пищеварения: мальтазы, сахаразы, щелочной фосфатазы, аланинаминопептидазы, глицил-L-лей-циндипептидазы, глицил-валиндипептидазы и глицил-фенилаланиндипептида-зы, а также показатели амилолитической активности тонкой кишки.

2. Полученные результаты исследования целесообразно использовать в учебном процессе медицинских ВУЗов и в системе последипломного образования врачей терапевтов и гастроэнтерологов, а также в работе специализированных гастроэнтерологических отделений.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Строкова О.А. Характеристика мембранного кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом / О.А. Строкова, Е.Ю. Еремина // Саратовский научно - медицинский журнал. - 2009. - № 1. - Т.5. - С.72 - 75.

2. Строкова О.А. Особенности кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом / О.А. Строкова, Е.Ю. Еремина // Человек, общество, лекарство: Материалы Всеросс. науч.- практ. конф., посв. памяти проф. Я.В. Костина. - Саранск, 2005. - С. 170 - 171.

3. Строкова О.А. Проблема кишечного пищеварения при хроническом панкреатите / О.А. Строкова, Е.Ю. Еремина // Медико - биологические аспекты мультифакториальной патологии: Материалы Росс. науч. конф. с международным участием. - Курск, 2006. - Т.1. - С. 373 - 374.

4. Строкова О.А. Активность основных кишечных ферментов у больных хроническим панкреатитом / Е.Ю. Еремина, О.А. Строкова // XXXIV Огарёвские чтения: Материалы научной конференции Мордов. ун - та. - Саранск, 2006. - Ч.2. - С.79 - 80.

5. Строкова О.А. Активность кишечного пищеварения при хроническом панкреатите / Е.Ю. Еремина, О.А. Строкова, А.Л. Назаров // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006». - 2006. - № 1-2. - С. М 51.

6. Строкова О.А. Анализ гидролитической функции тонкой кишки при хроническом панкреатите / О.А. Строкова // Вестник РГМУ. - 2006. - Т.49. - № 2. - С.63.

7. Строкова О.А. Состояние пищеварительной функции тонкой кишки при хроническом панкреатите / Е.Ю. Еремина, О.А. Строкова // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте: Материалы ХI науч. конф. молодых учёных, аспирантов и студентов мед. фак. Мордов. гос. ун-та. Вып. 4. - Саранск, 2006. - С.53 -54.

8. Строкова О.А. Активность ферментов мембранного пищеварения при хроническом панкреатите / Е.Ю. Еремина, О.А. Строкова // Естественно - научные исследования: теория, методы, практика: Материалы межвузовского сборника научных трудов. - Саранск, 2006. - С.121 - 123.

9. Строкова О.А. Гидролитическая активность тонкой кишки при хроническом билиарнозависимом панкреатите / Е.Ю. Еремина, О.А. Строкова // Актуальные вопросы билиарной патологии: Материалы Выездного пленума Научного общества гастроэнтерологов России (12-13 октября 2006, Ижевск).- Ижевск, 2006. - С.59 - 61.

10. Строкова О.А. Особенности структурно - функционального состояния тонкой кишки при хроническом панкреатите / Е.Ю. Еремина, О.А. Строкова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2007. - №1. - С.257 - 258.

11. Строкова О.А. Ультраструктура эпителия слизистой оболочки тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом / Е.Ю. Еремина, О.А. Строкова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 9-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2007». - 2007. - № 1-2. - С. М 41.

12. Строкова О.А. Морфо-функциональное состояние тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом / Е.Ю. Еремина, О.А. Строкова // Медицинский альманах. - 2008. - № 2. - С.35 - 37.

13. Строкова О.А. Сравнительный анализ клинико-функциональных изменений тонкой кишки у пациентов хроническим панкреатитом / Е.Ю. Еремина, О.А. Строкова // XXXVI Огаревские чтения: Материалы научной конференции в 3 ч. Ч.2. Естественные науки.- Саранск: Изд - во Мордов. ун-та, 2008. - С.54 - 56.

14. Строкова О.А. Морфофункциональное состояние тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом / О.А. Строкова, Е.Ю. Еремина, Е.В. Щипалкина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 10-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2008». - 2008. - №2-3. - С. М 111.

15. Строкова О.А Ультраструктурные изменения слизистой оболочки тонкой кишки у больных хроническим билиарнозависимым и алкогольным панкреатитом / Е.Ю. Еремина, О.А. Строкова // Применение цитопротекторов метаболического действия в лечении соматических заболеваний.- Саранск: ООО «Референт», 2008. -С.10 - 11.

16. Строкова О.А Анализ показателей структурно-функционального состояния тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом в зависимости от длительности заболевания / Е.Ю. Еремина, О.А. Строкова // «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации»: Материалы III национального конгресса терапевтов (5-7 ноября 2008, Москва). -- М.: Изд-во «Бионика», 2008. - С. 82 - 83.

17. Строкова О.А. Распространенность симптомов нарушенного кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом / Е.Ю. Еремина, О.А. Строкова, Е.В. Говш // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте: Материалы XXXVII науч. конф. «Огаревские чтения» мед. института Мордов. гос. ун-та. Вып.9. -- Саранск: Референт, 2008. - С. 81 - 82.

18. Строкова О.А. Клинико - функциональное обоснование энтерального синдрома у больных хроническим панкреатитом / Е.Ю. Еремина, О.А. Строкова, И.В. Герасименко, Т.П. Владимирова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - № 2. - С. 175 - 176.

19. Строкова О.А. Мембранное кишечное пищеварение у больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом и способы его коррекции / Е.Ю. Еремина, О.А. Строкова // Медицинский альманах. - 2009. - № 1. - С.65 - 68.

Размещено на Allbest.ru