Оценка функционального состояния лейкоцитов крови, системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных в остром периоде нозокомиальной пневмонии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Оценка функционального состояния лейкоцитов крови, системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных в остром периоде нозокомиальной пневмонии

14.00.05 - внутренние болезни

кандидата медицинских наук

Камнев Максим Сергеевич

Ульяновск, 2009

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Пащенко Иван Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Арямкина Ольга Леонидовна

доктор медицинских наук, профессор Ослопов Владимир Николаевич

Ведущая организация: Институт медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого

Защита диссертации состоится «18» июня 2009 года в 11⁰⁰ часов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1 ауд.701

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского государственного университета, с авторефератом - на сайте университета http://www.uni.ulsu.ru.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432000, г. Ульяновск, ул.Л.Толстого, 42, Управление научных исследований

Автореферат разослан «____»______________2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Визе-Хрипунова М.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Пневмонии относятся к числу широко распространенных заболеваний внутренних органов. В свете современной классификации различают пневмонии внебольничные (ВП) и госпитальные (нозокомиальные), аспирационные и иммунодефицитные.

В России заболеваемость ВП по неполным данным может достигать до 14-15‰ (Чучалин Н.А., 2005).

Нозокомиальная пневмония (НП) занимает 2 место среди всех нозокомиальных инфекций, а частота ее развития различна. По данным большинства отечественных и зарубежных авторов (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000; Чучалин А.Г., 2005; Kollef M.H. 2004) частота НП составляет 0,5-1% от общего числа госпитализированных больных. В отделениях реанимации и интенсивной терапии частота НП достигает до ?45%.

Особая категория НП у пациентов, находящихся на ИВЛ, у которых уровень заболеваемости может достигать до ?65%, а летальность от 40 до 80% (Белоцерковский Б.З., 2000; Проценко Д.Н., 2002; Fagon I.V. et al. 2000).

Вопросу о состоянии неспецифической и иммунологической сопротивляемости организма у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) посвящено немало работ (Горбунов В.И. и соавт., 1998; Гизатулин Ш.Х., 2002; Кукарин А.Б. и соавт., 2002; Осипова И.В. и соавт., 2002; Stephan F et al. 2002). Снижением сопротивляемости организма больных ЧМТ к инфекции и рядом других факторов риска объясняется высокая их заболеваемость и летальность.

Среди многочисленных механизмов, обеспечивающих сопротивляемость организма к инфекции, существенная роль принадлежит фагоцитирующим клеткам крови (нейтрофилы, моноциты) и макрофагам.

В настоящее время доказана взаимосвязь между фагоцитами и системой ПОЛ-АОЗ (Л.Йегер, 1986; Кокосов А.Н., 2003; Чучалин А.Г., 2003; Кремнева Л.В., 2004; Сазонтова Т.Г. и Архипенко Ю.В., 2007; Тугушева Ф.А. и соавт., 2007).

Развитие «оксидантного стресса» является одним из патогенетических механизмов развития НП, ассоциированной с ИВЛ (НПивл).

Анализ литературы по интересующему нас вопросу свидетельствует о том, что на фоне большого числа работ, посвященных изучению состояния системы ПОЛ-АОЗ при ВП, практически в отечественной литературе нет работ по изучению этого вопроса при НПивл. Это также касается и исследований функциональной активности лейкоцитов крови и, в частности, энергии их миграционной способности.

Цель исследования. Показать значимость определения функциональной активности лейкоцитов крови в корреляции с показателями системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты для улучшения диагностики, оценки эффективности лечения и прогноза больных с нозокомиальными пневмониями, ассоциированными с искусственной вентиляцией легких в остром периоде.

Задачи исследования:

1. Определить функциональную активность лейкоцитов крови у больных с черепно-мозговыми травмами и сопоставить полученные результаты у больных острыми нарушениями мозгового кровообращения.

2. Оценить функциональное состояние лейкоцитов периферической крови у больных с нозокомиальными пневмониями, ассоциированными с искусственной вентиляцией легких, и сопоставить полученные результаты исследования с функциональной активностью лейкоцитов у больных с внебольничными пневмониями и черепно-мозговыми травмами.

3. Изучить состояние системы перекисного окисления липидов и оксидантной защиты у больных с нозокомиальными пневмониями, ассоциированными с искусственной вентиляцией легких, и сопоставить полученные результаты исследований у больных внебольничными пневмониями и черепно-мозговыми травмами.

4. Проследить за динамикой показателей функциональной активности лейкоцитов, системы перекисного окисления липидов и оксидантной защиты у больных в остром периоде нозокомиальных пневмоний, ассоциированных с искусственной вентиляцией легких в зависимости от эффективности лечения и исхода заболевания.

Научная новизна. Впервые методом определения величины энергии таксиса лейкоцитов крови было установлено, что у больных нозокомиальными пневмониями, ассоциированными с искусственной вентиляцией легких, на высоте острого периода течения заболевания функциональная активность лейкоцитов повышалась в 4-5 раз, особенно при среднетяжелых и тяжелых формах заболеваний.

Комплексная терапия, направленная на коррекцию основной патологии и лечение инфекционных осложнений не сопровождалась существенной положительной динамикой показателей функциональной активности лейкоцитов и в течение всего острого периода заболевания величина энергии таксиса лейкоцитов оставалась на высоком уровне.

Функциональное состояние лейкоцитов крови, определяемое методом фагоцитарной активности нейтрофилов, свидетельствовало о снижении поглотительной способности фагоцитов в 1,5-2 раза у больных с ЧМТ не только в допневмонический период, но и на высоте развития нозокомиальной пневмонии. окисление липид нозокомиальный пневмония

Оба метода оценки функционального состояния лейкоцитов крови коррелирует между собой только у больных с ЧМТ без пневмонии.

В острый период течения нозокомиальных пневмоний, ассоциированных с искусственной вентиляцией легких, отмечалось повышение активности перекисного окисления липидов, особенно при тяжелом течении заболеваний. Активность антиоксидантной защиты, представленной ферментными антиоксидантами плазмы крови, повышалась у подавляющего большинства больных. Типичные признаки «оксидантного стресса», проявлявшегося повышением содержания малонового диальдегида и существенным снижением активности антиоксидантов плазмы крови наблюдались сравнительно редко. Тем не менее у больных с тяжелым течением заболевания к концу периода наблюдения отмечалась тенденция к снижению антиоксидантной активности плазмы крови, хотя она еще и оставалась повышенной по сравнению со здоровыми лицами.

Установлено, что показатель величины энергии таксиса лейкоцитов крови прямо коррелирует с содержанием малонового диальдегида в плазме крови на высоте клинических проявлений пневмоний.

Практическая значимость. Установлено диагностическое значение исследования функциональной активности лейкоцитов крови методом определения энергии таксиса лейкоцитов у больных нозокомиальными и внебольничными пневмониями.

У больных с НПивл в остром периоде отмечалось 4-5 кратное повышение величины энергии таксиса лейкоцитов, особенно при средне - и тяжелых формах течения заболеваний.

Наряду с повышением функциональной активности лейкоцитов у больных НПивл наблюдалось повышение активности процесса ПОЛ и плазменных ферментных компонентов антиоксидантной защиты. При тяжелых формах течения НП отмечались случаи «оксидантного стресса» для коррекции которого необходимо применение экзогенных антиоксидантов.

Установлено, что между показателем величины ЭТЛ, отражающей функциональную активность лейкоцитов и содержанием в плазме крови МДА, отражающего степень активности ПОЛ, на высоте клинических проявлений НПивл, имеется прямая зависимость.

Положения, выносимые на защиту:

1. В остром периоде нозокомиальных пневмоний, ассоциированных с ИВЛ величина энергии таксиса лейкоцитов увеличивалась в 4-5 раз, а фагоцитарная активность нейтрофилов снижалась в 1,5-2 раза, что имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение. Нозокомиальные пневмонии у больных с острой ЧМТ развивались чаще у тех больных, у которых отмечалась повышенная величина ЭТЛ при исходном исследовании.

2. В ответ на существенную активацию свободнорадикальных процессов у больных в остром периоде нозокомиальной пневмонии, ассоциированной с ИВЛ, возникает компенсаторно-приспособительная реакция в виде повышенной активности эндогенных антиоксидантов, активность которых в плазме крови возрастал.

3. Комплексное лечение, направленное на коррекцию основной патологии и ее осложнений не сопровождалось в течение острого периода устойчивой тенденцией к снижению функциональной активности лейкоцитов и показателей системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

4. Тенденция к снижению величины энергии таксиса лейкоцитов, увеличение содержание МДА и снижение активности ферментных антиоксидантов в плазме крови указывает на неблагоприятный прогноз заболевания.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены, обсуждены и представлены в материалах на юбилейной научно-практической конференции «Патология желудочно-кишечного тракта с позицией терапевта, хирурга, инфекциониста» (Ульяновск, 2006); на XII межрегиональной научно-практической конференции (Пенза, 2006); на 42 научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2007); на 43 научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2008); на 44 научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2009).

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 1 статья в журнале по списку ВАК (Вестник новых медицинских технологий, г.Тула, 2008).

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в практику отделения реанимации и интенсивной терапии, пульмонологического и неврологического отделений Ульяновской областной клинической больницы.

Ряд положений и выводов работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета при чтении лекций для студентов 6 курса, проведении практических и семинарских занятий с клиническими ординаторами и интернами.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания научного материала и методик исследований, одной главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Материалы диссертации иллюстрированы 20 таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель содержит 217 источников, из которых 117 отечественных и 100 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материал и методы исследований. Исследования проведены у 182 больных, которые были разделены на 4 группы. Первую из них составили 58 пациентов с НПивл - мужчин 41 (70%), женщин 17 (30%), средний возраст составил 50,5±6,7 лет. Три остальные группы были группами сравнения.

Во вторую группу вошли 57 больных с ВП - мужчин 35 (61,5%), женщин 22 (38,5%), средний возраст 42,1±2,4 лет.

Третью группу составили 15 больных с острой ЧМТ - мужчин 11 (73,4%), женщин 4 (26,6%), средний возраст 41,4±2,8 лет.

В четвертую группу вошли 52 пациента с ОНМК - мужчин 23 (44,3%), женщин 29 (55,7%), средний возраст 59,4±8,7 лет. Необходимость создания 3 групп сравнения диктовалась дизайном проведения исследований и трудностями диагностики пневмоний на фоне ЧМТ и проведения ИВЛ, а также стремлением отдифференцировать влияние ЧМТ и ее осложнений на функциональное состояние лейкоцитов и систему ПОЛ-АОЗ у больных с НПивл.

Для постановки диагноза основного заболевания и его осложнений в основной группе больных и группах сравнения использовались клинические, лабораторные, рентгенологические и инструментальные методы исследований по профилю патологии.

При постановке диагноза НПивл использовались критерии «Объективной системы диагностики пневмоний» Clinical Pelmonary Infection Score (CPIS; C.A.Court et al., 1993).

Для оценки степени тяжести течения НПивл использовалась «Шкала диагностики и оценки степени тяжести пневмоний» (шкала ДОП, Белоцерковский Б.З., 2000).

Для постановки микробиологического диагноза НПивл производился посев трахеобронхиального аспирата и(или) мокроты на питательные среды. Одновременно определялась чувствительность микрофлоры к антибактериальным средствам.

Клиническая характеристика больных с НПивл. Исследования проведены у 58 больных.

С закрытой ЧМТ и ушибом головного мозга наблюдалось 28 (48,3%), с закрытой ЧМТ и ушибом головного мозга, эпидуральными и субдуральными гематомами исследовалось 22 (37,9%) больных, с открытыми ЧМТ, повреждением головного мозга и костей черепа наблюдалось 8 (13,8%) больных.

Респираторная поддержка больных ИВЛ оказывалась всем больным и в большинстве своем через трахеостомическую трубку. Средняя продолжительность ИВЛ составила 10,7±5,3 суток.

В течение первых 5 суток пребывания в ОРИТ пневмония развивалась у 37 больных (63,8%), у 21 больного (36,2%), пневмония была диагностирована в течение от 6 суток и больше.

Рентгенологически очаговый характер инфильтративных изменений в легких, а также при пат.анатомическом или судебно-медицинском вскрытиях отмечался у 45 (77,5%), диффузный характер - у 5 (8,6%) и очагово-диффузный - у 8 (13,8%).

Прогрессирование инфильтративных изменений в легких в процессе динамического рентгенологического наблюдения отмечалось у 29 (50%).

Наиболее часто пневмонии локализовались в нижней доле левого легкого 21 больного (36,3%), в нижней доле правого легкого - у 15 (28,8%), двусторонняя сливная пневмония у 19 (32,7%), среднедолевая локализация у 3 (5,2%).

Микрофлора мокроты и (или) трахеобронхиального аспирата исследовалась у 48 больных. Роста микрофлоры на питательных средах не было у 10 больных. Staphylococcus aureus высевался в 9 (21,4%) случаев, Klebsiella pn. 8 (19,1%), Pseudomonas aeruginosa у 5 (11,9%), Acinobaeier baumani 4 (9,5%), Candida albicans 4 (9,5%), прочие 6 (14,3%).

Монофлора из биологических субстратов высевалась у 27 ( 64,3%), микробные ассоциации 15 (35,7%) случаев.

Всем больным, находившихся в ОРИТ, проводилось комплексное лечение, обязательным компонентом которого была антибактериальная терапия, проводимая с учетом микрофлоры дыхательных путей препаратами широкого спектра действия.

Средний койко - день пребывания больных в ОРИТ составил 20,3±1,8.

Летальный исход в различные сроки от поступления больных в ОРИТ был у 31(53,4%), у остальных 27 (46,6%) отмечалось улучшение состояния и они были переведены в нейрохирургическое отделение для дальнейшего лечения

Клиническая характеристика группы больных с внебольничными пневмониями. Исследования проведены у 57 больных.

По диагнозу основного заболевания больные распределились так: с внебольничной очаговой (бронхопневмонией) пневмонией наблюдалось 27 человек (51,9%), крупозной (плевропневмонией) 14 (26,9%), с острой инфекционной деструкцией легких (ОИДЛ) 16 (29,2%).

Легкое течение очаговых пневмоний отмечалось у 10 (32,3%) больных, среднетяжелое течение у 10 (32,3%), тяжелое 11 (35,4%). По тяжести течения плевропневмоний наблюдаемые больные распределились соответственно: с легким течением больных не было, среднетяжелое течение было у 8 (30,7%), тяжелое течение у 18 (69,3%), «деструктивная пневмония» наблюдалось у 16 (28,0%) больных.

У подавляющего большинства больных исследовалась микрофлора мокроты. Результаты оказались следующими: зеленящий стрептококк был высеян из мокроты в 15 (42,8%) случаев, пиогенный стрептококк 13 (37,1%), пневмококк 2 (5,8%), Клебсиелла пневмонии 2 (5,8%), золотистый стафилококк 3 (8,5%). Микробные ассоциации отмечались у 12 больных, роста микрофлоры не было у 20 (35,1%).

Фоновые бронхолегочные хронические заболевания (ХОБЛ, хронический бронхит) отмечались у 24 (42,1%) больных. При этом так же нельзя не отметить того, что почти все больные мужского пола курили табак, а злоупотреблением алкоголем увлекались 19 (33,3%). Заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ИБС) были выявлены у 12 (21,2%). У некоторой части больных отмечалась полиморбидность, особенно у больных в возрасте 60 и более лет. Прочие заболевания внутренних органов встречались сравнительно редко и не могли должным образом отразиться на результатах наших исследований.

Находясь в стационаре, больные получали комплексное лечение адекватное диагнозу основного заболевания, его осложнению, тяжести течения и сопутствующей патологии в полном соответствии с методическими рекомендациями (Чучалин А.Г. и соавторы, 2005).

Клиническая характеристика больных с черепно-мозговой травмой без пневмонии. Исследования проведены у 15 больных.

По диагнозу основного заболевания больные распределились так: с закрытой ЧМТ и ушибом головного мозга было 11 (73,3%) больных, с закрытой ЧМТ и ушибом головного мозга, эпидуральными и субдуральными гематомами исследования были проведены у 4 (22,7%) больных.

В значительном большинстве случаев была средняя степень тяжести ЧМТ 9 (60%), тяжелая степень отмечалась у 6 (40%) больных.

До 5 суток длительность ИВЛ была у 8 больных, от 6 до 10 суток - 5, больше 10 суток 2 больных.

Результатом комплексного лечения было улучшение общего состояния у всех наблюдаемых больных и они по выходу из критического состояния были переведены для дальнейшего лечения в нейрохирургическое отделение. Средний койко-день пребывания больных в ОРИТ составил 21,8±3,3.

Клиническая характеристика больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Исследования проведены у 52 больных.

По диагнозу основного заболевания подавляющее большинство больных наблюдалось с ОНМК по ишемическому типу (76,9%), с геморрагическом инсультом было 15,4%, смешанным - 7,7%.

Клинические проявления различной степени выраженности неврологические расстройства отмечались у 38 (73,0%).

Все больные, находившиеся под наблюдением, получали лечение в полном соответствии с диагнозом основного и фонового заболеваний. Результаты лечения таковы: улучшение - 46 (88,5%), без положительной динамики 4 (7,7%), ухудшение 1 (1,9%), летальный исход 1 (1,9%).

Специальные методики исследований. Оценка функционального состояния лейкоцитов периферической крови проводилась методом определения энергии таксиса лейкоцитов (Шевченко Т.Ф., Песков А.Б., Патент РФ № 2033612 приоритет от 18.10.1991).

Сущность метода основана на определении величины энергии, затрачиваемой лейкоцитами на движение с момента забора крови до момента их остановки. При этом энергия (W) измеряется в стандартных единицах - Джоулях (Дж).

Методика исследования представляется следующим образом: утром натощак у больного берется 5 мл гепаринизированной крови (25 ед на 1 мл крови), 4 мл крови ставят на 1 час в термостат при 37⁰С, оставшуюся кровь раскапывают в лунки иммунологического планшета, набирают в капилляры (диаметр 1 мм, длина 4,5-5 см) до середины, запаивают на обратной стороне. Для каждой пробы необходимо набрать по 20 капилляров. Капилляры (запаянным концом вниз) центрофигурируют 10 минут при частоте вращения 1500 об/мин, затем помещают в термостат (37⁰С) так, что 10 капилляров (серия 1)размещают строго вертикально в штативе запаянным концом вниз, другие 10 капилляров (серия 2) устанавливают в угловой ротор (частота вращения 77 об/мин радиус 15 см. Длительность инкубации 24 часа (ротор постоянно работает, находясь в термостате (37⁰С)).

После инкубации капилляры вынимают и с помощью микроскопа (окуляр 8х), с измерительной шкалой (объектив 20х) измеряют длины лейкоцитарных облаков, образующихся вследствие таксиса лейкоцитов на границе эритроциты - плазма.

Для иллюстрации методики приводится рисунок 1.



Рис. 1 Общий принцип методики определения энергии таксиса лейкоцитов (по Шевченко Т.Ф. и Пескову А.Б., 1991).

Расчет энергии таксиса лейкоцитов проводился по соответствующей формуле.

У здоровых людей 110 доноров Ульяновской областной станции переливания крови средняя энергия таксиса лейкоцитов составила 3,33±0,33*10^-14 Дж (Булиева Р.Х., 2003).

Наряду с этим, функциональное состояние лейкоцитов оценивалось по фагоцитарной активности нейтрофилов (основной пул лейкоцитов крови) традиционным методом с суточной культурой белого стафилококка c определение фагоцитарного числа (ФЧ) и фагоцитарного индекса (ФИ).

Оценка состояния системы перекисного окисления липидов проводилась путем определения содержания в крови конечного продукта малонового диальдегида (Андреева Л.И, Кожемякин Л.А., Кишкун А.А., 1988).

У здоровых людей (20 человек) содержание малонового диальдегида составило 3,12±0,11 мкмоль/л.

Активность ферментного антиоксиданта каталазы (Кат) определялась в плазме крови по методу А.Н.Карпищенко (1999), а активность ферментного антиоксиданта глютатионредуктазы (Гр.) в плазме крови определялась по методу В.С.Асатиани (1964). У здоровых людей активность Гр. составила 0,270±0,02/(с*л), каталазы 0,030±0,001/(мин*л).

Для стандартизации проведения исследований и с целью облегчения сопоставлений полученных результатов определение величины ЭТЛ и оценка показателей ПОЛ-АОЗ проводились в одни и те же сроки лечения больных в стационарах.

Первое (исходное) исследование величины ЭТЛ проводилось на 2-3 день после поступления больных в ОРИТ, так как считается, что нозокомиальные пневмонии развиваются у госпитализированных больных через 48 часов. Если пневмония диагностируется раньше этого срока, она считалась внебольничной.

С другой стороны, исследование величины ЭТЛ, показателей ПОЛ-АОЗ на 2-3 день необходимо было для оценки влияния на эти показатели гомеостаза непосредственно ЧМТ.

Статистическая обработка результатов исследований. Результаты обработаны статистически с использованием компьютерной программы Statistica 6 с применением параметрического критерия t Стьюдента и непараметрического критерия Манна-Уитни. Проводился однофактный корреляционный анализ по R Sperman.

Функциональная активность лейкоцитов крови у больных нозокомиальной пневмонией, ассоциированной с ИВЛ в остром периоде. Исследования проведены у 58 больных НПивл (основная группа) и 3 группах сравнения в динамике наблюдения в течение острого периода течения заболеваний на 2-3 день, 5-7 день, 14-15 день и 20-21 день. По разным причинам (летальность, перевод из ОРИТ в профильные отделения больницы и др.) количественный состав больных с момента первоначального исследования и окончания наблюдения был разным.

Суммарные результаты исследований в основной группе больных и 3 группах сравнения, представленные в таблице 1, свидетельствовали о том, что по сравнению с первоначальным исследованием величина ЭТЛ, которая, как указывалась выше, была обусловлена ЧМТ, при появлении клинико-рентгенологических признаков НПивл увеличивалась более чем 4 раза. К концу 2 недели величина ЭТЛ оставалась на высоком уровне и только к концу 3 недели она умеренно снизилась, но оставалась еще на высоком уровне.

Совершенно иные результаты исследований были в количественном отношении в группе больных с ЧМТ, но без пневмонии. У больных этой группы максимум увеличения величины ЭТЛ так же, как и в основной группе отмечался к концу второй недели, но его значение было в 2 раза меньше чем в группе больных с НПивл.

О значении пневмоний в увеличении ЭТЛ красноречиво свидетельствовали результаты исследований в группе больных с внебольничными пневмониями (ВП). В этой группе больных с момента поступления на лечение в пульмонологический стационар и вплоть до их выписки величина ЭТЛ держалась на высоком уровне, превосходя таковую у здоровых людей к концу 3 недели в 7 раз.

Величины ЭТЛ в основной группе и группе больных с ВП за небольшим исключением практически совпали в количественном отношении.

Таблица 1. Динамика величины энергии таксиса лейкоцитов в исследованных группах больных (M±m).

Дни исследований	Группы больных
	n	НПивл	n	ВП	n	ЧМТ	n	ОНМК
ЭТЛ1 (2-3сут)	58	4,17±0,54 р < 0,001	57	19,66±3,1 р1 < 0,001	15	1,91±0,29 р < 0,001	52	4,37±0,55 р1 < 0,05
ЭТЛ2 (5-7 сут)	52	17,33±0,84 р1 - 0,001	48	21,55±2,2 р2 < 0,001	14	5,21±0,75 р1< 0,001	47	5,91±0,64 р2 > 0,05
ЭТЛ3 (14-15 сут)	35	18,67±1,14 р2 > 0,05	37	22,65±2,8 р2 < 0,001	11	7,14±0,78 р2 < 0,001	34	5,45±0,64 р2 > 0,05
ЭТЛ4 (20-21 сут)	14	14,75±1,2 р3 < 0,05	24	17,42±1,6 р3 < 0,001	8	5,53±0,68 р3 < 0,05	19	4,98±1,2 р3 > 0,05

р - доноры - ЭТЛ₁ р₁ - ЭТЛ₁- ЭТЛ₂ р₂ - ЭТЛ₂ - ЭТЛ₃ р₃ - ЭТЛ₃ - ЭТЛ₄

Доказательством того, что резкое повышение величины ЭТЛ у больных основной группы связано с НПивл являются результаты исследований у больных ВП. Величины ЭТЛ в этих группах больных совпадают и по времени наблюдения, и по количественной значимости.

Результаты исследований величины ЭТЛ в группе больных с ОНМК в принципе почти совпадают с результатами исследований в группе больных только с ЧМТ и в значительной степени отличаются от результатов исследований у больных НПивл и ВП.

Таким образом, развитие НПивл у больных с ЧМТ сопровождалось резким увеличением величины ЭТЛ, что, с нашей точки зрения, является важным диагностическим критерием у подобной категории больных.

Сопоставление результатов исследований в группах больных с НПивл и ВП с результатами исследований, полученных в группах с ЧМТ и ОНМК позволило придти к заключению, что основной причиной повышения величины ЭТЛ является острый воспалительный процесс в легких, сопровождающийся инфекционной и метаболической интоксикацией, наводнением крови хемотрактантами, активизацией системы ПОЛ-АОЗ, а также иммунными нарушениями (Пащенко И.Г., 1988).

Из ниже следующей таблицы 2 отчетливо прослеживается динамика величин ЭТЛ у больных с НПивл в остром периоде. Максимум увеличения ее пришелся на конец 2 недели. К концу 3 недели величина ЭТЛ уменьшилась. В одних случаях, это происходило на фоне улучшения состояния больных, в других случаях было, наоборот.

Таблица 2. Динамика величины ЭТЛ у больных с НПивл в процессе наблюдения.

ЭТЛ1-5	n	M	Min	Max	SD	m	p
ЭТЛ1	58	4,17	1,2	10,42	2,45	0,54	< 0,05
ЭТЛ2	52	17,33 **	3,59	43,63	7,44	0,84	< 0,001
ЭТЛ3	35	18,67 **	2,91	38,20	7,04	1,14	< 0,001
ЭТЛ4	14	14,75 **	7,2	25,50	4,92	1,2	< 0,001

ЭТЛ₁ и ЭТЛ₂ ЭТЛ₁ и ЭТЛ₄ < 0,05 *

ЭТЛ₁ и ЭТЛ₃ ЭТЛ₁ - доноры < 0,001 **

В основной группе больных с НПивл летальность в разные сроки с момента поступления в ОРИТ составила 53,4%. Не связывая летальный исход больных только с НПивл, нельзя отрицать ее негативного влияния на характер течения основной патологии и исхода заболевания.

Были проанализированы результаты исследования в зависимости от эффективности лечения и исхода заболевания (см.таблицу 3).

Наблюдаемые больные основной группы, по исходу заболевания были разделены на 2 подгруппы: в первую из них были включены больные с НПивл с улучшением состояния по клинико-лабораторным и рентгенологическим данным, во вторую подгруппу вошли больные с НПивл, лечение которых в ОРИТ закончилось летальным исходом.

Таблица 3. Динамика величины ЭТЛ у больных НПивл в зависимости от исхода заболевания (M±m).

Подгруппы больных	Дни проведения исследований
	n	2-3	n	5-7	n	14-15	n	20-21
Улучшение	27	4,1±0,7	26	22,19±4,2	18	17,06±5,4	8	14,28±3,3**
Ухудшение (летальность)	31	9,9±1,47**	26	18,1±5,1	17	18,4±6,2	6	6,9±2,4

р - различие между подгруппами

р < 0,05 *р < 0,001 **

Результаты проведенного анализа величин ЭТЛ в этих подгруппах больных позволили выделить два момента.

Обращало на себя внимание то обстоятельство, что исходная величина ЭТЛ в подгруппе больных с летальным исходом была больше в 2 раза чем у больных с «улучшением». Другими словами, изначально во второй подгруппе отмечалось более тяжелое течение ЧМТ и ее осложнений, чем в первой подгруппе.

Как видно из таблицы 3 на 5-7 и 14-15 дни заболеваний величины ЭТЛ в обеих подгруппах мало чем отличалось друг от друга, но их значимость была достаточно высокой. Однако к концу срока наблюдения, а именно через 3 недели и больше у больных НПивл с летальным исходом наблюдалось резкое снижение величины ЭТЛ. что, по нашему мнению, указывало на неблагоприятный исход заболевания.

Мы располагаем результатами исследований величины ЭТЛ у небольшой части больных, которые находились в ОРИТ до 1-1,5 месяца с летальным исходом. Именно у этих больных отмечался диссонанс между тяжелым состоянием и сравнительно низкой величиной ЭТЛ.

Резкое снижение величины ЭТЛ является свидетельством снижения функциональной активности лейкоцитов, что в свою очередь, является предиктором неблагоприятного прогноза заболевания.

Созвучными с результатами исследований величины ЭТЛ явились результаты оценки ФАН. Было установлено, что как у больных НПивл, так и у больных групп сравнения отмечалось существенное снижение показателей ФАН. Так, у больных НПивл ФЧ уменьшалось на 37,2%, ВП на 12%, ЧМТ на 39,8%, ОНМК на 33,2%.

По данным С.С.Петрикова и соавт., (2002) нарастанию тяжести пневмонии у больных с внутримозговыми кровоизлияниями соответствовало повышение функциональной активности нейтрофилов и истощение резервов фагоцитоза, что полностью совпадают с результатами наших исследований.

Снижение ФАН у исследованных групп больных может быть обусловлено повышенной концентрацией свободных радикалов в самой клетке и ее окружении (Колодкина Л.А. и соавт., 1991).

Статистически значимое различие отмечалось между нозокомиальными и внебольничными пневмониями (р < 0,001). В тоже время обращало на себя внимание относительно низкое ФЧ у больных ЧМТ без пневмонии (р < 0,05), а у больных с ОНМК ФЧ статистически достоверно (р < 0,001) больше, чем у больных только с ЧМТ.

Исследование ФАН в процессе наблюдения за больными позволило отметить слабую положительную динамику ФЧ, а ФИ практически оставался на прежнем уровне.

Таким образом, анализ результатов проведенных исследований показал, что у больных НПивл функциональное состояние лейкоцитов крови характеризовалось существенным повышением энергии миграционной способности лейкоцитов. В тоже время их поглотительная способность изменялась в противоположном направлении.

Оценка показателей состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных НПивл. Исследование показателей ПОЛ-АОЗ проведены у 41 больного НПивл, а также в группах больных с ВП и изолированной ЧМТ (группы сравнения).

Суммарные результаты исследований, представленные в таблице 4, свидетельствуют о существенном увеличении в плазме крови содержания МДА по сравнению с исходным его содержанием.

Из представленной ниже таблицы 4 также следует, что во всех исследованных группах больных отмечалось увеличение в плазме крови МДА, но наиболее высокое у больных НПивл и несколько в меньшей степени у больных ВП. Однако достоверного статистического межгруппового различия результатов исследований не отмечалось (р>0,05).

Нельзя было также не обратить внимание на то, что содержание в плазме крови МДА повышалось по мере увеличения длительности заболевания. Так, по сравнению с содержанием МДА у здоровых людей у больных с НПивл его концентрация в плазме крови повысилась на 56,6% на 2-3 день лечения в ОРИТ. Через одну неделю его содержание увеличилось еще на 16,3%, а еще через одну неделю на 34,6%.

Результаты исследований показателей ПОЛ-АОЗ были проанализированы в зависимости от тяжести течения НПивл и сопоставлены с таковыми у больных ВП.

При сопоставлении результатов исследований показателей ПОЛ-АОЗ в группах больных с НПивл и ВП нельзя было не отметить большого сходства между ними. В том и другом случаях активность процесса ПОЛ наиболее высокой отмечалась у больных с тяжелым течением болезни и в меньшей степени при среднетяжелом и легком течении. Различие между содержанием МДА у больных НПивл и ВП статистически недостоверно (р > 0,05).

Кроме того, как у больных НПивл, так и больных ВП наиболее низкая активность глютатионредуктазы отмечалась при тяжелом течении заболеваний.

Обращал на себя внимание еще и тот факт, что независимо от тяжести течения НПивл активность каталазы была умеренно повышенной.

Высокое содержание в плазме крови МДА и неадекватная этому повышение активности глютатионредуктазы и каталазы при тяжелом течении НПивл и ВП наводит на мысль о появлении первых признаков оксидантного стресса.

Таблица 4. Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в плазме крови у исследованных групп больных (M±m)

Группы исследованных больных	Показатели ПОЛ-АОЗ
	n	МДА мкмоль/л	ГР ммоль/(с*л)	Кат ммоль/(мин*л)
Нозокомиальная пневмония	41 37 17	7,15±0,4 ** 8,56±0,60 ** 9,61±0,91 ** **	0,423±0,02 ** 0,412±0,03 ** 0,416±0,05 **	0,065±0,008 ** 0,096±0,001 ** 0,088±0,012 ****
Внебольничная пневмония	30 27 16	6,29±0,60 ** 7,11±0,59 ** 8,32±0,85 ****	0,434±0,05 ** 0,380±0,05 ** 0,411±0,04 **	0,075±0,007 ** 0,108±0,09 ** 0,132±0,004 ****
Черепно-мозговая травма	15 14 10	4,37±0,73* 5,88±0,95 ** 6,31±0,86 ****	0,390±0,01 ** 0,429±0,08 ** 0,434±0,02 **	0,056±0,008 ** 0,093±0,001 ** 0,118±0,013 ****
Здоровые	20	3,12±0,11	0,270±0,02	0,030±0,001

р - доноры - больные *р₁ - больные₁ - больные₃ **

** р < 0,001* р < 0,05** р < 0,001* р < 0,05

Анализ результатов исследований активности глютатионредуктазы (ГР) не позволил выявить такой же закономерности, как при исследовании содержания в плазме крови МДА.

Этого нельзя сказать и об активности фермента каталазы в плазме крови. Как видно из таблицы ее активность повышалась по мере увеличения срока пребывания больных в ОРИТ, точно также, как и изменения в содержании МДА. К концу 2 недели активность каталазы превышала таковую при исходном исследовании в 1,7 раза. Корреляционный анализ по R.Sperman выявил наличие взаимосвязи между МДА₁ и Кат.₁ (r = -0,302, р = 0,045).

По сравнению с результатами исследований в двух предыдущих группах больных в группе больных с изолированной ЧМТ содержание МДА было существенно меньше. Однако зависимость его концентрации от сроков пребывания больных на лечении в ОРИТ сохранялась. Нельзя было не обратить внимания еще и на то, что у больных этой группы наблюдалась сравнительно высокая активность глютатионредуктазы и каталазы, при чем, хотя и не столь значительно, как у больных внебольничными пневмониями, активность ферментов наиболее высокой была к концу 2 недели. Выявлена корреляционная зависимость МДА₃ и Гр.₃ (r = - 0,55, р = 0,024).Выявлена также зависимость между МДА₁ и Гр.₁ (r = - 0,302, р = 0,045), МДА₂ и Кат.₂ (r = - 0,56, р = 0,009).

Выше уже отмечалось, что исход больных НПивл был далеко неоднозначным.

Исследования показателей ПОЛ-АОЗ были проведены у 41 больного, из которых летальный исход был у 21 больного. По сути дела количественно подгруппы больных с «улучшением» и летальным исходом были равнозначными.

Таблица 5. Показатели перекисного окисления липидов и оксидантной защиты у больных с НПивл в зависимости от исхода заболевания (M±m).

Исход НПивл	Показатели ПОЛ-АОЗ
	МДА мкмоль/л	Гр-за ммоль/(с*л)	Кат-за ммоль(мин*/л)
Летальный n = 21 (подгруппа 1)	7,10±0,84 9,14±0,72 **	0,377±0,02 0,363±0,04	0,046 ±0,003 0,060±0,003 **
Улучшение n = 20 (подгруппа2)	5,22±0,51 6,18±0,63	0,504±0,04 0,614±0,07 **	0,058±0,005 0,085±0,002 **
Здоровые	3,12±0,11	0,270±0,02	0,30±0,001

р - подгруппа 1 и 2** р < 0,001

Из таблицы видно, что у больных с летальным исходом изначально и повторно отмечалось более высокое содержание МДА в плазме крови. Повышение активности глютатионредуктазы и каталазы также было меньше по сравнению с противоположной группой больных.

Более высокое содержание в плазме крови МДА на высоте клинических проявлений НПивл, а также более низкие показатели эндогенных антиоксидантов свидетельствовали о начале развития «оксидантного стресса» у больных с летальным исходом заболевания.

Таким образом, при сравнении показателей ПОЛ-АОЗ в исследованных подгруппах больных оказалось, что у больных с летальным исходом повторное исследование содержание МДА в плазме крови было больше в 1,5 раза, активность глютатионредуктазы была ниже на 40,8%, а каталазы на 29,4% чем у больных подгруппы с «улучшением».

Иными словами, у больных с летальным исходом показатели ПОЛ-АОЗ были существенно хуже, чем у больных с благоприятным исходом на момент наблюдения в ОРИТ.

Больные с НПивл выбывали из наблюдения в связи с летальным исходом или после выхода их из критического состояния они переводились на долечивание в нейрохирургическое отделение. По этой причине проследить за динамикой отдаленных показателей ПОЛ-АОЗ не представлялось возможным.

Другое дело больные с внебольничными пневмониями. Летальных исходов не было. Больные наблюдались в течение всего периода стационарного лечения от момента поступления на лечение и до выписки из отделения.

Были проанализированы результаты исследований показателей ПОЛ-АОЗ у больных с внебольничными пневмониями в зависимости от эффективности лечения.

Таблица 6. Динамика показателей перекисного окисления липидов и оксидантной защиты в процессе комплексного лечения больных с внебольничными пневмониями (M±m).

Эффективность лечения	Показатели ПОЛ-АОЗ
	МДА мкмоль/л	ГР ммоль/(с*л)	Катлаза ммоль/(мин*л)
Выздоровление n = 15 (подгруппа 1)	5,77±0,90 5,49±0,87	0,383±0,11 0,388±0,041	0,052±0,05 0,077±0,06
Улучшение n = 13 (подгруппа 2)	6,84±0,86 8,17±0,64**	0,467±0,08 0,469±0,07**	0,076±0,01 0,094±0,01**
Здоровые	3,12±0,1	0,270±0,02	0,030±0,001

р - подгруппа 1 и 2** р < 0,001

Результаты исследований, представленные в таблице 6, показали, что у больных с выздоровлением отмечалась слабая положительная динамика содержания МДА (р > 0,05) в сторону уменьшения, а активность каталазы в сторону повышения. Активность глютатионредуктазы практически осталась на прежнем умеренно повышенном уровне (р > 0,05).

В подгруппе больных с «улучшением» содержание МДА в плазме крови, наоборот, было существенно (р < 0,001) больше как по сравнению с показателем у здоровых лиц, так и с первоначальным исследованием.

Наряду с увеличением содержания МДА в плазме крови у таких больных к концу периода наблюдения отмечалась повышенная активность глютатионредуктазы и каталазы.

Таким образом, клиническое выздоровление больных или улучшение их состояния не сопровождалось нормализацией показателей системы ПОЛ-АОЗ.

При сравнении соотношений содержания в плазме крови МДА с активностью антиоксидантов выяснилось, что у больных с НПивл значительно чаще, чем у больных ВП встречались случаи резкого повышения МДА и относительного снижения активности антиоксидантов. Иными словами, анализ полученных результатов дает основание полагать, что в острый период НПивл начинают появляться признаки «оксидантного стресса».

Поскольку в образовании АФК главным образом участвуют фагоциты (нейтрофилы) крови в ходе т.н. «респираторного взрыва» важным, с нашей точки зрения, было сопоставление функционального состояния лейкоцитов и показателей, характеризующих систему ПОЛ-АОЗ.

Результаты такого сопоставления представлены на рис 2



Рис. 2 Динамика величины ЭТЛ и содержание МДА в крови у больных НПивл: К- здоровые 1- 2-3 день 2 - 5-7 день 3 - 14-15 деньр- здоровые - больные

Наиболее высокое содержание МДА в плазме крови и величины ЭТЛ отмечалось на 14-15 день исследования. Сравниваемые параметры гомеостаза совпадают по времени, что позволяет предполагать наличие корреляционной зависимости.

Аналогичная ситуация с результатами сопоставления отмечалась в группе больных с внебольничными пневмониями.

Результаты проведенного корреляционного анализа по R.Sperman позволили выявить наличие взаимосвязи между ЭТЛ₃ и МДА₃ (r = 0,68, р = 0,002). У больных ЧМТ без пневмонии ЭТЛ₁ и МДА₁ (r = 0,71, р = 0,002); ЭТЛ₂ и МДА₂ (r = 0,68, р = 0,006); ЭТЛ₁ и Кат.₁ ( r= 0,76, р = 0,000).

Таким образом, у больных НПивл и групп сравнения было отмечено наличие «респираторного взрыва», результатом которого явилось повышенное содержание в плазме крови МДА.

В тоже время в остром периоде ЧМТ и пневмоний параллельно повышалась активность эндогенных антиоксидантов, чем мы объясняем отсутствие «оксидантного стресса» у большинства больных НПивл.

Тем не менее уже на этом этапе течения болезни нельзя было не обратить внимания на то обстоятельство, что содержание в плазме крови МДА повышалось, а активность ферментных антиоксидантов постепенно снижалась, хотя и оставалась еще на повышенном уровне по сравнению с контролем у здоровых людей. Иными словами, у наблюдаемых больных появлялись первые признаки «оксидантного стресса».

Выводы

1. В остром периоде ЧМТ и ОНМК у больных без геморрагических осложнений со стороны головного мозга величина энергии таксиса лейкоцитов снижалась или незначительно повышалась, тогда как у больных с геморрагическими осложнениями она, напротив, увеличилась более чем в 2 раза. Фагоцитарная активность нейтрофилов независимо от формы заболевания снижалась в 1,5-2 раза.

2. Развитие НПивл у больных с черепно-мозговой травмой сопровождалось 4-5-кратным увеличением функциональной активности лейкоцитов, особенно у больных со среднетяжёлой и тяжёлой формами заболевания. Фагоцитарная активность нейтрофилов при этом снижалась в 1,5-2 раза и лишь незначительно, в виде тенденции, повышалась на фоне проводимого комплексного лечения.

3. В остром периоде НПивл активность перекисного окисления липидов повышалась, особенно при тяжёлых формах заболеваний. У большинства больных при этом активизировалась антиоксидантная защита. Случаи истинного оксидантного стресса развивались сравнительно редко и лишь при тяжёлом течении заболевания.

4. Комплексная терапия, направленная на коррекцию основной патологии и лечение НПивл, лишь к концу периода наблюдения приводила к незначительному снижению функциональной активности лейкоцитов. При этом содержание в плазме крови малонового диальдегида оставалось повышенным, а снижение активности антиоксидантов носило умеренный характер по сравнению с исходным периодом заболевания.

Практические рекомендации

Исследование в динамике течения заболевания функционального состояния лейкоцитов крови методом определения величины ЭТЛ является достаточно информативным критерием для диагностики, оценки эффективности лечения и прогноза нозокомиальных и внебольничных пневмоний.

В остром периоде течения пневмоний активизируется система ПОЛ и одновременно система антиоксидантной защиты. Поэтому назначение экзогенных антиоксидантов показано лишь в случаях развития «оксидантного стресса» или как превентивная мера при тяжелом затяжном течении заболеваний.

Перечень основных сокращений

АОЗ - Антиоксидантная защита

АФК - Активные формы кислорода

ВП - Внебольничная пневмония

Гр - Глютатионредуктаза

Дж - Джоуль

ИВЛ - Искусственная вентиляция легких

Кат - Каталаза

МДА - Малоновый диальдегид

НП - Нозокомиальная пневмония

НПивл - Нозокомиальная пневмония, ассоциированная с ИВЛ

ОНМК - Острое нарушение мозгового кровообращения

ОРИТ - Отделение реанимации и интенсивной терапии

ПОЛ - Перекисное окисление липидов

СРК - Свободные радикалы кислорода

ФАН - Фагоцитарная активность нейтрофилов

ФИ - Фагоцитарный индекс

ФЧ - Фагоцитарное число

ЧМТ - Черепно-мозговая травма

ЭТЛ - Энергия таксиса лейкоцитов

Список работы, опубликованных по теме диссертации

1. Камнев М.С. Значимость теста определения величины энергии таксиса лейкоцитов крови для диагностики и оценки клинического течения нозокомиальных пневмоний, ассоциированных с искусственной вентиляцией легких у больных черепно-мозговой травмой./М.С.Камнев, И.Г.Пащенко//Вестник новых медицинских технологий, 2008. т.XI. № 2-с.189-190

2. Камнев М.С. Функциональное состояние лейкоцитов крови при различных видах воспалительной реакции./ М.С.Камнев, И.Г.Пащенко, И.К.Скоробогатова,

Е.С.Шишаня//Материалы XII межрегиональной научной практической конференции. Пенза, 2006г.-с.114-116 .

3. Камнев М.С. Динамика концентрации циркулирующих иммунных комплексов у больных пневмониями в процессе лечения./М.С.Камнев, И.Г.Пащенко// Материалы юбилейной научной практической конференции. Ульяновск, 2006г.-с. 135-137

4. Камнев М.С. Функциональное состояние лейкоцитов крови больных черепно-мозговой травмой, находившихся на искусственной вентиляцией легких в отделении реанимации и интенсивной терапии./М.С.Камнев, И.Г.Пащенко, И.В.Шевченко, Н.Н.Пащенко//Ученые записки УлГУ. «Серия клиническая медицина» - 2007 - В.1(11) - С.195-197

5. Камнев М.С. Характеристика микрофлоры бронхиального аспирата и степень ее чувствительности к антибиотикам у больных, находившихся на искусственной вентиляции легких./М.С.Камнев, И.Г.Пащенко, И.В.Шевченко//Материалы I национального конгресса терапевтов. Москва, 2006г.-с. 171

6. Камнев М.С. К вопросу о дифференциальной диагностике острых нарушений мозгового кровообращения./М.С.Камнев, Т.А.Пащенко, А.Б.Песков// Сборник научных работ. Пенза, 2007г.- с. 194-196

7. Камнев М.С. Функциональное состояние лейкоцитов крови у больных внебольничной пневмонией в процессе лечения./М.С.Камнев, Н.Н.Пащенко, И.В.Шевченко// Сборник научных работ г.Пенза, 2007г. с.196-198

8. Камнев М.С. Бактериальная инфицированность эндобронхиального аспирата у больных, находившихся на искусственной вентиляции легких/М.С.Камнев, И.В.Шевченко, И.Г.Пащенко//Материалы 42-научной практической межрегиональной конференции врачей. Ульяновск, 2007г.-с.295-293

9. Камнев М.С. Оценка функционального состояния лейкоцитов крови у больных острыми нарушениями мозгового кровообращения./М.С.Камнев, И.Г.Пащенко, А.Б.Песков, Т.А.Пащенко//Ученые записки УлГУ «Серия Клиническая медицина» Ульяновск, 2007г.- 75-78

10. Камнев М.С. О взаимосвязи функционального состояния нейтрофилов крови и системы перекисного окисления липидов/М.С.Камнев, И.В.Солдатова//Труды молодых ученых Ульяновского государственного университета. Ульяновск, 2007, с.80-81

11. Камнев М.С. Оценка значимости определения величины энергии таксиса лейкоцитов в клинической практике./М.С.Камнев, И.Г.Пащенко//Материалы 42-науч.-практ.конф.врачей Ульяновск, 2007 - С.322-324

12. Камнев М.С. Оценка функционального состояния лейкоцитов крови и показателей перекисного окисления липидов у больных нозокомиальными и внебольничными пневмониями./М.С.Камнев, И.Г.Пащенко, Т.С.Лобанова//Науч.-практ.журнал «Врач-аспирант» выпуск 4(25) 2008г. с. 280-288

13. Камнев М.С. Динамика показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных неспецифическими заболеваниями легких. /М.С.Камнев, И.Г.Пащенко//В книге «Система перекисного окисления липидов и антиоксиданты в норме и патологии» Глава 9, Ульяновск, изд.Вектор-С, 2008г. с.199-218

14. Камнев М.С. Оценка показателей перекисного окисления липидов и оксидантной системы у больных внебольничными и нозокомиальными пневмониями. /М.С.Камнев, И.Г.Пащенко, Н.Н.Пащенко//Ученые записки УлГУ «Клиническая медицина» - 2008г.-в.1 (13)- с.105-108

Размещено на Allbest.ru

...