Эффективность усовершенствованных подходов к механической саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.14 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЭФФЕКТИВНОСТЬ УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫХ ПОДХОДОВ К МЕХАНИЧЕСКОЙ САЛИВОИЗОЛЯЦИИ ЗОНЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Драган Элла Васильевна

Ставрополь - 2011



Работа выполнена в ГО ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Бондаренко Александр Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Брагин Евгений Александрович

доктор медицинских наук Трегубов Иван Дмитриевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится «26» апреля 2011г. в 12.00 на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (355017, г. Ставрополь ул. Мира, 310)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «___» ________2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.098.01, доктор медицинских наук, профессор А.С. Калмыкова



1. Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Высокий уровень стоматологической заболеваемости является одной из причин, снижающих качество жизни населения России. Исходя из этого, важнейшей задачей стоматологии является повышение эффективности проводимого лечения и снижение уровня ятрогенных осложнений (Л.М. Цепов, А.И. Николаев, 2002; А.И. Грудянов, О.А. Зорина, 2009).

Одним из важных способов повышения качества стоматологического, в частности, эндодонтического лечения является обеспечение проведения манипуляций в условиях сухого операционного поля, то есть надежной саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства (Н.Н. Гаража и соавт., 2006). Среди известных средств саливоизоляции, наиболее признанным и эффективным является коффердам (С. Коэн, Р. Бернс, 2000). Однако, при наличии множества безусловных достоинств, применение коффердама имеет и ряд недостатков, которые могут не только снизить эффективность его применения, но и вызвать целый ряд дополнительных ятрогенных осложнений.

К наиболее проблемным недостаткам применения коффердама следует отнести высокий риск травматизации тканей краевой десны, возникающий как под действием собственно эластичной мембраны, так и металлических фиксаторов (кламмеров, клампов, замков), накладываемых поверх мембраны на область шейки зуба на достаточно длительное время - иногда до 4 часов. В связи с этим значительный интерес представляет поиск наиболее оптимальных методов саливоизоляции зоны стоматологических вмеательств.

При этом, является необходимым устранение локальных и системных факторов риска развития в тканях пародонта леченых зубов, для чего представляется целесообразным включение в комплекс лечебно-профилактических мероприятий фармакологических препаратов из группы антиоксидантов и антигипоксантов, которые улучшают утилизацию организмом кислорода, повышают устойчивость органов и тканей к гипоксии и оказывают опосредованное влияние на патологический процесс (П.Г. Сторожук и соавт., 2005).

Цель исследования: улучшить качество стоматологического лечения путем совершенствования технологии саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства.

Задачи исследования:

1. На основании анкетирования врачей-стоматологов и ретроспективного анализа амбулаторных историй болезни провести экспертное исследование перечня, объема и качества применения в практической стоматологии различных методов и технологий саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства.

2. Усовершенствовать технологию саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства, разработать устройство для ее осуществления и дать оценку эффективности его практического применения.

3. Разработать критерии индивидуального назначения различных методов саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства в зависимости от психологического типа личности пациента.

4. Предложить методы профилактики местных осложнений со стороны пародонта при применении коффердама и определить эффективность их применения в клинике.

5. Исследовать эффективность фармакологической профилактики патологии пародонта зубов после наложения крепежных элементов коффердама с применением антиоксиданта Актовегина.

6. Предложить индивидуализированные показания и рекомендации по практическому применению предложенных усовершенствованных подходов к саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства.

Научная новизна:

1. Впервые проведено исследование и дана экспертная оценка перечня, объема и качества применения врачами-стоматологами Краснодарского края различных методов и технологий саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства.

2. Впервые выявлена корреляционная зависимость эффективности и качества применения различных методов и технологий саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства от психологического типа личности пациентов.

3. Впервые, у больных с различным состоянием тканей пародонта леченых зубов, установлены индивидуальные параметры оптимальной длительности однократной экспозиции крепежных элементов коффердама на один сеанс стоматологического вмешательства, для сохранения нормальных параметров гемомикроциркуляции в десне.

4. Предложен новый алгоритм профилактики и лечения осложнений в пародонте зубов, леченых с применением коффердама, осуществляемый путем дополнительного местного применения 20% геля Актовегина.

5. Разработана усовершенствованная технология саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства и устройство для ее осуществления; доказано их преимущество в клинике по сравнению с традиционными методами.

Научно-практическая значимость:

Новые данные о частоте и эффективности использования в практической стоматологии различных методов саливизоляции зоны стоматологического вмешательства позволили обосновать пути повышения качества проводимого лечения стоматологических больных.

Выявленное влияние психологического типа личности на характер осложнений при применении средств саливоизоляции позволило разработать рекомендации по их индивидуализированному выбору.

Установленные у больных изменения показателя микроциркуляции, связанные с местной ишемией тканей пародонта при наложении на них в процессе лечения зубов мембраны коффердама и металлических пружинных клампов, создали предпосылки для разработки методов профилактики пародонтита путем дополнительного местного применения 20% геля Актовегина.

Разработанное усовершенствованное устройство для саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства позволяет уменьшить риск возникновения осложнений в тканях пародонта зубов, леченых с применением коффердама.

Практическое применение предложенного устройства саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства способствует повышению эффективности и качества проводимого лечения.

Личный вклад автора в исследование. Самостоятельно проведен подробный анализ современной отечественной и зарубежной литературы, лично осуществлялась курация обследуемых пациентов в течение всего времени наблюдения, самостоятельно выполнены все клинические и инструментальные исследования. Результаты зафиксированы в индивидуальных картах пациентов. Анализ полученных данных и статистическая обработка выполнены автором самостоятельно.

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования внедрены и применяются в лечебном процессе стоматологической поликлиники ГОУ ВПО "Ставропольская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития РФ и стоматологической поликлиники ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития РФ. Теоретические и практические положения научного исследования используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, аспирантами и врачами -курсантами на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО "Ставропольская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития РФ и кафедре стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

В практической стоматологии современные средства и методы саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства используются в малом числе случаев, что отрицательно сказывается на эффективности и безопасности проводимого лечения.

Давление крепящих элементов коффердама коффердама на краевой пародонт леченых с его применением зубов приводит к нарушению гемомикроциркуляции в тканях десны.

У стоматологических больных с различным психологическим типом личности необходим индивидуализированный подход при проведении саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства.

Дополнительное местное использование Актовегина при проведении лечения зубов с коффердамом позволяет сократить сроки санации и снизить количество осложнений.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Основные положения диссертации представлены на научной конференции ученых юга России "Новое в теории и практике стоматологи", посвященной 45-летию кафедры терапевтической стоматологии СтГМА (Ставрополь, 2006); общероссийской научно-практической конференции "Современные технологии в стоматологии" (г.Москва-Краснодар, 2006); IVй Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (г.Тула, 2007), общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр КГМУ " Вопросы организации и образования в стоматологии" (г.Краснодар, 2009). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр: ортопедической, терапевтической стоматологии, стоматологии ФПК и ППС, терапевтической стоматологии, детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц, 28 рисунков. Работа состоит из 3 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Библиография включает 205 источников, из них 140 отечественных и 64 - иностранных авторов.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета в соответствии с планом НИР в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №626 "Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика основных стоматологических". Номер государственной регистрации 01200701784.

2. Содержание работы

Материалы и методы собственных исследований. Для реализации поставленных цели и задач работы был проведен анализ данных, полученных при анонимном анкетировании 412 врачей-стоматологов и ретроспективная экспертно-аналитическая оценка сведений из 300 амбулаторных карт стоматологических больных при которых были получены сведения о перечне, объеме и качестве применения в практической стоматологии различных методов и технологий саливолизоляции зоны стоматологического вмешательства, а также изучения клинической эффективности различных методов саливоизоляции при лечении наиболее распространенных заболеваний зубов и пародонта и выявления осложнений при применении тех или иных методов саливоизоляции.

Характеристика контингента больных

Было проведено обследование, лечение и протезирование 87 пациентов с кариесом и его осложнениями, обоего пола (табл. 1) в возрасте 30-49 лет, не имеющих отягчающей общей патологии.



Таблица 1. Распределение больных по группам наблюдения (абс.)

Пол	Всего пациентов	Группа 1 (сравнения): практически здоровые	Группа 2 (наблюдения): больные, получившие рациональное лечение
			Исходное состояние пародонта
			Подгруппа 2.1. здоровый пародонт	Подгруппа 2.2 воспаление пародонта	Всего:
Муж.	40	15	13	12	25
Жен.	47	15	15	17	32
Оба пола:	87	30	28	29	57

Всем пациентам лечебные мероприятия проводились строго по медицинским показаниям. Отбор пациентов осуществлялся по мере обращения на лечение, подряд, с учётом выше указанных критериев, до минимального статистически достаточного количества - 30 человек в группе наблюдения; исключительно на основании информированного добровольного согласия пациентов на проведение стандартного обследования и предложенных строго по медицинским показаниям различных методов лечения.

В процессе наблюдения по субъективным обстоятельствам выбыло 3 человека (1 случай общего заболевания, не связанного с данным лечением - двусторонняя пневмония; 2 случая - утрата связи с больными).

Определение психологического типа личности. В связи с тем, что на эффективность и качество лечения стоматологических больных заметное влияние оказывает психологический тип личности (Л.Ф. Обухова, 1996; Ю.Г. Шийха, В.М. Покровский, А.Н. Бондаренко, 2006), который предопределяет реакцию пациентов на лечебное вмешательство, нами было осуществлено двухэтапное исследование.

На первом этапе, для более углубленного понимания характера поведенческих реакций пациентов с различным психологическим типом личности во время проведения стоматологического вмешательства, нами было проведено сравнительное изучение психоэмоционального состояния пациентов во время лечения с саливоизоляцией зоны стоматологического вмешательства с помощью коффердама в зависимости от психологического типа личности пациентов.

Клинические наблюдения проводились в группе больных с различными видами кариозных поражений, у которых психологический тип личности определялся по методике Айзенка в компьютеризированном варианте. Методика проведения теста Айзенка заключалась в том, что обследуемому предлагался ряд вопросов, отражающих поведенческие проявления свойств темперамента (экстраверсия - интроверсия и нейротизм), на которые он, долго не раздумывая, должен был ответить «да» или «нет». Обработку результатов проводили, сопоставляя ответы обследуемого с эталонным «ключом». На втором этапе у обследуемых пациентов применение саливоизолирующего устройства: «коффердам» и сопутствующие манипуляции проводились индивидуализировано, с учетом установленного психологического типа личности.

Методы профилактики осложнений со стороны пародонта при использовании коффердама и оценка ее клинической эффективности.

Для профилактики осложнений и повышения эффективности проводимого лечения был выбран препарат Актовегин, который применялся путем его местного использования в виде местных аппликаций 20% геля с изоляцией препарата от слюны индивидуальной полиэтиленовой каппой, 3 раза в день, по 20 минут, в количестве 10 сеансов.

Обследование проводили в динамике: до лечения, после санации полости рта и проведенного комплексного лечения заболевания: через 1 месяц, через 6 месяцев, через 1 год и через 2 года. (табл. 2).



Таблица 2 Сведения о распределении больных по группам наблюдения

Группы наблюдения	Количество больных	Подгруппы наблюдения	Количество больных
1- больные со здоровым пародонтом, леченых зубов	48	1.1 - основная группа: больные, получавшие дополнительное местное лечение Актовегином	24
		1.2 - группа сравнения: больные, получавшие лечение по традиционной схеме	24
2- больные с хроническим катаральным гингивитом в области леченых зубов	47	2.1 - основная группа: больные , получавшие дополнительное местное лечение Актовегином	22
		2.2 - группа сравнения: больные, получавшие лечение по традиционной схеме	25

Усовершенствованный метод саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства. Была подана заявка на изобретение «Устройство для саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства» (приоритетная справка )

Устройство для саливоизоляции операционного поля в процессе лечения зубов и околозубных тканей, содержащее элемент для изоляции оперируемых зубов, отличающееся тем, что устройство состоит из съемной влагостойкой биоинертной пленки - элемента для изоляции оперируемых зубов, с отверстием (отверстиями), конгруентным (конгруентными) оперируемому зубу (зубам) и, накладываемой на пленку, фиксирующей каппы, выполненной заодно на верхние, нижние зубы и альвеолярные гребни, также имеющую соразмерные с оперируемым зубом (зубами) отверстия (рис.1.).

Оценка проведенного лечения. В процессе исследования был проведен ряд традиционных методов оценки состояния пародонта леченых зубов,в том числе были определены и проанализированы : результаты субъективной оценки ; визуальное и инструментальное исследование; гигиенический индекс OHI по I.Greene и R.Vermillion (1964); определение гингивального индекса оценки выраженности гингивита по методике Барера Г.М. и Лемецкой Т.И. (1996).

Рис. 1. Гипсовая модель с фиксирующей каппой и изолирующей пленкой

Комплексная индексная оценка состояния пародонта

Для получения данных для оценки состояния пародонта при фармакологической профилактике антиоксидантами патологии пародонта зубов после наложения коффердама был использован индекс H. Kotzshke (1969), который учитывает ряд симптомов заболевания, разделенных на 3 группы: 1-я группа - симптомы, характеризующие воспаление или, по выражению автора, воспалительную компоненту процесса; это показатели, соответствующие индексу РМА, кровоточивость десен (В), йодный индекс (I); 2-я группа - симптомы, характеризующие глубину процесса или глубинную компоненту; это глубина патологических зубодесневых карманов (Т) и подвижность зубов (L); 3-я группа - симптомы, характеризующие дистрофическую компоненту - это ретракция десны (R). Индекс рассчитывался как в целом, так и была определена величина отдельных его компонентов.

Лазерная доплеровская флуометрия (ЛДФ)

Для оценки состояния капиллярного кровотока и его мониторинга на этапах течения патологического процесса и в процессе лечения в настоящей работе использовали метод лазерной допплеровской флоуметрии - ЛДФ. Этот метод основан на лазерной допплеровской низкочастотной спектроскопии

Интегральная характеристика капиллярного кровотока - показатель микроциркуляции (ПМ) - складывается из средней скорости движения эритроцитов (Уэр), показателя капиллярного гематокрита (Ht) и числа функционирующих капилляров (Мк):

ПМ = Уэр * Ht * Mk

В нашем исследовании был использован лазерный анализатор скорости поверхностного капиллярного кровотока ЛАКК-01 (НПО «ЛАЗМА») совмещенный с компьютером, что позволило наблюдать на экране монитора данные ЛДФ (рис. 2.4), с возможность регистрации, полученных сведений о параметрах гемомикроциркуляции.

Измерения проводились у пациентов в положении сидя (угол наклона спины 90 градусов), голова фиксирована на подголовнике при горизонтальном расположении трагоорбитальной линии. Запись исходной доплерограммы проводилась на уровне средней трети ороговевающей части слизистой оболочки альвеолярного отростка, подвижной слизистой оболочки дна и свода преддверия полости рта .

Для возможно более полной характеристики микроциркуляции в тканях пародонта запись показателей ЛДФ производилась в зоне лечёного зуба и 3 участках сравнения: в области симметричных зубов верхней и нижней челюстей слева и справа. Для интегральной характеристики микроциркуляции в разных зонах десны рассчитывался градиент различий ПМ - Гр ПМ, определяемый как отношение между разностью наиболее отличных ПМ в соседних зонах десны к их сумме. Также на верхней и нижней челюстях в симметричных участках десны слева и справа определялся коэффициент асимметрии кровотока - Ка, рассчитываемый как отношение разности показателей ПМ в симметричных точках пародонта к их сумме.

Рентгенологическое исследование

Для объективной оценки состояния костной ткани альвеолярного отростка проводилась внутриротовая рентгенография в области верхних первых моляров и шести зубов фронтальной группы на нижней челюсти в стандартных проекциях. В ряде случаев использовалась ортопантомография.

Статистическая обработка материалов исследования

Для проведения компьютерного анализа все полученные в ходе исследования данные заносились в электронные таблицы программы Excel. Статистическая обработка результатов полученных материалов были проведена на компьютере IBM PC/AT с использованием программ «BIOSTAT 5.04» и «STATISTIKA. В статистическом исследовании использовались рутинные параметрический и непараметрический методы статистической обработки (С.А. Гланц, 1999), при которых за достоверные различия в сравнении средних величин в парных сравнениях использовался t-критерий Стьюдента при р<0,05; если распределение изучаемых параметров не соответствовало нормальному (Гауссовому) распределению, то применялся непараметрический метод, и сравнение велось по критерию Уилкоксона - Манна - Уитни. Корреляционный анализ производился с использованием коэффициентов корреляции Пирсона (С.А. Гланц, 1999).

3. Результаты собственных исследований

В результате проведенного нами экспертно-аналитического исследования было установлено (рис.2), что в большинстве случаев врачами-стоматологами применялись рутинные методики: валики гидрофильные - 89,81+3,14% (p<0,05) врачей-стоматологов; валики гидрофильные с использованием языко-валикодержателя - 15,05+0,98*% (p<0,05); валики гидрофильные в сочетании со слюноотсосом - 58,98+2,45% (p<0,05); валики гидрофильные с использованием языко-валикодержателя и слюноотсоса - 77,67+4,18% (p<0,05).

Рис. 2. Частота применения средств механической саливоизоляции зубодесневого операционного поля (%)

В то же время, современные и более надежные средства саливоизоляции применялись неоправданно редко: коффердам используют 16,26+2,1% (p<0,05) врачей-стоматологов; ОптраДам - 11,17+1,32% (p<0,05), а МиниДам - только 4,61+0,17% (p<0,05).

Все это свидетельствует о явно низкой частоте применения средств и методов саливоизоляции; при этом в 12,63+1,95% (p<0,05) случаев лечение проводится вообще без защиты зубо-десневого операционного поля от попадания слюны, что значительно повышает риск возможных осложнений и снижения качества проводимого лечения.

При изучении длительности эффективной однократной экспозиции различных саливоизолирующих средств (рис.3) была установлена минимально возможная продолжительность применения, как изолированно только валиков гидрофильных - 9,8+0,7 (p<0,05) мин, так и их сочетания с языко-валикодержателем - 10,2+0,6 (p<0,05) мин, валиков гидрофильных со слюноотсосом - 18,4+1,3 (p<0,05) мин и комбинации валиков гидрофильных с языко-валикодержателем и слюноотсосом - 24,7+1,9 (p<0,05) мин, что явно недостаточно для проведения даже минимального стоматологического вмешательства. саливоизоляция стоматологический пародонт коффердам



Рис. 3. Длительность эффективной однократной экспозиции (минут)

В проведенном исследовании доказано, что применение для саливоизоляции устройств, включающих эластические мембраны, является наиболее эффективной методикой, позволяющей получить длительный рабочий эффект, который составляет для коффердама - 186,6+7,4 (p<0,05) мин, ОптраДама - 116,8+9,2 (p<0,05) мин, МиниДама - 64,7+5,9 (p<0,05) мин. Такая длительность вполне достаточна для проведения одномоментного стоматологического лечения в объеме до 10 УЕТ, что обеспечивает возможность сложной эстетической реставрации 2-3 зубов или проведения эндодонтической терапии высокой степени сложности 1-2 зубов.

Нами было определено количество и проанализированы причины осложнений при применении саливоизолирующих приспособлений (рис.4). Полученные сведения показывали, что значительное количество дефектов и ошибок возникает уже на первом, подготовительном, этапе лечения - в момент выбора позиции для наложения приспособления для саливоизоляции, что в последующем способствует снижению его эффективности, либо приводит к необходимости замены приспособления.

При этом, следует отметить, что высокий общий показатель ошибок - 23,95% распределяется по отдельным позициям неравномерно: от минимального количества в 12,5% при комплексном применении валиков гидрофильных в сочетании с языко-валикодержателем и слюноотсосом до максимального значения - 37,03% при самостоятельном использовании валиков.

Неудачные наложения мембранных средств саливоизоляции имеют однотипную величину показателя: 15-20 % и встречаются в основном у врачей-стоматологов в начальном периоде освоения техники их наложения, тогда как у специалистов имеющих стаж применения более одного года (более 100 - 200 наложений) уровень неудач значительно снижается до 3-5%.

Рис. 4. Количество неудачных применений и осложнений (%)

Все выявленные неудачи и осложнения можно разделить по их этиопатогенезу на несколько групп: во-первых, это достаточно часто встречающаяся у больных неадекватные реакции на наличие инородных тел во рту, вызывающие непроизвольный рвотный рефлекс, количество таких пациентов по нашим данным достигает 25-40 % случаев; во-вторых, это проблемы, связанные с техническими особенностями саливоизолирующих устройств, в частности, наличие жестких фиксирующих элементов, приводящих к травме пародонта леченых зубов, по нашим сведениям эти проблемы достигают 35-40 %; и, в-третьих, это ятрогенные осложнения, которые встречаются до 25% случаев.

Таким образом, устранение вышеназванных проблем позволит значительно повысить качественный уровень проводимых вмешательств.

Сравнительная оценка влияния различных методов саливоизоляции на показатели гемомикроциркуляции показала (рис.5), что при применении коффердама в течение первых 30 минут происходит умеренное (+21,3+1,4%, p<0,05) усиление кровотока, которое затем к 60 мин. снижается практически до исходного уровня (+8.7+0.7% , p<0,05), а затем начинается его снижение ниже уровня нормы: через 90 мин. на - 14,4+2,7% (p<0,05); 120 минут на - 22,3+3,7% (p<0,05), а после 150 минуты и до конца наблюдения показатели колебались около - 35%.

Более оптимистичный сценарий наблюдался в случае использования ОптраДама, при котором усиление кровотока было отмечено через 30,60 и 90 минут - +24,2+1,7% (p<0,05), +14,6+2,1% (p<0,05) и +20,3+1,9% (p<0,05) соответственно; отмеченное в периоды 150 и 180 минут снижение кровотока: - 8,7+1,2% (p<0,05) и 6,8+0,4% (p<0,05) следует считать умеренным; при этом выраженное снижение кровотока было отмечено через 210 минут: - 18,6+1,1% (p<0,05) и 240 минут: -22,4 +1,8% (p<0,05).

Рис.5. Мониторинг темпа и векторов измерения интегрального показателя микроциркуляции в тканях пародонта леченых зубов при применении различных саливоизолирующих устройств

При применении предложенного нами усовершенствованного устройства «саливоизолирующей каппы» динамика микроциркуляции была положительной в течение большей части периода наблюдения, при которой в течении 180 минут отмечено умеренное усиление кровотока: через 30 минут: + 22,7+1,1% (p<0,05); через 60 минут: +28,8+1,9% (p<0,05); через 90 минут: +26,7+2,3% (p<0,05); через 120 минут: +6,2+1,4% (p<0,05); через 150 минут: +7,5+0,6% (p<0,05) и через 180 минут: +10,3+0,9% (p<0,05); через 210 и 240 минут отмечено умеренное снижение микроциркуляции: - 8,8+1,3% (p<0,05) и - 12,5+0,9% (p<0,05) соответственно.

Таким образом, вышеприведенные данные свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния на показатели микроциркуляции в тканях пародонта леченых зубов при применении разработанного нами устройства «саливоизолирующая каппа», при наличии выраженных нарушений в случаях применения ОптраДама и, особенно, коффердама.

Кроме того, сравнительные клинические показатели эффективности различных методов и технологий саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства (табл.3) показали значительную эффективность предложенной усовершенствованной методики, сопоставимую с эффективностью коффердама и значительно превосходящую рутинную саливоизоляцию с помощью ватных валиков и турунд. Одновременно с этим установлено, что при применении предложенной методики имеется значительно меньшее количество побочных реакций как непосредственно во время оказания стоматологической помощи, так и в отдаленные сроки после стоматологического вмешательства.

Таблица 3 Эффективность и качество применения различных методов саливоизоляции, (%, M+m, p)

Изучаемый параметр	Исследуемая методика
	Валики, турунды n=30 (контроль)	Коффердам n=25	Саливоизолирующая каппа, n=25
Эффективность саливоизоляции,%, М+m	63,3+1,9 p<0,05	96,0+3,8 p<0,05	96,0+3,8 p<0,05
Побочные раекции во время применения, %, М+m	40,0+3,8 p<0,05	28,0+0,8 p<0,05	96,0+3,8 p<0,05
Воспалительные осложнения после применения, %, М+m	6,7+0,3 p<0,05	36,0+1,4 p<0,05	8,0+0,3 p<0,05

Примечание: уровень статистической достоверности рассчитан в сравнении с условной нормой

Отмечено техническое преимущество предложенного устройства, которое позволяет обеспечить надежную саливоизоляцию более широкой зоны стоматологического вмешательства, выходящую за пределы шейки одного зуба, что позволяет успешно применять его при хирургических вмешательствах и протезировании группы зубов. Простота и надежность предложенного устройства «Саливоизолирующая каппа», высокая эффективность и низкая травматичность делают его весьма перспективным для широкого применения в стоматологической практике.

Таким образом, нами была решена задача разработки эффективного метода санации пародонта зубов, леченых с наложением коффердама (эластичной мембраны с металлическим кламмером), путем местного применения Актовегина, местных аппликаций 20% геля с изоляцией препарата от слюны индивидуальной полиэтиленовой каппой, 3 раза в день по 20 минут, в количестве 10 сеансов.

Получение данных и оценка эффективности и качества проведенного лечения, были проведены путем мониторинга состояния пародонта леченых зубов по показателям комплексного индекса H. KЦTZSHKE (Н.Ю. Перова и соавт., 2002); интегрального показателя микроциркуляции (ИПМ) и рентгенологической оценки состояния пародонта. Мониторинг проводился раздельно по группам и подгруппам наблюдения.

В результате проведенного сравнительного исследования клинической эффективности санации пародонта зубов, леченных с использованием коффердама, при дополнительном местном применении Актовегина, была доказана высокая эффективность методики, при которой у пациентов основной группы с изначально здоровым пародонтом (рис.6а), по сравнению с группой сравнения (рис.6б) дополнительное применение Актовегина позволило существенно сократить сроки санации - на 68,51+2,7% (p<0,05), добиться снижения на 8,33+0,3% (p<0,05) количества непосредственных осложнений, более чем в полтора раза сократить отдаленные осложнения. Все это привело к суммарному повышению эффективности проведенного с применением Актовегина лечения на 12,50+0,4% (p<0,05).

Анализ результатов проведенного исследования (табл.4) у пациентов группы с диагнозом хронический катаральный гингивит по результатам исследования санации пародонта зубов, леченных с наложением коффердама, при дополнительном местном применении Актовегина выявил сокращение сроков санации более чем вдвое (на 110,53+17,1%, p<0,05), снижение на 13,64+1,1% (p<0,05) количества непосредственных осложнений и на 14,91+1,1% (p<0,05) отдаленных осложнений; при этом достигнуто суммарное повышение эффективности, проведенного с дополнительным применением Актовегина, лечения на 10,36+0,9% (p<0,05).

Следовательно, все вышеприведенные данные свидетельствуют о клинической эффективности Актовегтна в комплексной санации пародонта зубов, на которые в процессе реставрации и/или эндодонтической терапии накладывался коффердам и фиксирующие кламмера.

а) Основная группа

б) Группа сравнения

Рис. 6 а, б. Структура клинического состояния пародонта леченых зубов, %



В связи с тем, что в результате проведенного нами экспертно-аналитического исследования было установлено заметное влияние на эффективность и качество лечения стоматологических больных психологического типа личности, который предопределяет реакцию пациентов на лечебное вмешательство, было проведено двухэтапное исследование влияния психологического типа личности на эффективность саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства с помощью коффердама.

Таблица 4 Клиническая эффективность санации пародонта зубов, леченных с применением коффердама, с дополнительным местным применением Актовегина

Группы наблюдения	Подгруппы наблюдения	Исследуемые показатели
		Сроки санации пародонтасут.	Непосредственные осложнения, %	Отдаленные осложнения, %	Эффективность лечения
1	Основная подгруппа 1.1	5,43+0,4 p<0,05	16,67+2,1 p<0,05	4,55+1,7 p<0,05	95,83+3,1 p<0,05
	Подгруппа Сравнения 1.2	9,15+0,6 p<0,05	25,00+1,9 p<0,05	12,50+0,8 p<0,05	83,33+5,1 p<0,05
2	Основная подгруппа 1.1	7,22+0,4 p<0,05	22,73+1,8 p<0,05	9,09+0,2 p<0,05	86,36+4,8 p<0,05
	Подгруппа Сравнения 1.2	15,20+0,7 p<0,05	36,37+2,1 p<0,05	24,00+1,1 p<0,05	76,00+3,9 p<0,05

Примечание: уровень статистической достоверности рассчитан в сравнении с условной нормой

На первом этапе, для более углубленного понимания характера поведенческих реакций пациентов с различным психологическим типом личности во время проведения стоматологического вмешательства, нами было проведено сравнительное изучение психоэмоционального состояния пациентов во время лечения с саливоизоляцией зоны стоматологического вмешательства с помощью коффердама в зависимости от психологического типа личности пациентов.

Клинические наблюдения проводились в группе больных с различными видами кариозных поражений, у которых психологический тип личности определялся по методике Айзенка в компьютеризированном варианте.

Для получения исходных данных у группы из 68 больных (группа сравнения) было проведено одонтологическое лечение с применением в качестве саливоизолирующего средства «коффердам», выбор которого был определен наибольшей частотой его применения в стоматологической практике. Продолжительность лечения во всех случаях планировалась во взаимосвязи с задачами стоматологического лечения с выполнением максимального объема в одно посещение, т.е. 180-240 минут, без учета психологического типа личности. Всего в данной группе было выявлено 18 меланхоликов, 19 флегматиков, 14 сангвиников и 17 холериков.

Полученные данные (рис.7) показали, что меланхолики обладают относительной инертностью психоэмоциональных процессов, что отражается в результатах проведенного исследования, т.к. при проведении оценки с интервалом 30 минут, при исходном достаточно спокойном эмоциональном состоянии: 0,12+0,01 (р<0,05) у.е., нарастание напряженности и до появления признаков тревоги происходил в период 30-60-90-120 минут, при соответствующем росте показателей с -0,14+0,02 (р<0,05) у.е. - 0,27+0,02 (р<0,05) у.е. - 0,96+0,02 (р<0,05) у.е. до 1,14 (р<0,05) у.е.; в дальнейшем было отмечено плавное увеличение показателей: 150 минут - 1,26+0,02 (р<0,05) у.е.; 180 минут -1,48+0,02 (р<0,05) у.е.; 210 минут - 1,46+0,02 (р<0,05) у.е. и в конце лечения через 240 минут - 1,65±0,02 (р<0,05) у.е.

В результате проведенного исследования было установлено, что флегматики и меланхолики адекватно относятся к проводимым вмешательствам и точно выполняют все предписания врача. Сангвиникам для этого необходимо давать более подробную информацию о характере, методике и технологии лечения. Холерикам требуется дополнительная психологическая мотивировка, а в 27,3+1,8% случаев оказывается необходимым проведения психотерапевтического лечения и дополнительной психокоррегирующей фармакотерапии.

На втором этапе у обследуемых пациентов (основная группа) применение саливоизолирующего устройства «коффердам» и сопутствующие манипуляции проводились индивидуализировано, с учетом установленного психологического типа личности.

Всего было пролечено и обследовано 117 стоматологических больных, среди которых было выявлено 33 меланхолика, 35 флегматиков, 28 сангвиников и 21 холерик.

Полученные данные свидетельствуют о повышении качественных показателей в группе пациентов с индивидуализированным подходом к назначению проведению мероприятий по саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства с учетом психологического типа личности пациента.

При этом, в среднем, по всем группам пациентов количество неудач и непосредственных осложнений снизилось на 18,91+1,6% (p<0,05); по отдельным группам, в зависимости от психологического типа личности, снижение составило:

- у меланхоликов на 18,72+1,1% (p<0,05),

- у флегматиков на 20,15+1,9% (p<0,05),

- у сангвиников на 17,86+1,4% (p<0,05) и

- у холериков на 16,24+1,4% (p<0,05).



Рис. 7 Мониторинг психоэмоционального состояния
стоматологических больных с различным психологическим типом личности во время проведения лечения с применением коффердама

Количество отдаленных осложнений, в среднем, по всем наблюдаемым группам снизилось на 13,51+0,91 (p<0,05); по отдельным группам снижение составило:

- у меланхоликов на 16,16+2,1% (p<0,05),

- у флегматиков на 12,48+1,7% (p<0,05),

- у сангвиников на 10,72+1,2% (p<0,05) и

- у холериков на 14,01+1,1%(p<0,05).

Таким образом, установлено, что психологический тип личности пациента и связанные с ним характерологические и психоэмоциональные особенности, определяющие взаимоотношения с врачом, поведение пациента во время лечения и пр., оказывают существенное влияние на результаты лечения. Анализ вышеизложенных результатов проведенного исследования доказывает важность проблемы поиска повышения эффективности и безопасности лечения зубов с применением различных методов саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства. При этом была установлена высокая эффективность предложенной усовершенствованной саливоизолирующей мембраны, а также использования для профилактики ятрогенных поражений пародонта зубов, леченных с применением коффердама, антиоксидантного препарата Актовегин.



Выводы

1. В практической стоматологии саливоизоляция зоны стоматологического вмешательства проводится только в 87,2% случаев лечения зубов, из которых коффердам применяется неоправданно редко у 16,3% пациентов.

2. Неудачи и осложнения при применении традиционных средств саливоизоляции наблюдаются в 23,9% случаев, а при использовании мембранных приспособлений этот показатель снижается до 4,3%.

3. Установлено, что при применении коффердама через 90 минут экспозиции происходит угнетение микроциркуляции в краевом пародонте леченных зубов, в среднем до 14,4% от параметров условной физиологической нормы и до 35%-в период после 120 минут экспозиции; при этом, применение усовершенствованного устройства не оказывает статистически значимого изменения кровотока.

4. Выявлено, что психологический тип личности определяет результаты эффективности применения коффердама, так как флегматики и меланхолики адекватно относятся к проводимому вмешательству; сангвиникам требуется более детальная информация о желательном характере поведения, а холерикам - дополнительная психологическая подготовка.

5. Дополнительное местное использование Актовегина при проведении лечения зубов с коффердамом у больных со здоровым пародонтом позволяет сократить сроки санации в 1,7 раза и снизить на 8,3% число осложнений, а у больных хроническим катаральным гингивитом сократить сроки лечения более чем в 2,1 раза при уменьшении случаев осложнений на 13,6%.



Практические рекомендации

1. В практической стоматологии необходимо во всех случаях лечения зубов использовать средства саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства, применяя саливоизолирующие устройства мембранного типа: Коффердам, ОпраДам, МиниДам и разработанное нами усовершенствованное саливоизолирующего устройства, которое целесообразно использовать кроме традиционного метода при реставрациях и эндодонтическом лечении зубов, так же при амбулаторных хирургических вмешательствах и протезировании зубов.

2. Длительность непрерывной экспозиции на зубах крепежных элементов коффердама (клампов, кламеров) не должна превышать 120 минут после чего, при необходимости более длительного лечения, необходимо их временное снятие на 12-15 минут, после чего лечение можно проводить еще 90 минут, а при недостаточности этого времени для завершения лечения эту процедуру можно повторить еще более одного раза.

3. При проведении лечения зубов с коффердамом у сангвиников им необходимо проводить дополнительный инструктаж о желательном поведении во время вмешательства, а холерикам - дать дополнительную психологическую мотивировку.

4. При применении коффердама для профилактики пародонтита в местах наложения клампов следует дополнительно назначать местное применение аппликаций 20% геля Актовегина с его изоляцией от слюны индивидуальной каппой, 3 раза в день по 20 минут в количестве 10 процедур.



Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бондаренко А.Н. Клиническая эффективность применения Актовегина при санации пародонта зубов, леченых с помощью коффердама /А.Н.Бондаренко, Э.В. Драган// Кубанский научный вестник :- Краснодар. - 2008.-№ 5. - С.20-25

2. Бондаренко А.Н. Результаты клинического применения усовершенствованной "саливоизолирующей каппы", при лечении зубов /А.Н.Бондаренко, Э.В. Драган// Кубанский научный вестник: - Краснодар. - 2008.- № 5. - С.25-28

3. Новый способ саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства /Э.В. Драган, А.Н.Бондаренко, Т.В. Аксенова, Н.А. Бондаренко, В.В. Гречишников // Новое в теории и практике стоматологии, Труды научной конференции ученых юга России, посвященной 45-летию кафедры терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии - Ставрополь. - 2006. - С.25-28.

4. Частота использования различных методов и технологий саливоизоляции зоны стоматологических вмешательств /Э.В. Драган, А.Н.Бондаренко, О.Д.Старченко, М.А. Бондаренко, И.П. Шмуль // Современные технологии в стоматологии ,сборник научных трудов. - Москва- Краснодар. - 2006.- С.53-56.

5. Бондаренко А.Н. Влияние психологического типа личности на эффективность саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства с помощью коффердама /А.Н. Бондаренко, Э.В. Драган, Т.В. Аксенова // IV-я Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине. - Тула. - 2007. - С.94-95

6. Сравнительные результаты применения различных антиоксидантов в комплексной терапии гингивита / Э.В. Драган, М.А.Бондаренко, О.С.Бондаренко, В.Г. Татариев // Вопросы организации и образования в стоматологии, Юбилейный сборник научных трудов - Краснодар. - 2009. - С.78-81.

7. Драган Э.В. Экспертно-аналитическая оценка эффективности применения различных средств и методов саливоизоляции зубодесневого операционного поля / Э.В. Драган, А.Н.Бондаренко // Вопросы организации и образования в стоматологии, Юбилейный сборник научных трудов - Краснодар. - 2009. - С.94-98.

8. Драган Э.В. Структура количества неудач и осложнений при использовании различных средств и методов саливоизоляции зубодесневого операционного поля / Э.В. Драган, А.Н.Бондаренко // Вопросы организации и образования в стоматологии, Юбилейный сборник научных трудов - Краснодар. - 2009. - С.98-100.

Размещено на Allbest.ru

...