Хирургическая коррекция патологии фатерова сосочка у больных с хроническим панкреатитом

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.01.17 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хирургическая коррекция патологии фатерова сосочка у больных с хроническим панкреатитом

Немчинов Александр Олегович

Ставрополь-2011

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Байчоров Энвер Хусейнович

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор

Боташева Валентина Салиховна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Суздальцев Игорь Владимирович

доктор медицинских наук, профессор

Чернов Виктор Николаевич

Ведущая организация ГБОУ ВПО «Кубанский

государственный медицинский университет»

Минздравсоцразвития России

Защита состоится «______»__________________2011 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, Ставрополь, ул. Мира 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «______»________________2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблемы диагностики и лечения заболеваний панкреатобилиарной системы определяются распространенностью и неуклонным ростом заболеваемости, поздней диагностикой в связи с многообразием клинических проявлений, отсутствием рационального комплекса инструментальных методов обследования, сложностью радикального хирургического лечения и плохими отдаленными результатами, большими трудопотерями, инвалидизацией в молодом возрасте и высокой летальностью (Powell J., 1999).

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК) по современным представлениям является сложным анатомическим образованием с клапанно-сфинктерной и секреторной функциями, выполняющим интегрирующую роль в системе путей оттока желчи и панкреатического секрета (Должиков А.А., 1997; Жуков Н.А., 2000), что обусловливает его патологические изменения практически при всех основных заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы (ПЖ).

В настоящее время число воспалительных и опухолевых заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, вызывающих хронический панкреатит (ХП), продолжает увеличиваться. Среди этих заболеваний важное место занимают патологические изменения в области БСДК (Белый Г.А., 2002; Данилов М.В., 2003).

Патологические изменения БСДК имеют широкий спектр. Это воспалительные заболевания: острые и хронические папиллиты с наличием или без гиперпластических процессов, доброкачественные и злокачественные опухоли (Минушкин О.Н., 2002; Балалыкин А.С., 2004; Брискин Б.С., 2005).

По данным литературы, аденома БСДК отмечается лишь у 0,15% больных при эндоскопических исследованиях. Доброкачественный стеноз БСДК выявляется у 4-40% больных при первичных и у 11-84% больных - при повторных операциях на желчевыводящих путях и ПЖ (Schwacha H., 2000; Данилов М.В., 2003; Брискин Б.С., 2005; Балалыкин А.С., 2006; Гвоздик В.В., 2007). Различные данные о частоте стеноза БСДК обусловлены отличием методов исследования, а также отсутствием единых объективных критериев при интерпретации патологических изменений органов билиопанкреатодуоденальной зоны.

В происхождении и развитии сочетанных заболеваний БСДК и ПЖ в первую очередь имеют значение анатомические особенности самого сосочка.

Морфологами и клиницистами было описано множество вариантов слияния общего желчного и главного панкреатического протоков (ГПП) в ампуле БСДК, которые весьма удачно классифицировал Мillbourn Е. (1950). Он показал, что существует три основных типа слияния общего желчного протока и ГПП, однако в классификации не учел наличие либо отсутствие «функционирующего» добавочного протока ПЖ. Между тем, «функционирующему» добавочному протоку ПЖ в настоящее время стали придавать большое, а иногда определяющее значение в развитии заболеваний ПЖ (Скуя Н.А., 1986).

Морфология малого сосочка двенадцатиперстной кишки (МСДК) по данным литературы изучена недостаточно полно, так как до недавнего времени считалось, что он не имеет большого практического значения в физиологии и патологии выделительной системы ПЖ. Однако, как показали исследования Серапинас И.Л. (1981) в 10-12% случаев основным дренирующим протоком ПЖ является именно добавочный проток, открывающийся на вершине МСДК.

Все вышеуказанное свидетельствует о том, что диагностика и лечение заболеваний БСДК, ведущих к развитию ХП, и сегодня составляют одну из наиболее актуальных проблем современной медицины, а их результаты требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования - изучить топографо-анатомические взаимоотношения общего желчного и главного панкреатического протоков, патологические изменения большого сосочка двенадцатиперстной кишки у больных хроническим панкреатитом и возможности их коррекции.

Задачи исследования:

1.Изучить особенности взаиморасположения общего желчного и главного панкреатического протока на трупах умерших от причин, не связанных с патологией желудочно-кишечного тракта, и больных с хроническим панкреатитом.

2.Исследовать характер морфологических изменений в большом сосочке двенадцатиперстной кишки у больных хроническим панкреатитом.

3.Разработать дифференцированный подход к выбору метода лечения больных с хроническим панкреатитом с учетом выявленной патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки и варианта слияния общего желчного и панкреатического протоков.

4.Определить возможности хирургической коррекции патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки в лечении больных с хроническим панкреатитом. панкреатит кишка проток хирургический

Новизна исследования. Впервые выявлены наиболее часто встречающиеся анатомические взаимоотношения общего желчного протока и ГПП у больных с ХП. Проведено патогистологическое исследование секционного материала, при этом обнаружены наиболее распространенные морфологические изменения со стороны БСДК. Разработан алгоритм выбора способа оперативного вмешательства у больных с ХП, что значительно улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения.

С использованием современного оборудования: электрохирургических комплексов (гармонического ультразвукового скальпеля «Ultracision», биполярного генератора «LigaSure»), комплекта прецизионной налобной оптики с источником освещения фирмы «Heine» проведен целый ряд высокотехнологичных вмешательств на ПЖ, что позволило достичь уровня летальности 3,7% и низкой частоты рецидива заболевания.

Практическая ценность результатов исследования. Результаты проведенного исследования имеют большое значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.

Врачам-хирургам практического здравоохранения предложен принципиально новый подход к хирургическому лечению ХП с учетом выявленной патологии БСДК и его анатомических особенностей, который позволяет существенно улучшить качество и результаты лечения больных с ХП, уменьшить число рецидивов, неблагоприятных исходов заболевания, а также улучшить качество жизни и трудовой прогноз у этой категории пациентов.

Изученные особенности клинического течения, динамика изменения важнейших клинических показателей, данных УЗ сканирования, выявленные закономерности взаимоотношения важнейших анатомических структур (общего желчного протока и ГПП), данные патогистологического исследования биоптатов позволили выявить и разработать оптимальный алгоритм выбора оперативного вмешательства у больных с ХП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Проведенными исследованиями установлено, что существуют различные варианты впадения общего желчного и главного панкреатического протока в двенадцатиперстную кишку.

2.Изменения структуры и нарушения функции большого сосочка двенадцатиперстной кишки влияют на течение хронического панкреатита.

3.Применение дифференцированного подхода к выбору методов хирургического лечения позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с хроническим панкреатитом.

4.Использование современных электрохирургических комплексов и прецизионных технологий позволяет проводить наиболее сложные оперативные вмешательства на органах билиопанкреатодуоденальной зоны с низкой послеоперационной летальностью.

Внедрение результатов исследования. Итоговые результаты диссертационного исследования внедрены и используются в практике работы врачей отделения торакоабдоминальной хирургии ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», хирургического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Ставрополя. Основные теоретические положения диссертационного исследования включены в программу подготовки и переподготовки врачей на кафедре хирургических болезней и эндохирургии факультета последипломного и дополнительного образования и используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней № 1 Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикация и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из которых 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Материалы диссертационного исследования доложены на XIV и XV итоговых научных конференциях молодых ученых и студентов (Ставрополь, 2006, 2007), конференциях: посвященных, 90-летию кафедры общей хирургии Рост ГМУ (Ростов-на-Дону, 2006), 15-летию ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных водах (Пятигорск, 2006), на пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии РАМН (Москва-Ставрополь, 2006), съезде анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского Федерального округа с международным участием (Беслан-Владикавказ, 2011).

Личный вклад автора в исследование. Лично автором составлен подробный обзор литературы, охватывающий актуальные вопросы, хирургической коррекции патологии БСДК у больных с ХП.

Автором лично выполнялся забор панкреатодуоденального комплекса у трупов, умерших от экстрабилиарных причин. Проводилось измерение диаметра общего желчного протока и ГПП, БСДК, изучались варианты впадения протоков в БСДК, угол впадения между общим желчным протоком и ГПП. Принимал участие в ведении больных с ХП, лично проводил ретроспективный анализ историй болезни. Полученные результаты лично автором проанализированы, статистически обработаны с использованием современных компьютерных программ, применяемых в медицинской практике. Лично автором сделаны достоверные обоснованные выводы, практические рекомендации, которые логично вытекают из существа полученных данных и они полностью соответствуют содержанию работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах стандартного компьютерного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 44 рисунками. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 243 источника, из них 127 отечественных и 116 зарубежных авторов.

Диссертационное исследование выполнялось на кафедре хирургических болезней и эндохирургии института последипломного и дополнительного образования Ставропольской государственной медицинской академии на базе торакоабдоминального хирургического отделения ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» в соответствии с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии в рамках государственной отраслевой научной программы № 31 «Хирургия». Номер государственной регистрации № 0120040.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В работе использованы результаты топографо-анатомических и гистологических исследований ПЖ и БСДК, полученных у 100 трупов. Цель гистологического исследования секционного материала из ПЖ и БСДК - изучение характера изменений в ткани ПЖ и степени распространенности воспалительных и гиперпластических изменений БСДК у лиц, умерших от экстрабилиарных причин (по материалам судебно-медицинских вскрытий).

Во время судебно-медицинского вскрытия трупа производили забор органокомплекса, который включал в себя ПЖ и ДПК. Далее вскрывали просвет ДПК по наружной ее стенке на всем протяжении и определяли место расположения БСДК и МСДК. Идентификация и последующее иссечение БСДК облегчались после антеградного введения зонда в общий желчный проток и его осторожного выведения из устья БСДК. Затем по зонду поочередно вскрывались просветы БСДК, общего желчного протока и ГПП (в проекции головки, тела и хвоста). Изучались размеры БСДК (диаметр, длина), первоочередность впадения в БСДК общего желчного и ГПП, а также угол впадения между ними.

Для гистологических исследований с передней поверхности ПЖ вырезали кусочки ткани в области головки, тела и хвоста размерами 1х1х0,5 см, циркулярно иссекался БСДК со стенкой кишки. Свежие препараты фиксировались и хранились в 10% растворе нейтрального формалина. После парафиновой проводки готовились гистологические препараты срезов ткани ПЖ и БСДК. Окрашивание препаратов производилось гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону.

Клиническая часть основана на результатах лечения 100 пациентов с ХП. Эндоскопическая коррекция БСДК у больных с постхолецист-эктомическим синдромом (ПХЭС), манифестировавшим в виде ХП, потребовалась у 17 (17%) пациентов. Возрастной интервал от 25 до 82 лет. Срок, прошедший с момента проведения оперативного вмешательства до развития клиники ПХЭС и ХП составил от 1 года до 22 лет.

Оперативному лечению были подвергнуты 54 (54%) больных. Операции на желчевыводящих протоках и желчном пузыре были выполнены 16 (29,6%) пациентам. Из них у 9 (16,7%) была выполнена холецистэктомия, у 7 (12,9%) - различные варианты дренирующих операций на общем желчном протоке: 5 (9,2%) выполнен холедохо-дуоденоанастомоз (ХДА), у 1 (1,8%) - холецистоэнтероанастомоз, у 1 (1,8%) - наружное дренирование холедоха. Пробные диагностические лапаротомии с биопсией выполнены 4 (7,4%) пациентам. Срочные оперативные вмешательства при осложненных формах панкреатита были произведены 5 (9,2%) больным. 29 (53,7%) пациентам выполнялись различные вмешательства непосредственно на ПЖ. У 1 (1,8%) пациента выполнена денервация ПЖ, у 3 (5,6%) был выполнен цистоэнтеро-анастомоз между стенкой кисты и подготовленной по Ру петлей тонкой кишки, у 1 (1,8%) был сформирован анастомоз по А.А.Шалимову. В одном случае при сочетании кисты, хронического холецистита и механической желтухи была выполнена операция в объеме цистоэнтероанастомоза с брауновским соустьем, дополненным холецистэктомией и холедоходуоденостомией. В одном случае выполнено наружное дренирование кисты, у 9 (16,7%) произведена продольная панкреатоеюностомия (ПЕС) на отключенной по Ру петле тонкой кишки, 1 (1,8%) корпорокаудальная резекция (ККР), 9 (16,7%) панкреатодуоденальные резекции (ПДР), 3 (5,6%) - проксимальные резекции головки ПЖ по Бегеру-Фрею (рис.1).

Рис.1. Виды оперативных вмешательств у пациентов с хроническим панкреатитом

Лабораторно-инструментальные методы обследования. Лабораторная и инструментальная диагностика, помимо общепринятых клинических анализов крови и мочи, включала следующие исследования. О функции печени судили по показателям билирубина и его фракций в сыворотке крови, по активности сывороточных аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, содержанию белка и его фракций, уровню холестерина, протромбина, показателям тимоловой и сулемовой проб.

Неинвазивные методы дооперационной диагностики хронического панкреатита помимо физикального обследования включали обзорную рентгенографию органов брюшной полости, ультразвуковое исследование, фиброгастродуоденоскопию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Ультразвуковое исследование производилось на аппарате ультразвуковой диагностики «Aloka-1200» (Япония) по стандартным методикам для исследования печени, желчевыводящих путей и ПЖ. Исследование больных проводили в положении лежа на спине, левом и правом боку. Датчик размещали в эпигастральной области, правом и левом подреберьях.

Во всех случаях проводили исследование не только ПЖ, но и печени, селезенки, желчного пузыря, а также сосудов систем воротной и нижней полой вен. При этом изучались форма, размеры, структура печени и селезенки, констатировалось наличие или отсутствие жидкости в брюшной полости. Нижнюю полую и печеночные вены изучали из подреберья, а также в косых межреберных проекциях, селезеночную вену из области левого подреберья.

Основным анатомическим маркером, способствующим полноценному осмотру ПЖ, является селезеночная вена. Она проходит по задней поверхности тела ПЖ, визуализируется в виде эхо прозрачной серповидной полоски и определяет оптимальную плоскость сканирования.

При оценке УЗ-картины ПЖ обращали внимание на размеры органа, его контуры, структуру и плотность ткани, а также наличие кальциноза, вирсунголитиаза, очаговых образований.

Фибродуоденоскопия выполнялась дуоденоскопом «Olympus» JF-IT20 c боковой оптикой по стандартной методике. Особой подготовки не требовалось. Проводилась стандартная премедикация по схеме: атропин 0,1% - 1,0 внутримышечно, глюконат кальция 10,0 в/в за 15 минут до выполнения процедуры, реланиум 2,0 внутривенно непосредственно перед началом исследования.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости осуществлялась рентген аппаратом фирмы «Philips»-«Diagnost» - 56.

Компьютерная томография выполнялась на аппарате «SOMATION - 2» фирмы «Siemens».

В работе использовались качественные хирургические инструменты, комплект прецизионной качественной оптики с увеличением 3,5 раза и дополнительного налобного освещения фирмы «Heine».

Операции выполнялись с использованием комплекта современной электрохирургической аппаратуры: гармонический ультразвуковой скальпель «Ultracision Harmonic™» фирмы «ETHICON» и «LigaSure™» Vessel Sealing System фирмы «Valleylab».

Статистическая обработка материала производилась с помощью пакета статистических компьютерных программ «Biostat» (2005) и Excel XP с использованием специальных руководств по медицинской и биологической статистике. Обобщенная информация относительно количественных признаков приведена в виде средней и ее стандартной ошибки, либо стандартного отклонения (или двух стандартных отклонений), о чем указано в соответствующем разделе. Обобщенная информация о качественных признаках приведена в виде процентов. Множественные попарные сравнения производились с помощью критерия Нъюмена-Кейлса при 5% уровне значимости различий. Сравнение распределений качественных признаков проводилось с использованием критерия Z оценки разности долей, точного критерия Фишера для четырехпольной таблицы при общем числе наблюдения менее 100, критерия 2 для многопольной таблицы, либо при общем числе наблюдений выше 100.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Секционный материал изучен у 100 трупов, умерших от случайных причин и поступивших для судебно-медицинского вскрытия в Бюро краевой судебно-медицинской экспертизы в г. Ставрополе. Распределение по полу и возрасту представлено в табл.1.

Таблица 1

Характеристика секционного материала по возрасту и полу

Возраст в годах	Пол	Всего
	мужчины	женщины	Абс.ч.	%
21-30	3	1	4	4
31-40	7	5	12	12
41-50	10	9	19	19
51-60	16	8	24	24
61-70	10	10	20	20
старше 70	14	7	21	21

ГПП, выявлен в 92% случаев. Диаметр ГПП увеличивался от хвоста к головке и составил в среднем: в хвостовой части - 1,8 мм, в области тела - 2,9 мм, в головке - 3,7 мм (табл.2).

Таблица 2

Диаметр главного протока поджелудочной железы

Диаметр ГПП, мм	Головка	Тело	Хвост
1	-	1	21
2	12	27	74
3	26	58	5
4	38	13	-
5-6	15	1	-
7-8	1	-	-
Всего:	92	100	100
Средний диаметр протока	3,7 мм	2,9 мм	1,8 мм

Добавочный проток железы являлся вторым наиболее крупным протоком ПЖ и располагался в ее передне-верхнем отделе. Из 100 изученных препаратов ПЖ добавочный проток открывался в устье МСДК в 54% случаев: из них в 8% случаев он являлся единственным выводным протоком ПЖ. В 38% случаев добавочный проток заканчивался слепо в устье МСДК, являясь ветвью ГПП.

В целом на 100 препаратах: ГПП выявлен в 92 случаях (92%), добавочный («функционирующий») - в 54 (54%) наблюдениях.

ГПП в 87 случаях из 100 (87%) сливался с общим желчным протоком на различном расстоянии от устья БСДК с образованием общей ампулы. В 5 случаях из 100 (5%) ГПП открывался отдельным устьем на вершине БСДК. В 2 случаях он впадал в ДПК самостоятельно на различном расстоянии от БСДК и в 6 случаях был облитерирован в месте впадения в БСДК и являлся ветвью добавочного протока ПЖ.

Длина ампулы БСДК в среднем составила 15,8 мм. Наружный диаметр БСДК в среднем составил 3,6 мм. ГПП в основном открывался на медиальной стенке БСДК.

МСДК располагался в верхней трети нисходящего отдела ДПК. В 80% случаев сосочек находился на переднемедиальной поверхности, а в 20% случаев - на медиальной поверхности нисходящей части ДПК. Длина МСДК составила в среднем 5,9 мм, минимальная 2 мм, максимальная 12 мм. В тех случаях, когда МСДК в своем устье не был облитерирован, он легко обнаруживался на слизистой оболочке ДПК. В тех случаях, когда добавочный проток был единственным выводным протоком ПЖ (8% случаев), его средняя длина составила 11 мм, а ширина - 6 мм.

Таким образом, полученные данные выявили определенные закономерности во взаимоотношениях между протоками ПЖ и общим желчным протоком. В результате анализа анатомических параметров БСДК и МСДК удалось выявить взаимосвязь между строением сосочков и типами слияния панкреатических и общего желчного протока.

Взяв за основу классификацию типов впадения общего желчного и панкреатических протоков по Е. Милльбоурну, все препараты, согласно его классификации, были разделены на 3 типа (табл.3).

Таблица 3

Анатомия протоков поджелудочной железы при I, II и III типах их слияния с общим желчным протоком

Типы впа- дения прото- ков	Коли- чество слу- чаев	Различия по полу	Главный проток	Добавочный проток
			Выра- жен	Заканчи- вается слепо	Выра- жен	Заканчи- вается слепо
I тип	87 (87%)	М - 52	52	-	31	21
		Ж - 35	35	-	21	14
II тип	5 (5%)	М - 3	3	-	2	1
		Ж - 2	2	-	-	2
III тип	8 (8%)	М - 5	1	4	5	-
		Ж - 3	1	2	3	-
Итого:	100 (100%)	М - 60	56 (93,3%)	4 (6,7%)	38 (63,3%)	22 (36,7%)
		Ж - 40	38 (95%)	2 (5%)	24 (60%)	16 (40%)

К I типу были отнесены препараты, на которых ГПП впадал в общий желчный проток на различном расстоянии от устья БСДК. Этот тип взаимоотношения протоков был обнаружен на 87 препаратах (87%). Во всех этих случаях ГПП был основным выводным протоком. Его диаметр всегда превышал диаметр добавочного протока ПЖ. Добавочный проток при I типе присутствовал в 52 случаях из 87 (59,8%). Все препараты I типа впадения протоков с учетом уровня слияния ГПП с общим желчным протоком и выраженности добавочного протока ПЖ разделены на три варианта (I.А, I.Б, I.В).

К варианту I.А были отнесены препараты (35 случаев: 21 мужчина и 14 женщин), у которых добавочный проток ПЖ в области МСДК был облитерирован и являлся ветвью ГПП. ГПП впадал в панкреатическую часть общего желчного протока на расстоянии 0-5 мм. К варианту I.Б были отнесены препараты (31 случай: 19 мужчин и 12 женщин), на которых ГПП сливался с общим желчным протоком в пределах мышечной оболочки стенки ДПК. ГПП был хорошо выражен. К варианту I.В были отнесены препараты (21 случай: 12 мужчин и 9 женщин), на которых ГПП сливался с общим желчным протоком в подслизистой основе ДПК (рис.2,3,4).

Рис.2. ГПП впадает в панкреатическую часть общего желчного протока	Рис.3. ГПП сливается с общим желчным протоком в пределах мышечной оболочки ДПК	Рис.4. ГПП сливается с общим желчным протоком в подслизистой основе ДПК

Ко II типу слияния протоков были отнесены препараты, на которых ГПП открывался на вершине БСДК раздельно от общего желчного протока. Этот тип взаимоотношения протоков был обнаружен на 5 препаратах (5%): 3 мужчины и 2 женщины. Все препараты II типа впадения протоков с учетом уровня слияния ГПП с общим желчным протоком и с учетом выраженности добавочного протока ПЖ были разделены на 2 варианта (II.А, II.Б).

Вариант II.А - 2 случая: все мужчины. К этому варианту отнесены те случаи, в которых на вершине БСДК открывались как общий желчный, так и ГПП, причем расстояние между их устьями составляло не более 2-3 мм. В обоих случаях варианта II.А имелся выраженный «функционирующий» добавочный проток ПЖ. Вариант II.Б встретился в 3 случаях (1 мужчина и 2 женщины). ГПП открывался на расстоянии 3-4 мм латеральнее устья общего желчного протока. Так как ГПП при этом варианте не сливался с ампулой БСДК, а проходил самостоятельно через стенку ДПК, то общий желчный проток отделяла от ГПП полоска мышечной оболочки ДПК. При этом варианте добавочный проток в основании МСДК был облитерирован (рис.5,6).

Рис.5. На вершине БСДК открываются как общий желчный проток, так и ГПП	Рис.6. ГПП открывается на расстоянии 3-4 мм латеральнее устья общего желчного протока

К III типу слияния протоков были отнесены 8 препаратов из 100 (8%), на которых общий желчный и панкреатические протоки открывались в просвет ДПК самостоятельными устьями. Во всех 8 случаях основным выводным протоком являлся «функционирующий» добавочный проток ПЖ. Его устье всегда располагалось на вершине МСДК.

Вариант III.А. В 6 из 8 случаев III типа ГПП в месте впадения в БСДК был облитерирован и являлся ветвью добавочного протока ПЖ. Вариант III.Б выявлен в 2 случаях. Главный и добавочный протоки ПЖ при этом варианте самостоятельно открывались в просвет ДПК (рис.7,8).

Рис.7. ГПП в месте впадения в БСДК облитерирован и является ветвью добавочного протока ПЖ	Рис.8. Главный и добавочный протоки поджелудочной железы самостоя-тельно открываются в просвет ДПК

Нами выделены следующие формы воспаления БСДК:

а) хронический поверхностный папиллит без атрофии слизистой оболочки - 6 (13 %);

б) хронический атрофический папиллит - 13 (26,3 %);

в) хронический гипертрофический папиллит - 12 (26.1 %);

г) гиперпластические процессы - 10 (21,7%);

д) истинные опухоли - 5 (10,9%)

В 6 (13 %) наблюдениях из 46 секционных случаев нами обнаружены хронические воспалительные изменения слизистой оболочки БСДК без атрофии или гипертрофии слизистой оболочки. Описанные изменения нами квалифицированны как хронический поверхностный папиллит без атрофии слизистой оболочки.

В 13 (26,3 %) наблюдениях обнаружены признаки хронического папиллита с атрофией слизистой оболочки. Ворсинки БСДК укорочены, деформированы и сросшиеся между собой. В строме ворсинок и собственной пластинке слизистой оболочки наблюдается диффузное разрастание соединительной ткани, атрофия мышечных волокон. Определяются очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты. Наряду с наличием признаков хронического воспаления выявлены нарушения пролиферации и дифференцировки эпителиальных клеток. В части крипт отмечается усиленная пролиферация эпителиоцитов (гипер-регенераторный вариант), в остальных криптах наблюдается атрофия, количество крипт уменьшено, происходит кистозное превращение крипт и склероз.

В 12 (26,1 %) наблюдениях при гистологическом исследовании обнаружены гиперпластические процессы на фоне хронического папиллита. Слизистая оболочка БСДК утолщена, гиперплазирована; ворсинки высокие. Эпителий ворсинок высокий призматический, отмечается пролиферация эпителия желез с образованием сосочковых выростов. В подслизистом слое наблюдается гиперплазия желез: желез много, они извитые. Эпителий местами становится псевдомногорядным.

Гиперпластические процессы 10 (21,7 %) в области БСДК представлены различными полипами: гиперпластический полип, фиброзный полип, аденомиоматозные полипы. Гиперпластический полип характеризуется избыточным развитием желез, расположенных беспорядочно. Фиброзный полип образован соединительной тканью с большим количеством фибробластов и сосудов. Поверхность фиброзных полипов покрыта однослойным призматическим эпителием. В фиброзном полипе желез очень мало, в некоторых полипах железы могут отсутствовать. Встречаются очаговые лимфоцитарные инфильтраты среди соединительной ткани.

Истинные опухоли в нашем материале выявлены в 5 случаях (10,9%) и они представляли собой доброкачественные опухоли - аденомы. Аденомы развиваются из железистого эпителия. Нами выявлены тубулярные и тубуло-ворсинчатые аденомы. Тубулярная аденома образована большим количеством желез овальной или округлой формы, напоминающих протоки желез. Встречаются единичные извитые железы, эпителий желез призматический, пролиферирующий с гиперхромией ядер. Строма слабо развита с наличием умеренно выраженной лимфоцитарной инфильтрации. В тубулярной аденоме обнаружена дисплазия железистого эпителия I-II степени. Тубуло-ворсинчатая аденома образована железами извитыми неправильной формы. Эпителий желез пролиферирует, образует сосочки, которые выступают в просвет желез и над поверхностью полипа. Наряду с описанными железами встречаются железы овальной или округлой формы тубулярного типа. Соотношение ворсинчатых и тубулярных структур приблизительно равное. Строма слабо развита, образована рыхлой волокнистой соединительной тканью с умеренной лимфоцитарной инфильтрацией. В тубуло-ворсинчатых аденомах выявлена дисплазия эпителия I-II степени.

Клиническая часть работы основана на результатах лечения 100 больных с ХП, находившихся на стационарном лечении в отделении торакоабдоминальной хирургии ГУЗ «СККЦ СВМП». Большинство больных хроническим панкреатитом составили мужчины - 61 человек (61%), женщин было 39 (39%). Средний возраст больных составил 51±8,2 года. Наименьший возраст составил 21 год, наибольший 81. Достоверных различий по полу в ходе сравнения получено не было (p>0,09) (рис.9).

Рис.9. Распределение больных с хроническим панкреатитом по полу и возрасту

У 47 (47%) выявлен ХП алкогольной этиологии (ХАП), у 30 (30%) ХП билиарной этиологии (ХБП), у 23 (23%) больных хронический идиопатический панкреатит (ХИП), достоверных различий между сравниваемыми категориями получено не было (p<0,1). В группу больных с ХАП включались злоупотребляющие алкоголем. В нее вошли 37 (37%) мужчин и 10 (10%) женщин в возрасте от 27 до 63 лет, достоверно преобладали мужчины (p<0,01). Средний возраст больных к моменту появления первых симптомов панкреатита - 32 года. В группу ХБП вошло 30 человек, из них 17 (17%) женщин, 13 (13%) мужчин в возрасте от 23 до 67 лет. Достоверных различий выявлено не было (p<0,05). У всех в анамнезе холецистэктомия по поводу желчекаменной болезни. Группу больных ХИП составили 23 (23%) человека, из них 9 (9%) мужчин и 14 (14%) женщин в возрасте от 30 - 72 лет (рис.10).

Рис.10. Распределение больных с хроническим панкреатитом в зависимости от этиологии

В целом количество осложнений, которые возникают при ХАП значительно выше, чем при других его формах 43 (61,4%). Причиной возникновения первого приступа панкреатита, кроме приема алкоголя может быть и желчекаменная болезнь. Довольно часто бывает, что у одного и того же больного присутствует несколько осложнений, при этом количество ранних осложнений больше у пациентов с ХАП. Сравнивая пациентов с различными вариантами ХП мы установили, что у пациентов с ХАП достоверно выше (р<0,05) частота развития таких осложнений как: псевдокисты (15%), тромбоз селезеночной вены (8%), экссудативный плеврит и асцит (4%). Имеется также тенденция к увеличению количества пациентов с развившимся сахарным диабетом, кальцинозом и псевдотуморозным панкреатитом в группе с ХБП, но статистически она недостоверна (табл.4).

Таблица 4

Характер осложнений у больных с хроническим панкреатитом

Характер осложнений	ХАП	ХБП	ХИП	Всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
А. Ранние
Псевдокисты	15	21,5	1	1,4	-	-	16	22,9
Тромбоз селезеночной вены	8	11,4	1	1,4	-	-	9	12,8
Экссудативный плеврит	4	5,7	-	-	-	-	4	5,7
Асцит	4	5,7	-	-	2	2,8	6	8,5
Б. Поздние
Сахарный диабет	4	5,7	6	8,6	2	2,8	12	17,1
Кальциноз	4	5,7	6	8,6	2	2,8	12	17,1

Примечание: величины рассчитаны относительно 70 (100%) с осложненным течением ХП

Наиболее частым клиническим симптомом, сопровождающим ХП, была абдоминальная боль различной интенсивности, диспептические нарушения в виде отрыжки наблюдались у 85%, изжога у 69%, стеаторея у 23% пациентов. Следует отметить, что в зависимости от длительности заболевания и морфологических изменений в структуре ПЖ наблюдалось сочетание болевого синдрома, диспептических нарушений. Относительно локализации боли в проекционных точках статистически значимых различий выявлено не было. Развитие клинических проявлений с тупых болей и чувства дискомфорта в подложечной области и диспепсическими проявлениями в течение нескольких месяцев или лет достоверно выше у пациентов с ХБП и ХИП 79%.

У больных с ХП при биохимическом анализе выявлено достоверное снижение (p<0,05). Снижение уровня альбумина выявлено у 34% пациентов, изменения гамма-глобулинов у 41% пациентов и соответственно снижение А/Г коэффициента почти у 1/3 пациентов. Увеличивалось число больных, у которых возрастают цифры АСТ, АЛТ, не менее чем в 2 раза возрастала активность ГГТП и ЩФ. У каждого 3-го пациента отмечается гипоальбуминемия (49±3,5%), у половины больных повышены гамма-глобулины, снижен А/Г коэффициент (45,1%). У значительного числа пациентов (52%) повышены альфа2-глобулин и бета-глобулины. О проявлении холестаза в печени и разрушении гепатоцитов свидетельствует повышение ЩФ (136±0,36 ЕД), ГГПТ (272,3±16,77 Е/л), АСТ и АЛТ.

Консервативное лечение как основной метод применен у 29% больных, эндоскопические методы лечения использованы у 17% и хирургические вмешательства выполнены у 54% пациентов. Отмечено достоверное (p<0,01) преобладание хирургических методов лечения.

При развитии ХП у пациентов с ПХЭС выявлены изменения БСДК (аденоматоз, папиллит, полипы) у 10 (58,8%) пациентов. Из них по 2 случая приходятся на полипы и аденоматоз, в 1 - опухоль БСДК, во всех остальных случаях диагностирован стеноз. У 6 (35,3%) больных выявлена протяженная стриктура дистального отдела общего желчного протока, и у 1 (5,9%) пациента установлено сдавление его увеличенной головкой ПЖ.

Стенозирование и умеренная стриктура дистального отдела общего желчного протока стали причиной проведения эндоскопической папиллотомии у 12 (70,6%) пациентов. Из 17 пациентов достоверное улучшение течения ХП достигнуто у 10 (58,8%). У 7 (41,2%) не удалось ликвидировать явления внутрипротоковой гипертензии, причиной была протяженная стриктура, сдавление извне и аденома БСДК, что потребовало проведения оперативного лечения.

Все оперативные вмешательства, выполненные пациентам с ХП, были условно разделены на 4 группы. Первая группа представлена 16 (29,6%) пациентами, у которых были произведены различные оперативные вмешательства на желчевыводящей системе, вторая - 4 (7,4%) наблюдения, представлена оперативными вмешательствами по поводу неясного диагноза, третья - 5 (9,2%) дренирующими операциями на ПЖ по поводу ее воспаления, 4 группа - 29 больными (53,7%), которым выполнены различные вмешательства непосредственно на ПЖ по поводу ХП. Достоверное преобладание пациентов с дренирующими операциями на ПЖ (p<0,01).

В 1 группе 9 (16,7%) больным была выполнена холецистэктомия, у 7 (12,9%) - различные варианты дренирующих операций на общем желчном протоке: у 5 (9,2%) ХДА, у 1 (1,8%) - холецисто-энтероанастомоз, у 1 больного (1,8%) - наружное дренирование общего желчного протока.

Во 2 группе единственным видом оперативного вмешательства была диагностическая лапаротомия. В одном случае диагностирована опухоль головки ПЖ с прорастанием в желудок, чревный ствол, с метастазами в печень. В 2-х случаях выявлена невринома желудка, в одном случае множественный полипоз ДПК с дисплазией эпителия II степени. Для третьей группы характерны были предшествующие оперативные вмешательства по поводу острого деструктивного панкреатита. Выполнялись лапаротомия, санация и дренирование инфицированных кистозных полостей ПЖ.

В 4 группе у 19 (35,2%) больных выявлен хронический панкреатит с преимущественным поражением головки ПЖ, у 8 (14,8%) кисты ПЖ различной локализации, осложненный свищ хвоста ПЖ у 1 (1,8%), стойкий болевой синдром у 1 (1,8%).

У 1 (1,8%) пациента была выполнена денервация ПЖ, у 8 (14,8%) пациентов ХП сочетался с кистообразованием, у 3 (5,6%) был выполнен цистоэнтероанастомоз между стенкой кисты и подготовленной по Ру петлей тонкой кишки, у 1 (1,8%) был сформирован анастомоз по А.А.Шалимову. В одном случае при сочетании кисты, хронического холецистита и механической желтухи было выполнено симультанное вмешательство в объеме цистэнтероанастомоза с брауновским соустьем, дополненным холецистэктомией и холедоходуоденостомией. В одном случае выполнено наружное дренирование кисты, у 9 (16,7%) произведена ПЕС на отключенной по Ру петле тонкой кишки, у одного пациента была выполнена ККР, 9 (16,7%) больным - ПДР. Проксимальная резекция ПЖ с сохранением ДПК выполнялась у 3 (6,4%) пациентов. В одном случае производилась операция по Бегеру, в двух - по Фрею. Достоверных различий между частотой выполнения ПЕС и ПДР получено не было (p>0,1).

Был произведен макро- и микроскопический анализ препаратов удаленного органокомплекса после ПДР. У 4 (44,4%) выявлены гиперпластические процессы в области БСДК, у 3 (33,3%) - хронический атрофический папиллит, у 2 (22,2%) - хронический поверхностный папиллит. У 7 (77,8%) выявлен первый тип слияния протоков, у 2 (22,2%) - 2 тип слияния, т.е у всех пациентов с перенесенной ПДР отмечались разной степени выраженности изменения в БСДК и отмечался 1 и 2 тип слияния протоков.

На основании анализа данных, полученных при паталого-анатомическом обследовании пациентов мы установили, что добавочный проток достоверно выше (p<0,05) открывался в устье МСДК. При этом количество вариантов (92%), при котором встречался ГПП достоверно выше (54%) с дополнительным добавочным протоком. В 87% случаев ГПП сливался с общим желчным протоком на различном расстоянии от устья БСДК, формируя общую ампулу, что достоверно выше 5% случаев, когда проток открывался отдельным устьем непосредственно на вершине БСДК и 2%, когда проток впадал самостоятельно в ДПК, минуя БСДК. Расположение БСДК на переднемедиальной поверхности (80%) достоверно выше, чем на медиальной поверхности (20%).

Преобладающим типом взаимоотношений протоков является I тип (87%), когда ГПП впадает в общий желчный проток на различном расстоянии от устья БСДК, что достоверно выше II типа слияния протоков (5%), когда ГПП открывался на вершине БСДК раздельно от общего желчного протока и III типа (8%), когда общий желчный проток и ГПП открывались в просвет ДПК самостоятельными устьями. При этом при I и II А варианте достоверно чаще (90%) случаев ГПП был основным выводным коллектором ПЖ. И лишь 10% при II Б и III вариантах находили функционирующий добавочный проток.

Алгоритм выбора способа оперативного вмешательства:

1. При гипертензии в ГПП и отсутствии очаговых изменений в головке ПЖ предпочтительным вариантом вмешательства является ПЕС.

2. При выявлении очаговых образований в головке ПЖ необходимо рассмотреть вопрос об удалении головки ПЖ.

Послеоперационные осложнения развились у 9 (16,7%) больных: гастростаз у 3 (5,5%), несостоятельность анастомозов - у 2 (3,7%), нагноение послеоперационной раны - у 1 (1,8%), кровотечение из раны - у 1 (1,8%), пневмония - у 1 (1,8%), тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии в 1 (1,8%) наблюдении.

В целом послеоперационная летальность составила 3,7% (умерло 2 больных). Анализ летальности показал, что в одном случае смерть наступила в результате несостоятельности панкреатоеюноанастомоза. В одном случае причиной летального исхода послужило аррозивное кровотечение из ветвей верхней брыжеечной артерии вследствие послеоперационного панкреатита.

Изучение результатов хирургического лечения в сроки от 1 до 5 лет показали, что в 1 группе у 4 (7,4%) из 16 пациентов в течение года возникли рецидивирующие боли, характерные для ХП. Во 2 группе у 1 (1,8%) из 4 пациентов операция по денервации ПЖ оказалась неэффективна в виду сохраняющегося стойкого болевого синдрома. В 3 группе у 3 (5,6%) из 5 пациентов достигнуто выздоровление, у 1 (1,8%) стойкая ремиссия, 1 (1,8%) - умер. В 4 группе у 9 (16,7%) больных из 29 произведена ПЕС на отключенной по Ру петле тонкой кишки, при этом хороший результат достигнут у 7 (13%), удовлетворительный у 1 (1,8%), летальный исход на фоне несостоятельности панкреатоеюноанастомоза наступил у 1 (1,8%) больного. ККР выполнялась у 1 (2,1%) пациента, в течение года он поступил повторно с клиникой выраженного болевого синдрома, который купирован консервативной терапией, что расценено как удовлетворительный результат. У 9 (16,7%) пациентов после ПДР результаты удовлетворительные. У 3 (5,6%) больных, которым выполнялась проксимальная резекция головки ПЖ с формированием продольного панкреатоеюноанастомоза по типу операции по Бегеру-Фрею получены удовлетворительные результаты.

Анализ эффективности проведенных оперативных вмешательств при ХП с коррекцией патологии БСДК показал, что стойкой ремиссии удалось достигнуть у 44 (81,5%) пациента. У 8 (14,8%) в течение года произошли рецидивы заболеваний, потребовавшие повторных операций.

ВЫВОДЫ

1. Изучение топографо-анатомических взаимоотношений общего желчного и главного панкреатического протоков показало, что преобладающим типом (87%) является вариант впадения главного панкреатического протока в общий желчный проток - тип I. II тип, когда главный панкреатический проток открывается на вершине ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки, встретился в 5% наблюдений, и раздельное впадение протоков в двенадцатиперстную кишку отмечено в 8% случаях.

2. В 67,4% случаев при патогистологическом исследовании секционного материала обнаруживаются хронические воспалительные процессы по типу хронического поверхностного воспаления в большом сосочке двенадцатиперстной кишки, в 21,7% - гиперпластические процессы, и в 10,9 % - опухолевые образования большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

3. У больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы при I варианте слияния главного панкреатического и общего желчного протока более безопасным вариантом оперативного вмешательства является панкреатодуоденальная резекция, при II и III варианте - один из видов проксимальных резекций головки поджелудочной железы (операции Фрея, Бегера). При выявлении очаговых образований в головке поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита - показана панкреатодуоденальная резекция.

4. Хирургические вмешательства на поджелудочной железе с коррекцией патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки у больных с хроническими заболеваниями поджелудочной железы позволяют достичь клинического эффекта у 81,5% пациентов, снизив частоту рецидивов до 14,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При неэффективности консервативной терапии хронического панкреатита (сохранение болевого синдрома, нарастание признаков дуоденостаза и компрессии общего желчного протока, появление кальцинатов) показано хирургическое лечение, которое должно включать коррекцию патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

2. При гипертензии в главном панкреатическом протоке, сопровождающейся его расширением, и отсутствии очаговых изменений в головке поджелудочной железы предпочтительным вариантом вмешательства является продольная панкреатоеюностомия на отключенной по Ру петле. При достаточном опыте оперирующего хирурга при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы возможно выполнение проксимальной резекции головки поджелудочной железы по Фрею, при признаках компрессии общего желчного протока и развившейся механической желтухе - по Бегеру.

3. Всем больным с хроническим панкреатитом показано выполнение фиброгастродуоденоскопии с обязательным осмотром большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

4. Операции на поджелудочной железе по поводу хронического панкреатита должны выполняться с применением прецизионных хирургических технологий и современного электрохирургического оборудования в условиях специализированных стационаров.

5. Необходима концентрация больных с заболеваниями поджелудочной железы в специализированных гастроэнтерологических центрах, имеющих подготовленный персонал и соответствующее оборудование.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическое лечение хронического панкреатита / Э.Х. Байчоров, С.А. Новодворский, А.Е. Войтковский, А.О. Немчинов, М.Б. Узденов // Анналы хирургической гепатологии. - Москва. - 2005. - Т.10. - №2. - С. 179.

2. Хирургическое лечение осложненных форм хронического панкреатита / Э.Х. Байчоров, С.А. Новодворский, А.Е. Войтковский, А.О. Немчинов, М.Б. Узденов // Анналы хирургической гепатологии. - Москва. - 2005. - Т.10. - №2. - С. 279.

3. Хирургическое лечение периампулярных опухолей / Э.Х. Байчоров, С.А. Новодворский, А.Е. Войтковский, А.О. Немчинов, М.Б. Узденов // Анналы хирургической гепатологии. - Москва. - 2005. - Т.10. - №2. - С. 141.

4. Ретроспективный анализ методов оперативного лечения кист поджелудочной железы / М.Б. Узденов, А.О. Немчинов, О.А. Григорьева, А.В. Оганесян // Тезисы докладов XIV научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 2006. - С. 523.

5. Хронические заболевания поджелудочной железы у взрослого населения в Ставропольском крае, как актуальная проблема сегодняшнего дня / Э.Х. Байчоров, А.Е. Войтковский, А.О. Немчинов, М.Б. Узденов // Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ, посвященный 90-летию кафедры общей хирургии Рост ГМУ. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 323-324.

6. Опыт хирургического лечения хронических заболеваний поджелудочной железы // Э.Х. Байчоров, А.Е. Войтковский, М.Б. Узденов, А.О. Немчинов, С.С. Семенов // Актуальные проблемы хирургии. Материалы научно-практической конференции посвященной 15-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных водах. - Пятигорск, 2006. - С. 80-83.

7. Хирургическое лечение постнекротических кист и свищей поджелудочной железы / А.Е. Войтковский, В.С. Боташева, М.Б. Узденов, А.О. Немчинов, А.Э. Долаев // Актуальные вопросы неотложной хирургии. Пленум проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российская научно-практическая конференция. - Москва-Ставрополь, 2006. - С. 98-99.

8. Варианты взаимоотношений желчных и панкреатических протоков в норме и при первичном хроническом панкреатите / А.О. Немчинов, А.В. Дубров, З.Л. Скобина, Е.В. Слепенок, А.М. Киреева // Тезисы докладов XV научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 2007. - С. 562-563.

9. Хирургическая коррекция патологии Фатерова сосочка у больных с хроническим панкреатитом / Э.Х. Байчоров, Б.Б. Хациев, А.О. Немчинов, А.В. Дубров, А.Н. Кузьминов // Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии. Материалы научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского Федерального округа с международным участием. - Беслан-Владикавказ, 2011. - С. 24-25

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БСДК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ГПП - главный панкреатический проток

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ККР - корпорокаудальная резекция

МСДК - малый сосочек двенадцатиперстной кишки

ПДР - панкреатодуоденальная резекция

ПЕС - продольная панкреатикоеюностомия

ПЖ - поджелудочная железа

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

ХДА - холедоходуоденоанастомоз

ХП - хронический панкреатит

ХАП - хронический алкогольный панкреатит

ХБП - хронический билиарный панкреатит

ХИП - хронический идиопатический панкреатит

Размещено на Allbest.ru

...