4

Размещено на http://allbest.ru

1

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Роль полиморфизма некоторых генов-кандидатов в формировании сердечно-сосудистых расстройств при дисплазии соединительной ткани

14.01.04 - внутренние болезни

Жданов Юрий Сергеевич

Ставрополь - 2011

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ягода Александр Валентинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Амиянц Владимир Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор, Канорский Сергей Григорьевич

Ведущая организация: Ростовский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «25» октября 2011 г.

в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (355017, Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Ставропольской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «-----» ----------------- 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.098.01

доктор медицинских наук,

профессор А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Дисплазии соединительной ткани (ДСТ) - это наследственные нарушения соединительной ткани мультифакториальной природы, объединенные в синдромы и фенотипы на основе общности внешних и/или висцеральных признаков и характеризующиеся многообразием клинических проявлений - от доброкачественных субклинических форм до полиорганной и полисистемной патологии с прогредиентным течением. Несмотря на полиорганность поражений, ведущей патологией при ДСТ, существенно влияющей на качество жизни пациентов, является патология сердечно-сосудистой системы, которая может проявляться у больных уже в детском и юношеском возрасте. Наличие пролапса митрального клапана (ПМК) относит пациента в группу риска неблагоприятного течения сердечно-сосудистых заболеваний и развития серьезных осложнений, таких как внезапная смерть, нарушения ритма и проводимости, инфекционный эндокардит, транзиторные ишемические атаки, тромбоэмболии, прогрессирование митральной регургитации и возникновение сердечной недостаточности (Барт Б.Я., 2003; Гладких Н.Н., 2009; Яковлев В.М. и соавт., 2010; Chesler E., 1983; Carolei A., 1993; Blum A., 2001). Но некоторые клиницисты вообще не рассматривают малые аномалии сердца (МАС) как патологическое состояние в связи со значительной распространенностью и в большинстве случаев с благоприятным течением (Ревишвили А., 2004; Boudoulas, H., 2001). Поэтому вопрос о клинической значимости и прогнозе у лиц с ПМК остается открытым и требует решения. Одним из перспективных направлений в изучении наследственной предрасположенности к различным заболеваниям является поиск полиморфных маркеров генов-кандидатов, продукты которых могут быть прямо или косвенно вовлечены в развитие данной патологии, а также выявление их ассоциации с риском заболевания и формированием возможных осложнений. Комплексное изучение генетических маркёров сердечно-сосудистой патологии (в частности, генов ренин-ангиотензиновой системы - РАС и генов, связанных с развитием эндотелиальной дисфункции), установление их взаимосвязи с фенотипическими и клиническими проявлениями ДСТ позволит уточнить неизвестные этиопатогенетические аспекты патологии, включая малые аномалии сердца, обогатит клиническую практику новыми диагностическими и прогностическими критериями, будет способствовать раннему выявлению сердечно-сосудистых заболеваний, прогнозированию характера течения, исходов и осложнений, позволит планировать и проводить эффективные профилактические и лечебные мероприятия пациентам с ДСТ.

Цель исследования. Определение клинической и прогностической значимости полиморфизма генов контролирующих эндотелиальную функцию и ренин-ангиотензиновую систему у пациентов с дисплазией соединительной ткани.

Задачи исследования:

1. Изучить у пациентов с ДСТ распространенность генотипов и аллелей генов ангиотензин-превращающего фермента (ACE), эндотелина-1 (END1), эндотелиальной синтетазы оксида азота (NOS3), рецептора 1 типа ангиотензина-II (AGT2R1) ответственных в том числе за развитие сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Установить взаимосвязь полиморфных вариантов изучаемых генов с основными синдромами и фенотипами, отдельными клиническими вариантами малых аномалий сердца.

3. Установить роль изучаемых генетических маркеров в формировании и в темпах развития сердечного ремоделирования.

4. Определить типы реакций на физическую нагрузку и выраженность синдрома вегето-сосудистой дистонии во взаимосвязи с генетическими маркерами.

5. Определить плазменное содержание ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) у пациентов с ДСТ, оценить зависимость показателя от генотипа гена ACE, связь со степенью выраженности структурно-функционального ремоделирования миокарда и особенностями регуляции АД.

6. На основе полученных результатов и анализа популяционных данных выделить среди больных ДСТ лиц с высоким риском формирования сердечно-сосудистой патологии, высокими темпами сердечного ремоделирования и имеющих склонность к формированию гипертензивных реакций. генетический сердечный ремоделирование патология

Научная новизна работы. Впервые проведена клинико-инструментальная оценка состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с дисплазией соединительной ткани в совокупности с изучением некоторых генетических маркеров. Определение генотипов полиморфных маркеров генов АCE, NOS3, END1, AGT2R1 позволило впервые оценить распространённость их различных аллелей среди больных с ДСТ Ставропольского края.

Впервые с учетом генетических характеристик сердечно-сосудистых заболеваний в других популяциях был оценен генетический риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ДСТ. Впервые определена ассоциация DD генотипа полиморфного маркера ID гена ACE, генотипа Asn/Asn гена END1 и Asp/Asp генотипа гена NOS3 с синдромом ПМК и принадлежность генотипов Asn/Asn и Asp/Asp к миксоматозной дегенерации клапанов.

Впервые оценена выраженность структурно-функционального ремоделирования миокарда при основных синдромах и фенотипах ДСТ, особенно в группе пациентов с синдромом ПМК. Впервые установлен значительный вклад генотипа Asn/Asn гена END1 в процесс структурно-функционального ремоделирования сердца у пациентов с ДСТ. Впервые определены высокие темпы ремоделирования у молодых больных с ПМК при генотипах DD гена ACE и Asp/Asp гена NOS3.

Впервые охарактеризованы генетические параметры гипертонического типа реакции на физическую нагрузку у молодых пациентов с ДСТ, каковыми явились DD генотип гена ACE, Asn/Asn генотип гена END1 и C/C генотип гена AGT2R1, установлена ассоциация синдрома вегето-сосудистой дистонии с генотипами DD, Asn/Asn, Asp/Asp соответствующих генов. Впервые определен высокий уровень АПФ в плазме крови больных ДСТ с гипертоническим типом реакции на нагрузку и признаками ремоделирования миокарда, ассоциированный с генотипом DD гена ACE.

Практическая значимость. Продемонстрирована необходимость генотипирования полиморфных маркеров генов АCE, NOS3, END1, AGT2R1 у пациентов с ДСТ с целью выделения генотипов неблагоприятных в отношении развития сердечно-сосудистых заболеваний. Доказана возможность определения перспектив и темпов структурно-функционального ремоделирования сердца у больных с пролапсом митрального клапана посредством выявления генотипа DD гена ангиотензин-превращающего фермента, генотипа Asp/Asp гена эндотелиальной синтетазы оксида азота и определения плазменной концентрации АПФ, что позволяет планировать и осуществлять меры первичной профилактики. С целью раннего установления склонности больных с ДСТ к формированию гипертензивных реакций, синдрома вегето-сосудистой дистонии предложено типировать гены ACE, END1, AGT2R1. Выявление генотипов DD, C/C, Asn/Asn соответствующих генов позволит выделить среди пациентов с ДСТ категорию лиц высокого риска формирования гипертонической болезни. По итогам исследования создан генетический портрет пациента с ДСТ, имеющего повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний в целом, и отдельных его проявлений в виде сердечного ремоделирования и гипертензивных реакций.

Основные положения, выносимые на защиту:

- неблагоприятные и протективные полиморфные маркёры I/D гена ACE, А1166С гена AGT2R1, Glu298Asp гена NOS3 и Lys198Asn гена END1 у пациентов с дисплазией соединительной ткани - жителей Ставропольского края;

- ассоциация синдрома ПМК с определенными генотипами генов ACE, END1, NOS3, сочетание генотипа Asn/Asn с тремя сердечными микроаномалиями, а генотипов Аsn/Asn гена END1 и Asp/Asp гена NOS3 с миксоматозной дегенерацией ПМК;

- сопряженность критериев структурно-функционального ремоделирования сердца с синдромом ПМК, тесная связь выраженности ремоделирования с генотипом Аsn/Asn гена END1 и темпов ремоделирования - с генотипами DD гена ACE, Asp/Asp гена NOS3;

- обусловленность гипертонического типа реакции на физическую нагрузку и формирования синдрома вегето-сосудистой дистонии генотипами DD гена ACE, Аsn/Asn гена END1, C/C гена AGT2R1 и Asp/Asp гена эндотелиальной синтетазы оксида азота;

- связь ремоделирования сердца и гипертонического типа реакции на нагрузку с высоким уровнем АПФ у пациентов с ДСТ, определяемым при генотипе DD гена ангиотензин-превращающего фермента.

Личный вклад автора. Диссертантом лично составлены план, программа и определены задачи исследования, проведены сбор и обработка медицинской информации, подготовка материала к лабораторным исследованиям (ПЦР-анализу), математико-статистическая обработка результатов. Все пациенты осмотрены лично автором. Под руководством автора выполнялась одномоментная нагрузочная проба, при его участии пациентам проведены все инструментальные и генетические исследования. На основании анализа полученных результатов сделаны обоснованные выводы и практические рекомендации.

Практическое использование полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику работы первичного сосудистого отделения кардиологического профиля для лечения больных с острым коронарным синдромом муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №3» г. Ставрополя и кардиологического отделения регионального сосудистого центра государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи». Полученные данные используются в лекциях и на практических занятиях по терапии, кардиологии со студентами лечебного факультета и слушателями института последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертационного исследования изложены в 11 печатных работах, три из которых опубликованы в изданиях, рекомендуемых ВАК (Вестник РГМУ. Журнал Российского государственного медицинского университета, 2008; Медицинский вестник Северного Кавказа, 2010; Медицинский вестник Северного Кавказа, 2011).

Основные положения диссертационной работы доложены на XVI итоговой научной конференция студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2008); VIII съезде кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009); IV национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр внутренних болезней №1 с курсом физиотерапии, внутренних болезней №2 с курсом эндокринологии, пропедевтики внутренних болезней, общей врачебной практики (семейной медицины) и эндокринологии ИПДО Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2011).

Обълм и структура диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 70 таблиц, 11 рисунков, 7 клинических наблюдений, состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 237 источников литературы, из которых 88 наименований на русском языке и 149 - на иностранном.

Диссертационная работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №18 «Профилактическая медицина».

Номер государственной регистрации 01201064384.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В исследование были включены 102 пациента с ДСТ (70 мужчин и 32 женщины), находившихся на обследовании в Ставропольском краевом клиническом кардиологическом диспансере и в Ставропольском краевом клиническом центре специализированных видов медицинской помощи, а также проходивших обследование врачебной комиссии при Ставропольском краевом военкомате. У всех было получено информированное согласие на исследование.

Возраст обследованных с ДСТ варьировал от 16 до 29 лет (средний возраст - 21,36±0,87 лет). Критерии включения: наличие эхокардиографически верифицированного ПМК и/или других малых аномалий сердца; отсутствие сопутствующей патологии сердца; отсутствие хронических заболеваний внутренних органов, опорно-двигательного аппарата; отсутствие наследственных болезней соединительной ткани (синдромов Марфана, Элерса-Данлоса, несовершенного остеогенеза).

Контрольную группу составили 50 практически здоровых людей (30 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 16 до 30 лет (средний возраст 19,5±0,2 года) без внешних и эхокардиографических признаков ДСТ, с отсутствием отягощенного по сердечно-сосудистым заболеваниям анамнеза, постоянно проживающих в Ставропольском крае.

Для диагностики широко распространенных диспластических синдромов и фенотипов у больных с ДСТ использовали классификацию, разработанную группой экспертов ВНОК «Наследственные нарушения соединительной ткани», на основании которой было сформировано 3 группы пациентов: с синдромом ПМК (58 человек), с марфаноидной внешностью (24 человека), с неклассифицируемым фенотипом (20 человек). Других диспластичеких синдромов и фенотипов выделено не было.

Одинаково часто при эхокардиографии встречались сочетание ПМК 1 степени с аномально расположенной хордой (АРХ) левого желудочка (35,3%) и ПМК 2 степени с АРХ (35,3%).

Реже регистрировались комбинции 3-х МАС - ПМК в сочетании с АРХ и аневризмой межпредсердной перегородки (АМПП) - 10,8%. Изолировано ПМК 1-й степени встретился у 9,8% пациентов, а ПМК 2-й степени - у 3,9%.

Пролабирование передней створки митрального клапана отмечено в 90% случаев, обеих створок - в 10%.

Степень митральной регургитации не превышала II. Миксоматозная дегенерация клапанных створок выявлялась у 56,9% больных ПМК. Выраженность миксоматозной дегенерации соответствовала первой, то есть минимальной, степени.

Частота афонического ПМК составила 34,3%, аускультативных проявлений - 65,7%.

Подавляющее число больных ДСТ (73,5%) предъявляли жалобы характерные для вегето-сосудистой дистонии.

Изменения на электрокардиограмме в виде нарушений сердечного ритма зарегистрированы у 62,7% пациентов с ДСТ. Нарушения ритма носили доброкачественный характер и обычно свидетельствовали о лабильности вегетативной нервной системы.

Наиболее частыми формами аритмий были синусовая тахикардия (30,4%), нарушения внутрижелудочковой проводимости (39,2%), наджелудочковая экстрасистолия (49%).

Наряду со стандартным клинико-лабораторным обследованием проводили антропометрические измерения, анализ внешних стигм дисморфогенеза, клинико-генеалогический анализ, эходопплеркардиографию («Vivid-3», Израиль).

Рентгенологические исследования опорно-двигательного аппарата и УЗИ органов брюшной полости, почек выполнялись только в плановом порядке («Aloka-1700», Япония). Выделение геномной ДНК из лимфоцитов крови проводили методом фенол-хлороформной экстракции.

Типирование полиморфных маркеров I/D гена ангиотензин-превращающего фермента, Glu298Asp гена эндотелиальной синтетазы оксида азота третьего типа, Lys198Asn гена эндотелина-1, A1166C гена сосудистого рецептора 1 типа ангиотензина-II проводили методом полимеразной цепной реакции. Сывороточную концентрацию ангиотензин-превращающего фермента определяли методом иммуноферментного анализа («R&D Systems», USA).

Всем пациентам выполняли простую одномоментную нагрузочную пробу: 20 глубоких приседаний за 30 секунд. АД измеряли до нагрузки, после нагрузки на 1-й, 3-й и на 5-й минутах восстановительного периода. В зависимости от уровня АД, оценивали реакцию по типам.

Для проведения статистического анализа данных применяли пакет программ Statistica 6.0 for Windows, SPSS 13.0 for Windows. Для протяженных переменных рассчитывали средние величины и стандартную ошибку (М±m). Для непрерывных числовых показателей был проведён анализ распределения и критериев его соответствия нормальному. При попарном сравнении параметров, имеющих нормальное распределение, использовался t-критерий Стьюдента, при множественных сравнениях вводилась поправка Бонферони.

В случаях несоответствия изучаемых признаков нормальному распределению для статистического анализа применяли непараметрические методы сравнения - тесты Mann-Whitney и Kruskal-Walus. С целью выявления и характеристики связей между переменными вычисляли коэффициент ранговой корреляции Пирсона и Спирмена. Дискретные величины сравнивали по критерию ч², Пирсона и точного критерия Фишера. Для всех видов анализа статистически значимыми считали различия при р<0,05. Для установления связи влияния генов в несвязанных группах вычисляли отношение шансов (ОШ) c определением 95% доверительного интервала (ДИ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Была изучена частота встречаемости полиморфных маркеров генов АCE, NOS3, END1, AGT2R1 у пациентов с ДСТ и здоровых лиц в Ставропольской популяции. Варианты гена ACE I и D распределились среди обследованных пациентов с ДСТ следующим образом: 27 больных (26,5%) имели II генотип, 28 (27,4%) - DD, а 47 (46,1%) пациентов были гетерозиготными; частоты аллелей I и D составили 0,49 и 0,51 соответственно.

В контрольной группе 64% имели II генотип, 6% - DD, а 30% пациентов оказались гетерозиготными; частоты аллелей I и D составили 0,79 и 0,21 соответственно. А и С варианты гена AGT2R1 распределились у пациентов с ДСТ следующим образом: 47 (46,1%) имели А/А генотип, 13 (12,7%) - С/С, а 42 (41,2%) пациента были гетерозиготными по изучаемым аллелям; частоты аллелей А и С составили 0,66 и 0,34 соответственно. В контрольной группе 37 человек (74%) имели А/А генотип, 13 (26%) пациентов были гетерозиготными по изучаемым аллелям, генотип С/С отсутствовал; частоты аллелей А и С составили 0,87 и 0,13 соответственно.

Распределение Asn и Lys вариантов гена END1среди пациентов с ДСТ показало, что 14 больных (13,7%) имели Asn/Asn генотип, 43 (42,2%) - Lys/Lys, 45 (46,1%) пациентов были гетерозиготными; частоты аллелей Asn и Lys составили 0,36 и 0,64 соответственно. В контрольной группе 40 (80%) обследованных имели Lys/Lys генотип, 10 (20%) пациентов были гетерозиготными по изучаемым аллелям, генотип Asn/Asn отсутствовал; частоты аллелей Asn и Lys составили 0,79 и 0,21 соответственно. Glu и Asp варианты гена NOS3 распределились среди пациентов с ДСТ следующим образом: 53 больных (51,9%) имели Glu/Glu генотип, 11 (10,8%) - Asp/Asp, 38 (37,3%) пациентов были гетерозиготными; частоты аллелей Glu и Asp составили 0,71 и 0,29 соответственно. В контрольной группе 37 человек (74%) имели Glu/Glu генотип, 1 (2%) - Asp/Asp, а 12 (24%) пациентов были гетерозиготными по изучаемым аллелям; частоты аллелей Glu и Asp составили 0,86 и 0,14 соответственно. Таким образом, генотип DD и аллель D гена ACE в группе пациентов с ДСТ встречались чаще, чем в группе контроля, для которой оказались характерны генотип II и аллель I (p<0,001). Генотип С/С и аллель C гена AGT2R1 в группе пациентов с ДСТ встречались чаще, чем в группе контроля, где чаще определялись генотип A/A и аллель A (p<0,001). В группе больных ДСТ по сравнению с контролем генотип Asn/Asn гена END1 встречался чаще, чем генотип Lys/Lys, а аллель Asn - чаще, чем аллель Lys (p<0,001). Генотип Glu/Glu гена NOS3 чаще встречался в группе контроля, чем у больных ДСТ (p<0,001).

Анализ распределения полиморфных маркеров генов с определением показателя отношения шансов и его доверительного интервала позволил выделить ассоциации генотипов у пациентов с ДСТ которые могут расцениваться как неблагоприятные или, напротив, протективные по риску развития сердечно-сосудистых заболеваний (на основании мета-анализов контролируемых исследований). В группе ДСТ отношение шансов для генотипа DD равнялось 5,92 (95% ДИ, 1,70-20,59), по генотипу II 0,20 (95% ДИ, 0,09-0,41). Для аллеля D у пациентов с ДСТ отношение шансов было 3,8 (95% ДИ, 2,20-6,67) в противовес 0,26 (95% ДИ, 0,15; 0,45) по аллелю I. Таким образом ассоциация генотипа DD (аллель D) с ДСТ может расцениваться как неблагоприятная по риску развития сердечно-сосудистых заболеваний. Генотип II (аллель I), напротив, может расцениваться как протективный.

У больных ДСТ отношение шансов для генотипа С/С гена AGT2R1 составило 7,93 (95% ДИ, 1,10-62,09), по генотипу A/A - 0,30 (95% ДИ, 0,14-0,63), для аллеля C отношение шансов было 3,34 (95% ДИ, 1,74-6,41) в противовес 0,29 (95% ДИ, 0,15-0,57) по аллелю A. Соответственно ассоциация генотипа С/С и аллель C с ДСТ может расцениваться как неблагоприятная по риску развития сердечно-сосудистых заболеваний, тогда как генотип A/A (аллель A) может характеризоваться как протективный.

В группе ДСТ отношение шансов для генотипа Asn/Asn гена END1=8,59 (95% ДИ, 1,10-66,99), для аллеля Asn=5,01 (95% ДИ, 2,45-10,23). Отношение шансов для генотипа Lys/Lys=0,18 (95% ДИ, 0,08-0,40), для аллеля Lys=0,19 (95% ДИ, 0,09-0,40). Ассоциация с Asn/Asn может расцениваться как неблагоприятная по риску развития сердечно-сосудистых заболеваний при ДСТ, ассоциация с Lys/Lys - как протективная.

При изучении связи полиморфного маркёра Asp/Glu гена NOS3 не получено достоверных отличий ни для одного генотипа в группе больных ДСТ. У пациентов с соединительнотканной дисплазией при сопутствующем синдроме ВСД достоверно чаще встречались гомозиготы по аллелям D гена ACE, аспарагина гена END1 и аспарагиновой кислоты гена NOS3.

В зависимости от синдрома или фенотипа ДСТ, генотип DD гена ACE чаще встречался у пациентов с синдромом ПМК по сравнению с группой больных, имеющих неклассифицируемый фенотип (p<0,05). Гомозиготы по аллелю Asn гена END1 и гомозиготы по аллелю Asp гена NOS3 чаще выявлялись при синдроме ПМК по сравнению с марфаноидной внешностью (p<0,05). Генотип С/С гена AGT2R1 чаще ассоциировался с комбинацией ПМК 1-й и 2-й степени в сочетании с АРХ по сравнению с пациентами, имеющими изолированный ПМК (p<0,05). Генотип Asn/Asn гена END1 был чаще ассоциирован с комбинацией из трех аномалий сердца (ПМК+АРХ+АМПП) (p<0,05).

Анализ ассоциации полиморфных маркеров изучаемых генов с ПМК показал, что носителями генотипа Asn/Asn гена END1 и Asp/Asp гена NOS3 чаще являются пациенты с миксоматозной дегенерацией в сравнении с контролем и с больными ПМК без миксоматоза (p<0,05).

При анализе морфофункциональных показателей сердца с учетом синдрома и фенотипов ДСТ (табл. 1) оказалось, что они находились в пределах норм, установленных для здорового населения. Однако в сравнении с контрольной группой пациенты с синдромом ПМК и обоими фенотипами имели по ряду позиций отличающиеся структурно-функциональные показатели, что может быть признаком начальных процессов ремоделирования миокарда. При этом наиболее значительные отклонения от нормы были установлены в группе пациентов с синдромом ПМК.

Таблица 1

Результаты эхокардиографического исследования у пациентов в зависимости от синдрома и фенотипов ДСТ и у здоровых

Размеры сердца	Синдром ПМК (n=58)	Марфаноидная внешность (n=24)	Неклассифицируемый фенотип (n=20)	Здоровые (n=50)	Р1-2	Р1-3
	1	2	3
Ао, см	2,56±0,07	2,44±0,06	2,42±0,04	2,45±0,04	нд	нд
ЛП, см	3,39±0,05*	3,30±0,06*	3,03±0,06*	2,42±0,01	нд	0,01
КДР, см	5,03±0,07*	4,89±0,08*	4,69±0,07*	4,36±0,02	нд	0,01
КСР, см	3,18±0,05*	2,98±0,08*	2,93±0,07*	2,62±0,01	0,02	0,01
КДО,мл	122,07±3,88*	113,83±4,77*	102,75±3,77	86,12±0,9	нд	0,01
КСО,мл	41,42±1,47*	35,50±2,16*	33,75±2,12*	25,31±0,3	0,03	0,01
ТМЖП, см	0,83±0,01	0,85±0,03	0,80±0,02	0,79±0,01	нд	нд
ТЗСЛЖ, см	0,86±0,01*	0,85±0,03	0,81±0,02	0,79±0,01	нд	нд
ММЛЖ, г	151,28±5,55*	145,61±10,27*	124,59±4,83	106,8±1,5	нд	0,01
ФВ ЛЖ, %	65,38±0,42	66,29±0,72	67,15±0,56	65,62±0,3	нд	нд
ПЖ, см	2,23±0,02*	2,23±0,04	2,19±0,04	2,13±0,07	нд	нд
ПП, см	2,5±0,1	2,4±0,1	2,2±0,03	2,2± 0,03	нд	нд
УО, мл	80,55±2,58	78,33±3,60	68,99±2,01	60,81±0,9	нд	нд

* - р < 0,05 в сравнении со здоровыми (критерий Ньюмена-Кейлса); нд - нет достоверности

Сопоставимые данные были получены при рассмотрении индексированных к площади поверхности тела показателей ЭхоКГ.

При этом больные с ДСТ вне зависимости от синдрома и фенотипа имели достоверно более высокие индексированные параметры ЛП, КДО, КСО, ММЛЖ по сравнению со здоровыми, а пациенты из группы синдрома ПМК - по сравнению с неклассифицируемым фенотипом.

Наличие миксоматозной дегенерации ПМК более четко ассоциируется со структурно-функциональным ремоделированием миокарда, что особенно хорошо прослеживается при оценке индексированных параметров.

Не выявлено ассоциации между определенным носительством генотипов генов ACE, AGT2R1 и гена NOS3 с показателями ЭхоКГ.

При анализе гена END1 было установлено (табл. 2), что гомозиготы по аллелю Asn в сравнении с гомозиготами по аллею Lys имели более высокие показатели Ао, ЛП, КДР, КСР, КДО, КСО, ММЛЖ, УО и более низкое значение ФВ ЛЖ. Анализ индексированных параметров также показал достоверно более высокие значения ЛП, КДО, КСО, ММЛЖ у носителей генотипа Asn/Asn по сравнению с Lys/Lys (p<0,001), что указывает на негативное влияние генотипа Asn/Asn на процесс ремоделирования миокарда.

Таблица 2

Результаты эхокардиографического исследования у пациентов с ДСТ в зависимости от варианта генотипа полиморфного маркера Lys198Asn гена END1

Размеры сердца	ДСТ (n=102)	p (критерий Ньюмена-Кейлса)
	Asn/Asn (n=14)	Lys/Asn (n=45)	Lys/Lys (n=43)	р LysLys / AsnAsn	р AsnAsn / LysAsn
Ао, см	2,99±0,23	2,50±0,04	2,36±0,05	0,001	0,231
ЛП, см	3,76±0,07	3,34±0,05	3,22±0,05	0,001	0,939
КДР, см	5,30±0,1	4,98±0,05	4,88±0,1	0,007	0,989
КСР, см	3,38±0,11	3,05±0,15	3,07±0,05	0,006	0,765
КДО, мл	138,03±5,6	118,60±3,94	113,21±2,97	0,002	0,988
КСО, мл	47,56±3,59	38,22±1,42	36,00±1,65	0,009	0,711
ТМЖП, см	0,83±0,03	0,86±0,02	0,80±0,01	0,687	0,451
ТЗСЛЖ, см	0,87±0,03	0,87±0,02	0,83±0,01	0,549	0,337
ММЛЖ, г	167,88±15,67	146,36±6,33	135,44±4,96	0,021	0,391
ФВ ЛЖ, %	63,5 ±0,71	65,49±0,47	66,28±0,52	0,017	0,478
ПЖ, см	2,22±0,03	2,20±0,03	2,24±0,03	0,941	0,637
УО, мл	90,47±7,22	76,26±2,00	75,21±2,65	0,011	0,945

Основные показатели эхокардиографического исследования были проанализированы в динамике через 4 года у 26 пациентов с ДСТ, из которых 10 относились к группе с синдромом ПМК, 6 - к группе с марфаноподобной внешностью и 10 - к группе с неклассифицируемым фенотипом.

В течении 4 лет в группе пациентов с синдромом ПМК произошло достоверное увеличение параметров КСР, КДР, левого предсердия, конечного диастолического и систолического объемов ЛЖ и снижение ФВ ЛЖ.

При марфаноидной внешности и неклассифицируемом фенотипе достоверных изменений структурно-функциональных показателей сердца в динамике не наблюдалось.

У больных с синдромом ПМК и изначально сопоставимыми данными ЭхоКГ через 4 года наблюдения определялись более высокие, чем при марфаноидной внешности и неклассифицируемом фенотипе размеры ЛП, КСР, КСО левого желудочка, а также более низкая ФВ ЛЖ. Размеры КДР и КДО у больных ПМК сохранили исходно более высокие значения в сравнении с обоими фенотипами, а КДО при марфаноидной внешности стал через 4 года больше, чем у пациентов с неклассифицируемым фенотипом.

Большой интерес представляли данные изучения влияния генетических факторов на темпы структурно-функционального ремоделирования сердца. При этом группу с ремоделированием составили в основном пациенты с синдромом ПМК (табл. 3 и 4).

Таблица 3

Распределение генотипов гена ACE в зависимости от наличия или отсутствия ремоделирования сердца

Генотип ACE, аллели	Пациенты с ДСТ (%)	ОШ	ДИ
	с ремоделированием сердца	без ремоделирования сердца
II	10	37,5	0,18	0,02;1,85
ID	20	50	0,25	0,04;1,56
DD	70	12,5	16,33	2,19; 121,42
I	20	62,5	0,15	0,04;0,55
D	80	37,5	6,66	1,80;24,67

Таблица 4

Распределение генотипов гена NOS3 в зависимости от наличия или отсутствия ремоделирования сердца

Генотип NOS3, аллели	Пациенты с ДСТ (%)	ОШ	ДИ
	с ремоделированием сердца	без ремоделирования сердца
Glu/Glu	20	43,75	0,32	0,05;2,02
Asp/Glu	30	43,75	0,55	0,10;2,94
Asp/Asp	50	12,5	7,00	1,01;48,31
Glu	35	65,6	0,28	0,08;0,91
Asp	65	34,4	3,54	1,09;11,46

Установлена ассоциация темпа ремоделирования сердца с генотипом DD и аллелем D гена ACE, а также с генотипом Asp/Asp и аллелем Asp гена NOS3, данные генотипы и аллели встречались чаще в группе ПМК по сравнению с группами без ремоделирования (p<0,05). Аллель I гена ACE и Glu гена NOS3 чаще встречались у пациентов без ремоделирования (p<0,05); возможно, эти гены играют протективную роль в процессах ремоделирования сердца у пациентов с ПМК.

Нами разработан алгоритм стратификации пациентов с ДСТ в зависимости от синдрома/фенотипа в группу риска раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний, прогнозирования риска ремоделирования миокарда. Если у пациентов с ДСТ выявляются гомозиготность по аллелю D гена ACE, по аллелю аспарагиновой кислоты гена эндотелиальной синтетазы оксида азота, то они попадают в группу риска более высокого темпа ремоделирования сердца, а наличие гомозиготности по аспарагину гена эндотелина-1, может быть ассоциировано с более выраженным уровнем ремоделирования. Как следствие носители DD, Asp/Asp, Asn/Asn генотипов попадают в группу повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Данный алгоритм может быть широко использован в том числе при проведении медицинских осмотров.

Оценка результатов одномоментной функциональной пробы показала, что пациенты с ДСТ чаще отвечали на нагрузку атипическими видами реакции - гипертоническим и астеническим (p<0,05), в контрольной группе достоверно чаще определялся нормотонический ответ на нагрузку (p<0,05). Гипертонический вид реакции был более характерен для пациентов с синдромом ПМК (p<0,05). Выявлена ассоциация DD генотипа полиморфного маркера ID гена ACE, генотипа Asn/Asn гена END1 и генотипа CC полиморфного маркера A1166C гена AGT2R1 с гипертоническим типом реакции у пациентов с ДСТ по сравнению с другими типами ответов на нагрузку (p<0,05).

При сравнении плазменной концентрации АПФ у больных ДСТ с различными генотипами гена ACE, оказалось, что наибольшее количество фермента определялось при генотипе DD гена ACE и составило 109 нг/мл. При генотипе II уровень АПФ был минимальным. При сравнении между группами ДСТ и здоровых людей уровень АПФ был более высоким у больных при генотипах ID (69,35±2,1 против 51,28±1,57 нг/мл, p=0,001) и DD (109,69±3,03 против 90,68±3,01 нг/мл, p=0,03), что указывает на зависимость уровня фермента не только от генотипа гена ACE, но и от других факторов.

В зависимости от типа реакции АД на функциональную пробу с нагрузкой средний уровень АПФ определялся наибольшим при гипертоническом типе реакции. У пациентов из группы ремоделирования сердца средний уровень фермента был выше по сравнению с пациентами без ремоделирования.

Обнаружена прямая корреляционная зависимость плазменной концентрации АПФ и показателей ЛП, КДР, КСР, КДО, КСО в группе с сердечным ремоделированием (p=0,03). Таким образом, определение фенотипического продукта гена АCE - ангиотензин-превращающего фермента может использоваться наряду с изучением гена для оценки темпа структурно-функционального ремоделирования сердца.

Развитие осложнений ПМК у пациентов с ДСТ есть результат действия внешних факторов (гиподинамия, стресс, плохое питание), различных иммунологических сдвигов, эндотелиально-тромбоцитарной дисфункции, ряда неизвестных пока факторов и конечно же генетически обусловленных состояний. Это следует учитывать при анализе влияния полиморфизма того или иного отдельно взятого гена на развитие и течение соединительнотканной дисплазии.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с дисплазией соединительной ткани - жителей Ставропольского края установлены тесные ассоциации генотипа DD (D-аллеля) гена АСЕ, генотипа СС (С-аллеля) гена АGT2R1, генотипа Asn/Asn (аллеля Asn) гена END1 как свидетельство возможного неблагоприятного влияния на функцию эндотелия и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Протективными в этом отношении могут считаться генотип II (аллель I) гена АСЕ, генотип АА (аллель А) гена AGT2R1, генотип Lys/Lys (аллель Lys) гена END1 и генотип Glu/Glu гена NOS3.

2. Синдром пролапса митрального клапана ассоциирован с генотипом DD полиморфного маркера ID гена АСЕ, генотипами Asn/Asn гена END1 и Asp/Asp гена NOS3. Генотип Asn/Asn при этом закономерно сочетался с комбинацией трех сердечных микроаномалий, генотип СС гена AGT2R1 - c комбинацией пролабированного митрального клапана и аномально расположенными хордами в левом желудочке. Больные с миксоматозной дегенерацией ПМК были носителями генотипов Аsn/Asn и Asp/Asp соответственно генов END1 и NOS3.

3. При всех синдромах и фенотипах соединительнотканной дисплазии определены изменения эхокардиографических параметров сердца. Наиболее тесно критерии структурно-функционального ремоделирования были сопряжены с синдромом пролапса митрального клапана в виде более высоких показателей объема полостей и массы миокарда, более низкой фракции выброса левого желудочка.

4. Установлен вклад генетических маркеров в процесс сердечного ремоделирования. Значительный уровень ремоделирования ассоциирован с генотипом Asn/Asn гена END1. Темпы ремоделирования (в течение четырех лет наблюдения) оказались наиболее высокими у молодых пациентов с синдромом пролапса митрального клапана при генотипах DD (аллель D) гена ACE и Asp/Asp (аллель Asp) гена NOS3.

5. С гипертоническим типом реакции на физическую нагрузку у молодых пациентов с дисплазией соединительной ткани чаще ассоциированы DD генотип полиморфного маркера ID гена АСЕ, генотип Asn/Asn гена END1 и генотип СС полиморфного маркера А/С гена AGT2R1. Синдром вегето-сосудистой дистонии был у этих больных ассоциирован с генотипами DD, Asn/Asn, а также Asp/Asp гена NOS3.

6. Содержание ангиотензин-превращающего фермента в плазме крови пациентов с дисплазией соединительной ткани было повышено - особенно при гипертоническом типе реакции на нагрузку и у пациентов с ремоделированием сердца. Наиболее высокий уровень фермента определялся при генотипе DD, наименьший - при генотипе II гена АСЕ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У молодых пациентов с дисплазией соединительной ткани проводить типирование полиморфных маркеров генов END1, AGT2R1, ACE и NOS3 для выделения генотипов неблагоприятных в отношении развития сердечно-сосудистых заболеваний с целью планирования лечебно-профилактических мероприятий в этой группе больных.

2. У больных пролапсом митрального клапана типировать гены АСЕ (выявление генотипа DD) и NOS3 (выявление генотипа Asp/Asp), а также определять плазменную концентрацию АПФ для оценки перспектив и темпов структурно-функционального ремоделирования сердца.

3. У пациентов с дисплазией соединительной ткани осуществлять типирование генов АСЕ, AGT2R1 и ЕND1 для выявления генотипов DD, C/C и Asn/Asn причастных к формированию гипертензивных реакций.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жданов, Ю.С. Влияние полиморфизма гена АПФ в развитии пролапса митрального клапана / Ю.С. Жданов // Вестник РГМУ. Журнал Российского государственного медицинского университета. - 2008. - № 2 (61). - С. 25-26.

2. Жданов, Ю.С. Влияние полиморфного маркера Lys198Asn гена END1 на процессы ремоделирования миокарда у пациентов с малыми аномалиями сердца / Ю.С. Жданов // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2010. - №2 - С. 75-76.

3. Жданов, Ю.С. Ангиотензин-конвертирующий фермент и его генетическая детерминанта у пациентов с дисплазией соединительной ткани / Ю.С. Жданов, А.В. Ягода // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2011. - №3. С. 89-90.

4. Ягода, А.В. Ассоциации полиморфных маркеров гена ангиотензин-превращающего фермента и гена ангиотензина-II рецептора типа 1 у пациентов с малыми аномалиями сердца / А.В. Ягода, Ю.С. Жданов, И.В. Авилов // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2007. - Приложение 2 (18).- С. 155.

5. Жданов, Ю.С. Полиморфизм гена ангиотензин-превращающего фермента и уровень артериального давления у лиц с дисплазией соединительной ткани / Ю.С. Жданов // Материалы XVI итоговой научной конференции студентов и молодых ученых СГМА. - Ставрополь, 2008. - С. 289-290.

6. Жданов, Ю.С. Полиморфизм гена эндотелина-1 и дисрегуляция артериального давления у пациентов с малыми аномалиями сердца / Ю.С. Жданов, А.В. Ягода, Н.Н. Гладких // Интеграция научной кардиологической мысли, оптимизация диагностики, инновационные технологии лечения, доказательная медицина, многофакторная первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний - залог здоровья российской нации в ХХI веке: Материалы VII съезда кардиологов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 251-252.

7. Ягода, А.В. Полиморфизм некоторых генов, контролирующих эндотелиальную функцию, и дисрегуляция артериального давления у пациентов с малыми аномалиями сердца / А.В. Ягода, Ю.С. Жданов // Повышение качества и доступности кардиологической помощи: материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2008. - С. 425-426.

8. Жданов Ю.С. Роль полиморфизма некоторых генов-кандидатов в контроле эндотелиальной функции у пациентов с сердечными микроаномалиями / Ю.С. Жданов, А.В. Ягода, Н.Н. Гладких // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2008. - №2. - С. 26-29.

9. Ягода, А.В. Генетические предикторы сердечно-сосудистого риска у пациентов с пролапсом митрального клапана / А.В. Ягода, Ю.С. Жданов // Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями - новые подходы и перспективы: материалы VIII съезда кардиологов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 78-79.

10. Ягода, А.В. Влияние гена ангиотензин-превращающего фермента на эхокардиографические параметры сердца у пациентов с малыми аномалиями сердца / А.В. Ягода, Ю.С. Жданов // Четвертый национальный конгресс терапевтов. Сб. материалов. - Москва, 2009. - С. 294.

11. Ягода, А.В. Роль гена ангиотензин-конвертирующего фермента в определении риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сердечными микроаномалиями /А.В. Ягода, Ю.С. Жданов // Сборник материалов юбилейной всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию организации Дагестанского научного общества терапевтов. - Махачкала, 2010.- С. 327-331.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АМПП	- аневризма межпредсердной перегородки
Ао	- диаметр основания аорты
АПФ	- ангиотензин-превращающий фермент
АРХ	- аномально расположенная хорда
ДСТ	- дисплазия соединительной ткани
КДО	- конечный диастолический объем
КДР	- конечный диастолический размер
КСО	- конечный систолический объем
КСР	- конечный систолический размер
ЛЖ	- левый желудочек
ЛП	- левое предсердие
ММЛЖ	- масса миокарда левого желудочка
ОШ	- отношение шансов
ПЖ	- правый желудочек
ПМК	- пролапс митрального клапана
ПП	- правое предсердие
ТЗСЛЖ	- толщина задней стенки левого желудочка
ТМЖП	- толщина межжелудочковой перегородки
УО	- ударный объем
ФВ ЛЖ	- фракция выброса левого желудочка
ЭхоКГ	- эхокардиография
ACE	- ангиотензин превращающий фермент
AGT2R1	- рецептор 1 типа ангиотензина-II
END1	- эндотелин-1
NOS3	- эндотелиальная синтетаза оксида азота

Размещено на Allbest.ru

...