Распространенность эпилепсии и пути улучшения специализированной помощи детскому населению в условиях крупного промышленного города

Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Распространенность эпилепсии и пути улучшения специализированной помощи детскому населению в условиях крупного промышленного города

14.00.13 - нервные болезни; 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Карась Антонина Юрьевна

Саратов - 2006

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Научные руководители:

доктор медицинских наук Воскресенская Ольга Николаевна;

доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична.

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук Сорокин Алексей Викторович;

доктор медицинских наук Нинель Вячеслав Григорьевич.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава.

Защита диссертации состоится «____» июня 2006г. в ______часов на заседании диссертационного совета К 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан «____»_______________2006г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бородулин В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эпилепсия - одна из распространенных форм неврологической патологии детского возраста. Частота эпилепсии в популяции детей и подростков до 15 лет, по данным литературы, колеблется от 0,3 до 1,7% (Темин П.А., 1997; Aicardy J.,1990).

Высокая распространенность эпилепсии с тенденцией к повышению за счет симптоматических форм, значительный процент (14 - 37%) умственной отсталости и девиантных форм поведения, социально-психической дезадаптации и инвалидизации больных, существенный удельный вес пациентов с резистентным течением заболевания (25 -30%) определяют медицинскую и социальную значимость различных аспектов педиатрической эпилептологии (Громов С.А. и соавт., 1997; Гехт А.Б., 2004).

В последние годы достигнуты существенные успехи в данном разделе неврологии: выделены и описаны новые формы эпилепсии, предложены Международная классификация эпилепсии и эпилептических синдромов и классификация приступов; усовершенствован электроэнцефалографический (ЭЭГ) контроль за течением заболевания, существенно расширился арсенал противосудорожных препаратов.

Всемирной противоэпилептической лигой разработаны стандарты обследования и лечения больных эпилепсией, предусматривающие использование Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов, а также Международной классификации приступов в качестве основы для постановки диагноза и выбора тактики лечения больных (Мухин К.Ю., Петрухин А.С., 2000).

Между тем, в повседневной неврологической практике просчеты в диагностике и тактике лечения больных с эпилепсией и судорожными синдромами встречаются достаточно часто (Байдина Т.В., 1999; Борисова М.Н., 2001). Не все врачи используют Международную классификацию эпилепсии и эпилептических синдромов. Большинство специалистов не определяют нозологическую форму заболевания и семиологию приступов, не выполняют стандарты обследования больного. При выборе терапии не всегда учитываются форма заболевания и тип приступа, не используются комбинации антиконвульсантов различных фармакологических групп; часто на ранней стадии заболевания применяются препараты 2 и 3-й очереди выбора, недостаточные дозы и неадекватные формулы приема противосудорожных средств, что приводит к различным полиорганным осложнениям, развитию псевдорезистентных форм патологии, снижению качества жизни больных (Громов С.А. и соавт., 1997; Мухин К.Ю. и соавт., 1997). эпилепсия медицинский мегаполис

До настоящего времени имеются лишь единичные работы, в которых проанализированы заболеваемость и распространенность эпилепсии в России.

По данным Госкомстата РФ (2000г.), общая заболеваемость эпилепсией детей до 14 лет (по обращаемости) составила 359,3 на 100 тысяч соответствующего населения; первичная - 69,2⁰/₀₀₀₀. Самые высокие показатели первичной заболеваемости в Приволжском федеральном округе (ПФО) зарегистрированы в Чувашской республике -111,6 на 100 тысяч детского населения, самые низкие - в Самарской и Саратовской областях - 41,4 и 41,6 соответственно (Коптева А.И., 2001). Такие колебания связаны как с особенностями жизни населения и уровнем развития здравоохранения (в том числе специализированной помощи), так и с используемыми методами изучения заболеваемости.

Между тем, для планирования и организации медицинской помощи необходимо располагать конкретными сведениями о заболеваемости эпилепсией в данном субъекте Российской Федерации, об эффективности и качестве деятельности профильной службы.

Цель работы. Улучшение системы специализированной помощи детям, страдающим эпилепсией, за счёт создания городского противосудорожного центра и разработки рекомендаций по диагностике, лечению и повышению качества жизни.

Задачи исследования:

1. Изучить распространённость, структуру, показатели инвалидности и факторы риска развития эпилепсии у детей в г. Саратове.

2. Изучить факторы, влияющие на эффективность медицинской помощи больным эпилепсией и качество их жизни: провести анализ эффективности диагностики и лечения эпилепсии и выявить наиболее типичные ошибки; изучить показатели качества жизни больных и уровень базовых знаний врачей-неврологов по данной нозологии.

3. Определить потребность во врачах, специализирующихся в вопросах детской эпилептологии, в г. Саратове.

4. Создать городской противосудорожный центр и разработать рекомендации по диагностике, лечению и улучшению качества жизни больных эпилепсией.

Научная новизна. На примере крупного российского города изучены распространенность, нозологическая и семиологическая структуры эпилепсии у детей; исследованы факторы риска. Проведена экспертная оценка качества диагностики и противосудорожной терапии, уровня знаний врачей-неврологов по данной нозологии. Изучено качество жизни больных эпилепсией. Определены нормы нагрузки и потребность в должностях врачей, специализирующихся в области детской эпилептологии. Научно обоснованы основные принципы организации и деятельности противосудорожного центра в г. Саратове.

Практическая значимость работы. Результаты изучения распространенности, структуры, эффективности диагностики и лечения эпилепсии, выявление типичных ошибок в определении типа эпилепсии и выборе антиконвульсантной терапии позволили предложить основные направления реорганизации противоэпилептической службы в г. Саратове. Данные предложения, оформленные в виде документа «Справка-обоснование создания детского противосудорожного центра», были утверждены городским комитетом здравоохранения г. Саратова, руководством Саратовского государственного медицинского университета (СГМУ) и легли в основу приказа по Клинической больнице №3 СГМУ, № 174-а от 19 июля 2001г. «Об утверждении городского детского противосудорожного центра».

Деятельность центра позволила повысить точность диагностики судорожных состояний, эффективность терапии эпилепсии. Причины эпилепсии должны быть учтены при формировании групп риска развития эпилепсии и определении тактики профилактических мероприятий. Выявленные дефекты диагностики и лечения эпилепсии способствовали пересмотру программы повышения квалификации врачей-неврологов с углублением преподавания стандартов технологии ведения больных с пароксизмальными состояниями в возрастном аспекте. Результаты работы легли в основу разработки информационных писем для врачей-неврологов, семейных врачей и педиатров, а также памяток для больных эпилепсией и их родителей. Создан банк данных больных эпилепсией, который в дальнейшем может послужить основой для регистра.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В оказании медицинской помощи детям, больным эпилепсией, значительный удельный вес имеют случаи, связанные с дефектами диагностики и лечения.

2. Организация территориальной противоэпилептической службы в виде создания городского противосудорожного центра позволит оказывать адекватную помощь детям, больным эпилепсией, и улучшит их качество жизни. Для работы центра необходимы 1,3 должности врача - специалиста по детской эпилептологии (3 должности на 1000 детей с различными судорожными состояниями).

3. Для совершенствования медицинской помощи детям, больным эпилепсией, целесообразно улучшить подготовку неврологов, педиатров, семейных врачей по вопросам диагностики и тактики ведения больных с различными судорожными состояниями; обеспечить тесное взаимодействие медицинской службы и семей пациентов для повышения качества жизни больных эпилепсией.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники неврологии Клинической больницы №3 СГМУ; используются в учебном процессе на кафедре неврологии ФПК ППС СГМУ; изданы «Памятка для больных эпилепсией и их родителей», информационные письма для врачей общего профиля «Алгоритм диагностики и лечения эпилепсии. Фебрильные приступы» и для врачей-неврологов - «Топамакс в лечении эпилепсии».

Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях неврологов и нейрохирургов (г. Саратов, 2004г.; г. Балашов, 2005г.); на областной научно-практической конференции педиатров и неонатологов (г. Саратов, 2005г.); на городской конференции неврологов и психиатров (г. Балаково, 2006г.); областной научно-практической конференции психиатров, наркологов и психотерапевтов (г. Саратов, 2006г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста и проиллюстрирована 2 схемами, 6 рисунками и 42 таблицами. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 125 работ отечественных и 95 зарубежных авторов. Работа дополнена 11 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование проводилось на базе детского отделения клиники нервных болезней Клинической больницы № 3 СГМУ, которое оказывает ежедневную круглосуточную (стационарную и консультативную) неврологическую помощь детям г. Саратова. Обследованы 213 детей в возрасте от 8 месяцев до 17 лет, лечившихся в детском неврологическом отделении (122 мальчика и 91 девочка). Контрольную группу составили 100 детей того же возраста, лечившихся в этом же отделении с невротическими расстройствами (47 мальчиков и 53 девочки).

Систематизация эпилепсий по формам заболевания проводилась на основе Международной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов (1989г.).

Для оценки клинических особенностей различных форм эпилепсии у детей использовались анкетный и клинико-генеалогический методы.

Семиологический и нозологический анализы форм заболевания включали в себя следующие этапы: тщательно собранный анамнез, детальное описание первого и последующих приступов, неврологическое обследование.

Показатели качества жизни больных изучались с помощью вопросника «Качество жизни подростков, больных эпилепсией». Оценка качества жизни проводилась по 8 шкалам Likert c 5 пунктами: оценка общего здоровья (максимальное количество баллов 10), физическая активность (максимальное количество баллов 20), повседневная деятельность (максимальное количество баллов 40), память/концентрация внимания (максимальное количество баллов 35), социальная поддержка (максимальное количество баллов 20), влияние эпилепсии и антиэпилептических препаратов (АЭП) (максимальное количество баллов 60), уровень самооценки (максимальное количество баллов 24), отношение к болезни (максимальное количество баллов 25). Более высокие значения шкал соответствуют более высокому уровню качества жизни.

Проводилось тестирование врачей-неврологов (50 курсантов циклов общего усовершенствования) по вопросам диагностики и лечения больных эпилепсией до и после прослушивания цикла лекций. Результаты оценивались по общепринятой методике: оценка «неудовлетворительно» соответствовала проценту правильных ответов не более 50, оценка «удовлетворительно» - проценту правильных ответов 50-65, оценка «хорошо» - 66-80%, оценка «отлично» - 81-100%.

Проводился непрерывный хронометраж приема больных эпилепсией (50 пациентов).

Электроэнцефалографическое обследование (ЭЭГ) производилось на электроэнцефалографе - анализаторе ЭЭГА 21/26 «Энцефалан -131-03» («Медиком-ЛТД», г. Таганрог, 2002г.) и нейрокартографе («МБН», г. Москва, 1991г.) с использованием 16 отведений; использовались Международная схема отведений «10-20%», компьютерная непрерывная регистрация на дисплее и фрагментарная в виде бумажной копии на принтере; стандартная длительность записи - 10-20 минут (30 и более при записи сна); применялись различные функциональные пробы, депривация сна, запись во сне.

Для уточнения этиологических факторов эпилепсии проводились магнитно-резонансная томография (МРТ) («Образ - I », напряженность магнитного поля 0,12 Tes и «Marconi», напряженность магнитного поля 0,23 Tes) и компьютерная томография (КТ) головы (Somaton CR «Siemens»).

Для выявления качества диагностики и лечения эпилепсии применялся метод экспертных оценок.

Все результаты исследования заносились в индивидуальную карту пациента.

Для проведения статистического анализа сформированы достаточные по численности группы наблюдения. Статистический анализ данных проводился на PC AMD Sempron 2500+ с использованием электронных таблиц Excel, куда вносилась информация о каждом пациенте. Применялись комплекты стандартных программ, рассчитывались достоверность полученных показателей и существенность их различий (при t ? 3 надежность различий равна 99,9%; при t ? 2,5-2,9 - 95,5%; при t ?2,0-2,4 - 68,8%), критерий Пирсона (хи-квадрат).

Результаты исследования и их обсуждение

1. Распространенность, структура и факторы риска эпилепсии у детей в г. Саратове

Распространённость эпилепсии у детей в г. Саратове составляет 2,7 на 1000 населения. Из всех зарегистрированных больных признаны инвалидами 14% детей.

Из всех обследованных детей больные с парциальными формами заболевания составили 54,9%, с генерализованными - 45,1%.

Из парциальных эпилепсий 28% расценены как идиопатические; 72% - как симптоматические. Из идиопатических форм наиболее часто встречались роландическая эпилепсия - 60,6%; реже - доброкачественная затылочная - 12%; «семейная височная» - 3%. В 24% случаев уточнить форму эпилепсии не представлялось возможным. Среди симптоматических/криптогенных форм эпилепсии височные эпилепсии отмечались в 23,8%; лобные - в 16,7%; теменные - в 3,9%; затылочные - в 2%; в 53,6% локализацию патологического процесса установить не удалось.

При парциальных формах эпилепсии в 42,7% применялись методы нейровизуализации, только в 40% выявлены различные нарушения на КТ и МРТ. Парциальные эпилепсии были представлены, в основном, симптоматическими/криптогенными формами (72%). Наиболее частыми причинами их возникновения являлись гипоксически-ишемическое поражение (14,3%) и аномалии развития головного мозга (4,8%).

Симптоматические/криптогенные парциальные эпилепсии манифестировали в различные возрастные периоды, но чаще в возрасте 5 - 10 лет, характеризовались в основном сложнопарциальными (48,7% больных) и вторичногенерализованными (82%) эпилептическими приступами, нередко сочетались с различной неврологической симптоматикой (40%).

Идиопатические формы составили 28%, проявлялись простыми парциальными приступами и не сопровождались неврологическим дефицитом. В структуре генерализованных эпилепсий в г. Саратове преобладали идиопатические формы - 54%. Из них наиболее часто встречались эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными приступами -38,5% - и абсансные формы (детская и юношеская абсансная эпилепсии) - 38,5%.

На основании клинических и нейрорадиологических данных причина заболевания установлена у 36% больных.

Симптоматическая генерализованная эпилепсия (СГЭ) встречалась у 46% детей; основным этиологическим фактором выступало гипоксически-ишемическое поражение головного мозга (25%). Установить этиологию не удалось в 63,6% случаев. Высокий процент криптогенных форм объясняется тем, что только 54,5% больным проведены МРТ (КТ); в 29,3% изменений при нейровизуализации не выявлено. Это связано с тем, что КТ не информативна при эпилепсии, а МРТ в г. Саратове обладают недостаточно высокой разрешающей способностью; кроме того, требуется определенный опыт в выявлении фокальных дисплазий и других аномалий мозга врожденной и приобретенной этиологии. Также ограничены возможности генетических исследований.

Неврологическая симптоматика при идиопатической генерализованной эпилепсии (ИГЭ) отмечалась в единичных случаях, тогда как при СГЭ - в 78%, и сочеталась с нарушением психомоторного развития в 70,5%.

Наследственная отягощенность по эпилепсии является значимым фактором риска возникновения идиопатической эпилепсии. Частота эпилепсии среди родственников пробандов с идиопатической эпилепсией (ИЭ) достоверно превышала частоту эпилепсии среди родственников в контрольной группе (t=3,2) и среди родственников больных с симптоматической/криптогенной эпилепсией (t=2,9). Различия в частоте эпилепсий у родственников пробандов с симптоматической эпилепсией (СЭ) и в контрольной группе были статистически недостоверны (t=0,5) при данном числе наблюдений (табл.1).

Таблица 1

Частота эпилепсии среди родственников1-3-й степени родства больных эпилепсией

Число родственников, больных эпилепсией	Среди больных ИЭ (n1= 85)	Среди больных СЭ (n2=128)	В контрольной группе (n3=100)
	ИПЭ (n=33)	ИГЭ (n=52)	СПЭ (n=84)	СГЭ (n=44)
1-я ст. родства - родители - сибсы	1 -	1 3	- -	- -	- -
2-я ст. родства	2	2	-	1	2
3-я ст. родства	4	-	2	1	-
Всего	абс.	13	4	2
	%	15,3±3,9	3,1±1,5	2±1,4
Критерий достоверности	3,2	0,5	-

Перинатальная патология является фактором риска развития симптоматической/криптогенной эпилепсии. При анализе особенностей течения беременности и родов у матерей 117 детей с парциальной эпилепсией установлено, что частота перинатальных нарушений у больных с симптоматической/криптоген-ной парциальной эпилепсией была достоверно выше, чем в контрольной группе (t= 16,7); особенно это относится к таким факторам, как угроза прерывания беременности (t=3,2) и асфиксия в родах (t=2,9), в меньшей степени - к преждевременным родам (t=2,4).

Различий в частоте пре- и перинатальных осложнений у больных с идиопатическими формами эпилепсии и контрольной группы не выявлено. У 96 детей с генерализованной эпилепсией частота перинатальных нарушений у больных с симптоматической/криптогенной формой была в 4,6 раза выше, чем в контрольной группе. Достоверно выше у матерей этих больных были угроза прерывания беременности, асфиксия в родах, рождение ребенка с крупной массой тела (t=5), преждевременные роды (t=4,2), в меньшей степени - токсикозы беременности (t=2,9).

Фебрильные судороги являются фактором риска эпилепсии (хи-квадрат =15,3); для симптоматической/криптогенной парциальной эпилепсии - с надежностью 99,9%; для симптоматической генерализованной эпилепсии - 68,8%.

2. Факторы, влияющие на эффективность медицинской помощи и качество жизни больных эпилепсией

Проведенный анализ качества диагностики различных форм эпилепсии у детей показал: недифференцированный диагноз без установления типа приступа и нозологической принадлежности эпилепсии был установлен у 38% больных. Ошибки в квалификации типа пароксизмов выявлены у 26,3%, у 20% больных не применялись стандарты обследования.

Наиболее типичными ошибками в тактике лечения больных являлись: назначение комбинации антиконвульсантов различных фармакологических групп на ранних этапах лечения (23,5%), применение препаратов 2 и 3-й очереди выбора в качестве исходной монотерапии (24%); использование недостаточных доз и неадекватная формула приема противосудорожных препаратов (51,5%). Все вышеперечисленное привело к развитию псевдорезистентности (30,5%) и побочных эффектов (29%).

Основными причинами нерациональной противосудорожной терапии были: следование традициям политерапии, недостаточная осведомленность лечащих врачей в современных подходах к ведению больных (51%); ошибочная классификация формы эпилепсии и типа эпилептического приступа (26,7%); социальные факторы (4,2%) (как правило, это несанкционированная врачом отмена противосудорожного лечения).

Неудовлетворенность качеством жизни отмечалась у всех подростков - как у больных неврозами, так и у больных эпилепсией. Однако в группе больных эпилепсией удовлетворенность качеством жизни отмечалась достоверно ниже: у получающих монотерапию она составила 60% (t=2,0; надежность различий 68,8%), а у больных, получающих политерапию, - 49% (t=3,8; надежность различий 99,9%). Наиболее достоверные различия отмечались по шкалам «физическая активность», «повседневная деятельность» и «оценка социальной поддержки» (рис.1).

Рис. 1. Показатели качества жизни больных эпилепсией и контрольной группы: ООЗ - оценка общего здоровья; ФА - физическая активность; ПД - повседневная деятельность; ПВ - память/концентрация внимания; СП - социальная поддержка.

Для изучения компетенции врачей-неврологов в области диагностики и лечения эпилепсии проведен тестовый контроль знаний курсантов циклов общего усовершенствования. Исходно уровень правильных ответов во всех группах составил от 20 до 69%; он был выше у врачей - неврологов, работающих в стационарах, и у врачей со стажем работы до 15 лет.

После прослушивания лекций количество «неудовлетворительных» оценок уменьшилось более чем в 4 раза у всех неврологов, независимо от стажа и места их работы, «удовлетворительных» и «хороших» увеличилось соответственно в 1,5 и 2 раза.

3. Пути улучшения специализированной помощи детям, больным эпилепсией, в г. Саратове

За время работы городского противосудорожного центра (приказ Клинической больницы №3 СГМУ № 174-а от 19 июля 2001г. «Об утверждении городского детского противосудорожного центра) удалось улучшить качество оказания помощи больным с эпилепсией, ориентируясь на общеевропейские стандарты специализированной помощи (рис. 2).

Число случаев несоответствия стандартам лечения уменьшилось с 80% до 20%, резистентности к терапии - с 61,5% до 1,4%, побочных эффектов - с 74% до 3,5%. Количество пациентов на монотерапии увеличилось с 60% до 84%.

Статистически значимо увеличилось число ремиссий (t=3,1). После проведенной коррекции лечения ремиссия приступов на монотерапии достигнута у 29,1%; на политерапии - у 15,8% больных. Урежение приступов более чем на 50% достигнуто на монотерапии у 35,8%, на политерапии - у 26,3% пациентов. Урежение приступов менее чем на 50% достигнуто на монотерапии у 35,1%, на политерапии - у 57,9% пациентов (рис 3).



Рис. 2. Результаты работы городского противосудорожного центра

Рис. 3. Результаты коррекции лечения

Вопросы качества жизни во многом зависят от качества проводимой терапии. Уровень удовлетворенности жизнью после проведенной коррекции лечения практически не изменился у больных с продолжающимися приступами; у больных, получавших комбинированную терапию, он увеличился незначительно, тогда как у больных, у которых достигнута ремиссия приступов, отмечалось достоверное повышение качества жизни (t=4,2) (рис. 4).

Параметры качества жизни у больных с ремиссией приступов имели значительно более высокие значения в сравнении с этими же больными до коррекции лечения, особенно при применении монотерапии. Результаты по шкале «память и концентрация внимания» подтверждают роль эпилепсии и антиэпилептических препаратов (АЭП) в возникновении когнитивных нарушений. Достоверное повышение показатей по этой шкале выявлено только у больных с ремиссией приступов на монотерапии (t=3,9).

Рис. 4. Динамика показателей качества жизни больных эпилепсией в результате коррекции лечения: ООЗ - оценка общего здоровья; ФА - физическая активность; ПД - повседневная деятельность; ПВ - память/концентрация внимания; СП - социальная поддержка; ВЭ - влияние эпилепсии и ПЭП; УС - уровень самооценки; ОБ - отношение к болезни.

Оценка качества жизни является важным критерием определения эффективности программы лечения и реабилитации; она дает возможность получить уникальную информацию о влиянии эпилепсии и ее медикаментозного лечения на состояние больного.

Полученные результаты позволяют судить о важном значении правильного выбора медикаментозного лечения у детей не только с точки зрения его эффективности, но и в плане улучшения качества жизни.

Организация центра позволила повысить точность диагностики, эффективность терапии и профилактических мероприятий и тем самым улучшила качество жизни больных.

В России не существует нормативных документов в отношении организации и планирования приема эпилептолога, не разработаны федеральные нормативы его нагрузки.

При проведении хронометража специализированного приема (табл.2) было установлено, что сбор анамнестических сведений и неврологический осмотр пациента занимают 30 минут; интерпретация данных ЭЭГ - 15 минут; составление программы лечения и оформление документации - 15 минут. Таким образом, рекомендуемая длительность приема одного больного врачом-эпилептологом составляет 60 минут.

Таблица 2

Продолжительность отдельных этапов специализированного приема

Наименование этапа	Продолжительность этапа
	время в минутах, M (min-max)	%, (P± m)
Подготовка к осмотру	1 (0,6-,4)	1,7±1,7
Сбор анамнеза	25 (18,4-31,6)	41,7±6,3
Осмотр пациента	4 (2,3-5,7)	6,6±3,2
Ознакомление с данными обследования	15 (7,6-22,4)	25±5,6
Составление программы лечения	9 (6,5-11,5)	15±4,6
Оформление документации	6 (4,2-7,8)	10±3,8
Всего	60	100

По нашему мнению, при расчете потребности во врачах необходимо брать за основу не численность населения, а количество больных.

Исходя из этого, а также из официально зарегистрированного числа детей, больных эпилепсией (451 человек) и другими пароксизмальными нарушениями (90 человек), была определена потребность в должностях детских неврологов, специализирующихся в вопросах эпилептологии. Ниже приводится методика расчета.

Потребность во врачах =

Из 451 больного эпилепсией 10% (45 человек) страдают тяжелыми формами патологии; они должны посещать врача-специалиста ежемесячно и выполнят за год 540 посещений.

Курабельные больные с контролируемыми приступами составляют 70% (315 пациентов); они должны посещать врача ежеквартально и за год выполнят 1260 посещений.

В стадии ремиссии находятся 90 человек; посещая специалиста 1 раз в год, они сделают 90 посещений.

На долю больных с другими пароксизмальными расстройствами приходится 20% от числа больных эпилепсией (90 пациентов). Для консультации и уточнения диагноза им необходимо посетить невролога-эпилептолога не менее одного раза в год, что составит еще 90 посещений.

Таким образом, расчетное число ожидаемых посещений в течение года к неврологу-эпилептологу составит 1980 (540+ 1260+90+90).

Расчетное число нормативных посещений составит 1518, столько больных в течение года (253 рабочих дня) обслужит врач, работая 6 часов в день и принимая одного пациента в час.

Итого, для организации работы центра необходимы 1,3 (1980:1518) должности врача - специалиста по детской эпилептологии (или 3,0 должности на 1000 детей, страдающих судорожными состояниями).

Результаты изучения структуры, эффективности диагностики и проводимой терапии, выделение типичных ошибок в определении типа эпилепсии и выборе антиконвульсантной терапии позволили предложить основные направления реорганизации противоэпилептической службы г. Саратова, повысить точность диагностики, эффективность терапии и улучшить профилактические мероприятия. Анализ причин и факторов риска должен учитываться при формировании групп риска развития эпилепсии.

Результаты нашей работы легли в основу комплексной программы совершенствования организационной формы противоэпилептической службы, включающей в себя следующие мероприятия:

- организацию специализированного противоэпилептического центра;

- создание банка данных больных эпилепсией;

- отработку основных этапов организации помощи больным (включая амбулаторно-поликлинический прием и стационарное лечение на профильных койках);

- систематическое повышение уровня базовой подготовки врачей общей лечебной сети и врачей-неврологов в вопросах диагностики и лечения эпилепсии;

- улучшение качества медико-социально-психологической помощи и социальной реабилитации больных;

- обеспечение правовой защищенности больных и гарантированного законом бесплатного противоэпилептического лечения; содействие развитию современных перспективных форм реабилитации путем создания групп взаимопомощи больным эпилепсией и их семьям.

Предлагаемые мероприятия позволяют обеспечить своевременное выявление и начало лечения больных эпилепсией, проведение адекватной терапии и широкого комплекса реабилитационных мероприятий, что, в свою очередь, улучшает медицинский и социальный прогнозы пациентов, предотвращает тяжелые последствия заболевания и инвалидизацию больных.

ВЫВОДЫ

1. Распространённость эпилепсии у детей в г. Саратове составляет 2,7 на 1000 населения. Парциальные формы эпилепсии диагностированы в 55%, генерализованные - в 45% случаев. Среди парциальных форм преобладают симптоматические/криптогенные (72%), среди генерализованных - идиопатические (54%). Среди симптоматических парциальных эпилепсий преобладают височные (23,8%) и лобные (16,7%), среди идиопатических - роландическая (60%). Из всех зарегистрированных больных признаны инвалидами 14% детей. Ведущими факторами риска эпилепсии у детей являлись: наследственная отягощённость при идиопатических формах, перинатальное гипоксически-ишемическое поражение и церебральные дисгенезии - при симптоматических формах. Криптогенные формы составили 57,3%.

2. На эффективность медицинской помощи влияют качество диагностики и лечения эпилепсии, качество жизни больных, квалификация врачей - неврологов. При ведении больных в реальной клинической практике отмечается низкий уровень диагностики. Правильно установлены тип приступа и форма эпилепсии у 17,4% больных. Недифференцированный диагноз без уточнения типа приступов и нозологической принадлежности эпилепсии поставлен 38% больных. Ошибки в квалификации типа пароксизмов выявлены в 26,3%; стандарты обследования не выполнялись в 20,2% случаев. Наиболее типичными ошибками в тактике лечения больных являлись: необоснованное применение политерапии (23%), препаратов 2 и 3-й очереди выбора (24%); использование недостаточных доз и неадекватная формула приёма антиэпилептических препаратов (51%). Не соответствующая современным принципам противосудорожная терапия привела к развитию псевдорезистентности у 30,5%; полиорганным осложнениям - у 29% пациентов. Удовлетворенность качеством жизни у больных, получающих монотерапию, составила 60%; политерапию - 49%.

Уровень базовых знаний врачей-неврологов составил от 20 до 69%, был выше при стаже работы менее 15 лет и у неврологов, работающих в стационарах.

3. Потребность во врачах, специализирующихся в области детской эпилептологии, в г. Саратове составляет 1,3 должности (или 3 должности на 1000 детей, страдающих различными судорожными состояниями).

4. Создание городского противосудорожного центра привело к повышению качества диагностики и лечения эпилепсии, улучшению качества жизни больных. Число случаев несоответствия стандартам лечения уменьшилось с 80% до 20%, резистентности к терапии - с 61,5% до 1,4%; побочных эффектов - с 74% до 3,5%. Количество пациентов на монотерапии увеличилось с 60% до 84%. Ремиссия приступов на монотерапии достигнута у 29,1%; на политерапии - у 15,8% больных. Урежение приступов более чем на 50% достигнуто на монотерапии у 35,8%, на политерапии - у 26,3% пациентов. Урежение приступов менее чем на 50% достигнуто на монотерапии у 35,1%, на политерапии - у 57,9% пациентов. Ремиссия приступов на моно- и политерапии сопровождалась улучшением показателей качества жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководителям органов и учреждений здравоохранения:

- результаты изучения семиологической и нозологической структур эпилепсии у детей г. Саратова могут служить ориентиром для определения потребностей ЛПУ в противосудорожных препаратах различных фармакологических групп. Для подбора адекватной дифференцированной противосудорожной терапии необходим контроль за диагностикой форм эпилепсии согласно Международной классификации припадков (1981г.) и Международной классификации эпилепсии (1989г.);

- высокая частота ошибок в диагностике и выборе стартовой терапии, обусловленная несоблюдением стандартов обследования и лечения, недостаточной компетенцией врачей, свидетельствует о необходимости реорганизации противоэпилептической службы, создании научно-практического противосудорожного центра, координирующего работу остальных подразделений и решающего следующие задачи: изучение эпидемиологической ситуации, структуры и номенклатуры детской эпилепсии, создание регистра, который позволит проводить своевременный контроль за состоянием больных и обеспечить им адекватную медицинскую и адресную социальную помощь; повышение квалификации врачей - неврологов в вопросах диагностики и лечения эпилепсии; создание постоянно действующей школы для родителей детей, страдающих эпилепсией.

2. Врачам ЛПУ:

- при формировании групп риска развития эпилепсии и определения тактики профилактических мероприятий следует учитывать в качестве ведущих критериев наследственную отягощенность по эпилепсии, фебрильным судорогам в анамнезе, асфиксии новорожденных и угрозе прерывания беременности;

- для повышения качества диагностики необходимо проведение комплексного обследования (клинического, нейрофизиологического, нейровизуализационного, лабораторно-инструментального) согласно стандартам, предложенным Всемирной противоэпилептической лигой;

- при установлении формы эпилепсии и структуры приступа целесообразно использовать препараты 1 и 2-й очереди выбора в качестве монотерапии и их комбинацию - при резистентных формах эпилепсии.

3. Комитету здравоохранения администрации г. Саратова предусмотреть организацию специализированного приема детей, больных эпилепсией, и выделение дополнительных ставок с учетом зарегистрированных больных (1,3 долж-ности).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Карась А.Ю. Эпидемиологическая характеристика эпилепсии детского возраста в г. Саратове / А.Ю. Карась, О.Н. Воскресенская // Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний нервной системы: Материалы Всероссийской конференции. - Саратов, 2004. - С.152-156.

2. Карась А.Ю. Заболеваемость детей эпилепсией в условиях крупного промышленного центра / А.Ю. Карась, О.Н. Воскресенская // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Материалы научно-практической конференции. - Омск, 2005. - С.58-61.

3. Карась А.Ю. Пути улучшения системы организации амбулаторной помощи детям / А.Ю.Карась, Т.Н. Акимова, О.Н.Воскресенская // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и вертебрологии: Сб. науч. тр. - Саратов, 2005.- С.56-57.

4. Карась А.Ю. Терапевтическая тактика в случаях труднокурабельной лобной эпилепсии / А.Ю. Карась, О.Н. Воскресенская // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Материалы научно-практической конференции. - Омск, 2005. - С.55-58.

5. Карась А.Ю. Пути оптимизации амбулаторной помощи больным эпилепсией / В.С.Уметский, А.Ю.Карась // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы III осенней научно-практической конференции студентов и молодых ученых. - Саратов, 2005. - С.73-74.

6. Пути улучшения системы организации помощи детям, больным эпилепсией, в г. Саратове./ А.Ю.Карась, К.И. Шапиро, Т.Н. Акимова, О.Н. Воскресенская // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2005. - №4.- С.25-34.

7. Карась А.Ю. Состояние специализированной помощи больным эпилепсией в г. Саратове / А.Ю. Карась. О.Н. Воскресенская // Современные проблемы развития амбулаторно-поликлинической помощи и общеврачебной практики: Сб. науч. тр. - Саратов, 2006 - С. 59-68.

8. Карась А.Ю. Факторы, влияющие на эффективность медицинской помощи и качество жизни у больных эпилепсией / А.Ю. Карась, О.Н. Воскресенская // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2006.- №1 (17). - С.66-68.

Размещено на Allbest.ru

...