Профилактика послеоперационных внутрибрюшных спаек у пациентов с кишечной непроходимостью неопухолевого генеза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

Профилактика послеоперационных внутрибрюшных спаек у пациентов с кишечной непроходимостью неопухолевого генеза

14.01.17 - хирургия

кандидата медицинских наук

Гобеджишвили Вахтанг Владимирович

Ставрополь - 2013

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Лаврешин Петр Михайлович

Официальные оппоненты: Байчоров Энвер Хусейнович доктор медицинских наук, профессор, Министерство здравоохранения Ставропольского края, главный специалист отдела оказания медицинской помощи взрослому населению

Чернов Виктор Николаевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общей хирургии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «19» февраля 2013 г. в 14⁰⁰ часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, д.м.н. Калмыкова Ангелина Станиславовна

брюшина ишемия спаечный лечение

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Несмотря на достижения современной медицинской науки и практического здравоохранения, на фоне увеличивающегося роста количества травм и хирургических вмешательств патологическое спайкообразование не имеет тенденции к снижению (Б.С. Суковатых с соавт. 2008; Г.А. Баранов с соавт., 2010; J. A. Attard, A. R. MacLean , 2007). Около 1 % прооперированных пациентов ежегодно проходит обследование и лечение в поликлиниках и стационарах по поводу осложнений внутрибрюшных спаек. Патологическое спайкообразование в брюшной полости наблюдается после первой лапаротомии у 14%, а после третьего вмешательства - у 96% больных. Осложнения в виде спаечной ОКН возникают у 50-75% из них, приводя в 13-55% случаев к летальному исходу. На сегодняшний день ни один из предложенных методов лечения не гарантирует того, что в послеоперационном периоде возможно развитие патологического спайкообразования (А.Г. Хасанов с соавт., 2008; В.В. Маншетов, 2012; C.A. Falabella et al., 2010 и др.). До сих пор единственным методом лечения остается хирургический адгезиолизис, но рецидивы после него отмечены у 32 - 71% больных (А.А. Воробьев с соавт., 2006; А.Г. Бебуришвили с соавт., 2010;). Надежные средства профилактики послеоперационного спаечного процесса брюшной полости до настоящего времени отсутствуют.

Цель исследования. Разработать для больных с кишечной непроходимостью неопухолевого генеза новые прогностические решения по развитию послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости, комплекс лечебных мероприятий, направленных на предупреждение его возникновения и повышение эффективности реабилитации больных с внутрибрюшными спайками.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте прогностическое значение механического повреждения брюшины на фоне острой ишемии в развитии спаечного процесса в брюшной полости;

2. Модифицировать магноиммуносорбентную тест-систему для прогнозирования развития спаечного процесса у оперированных и определить ее диагностическую ценность;

3. Создать алгоритм диагностических мероприятий для прогнозирования развития спаечного процесса у наблюдаемых больных;

4. Обосновать необходимость профилактического лечения, направленного на предупреждение патологического спайкообразования у пациентов с повышенным риском их развития;

5. Предложить комплекс лечебных мероприятий, обеспечивающих профилактику развития послеоперационных внутрибрюшных спаек и повышение эффективности реабилитационного лечения у пациентов со спаечной кишечной непроходимостью неопухолевого генеза;

6. Оценить у изучаемых больных эффективность профилактического и реабилитационного лечения, качество жизни.

Научная новизна. Впервые в экспериментальном исследовании доказано, что при механическом повреждении брюшины на фоне ишемии морфологические изменения в тканях замедляются, в связи с чем формируются более плотные и обширные спайки.

Впервые с использованием метода иммуномагнитной сепарации выделен АСК белковой природы из внутрибрюшных спаек, что позволило модифицировать диагностическую магноиммуносорбентную тест-систему. Доказано, что определение с помощью сконструированной тест-системы нарастания в динамике исследования в сыворотке крови больных титра антител к АСК свидетельствует о прогрессировании спаечного процесса в брюшной полости.

Впервые найдена зависимость между развитием СПБП и СДСТ. Показано, что при наличии у пациента СДСТ меньше оснований ожидать развития спаечного процесса в брюшной полости в послеоперационном периоде.

Для прогнозирования развития послеоперационных внутрибрюшных сращений разработан алгоритм, включающий изучение внешних признаков СДСТ, динамики показателей уровня экскреции оксипролина в моче, аутоантителообразования, ЦИК в периферической крови.

Впервые у больных с ОКН неопухолевой этиологии со склонностью к развитию патологического спайкообразования разработан и внедрен комплекс профилактического и восстановительного лечения, включающий патогенетически обоснованное поэтапное применение медикаментов и различных физических факторов (озонотерапия, ГБО, магнито-, лазеротерапия и др.).

Впервые проведено исследование КЖ пациентов с ОКН неопухолевого генеза с целью оценки эффективности противоспаечного лечения.

Практическая значимость. Модифицированная диагностическая магноиммуносорбентная тест-система на основе АСК повышает возможность прогнозирования развития послеоперационных внутрибрюшных сращений.

Предложен диагностический алгоритм, позволяющий на ранних этапах послеоперационного периода прогнозировать развитие послеоперационных внутрибрюшных сращений, включающий изучение внешних признаков СДСТ, динамики показателей уровня экскреции оксипролина в моче, аутоантителообразования, ЦИК в периферической крови. Это позволило определить группу больных с высоким риском развития внутрибрюшных спаек для проведения им профилактического противоспаечного лечения.

Внедрение в клиническую практику комплекса мер профилактики патологического спайкообразования в послеоперационном периоде позволяет снизить количество осложнений и летальных исходов.

Определена клиническая значимость результатов исследования КЖ пациентов с ОКН неопухолевого генеза для контроля эффективности лечебных мероприятий.

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования, проведен анализ современной литературы по теме диссертации, анализ первичной документации МБУЗ «2-я городская клиническая больница», где проходили лечение больные с кишечной непроходимостью неопухолевого генеза. Автор самостоятельно осуществил экспериментальные исследования, клинические наблюдения, обследование и лечение больных, госпитализированных в хирургическое отделение МБУЗ «2-я городская клиническая больница». Результаты исследований регистрировались в тематических картах. Автором лично проведено анкетирование больных для изучения КЖ в послеоперационном периоде. В последующем диссертантом самостоятельно осуществлены анализ и статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, сформулированы обоснованные выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов работы. Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр общей хирургии, хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии факультета последипломного и дополнительного образования ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, в лечебную практику хирургических отделений ГБУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» и МБУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Ставрополя.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Одной из причин возникновения послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости является ишемия тканей.

2. Предложенный диагностический алгоритм обеспечивает прогнозирование и мониторинг развития патологического спайкообразования.

3. Профилактическое противоспаечное лечение после операций у пациентов с кишечной непроходимостью неопухолевого генеза, имеющих предрасположенность к развитию спаечного процесса, необходимо и эффективно. Программа лечения должна включать поэтапное использование медикаментозных и физических факторов.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы, из них 3 работы - в изданиях, перечень которых определен ВАК Минобрнауки России. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: общебольничной конференции МБУЗ «2-я городская клиническая больница» (г.Ставрополь 2010-2011); научно-практической конференции хирургов (Красноярск, 2008); V Всероссийской научной конференции общих хирургов, объединенной с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии (Ростов-на-Дону, 2008); II съезде хирургов ЮФО (Пятигорск, 2009); VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями (Тверь, 2010); научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею ГКБ №2 г. Нальчика (Нальчик, 2010); XIХ итоговой научной конференции молодых ученых с международным участием (Ставрополь, 2011); I конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов СКФО с международным участием (Беслан-Владикавказ, 2011); конференции хирургов Юга России «Неотложная хирургия, научные направления и практические задачи» (Ростов-на-Дону, 2011); XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011); VIII международной научно-практической конференции «Strategiczne pytania Swiatowej nauki - 2012» (Przemil, 2012).

Структура и объем работы. Диссертация включает введение, обзор литературы, главу, посвященную методам исследования, 3 главы собственных исследований, выводы, рекомендации, список литературы. Работа изложена на 170 страницах. Текст иллюстрирован 30 рисунками и 33 таблицами. Библиографический указатель состоит из 313 источников отечественной и зарубежной литературы. Работа выполнена на кафедре общей хирургии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР. Номер государственной регистрации 01200702069.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Представленные в настоящей работе данные получены при проведении экспериментальных исследований на 52 морских свинках и клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании 283 больных. Основную группу составили 153 пациента, кото- рым применялся предложенный в исследовании комплекс лечебно-диаг-ностических мероприятий (табл. 1). Из них у 51 (42,9%) больного не имелось предрасположенности к развитию СББП (группа А), а у 68 (57,1%)- имелась (группа Б).

Таблица 1. Частота и структура изучаемой патологии

№№ п/п	ОКН	Абс. число	Процент
1.	Странгуляционная: - ущемленные грыжи - заворот - узлообразование	85 69 9 7	55,6 45,1 5,9 4,6
2.	Смешанная: - спаечная непроходимость - инвагинация	68 59 9	44,4 38,5 5,9
Итого:	153	100

Для подтверждения значения не только хирургического вмешательства, но и ишемического фактора в развитии патологического спайкообразования у пациентов основной группы проведены исследования у 34 пациентов с невправимыми грыжами, имевших склонность к развитию внутрибрюшных спаек, но при этом нарушения кровоснабжения в петлях кишки не было (группа В). В контрольную группу отнесены 34 больных с традиционным ведением в пред-, интра- и послеоперационном периодах со сходными патологией, возрастом, полом и другим признаками с пациентами основной группы. Для изучения диагностических возможностей сконструированной нами тест-системы для прогнозирования склонности к развитию послеоперационного адгезивного процесса были исследованы сыворотки крови 96 пациентов, оперированных ранее по поводу другой патологии.

Данное исследование проведено на базе хирургического отделения МБУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Ставрополя и научно-произ-водственной лаборатории препаратов для диагностики особо опасных и других инфекций (зав. д.м.н., профессор И.С. Тюменцева) ФГУЗ «Ставропольский научно-исследовательский противочумный институт» Роспотребнадзора.

Для реализации цели исследования выполнены гистологические исследования тканей экспериментальных животных, модифицирована тест-систе-ма для прогнозирования предрасположенности к патологическому спайкообразованию путем применения иммуномагнитной сепарации, исследованы аутоантителообразование, тип ацетилирования, уровень экскреции оксипролина в моче и циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови, изучены клинико-фенотипические признаки СДСТ, проведено анкетирование больных в послеоперационном периоде.

Регистрация экспериментальных и клинических данных, их статистическая обработка и графическое исполнение выполнены с использованием программ «Biostat», SPSS 17.0. и Epi Info и пакета программ «Microsoft Excell». Различия между сравниваемыми средними значениями оценивались с использованием величин стандартного отклонения и считались достоверными по критерию Стьюдента p< 0,05 и по критерию Фишера p< 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Для изучения значения ишемического фактора в развитии внутрибрюшных спаек выполнена экспериментальная работа. У 20 морских свинок первой экспериментальной группы после срединной лапаротомии марочным способом десерозировали по 20-30 участков тонкой и толстой кишок. Еще 20 животным (вторая группа) дополнительно на петлях кишок с десерозированными участками вызывали нарушение кровообращения временным наложением турникета. Через 10 минут петли кишечника погружали в брюшную полость и ушивали рану передней брюшной стенки. Изучение фрагментов брюшины проводили через 15, 30 и 70 дней после начала эксперимента.

Проведенные исследования показали, что при механическом повреждении брюшины морфологические изменения развивались в определенной последовательности: I фаза - травматического воспаление, II фаза - развития грануляционной ткани, III фаза - формирования зрелой соединительной ткани. Модель получения послеоперационных внутрибрюшных сращений после механического повреждения брюшины вызывала адгезивный процесс в брюшной полости только у 25% животных. У 15 животных без послеоперационного спаечного процесса заживление дефектов брюшины происходило путем одномоментной мезотелизации. При механическом повреждении брюшины на фоне ишемии морфологические изменения развивались в той же последовательности, что и в I экспериментальной группе, однако течение всех трех фаз замедляется вследствие гипоксии тканей. Грануляции вялые, воспалительная реакция носила затяжной характер, заживление происходило по типу вторичного натяжения. Склеротические изменения носили более распространенный характер с переходом на соседние участки брюшины. По сравнению с I экспериментальной группой при ишемии наблюдался обширный гиалиноз рубца. Сращения выявлены у 12 (60%) морских свинок.

Для улучшения прогнозирования развития послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости осуществлено конструирование магноиммуносорбентной тест-системы с использованием метода иммуномагнитной сепарации. Для диагностики патологического спайкообразования в иммуноферментном анализе (ИФА) был разработан аффинный магносорбент с использованием кремнезема - алюмосиликата, на поверхность которого иммобилизовали АСК, выделенный из спаек экспериментальных животных. При проведении сочетанного метода МИС + ИФА Ат, содержащиеся в исследуемых сыворотках крови животных, образовывали комплекс с АСК, иммобилизованном на МИС. Их выявляли цветной реакцией с использованием конъюгата пероксидазного против иммуноглобулинов морских свинок.

Было приготовлено 5 экспериментальных серий МИС, аутоантигенами в которых являлись антигенные комплексы, полученные из спаек разных животных. При постановке ИФА с сыворотками крови в диагностическом разведении 1:80 различных морских свинок со спаечным процессом были получены положительные результаты у всех животных во все сроки исследования, что позволило в качестве лиганда использовать антигенный комплекс, полученный из спаек от нескольких морских свинок.

Присутствие специфических антител в реакции по О. Оухтерлони демонстрировали полосы преципитации при постановке ИФА с сыворотками крови морских свинок с внутрибрюшными спайками только с применением МИС для диагностики спаечного процесса. При использовании МИС, лигандом в которых служили антигенные комплексы из других тканей, были получены диагностически недостоверные или отрицательные результаты. Проведенные опыты позволили создать МИС-антигенную тест-систему для прогнозирования предрасположенности к развитию внутрибрюшных спаек у человека. Результаты исследования, проведенные у 48 оперированных больных со спайками в брюшной полости, доказали более высокую диагностическую ценность СТС по сравнению с ранее применявшейся, где использовался АСК, выделенный методом водно-солевой экстракции.

У 48 пациентов с внутрибрюшными спайками СДСТ выявлен только в 9 (18,7%) случаях, среди 48 больных без внутрибрюшных спаек - у 21 (43,7%) пациента. Для 21 (43,7%) больного без спаек в брюшной полости уже до операции уровень экскреции оксипролина почти в 1,5 раза превышает норму, а с 4 по 9 сутки - в два и более раз. У 23 (47,9%) пациентов с внутрибрюшными спайками достоверных сдвигов уровня общего оксипролина в моче как до операции, так и в течение 15 суток послеоперационного периода не зафиксировано. Ацетилирующая способность оказалась быстрой у 35 (72,9%) больных с патологическим спайкообразованием, у которых процент ацетилирования колебался от 3,0% до 9,2%, в среднем составляя 6,65±0,12% . Медленными ацетиляторами оказались 13 (27,1%) больных с внутрибрюшными спайками с процентом ацетилирования - 39,4+2,65. Из 48 больных без внутрибрюшных спаек 18 (37,5%) человек оказались быстрыми ацетиляторами, 30 (62,5%) пациентов - медленными. Какой-либо зависимости между типом ацетилирования, полом и возрастом пациентов установить не удалось (р>0,05). Из 48 пациентов без спаек у 42 (87,5%) показатель уровня ЦИК не выходил за пределы нормативных границ и составлял в среднем 66,3+3,15 у.е. Через 7 суток после операции у 44 (91,7%) больных уровень ЦИК в периферической крови превысил средние значения нормы почти в 3 раза, к 30 суткам достиг уровня 172,8±6,23 у.е. Лишь у 3 (6,3%) обследованных этот показатель повышался в недиагностических величинах (менее чем в 2 раза). Различия по диагностическим тестам (уровень оксипролина, ЦИК, тип ацетилирования) между группами достоверны (р< 0, 001).

В контрольной группе странгуляционная ОКН установлена у 19 (55,9%) пациентов, смешанная - у 15 (44,1%). Среди оперированных больных преобладали мужчины (55,9%) и лица трудоспособного возраста (30-60 лет - 70,6%). Среди больных контрольной группы СДСТ выявлен у 10 (29,4%) человек со странгуляционной ОКН и у 6 (17,6%) пациентов - со смешанной формой ОКН. Для 16 больных, у которых выявлен СДСТ, характерно повышение уровня общего оксипролина в моче до операции в 1,5 раза, с 3 до 7 суток - в 2 и более раз (Р < 0,001). У 18 пациентов без СДСТ достоверных сдвигов уровня общего оксипролина в моче за все время исследования не зафиксировано (Р> 0,05). У пациентов контрольной группы выявлено следующее распределение типов ацетилирования: 20 (58,8%) больных с быстрым типом и 14 (41,2%) пациентов - с медленным (соотношение 1:1,4). Уровень ЦИК в периферической крови к 7 суткам составил в среднем 61±2, 8 у.е., к 15 суткам - 127,3±у.е., на 30 сутки - 169±4,2 у.е.

Пациенты контрольной группы в послеоперационном периоде комплексной целенаправленной противоспаечной терапии не получали. Через 8-14 месяцев и больше после оперативного вмешательства больные проходили обследование для выявления признаков спаечной болезни. Иструментальными методами исследования и проведенными впоследствии оперативными вмешательствами наличие внутрибрюшных сращений подтверждено у 8 (33,3%) из 24 обследованных пациентов.

Данные анкетирования 27 (79,4%) больных контрольной группы выявили, что 9 (33,3%) пациентов считают, что у них есть СБПБ, что коррелирует с их информированностью о спаечной болезни: 7 (30,4%) больных - до операции и 8 (34,8%) - после нее. Результаты оперативного вмешательства считают неудовлетворительными 22,3% пациентов. Послеоперационные осложнения отмечены у 8 (29,6%) человек. Хорошее течение восстановительного периода отмечают только 8 (29,6%) опрошенных. Длительность восстановительного периода более 2 месяцев наблюдалась у 11 (40,7%) пациентов. Боли той или иной выраженности в области рубца беспокоили 21 (77,7%) человека. На неудовлетворительное состояние послеоперационного рубца жалуются 13 (48,1%) пациентов, у 3 (11,1%) из них сформировались послеоперационные грыжи. Боли в животе в состоянии покоя беспокоили 17 (62,9%) опрошенных, а при физической нагрузке - 21 (77,7%), из них часто - у 2/3 пациентов. Из-за приступов болей вынуждены принимать обезболивающие или спазмолитики 19 (70,4%) пациентов, 13 (48,2%) вынуждены обращаться за медицинской помощью. Более половины опрошенных (59,3%) соблюдает диету длительное время после операции. Показатель риска развития СПБП у больных контрольной группы составил 609,0 баллов.

На 5 сутки после операции для выявления повышенной наклонности к патологическому спайкообразованию сыворотки 153 больных были исследованы в ИФА с СТС. Только у 102 (66,7%) пациентов реакция была положительной в диагностических разведениях (1:80 - 1:320). Результаты ИФА сывороток остальных пациентов были отрицательными, так как реагировали с МИС с иммобилизированными антигенными комплексами из спаек в недиагностических разведениях.

С различными видами неопухолевой острой кишечной непроходимости пролечен 51 больной основной группы, не имевший предрасположенности к развитию патологического спайкообразования в брюшной полости. Острая странгуляционная кишечная непроходимость установлена у 28 (54,9%) пациентов, смешанная форма - у 23 (45,1%) человек. Среди оперированных больных преобладали мужчины (53,6%) и лица трудоспособного возраста (30-60 лет) - 72,1%. При осмотре СДСТ выявлен у 23 (45,1%) человек. У всех пациентов с СДСТ уровень общего оксипролина в моче был увеличен до операции. Более существенное повышение количества общего оксипролина в моче выявилось с 4 по 9 сутки послеоперационного периода с превышением нормальных показателей в 2 раза и более. Быстрый тип ацетилирования имелся у 21 (41,2%) больного, медленный - у 30 (58,8%) пациентов. Уровень ЦИК в периферической крови пациентов к 7 суткам составил в среднем 57± 2,2 у.е., к 15 суткам - 63,5± 3,3 у.е., на 30 сутки - 75±4,1 у.е. Повышение уровня ЦИК в два раза и более отмечено только у 8 (15,8%) больных. Среди пациентов группы А гипертрофические рубцы выявлены у 4(5,8%) человек.

Противоспаечная терапия пациентам группы А не проводилась.

Установлено, что в группе А пропорционально с увеличением времени, прошедшего с момента хирургического вмешательства, снижалось количество положительных реакций сывороток пациентов с невысоким титром антител в ИФА (рис. 1).

Рис. 1. Количество положительных реакций в ИФА сывороток больных группы А (n=51)

Инструментальными методами исследования и проведенными впоследствии оперативными вмешательствами наличие внутрибрюшных сращений подтверждено у 2 (9,1%) из 22 обследованных пациентов. Многие показатели, характеризующие качество жизни пациентов изучаемой группы, лучше, чем таковые у больных контрольной группы. Так, 22,3% больных контрольной группы считают результаты операции неудовлетворительными, в то время как этот показатель у пациентов группы А составляет 13,1%. На наличие хронической тазовой боли указывали только 21,7% человек, в контрольной группе -33,3%. Анализ полученных данных у пациентов группы А показал, что риск развития СПБП у них составляет 100,9 балла.

С различными видами неопухолевой острой кишечной непроходимости пролечено 68 больных подгруппы Б, имевших склонность к развитию СПБП. Статистически значимых различий по полу, возрасту, характеру патологии в подгруппах А и Б не выявлено. Возраст пациентов колебался в широких пределах - от 19 до 60 лет, мужчин было 63 (52,9%), женщин - 56 (47,1%). Странгуляционная ОКН установлена у 38 (55,9%) пациентов группы Б, смешанная форма - у 30 (44,1%) больных. Из 68 пациентов группы Б СДСТ диагностирован лишь в 14 (20,6%) случаях. На фоне проводимой противоспаечной терапии уровень экскреции оксипролина в моче после незначительного повышения к 5 суткам начинает снижаться к 9 суткам, достигая дооперационного, к 15 суткам - снизился на 22,9% от исходного. Ацетилирующая способность оказалась быстрой у 49 (72,1%) человек, медленной - у 19 (27,9%) больных. Уровень ЦИК в периферической крови к 7 суткам составил в среднем 152±4,8 у.е., к 15 суткам - 171,4±5,2 у.е., на 30 сутки - 187±4,9 у.е. Отмечено статистически достоверное по отношению к пациентам группы А (р<0,05) повышение более чем в 3 раза уровня ЦИК в периферической крови у 54 (79,4%) пациентов. Среди пациентов группы Б гипертрофические рубцы выявлены у 7 (10,3%), келоидные - у 2 (2,9%) человек.

Различия между группами А и Б по всем диагностическим критериям достоверны. У пациентов группы Б, у которых выявлена предрасположенность к фор-мированию внутрибрюшных сращений, риск их развития в послеоперационном периоде оказался в 1,8 раза выше, чем тот же риск у больных группы А.

Противоспаечная терапия пациентам группы Б проводилась по следующей схеме: интраоперационно промывание брюшной полости озонированным физраствором в объеме до 2-3 литров (концентрация 2-2,5 мг/л); в/в введение озонированного физиологического раствора (концентрация 1,3 мг/л) № 3-5; через 48-72 часа после наложения швов проводилась ГБО. Количество сеансов - № 3-5-7; с 3-4 суток послеоперационного периода больные получали системную энзимотерапию: препарат Вобэнзим по схеме; начиная с 8 суток после операции, проводили магнитотерапию от аппарата "Полемиг" импульсным магнитным полем силой индукции - 4-5 мТл, частотой импульсов - 10 Гц №5. Сразу после окончания магнитотерапии пациенты получали процедуры лазеротерапии от аппарата "Узор" №5.

На фоне проводимой противоспаечной терапии четко прослеживается тенденция к постепенному снижению числа положительных реакций сывороток больных группы Б с СТС во всех разведениях с увеличением времени, прошедшего после операции (рис. 2).

Рис. 2. Результаты ИФА сывороток больных группы Б (n=68)

Под наблюдением находилось 42 пациента группы Б. Операций по поводу спаечной кишечной непроходимости им не проводилось. При обследовании и оперативном лечении 42 наблюдаемых из этой группы спайки в брюшной полости подтвердились только у 6 (13,8%) пациентов. Результаты, полученные при анкетировании 26 (38,3%) больных подгруппы Б, свидетельствуют о положительных изменениях в состоянии больных. Результаты перенесенной операции считает неудовлетворительным только 1 (3,9%) пациент, в то время как этот показатель у больных подгруппы А составляет 22,3%. Послеоперационные осложнения возникли у 4 (15,4%) опрошенных, а в подгруппе А - у 8 (29,6%). Состояние послеоперационного рубца считают неудовлетворительным только 15,4% человек подгруппы Б, в то время как в подгруппе А этот показатель вдвое выше. Риск развития СПБП у пациентов подгруппы Б составил отрицательную величину - -1402 пункта.

Методом рейтингового тестирования установлено, что самый высокий риск развития послеоперационных внутрибрюшных спаек имеется у пациентов, предрасположенных к их формированию и не получающих комплексной противоспаечной терапии. У больных без склонности к развитию сращений в брюшной полости риск их развития сохраняется, но невелик. При проведении комплексной противоспаечной терапии у больных со склонностью к патологическому спайкообразованию риск развития спаек снижается в 4,7 раза.

Статистически значимых различий по полу, возрасту в подгруппах Б и В не выявлено. У 34 пациентов группы В внешние признаки СДСТ выявлены лишь в 5 (14,7%) случаях, 24 (70,6%) оказались быстрыми ацетиляторами, 10 (29,4%) - медленными. Положительный эффект от предложенного комплекса противоспаечной терапии у больных группы В был более выражен, чем у пациентов группы Б. На фоне проводимой противоспаечной терапии количество реакций антиген-антитело у больных группы В уменьшалось, но темпы снижения в разные сроки после оперативного вмешательства были выше, чем у пациентов группы Б примерно в 1,2-1,4 раза. При обследовании и оперативном лечении наличие внутрибрюшных сращений подтверждено у 3 (11,5%) пациентов из 26 обследованных в изучаемой группе.

Нами проведен сравнительный анализ аутоантителообразования у 42 пациентов группы Б, у которых причиной ОКН были не внутрибрюшные сращения, и 26 пациентов этой же группы, у которых имелась ОСКН. Из 42 пациентов без внутрибрюшных сращений (подгруппа Б₁) у 38 выявлена странгуляционная кишечная непроходимость и еще у 4 - инвагинация. Эти пациенты получали противоспаечную терапию по описанной выше схеме. Во время операции у 26 пациентов группы Б были выявлены внутрибрюшные спайки (подгруппа Б₂). При проведении противорецидивного лечения этим больным на 25-30 сутки после операции дополнительно проводили процедуры лазеротерапии - красное лазерное излучение (663 нм) - № 5, а после окончания лазеротерапии больные получали КВЧ-терапию на область послеоперационного рубца - №5. В процессе лечения у пациентов обеих подгрупп имелась тенденция к снижению числа положительных реакций сывороток больных с СТС во всех разведениях с увеличением времени, прошедшего после операции. Количество реакций антиген-антитело у больных группы Б₂ уменьшалось, но темпы снижения в разные сроки после оперативного вмешательства были ниже, чем у пациентов группы Б₁ в 1,2-2,3 раза, несмотря на то, что пациентам подгруппы Б₂ проводился дополнительный курс физиолечения. Из 7 пациентов группы Б, у которых в дальнейшем были выявлены спайки в брюшной полости, 3 (7,1%) были из подгруппы Б₁, 4 (15,4%) - Б₂. Таким образом, проведенный комплекс противоспаечных мероприятий у пациентов со склонностью к развитию внутрибрюшных сращений, ранее их не имевших, привел к более значительному, в 1,8 раза, снижению риска развития спаек в брюшной полости.

С целью оценки эффективности противоспаечного лечения проведено изучение КЖ у 30 пациентов контрольной и 48 больных группы Б. Для определения условной нормы общего уровня КЖ в исследование включены лица, не перенесшие каких-либо оперативных вмешательств (группа сравнения).

Оценка параметров КЖ у больных контрольной и Б групп при выписке из стационара по всем шкалам оказалась достоверно ниже по сравнению с показателями КЖ группы сравнения: PF - на 38,5 балла; RP - на 39,3 балла; ВР - на 21,3 балла; GН - на 29,2 балла; VT - на 18,6 балла; SF - на 39,7 балла; RE - на 39,7 балла; МН - на 28,1 балла. Интегральные показатели «РН общий - физический компонент здоровья» и «МН общий - психологический компонент здоровья» на момент выписки из стационара у пациентов контрольной и Б групп статистически достоверно снижены по отношению к группе сравнения, соответственно, на 34,3 и 38,4 балла. Анкетирование через 15-18 месяцев показало улучшение КЖ пациентов, но у больных группы Б положительная динамика показателей КЖ оказалась более выраженной.

Нами было обнаружено, что более низким показателям КЖ пациентов контрольной и Б групп, по данным опросника SF-36, соответствовали более высокие оценочные характеристики по адаптированной нами анкете для больных спаечной болезнью. Это свидетельствует о том, что эти два метода оценки качества жизни взаимно дополняют друг друга.

Выводы

1. При механическом повреждении брюшины на фоне ишемии морфологические изменения замедляются, склеротические процессы носят более выраженный и распространенный характер с переходом на соседние участки брюшины.

2. Модифицированная тест-система на основе магноиммуносорбентов с иммобилизированным антигенным спаечным комплексом позволяет с более высокой эффективностью прогнозировать развитие внутрибрюшных спаек и контролировать в послеоперационном периоде эффективность проводимой противоспаечной терапии.

3. В качестве прогностических факторов развития внутрибрюшных сращений в послеоперационном периоде можно использовать: отсутствие у больных синдрома дисплазии соединительной ткани и достоверных сдвигов уровня общего оксипролина в моче, быстрый тип ацетилирования, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови, нарастание положительного числа реакций в иммуноферментном анализе с сыворотками крови пациентов с тест-системой в разные сроки исследования.

4. Прогнозирование развития внутрибрюшных спаек в ранние сроки после операций позволяет выявить группу больных с высокой степенью риска их возникновения и провести им своевременную противоспаечную терапию.

5. Разработан и патогенетически обоснован метод противоспаечной терапии с использованием поэтапного применения медикаментозного, физиотерапевтического лечения у больных с предрасположенностью к развитию патологического спайкообразования.

6. Более существенное улучшение параметров качества жизни при повышенной склонности к развитию внутрибрюшных спаек наблюдается у пациентов, получающих в послеоперационном периоде комплексное противоспаечное лечение, обеспечивающее им психологический и эмоциональный комфорт. Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий позволил снизить риск развития внутрибрюшных спаек в 4,7 раза.

Практические рекомендации

1. Для получения выраженного спаечного процесса в брюшной полости у экспериментальных животных рекомендуем метод механического повреждения брюшины на фоне ее ишемии.

2. В качестве прогностических факторов развития внутрибрюшных спаек в послеоперационном периоде рекомендуем учитывать отсутствие у больных синдрома дисплазии соединительной ткани и изменений уровня общего оксипролина в моче, быстрый тип ацетилирования, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови, нарастание титра антител к антигенному спаечному комплексу в сыворотке крови пациентов.

3. Для профилактики развития спаечного процесса, повышения эффективности реабилитации больных, имевших спайки в брюшной полости, улучшения качества их жизни рекомендуем патогенетически обоснованный метод лечения, включающий последовательное применение системной энзимотерапии, озонированного физиологического раствора, гипербарической оксигенации, магнито-, лазеро- и КВЧ-терапии.

4. Разработанный комплекс диагностических и лечебных мероприятий рекомендуем для широкого применения в практическом здравоохранении.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Динамика морфологических изменений в брюшине при ее механическом повреждении / П. М. Лаврешин, В. С. Боташева, В. В. Гобеджишвили [и др.] // Медицинский Вестник Северного Кавказа. - 2010. - №. 4. - С. 59-62.

2. Тест-система для диагностики развития послеоперационных внутрибрюшных сращений / П. М. Лаврешин, И. С. Тюменцева, В. В. Гобеджишвили [и др.] // Медицинский Вестник Северного Кавказа. - 2012. - №. 2. - С. 24-27.

3. Прогнозирование и профилактика избыточного спайкообразования у пациентов с острой кишечной непроходимостью неопухолевого генеза / П. М. Лаврешин, В. К. Гобеджишвили, В. В. Гобеджишвили [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - № 1. - С. 65-70.

4. Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.В. Прогнозирование спаечного процесса в брюшной полости по внешним фенотипическим проявлениям дисплазии соединительной ткани // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - № 5, приложение № 32. - С. 192-192.

5. Лаврешин П.М., Гулиев А.Р., Гобеджишвили В.В. Прогностические факторы в развитии спаечного процесса в брюшной полости // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - № 5, приложение № 32. - С. 192-192.

6. Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.В. Создание модели спаечного процесса с имитацией иммунного поражения брюшины // Актуальные проблемы современной хирургии: материалы всероссийской научно-практичес-кой конференции. - Красноярск, 2008. - С. 295-298.

7. Магноиммуносорбентная тест-система для прогнозирования развития послеоперационных внутрибрюшных сращений / П. М. Лаврешин, В. В. Гобеджишвили, А. А. Тотфалушин [и др.] // Актуальные проблемы современной хирургии: материалы всероссийской научно-практической конференции. - Красноярск, 2008. - С. 293-295.

8. О ранней послеоперационной кишечной непроходимости / В. В. Гобеджишвили, И. Е. Вартанов, М. П. Лаврешин [и др.] // Актуальные проблемы современной хирургии: материалы всероссийской научно практической конференции. - Красноярск, 2008. - С. 290-292.

9. Гобеджишвили В.В. Динамика морфологических изменений в брюшине после ее механического повреждения при развитии спаек // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009. - № 5, приложение № 33. - С. 88-88.

10. Гобеджишвили В.В. Динамика морфологических изменений в брюшине при механическом повреждении на фоне ишемии // Материалы II съезда хирургов Южного федерального округа. - Пятигорск, 2009. - С. 143-143.

11. Гобеджишвили В.В. Озонотерапия в профилактике развития патологического спайкообразования в брюшной полости // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - № 5, приложение № 35. - С. 87-87.

12. Гобеджишвили В.В. Прогнозирование и профилактика развития послеоперационных внутрибрюшных сращений // XVIII итоговая научная конференция студентов и молодых ученых с международным участием : тез. докл. - Ставрополь, 2010. - С. 335-342.

13. Гобеджишвили В.В., Вагина Ю.Н., Поделякина А.В. Профилактика развития патологического спайкообразования в брюшной полости // XVIII итоговая научная конференция студентов и молодых ученых с международным участие : тез. докл. - Ставрополь, 2010. - С. 344-345.

14. Гобеджишвили В.В. Роль ишемии в развитии внутрибрюшных сращений // XVIII итоговая научная конференция студентов и молодых ученых с международным участием: тез. докл. - Ставрополь, 2010. - С. 343-344.

15. Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.К., Гобеджишвили В.В. Прогнозирование развития послеоперационных внутрибрюшных сращений // Актуальные вопросы современной хирургии: материалы научно-практической конференции. - Нальчик, 2010. - С. 94-96.

16. Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.К., Гобеджишвили В.В. Профилактика развития послеоперационных внутрибрюшных сращений // Актуальные вопросы современной хирургии : материалы научно-практической конференции. - Нальчик, 2010. - С. 96-97.

17. Гобеджишвили В.В., Келасов И.Г. Динамика морфологических изменений в брюшине при ее механическом повреждении на фоне аутоиммунизации // ХIX итоговая научная конференция студентов и молодых ученых с международным участием : тез. докл. - Ставрополь, 2011. - С. 83-84.

18. Комплексная профилактика патологического спайкообразования / В. К. Гобеджишвили, В. В. Гобеджишвили, И. Г. Келасов [и др.] // Актуальные вопросы диагностики и лечения распространенного перитонита и перфоративной язвы желудка и 12-перстной кишки: материалы конференции хирургов Юга России. - Ростов на/Д, 2011. - С. 209-210.

19. Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.В., Келасов И.Г. Влияние озонотерапии на патологическое спайкообразование в абдоминальной хирургии // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С. 195-196.

20. О возможности использования озонотерапии в профилактике развития внутрибрюшных спаек / П. М. Лаврешин, В. К. Гобеджишвили, В. В. Гобеджишвили [и др.] // Новое в анестеологии-реаниматологии и хирургии: материалы научной конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северокавказского федерального округа с международным участием. - Беслан-Владикавказ, 2011. - С. 75-76.

21. Проблема гиперплазии соединительной ткани после операций и травм / П. М. Лаврешин, В. В. Гобеджишвили, И. Г. Келасов [и др.] // Новое в анестеологии-реаниматологии и хирургии : материалы научной конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северокавказского федерального округа с международным участием. - Беслан-Владикавказ, 2011. - С. 36-37.

22. Гобеджишвили В.В., Келасов И.Г. Комплексный подход к профилактике патологического спайкообразования в брюшной полости // Материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием. - Красноярск, 2012. - С. 613-615.

23. Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.В., Келасов И.Г. Прогнозирование и профилактика развития внутрибрюшных спаек. - Saarbrucken, 2012. - 148 с.

24. Магноиммуносорбентная тест-система для диагностики развития спаечного процесса после абдоминальных операций / П. М. Лаврешин, Е. Н. Афанасьев, В. В. Гобеджишвили [и др.] // Strategicznt pytania swiatowej nauki : материалы VIII международной научно-практической конференции. - Przemysl, 2012. - С. 8-10.

Сокращения

АCК - антигенный спаечный комплекс

ГБО - гипербарическая оксигенация

ИФА - иммуноферментный анализ

КЖ - качество жизни

МИС - магноиммуносорбент

МС - магносорбент

ОКН - острая кишечная непроходимость

ОСКН - острая спаечная кишечная непроходимость

СДСТ - синдром дисплазии соединительной ткани

СПБП - спаечный процесс в брюшной полости

СТС - сконструированная тест-система

Размещено на Allbest.ru

...