Особенности клинического течения и отдаленные результаты комплексного лечения больных стабильной стенокардией

Размещено на http://www.allbest.ru/

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание

ученой степени кандидата медицинских наук

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

Новиков Роман Анатольевич

Саратов 2006

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский государственный

медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

кандидат медицинских наук, профессор Головачева Татьяна Владимировна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Денисова Татьяна Петровна;

доктор медицинских наук, профессор Гриценгер Виктор Романович.

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Бабиченко Н.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

стенокардия напряжение немедикаментозный ремиссия

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца в связи с широким распространением продолжает оставаться одной из наиболее важных проблем теоретической и практической медицины. Её актуальность и социально-экономическая значимость определяются высоким уровнем заболеваемости, инвалидизации и смертности в первую очередь среди трудоспособного населения.

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания продолжают занимать лидирующее положение в структуре смертности развитых европейских государств (Sans S. et al., 2003). В нашей стране их удельный вес среди всех причин смерти составляет более 50%, что делает Российскую Федерацию европейским лидером по уровню смертности от этих заболеваний; при этом более 90% летальных исходов обусловлены развитием острого инфаркта миокарда или мозгового инсульта (Демографический ежегодник России: стат. сборник, 2004). Заболеваемость ИБС среди мужского населения в возрасте 50-59 лет составляет 19,5%, из них 11,5% - стенокардия напряжения. Частота стенокардии резко увеличивается с возрастом: от 2-5% среди мужчин в возрасте 45-54 лет до 11-20% в возрастной группе 65-74 лет, среди женщин, соответственно, - с 0,5-1,0% до 10-14% (Mittelmark M. B. et al., 1993; Smit E. et al., 2002). После перенесенного первого инфаркта миокарда стенокардия напряжения наблюдалась у половины больных (Kannel W. B. et al., 1972).

На основе целого ряда крупномасштабных эпидемиологических исследований в превентивной кардиологии разработана основная концепция факторов риска ИБС, главными из которых считаются дислипидемия, артериальная гипертензия, гиподинамия, избыточная масса тела, стресс и курение (Бехбудова Д. А. и соавт., 1996; Чазова Л. В. и соавт., 1999; Egger M. et al., 1999).

По данным Р.Г. Оганова и Г.Я. Масленниковой (2000), распространенность традиционных факторов риска развития ИБС за последние 20 лет в России существенно не изменилась по сравнению со странами Западной Европы, тогда как заболеваемость и смертность заметно увеличились.

Традиционно сложившееся и прошедшее оценку с точки зрения принципов доказательной медицины лечение стабильной стенокардии напряжения, основанное на применении патогенетических средств (моно - и динитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, дезагреганты и антикоагулянты), в некоторых ситуациях не позволяет достичь необходимого результата преимущественно у больных с длительным анамнезом, перенесших инфаркт миокарда и с клиническими признаками сердечной недостаточности. В некоторых случаях терапия невозможна из-за побочных эффектов назначаемых препаратов, плохой переносимостью медикаментозной терапии, и, что немаловажно в современных условиях, - их высокой стоимостью.

Одной из актуальнейших задач современной кардиологии является поиск новых эффективных методов терапии, позволяющих усилить и/или закрепить эффект, достигнутый рациональным назначением медикаментозной терапии. Это привело к тому, что во многих областях официальной медицины, в том числе и в кардиологической практике, все чаще используются такие немедикаментозные методы воздействия (перформированные физические факторы), как электромагнитное излучение миллиметрового диапазона (ЭМИ ММД) или излучение крайне высоких частот. Использование этого физического фактора с терапевтической целью получило название - КВЧ-терапия.

Благодаря таким эффектам ЭМИ ММД, как положительные изменения в системе гемостаза, реологии крови; повышение функциональной активности сосудистой стенки; стимуляция антиоксидантной защиты; нормализация иммунной реактивности организма; антигипертензивное действие, у больных ИБС улучшается микроциркуляция, уменьшается ишемия миокарда, улучшается его функция, возрастает толерантность к физической нагрузке (Ананьева Г.В. и соавт., 1994; Ганелина И.Е. и соавт., 1994; Паршина С.С., 1994; Лебедева А.Ю., 1996; Федулаев Ю.Н., 1996; Киричук В.Ф., Головачева Т.В., Карченова Е.В., 1999).

В доступной нам литературе не было обнаружено данных о влиянии на отдаленный прогноз течения заболевания курсов КВЧ-терапии в программах комплексной вторичной профилактики у больных стабильной стенокардией напряжения. Учитывая вышеизложенное, представляет интерес дальнейшее изучение клинической эффективности данного немедикаментозного метода лечения.

Цель исследования

Оценка клинического течения, динамики рецидивирования и смертности у больных стабильной стенокардией по данным проспективного наблюдения при комплексном лечении с использованием КВЧ-терапии.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинического течения заболевания у больных стабильной стенокардией на фоне различных вариантов КВЧ-терапии в сочетании с традиционным медикаментозным лечением.

2. Проанализировать изменения показателей липидного обмена у больных со стенокардией напряжения при различных вариантах КВЧ-терапии.

3. Оценить изменения основных параметров центральной гемодинамики и нагрузочных функциональных проб на фоне комплексного лечения с использованием КВЧ-терапии.

4. Проанализировать эффективность используемых методов КВЧ-терапии у больных стабильной стенокардией напряжения на основе оценки динамики ремиссии и смертности с использованием методов анализа выживаемости.

5. Разработать практические рекомендации по выбору оптимальной методики КВЧ-терапии в программе комплексной коррекции и профилактики осложнений у больных со стенокардией напряжения с использованием КВЧ-терапии.

Научная новизна исследования

Впервые на основе результатов длительного проспективного клинического наблюдения достаточно большой выборки больных стабильной стенокардией:

- подтверждена клиническая эффективность КВЧ-терапии, потенцирующей результаты традиционного антиангинального лечения;

- выявлены положительные изменения показателей центральной гемодинамики, толерантности к физической нагрузке, более выраженные при применении КВЧ-терапии с длиной волны 7,1 мм;

- существенно повышены информативность и надежность верификации клинической эффективности различных методов лечения больных со стабильной стенокардией за счет дополнения традиционной оценки особенностей клинического течения заболевания элементами доказательной медицины - сравнительным анализом структуры причин смертности и данных статистического моделирования динамики фатальных и нефатальных рецидивов заболевания в отдаленном периоде наблюдения на основе методов анализа выживаемости;

- проведен доказательный анализ влияния различных схем КВЧ - терапии на динамику ремиссии и показатели смертности больных со стабильной стенокардией напряжения;

- определены и доказательно обоснованы преимущественные предпочтения в выборе длины волны при назначении КВЧ-терапии.

Практическая значимость

Рекомендовано к клиническому применению в составе комплексной программы лечения больных со стабильной стенокардией использовать КВЧ-терапию с длиной волны 7,1 мм. Обоснована целесообразность раннего ее назначения.

Показано, что данная методика достаточно хорошо переносится больными и способствует вторичной профилактике ИБС в отдаленном периоде заболевания.

Внедрение результатов исследования в практическую деятельность

Результаты исследования внедрены в работу планового кардиологического отделения стационара и амбулаторно-поликлинической службы медико-санитарной части Саратовского подшипникового завода, Комитета здравоохранения Администрации г. Саратова, специализированных кардиологических отделений и врачей - кардиологов амбулаторного звена муниципальных ЛПУ.

Материалы диссертации внедрены в учебно-педагогическую работу кафедры терапии ФПК и ППС Саратовского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Включение КВЧ-терапии с длиной волны 7,1 мм в программу комплексной терапии улучшает клиническое течение и прогноз больных стабильной стенокардией напряжения, позволяя расширить арсенал методов немедикаментозной терапии при осложненных формах заболевания.

2. Одним из механизмов терапевтического воздействия КВЧ-терапии с длиной волны 7,1 мм может являться его положительное влияние на систолическую и диастолическую функции миокарда.

3. Положительное влияние КВЧ-терапии с длиной волны 7,1 мм на параметры гемодинамики у больных стабильной стенокардией напряжения позволяет рекомендовать его как один из методов патогенетической коррекции хронической сердечной недостаточности и вторичной профилактики при ишемической болезни сердца.

4. Практические рекомендации по улучшению вторичной профилактики осложненных форм ИБС.

5. Методология комплексной оценки клинической эффективности комплекса лечебно - профилактических мероприятий у больных стабильной стенокардией.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Первом Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» - Москва, 2002; 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» - Москва, 2003; 5-й межрегиональной электронной научно-практической конференции с международным участием - Барнаул, 2003.

Результаты исследования представлены в 6 печатных работах, в том числе 2 информационно - методических письмах, утвержденных Министерством здравоохранения и социальной поддержки Саратовской области и Комитетом здравоохранения Администрации г. Саратова.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и 2 приложений. Список литературы содержит 130 отечественных и 82 зарубежных источника. Работа изложена на 178 страницах машинописи, иллюстрирована 19 таблицами, 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Базой исследования являлась МСЧ подшипникового завода г. Саратова. Объект исследования - 199 пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца - стенокардией напряжения II - IV функциональных классов (ФК), находившихся на стационарном лечении в кардиологических отделениях. Наблюдение проводилось в период с 1998 по 2004 годы.

При формировании группы допускалось наличие у больных стенокардией гипертонической болезни II стадии с редкими гипертоническими кризами; недостаточности кровообращения I - IIA стадии; нетяжелых нарушений ритма и проводимости (суправентрикулярная экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия I - II градаций по классификации Lown и Wolf (1971); постоянной атриовентрикулярной блокады I степени; перенесенного в анамнезе инфаркта миокарда. Больные с нестабильной стенокардией, поступившие в стационар в экстренном порядке, принимались под наблюдение после стабилизации состояния.

Диагноз стенокардии напряжения устанавливался на основании характерных жалоб больных (типичные приступы стенокардии или эквиваленты её); анамнестических данных (длительность основного заболевания, наличие перенесенного в прошлом инфаркта миокарда, предшествующая терапия, наличие сердечной недостаточности, нарушение сердечного ритма и проводимости); данных физикального обследования (изменение границ сердца, характер тонов, наличие шумов, состояние гемодинамики), а также показателей инструментального и лабораторного исследования: уровень холестерина, липопротеидов, триглицеридов, фибриногена сыворотки крови, электрокардиографии (ЭКГ), допплерэхокардиографии (допплерЭхоКГ), велоэргометрии (ВЭМ), холтеровского мониторирования.

При верификации диагноза использовалась классификация ИБС, рекомендованная ВОЗ (1979 г.). Функциональный класс тяжести стенокардии определялся согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов.

В качестве базового лечения всем больным назначалась традиционная медикаментозная антиангинальная терапия, включавшая прием нитратов, бета-адреноблокаторов и аспирина. При необходимости дополнительно назначались антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, диуретики.

В зависимости от варианта немедикаментозного лечения больные были распределены по группам.

А - группа больных, включавшая 63 человека, получала лечение электромагнитным излучением миллиметрового диапазона по методике, разработанной и внедренной на кафедре терапии ФПК и ППС СГМУ. Использовалась длина волны 7,1 мм, частота модуляции - 50 Гц, ширина полосы модуляции f=±100 МГц. Облучение проводилось в прерывистом режиме «2/5» (2минуты - облучение, 5 минут - перерыв). Общая продолжительность процедуры - 37 минут. На курс лечения - 10 сеансов.

B - группа больных, включавшая 66 человек, получала лечение электромагнитным излучением миллиметрового диапазона. Использовалась длина волны КВЧ-терапии 5,6 мм, частота модуляции - 50 Гц, ширина полосы модуляции f=±100 МГц. Облучение проводилось в прерывистом режиме «3/15» (3минуты - облучение, 15 минут - перерыв). Общая продолжительность процедуры - 39 минут. На курс лечения - 10 сеансов.

C - группа сравнения; 70 пациентов со стабильной стенокардией, получавшие только медикаментозное антиангинальное лечение.

Группы формировались способом случайной выборки и были сопоставимы по исходному клиническому состоянию пациентов и подавляющему большинству изучаемых показателей.

Влияние проводимой комплексной терапии сопровождалось рядом клинических изменений в состоянии больных стенокардией. На фоне поддерживающего лечения было выявлено снижение интенсивности приступов, их продолжительности и уменьшение необходимых доз антиангинальных препаратов во всех наблюдаемых группах, включая группу сравнения.

Улучшение клинического состояния больных в процессе лечения положительно сказывалось на толерантности к физической нагрузке, которая заметн о возросла у больных, получавших немедикаментозную коррекцию. В группах А и В произошло достоверное увеличение пороговой мощности нагрузки и величины выполненной работы. В группе сравнения изменение этих показателей было недостоверным. Прирост мощности во всех группах не имел достоверных различий, а прирост объема выполненной работы у больных, получавших КВЧ-терапию, был больше, чем в группе сравнения.

Повышение толерантности к физической нагрузке у больных всех наблюдаемых групп не сопровождалось достоверным повышением двойного произведения, что свидетельствует о повышении экономичности работы миокарда. Более того, направленность изменения этого показателя у пациентов группы В была противоположной - на фоне лечения двойное произведение уменьшалось, величина его изменения достоверно отличалась от аналогичных показателей в других группах.

Исследование липидного спектра крови показало, что на фоне лечения в основных наблюдаемых группах происходило снижение средних значений цифр холестерина крови (p<0,05); при этом у многих пациентов к концу исследования этот показатель достигал физиологической нормы (таблица 1).

Таблица 1. Динамика показателей липидного состава крови больных стенокардией различных клинических групп (M±m)

Показатели	Группа больных
	А	В	С
ХС	До лечения	6,4±0,22	6,5±0,36	6,7±0,56
	В конце наблюдения	4,8±0,56	5,2±0,56	5,8±0,43
	^ ХС	-1,2±0,35	-1,3±0,43	-1,05±0,12
ТГ	До лечения	2,56±0,67	3,09±0,87	3,1±0,65
	В конце наблюдения	1,5±0,24	2,2±0,45	2,4±0,34
	^ ТГ	-1,9±0,56	-1,4±0,43	-0,9±0,19
в-ЛП	До лечения	42,4±2,67	46,1±3,64	44,5±4,19
	В конце наблюдения	39,1±1,98	40,6±5,87	41,6±3,91
	^ в-ЛП	-3,6±1,27	-5,1±2,32	-4,1±2,09

Уже сам этот факт априорно сопровождался снижением риска коронарных осложнений. В группе сравнения данная картина не наблюдалась, за исключением динамики в-липопротеидов, хотя динамика изменения холестерина не была достоверной. Несмотря на достоверное снижение ряда показателей липидного состава крови в основных клинических группах, конечные значения не имели достоверного отличия от аналогичного показателя группы сравнения. Тем не менее, величина снижения холестерина в группе больных, получавших КВЧ-терапию с длиной волны 7,1 мм, была достоверно больше, чем в группе сравнения. У пациентов, получавших КВЧ-терапию с длиной волны 5,6 мм, отмечалось большее снижение уровня в-липопротеидов в крови, чем в остальных группах.

Включение в комплексное лечение КВЧ-терапии с длиной волны 7,1 мм привело к положительным изменениям центральной гемодинамики - улучшению как систолической, так и диастолической функции миокарда левого желудочка.

На фоне курсового лечения у наблюдаемых нами больных выявлены уменьшение конечно-систолического объема левого желудочка с 85,1 ± 4,48 мл до 74,3 ± 5,68 мл (p < 0,05); увеличение фракции выброса с 49,6 ± 1,87% до 53,7 ± 1,67% (p < 0,05); ударного объема крови - с 83,4 ± 3,57 мл до 88,4 ± 2,98 мл (p < 0,05). При исследовании показателей аортального кровотока отмечалось увеличение интегральной скорости с 24,09 ± 1,23 см до 25,56 ± 1,54 см (p < 0,05) и средней скорости аортального кровотока с 0,211 ± 0,012 м/с до 0,236 ± 0,011 м/с (p < 0,05). Подобные сдвиги систолических показателей являются благоприятными и свидетельствуют об улучшении сократительной способности миокарда левого желудочка.

У наблюдаемых пациентов выявлено достоверное снижение минутного объема крови с 5,598 ± 0,276 л/мин до 5,265 ± 0,234 л/мин (p < 0,05), что наблюдалось в пределах не ниже физиологической нормы и обусловлено урежением ЧСС (p < 0,05).

В группе В динамика изменений была выражена значительно меньше и практически не отличалась от группы сравнения. В контрольной группе обследованных нами больных, получавших только медикаментозное лечение, изменения большинства показателей систолической функции не происходило, то есть состояние сократительной способности миокарда оставалось стабильным на уровне исходного. Изменились лишь скоростные показатели аортального кровотока - средняя и интегральная скорости, которые достоверно снизились.

Следующий раздел исследования был посвящен анализу отдаленных результатов лечения. Учитывая специфический характер изучаемых данных (наличие неполных, или цензурированных наблюдений), оценка значимости влияния различных вариантов комплексной терапии на отдаленные результаты проводилась нами на основе методов анализа выживаемости.

В качестве вариантов клинического течения в отдаленные сроки лечения, помимо рецидива с фатальным исходом (смерть), рассматривался также и не фатальный вариант - рецидив острого коронарного события, не ведущий непосредственно к смерти пациента.

Изучение отдаленных результатов лечения пациентов стенокардией напряжения проводилось путем построения таблиц времен выживания (ремиссии) в сравниваемых группах пациентов отдельно для летальных исходов и случаев нефатальных осложнений с последующим описанием их в терминах статистической «функции выживания». Ее форма соответствовала распределению Гомперца (Gompertz), которое и было использовано при расчетах. Статистическая достоверность выявляемых различий оценивалась при помощи критерия хи2.

Оценка динамики смертности через 1 год, 3 года и 5 лет наблюдения в группах больных, получавших различные виды лечения, показала, что среди пациентов, получавших КВЧ-терапию, показатели смертности во все сроки наблюдения были несколько меньше, чем в группе сравнения (таблица 2). Так, в группе больных, получавших КВЧ-терапию с длиной волны 5,6 мм, показатель смертности через 12 месяцев наблюдения был почти в 3 раза ниже, чем в группе сравнения, а в группе больных, получавших КВЧ-терапию при длине волны 7,1 мм, - умерших не было.

Таблица 2. Уровень смертности в различные сроки наблюдения в группах больных, получавших различные виды лечения

Группа	Период наблюдения	Показатели
		Исходное кол-во	Кол - во выживших	Кол- во умерших	Доля умерших	Уровень достоверности, P
С	1 год	70	64	6	8,6%	-
	3 года	70	48	22	31,4%	-
	5 лет	70	30	40	57,1%	-
В	1 год	66	64	2	3,0%	0,0047
	3 года	66	50	16	24,2%	0,1269
	5 лет	66	32	34	51,5%	0,2766
А	1 год	63	63	0	0,0%	0,0142
	3 года	63	53	10	15,9%	0,0079
	5 лет	63	31	32	50,8%	0,2012

Через 3 года наблюдения уровень смертности в группе А (15,9%) был вдвое ниже, чем в группе сравнения.

Показатели смертности через 5 лет во всех трех группах не имели статистически достоверных различий.

Оценка выживаемости с использованием параметров функции Каплана - Мейера показала, что на протяжении всего периода наблюдения динамика летальных случаев в группах обследованных нами больных была различна (рис. 1). Так, в группе сравнения кумулятивная доля выживших на протяжении всего периода наблюдения снижалась примерно на 9 - 10% в год, по истечении 5 лет наблюдения доля выживших составляла немногим более 40%.

Рис.1 Оценки кумулятивной доли выживших в группах обследованных больных в различные сроки наблюдения (функция Каплана - Мейера)

В группе А темпы снижения доли выживших были примерно в 2 раза ниже, чем в группе сравнения, и составляли 4 - 4,5% в год. К концу 5 - летнего периода наблюдения летальность несколько возросла, кумулятивная доля выживших в этот период составила 50%.

Темпы снижения доли выживших в группе В изменялись в пределах 6 - 7,5% в год, то есть разница с группой сравнения была заметно меньше. К концу 5 - летнего периода наблюдения доля выживших составила около 50%.

Далее была выполнена сравнительная оценка следующего показателя - мгновенного риска смерти в различные сроки наблюдения. В группах больных, получавших комплексное лечение, динамика оцениваемого показателя была достоверно лучше, чем в группе сравнения.

К началу 2 - го года наблюдения мгновенный риск смерти в группах А и В составлял 0,5%, тогда как в группе сравнения его величина равнялась 1,1%, то есть была выше более чем в 2 раза.

В последующие периоды происходило увеличение мгновенного риска летального исхода во всех группах наблюдаемых нами больных, однако при этом в группах А и В стало проявляться его отчетливое отличие не только по отношению к группе сравнения, но и в группах пациентов, получавших разные варианты КВЧ-терапии. В частности, по окончании 5 - летнего периода наблюдения значения мгновенного риска смерти пациентов составили:

- в группе А - 5,5%;

- в группе В - 6,3%;

- в группе С (группа сравнения) - 6,5%.

Таким образом, на протяжении всего периода наблюдения наименьшие значения мгновенного риска смерти сохранялись в группе больных, получавших КВЧ - терапию при длине волны 7,1 мм.

Для проведения изолированной оценки динамики нефатальных рецидивов в исследуемых группах больных при расчетах были элиминированы случаи летальных исходов, а в качестве итогового сценария рассматривались повторные случаи острых коронарных событий (ИМ), закончившиеся наступлением очередной ремиссии.

При оценке результатов расчетов (рис. 2) выяснилось, что если до 3 лет динамика рецидивирования ИМ в группах наблюдаемых больных была весьма сходной (от 6% до 8% рецидивов в год от общего числа больных), то в последующих интервалах наблюдения в группах В и С частота рецидивов сократилась в 2 - 2,5 раза, а среди больных, получавших КВЧ-терапию с длиной волны 7,1 мм (группа А), прежние темпы рецидивирования сохранялись в течение первых пяти лет наблюдения, после чего частота нефатальных рецидивов в этой группе сокращалась в несколько раз, практически до нуля.

Рис. 2. Динамика кумулятивной доли ремитентов в различные сроки наблюдения больных с ИБС (летальные исходы элиминированы)

Иными словами, под влиянием КВЧ-терапии могло происходить снижение частоты тяжелых (летальных) форм рецидивов, в результате чего заметно большее число пациентов вступало в средние и поздние интервалы наблюдения.

Чтобы проверить эту гипотезу, далее мы исследовали структуру рецидивов в различные сроки наблюдения. При этом была выявлена существенная разница характера рецидивирования изучаемой патологии на фоне различных схем лечения. В частности, уже в ранние сроки наблюдения (12 - 24 месяцев) в группах больных, получавших КВЧ-терапию, происходило заметное смещение в сторону менее тяжелых (не фатальных) форм рецидивов. Особенно заметным снижение доли летальных исходов в структуре случаев рецидивов было среди больных, получавших КВЧ-терапию с длиной волны 7,1 мм - доля летальных случаев в общем количестве рецидивов через 12 месяцев не превысила 20%; остальные случаи рецидивирования не были фатальными. В то же время, в группе сравнения соотношение летальных случаев и нефатальных рецидивов ИМ через год наблюдения составляло 9:1.

В дальнейшем, вплоть до истечения 48 месяцев наблюдения, в обеих группах больных, принимавших курсы КВЧ-терапии, опять - таки наблюдалось существенное смещение структуры рецидивов в сторону менее тяжелых форм. Из этого следует, что особенностью клинической динамики ИБС у лиц, получающих КВЧ-терапию, являлось не увеличение частоты рецидивов, как это могло показаться на первый взгляд, а снижение летальности и преобладание клинически более легких вариантов течения. В результате снижения смертности в первой половине наблюдения на фоне КВЧ-терапии (особенно с длиной волны 7,1 мм) происходил сдвиг периода наиболее активного рецидивирования изучаемой патологии и смертности на поздний период (после 4 - 5 лет наблюдения). Совершенно очевидно, что это также следует отнести к числу свидетельств положительного влияния КВЧ-терапии.

Если резюмировать вышеизложенное, в результате проведенных сравнений отчетливо вырисовывается три достаточно характерных долгосрочных «сценария» клинического течения стенокардии напряжения: группа сравнения - количество ремитентов до 35% при максимальном значении риска 12 из 100 пациентов на 5-м году наблюдения с максимальной вероятностью события на 3,5 - 4 годах; группа с КВЧ-терапией 5,6 мм - количество ремитентов 35% при риске 5 пациентов из 100 на 5-м году наблюдения с максимальной вероятностью события на 3,5-4 годах; группа с КВЧ-терапией 7,1 мм - количество ремитентов 50% при риске 3 пациента из 100 на 5-м году наблюдения с максимальной вероятностью события на 4-4,5 годах наблюдения.

В целом из приведенных выше данных следует, что использование КВЧ-терапии в качестве средства немедикаментозной коррекции в группах обследованных нами больных со стабильной стенокардией позволило обеспечить ощутимый клинический эффект, выражавшийся в улучшении клинического состояния, повышении толерантности к физической нагрузке, улучшении липидного состава крови, нормализации основных показателей центральной гемодинамики.

Показательно, что на фоне указанных изменений в группах больных, получавших КВЧ-терапию, происходили статистически достоверное снижение смертности на протяжении 5 - летнего периода наблюдения, повышение стабильности ремиссии и заметное снижение доли летальных вариантов рецидивирования. Это может служить серьезным аргументом в пользу целесообразности использования КВЧ-терапии как метода немедикаментозной коррекции, клиническая эффективность которого подтверждена с позиций доказательной медицины.

Более предпочтительным представляется назначение КВЧ-терапии с длиной волны 7,1 мм, так как наиболее выраженные сдвиги в показателях выживаемости связаны с применением данного вида воздействия КВЧ-терапии. Использование ее как немедикаментозного компонента в арсенале методов коррекции у больных ИБС снижает риск повторного развития инфаркта миокарда, отдаляет вероятный момент возникновения рецидива и способствует более высокому выживанию больных и удлинению ожидаемой продолжительности жизни, что можно расценивать как один из главных критериев клинической и профилактической целесообразности раннего ее назначения этой категории больных с последующим регулярным повторением курсов лечения.

ВЫВОДЫ

1. При включении в программу комплексного лечения больных стабильной стенокардией КВЧ-терапии 7,1 мм у них отмечалось достоверное повышение эффективности медикаментозного лечения, проявляющееся в усилении антиангинального эффекта с уменьшением потребности в приеме нитратов. При назначении КВЧ-терапии 5,6 мм аналогичный эффект был выражен заметно меньше, достоверных различий с группой сравнения не наблюдалось.

2. В результате лечения в основных наблюдаемых группах происходило достоверное снижение средних значений содержания в крови холестерина, триглицеридов и липопротеидов. В группе сравнения подобных изменений не наблюдалось. Величина снижения холестерина в группе больных, получавших КВЧ-терапию с длиной волны 7,1 мм, была достоверно больше, чем в группе сравнения. У пациентов, получавших КВЧ-терапию с длиной волны 5,6 мм, отмечалось большее снижение уровня в-липопротеидов в крови, чем в остальных группах.

3. В группе больных, получавших курсовую КВЧ-терапию с длиной волны 7,1 мм, на 1 году наблюдения были отмечены достоверное улучшение диастолической функции миокарда левого желудочка, при этом также достоверно снизилась доля больных с признаками сердечной недостаточности. К 5 году наблюдения эти показатели во всех группах больных не имели достоверных различий.

На фоне КВЧ-терапии 7,1 мм на 1 году наблюдения было отмечено повышение толерантности к физической нагрузке по данным нагрузочных проб. В остальных группах больных изменения этих показателей были недостоверны.

4. Положительное влияние КВЧ-терапии у больных со стабильной стенокардией напряжения в отдаленный период наблюдения заключалось в улучшении стабильности ремиссии и снижении доли фатальных рецидивов, в результате чего на протяжении 5-летнего периода наблюдения заметно улучшились показатели выживаемости. В группе больных, получавших КВЧ-терапию 7,1 мм, число ремитентов к концу наблюдения приближалось к 33% при уровне риска развития инфаркта миокарда 6,5 из 100 в сроки от 4 до 4,5 лет наблюдения и плотности вероятности рецидива 0,02-0,024. В группе больных с КВЧ-терапией 5,6 мм число ремитентов к концу наблюдения равнялось 25% с риском 7 из 100 через 4 года наблюдения при плотности вероятности рецидива 0,02-0,022. В группе медикаментозного лечения эти показатели выглядели следующим образом - число ремитентов 18% с риском 20 из 100 через 4 года наблюдения при максимальном из всех групп показателе плотности вероятности, равном 0,035.

5. Из результатов проведенного анализа следует, что назначение КВЧ-терапии с длиной волны 7,1 мм является в большинстве случаев более предпочтительным, поскольку при этом снижается риск развития рецидива острого коронарного события (инфаркта миокарда).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Назначение КВЧ-терапии с длиной волны 7,1 мм представляется целесообразным:

- у пациентов со стабильной стенокардией в виде поддерживающего курсового лечения, назначаемого 2 - 3 раза в год как при неосложненном течении, так наличии признаков сердечной недостаточности H I стадии или I - II ФК (по NYHA);

- при ухудшении состояния больных, сопровождающемся учащением приступов стенокардии, повышением уровня холестерина крови.

2. При проведении сравнительного анализа эффективности лечебно - диагностических технологий и мониторинга программ профилактики осложнений ИБС существенное значение приобретает количественная оценка параметров ремиссии у диспансерных контингентов; объективными критериями при этом могут служить количественные параметры, определяемые на основе статистического моделирования с использованием методов анализа выживаемости по разработанной нами методике - кумулятивная доля ремитентов, мгновенный риск и плотность вероятности рецидива в сочетании с анализом частоты клинических вариантов рецидивов.

3. В качестве оценочного показателя результативности и клинической обоснованности комплексного лечения и реабилитации больных с ИБС рекомендуется использовать параметры временной динамики ремиссии, дающие возможность интегральной оценки достигаемого клинического эффекта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новиков, Р.А. КВЧ-терапия в комплексном лечении стенокардии напряжения работающего населения и возможности профилактики инфаркта миокарда/ Т.В. Головачева, В.Ю. Ушаков, Р.А. Новиков // Профессия и здоровье: Материалы I Всероссийского конгресса. - М., 2002. - С.471 - 472.

2. Новиков, Р.А. Профилактические аспекты применения КВЧ-терапии в комплексном лечении стенокардии напряжения / Т.В. Головачева, Р.А. Новиков, С.С. Паршина// Здоровье и Образование в XXI веке: Cб. науч. трудов 4-й Международной научно-практической конференции. - М., - 2003. - С.156-157.

3. Новиков, Р.А. Теоретические и практические аспекты статистического анализа ретроспективного исследования на примере оценки отдаленных результатов КВЧ-терапии больных стабильной стенокардии напряжения/Р.А. Новиков// Здоровье сельского населения регионов России и актуальные проблемы сельского здравоохранения: Cб. науч. трудов 5-й межрегиональной электронной научно-практической конференции с международным участием. - Барнаул, 2003. - С. 99-104.

4. Новиков, Р.А. Электромагнитное излучение миллиметрового диапазона в кардиологической практике /Р.А. Новиков, М.А. Фельдман // Здоровье сельского населения регионов России и актуальные проблемы сельского здравоохранения: Cб. науч. трудов 5-й межрегиональной электронной научно-практической конференции с международным участием. - Барнаул, 2003. - С. 104-109.

5. Влияние комплексной вторичной профилактики на динамику ремиссии больных со стенокардией напряжения в отдаленном периоде наблюдения: Информационно - методическое письмо / Сост.: Т.В. Головачева, Р.А. Новиков. Утв. Министерством здравоохранения и социальной поддержки Саратовской области. - Саратов, 2006. - 26 с.

6. Немедикаментозная коррекция у больных со стенокардией напряжения в отдаленном периоде наблюдения: Информационно - методическое письмо / Сост.: Новиков Р.А. Утв. Министерством здравоохранения и социальной поддержки Саратовской области. - Саратов, 2006. - 25 с.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ВЭМ - велоэргометрия допплер

ЭхоКГ - допплер эхокардиография

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КВЧ - крайне высокая частота

КДО ЛЖ - конечный диастолический объем левого желудочка

КСО ЛЖ - конечный систолический объем левого желудочка

ФК - функциональный класс

ХС - холестерин

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭМИ ММД - электромагнитное излучение миллиметрового диапазона

Размещено на Allbest.ru

...