Оптимизация лечебно-диагностической тактики острых неспецифических лимфаденитов в детском возрасте

Размещено на http://www.allbest.ru/

14.01.08 - педиатрия

14.01.19 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ

ОСТРЫХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЛИМФАДЕНИТОВ

В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Цуциева Виктория Владимировна

Ставрополь 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Голубева Марина Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Минаев Сергей Викторович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Федько Наталья Александровна

доктор медицинских наук, профессор Бабич Игорь Иванович

Ведущая организация Научный центр здоровья детей РАМН

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.098.01, доктор медицинских наук, профессор А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

диагностика острый неспецифический лимфаденит

Актуальность исследования. Значительный прогресс, произошедший в области диагностики различных инфекционных заболеваний у детей, привели к тому, что стали более понятны клинические особенности течения целого ряда бактериальных инфекций, а также герпесвирусных инфекций (ЦМВ, ЭБВ) и других. Основным симптомом вышеперечисленных заболеваний является увеличение лимфатических узлов разной степени выраженности (Савенкова М.С. и соавт, 2008; Gupta S, Weitzman S., 2010). К сожалению, симптом увеличенных лимфоузлов не всегда своевременно и адекватно оценивается педиатрами, приводя к прогрессированию заболевания с гнойным расплавлением лимфатического узла.

Число обращений с лимфаденитами к врачам первичного звена на протяжении последних лет в России увеличилось среди детей в 4,6 раза, а среди взрослых пациентов в возрасте от 18 до 39 лет - в 6,8 раза (Богомильский М.Р., Пчеленок С.В., 2006; Долгих Т.И., 2007). Вместе с этим, этиологическая расшифровка в большинстве случаев не проводилась, а назначались антибиотики, что в 78,2% случаев имело низкий клинический эффект и требовало дополнительного обследования и пересмотра тактики ведения пациента (Привалов В.А., Яйцев С.В., 2000). Нерациональное применение антибактериальных препаратов сопровождается развитием побочных эффектов, таких как аллергические реакции, появление антибиотико-резистентной микрофлоры, угнетение иммунитета (Дурнова Е.А. и соавт., 2003; Козлов С.Н. и соавт., 2007; Paterson R.L. et al., 2000). Наряду с этим, весьма актуальной представляется разработка индивидуальных лечебных программ с оценкой их эффективности у пациентов с острыми лимфаденитами.

В последние годы наметился новый методологический подход к оценке результата медицинского вмешательства в клинических и эпидемиологических исследованиях - оценка качества жизни (КЖ), поскольку традиционные критерии эффективности лечебных мероприятий не дают полного представления о жизненном благополучии больного, о его физическом, психологическом и социальном состоянии. Данная проблема в педиатрии весьма актуальна, поскольку здоровье детей относится к основополагающим факторам качества жизни населения (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Винярская И.В., 2008).

До настоящего времени в России не проводились исследования (Новик А.А., Ионова Т.И. 2007; Bieri S. et al, 2008), посвященные изучению параметров качества жизни с помощью опросника PedsQL у пациентов с острыми неспецифическими лимфаденитами (ОНЛА) в детском возрасте, а также влияния различных методик лечения на показатели качества жизни. Изучение этих параметров будет способствовать своевременному проведению адекватных лечебно-диагностических мероприятий у детей.

Чрезвычайно важным является поиск качественно новых подходов и препаратов в оптимизации традиционных методов лечения, призванных обеспечить высокую эффективность и безопасность лечебного процесса. Они усилят влияние на основные патогенетические звенья заболевания, уменьшат уровень побочных эффектов базисной терапии и снизят медикаментозную нагрузку на детский организм (Савельева В.С. и соавт, 2004; Лопатин А.В., Ясонов С.А., 2005; Humphreys H, Taylor E.W., 2002).

Цель исследования. Улучшение результатов лечения детей с острыми неспецифическими лимфаденитами путем оптимизации лечебно-диагностической помощи.

Задачи исследования:

1.Разработать и определить эффективность лечебно-диагностического алгоритма ведения больных с острым неспецифическим лимфаденитом на основе сравнительного анализа клинического материала.

2.Определить основные клинико-лабораторные критерии диагностики острого неспецифического лимфаденита у детей.

3.Изучить цитокиновый статус (провоспалительный (IL-2) и противовоспалительный (IL-4) интерлейкины) у детей с острым неспецифическим лимфаденитом в процессе лечения иммуномодулятором глюкозаминилмурамилдипептидом (Ликопид).

4.Исследовать микробиологическую структуру возбудителей острого неспецифического лимфаденита в детском возрасте с определением чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

5.Исследовать качество жизни опросником PedsQL версия 4.0 больных детей с острыми неспецифическими лимфаденитами в процессе лечения.

Научная новизна исследования. Разработан лечебно-диагностический подход ведения детей с ОНЛА, обеспечивающий снижение осложнений и сокращение длительности заболевания, а также расширяющий возможности использования иммуномодулятора ГМПД (Ликопид) в комплексном лечении. Изучена этиологическая структура ОНЛА у детей и спектр чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Проведены мероприятия по снижению антибиотикорезистентности в данной группе пациентов. Апробирована и внедрена в клиническую практику комплексная схема оценки результатов лечения, учитывающая наряду с общеклиническими данными, оценку КЖ детей с ОНЛА по опроснику PedsQL.

Практическая значимость работы. Комплексная оценка общеклинических проявлений ОНЛА у детей с исследованием уровня про- и противовоспалительных цитокинов в крови является надежным критерием диагностики и динамики развития воспалительного процесса в ЛУ. Разработан и внедрен в практику лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с ОНЛА, что позволяет снизить частоту необоснованных оперативных вмешательств. Сокращены сроки лечения детей с ОНЛА, снижена частота рецидивов и осложнений. Оценка качества жизни детей с ГВЗ после проведения лечебного комплекса обеспечивает своевременное обнаружение нарушений физического и психологического функционирования, способствуя раннему проведению коррекционных мероприятий.

Личное участие автора в получении результатов. Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы, разработала методологические и методические основы исследования, лично выполнила анализ медицинской документации, весь объем клинических, лабораторных исследований и динамического наблюдения в течение исследования. Автор освоила методы статистической обработки и анализ литературы по теме исследования, отразила результаты исследования в публикациях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определение уровня провоспалительных (IL-2) и противовоспалительных цитокинов (IL-4) в крови, наряду с общеклиническими проявлениями ОНЛА, может служить надежным критерием диагностики и динамики развития воспалительного процесса в ЛУ.

2. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм обеспечивает оптимизацию диагностического процесса и лечения детей с ОНЛА, снижает количество осложнений, а также сокращает количество интервенций при прогрессировании воспалительного процесса в ЛУ.

3. Определение качества жизни пациентов с ОНЛА вместе с общеклиническими данными позволяют провести комплексную оценку результатов лечения.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу педиатрических и хирургических отделений ГУЗ «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополя, ВМУЗ «Клиническая больница скорой помощи» Республика Северная Осетия-Алания г.Владикавказ; МУЗ «Детская городская поликлиника №3» г. Ставрополя; детское отделение МУЗ «Городская поликлиника №3» г. Ставрополя.

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах детских инфекционных болезней с эпидемиологией, детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Публикации и апробация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в журналах, входящих в перечень научно-практических изданий, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Материалы диссертации доложены на XIV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010); XVIII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2010); 17-й Всероссийской научной студенческой конференции «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста» (Москва, 2010); ХVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010); научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010).

Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедр детских инфекционных болезней с эпидемиологией, детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «СтГМА Минздравсоцразвития России».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 21 таблицей. Список литературы содержит 280 источников, в том числе 168 иностранных авторов.

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №15 «Педиатрия и детская хирургия». Номер государственной регистрации 01200954364.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В исследование, проведенное на базе детских поликлиник (ДГП №3, ГП №3, КДКП г. Ставрополь) и стационаров (краевая детская клиническая больница, г. Ставрополь; клиническая больница скорой помощи, г. Владикавказ), вошли 128 детей в возрасте 5-12 лет с острыми неспецифическими лимфаденитами головы и шеи в стадии инфильтрации. Все дети посещали детские учреждения (д/сад или школу). Из них 99 (77,3%) пациентов были часто болеющие дети, которые состояли на диспансерном учете у различных специалистов.

В исследование не включали пациентов со специфическими лимфаденитами - лимфадениты, обусловленные лимфопролиферативными, аутоиммунными, инфекционными (ЭБВ, токсоплазмоз, бруцеллез, иерсиниоз, лептоспироз, туляремия) и онкологическими заболеваниями; переход инфильтрационного процесса ЛУ в абсцедирование; проводимая иммуномодулирующая терапия в течение предшествующих 4 недель до начала настоящего исследования служили критериями исключения.

Пациенты были распределены в 2 группы: 64 - основная группа, 64 - контрольная группа. Рандомизацию пациентов проводили с помощью программы Statistica (StatSoft, USA) с использованием метода случайных чисел. Соотношение мальчиков и девочек было примерно одинаковым и составляло 1,2:1.

Детям обеих групп проводили эмпирическую антибактериальную терапию (АБТ) в течение первых 2-3 суток, которую впоследствии корригировали в зависимости от чувствительности выделенной из зева и ЛУ микрофлоры; назначали нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики и местное лечение. В качестве АБТ применяли препарат амоксициллин + клавулановая кислота в форме суспензии форте 312 мг по 1 дозировочной ложке (5 мл) 3 раза в сутки. Продолжительность АБТ составила - 5-9 суток.

Сроки проведения терапии зависели от течения заболевания, которое оценивали на 5-, 7- и 9-е сутки на основании следующих критериев: исчезновение лихорадки и болевого синдрома; уменьшение или нормализация размеров ЛУ; снижение уровня лейкоцитов С-реактивного белка, а также отрицательные результаты микробиологического исследования мазков из носоглотки.

Местное лечение состояло в наложении повязки с мазью на водорастворимой полиэтиленоксидной основе (Левомеколь или Левосин) 2 раза в сутки. Длительность местного лечения совпадала с продолжительностью системной терапии.

В основной группе использовали в качестве иммуномодулятора - глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид, ЗАО «Пептек», Россия, ЛС-001438) в дозе 0,001г сублингвально 2 раза в сутки в течение 10 суток.

Кроме этого, у 32 пациентов (основная и контрольная группы по 16 детей в каждой) проводили изучение действия ГМПД на цитокиновый статус. Определение нормального уровня цитокинов (IL-2 и IL-4) осуществляли с помощью 30 образцов крови практически здоровых детей, проходивших обследование перед малыми хирургическими операциями с помощью твёрдофазового иммуноферментного метода. Для количественного определения в исследуемом материале цитокинов применяли наборы реагентов ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург).

Пациентам проводилось исследование микробиологической структуры возбудителей ОНЛА с определением их чувствительности к АБП. Забор клинического материала производился до назначения антибактериальной терапии и в процессе лечения на 7 сутки (при отсутствии лечебной динамики). Все образцы отправлялись в ЦКФЛ г. Ставрополя.

Для определения КЖ в ходе исследования дети и их родители заполняли русскоязычные версии опросника PedsQL, разработанные отдельно для возрастных групп: 5-7 и 8-12 лет. Дети и их родители из основной группы и группы сравнения были подвергнуты тестированию в начале заболевания (при обращении в лечебное учреждение) и через 1 месяц после начала лечения. Для оценки болевого синдрома у детей ежедневно использовали «шкалу лиц» - Smiley Faces Scale.

Таблица 1. Параметры качества жизни здоровых детей

Аспекты КЖ	Дети 5-7 лет (М±m)	Дети 8-12 лет (М±m)
Физическое функционирование (ФФ)	80,3±1,7	83,0±1,8
Эмоциональное функционирование (ЭФ)	68,8±1,5	71,2±1,3
Социальное функционирование (СФ)	75,1±1,9	83,1±1,7
Функционирование в детском саду / школе (ФДС / ШФ)	66,9±1,6	70,7±1,3
Общий балл (ОБ)	73,9±1,4	78,4±1,4

Для исследования КЖ у здоровых детей дошкольного и младшего школьного возраста было обследовано 118 детей в возрастной группе 5-7 лет и 112 школьников 8-12 лет, посещающих образовательные учреждения г. Ставрополя. Результаты оценки КЖ детей представлены в табл. 1.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов вариационной статистики. Для сравнения средних значений выборок использовались: t-тест для независимых выборок (тест Стьюдента), t-тест для зависимых выборок, однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). При значимом результате дисперсионного анализа применяли многократный t-тест без альфа-коррекции (LSD-тест), с помощью которого выявляли группы, значимо отличающиеся друг от друга. Вероятность ошибки р<0,05 расценивалась как значимая, р<0,01 - очень значимая. Все расчеты и графическое выражение полученных результатов производили с использованием программ Microsoft Excel 2003, Biostatistics 4.03 (SA Glantz, McGraw Hill), STATISTICA v.6.0 (StatSoft, USA) руссифицированная.

Результаты исследований

Клинические наблюдения охватывали 128 детей в возрасте от 5 до 12 лет с острым неспецифическим лимфаденитом в области головы и шеи, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении.

Проведенный анализ групп здоровья среди детей с ОНЛА выявил ряд особенностей (рис. 1). Среди пациентов отсутствовали дети с I группой здоровья. При обследовании хроническая патология (III группа здоровья) отмечалась у 65,0% детей. При этом состояние субкомпенсации сопутствующих хронических заболеваний (IV группа здоровья) выявлено у 13,5%.

По нашим данным 99 детей с ОНЛА состояли на диспансерном учете у различных специалистов, при этом 77,1% из них - у двух и более специалистов. Хронические очаги инфекции различной локализации имели 65,6% часто болеющих детей.

Лимфадениты в подчелюстной и подбородочной областях, а также в области шеи носили характер одонтогенных и неодонтогенных воспалительных процессов (табл. 2). Причинами одонтогенных лимфаденитов у 29 детей (22,7%) был периостит, острый периодонтит и обострение хронического периодонтита. Неодонтогенная этиология подчелюстных и подбородочных лимфаденитов (73,3%) преобладала в детском возрасте. Лимфаденит тонзилогенной этиологии встречался у 34 пациентов (26,6%), воспалительные заболевания околоносовых пазух - у 26 (20,3%); реже определяли отогенное (10,9%) и дерматогенное (5,5%) происхождение.

Рис. 1. Распределение детей с ОНЛА по группам здоровья

Среди хронических заболеваний наиболее часто встречалась ЛОР-патология, выявленная у 84 (65,6%) детей с острыми лимфаденитами. Наиболее часто встречающейся ЛОР-патологией при ОНЛА у детей был хронический аденоидит (41,7%). При этом аденоиды II степени отмечались у 20,2%. Далее следовала сочетанная патологии ЛОР-органов - хронический тонзиллит с аденоидитом (40,5%).

Исследование локального статуса у детей выявило ряд признаков воспаления со стороны пораженного ЛУ. Воспалительная реакция проявлялась в виде локальной боли (98,4%), отека местных тканей (30,5%), повышения местной температуры (9,4%) и локальной гиперемии (5,5%). Признаки флюктуации на момент поступления отсутствовали у всех пациентов. Оценка размеров ЛУ при остром лимфадените выявила различные степени их увеличения (табл. 3). При поступлении на амбулаторный и стационарный этап доминирующей у детей являлась II степень (1,5 до 2,5 см в диаметре) увеличения ЛУ в основной и контрольной группах (70,3% и 65,6% соответственно).

Таблица 2. Причинные факторы острого неспецифического лимфаденита у детей

Причина острого лимфаденита	Основная группа	Контрольная группа	Всего
Острый и хронический тонзиллит	18	16	34
Острый гайморит	14	12	26
Острый периостит, периодонтит	13	16	29
Воспаление слюнных желез	6	5	11
Пиодермия (атопический дерматит, осложненный стафилодермией; фурункул)	4	3	7
Острый средний и наружный отит	6	8	14
Причина не установлена	3	4	7
Всего	64	64	128

При проведении бактериологического исследования у пациентов с ОНЛА нами были выявлены возбудители лишь в 67,9% случаев. Доля высева S.aureus из зева и носа, а также из пораженного ЛУ составляла до трех пятых всех определяемых микроорганизмов. Золотистый стафилококк обладал высокой чувствительностью к ряду антибактериальных препаратов (100% чувствительность к препаратам - ванкомицин, фторхинолонам). Умеренное снижение чувствительности отмечалось со стороны амоксициллина-клавуланата, клиндамицина и доксициклина - 92,5%; карбопенемов - 97,5%. Кроме этого имелась резистентность выделенного St. aureus к азитромицину и левомицетину (хлорамфениколу) - у 22,5%.

Представители семейства Enterobacteriacae занимали второе место среди возбудителей (27%). Чувствительность данных микроорганизмов была максимально выражена к цефалоспоринам 2-4 поколения, карбопенемам, фторхинолонам и аминогликозидам. Хорошая активность отмечалась со стороны амоксициллина-клавуланата (71,4%). Высокая резистентность (100%) к Enterobacteriacae была у оксациллина, макролидов, клиндамицина. Кроме этого, у детей с ОНЛА имело место умеренная резистентность (28,5%) к Enterobacteriacae со стороны левомицетина (хлорамфеникола).

Таблица 3. Критерии оценки степени увеличения ЛУ у детей в основной и контрольной группах

Степень увеличения ЛУ	Основная группа	Контрольная группа
	Abs	%	Abs	%
I степень (0,5 до 1,5 см в диаметре)	12	18,8	16	25,0
II степень (1,5 до 2,5 см в диаметре)	45	70,3	42	65,6
III степень (2,5 до 3,5 см в диаметре и больше)	7	10,9	6	9,4

В структуре выделенной микрофлоры у детей с ОНЛА отмечалось присутствие S.epidermidis в 8,1% среди всех выделенных микроорганизмов. Str. pyogenes (5,4%) сохранял природную чувствительность к большинству АБП (100% к амоксициллину-клавуланату, ванкомицину, карбопенемам, цефалоспоринам, макролидам и клиндамицину). Высокая резистентность (100%) пиогенного стрептококка отмечалась в отношении оксациллина, фторхинолонов и аминогликозидов.

В основу комплексной программы лечения острых неспецифических лимфаденитов у детей был положен разработанный нами лечебно-диагностический алгоритм (рис. 2). Определение типа лимфаденита (первичный и вторичный, острый и хронический) становилось возможным после сбора субъективных данных с оценкой объективных сведений осмотра, а также проведения дополнительных лабораторных методов (ОАК, СРБ, IL-2, IL-4, посев из очага ГВЗ, зева и носа на патогенную микрофлору с определением АБ-чувствительности, серологические тесты на ЭБВ, ЦМВ, токсоплазмоз, ВИЧ и др.) и инструментальных исследований (в том числе ультрасонографии, КТ и ЯМРТ; пункция пораженного ЛУ с экспресс-цитологией и микробилогическим исследованием и т.д.). Лечебно-диагностический алгоритм позволил определиться с выбором этиологического лечения и последовательностью действий врача амбулаторного и стационарного звена у детей с ОНЛА.

Рис. 2. Лечебно-диагностический алгоритм у детей с ОНЛА

Использование УЗИ в предлагаемом алгоритме у детей дало возможность своевременно установить стадию воспаления и избежать эксплоративных хирургических вмешательств. УЗИ носило неинвазивный характер, просто в использовании и обладало высокой чувствительностью и точностью для острого лимфаденита.

Характеризуя локацию измененных ЛУ, следует отметить, что у 78,9% больных УЗИ выявило их эхонегативность, а у 21,1% пациентов - эхопозитивность (табл. 4). Структурные изменения в заинтересованных ЛУ имели место у 36,8% больных. При лимфадените у 94,6% детей в воспалительный процесс вовлекались несколько рядом расположенных лимфатических узлов, которые на пике воспаления, нередко, образовывали единый конгломерат с крупноволнистым контуром. Изолированное поражение одного лимфатического узла отмечалось лишь у 7 детей (5,4%). ЛУ располагались на глубине от 0,8 до 3-4 см, что обеспечивало их хорошую акустическую видимость. В связи с увеличением экссудативных явлений в ЛУ, прилегающих к нему тканях происходило «стирание» капсулы узлов, их контуры в этом случае не всегда четко прослеживались - у 105 детей (82,1%). Кроме того, у детей с ОНЛА в режиме допплеровского картирования отмечали усиление объемного кровотока в ЛУ до 25 мм/минуту (N = 1,5-5мм/мин).

Таблица 4. Показатели ультрасонографии у детей с ОНЛА (N=128)

Ультрасонографический признак	Abs	%
Умеренная неоднородность эхогенности паренхимы	128	100
Характер эхогенности паренхимы: -эхонегативность ЛУ -эхопозитивность ЛУ	101 27	78,9 21,1
Контуры лимфатического узла: -четкие -нечеткие	23 105	17,9 82,1
Увеличение окружающих лимфатических узлов: -наличие -отсутствие	121 7	94,6 5,4
Усиление объемного кровотока (от 5 до 25мм/мин)	128	100

В основной группе длительность заболевания на амбулаторном этапе была достоверно короче, чем в контрольной группе (7,10,2 суток и 8,20,3 суток (р<0,01) соответственно). Это было связано с более быстрым купированием воспаления, как общего, так и местного в основной группе детей. Также раньше нормализовалась температура (3,50,2 суток и 4,30,4 суток) и купировался болевой синдром (2,20,4 суток и 3,50,3 суток (р<0,05) соответственно). Длительность АБТ была короче в основной группе, чем в контрольной (6,10,3 суток и 7,60,4 суток (р<0,01) соответственно).

Длительность заболевания у детей с ОНЛА, поступивших в стационар, в основной группе была на 1 сутки короче (9,20,4 койко-дня), чем в контрольной группе (10,10,3 койко-дня). Болевой синдром купировался быстрее (p<0,05) в основной группе, нежели в контрольной группе (3,30,2 суток и 4,20,4 суток соответственно).

Также отмечалось более быстрая нормализация лабораторных показателей. Уровень СРБ до лечения достоверно повышался (p<0,01) у больных с острым неспецифическим лимфаденитом головы и шеи до 22.9±4.1 мг/л. В основной группе к 7-м суткам лечения отмечалось достоверное снижение (p<0,05) уровня белка острой фазы воспаления по отношению к контрольной группе (5,04±0,9мг/л и 10,7±2,3мг/л соответственно).

По сравнению со здоровыми детьми (IL-2 - 23,3±0,4пкг/мл; IL-4 - 24,9±1,9пкг/мл) у пациентов до начала лечения в основной и контрольной группах было выявлено повышение уровня провоспалительного цитокина IL-2 в крови (до 494±29,3пкг/мл и 437,3±31,6пкг/мл соответственно, p<0,01) и противовоспалительного цитокина IL-4 (29,2±2,5пкг/мл и 26,7±2,2пкг/мл соответственно).

В обеих группах к 7 суткам лечения отмечалась тенденция в сторону увеличения показателей цитокинового статуса, по сравнению с исходными данными. Вместе с этим, на фоне применения Ликопида было выявлено (рис.3.4 и рис.3.5.) достоверное повышение противовоспалительного цитокина IL-4 (44,9±6,5пкг/мл, p<0,05) и снижение уровня провоспалительного цитокина IL-2 (438,8±61,4пкг/мл, p<0,01).

В качестве дополнительного критерия комплексной оценки состояния здоровья детей использовали показатель качества жизни - субъективную оценку ребенком (родителями ребенка) своего физического, психологического и социального благополучия. В возрасте 8-12 лет у детей с ОНЛА в процессе амбулаторного лечения (табл. 5) отмечались более высокие значения физического функционирования в основной группе, чем в контрольной группе (83,7±3,0 против 78,5±3,2 соответственно). В то же время имела место тенденция к более низким значениям физического и эмоционального функционирования у респондентов контрольной группы

Рис. 3. Динамика изменений концентрации IL-2 в исследуемых группах

Рис. 4. Динамика изменений концентрации IL-4 в исследуемых группах

Важным клиническим показателем эффективности лечения при острых формах лимфаденита являлось уменьшение осложнений: в контрольной группе они развивались у 7 детей (10,9%), а в основной группе - в 3-х случаях (4,7%).

Таблица 5. Параметры КЖ детей с острым лимфаденитом в процессе амбулаторного лечения в группе детей 8-12 лет

Аспекты КЖ	До лечения (М±m)	После лечения
		Основная группа (М±m)	Контрольная группа (М±m)
Физическое функционирование (ФФ)	74,4±3,0	83,7±2,4*	78,5±3,2
Эмоциональное функционирование (ЭФ)	66,6±3,1	69,1±4,2	68,4±4,5
Социальное функционирование (СФ)	79,5±3,6	81,1±5,2	79,8±2,7
Школьное функционирование (ШФ)	67,8±3,6	70,8±4,9	69,8±4,1
Общий балл (ОБ)	72,1±2,5	75,9±2,7	74,1±2,1

* - достоверные различия до и после лечения, р<0,05

Таким образом, динамика клинических показателей выздоровления в процессе лечения лимфаденитов в большой степени зависела от способа лечения. Введение ГМПД (Ликопида) способствовало повышению эффективности лечения, особенно у часто болеющих детей.

ВЫВОДЫ

1. Использование разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволяет определить тактику ведения детей с острыми неспецифическими лимфаденитами и существенно сократить длительность амбулаторного (7,10,2 койко-дней) и стационарного (9,20,4 койко-дней) лечения.

2. Активация синтеза провоспалительного цитокина IL-2 может служить ранним критерием острого течения неспецифического лимфаденита головы и шеи в детском возрасте.

3. Применение ГМПД (Ликопида) позволяет повысить эффективность комплексной терапии острых неспецифических лимфаденитов у детей, что подтверждается увеличением концентрации противовоспалительных (IL-4) и снижением уровня провоспалительных (IL-2) цитокинов.

4. Этиологический спектр острых неспецифических лимфаденитов у детей представлен грамположительной микрофлорой (73%), с доминированием St. aureus (59,5%), реже - грамотрицательной (27%). Основными входными воротами инфекции (78,1%) являются слизистые оболочки носа и ротоглотки, кариозные зубы.

5. Качество жизни детей с острым лимфаденитом страдает преимущественно по шкале физического функционирования и жизнедеятельности в детском саду или школе. Включение в комплексную терапию ГМПД приводит у детей к повышению всех компонентов качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексную терапию острых лимфаденитов у детей целесообразно включать ГМПД (Ликопид) сразу после установления диагноза (1 мг х 2 раза в сутки под язык в течение 10 дней), учитывая продолжительность и локализацию воспалительного процесса, а также показатели цитокинового статуса.

2. Лечебная тактика при остром лимфадените должна строиться на проведении всем детям УЗИ с определением эхоструктуры лимфатического узла, а также объемного кровотока и индекса резистентности в режиме допплеровского картирования.

3. Эффективность проведенного лечения у детей с лимфаденитами следует оценивать не только по объективным клинико-лабораторным данным, но и по динамике качества жизни, используя для этого опросник PedsQL версии 4.0 для различных возрастных групп (5-12 лет).

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оптимизация программы лечения детей с острыми неспецифическими лимфаденитами. / С.В. Минаев, И.В. Винярская, В.В. Цуциева, Н.В. Минаева, Е.В. Джабарова, С.И. Закаидзе, Ю.Н. Болотов // Вопросы практической педиатрии. - 2010. - Т.5. - №5. - С.27-30.

2. Современные подходы в изучении качества жизни у детей. / С.В. Минаев, А.Б. Ходжаян, В.В. Цуциева, Н.В. Минаева, А.Н. Обедин, Ю.Н. Болотов // Медицинский Вестник Северного Кавказа. - 2010. - № 1. - С.77-83.

3. Цуциева, В.В. Иммунотерапевтическое воздействие иммуномодулятора у детей с неспецифической лимфаденопатией // Сборник материалов Научно-практической Конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - Ставрополь, 21-22 сентября 2010 г. - С.146.

4. Лимфаденопатии инфекционного генеза: новые возможности иммунореабилитации. / Д.А. Прислегина, Е.Н. Толстихина, М.В. Бутко, В.В. Цуциева // Тезисы докладов XVIII итоговой научной конференции студентов и молодых ученых СтГМА с международным участием. / СтГМА - Ставрополь: АГРУС, 2010. - С.410-411.

5. Комплексное лечение лимфаденитов у детей. / С.В. Минаев, Р.А. Моторина, С.И. Закаидзе, В.В. Цуциева // Сборник материалов ХVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» / 12-16 апреля 2010г., Москва. - С.435-436.

6. Джабарова, Е.В. Современные подходы к консервативному лечению острых лимфаденитов у детей. / Е.В. Джабарова, И.Н. Герасименко, В.В. Цуциева // Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. - 2010. - Специальный выпуск №3. - С.21.

7. Минаев, С.В. Острые лимфадениты в детском возрасте / С.В. Минаев, Е.В. Джабарова, В.В. Цуциева // Проблемы биологии и медицины. - 2009. - № 4 (59). - С.86-87.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБТ - антибактериальная терапия;

ГВЗ - гнойно-воспалительные заболевания;

ГМДП - глюкозаминилмурамилдипептид;

КЖ - качество жизни;

ЛУ - лимфатический узел;

МБАФ - минимальный биологически активный фрагмент;

ОБ - общий балл;

ОНЛА - острый неспецифический лимфаденит;

РФ - ролевое функционирование (жизнь в детском саду/школе);

СРБ - С-реактивный белок;

СФ - социальное функционирование;

ФФ - физическое функционирование;

ФДС - функционирование в детском саду;

ШФ - школьное функционирование;

ЭФ - эмоциональное функционирование;

QOL - Quality Of Life (качество жизни).

Размещено на Allbest.ru

...