Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Обоснование целесообразности применения низкоинтенсивного лазерного излучения в хирургическом лечении больных атеросклерозом с окклюзией брюшного отдела аорты

14.00.27 - хирургия

03.00.13 - физиология

кандидата медицинских наук

Прокин Федор Григорьевич

Саратов, 2006

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Царев Олег Александрович; член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Глыбочко Петр Витальевич.

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Киричук Вячеслав Федорович;

доктор медицинских наук Громов Михаил Сергеевич.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский государственный медицинский университет" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится 31 мая 2006 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО "Саратовский ГМУ Росздрава" по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Саратовский ГМУ Росздрава" (410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья, 112). Автореферат разослан 28 апреля 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Маслякова Г.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Атеросклеротическая окклюзия брюшного отдела аорты является распространенной причиной ишемии нижних конечностей. Хроническая ишемия конечности имеет место у 3% мужчин в возрасте до 50 лет, в возрасте старше 60 лет - у 8%, а в возрасте старше 70 лет выявляется у 19% мужчин (Захарова Г.H., 1989; Савельев В.С., 1998; Затевахин И.И., 1999; Кошкин В.М., 2003; Кохан Е.П., 2005; Покровский А.В., 2006; Berqvist D., 2003; Guilmot J. et al., 2003; Hait W. et al., 2004).

В настоящее время очевидна необходимость комплексного патогенетически обоснованного подхода к лечению больных атеросклерозом. Восстановление адекватного кровотока путем реконструктивной сосудистой операции справедливо считается одним из основных методов лечения больных облитерирующим атеросклерозом.

Аорто-бифеморальное шунтирование позволяет улучшить кровообращение в конечностях у 60 - 85% больных с атеросклеротической окклюзией брюшного отдела аорты (Захарова Г.Н., 1987; Ратнер Г.Л., 1988; Затевахин И.И., 1989; Лебедев Л.В., 1993; Спиридонов А.А., 1995; Савельев В.С., 1997; Белов Ю.В. с соавт., 1999; Леменев В.Л. с соавт., 2000; Кохан Е.П. с соавт., 2001; Гавриленко А.В. с соавт., 2002; Фокин А.А., 2003; Покровский А.В., 2005; Deary I.J. еt аl., 1999; Ваqueid M.S., 2000; Rose Е. еt аl., 2001; Yalentine R.J., 2004).

Хорошие результаты хирургического лечения и неуклонный рост числа больных облитерирующим атеросклерозом стимулируют увеличение с каждым годом количества восстановительных операций. Однако, несмотря на совершенствование техники оперативного вмешательства, применение более совершенных сосудистых трансплантатов, а также шовного материала, количество больных с хорошими отдаленными результатами не имеет тенденции к росту. Напротив, с увеличением числа операций, возрастает количество больных с различными осложнениями.

Сложности восстановительных сосудистых операций при атеросклерозе обусловлены системным характером заболевания и грубыми изменениями обменных процессов. Недаром Dos Santos (1981) образно охарактеризовал ангиохирургию как "хирургию развалин".

Результаты хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом в значительной степени определяются особенностями клинического течения заболевания. Улучшение результатов хирургического лечения больных рассматриваемой категории может быть достигнуто не только выбором способа сосудистой операции и техникой ее выполнения, но также подавлением активности атеросклероза с помощью патогенетически обоснованного лечения (Лебедев Л.В., 1999; Замятин В.В., 2001; Белов Ю.В., 2002; Спиридонов А.А., 2002; Покровский А.В., 2003; Аракелян В.С., 2004; Кошкин В.М. с соавт., 2004; Затевахин И.И., 2006; Dos Santos J., 1947; De Bekej M., 1980; Dormandy J., 1982; Masterson E., 2002; Grescenzi B., 2004).

С этих позиций внимание исследователей привлекает излучение низкоинтенсивных лазеров красного и инфракрасного диапазонов. Низкоинтенсивное лазерное излучение оказывает влияние на многие звенья цепи патогенеза облитерирующего атеросклероза. Влияние излучения низкоинтенсивных лазеров на организм многогранно, носит регуляторный характер (Агов Б.С., 1985; Девятков Н.Д., 1985; Кару Т.Й., 1985; Плетнев С.Д., 1987; Скобелкин О.К., 1988; Гамалея Н.Ф., 1989; Кошелев В.Н., 1989; Савельев В.С., 1998; Швальб П.Г., 1999; Шапкин Ю.Г., 2003; Жуков Б.Н., 2004; Москвин С.В., 2004; Царев О.А., 2006; Rochkind S., 1999; Berns M., 2002; Abela G., 2004).

На сегодняшний день остаются открытыми многие вопросы использования современных низкоинтенсивных лазерных технологий в хирургическом лечении больных атеросклерозом с окклюзией брюшного отдела аорты.

Актуальным в настоящее время является поиск неинвазивных методов контроля клинического течения атеросклероза для проведения своевременного адекватного профилактического лечения.

Цель исследования. Улучшить результаты аорто-бифеморального шунтирования у больных атеросклерозом с окклюзией брюшного отдела аорты путем применения излучения низкоинтенсивных лазеров красного и инфракрасного диапазонов.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных с атеросклеротической окклюзией брюшного отдела аорты на ближайшие и отдаленные результаты аорто-бифеморального шунтирования.

2. Выявить причины неблагоприятных исходов аорто-бифеморального шунтирования у больных атеросклерозом.

3. Оценить целесообразность применения излучения низкоинтенсивных лазеров инфракрасного диапазона в комплексном лечении больных с лимфореей, гнойно-септическими осложнениями, а также бедренной невралгией после аорто-бифеморального шунтирования.

4. Обосновать возможности неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита по параметрам пульсовой волны.

Новизна исследования. Показано влияние внутривенного лазерного облучения крови в комплексе мер подготовки больного атеросклерозом к аорто-бифеморальному шунтированию на ближайшие и отдаленные результаты хирургического вмешательства.

Изучены показатели, характеризующие реологические и коагуляционные свойства крови, а также трофику тканей в ходе аорто-бифеморального шунтирования.

Изучены варианты клинического течения атеросклероза у больных после аорто-бифеморального шунтирования.

Показаны возможности и перспективы применения излучения низкоинтенсивных лазеров инфракрасного диапазона в комплексном лечении больных с лимфореей, гнойно-септическими осложнениями, а также бедренной невралгией после аорто-бифеморального шунтирования.

Изучены закономерности распространения пульсовой волны магистральных артерий в экспериментальных и клинических условиях.

Впервые разработан оригинальный способ, создано устройство для неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита по параметрам пульсовой волны.

Практическая значимость. Применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексе мер подготовки больного атеросклерозом к аорто-бифеморальному шунтированию позволило улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического вмешательства, предотвратить активизацию атеросклеротического процесса у большинства больных.

Применения излучения низкоинтенсивных лазеров инфракрасного диапазона позволило повысить эффективность комплексного лечения больных с лимфореей, гнойно-септическими осложнениями, а также бедренной невралгией после аорто-бифеморального шунтирования.

Обоснован способ, создано устройство для неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита. Разработана оригинальная компьютерная программа "Пульс", позволяющая автоматизировать процесс мониторинга показателей.

Внедрение разработанного устройства в клиническую практику позволило существенно расширить возможности ранней диагностики синдрома гипервязкости крови для адекватной медико-социальной реабилитации больных атеросклерозом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных атеросклерозом с окклюзией брюшного отдела аорты позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты аорто-бифеморального шунтирования.

2. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона повышает эффективность комплексного лечения больных с лимфореей, гнойно-септическими осложнениями, а также бедренной невралгией после аорто-бифеморального шунтирования.

3. Вязкость крови и гематокрит - показатели, существенно влияющие на результаты аорто-бифеморального шунтирования, - можно определять неинвазивно по параметрам пульсовой волны.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования получили практическое применение в хирургическом отделении Ульяновской областной клинической больницы, а также хирургическом отделении Центральной городской клинической больницы Ульяновска. Основные положения работы включены в курс лекций и семинаров для студентов института медицины и экологии Ульяновского государственного университета, ГОУ ВПО "Саратовский ГМУ Росздрава".

По материалам диссертационного исследования издано учебное пособие "Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении больных с атеросклеротической гангреной конечностей" (2004). Учебное пособие рекомендовано к изданию Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России.

Основные положения диссертационного исследования изложены в двух монографиях: "Атеросклеротическая гангрена конечности" (2005), "Ампутация конечности у больных атеросклерозом" (2006).

Внедрено в клиническую практику устройство для неинвазивного определения вязкости крови и гематокрита: патент на полезную модель №33854; положительное решение о выдаче патента на полезную модель от 11.03.06 по заявке №2005140076.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 14-й Международной конференции "Новые технологии в сосудистой хирургии и флебологии" (Ростов-на-Дону, 2003); научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2003); научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицины", посвященной 85-летию со дня рождения профессора Г.Н.Захаровой (Саратов, 2003); XXXVIII межрегиональной научно-практической конференции "Профилактика - основа современного здравоохранения" (Ульяновск, 2003); XXXIX межрегиональной научно-практической конференции "Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья" (Ульяновск, 2004); Всероссийской научной конференции "Микроциркуляция в клинической практике" (Москва, 2004); научно-практической конференции молодых ученых и специалистов СГМУ "Медицина. Экология 2004" (Саратов, 2004); ХХХХ межрегиональной научно-практической конференции врачей Ульяновской области "Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения" (Ульяновск, 2005); научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ (Саратов, 2005); второй Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека" (Ульяновск, 2005); пятой ежегодной межрегиональной конференции по проблемам сосудистой хирурги "Современное состояние сосудистой хирургии Урала, Сибири и Дальнего востока" (Якутск, 2005); Поволжской межобластной конференции хирургов "Стационарзамещающие технологии в хирургии" (Саратов, 2005); III осенней научно-практической конференции "Молодежь и наука: итоги и перспективы" (Саратов, 2005); XVI Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов "Новое в ангиологии и сосудистой хирургии" (Москва, 2005); II Всероссийской конференции "Микроциркуляция в клинической практике" (Москва, 2006).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета, кафедры госпитальной хирургии педиатрического факультета, кафедры факультетской хирургии лечебного факультета, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры общей хирургии, кафедры анатомии человека, кафедры нормальной физиологии человека, кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» 20 апреля 2006 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ, 12 из которых в центральной печати, в том числе две монографии, учебное пособие, патент на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (109 отечественных и 117 зарубежных авторов). Общий объем диссертации - 187 страниц, из них текст занимает - 140 стандартных печатных страниц, кроме того, диссертация содержит 17 таблиц, иллюстрирована 24 рисунками. Указатель литературы изложен на 21 странице.

Содержание работы

Материал и методы. Клинический раздел работы обобщает опыт обследования и лечения 280 пациентов. Проанализированы результаты лечения 140 больных атеросклерозом с окклюзией брюшного отдела аорты, которым было выполнено аорто-бифеморальное шунтирование в клинике госпитальной хирургии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета в 1991 - 2001 гг. В процессе клинической апробации устройства для неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита были обследованы 140 пациентов. У 100 пациентов имело место атеросклеротическое поражение артерий различных сосудистых регионов, 40 - были здоровые доноры. Исследования проведены в Центральной городской клинической больнице Ульяновска в 2002 - 2006 гг.

Аорто-бедренное шунтирование выполняли из внебрюшинного доступа по Робу. У 16 (11,4%) больных имела место высокая окклюзия брюшного отдела аорты, у 31 (22, 1%) пациента - средняя окклюзия, у 93 (66,5%) больных была выявлена низкая окклюзия брюшной аорты.

Мы выделяем четыре стадии ишемии нижних конечностей (Покровский А.В., 1979). I стадия ишемии конечности - больной может пройти без боли в нижних конечностях расстояние более 1000 метров. II А стадия - появление перемежающейся хромоты при ходьбе на расстояние от 200 до 1000 метров. II Б стадия - появление перемежающейся хромоты при ходьбе на расстояние до 200 метров. III стадия - наличие болей в нижних конечностях в состоянии покоя в течение двух недель, требующее назначение анальгетиков, или возникновение болей при ходьбе на расстояние менее 25 метров. IV стадия - наличие трофических нарушений на нижней конечности (гангрена конечности).

У всех оперированных больных была критическая ишемия конечности, что соответствует III - IV стадии ишемии.

У 70 пациентов, составивших основную группу, в комплексе мер предоперационной подготовки проводили курс внутривенного лазерного облучения крови. Результаты лечения данной группы больных сопоставлены с результатами лечения 70 больных группы сопоставления, которым в предоперационном периоде внутривенное лазерное облучение крови не выполняли. лазерный облучение кровь атеросклеротический

В комплексном лечении 5 больных с лимфореей, а также гнойно-септическими осложнениями использовали наружное лазерное воздействие. Наружное лазерное воздействие использовали также в комплексном лечении 11 больных с выраженной бедренной невралгией после аорто-бифеморального шунтирования.

Для эндовазального воздействия применяли гелий-неоновые лазерные установки с комплектом съемных световодов. Длина волны - 0,633 мкм, мощность лазерного излучения на торце световода - 2 - 5 мВт. Проводили 5 - 6 сеансов лазерного облучения крови ежедневно по 30 мин.

Для наружного лазерного воздействия использовали низкоинтенсивный инфракрасный полупроводниковый лазер «Узор». Длина волны - 0,890 мкм, средняя мощность излучения при частоте 3000 Гц - не менее 2 Вт. Частота повторения импульсов от 80 до 3000 Гц.

Все оперированные больные обследованы, включая изучение анамнеза, результатов физикальных методов исследования отдельных органов и систем. Помимо клинического анализа крови, больным выполняли капиллярную вискозиметрию, определяли гематокрит центрифужным методом, деформируемость эритроцитов, кислотно-щелочное состояние, показатели газов, электролиты крови. Определяли состав лейкоцитарной формулы с подсчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). Для оценки состояния гемостаза определяли число тромбоцитов, ретракцию сгустка крови, время свертывания крови, время рекальцификации, содержание свободного гепарина, толерантность плазмы к гепарину, концентрацию фибриногена, фибринолитическую активность цельной крови, протромбиновый индекс. Исследовали липидный спектр плазмы крови, определяли общий холестерин (ОХ), триглицериды (ТГ), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), рассчитывали содержание липопротеидов низкой плотности (ЛПHП). Для интегральной оценки соотношения липопротеидов вычисляли коэффициент атерогенности, по А.В.Климову.

Применяли специальные методы исследования, характеризующие регионарный сосудистый резерв, магистральное и коллатеральное кровообращение в конечностях, микроциркуляцию и трофику тканей. Использовали импедансную плетизмографию ("Mingograf - 34", "Siemens" (Швеция)), ультразвуковую флоуметрию ("Vingmed SD-100" (Швеция)), ультразвуковой флоуметр HT 107/207 с набором датчиков типа "Basis-S" фирмы "Transonic Systems Inc." (США). Дуплексное сканирование - "Aloka SSD-2000" (Япония), эхокардиография - "Аpogee CX" (Англия). Полярографическое определение кислорода в мышцах голени производили на аппарате ИП - 010 (Россия). Измерение объемного кровотока на капиллярном уровне осуществляли лазер - допплеровским флоуметром BLF - 21 фирмы "Transonic Systems Inc." (США).

Отдаленные результаты изучены путем повторной госпитализации, осмотров в поликлинике, на дому, а также анкетного опроса у 100% больных.

В работе представлены результаты теоретического анализа, клинико-экспериментальных исследований, позволяющих обосновать метод неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита по параметрам пульсовой волны. На основании проведенных исследований разработан оригинальный способ, создано устройство для неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита, проведена его клиническая апробация.

Статистическую обработку результатов исследования производили с использованием пакета компьютерных программ MedSTAT.

Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на результаты аорто-бифеморального шунтирования у больных атеросклерозом. Аорто-бифеморальное шунтирование связано со значительным вторжением во внутреннюю среду организма, Неотъемлемым компонентом хирургического стресса является гиперкоагуляция, проявляющаяся в различной степени при любом хирургическом вмешательстве.

Исследования показателей, характеризующих состояние, системы гемостаза на различных этапах аорто-бифеморального шунтирования, показали, что в ходе реконструктивной сосудистой операции у больных группы сопоcтaвления npоисходит существенная активизация процессов коагуляции, особенно выраженная в момент непосредственных манипуляций на аорте. После наложения зажима на аорту количество фибриногена в плазме крови достоверно возрастало с 3,3 ± 0,3 г/л до 4,9 ± 0,3 г/л, время свертываемости крови укорачивалось с 353 ± 15 с до 275 ± 11 с, время рекальцификации плазмы снижалось с 125 ± 7 с до 82 ± 4 с, толерантность плазмы к гепарину снижалась с 478 ± 17 с до 352 ± 14 с, фибринолитическая активность плазмы уменьшалась с 11,6 ± 0,3% до 6,2 ± 0,4%, Р < 0,001. Надо отметить, что развивающаяся в ходе операции гиперкоагуляция, сохранялась в раннем послеоперационном периоде.

У больных основной группы, также имели место некоторое повышение свертывающей активности крови и снижение ее фибринолитического потенциала, однако изменения показателей были недостоверны.

Развивающаяся в ходе аорто-бифеморального шунтирования гиперкоагуляция может быть одной из причин возникновения тромботических осложнений, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Об изменениях регионарной ишемии тканей конечности на различных этапах аорто-бифеморального шунтирования судили по данным полярографии. Активный электрод вводили в икроножную мышцу до начала операции. После выравнивания диффузионного тока регистрировали напряжение кислорода в мышцах голени в состоянии покоя - рО₂ исходное. При изучении исходных данных была выявлена выраженная мозаичность абсолютных значений напряжения кислорода в икроножных мышцах. Для возможности анализа полученных данных абсолютное значение pО₂ в данной точке условно принимали за 100%. Исследование напряжения кислорода pО₂ в мышцах конечности осуществляли в процессе всей операции, не меняя расположение электродов.

При проведении исследований наиболее заметные изменения напряжения кислорода в мышцах конечности были зарегистрированы после наложения зажима на аорту. Напряжение кислорода в мышцах конечности у больных основной группы снижалось достоверно медленнее, чем у больных группы сопоставления. Hапряжение кислорода в мышцах конечности у больных основной группы через 40 минут после отжатия аорты составляло 80,3% от исходного уровня, в это же время pО₂ у больных группы сопоставления - 48,1%, P<0,001.

Применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексе мер предоперационной подготовки оказывает антигипоксический эффект, что проявляется снижением скорости падения рО₂ в мышцах ишемизированной конечности после отжатия брюшного отдела аорты.

Анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных основной группы и группы сопоставления выявил существенные различия по ряду показателей (табл. 1).

Таблица 1. Структура интраоперационных осложнений, а также осложнений в раннем послеоперационном периоде

Характер осложнений	Основная группа, n = 70	Группа сопоставления, n = 70
	абс.	%	абс.	%
Тромбоз трансплантата в ходе операции	1	1,4	8	11,4
Тромбоз трансплантата в раннем послеоперационном периоде	2	2,8	5	7,1
Инфаркт миокарда	1	1,4	4	5,7
Острое нарушение мозгового кровообращения	-	-	2	2,8
Выраженный парез кишечника	2	2,8	4	5,7
Пневмония	2	2,8	8	11,4
Эмболия легочной артерии	-	-	1	1,4
Лимфорея	5	7,1	6	8,6
Нагноение послеоперационной раны	2	2,8	5	7,1
Инфицирование трансплантата	1	1,4	4	5,7
Количество ампутаций	2	2,8	5	7,1
Летальность	1	1,4	4	5,7

Данные представленные в табл. 1, свидетельствуют о том, что особенности предоперационной подготовки оказывают существенное влияние на непосредственные результаты аорто-бифеморального шунтирования у больных атеросклерозом.

Гнойно-септические осложнения имели место у 5 (7,1%) больных группы сопоставления и у 2 (2,8%) больных основной группы (табл. 1).

Основные факторы риска инфекционных осложнений:

· IV стадия ишемии конечности.

· Длительность критической ишемии конечности свыше 30 суток.

· Стационарное лечение свыше 15 дней.

· Длительность операции более 4 часов.

· Повторные хирургические вмешательства из того же доступа.

· Перипротезные гематомы.

· Лимфорея из послеоперационной раны в верхней трети бедра.

· Нарушения реологических и коагуляционных свойств крови.

Лимфорея имела место у 5 (7,1%) пациентов основной группы и у 6 (8,6 %) больных группы сопоставления (табл. 1). При появлении первых признаков лимфореи у больных основной группы осуществляли наружное воздействие инфракрасным лазерным излучением на зону истечения лимфы. Использовали полупроводниковый лазер. Частота повторения импульсов - 80 Гц. Длительность воздействия - 128 с. Мощность лазерного излучения - 2 Вт.

После проведения 7 сеансов наружного лазерного воздействия у 4 больных истечение лимфы прекратилось, лишь у одного больного не удалось предотвратить инфицирование синтетического трансплантата, однако продление курса лазерного воздействия до 15 сеансов позволило добиться заживления послеоперационной раны.

Из 6 больных группы сопоставления у 5 лимфорея явилась причиной нагноения послеоперационной раны, что привело к инфицированию синтетического трансплантата у 4 больных (табл. 1). У двух больных прогрессирование гнойно-септического процесса явилось причиной несостоятельности проксимального анастомоза. Это потребовало полного удаления трансплантата лапаротомным доступом. Выполнить какой-либо вариант экстраанатомического шунтирования не представлялось возможным. Мы были вынуждены лигировать аорту ниже почечных артерий. Оба пациента умерли на фоне некроза нижней половины тела.

При изучении отдаленных результатов лечения больных основной группы и группы сопоставления были выявлены существенные различия по ряду показателей (табл. 2).

Одиннадцать (7,9 %) больных крайне негативно оценивали результаты операции, несмотря на адекватное восстановление кровотока в конечностях. Причиной негативизма являлись интенсивная боль, гиперестезия в паховой области и по внутренней поверхности бедра, обусловленная бедренной невралгией.

Мы считаем, что при оценке отдаленных результатов хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом следует учитывать не только объективные общепризнанные критерии, такие как сохранность конечности, проходимость шунтов, летальность, но и субъективные ощущения пациента, оказывающие существенное влияние на качество жизни.

Таблица 2. Структура осложнений в отдаленные сроки наблюдения

Характер осложнений	Основная группа, n = 70	Группа сопоставления, n = 70
	абс.	%	абс.	%
Инфаркт миокарда	7	10	19	27,1
Острое нарушение мозгового кровообращения	5	7,1	9	12,9
Острое нарушение мезентериального кровообращения	2	2,9	4	5,7
Бедренная невралгия	5	7,1	6	8,5
Тромбоз трансплантата	13	18,5	22	31,4
Инфицирование трансплантата	-	-	1	1,4
Рецидив критической ишемии конечности	10	14,3	16	22,9
Ампутация конечности	5	7,1	11	15,7
Летальность	20	28,6	36	51,4

У больных с явлениями бедренной невралгии осуществляли воздействие на болевые точки инфракрасным лазерным излучением. Частота - 1500 Гц, длительность воздействия на каждую зону - 128 c. Проводили в среднем 15 сеансов до получения стойкого клинического эффекта один раз в сутки.

Применение в комплексном лечении инфракрасного лазерного излучения позволило купировать явления бедренной невралгии у большинства больных, что существенно улучшило качество жизни.

Исследования спектра липидов плазмы крови у 38 больных группы сопоставления через 3 месяца после операции показали, что у 28 (73,7%) имела место дислипопротеидемия атерогенного характера - важнейший признак активизации атеросклеротического процесса.

У больных основной группы дислипопротеидемия атерогенного характера была выявлена у 4 (10,5%) обследованных пациентов.

Концентрация общего холестерина в плазме крови у больных основной группы и больных группы сопоставления через 3 месяца после операции существенно не отличалась. Содержание липопротеидов высокой плотности у больных группы сопоставления составляло 1,11 0,04 ммоль/л, у больных основной группы - 1,85 0,09 ммоль/л, Р < 0,001. Концентрация липопротеидов низкой плотности у больных группы сопоставления - 4,31 0,28 ммоль/л, что было достоверно выше, чем у больных основной группы, - 2,88 0,25 ммоль/л, Р < 0,001. Содержание триглицеридов у больных группы сопоставления - 1,89 0,34 ммоль/л, у больных основной группы - 1,01 0,20 ммоль/л, Р < 0,02.

Коэффициент атерогенности у больных группы сопоставления через три месяца после операции был 4,22 0,14, у больных основной группы - 1,66 0,12, Р < 0,001.

Проведенные исследования показали, что применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексе мер подготовки больного к аорто-бифеморальному шунтированию позволяет предотвратить активизацию атеросклеротического процесса у подавляющего большинства больных.

У 22 (31,4%) обследованных больных основной группы через 12 - 14 месяцев после операции было выявлено существенное повышение концентрации фибриногена в плазме крови с 4,20 0,11 г/л до 5,40 0,10 г/л, снижение фибринолитической активности плазмы крови с 12,31 0,40% до 10,11 0,20%, существенное повышение вязкости крови с 4,50 0,20 отн. ед. до 5,60 0,10 отн. ед., увеличение гематокрита с 45,30 1,10% до 55,20 1,70%, Р < 0,001. У данных больных отмечались некоторое клиническое ухудшение, сокращение дистанции, проходимой без боли в нижних конечностях. У ряда больных имели место тромботические осложнения. Коррекция выявленных нарушений сопровождалась заметным клиническим эффектом.

Считаем крайне важным подчеркнуть, что для улучшения функциональных исходов аорто-бедренного шунтирования у больных атеросклерозом необходим контроль показателей, характеризующих реологические и коагуляционные свойства крови, своевременное выявление негативных тенденций и их адекватная коррекция.

В целом, применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексе мер предоперационной подготовки больного к восстановительной сосудистой операции, а также в послеоперационном периоде, позволило в 8 раз уменьшить число интраоперационных тромбозов трансплантата, в 2,5 раза снизить частоту тромботических осложнений в послеоперационном периоде, более чем в 2,5 раза сократить количество больных с гнойными осложнениями, в 2,5 раза уменьшить количество ампутаций, в 4 раза снизить летальность в раннем послеоперационном периоде. В отдаленные сроки наблюдения количество ампутаций удалось снизить более чем в 2,2 раза, а летальность более чем в 1,8 раза по сравнению с больными группы сопоставления.

Обоснование возможности неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита по параметрам пульсовой волны. Полученные данные, свидетельствующие о существенном влиянии негативных изменений реологических и коагуляционных свойств крови на результаты аорто-бифеморального шунтирования у больных атеросклерозом, побудили нас начать поиск неинвазивного способа мониторинга реологических свойств крови.

На сегодняшний день не существует неинвазивного способа мониторинга показателей, характеризующих реологические свойства крови. Используемые на сегодняшний день методы диагностики вязкостных свойств крови не позволяют проводить самоконтроль для своевременного выявления показаний к профилактическому лечению, что является причиной позднего обращения пациентов, а также тяжелых осложнений атеросклероза.

Основными факторами, определяющими реологические свойства крови, влияющими на микроциркуляторный кровоток, являются вязкость и гематокрит.

Разработка методов и устройств для неинвазивного определения данных показателей является весьма актуальной. Создание методов неинвазивной (не требующей забора крови) диагностики качества крови, в настоящее время чрезвычайно актуальна еще и в связи с увеличением числа тяжелых неизлечимых заболеваний, передающихся через кровь.

Мы подошли к решению данной проблемы с позиции изучения закономерностей распространения пульсовых волн.

Был проведен теоретический анализ закономерностей распространения пульсовой волны. В результате теоретических расчетов было установлено, что вязкость жидкости может оказывать существенное влияние на форму пульсовой волны. Данные теоретического анализа позволили предположить возможность определения вязкости крови по параметрам пульсовой волны.

Для уточнения результатов теоретических расчетов были проведены экспериментальные исследования закономерностей распространения пульсовой волны (рис. 1). Экспериментальная установка состояла из механической и электрической частей. Основу установки составлял замкнутый контур "кровообращения" 2 (рис. 1), выполненный из тромборезистентных материалов. В контур последовательно включена трубка - "артерия". В качестве движителя циркулирующей жидкости использовали генератор пульсовой волны 3, который позволял создавать в контуре гемодинамические условия различных артериальных сегментов. Давление в контуре "кровообращения" измеряли ртутным манометром 8. Резервуар для исследуемой жидкости 1 (рис. 1).

Электронная часть модели состояла из преобразователя механических поперечных колебаний трубки - "артерии" в электрические сигналы и регистрирующей аппаратуры. Преобразователь представлял собой емкостный датчик 5, модулирующий поступающие на него синусоидальные колебания с выхода высокочастотного генератора 4 и детектор 6. Электрический сигнал с выхода детектора, имеющий форму пульсовой волны, регистрировали цифровым осциллографом 7 (рис.1). Для измерения использовали два емкостных датчика-преобразователя, которые способны регистрировать форму и амплитуду пульсовой волны на любом расстоянии от пульсового насоса. В качестве рабочей жидкости использовали смесь дистиллированной воды с жидким стеклом, а также гепаринизированную кровь различной вязкости.



Рис. 1. Блок-схема экспериментальной установки.

Рис. 2. Влияние вязкости V (отн. ед.) исследуемой жидкости на форму пульсовой волны.

В результате проведенных экспериментальных исследований было установлено, что вязкость рабочей жидкости существенно влияет на форму механических колебаний - t, возбуждаемых задним фронтом пульсовой волны (рис. 2). Располагая набором заранее известных временных зависимостей колебаний, называемых калибровочными кривыми, можно оценить значение вязкости крови, протекающей по сосуду (рис.2).

Для подтверждения закономерностей, установленных экспериментальным путем, были проведены исследования зависимости параметров пульсовой волны от вязкости крови и гематокрита в клинических условиях. Исследования проводили с использованием специально разработанной установки, схема которой приведена на рис. 3.

Регистрацию пульсовой волны осуществляли с помощью датчика 1 (рис. 3), представляющего собой автодинный высокочастотный (ВЧ) измеритель вибраций. Сигнал с автодинного датчика подавали на предварительный усилитель 2, предназначенный для усиления сигнала, поступающего с датчика, до требуемой величины. Прямой вход усилителя соединяли с выходом ВЧ-датчика непосредственно, а на инверсный вход сигнал подавали через ячейку памяти. В блоке питания 3 использовали систему корректировки нуля, позволяющую проводить калибровку ВЧ-измерителя. Усиление сигнала до требуемого уровня, осуществляли с помощью широкополосного усилителя 4, сигнал с которого направляли в аналого-цифровой преобразователь 5 компьютера 6 (рис. 3).

Рис. 3. Схема установки для измерения параметров пульсовой волны.



Рис. 4. Пульсовые волны у пациентов с различной вязкостью крови (V) и гематокритом (Ht).

Длительность спада пульсовой волны - t.

Амплитуда пульсовой волны - А:

а) V = 4,5 отн. ед.; Ht = 46 %;

б) V = 4,0 отн. ед.; Ht = 39 %.

Для анализа полученных данных была использована программа обработки аналогового сигнала, позволяющая создавать файл данных, описывающий колебательное движение стенок сосудов.

Программа позволяла осуществлять графическое представление результатов непрерывного мониторинга пульсовой волны. Использование быстрого преобразования Фурье позволяло рассчитывать, и выводить на экран монитора спектр пульсовой волны.

В результате проведенного анализа полученных данных было установлено, что у большинства обследованных больных имел место рост длительности спада пульсовой волны магистральной артерии конечности t (рис. 4) при увеличении вязкости крови (рис. 5) и гематокрита (рис. 6).

Следует подчеркнуть, что закономерности, представленные на рис. 5 и 6, наблюдались не у всех обследованных больных. Отклонение от выявленной закономерности может быть обусловлено различными факторами: функциональным состоянием миокарда, эластическими свойствами артерий. Существенное влияние оказывают методы регистрации пульсовой волны, а также способы обработки получаемых данных.

При дальнейшем изучении закономерностей распространения пульсовой волны в клинических условиях была выявлена взаимосвязь параметров пульсовой волны, скорости ее распространения, систолического, диастолического артериального давления вязкости крови и гематокрита.

Рис. 5. Зависимость длительности спада пульсовой волны t (мсек) от вязкости крови V (отн. ед.).

Рис. 6. Зависимость длительности спада пульсовой волны t (мсек) от гематокрита Ht (%).

Полученные данные позволили разработать неинвазивный способ определения вязкости крови и гематокрита, отличающийся тем, что у пациента регистрируют пульсовую волну магистральной артерии на двух уровнях конечности, определяют амплитуду пульсовой волны А (рис. 7), длительность ее заднего фронта ДT (рис. 7), время распространения пульсовой волны от одного регистратора до другого Tv, расстояние между регистраторами L, измеряют систолическое Ps и диастолическое Pd артериальное давление.

Производят расчет вязкости крови гематокрита путем математической обработки полученный данных.

Рис. 7. Пульсовая волна.

Для расчета гематокрита (Ht) используют формулу:

Вязкость крови (V) рассчитывают по формуле:

где: Ht - гематокрит (%)

V - вязкость крови (отн. ед.)

ДT - длительность заднего фронта пульсовой волны (мсек)

A - амплитуда пульсовой волны (В)

Ps - систолическое артериальное давление (мм рт. ст.)

Pd - диастолическое артериальное давление (мм рт. ст.)

Tv - время распространения пульсовой волны между регистраторами (мсек)

L - расстояние между регистраторами пульсовой волны (см)

На основании разработанного способа создано устройство для неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита (патент на полезную модель №33854, положительное решение о выдаче патента от 11.03.06 по заявке №2005140076).

Устройство состоит из двух регистраторов пульсовой волны, компьютера, снабженного звуковой картой, имеющей линейный вход для подключения регистраторов. Измерение артериального давления осуществляли автоматическим тонометром. Для автоматизации мониторинга показателей использовали оригинальную компьютерную программу "Пульс".

Устройство для неинвазивного определения вязкости крови и гематокрита работает следующим образом: один регистратор пульсовой волны фиксируют пневматической манжетой в нижней трети плеча пациента в проекции плечевой артерии, второй регистратор фиксируют в проекции лучевой артерии.

При проведении исследования на первом этапе производят запись пульсовой волны лучевой артерии в условиях дозированной компрессии фиксирующей пневматической манжетой с использованием программы "PowerGraph". Затем производят синхронную запись пульсовой волны плечевой и лучевой артерий. В программу компьютера вносят данные о расстоянии между регистраторами пульсовой волны, а также артериальном давлении пациента в момент исследования.

Программа собственной разработки "Пульс", написанная в среде FoxPro 8.0, производит вычисление средних значений амплитуды пульсовой волны лучевой артерии, длительности ее заднего фронта, рассчитывает время распространения пульсовой волны, учитывает диастолическое и систолическое давление пациента, осуществляет расчет вязкости крови и гематокрита.

После завершения работы программы на мониторе компьютера отображаются фамилия пациента, дата и время исследования, средняя амплитуда пульсовой волны лучевой артерии, длительность ее заднего фронта, время распространения пульсовой волны от одного регистратора до другого, расстояние между регистраторами, систолическое и диастолическое артериальное давление, а также вязкость крови (отн. ед.) и гематокрит (%).

У 140 пациентов были проведены измерения вязкости крови и гематокрита стандартными - инвазивными методами и разработанным - неинвазивным. Проведенные исследования показали, что погрешность измерения гематокрита и вязкости крови разработанным устройством не превышает 3%.

Таким образом, на основании теоретических, экспериментальных и клинических исследований разработан способ, создано устройство для неинвазивного определения вязкости крови и гематокрита.

Внедрение в клиническую практику устройств для неинвазивного определения показателей, характеризующих реологические и коагуляционные свойства крови является актуальным, экономически выгодным направлением улучшения результатов аорто-бифеморального шунтирования.

Клиническое использование разработанного устройства позволяет с принципиально новых неинвазивных позиций подойти к проблеме улучшения результатов лечения больных атеросклерозом.

Выводы

1. Применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексе мер подготовки больного атеросклерозом к восстановительной операции на аорте и периферических артериях позволяет значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты аорто-бифеморального шунтирования.

2. После аорто-бифеморального шунтирования у 73,7% больных происходит активизация атеросклеротического процесса, что проявляется возникновением грубых нарушений липидного обмена, существенным ухудшением реологических и коагуляционных свойств крови.

3. Гнойно-септические осложнения после аорто-бифеморального шунтирования обусловлены особенностями клинического течения атеросклероза и ишемии конечности, нюансами предоперационной подготовки, а также деталями хирургического вмешательства.

4. Излучение низкоинтенсивных лазеров инфракрасного диапазона целесообразно использовать в комплексном лечении больных с лимфореей, гнойно-септическими осложнениями, а также при лечении больных с бедренной невралгией после аорто-бифеморального шунтирования.

5. Непосредственные и отдаленные результаты аорто-бифеморального шунтирования у больных атеросклерозом существенно зависят от реологических и коагуляционных свойств крови.

6. Мониторинг вязкости крови и гематокрита можно осуществлять неинвазивно по параметрам пульсовой волны с помощью разработанного устройства.

Практические рекомендации

1. Использование различных методов воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения должно являться частью комплексного лечения больных облитерирующим атеросклерозом.

2. Для предотвращения активизации атеросклеротического процесса в комплекс мер подготовки больного к реконструктивной операции на аорте и периферических артериях целесообразно включать курс внутривенного лазерного облучения крови. Наиболее целесообразно использовать внутривенное лазерное облучение крови в процессе предоперационной подготовки к аорто-бифеморальному шунтированию у больных с мультифокальным атеросклерозом.

3. Для купирования лимфореи у больных облитерирующим атеросклерозом после аорто-бифеморального шунтирования целесообразно использовать низкоинтенсивное излучение инфракрасного диапазона полупроводниковых лазеров, что позволяет предотвратить инфицирование послеоперационной раны и синтетического трансплантата.

4. В комплексном лечении больных с явлениями бедренной невралгии после аорто-бифеморального шунтирования целесообразно использовать излучение низкоинтенсивных полупроводниковых лазеров инфракрасного диапазона, что позволяет купировать болевой синдром у большинства больных.

5. Для своевременного выявления негативных тенденций в системе регуляции агрегатного состояния крови во время длительных и травматичных оперативных вмешательств целесообразно использовать разработанное устройство неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита, что позволит своевременно регистрировать возникающие нарушения и осуществлять адекватную коррекцию.

6. Для улучшения функциональных исходов аорто-бифеморального шунтирования у больных атеросклерозом следует осуществлять диспансеризацию, своевременно выявлять и адекватно нивелировать нарушения реологических и коагуляционных свойств крови.

7. Для улучшения отдаленных результатов аорто-бифеморального шунтирования у больных атеросклерозом целесообразно использовать разработанное устройство для неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита. Клиническое использование разработанного устройства существенно расширяет возможности самоконтроля, что позволит сократить количество больных с тяжелыми осложнениями атеросклероза, такими, как инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая гангрена конечности.

8. Внедрение в клиническую практику устройств для неинвазивного мониторинга показателей, характеризующих реологические и коагуляционные свойства крови, является актуальным, экономически выгодным направлением улучшения результатов лечения больных атеросклерозом. Внедрение разработанных устройств в клиническую практику позволит подойти с принципиально новых неинвазивных позиций к проблеме профилактики осложнений атеросклероза - одного из основных направлений Национальной программы развития здравоохранения России.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Неинвазивный мониторинг показателей, характеризующих реологические и коагуляционные свойства крови/ О.А.Царев, Ф.Г.Прокин, В.В.Скрябин, А.В.Скрипаль// Профилактика - основа современного здравоохранения: Тез. докл. XXXVIII межрегиональной науч. - практ. конф. врачей. - Ульяновск. - 2003. - С. 242 - 244.

2. Обоснование метода неинвазивного мониторинга показателей, характеризующих реологические и коагуляционные свойства крови по параметрам пульсовой волны/ О.А.Царев, В.С.Морозов, Ф.Г.Прокин и др.// Сб. науч. тр., посвященный 85-летию со дня рождения профессора Г.Н.Захаровой. - Саратов: Изд-во СГМУ. - 2003. - С. 127 - 129.

3. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на клиническое течение атеросклероза/ О.А.Царев, В.С.Морозов, В.П.Чиркова, Ф.Г.Прокин// Сб. науч. тр., посвященный 85-летию со дня рождения профессора Г.Н.Захаровой. - Саратов: Изд-во СГМУ. - 2003. - С. 123 - 126.

4. Новые возможности профилактики тромботических осложнений/ О.А.Царев, Ф.Г.Прокин, Н.В.Островский и др.// Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - 2003. - №3. - 2003. - С. 337 - 338.

5. Неинвазивный подход к профилактике тромботических осложнений/ О.А.Царев, В.С.Морозов, Ф.Г.Прокин и др.// Современные вопросы акушерства и гинекологии: Сб. науч. тр., посвященный 90 - летию кафедры акушерства и гинекологии СГМУ. - Саратов: - Изд-во СГМУ - 2003. - С. 174 - 178.

6. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных с атеросклеротической гангреной конечности/ О.А.Царев, В.С.Морозов, Ф.Г.Прокин и др.// Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья: Тез. докл. XXXIX межрегиональн. науч. - практ. конф. - Ульяновск. - 2004. - С. 225 - 226.

7. Прокин Ф.Г. Возможности неинвазивного контроля показателей, характеризующих реологические и коагуляционные свойства крови/ О.А.Царев, Ф.Г.Прокин, А.И.Набегаев// Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - 2004. - №3. - С. 52 - 53.

8. Прокин Ф.Г. Применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом с декомпенсацией нарушенного кровообращения в нижних конечностях/ Ф.Г.Прокин, А.И.Набегаев, О.А.Царев// Медицина. Экология 2004: Тез. докл. II осенней науч. - практ. конф. молодых ученых и специалистов СГМУ. - Саратов. - 2004. - С. 87.

9. Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении больных с атеросклеротической гангреной конечности: Учебное пособие/ Утв. УМО вузов России; Сост.: О.А.Царев, В.С.Морозов, Ф.Г.Прокин. - Саратов: Изд-во СГМУ. - 2004. - 56 с.

10. Прокин Ф.Г. Влияние внутривенного лазерного воздействия на реологические и коагуляционные свойства крови у больных атеросклерозом во время восстановительной операции на аорте/ А.И.Набегаев, Ф.Г.Прокин, О.А.Царев// Медицина. Экология 2004: Тез. докл. II осенней науч. - практ. конф. молодых ученых и специалистов СГМУ. - Саратов. - 2004. - С. 78.

11. Прокин Ф.Г. Пульсовая волна против атеросклероза/ О.А.Царев, Ф.Г.Прокин, В.С.Морозов// Изобретатель и рационализатор. - 2004. - №3. - С. 7 - 8.

12. Прокин Ф.Г. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона в комплексном лечении больных с бедренной невралгией после аорто-бифеморального шунтирования/ А.И.Набегаев, Ф.Г.Прокин, О.А.Царев// Медицина. Экология 2004: Тез. докл. II осенней науч. - практ. конф. молодых ученых и специалистов СГМУ. - Саратов. - 2004. - С. 77.

13. Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом/ О.А.Царев, В.С.Морозов, А.И.Набегаев, Ф.Г.Прокин// Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения: Тез. докл. ХХХХ межрегиональной науч. - практ. конф. врачей Ульяновской области. - Ульяновск. - 2005. - С. 295 - 297.

14. Прокин Ф.Г. Мониторинг вязкостных свойств крови по форме пульсовой волны/ Ф.Г.Прокин, А.И.Набегаев, О.А.Царев// Тез. докл. 66-й науч. - практ. конф. студентов и молодых специалистов СГМУ. - Саратов. - 2005. - С. 265 - 266.

15. Возможности снижения уровня ампутации конечности у больных с атеросклеротической с гангреной путем прямой реваскуляризации/ О.А.Царев, Ф.Г.Прокин, А.И.Набегаев, Е.Ю.Царева// Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - 2005. - №2. - С. 319 - 320.

16. Прокин Ф.Г. Внутривенное лазерное облучение крови в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом/ Ф.Г.Прокин, А.И.Набегаев, О.А.Царев// Тез. докл. 66-й науч. - практ. конф. студентов и молодых специалистов СГМУ. - Саратов. - 2005. - С. 266.

17. Лазерное излучение низкой интенсивности в комплексном лечении больных атеросклерозом с синдромом Лериша/ О.А.Царев, Ф.Г.Прокин, А.И.Набегаев, В.П.Чиркова// Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - 2005. - №2. - С. 317 - 319.

18. Автоматизированная система для непрерывного неинвазивного мониторинга показателей, характеризующих реологические и коагуляционные свойства крови/ О.А.Царев, Ф.Г.Прокин, А.И.Набегаев, Е.Ю.Царева// Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - 2005. - №2. - С. 313 - 315.

19. Новые возможности контроля клинического течения атеросклероза/ О.А.Царев, Ф.Г.Прокин, А.И.Набегаев и др.// Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека: Тез. докл. 2-й Всероссийской науч. конф. - Ульяновск. - 2005. - С. 129 - 130.

20. Прокин Ф.Г. Автоматизированная система для неинвазивного мониторинга клинического течения атеросклероза/ О.А.Царев, Ф.Г.Прокин, А.И.Набегаев// Современное состояние сосудистой хирургии Урала, Сибири и Дальнего Востока: Тез. докл. V ежегодной межрегиональной конф. по проблемам сосудистой хирурги. - Якутск. - 2005. - С. 4 - 6.

...