Нарушения коагуляционного звена гемостаза и фибринолиза у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Нарушения коагуляционного звена гемостаза и фибринолиза у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области

14.00.16 патологическая физиология

кандидата медицинских наук

Симонян Николай Сергеевич

Саратов, 2006

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Cаратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Киричук Вячеслав Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чеснокова Нина Павловна

доктор медицинских наук, профессор Пучиньян Даниил Миронович

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет

Защита состоится «__» _________2006 года в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

C диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан «____»__________2006 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Бабиченко Н.Е.

Общая характеристика исследования

Актуальность проблемы. Несмотря на большой интерес к изучению болезней пародонта, они до сих пор остаются недостаточно исследованными. Среди них особое место занимают заболевания воспалительного характера, прежде всего, хронический генерализованный пародонтит [Иванов В.С. и соавт., 1981, 1985, 1998; Грудянов А.И. и соавт., 1997; 1998; 2000; Цепов Л.М. и соавт., 2002; Булкина Н.В. и соавт., 2003].

В основе его этиологии лежит длительное патогенное воздействие неблагоприятных средовых факторов на ткани пародонта при генетически обусловленном или приобретенном снижении их резистентности и существенных нарушениях противоинфекционной защиты организма, что приводит к недостаточной элиминации инфекционных агентов, уменьшению инактивации токсинов [Цепов Л.М., Николаев А.И. и др., 2002].

Хронический генерализованный пародонтит, сочетаясь с патологией внутренних органов, является широко распространенным заболеванием в различных возрастных группах. Так, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта у больных генерализованным пародонтитом встречаются в 64,2% случаев, а хронический холецистит и холецистохолангит - в 86,7% [Горбачева И.А., Кирсанов А.И., Орехова Л.Ю., 2001; Данилова Т.О., Якубов Р.К., Мавлянов И.Р. и соавт., 2001; Уразова Р.С., Шамсутдинов Н.Ш., Казанцева Т.Ю., 2001]. В то же время необходимо отметить, что заболевания пародонта неблагоприятно действуют на функцию органов системы пищеварения, приводят к сенсибилизации и инфицированию организма, снижают его резистентность [Булкина Н.В. и соавт., 2003].

Изменения микроциркуляции занимают одно из ведущих мест в нарушениях гомеостаза организма человека [Чернух А.М., Александров П.А., Алексеев О.В., 1975; Киричук В.Ф., 1999; 2002; 2005]. Роль гемокоагуляционных расстройств хорошо известна в патогенезе микроциркуляторных нарушений [Чернух А.М., Александров П.А., Алексеев О.В., 1975; Schmid-Schonbein H., 1988]. В зоне микроциркуляции самым тесным образом проявляется связь процессов свертывания крови с ее реологическими свойствами [Кондратьев А.С., Михайлова И.А., Петрищев Н.Н., 1990]. Явления внутрисосудистой гемокоагуляции сочетаются с нарушениями гемореологии и микроциркуляции, причем изменения этих систем происходят синхронно и тесно связаны между собой [Мосов В.А., Савенков М.П., 1985; Павловский Д.П., 1989].

Важным патогенетическим звеном в развитии болезней пародонта, прежде всего пародонтита, является нарушение микроциркуляции в пародонтальных тканях, и, как следствие, развитие нарушений в гемореологии и возникновение ДВС-синдрома вследствие сдвигов, происходящих в коагуляционном звене системы гемостаза [Дмитриева В.С., Аванесов А.М., 1984; Пинелис И.С., 1988]. При различной степени тяжести генерализованного пародонтита в собственно слизистом слое десны наблюдаются полнокровие артериол и венул, стаз форменных элементов крови [Михалева Л.М., Бархана Т.Т., Шаповалов В.Д. и соавт., 2001].

Одновременно у больных хроническим генерализованным пародонтитом снижена прокоагулянтная и антикоагулянтная активность ротовой жидкости, что, вероятно, обусловлено уменьшением образования и секреции слюнными железами веществ, влияющих на прокоагулянтную и антикоагулянтную активность крови [Киричук В.Ф., Лепилин А.В., Апальков И.П. и соавт., 2004].

У больных хроническим генерализованным пародонтитом обнаружены не только региональные нарушения в различных звеньях микроциркуляции, в том числе внутрисосудистом компоненте, но и системные нарушения в коагуляционном и сосудисто-тромбоцитарном гемостазе. Так, происходят возрастание коагуляционного потенциала крови за счет активации внутреннего и внешнего механизмов формирования протромбиназы, снижение активности естественного антикоагулянта антитромбина III при одновременном угнетении микроциркуляторного звена системы гемостаза за счет падения способности тромбоцитов к активации и агрегации и снижения тромборезистентности эндотелия сосудистой стенки [Киричук В.Ф., Лепилин А.В., Апальков И.П. и соавт., 2002; 2003; Киричук В.Ф., Апальков И.П., Широков В.Ю., 2003; Киричук В.Ф., Широков В.Ю., Апальков И.П., 2003; Апальков И.П., 2004; Киричук В.Ф., Широков В.Ю., Ерокина Н.Л. и соавт., 2005].

Необходимо отметить, что у больных хроническим генерализованным пародонтитом при сочетании с различными воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области коагуляционное звено системы гемостаза и связанная с ним система фибринолиза не изучены; не исследована также зависимость сдвигов в свертывании крови и компонентах фибринолиза у больных хроническим генерализованным пародонтитом в зависимости от формы, длительности сопутствующего заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, степени обсемененности слизистой оболочки этих органов Helicobacter pylori.

Цель работы. Изучить патогенетическое значение нарушений в различных фазах коагуляционного звена системы гемостаза и компонентах системы фибринолиза в возникновении микроциркуляторных расстройств у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области, установить зависимость нарушений в процессах свертывания крови и фибринолиза у больных генерализованным пародонтитом от характера и длительности сопутствующего заболевания гастродуоденальной области.

Задачи исследования:

1. Изучить роль нарушений в различных фазах процесса свертывания крови в патогенезе расстройств внутрисосудистого звена микроциркуляции у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области.

2. Установить характер нарушений в антикоагулянтной активности крови у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области.

3. Выявить наличие маркеров диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области.

4. Определить роль компонентов системы фибринолиза в нарушении фибринолитической активности крови у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области.

5. Установить патогенетическое значение нарушений в процессах свертывания крови и фибринолиза в микроциркуляторных сдвигах у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области.

6. Определить зависимость нарушений в процессах свертывания крови и фибринолиза у больных хроническим генерализованным пародонтитом от формы и длительности сопутствующего воспалительного заболевания гастродуоденальной области, наличия или отсутствия обсемененности слизистой оболочки Helicobacter pylori.

Научная новизна. Показано, что в патогенезе расстройств во внутрисосудистом компоненте микроциркуляции у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области важную роль играют нарушения в первой и третьей фазах процесса свертывания крови, антикоагулянтной активности и компонентах системы фибринолиза. Степень выраженности указанных изменений в гемокоагуляции и фибринолизе зависит от локализации, характера и длительности сопутствующего заболевания гастродуоденальной области, степени обсемененности ее слизистой оболочки Helicobacter pylori.

Установлено, что усиление процесса свертывания крови у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с различными воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области сопровождается увеличением формирования кровяной протромбиназы по внутреннему механизму без изменения образования тканевой протромбиназы по внешнему пути в первой фазе гемокоагуляции и падением уровня фибриногена в крови в третьей фазе процесса свертывания крови. Нарушения гемокоагуляции обусловлены также снижением антикоагулянтной активности крови за счет падения активности антитромбина III.

Показано, что у указанной группы больных усилена фибринолитическая активность крови, что обусловлено повышением активности фермента плазмина, активаторов плазминогена и угнетением активности антиплазминов.

Наличие в крови больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с заболеваниями гастродуоденальной области растворимых фибринмономерных комплексов свидетельствует о том, что нарушения в процессе свертывания крови и системе фибринолиза у них протекают по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Показано, что наиболее выраженные нарушения в коагуляционном звене системы гемостаза, и компонентах системы фибринолиза, а также диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови у больных хроническим генерализованным пародонтитом наблюдаются при сочетании с эрозивным дуоденитом, эрозивно-язвенным гастродуоденитом, язвой двенадцатиперстной кишки, эрозивным гастродуоденитом с длительностью заболевания от 6 месяцев и более 2 лет, при наличии множественных эрозий в гастродуоденальной области, при 3-й степени обсемененности Helicobacter pylori ее слизистой оболочки.

Практическая значимость. Для выявления расстройств микроциркуляции у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области необходимо исследовать состояние первой и третьей фазы процесса свертывания крови, компонентов системы фибринолиза, маркеров диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, что позволит включить в комплексное лечение указанной группы больных фармакологические препараты, восстанавливающие нарушения во внутрисосудистом звене микроциркуляции.

Наличие зависимости расстройств во внутрисосудистом звене микроциркуляции у больных хроническим генерализованным пародонтитом от локализации, характера и длительности сопутствующего воспалительного заболевания гастродуоденальной области, степени обсемененности ее слизистой оболочки Helicobacter pylori свидетельствует о необходимости указанной группы пациентов находиться на диспансерном учете не только у стоматологов, но и гастроэнтерологов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В патогенезе расстройств во внутрисосудистом компоненте микроциркуляции у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области имеют значение нарушения в фазах процесса свертывания крови, антикоагулянтной активности и компонентах фибринолиза. Степень их выраженности определяется локализацией, характером и длительностью сопутствующего заболевания и зависит от наличия обсемененности слизистой оболочки гастродуоденальной области Helicobacter pylori.

2. Усиление процесса свертывания крови у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с различными воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области обусловлено увеличением формирования кровяной протромбиназы в первой фазе гемокоагуляции и падением уровня фибриногена в крови в третьей фазе.

3. Снижение антикоагулянтной активности крови за счет падения активности антитромбина III также является одной из причин, нарушающих коагуляционное звено системы гемостаза у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с заболеваниями воспалительного характера гастродуоденальной области.

4. Повышение фибринолитической активности крови у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области обусловлено возрастанием активности фермента плазмина, активаторов плазминогена и угнетением активности антиплазминов.

5. Нарушения в коагуляционном звене гемостаза и системе фибринолиза у указанной группы больных протекают по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, о чем свидетельствует наличие в крови пациентов его маркеров - растворимых фибринмономерных комплексов.

6. Наиболее выраженные нарушения в процессе свертывания крови, компонентах системы фибринолиза у больных хроническим генерализованным пародонтитом отмечаются при сочетании с эрозивным дуоденитом, эрозивно-язвенным гастродуоденитом, язвой двенадцатиперстной кишки, эрозивным гастродуоденитом с длительностью заболевания от 6 месяцев и более 2 лет, при наличии множественных эрозий гастродуоденальной области, при 3-й степени обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки гастродуоденальной области.

Внедрение результатов. Основные положения диссертации используются при обследовании больных хроническим генерализованным пародонтитом в стоматологических отделениях ГУЗ «Областной госпиталь для ветеранов войн», г. Саратов, ММУ «Стоматологическая поликлиника № 1», г. Саратов, в стоматологической клинике «Дента-Мед» (г. Саратов).

Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедрах нормальной физиологии и патологической физиологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» (2004, 2005 гг.)

Апробация работы. Результаты работы доложены на международной конференции «Гемореология в микро- и макроциркуляции» (Ярославль, 2005); Всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Современные достижения» (Ярославль, 2005); на совместном заседании кафедр нормальной физиологии, патологической физиологии, терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

По материалам диссертации опубликовано 6 работ.

Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 174 отечественных и 152 зарубежных источника. Текст диссертации изложен на 254 страницах, содержит 85 таблиц, 9 рисунков.

Содержание работы

Объекты исследования. Для решения цели и задач исследования под нашим наблюдением был 361 больной хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта в стадии ремиссии. Больные находились на амбулаторном лечении в стоматологическом отделении ГМУ «Областной госпиталь ветеранов войн» (г. Саратов), стоматологической поликлинике «Дента-Мед» (г. Саратов).

При постановке диагноза хронического генерализованного пародонтита использовалась классификация болезней пародонта, принятая на XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов (1983 г.).

Контрольные исследования проведены у 29 практически здоровых лиц обоего пола, у которых при обследовании не было выявлено какой-либо патологии челюстно-лицевой области и желудочно-кишечного тракта. Средний возраст этой группы составил 46,7+2,3 года. Все лица контрольной группы давали письменное согласие на проведение обследования.

Возраст больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта колебался от 34 до 67 лет. Средний возраст составлял 51,4+2,8 лет. Большая часть пациентов (74,6%) были в возрасте до 55 лет, меньшая часть (25,4%) - старше 55 лет. Из общего количества обследованных больных мужчин было 54,7%, женщин - 45,3%.

Наиболее часто хронический генерализованный пародонтит сочетался с эрозивным гастродуоденитом (41,3%) и эрозивно-язвенным гастродуоденитом (36,6%). Значительно реже хроническому генерализованному пародонтиту сопутствовали эрозивный гастрит (12,7%) и эрозивный дуоденит (9,4%). Преобладало сочетание хронического генерализованного пародонтита с хроническим типом эрозий гастродуоденальной области (73,2%) над острой (26,8%).

Основная часть больных хроническим генерализованным пародонтитом имела длительность эрозивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки от 6 месяцев до 2 лет (41,4%) и более 2 лет (36,4%), и только 22,2% пациентов имели впервые выявленные эрозии гастродуоденальной области. Большая часть больных хроническим генерализованным пародонтитом имела как сопутствующее заболевание множественные эрозии гастродуоденальной области (43,2%); 27,4% пациентов страдали хроническим генерализованным пародонтитом с наличием 2-5 эрозий в желудке и двенадцатиперстной кишке. У 29,4% больных была только единичная эрозия.

62,5% больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с эрозивным гастродуоденитом имели 2-ю (30,7%) и 3-ю (31,8%) степени обсемененности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori; у 17% больных наблюдалась 1-я степень обсемененности. 20,5% пациентов не имели обсемененности слизистой оболочки гастродуоденальной области. Большая часть пациентов хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной области (72,1%) также имела 2-ю и 3-ю степени обсемененности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori (38,2% и 33,9% соответственно), а 27,9% - первую степень.

У 53,4% больных была выявлена только язва дуоденум, у 21,6% больных язва двенадцатиперстной кишки сочеталась с эрозией гастродуоденальной области. У 25,0% пациентов была установлена рубцово-язвенная деформация привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки.

У 26,6% больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с язвой двенадцатиперстной кишки обсемененность слизистой оболочки Helicobacter pylori отсутствовала, у 22,8% была 1-я степень обсемененности, у 30,4% - вторая и у 20,2% - третья степени, т. е. более чем у половины пациентов с указанным заболеванием имелась значительная обсемененность слизистой оболочки Helicobacter pylori.

Методы исследования. Для объективной оценки состояния тканей пародонта у больных хроническим генерализованным пародонтитом использовали специальные методы исследования: гигиенический индекс (Грин-Вермиллион, 1969); капиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (Parma C., 1960); пародонтальный индекс (Russel A., 1956); индекс периферического кровообращения (Дедова Л.Н., 1981); пробу функциональной стойкости капилляров (Кулаженко В.И., 1967); степень кровоточивости десны при зондировании (Барер Г.М., Лемецкая Т.И., 1996); измерение глубины пародонтальных карманов, степень подвижности зубов (Гаврилов А.И., 1954).

Характеристика коагуляционного звена системы гемостаза осуществлялась путем определения времени свертывания крови (Lee R.J., White P.D., 1913); активированного парциального тромбопластинового времени (Caen J. et. al., 1968); протромбинового времени (Qwick, 1935); тромбинового времени (Biggs R.M., Macfarlane R.G., 1962); уровня фибриногена в крови (Рутберг Р.А., 1961), активности антитромбина III (Abildgaard et al., 1970, в модификации Бишевского К.М., 1983). Маркеры ДВС-синдрома определялись по наличию в крови растворимых фибринмономерных комплексов орто-фенантролиновым тестом (Елыкомов В.А., Момот А.П., 1987).

Состояние системы фибринолиза оценивалось по суммарной фибринолитической активности крови (Astrup T., Mullertz S., 1952), активности фермента плазмина (Lassen M., 1952), антиплазминов (Blix S., 1964, в модификации Киричука В.Ф., 1982).

Методы математического анализа полученных данных. Анализ полученных результатов клинических исследований проводился методами математической статистики с помощью пакета прикладных программ "STATGRAPHICS Plus 5.1.", разработанных Statistical Graphics Corp. в 1994-2001 гг. антикоагулянтный кровь генерализованный пародонтит

Тест Колмогорова-Смирнова и критерий согласия ч² показали, что все предложенные случайные величины в основном распределены по нормальному закону с достоверностью не менее 95%. Для данных, закон распределения которых имел отклонения от нормального, были использованы методы, не чувствительные к виду распределения. При статистической обработке были вычислены основные вероятные характеристики случайных величин (среднее значение, среднее квадратическое отклонение, доверительный интервал), которые, согласно функции распределения погрешностей Стьюдента, имели достоверность не менее 95% (Р-значение < 0,05). Для анализа данных были использованы следующие методы математической статистики: t-критерий Стьюдента, критерий Фишера, метод контрастов множественного сравнения с процедурой H.Schtiffe, дисперсионный анализ, множественный пошаговый регрессионный анализ, выборочная регрессия, кластерный анализ, дискриминантный анализ ("STATGRAPHICS Plus 5.1", 2001).

1. Состояние коагуляционного звена системы гемостаза у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области. Нами установлено, что у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с эрозивным гастритом и дуоденитом, эрозивно-язвенным гастродуоденитом коагуляционный потенциал крови усилен. Об этом свидетельствует статистически достоверное укорочение времени свертывания крови, активированного парциального тромбопластинового времени, уменьшение уровня в крови фибриногена. Протромбиновый индекс при этом статистически достоверно не изменялся. Нарушение процесса свертывания крови сопровождается падением антикоагулянтных свойств крови, что проявляется в укорочении тромбинового времени, характеризующего общую антитромбиновую активность крови, снижении активности антитромбина III. В крови возрастает концентрация растворимых фибринмономерных комплексов, которые являются маркерами диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Сравнение показателей, характеризующих процесс свертывания крови у больных основной группы (имеющих хронический генерализованный пародонтит в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области) и пациентов группы сравнения, болеющих только эрозивным гастритом и дуоденитом, эрозивно-язвенным гастродуоденитом показало, что у больных основной группы нарушения в процессе свертывания более значительны, и статистически достоверные сдвиги наблюдаются в большем количестве показателей гемокоагуляции, чем у пациентов группы сравнения. Так, если у больных группы сравнения нарушение в процессе свертывания крови проявляется в статистически значимом уменьшении протромбинового индекса, уровня фибриногена в крови, активности антитромбина III, возрастании концентрации растворимых фибринмономерных комплексов, то у пациентов основной группы - статистически значимом укорочении времени свертывания крови, уменьшении активности антитромбина III, уровня фибриногена в крови, возрастании концентрации в крови растворимых фибринмономерных комплексов. Это свидетельствует о том, что нарушения в процессе свертывания крови у больных группы сравнения обусловлены снижением образования тканевой протромбиназы, уменьшением в крови уровня фибриногена, снижением антикоагулянтной активности крови за счет падения активности антитромбина III, протекающих по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. В то же время у пациентов основной группы они связаны с усилением образования кровяной протромбиназы, падением в крови уровня фибриногена, антитромбинов, в том числе активности антитромбина III, также протекающих по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

При хроническом генерализованном пародонтите в сочетании с острой и хронической эрозией гастродуоденальной области имеется явное диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, так как в крови повышена концентрация растворимых мономерных комплексов фибриногена, протекающее на фоне явной гиперкоагуляции, обусловленное усилением образования кровяной протромбиназы по внутреннему механизму, уменьшением уровня в крови фибриногена, антитромбинов, в частности, антитромбина III вследствие их потребления в процессе внутрисосудистого свертывания крови.

У пациентов группы сравнения нарушение в процессе гемокоагуляции протекает по типу скрытого внутрисосудистого свертывания крови, так как время свертывания крови статистически достоверно не изменено и соответствует данным контрольной группы практически здоровых людей, при увеличенной концентрации в крови маркеров диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - растворимых комплексов мономеров фибрина. При этом снижено образование тканевой протромбиназы по внешнему механизму, уровень фибриногена снижен, активность антитромбина III уменьшена вследствие их потребления в процессе внутрисосудистого свертывания крови.

При хроническом генерализованном пародонтите с эрозивным гастродуоденитом с давностью заболевания более 2 лет нарушения в коагуляционном звене системы гемостаза также протекают по типу явного диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, так как при наличии явной гиперкоагуляции, сопровождающейся статистически достоверным укорочением времени свертывания крови, в крови повышается концентрация маркеров ДВС-синдрома - растворимых комплексов мономеров фибрина, повышено образование кровяной протромбиназы по внутреннему механизму, но в крови снижен уровень фибриногена, уменьшена активность антитромбинов, в том числе антитромбина III. У пациентов же группы сравнения нарушения в гемокоагуляции протекают по типу скрытого диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, так как на фоне нормальной величины времени свертывания крови повышена концентрация растворимых комплексов мономеров фибрина. Уровень фибриногена в крови снижен, а активность антитромбина III уменьшена вследствие их потребления в процессе внутрисосудистого свертывания крови.

У больных хроническим пародонтитом в сочетании с язвой двенадцатиперстной кишки, язвой двенадцатиперстной кишки и эрозией гастродуоденальной области, с рубцово-язвенной деформацией привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки и эрозией гастродуоденальной области нарушения в коагуляционном звене системы гемостаза вызваны развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При этом в крови увеличена концентрация маркеров ДВС-синдрома - растворимых комплексов мономеров фибрина, усилено образование кровяной, но снижено формирование тканевой протромбиназы, имеется дефицит в крови фибриногена, антитромбинов, в частности, антитромбина III вследствие их потребления в процессе внутрисосудистого свертывания крови. Наиболее выраженные нарушения в коагуляционном звене системы гемостаза наблюдаются у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с язвой двенадцатиперстной кишки и эрозиями гастродуоденальной области.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что при сочетании хронического генерализованного пародонтита с эрозивным дуоденитом, эрозивно-язвенным гастродуоденитом, язвой двенадцатиперстной кишки с наличием эрозий в гастродуоденальной области, эрозивным гастродуоденитом с давностью заболевания более 2 лет, с множественными эрозиями в гастродуоденальной области и 3-й степенью обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки гастродуоденальной области нарушения в процессе свертывания крови выражены более значительно, чем при других особенностях сопутствующих заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Состояние системы фибринолиза у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с заболеваниями гастродуоденальной области. Показано, что у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с эрозивным и эрозивно-язвенным гастритом и дуоденитом фибринолиз усилен. Об этом свидетельствуют статистически достоверное увеличение фибринолитической активности крови, возрастание плазминовой активности и активности активаторов плазминогена. В то же время активность антиплазминов статистически достоверно уменьшилась.

У больных хроническим генерализованным пародонтитом при сочетании с острой эрозией гастродуоденальной области функциональное состояние системы фибринолиза повышено. Это сопровождается статистически достоверным увеличением суммарной фибринолитической активности крови, возрастанием активности фермента плазмина, статистически значимом увеличении активности активаторов плазминогена. Активность антиплазминов при этом падала.

Сочетание хронического генерализованного пародонтита с хроническими эрозиями гастродуоденальной области также приводит к усилению фибринолиза, хотя и менее выраженному, чем в острой стадии сопутствующего заболевания. При этом суммарная фибринолитическая активность крови статистически достоверно возрастает, активность фермента плазмина и активаторов плазминогена увеличивалась. Антиплазминовая активность также статистически значимо уменьшалась.

При сочетании хронического генерализованного пародонтита с наличием одной эрозии в гастродуоденальной области суммарная фибринолитическая активность крови статистически достоверно не изменена; плазминовая активность соответствует физиологической норме практически здоровых людей группы контроля. Одновременно происходят возрастание активности активаторов плазминогена и статистически достоверное падение активности антиплазминов.

Сочетание хронического генерализованного пародонтита с наличием 2-5 эрозий в гастродуоденальной области сопровождается повышением функционального состояния системы фибринолиза, о чем свидетельствует статистически достоверное увеличение суммарной фибринолитической активности. При этом активность фермента плазмина возрастала, а активность активаторов плазминогена увеличилась. Параллельно этому происходило статистически достоверное снижение активности антиплазминов.

При впервые выявленном эрозивном гастродуодените у больных хроническим генерализованным пародонтитом наблюдается активация системы фибринолиза. Это сопровождается статистически достоверным возрастанием фибринолитической активности крови, увеличением плазминовой активности. Активность активаторов плазминогена статистически значимо повышается. Антиплазминовая активность уменьшается.

При сочетании хронического генерализованного пародонтита с эрозивным гастродуоденитом при давности заболевания от 6 месяцев до 2 лет также наблюдается активация показателей системы фибринолиза: статистически значимое увеличение суммарной фибринолитической активности крови, возрастание активности фермента плазмина, повышение активности активаторов плазминогена. Параллельно происходит статистически значимое падение активности антиплазминов.

При наличии эрозивного гастродуоденита с длительностью заболевания более 2 лет у больных хроническим генерализованным пародонтитом наблюдается усиление фибринолиза. При этом суммарная фибринолитическая активность крови статистически значимо возросла, активность фермента плазмина и активаторов плазминогена увеличилась. Антиплазминовая активность снизилась.

Проведен анализ сдвигов в системе фибринолиза у больных хроническим генерализованным пародонтитом в зависимости от степени обсемененности слизистой оболочки гастродуоденальной области Helicobacter pylori.

При 1-й степени обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с эрозивным гастродуоденитом наблюдается усиление фибринолиза, сопровождающееся увеличением суммарной фибринолитической активности крови. Одновременно происходили статистически значимое возрастание плазминовой активности и активности активаторов плазминогена, падение антиплазминовой активности.

При второй степени обсемененности слизистой оболочки гастродуоденальной области Helicobacter pylori у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с эрозивным гастродуоденитом активность системы фибринолиза повышена. Об этом свидетельствует статистически достоверное увеличение суммарной фибринолитической активности крови, активности фермента плазмина и активаторов плазминогена. Одновременно происходило статистически значимое (р₁<0,001) падение антиплазминовой активности.

При 3-й степени обсемененности слизистой оболочки гастродуоденальной области Helicobacter pylori у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с эрозивным гастродуоденитом наблюдаются наиболее значимые сдвиги в системе фибринолиза. Так, статистически достоверно возросли суммарная фибринолитическая активность крови, активность фермента плазмина, активаторов плазминогена. Активность антиплазминов при этом статистически значимо снижалась.

В наибольшей мере усиление фибринолиза наблюдается у больных хроническим генерализованным пародонтитом при сочетании с эрозивным гастродуоденитом, при наличии множественных эрозий в гастродуоденальной области, при 3-й степени обсемененности слизистой оболочки Helicobacter pylori при эрозивном гастродуодените, при эрозивно-язвенном гастродуодените при наличии 2-5 или множественных эрозий в гастродуоденальной области, а также 3-й степени обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки гастродуоденальной области.

У больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с язвой двенадцатиперстной кишки функциональная активность системы фибринолиза также увеличена. Усиление фибринолиза сопровождается возрастанием суммарной фибринолитической активности крови и обусловлено повышением активности фермента плазмина и активаторов плазминогена, падением антиплазминовой активности крови.

Наиболее выраженные сдвиги в системе фибринолиза у больных хроническим генерализованным пародонтитом наблюдаются в сочетании с язвой двенадцатиперстной кишки и эрозиями гастродуоденальной области, а также при 2-й и 3-й степенях обсемененности слизистой оболочки Helicobacter pylori. Активация системы фибринолиза в целом и отдельных ее компонентах значительнее выражена при основном, чем при сопутствующем заболевании, - язве двенадцатиперстной кишки.

Выявленные нами нарушения в коагуляционном звене системы гемостаза и фибринолиза, вплоть до развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области могут быть обусловлены следующими факторами.

Существует несколько теорий развития пародонтита, одна из которых - аутоиммунная (Соловьева А.М. и др., 1996; Головизин М.В., 1996). Согласно этой теории, собственные антигены организма в ходе деструкции тканей, вызванных микроорганизмами и воспалением, приобретают антигенные свойства и могут вызвать развитие иммунопатологического процесса. В крови больных с воспалительными заболеваниями пародонта, по данным исследований Л.Ю. Ореховой, М.Я. Левина (1996, 1997, 1998), обнаружен антиген, свойственный десне, который является продуктом деструкции тканей и может быть причиной развития аутоиммунных реакций.

В последнее время выдвигается цитокиновая концепция развития пародонтита, по которой цитокины играют ведущую роль в развитии постоянно текущего воспаления в пародонте, индуцированного микробными агентами. При этом пародонтопатогенная микрофлора зубной бляшки выступает в роли тригерного механизма в активации макрофагов пародонта и в индукции ими провоспалительных цитотоксинов, что, в свою очередь, вызывает повреждение тканей пародонта и резорбцию кости (Ковальчук Л.В. и др., 2000).

Активированные при хроническом генерализованном пародонтите, сочетающемся с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области, макрофаги синтезируют и секретируют интерлейкины 1, 6, 8, 11, 12, 18, TNFб, концентрация которых увеличивается не только местно, но и резко возрастает в периферической крови. Как показали многочисленные исследования, все перечисленные цитокины стимулируют сосудисто-тромбоцитарное звено системы гемостаза, процесс свертывания крови (Витковский Ю.А., 1997; Юхно Т.Р., 1999; Витковский Ю.А., Кузник Б.И., 2001, 2002). Эта реакция проявляется за счет активации эндотелия и макрофагов (моноцитов), экспрессирующих фактор фон Виллебранда (vWF), тканевой фактор (TF), а также активаторы и ингибиторы фибринолиза. Одновременно интерлейкины 1 и 6, TNFб стимулируют гепатоциты, что приводит к увеличению концентрации белков острой фазы воспаления (Назаров П.Г., 2001; Kuznik B.I., Tsybikov N.N., 1992, 1996; Sehgal P.B., Wang L., Rayanade R. et al., 1995), к которым относятся фибриноген, б₂-макроглобулин, б₁-антитрипсин и другие, принимающие участие в процессе свертывания крови и фибринолиза. Один из основных белков острой фазы воспаления - С-реактивный белок, который участвует в экспрессии тканевого фактора (TF) моноцитами и макрофагами, активирует внешний путь формирования протромбиназы и тем самым усиливает течение ДВС-синдрома.

В последние годы был выявлен еще один механизм, объясняющий взаимосвязь между системами иммунитета и гемостаза, который также может принимать участие в изменении коагуляционного звена системы гемостаза у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области, получивший название феномена образования лимфоцитарно-тромбоцитарных агрегатов (Витковский Ю.А., Кузник Б.И., Солпов А.В., 1999, 2002; Солпов А.В., 2002; Vitkovsky Ju., Solpov A., Kuznik B.I., 2001).

Индукторами взаимодействия тромбоцитов и лимфоцитов с маркерами СД4⁺ и СД16⁺ являются интерлейкины 1в и 2, коллаген, аденозиндифосфат. Показано также, что при развитии иммунодефицита и ДВС-синдрома количество лимфоцитарно-тромбоцитарных агрегатов изменяется как в одну, так и другую сторону, в зависимости от фазы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, отмеченного нами у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области.

В формировании патогенетической реакции и возникновении нарушений в системе гемостаза, в том числе процессе свертывания крови, при пародонтите имеют значение сенсибилизированные микробными токсинами измененные полиморфно-ядерные лейкоциты, что приводит к чрезмерному образованию свободно-радикальных продуктов, вырабатываемых ими по мере адгезии микроорганизмов на поверхности эндотелиоцитов (Пальцев М.А., Иванов А.А., 1995; Van Dyke T. et al., 1993; Shapira L., 1994). Особое диагностическое значение приобретает обнаружение подобного рода клеток при быстропрогрессирующих формах пародонтита (Agrwal S., Susuki J.B., Piesko N.P., 1994). Повреждение эндотелия сосудов продуктами перекисного окисления липидов приводит к активации сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза.

Таким образом, можно полагать, что нарушения в процессах свертывания крови и фибринолиза у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с заболеваниями гастродуоденальной области могут быть вторичными и обусловлены сложными взаимоотношениями в клеточно-гуморальной системе защиты организма, представленной, прежде всего, иммунитетом, неспецифической резистентностью, микроциркуляторным и коагуляционным звеньями системы гемостаза.

Выводы

1. Патогенез расстройств во внутрисосудистом звене микроциркуляции у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с различными воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области обусловлен нарушениями в фазах процесса свертывания крови, антикоагулянтной активности и компонентах системы фибринолиза, степень выраженности которых зависит от локализации, характера и длительности сопутствующего заболевания, степени обсемененности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori.

2. Усиление процесса свертывания крови у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области сопровождается увеличением формирования кровяной протромбиназы в первой фазе гемокоагуляции и падением уровня фибриногена в крови в третьей фазе.

3. Нарушения процесса свертывания крови у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области обусловлены снижением антикоагулянтной активности крови за счет падения активности антитромбина III.

4. В крови у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области имеются растворимые фибринмономерные комплексы, что свидетельствует о том, что нарушения в коагуляционном звене системы гемостаза протекают по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

5. У больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области усилена фибринолитическая активность крови, обусловленная повышением активности фермента плазмина, активаторов плазминогена и угнетением активности антиплазминов.

6. Наиболее выраженные нарушения в процессе свертывания крови и компонентах системы фибринолиза у больных хроническим генерализованным пародонтитом наблюдаются при сочетании с эрозивным дуоденитом, эрозивно-язвенным гастродуоденитом, язвой двенадцатиперстной кишки, эрозивным гастродуоденитом с давностью заболевания более 2 лет, при наличии множественных эрозий в гастродуоденальной области, при 3-й степени обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки гастродуоденальной области.

Практические рекомендации

1. В комплекс обследования больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с различными воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области для выявления нарушений во внутрисосудистом звене микроциркуляции необходимо включать исследования: активированного парциального тромбопластинового времени для выявления изменений в формировании кровяной протромбиназы в 1-й фазе гемокоагуляции, уровня фибриногена - в 3-й фазе, активности компонентов системы фибринолиза - суммарную фибринолитическую активность крови, активность фермента плазмина, активаторов плазминогена, антиплазминов, а также маркеров диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - растворимых фибринмономерных комплексов.

2. Приоритетом в гемостазиологическом обследовании должны быть пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с эрозивным дуоденитом, эрозивно-язвенным дуоденитом, язвой двенадцатиперстной кишки, эрозивным гастродуоденитом с давностью заболевания от 6 месяцев и более 2 лет, при наличии множественных эрозий гастродуоденальной области, при 3-й степени обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки гастродуоденальной области.

3. Установленная зависимость расстройств во внутрисосудистом звене микроциркуляции у больных хроническим генерализованным пародонтитом от особенностей сопутствующего заболевания гастродуоденальной области свидетельствует о необходимости указанной группы пациентов находиться на диспансерном учете одновременно у стоматолога и гастроэнтеролога.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Симонян Н.С. Сравнительная характеристика показателей системы фибринолиза у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с заболеваниями гастродуоденальной области / В.Ф. Киричук, Н.С. Симонян // Гемореология в микро- и макроциркуляции: Материалы международной конференции. - Ярославль, 2005. - С. 116.

2. Симонян Н.С. Сравнительная характеристика коагуляционного звена системы гемостаза у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с заболеваниями гастродуоденальной области / В.Ф. Киричук, Н.С. Симонян // Гемореология в микро- и макроциркуляции: Материалы международной конференции. - Ярославль, 2005. - С. 146.

3. Симонян Н.С. Нарушения процесса свертывания крови у больных хроническим генерализованным пародонтитом при сочетании с эрозивным поражением гастродуоденальной области / В.Ф. Киричук, Н.С. Симонян, В.Ю. Широков // Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Современные достижения: Материалы Всероссийской конференции. - Ярославль, 2005. - С. 45-46.

4. Симонян Н.С. Процесс свертывания крови у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с язвой двенадцатиперстной кишки / В.Ф. Киричук, В.Ю. Широков, Н.С. Симонян // Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Современные достижения: Материалы Всероссийской конференции. - Ярославль, 2005. - С. 46-48.

5. Симонян Н.С. Сравнительная характеристика коагуляционного звена системы гемостаза у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с заболеваниями гастродуоденальной области / В.Ф. Киричук, Н.С. Симонян // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2005. - № 4 (10). - С. 35-47.

6. Симонян Н.С. Сравнительная характеристика показателей системы фибринолиза у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с заболеваниями гастродуоденальной области / В.Ф. Киричук, Н.С. Симонян // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2005. - № 2. - С. 39-47.

Размещено на Allbest.ru