1

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Комплексный подход к первичной и вторичной профилактике посттравматичесих рубцов

14.01.17 - хирургия

Владимирова Оксана Владимировна

Ставрополь - 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Ставропольская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Лаврешин Петр Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Вафин Альберт Закирович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится " " ___________ 2011 года в "___" часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГОУ ВПО "Ставропольская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития РФ (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "____" _____________ 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор А.С. Калмыкова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. По данным ВОЗ ежегодно в мире получают травмы более 50 млн человек, более 100 млн - подвергаются оперативным вмешательствам. Патологические посттравматические рубцы, по данным разных авторов встречаются у 4,5-10% населения. Более 4 миллионов человек страдают от рубцовых деформаций после глубоких и распространенных ожогов.

Однажды появившись, рубцы остаются на всю жизнь, создавая заметные косметические и функциональные дефекты, ограничивают нормальную функцию тела и доставляют психологический дискомфорт пациенту, нарушая социальную адаптацию человека после травм и операций и составляя одну из серьезных проблем современной медицины (А.А. Алексеев с соавт, 2000;, А.Е. Гуллер, 2005;, А.Ю. Фурманов, 2006; O. Kцse, A. Waseem, 2008).

Несмотря на широкое обсуждение этой темы на страницах печати, до настоящего времени нет объяснения причины повышенной склонности к образованию у части больных патологических рубцов, практические врачи не располагают эффективными методами лечения этих пациентов (С.Г. Али-Заде, А.С. Василенко, 2002; А.Ю. Фурманов, 2006; T. S. Alste, C. M. Williams, 1999).

Подавляющее большинство описанных методов лечения и профилактики избыточного роста соединительной ткани имеет отношение к пациентам, у которых уже сформировались келоидные и гипертрофические рубцы. До настоящего времени нет методов лечения, надежно останавливающих прогрессирование рубца и его рецидив после оперативного лечения (А.Е. Белоусов, 1998; Н.В. Островский, 2000; H. P. Rosler et al., 1993; Y. Lee et al., 2001 и др.). Опыт показывает, что легче предотвратить образование патологических рубцов, чем лечить их [156]. Несвоевременная диагностика патологического рубцевания, отсутствие эффективных мер, направленных на прогнозирование и профилактику этой патологии определяют актуальность темы исследования.

Цель исследования - разработать новые прогностические решения по возможности развития избыточного рубцеобразования после операций и травм, комплекс лечебных мероприятий, направленных на предупреждение его развития и повышение эффективности реабилитации больных с патологическими рубцами, опираясь на данные эксперимента и клиники.

Задачи исследования:

1. Создать концептуальную экспериментальную модель стабильного развития избыточного рубцеобразования.

2. Модифицировать диагностическую магноиммуносорбентную тест-систему для прогнозирования развития рубцового процесса у оперированных животных и определить ее диагностическую ценность;

3. Изучить прогностическое значение УЗИ в диагностике развития рубцового процесса после операций и травм;

4. Создать алгоритм диагностических мероприятий для прогнозирования развития патологического рубцевания у больных;

5. Оценить возможность и эффективность использования ряда медикаментозных средств и физических факторов воздействия и разработать комплекс лечебных мероприятий, направленный на предупреждение развития избыточного рубцеобразования;

6. Оценить эффективность профилактического лечения по предупреждению развития избыточного рубцеобразования и реабилитационного лечения у больных с имеющимися патологическими рубцами.

Научная новизна исследования. Впервые, опираясь на данные эксперимента и клиники, научно обоснована необходимость и доказана высокая эффективность получения диагностических и прогностических решений по возможности развития патологического рубцеобразования. Впервые с использованием метода водно-солевой экстракции выделен АРК белковой природы из ткани патологического послеоперационного рубца. На основе выделенного антигенного комплекса получена специфическая сыворотка. Впервые в экспериментальном исследовании путем иммунного воздействия на ткани разработана концептуальная модель стабильного получения избыточного рубцеобразования. Модифицирована диагностическая магноиммуносорбентная тест-система на основе АРК и доказано, что она дает возможность на ранних этапах прогнозировать развитие рубцового процесса после операций и травм. Проведенные исследования позволили разработать оригинальный диагностический алгоритм для прогнозирования развития избыточного рубцеобразования, включающий динамику показателей аутоантителобразования и УЗИ. Разработаны и внедрены аспекты поэтапного применения медикаментов и различных физических факторов в комплексе восстановительного лечения больных с предрасположенностью к патологическим рубцам. Показано, что первичная профилактика по предупреждению развития избыточного рубцеобразования более эффективна, чем реабилитационное лечение больных с имеющимися патологическими рубцами.

Практическая значимость работы. Создана концептуальная модель стабильного получения избыточного рубцеобразования путем иммунного воздействия на ткани, что позволило доказать индивидуальную предрасположенность к развитию патологических рубцов. Модифицирована диагностическая магноиммуносорбентная тест-система на основе АРК, что повысило возможность прогнозирования патологического рубцеобразования. Предложен диагностический алгоритм для прогнозирования развития избыточного рубцеобразования, включающий динамику показателей аутоантителобразования и данных УЗИ. Разработанный новый подход к вторичной профилактике патологического рубцевания позволил значительно улучшить исходы реконструктивных оперативных вмешательств.

Внедрение в клиническую практику разработанного диагностического алгоритма по прогнозированию избыточного рубцеобразования и поэтапного применение медикаментов, различных физических факторов в комплексе восстановительного лечения больных с предрасположенностью к развитию рубцового процесса позволило повысить эффективность реабилитации этих пациентов.

Личный вклад автора. Автором лично создан алгоритм диагностических мероприятий для прогнозирования развития патологических посттравматических рубцов, разработан метод противорубцовой терапии с поэтапным применением медикаментозного, физиотерапевтического лечения и клинически обоснована его эффективность для проведения комплексной первичной и вторичной профилактики развития гипертрофических рубцов. Лично автором пролечено около 87% изучаемых больных. В последующем автором лично был проведен тщательный анализ и статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, сделаны обоснованные выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования. Комплекс диагностических прогностических факторов влияния на возникновение избыточного рубцеобразования и комплексный подход к первичной и вторичной профилактике патологического рубцеобразования внедрены в практику работы хирургического отделения МУЗ "2-я городская клиническая больница" г. Ставрополя, хирургического отделения СККЦ СВМП, поликлинического отделения ГУЗ "Пятигорский онкологический диспансер". Материалы диссертации включены в курс обучения врачей-интернов на кафедре хирургических болезней и эндохирургии института последипломного и дополнительного образования, студентов кафедры общей хирургии Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложенный диагностический комплекс обеспечивает прогнозирование и мониторинг развития патологического рубцеобразования.

2. На основе предложенных критериев прогнозирования патологического рубцеобразования необходимо отбирать больных в группу риска для проведения своевременной первичной и вторичной профилактики формирования патологических рубцов.

3. Программа лечения пациентов со склонностью к развитию патологических рубцов включает поэтапное использование медикаментозных и физических факторов.

4. Первичная профилактика развития патологических рубцов более эффективна, чем реабилитационное лечение больных с имеющимися патологическими рубцами.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации изложены в 21 научной работе, в том числе 1 работе, опубликованной в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ, обсуждены на общебольничной конференции городской клинической больницы №2 г. Ставрополя (2007-2010); ежегодной конференции объединенного общества хирургов КМВ (Кисловодск, 2008, 2009); II съезде комбустиологов России (Москва, 2008); 5 Всероссийской научной конференции общих хирургов объединенной с пленумом проблемных комиссий РАМН "Неотложная хирургия и инфекция в хирургии" межведомственного научного совета по хирургии (Ростов-на-Дону, 2008); первой конференции общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов Ростовской области (Ростов-на-Дону, 2008); днях специалиста педиатра (Ставрополь, 2009); ежегодном заседании травматологов г. Ставрополя (Ставрополь, 2009); ежегодном заседании ассоциации физиотерапевтов Краснодарского края (Краснодар, 2009); проблемном заседании урологов г. Ставрополя (Ставрополь, 2010); международной научно-практической конференции союза педиатров России "Фармакотерапия и диетология в педиатрии" (Ставрополь, 2010); проблемном заседании детских хирургов, детских и взрослых травматологов, хирургов, комбустиологов (Волгоград, 2010). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии и хирургических болезней и эндохирургии института последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (2011).

Объем и структура диссертации. Диссертация содержит 143 страницы компьютерного текста, иллюстрирована 16 рисунками, 34 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 259 литературных источника, из которых 137 - отечественных и 122 - иностранных.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО "Ставропольской государственной медицинской академии" Министерства здравоохранения и социального развития РФ в соответствии с планом научных исследований. Номер государственной регистрации 01200702069.

Содержание работы

Характеристика клинического материала

Настоящая работа является обобщением опыта обследования и лечения 612 больных, находившихся на лечении в хирургических отделениях МУЗ "Городская клиническая больница № 2" г. Ставрополя в период с 2006 по 2010 годы. Из них: мужчин 344 (56,3%), женщин - 268 (43,7%). Больные, подвергнутые оперативному вмешательству, были в возрасте от 10 до 60 лет.39 пациентов от 10 до 49 лет составили группы с уже имеющими место гипертрофическими рубцами.

Характеристика лабораторных животных

В опытах были использованы 65 морских свинок обоего пола, весом 0,2-0,25 кг. Животных получали из питомника Ставропольского научно-исследова-тельского противочумного института и использовали их после карантинизации.

Методы исследования

Клинико-лабораторное обследование больных, инструментальные и другие методы исследования. Получение водорастворимого спаечного аутоантигена из спаек брюшной полости путем растирания с кварцевым песком и воздействия ультразвука (на УЗДН2Т); экстрагирования 3% раствором NaCl, проведения диализа; готовый препарат лиофилизировали. Количественное определение белка проводили по методу O. Warburg и W. Christian (1941) сравнением поглощения белков при 280 и 260 нм на спектрофотометре СФ-46. Анализ качества полученных антигенных комплексов и иммунных сывороток в реакции иммунодиффузии в 1% агаровом геле (Difko, USA) по О. Ouchterlony (1949). Лиофилизацию антигенов, иммуноглобулинов и диагностических препаратов проводили в камере TG-5. Жидкие препараты разливали в ампулы ШВП-6 по 0,5 мл, замораживали в низкотемпературном холодильнике типа NZ - 280175 при температуре минус (45+5) ^оС не менее 16 часов и лиофилизировали. Ультразвуковое сканирование проводилось при помощи Цифровой Системы Ультразвуковой Визуализации Skinscanner DUB (Taberna pro medicum GmbH Германия). Определение внутритканевого давления производилось с помощью оригинального аппарата, изготовленного в соответствии с описанием модели аппарата А.К. Макарова. После описания макроскопической картины изменений осуществлялся забор материала у оперированных животных путем иссечения участков послеоперационного рубца и последующего ушивания раны. По завершению эксперимента животных выводили из эксперимента и брали на гистологическое исследование участок рубца. Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине и заключали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону. Микрофотографирование производили с помощью микроскопа "Биолам-И".

Экспериментальные данные обработаны методами вариационной статистики, изложенными в работах П.И. Сызранцева (1938), И.П. Ашмарина, А.А. Воробьева (1962), В.Ю. Урбах (1975). Регистрация, статистическая обработка данных, графическое исполнение произведены с использованием программ "Biostat", SPSS 17.0, Epi Info и пакета программ "Microsoft Office". Различия между сравниваемыми средними значениями оценивалась с использованием величин стандартного отклонения и считалась достоверными по критерию Стьюдента p< 0,05, и по критерию Фишера p< 0,05.

Результаты исследований

Для экспериментального обоснования индивидуальной склонности к патологическому рубцеванию проведено 3 серии эксперимента. У 4 животных было проведено определение тканевого давления кожи, подкожной клетчатки и апоневроза в местах будущих разрезов, после чего выполняли срединный разрез передней брюшной стенки без повреждения брюшины. Измеряли в краях раны ТД. По мере удаления от краев раны ТД в коже и апоневрозе уменьшается, а в подкожной клетчатке нарастает. При разрезах тканей брюшной стенки происходит снижение ТД в коже на 25-40%, а в подкожной клетчатке повышается на 15-20%. Далее изучали строение послеоперационного рубца у 12 морских свинок после повышения ТД на 15% и более от исходного. Повышение ТД на значительную величину удлиняло сроки заживления раны и способствовало формированию обширных рубцов. Второй группе из 12 животных осуществлялось восстановление исходного уровня ТД, что не приводило к каким-либо отклонениям от нормы строения элементов брюшной стенки, рубцы минимальных размеров, не имеющие грубо волокнистый характер и мало отличающиеся от прилежащей соединительной ткани, сокращалось время заживления раны, предотвращая развитие склероза. Таким образом, подтверждается наличие зависимости строения элементов соединительной ткани от величины тканевого давления. В третьей серии эксперимента (12 морских свинок) имитировалось аутоиммунное поражение тканей передней брюшной стенки в области оперативного вмешательства путем гипериммунизации против аутоантигена из послеоперационного рубца. Восстановление исходного ТД осуществлялось под контролем прибора. При аутоиммунном поражении тканей развитие грубой рубцовой ткани опережало таковое при моделировании повышения тканевого давления, в среднем, на 3-5 суток. Таким образом, повышение концентрации аутоантигенов в тканях передней брюшной стенки в зоне вмешательства может быть причиной повышенной склонности к избыточному рубцеобразованию.

Используя принципы получения биотехнологических композиционных МИС на основе аэросила А-380, была впервые сконструирована магноиммуносорбентная тест-система для диагностики аутоиммунного процесса при патологическом рубцевании в иммуноферментном анализе (ИФА) и оценена её высокая специфичность.

Возможность использования ИФА для оценки иммунологических сдвигов при развитии патологического рубцевания дала нам основание создать магноиммуносорбентную антигенную тест-систему на основе аэросила для выявления предрасположенности к развитию патологического рубцеобразования у человека.

С целью изучения диагностических возможностей модифицированной тест-системы (МТС), по сравнению с предложенной ранее (ТС), были исследованы сыворотки крови 48 оперированных ранее больных с формирующимися гипертрофическими рубцами. Изучения сывороток этих пациентов в иммуноферментном анализе с МИС с АРК дали отрицательный результат в сроки от 30 до 60 суток. ТС с АРК из патологических рубцов в те же сроки дала положительную реакцию в разведениях 1: 80-1: 320 в значительно меньшем количестве случаев. Результаты исследования доказали более высокую диагностическую ценность и чувствительность МТС (в 2,6 раза) по сравнению с ТС.

Для выявления на ранних этапах патологического рубцеобразования, а также для оценки эффективности противорубцового лечения мы использовали ультразвуковое сканирование кожи.

Признак формирования рубцовой ткани на эхограмме: наличие гранулемы, воспалительные явления в тканях. Определяется плотная соединительная ткань, зона васкуляризированной грануляционной ткани с расширенными лимфатическими коллекторами. Акустическая плотность тканей рубца значительно выше, толщина дермы увеличивается.

Рис.1. Гипертрофические изменения в зоне травмы (раны) на стадии формирования рубца, УЗИ 22 МГц.

Рис.2. Сформированный гипертрофический рубец - средняя степень зрелости соединительной ткани - 3,5 месяца после травмы, УЗИ 22 МГц.

Для выявления больных, склонных к избыточного рубцеобразованию, у 612 хирургических больных произведено исследование сывороток крови в иммуноферментном анализе с МИС тест-системой с АРК. Наибольшую группу составили 326 (53,3%) пациентов после хирургических вмешательств, с ожоговой травмой 165 человек (26,9%), случайные повреждения - 121 больной (19,8%).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту полу

Возраст, годы	Пол	Всего
	Мужчины	женщины	абс. число	%
До 20	69	40	109	17,9
20-29	78 5	64	142	23,3
30-39	92	61	153	25,0
40-49	66	71	137	22,3
50-60	39	32	71	11,5
Итого:	344	268	612	100

У всех 612 пациентов были исследованы сыворотки в ИФА с магноиммуносорбентами, содержащими АРК. На 5 сутки послеоперационного периода лишь в единичных случаях отмечалась положительная реакция сывороток крови больных с МИС в недиагностических титрах (1: 10 - 1: 40). На 9 сутки у 166 (27,1%) пациентов реакция была положительной, но только у 114 (18,6%) в диагностических разведениях (1: 80 - 1: 320). Таким образом, у 114 больных выявлена предрасположенность к патологическому рубцеванию. Этим пациентам проводилось лечение и обследование с целью установления действия различных лечебных факторов на формирование рубца после перенесенных травм.

Больные были разделены на две сходные в клиническом отношении, сопоставимые по полу и возрасту, равнозначные по риску развития избыточного рубцеобразования, группы.

Первую группу составили 59 (51,7%) больных, которым проводилось традиционное лечение, включающее магнитотерапию от аппарата "Полюс 01" с 7-14 дня, ультразвуковое воздействие с мазью гидрокортизон на область ран спустя 14 суток от момента травмы или операции, электрофорез с лидазой 64 Ед из раствора №10, эластическую компрессию зоны травмы после полного заживления, санаторно-курортное лечение. Повтор курса проводился через 3 месяца.

Вторую группу составили 55 (48,3 %) больных, получавших разработанный нами комплексный метод профилактики, включающий следующее: на фоне системной десенсибилизирующей терапии, с 7-9 суток наносили гель Галадерм или Контрктубекс до полного заживления; с 7 дня Лонгидаза 3 т.е. в/м 1 раз в 3 дня №10; оксигенотерапия на ранних этапах ранозаживления + местная озонотерапия № 10; при наступлении эпителизации ультрафонофорез с гелем Конрактубекс.

На курс 10-12 процедур с повтором курса через 1,5-2 месяца; электрофорез с Лидазой 64 Ед из раствора № 20; аппликации Димексид + Лидаза 64 с компрессией 14 дней 1 раз в 1,5 месяца; эластическая компрессия с курсом ЛФК и самостоятельное применение геля Контрактубекс пациентом.

С целью изучения возможности формирования патологических рубцов у больных обеих групп проводилось исследование сыворотки крови в иммуноферментном анализе с МИС с АРК, выделенным из патологического рубца, в сроки от 30 до 60 суток.

Результаты иммуноферментного анализа сывороток больных этой группы к 60 суткам показывали тенденцию к снижению положительных реакций сывороток крови пациентов с МИС в разведениях от 1: 160 до 1: 640 от 21 (35,6%) до 11 (18,6%) пациентов.

Таблица 2

Результаты иммуноферментного анализа сывороток больных 1-ой группы (n=59) и 2-ой группы (n=55) в процессе лечения

Время исследования	Разведения
	1: 80	1: 160	1: 320	1: 640
	1 гр.	2 гр.	1 гр.	2 гр.	1 гр.	2 гр.	1 гр.	2 гр.
30 сутки	51	45	36	26	31	18	24	12
45 сутки	42	37	27	21	21	14	17	9
60 сутки	34	24	21	15	16	11	11	7

С увеличением сроков проводимой терапии количество положительных реакций сывороток крови больных первой группы с МИС на основе АРК на всех этапах исследования заметно выше: от 1,1 до 1,8 раз. Полученные результаты исследования дают основание сделать вывод о более эффективном результате лечения у пациентов 2-ой группы, которым проводился разработанный нами комплексный метод профилактики патологического рубцеобразования.

Для идентификации результатов УЗИ использовали визуально-аналоговые шкалы оценки акустической плотности дермы по критериям повышения или понижения эхогенности и степени их выраженности: незначительная, умеренная, значительная и выраженная.

Таблица 3

Акустическая плотность дермы при проведении профилактической противорубцовой терапии (n=25) и реабилитационном лечении (n=25)

Критерии	Количество больных	%
	профил.	реабил.	профил.	реабил.
Незначительно повышена	6	1	24	4
Умеренно повышена	11	4	44	16
Значительно повышена	5	8	20	32
Выраженное повышение	3	12	12	48
Итого:	25	25	100	100

*Различия между средними значениями акустической плотности дермы рубцовой ткани при профилактике и при реабилитационном лечении достоверны по критерию Стьюдента p< 0,05, и по критерию Фишера p< 0,05.

Полученные результаты исследования акустической плотности дермы при профилактической терапии и реабилитационном лечении отчетливо указывают на большую эффективность превентивной противорубцовой терапии. При этом даже у больных, склонных к развитию избыточно рубцеобразования, значительное и выраженное повышение акустической плотности дермы в области рубца определено в 2,5 раза меньше, чем при реабилитационном лечении.

Проведено определение эффективности проводимого профилактического лечения у пациентов обеих групп. Все признаки оценивались в соответствие с их клинической и прогностической значимостью методом, основанным на принципах симантического дифференциала. Риск избыточного рубцеобразования (ИР) оставался выше у больных 2-й группы (суммарный ИР = 904 пункта). В первой группе, пациенты которой получали разработанный нами комплексный подход к профилактике избыточного рубцеобразования, суммарный риск развития патологических рубцов составил 528 пунктов. Таким образом, результат комплексной профилактики избыточного рубцеобразования в 1,7 раза лучше, чем реабилитационное лечение больных с патологическими рубцами.

Определение риска развития патологических рубцов на фоне профилактики у пациентов обеих групп осуществлялось также с помощью модифицированной Ванкуверской Универсальной оценочной шкалы рубцов по показателям: толщина тканей, равномерность толщины и васкуляризация тканей, пигментация зоны травмы, консистенция, зуд, парастезии и изъязвления, прогрессирование рубца, чувствительность. Риск развития избыточного рубцеобразования был выше у больных 1-й группы (суммарный ИР = 1103 пункта). Во второй группе, пациенты которой получали разработанную нами комплексную терапию, суммарный риск составил 674,5 пункта. Таким образом, при проведении комплексной профилактики риск развития патологических рубцов в 1,64 раза ниже, чем у больных первой группы.

Несмотря на проводимое лечение у пациентов обеих групп сформировались патологические рубцы: у 19 (32,2%) больных 1-й группы и 12 (21,8%) человек 2-й группы. При этом имеется различие по всем показателям. Так, у пациентов 1-й группы чаще отмечались: васкуляризация рубца - в 2,2 раза, пигментация зоны травмы - в 2 раза, зуд, парастезии рубца - в 2,2 раза, прогрессирование рубца - в 1,8 раза. У больных второй группы изменения чувствительности встречались в 1,7 раза реже, чем у больных 1-й группы.

Проведен сравнительный анализ результатов первичной профилактики по предупреждению развития и реабилитации 39 больных с избыточным рубцеобразованием. Наиболее часто 64,1% (25 больных) им страдали лица от 20 до 49 лет. Среди всех больных с ожоговой травмой - 14 (35,9%), после операций - 17 (43,5 %) больных, со случайными ранами 8 (20,6%). У всех 39 пациентов были исследованы сыворотки в иммуноферментном анализе с магноиммуносорбентами, содержащими АРК из патологических рубцов, реакция была положительной в 39 случаях в разведении 1: 80 и в 19 при разведении 1: 640.

Всем пациентам проводилось комплексное лечение. В предоперационном периоде применяли гель Контрактубекс местно на рубец и по периметру 3 раза в день, магнитотерапия и электрофорез с Лидазой 64 Ед из раствора №5.

После операции лечение проводилось по схеме, идентичной первичной профилактике. Количество курсов зависело от динамики - не менее 3.

Для объективизации степени развития патологических рубцов применяли МИС тест-систему, УЗИ, опрос, осмотр и анкетирование.

Динамика изменений титра антител сыворотки крови в разные периоды лечения: начиная с 60 суток после операции количество положительных реакций в разведении 1: 320 - 1: 640 стабилизировалось и с увеличением длительности терапии не снижалось. С увеличением времени с начала лечения, титр антител к АРК уменьшался.

При сравнении результатов измерений акустической плотности дермы у 25 пациентов, прошедших профилактическую противорубцовую терапию и курс реабилитационного постреконструктивного лечения выявлено, что значения плотности дермы в зоне формирования послеоперационного рубца после курса профилактики приблизились к таковым у здоровой кожи на контрлатеральных участках. Анкетные данные обрабатывались методом рейтингового тестирования с учетом динамики.

Все больные наблюдались в сроки от 3 месяцев до 4 лет.

Рецидив наступил у 25 (64,1%) пациентов. Для оценки клинической эффективности терапии проведено изучение состояния рубцов до и в процессе лечения. После операции и комплексного консервативного лечения многие показатели, характеризующие сформировавшиеся рубцы, гораздо лучше, чем таковые до начала терапии. Так, толщина рубца 4 мм и более имелась у 19 (48,7%) пациентов 1 группы и у 7 (17,9%) больных 2-й группы. Неравномерная толщина 75% и более площади рубца имелась у 18 (46,2%) пациентов 1-й группы, и у 9 (23,1%) 2-й. В 1-й группе цвет неповрежденной кожи и нормопигментацию имели рубцы у 7 (17,9%) и 4 (10,3%) больных, тогда как во 2-й группе этот показатель составляет по 35,8%. Нарушение чувствительности у пациентов 1-й группы составляло 89,7 %, в то время как у больных 2-й группы - 64,1%.

Полученные результаты свидетельствуют о положительном эффекте проводимой противорубцовой терапии, однако следует отметить, что первичная профилактика избыточного рубцеобразования оказывается намного эффективней, чем реабилитационное лечение.

патологический рубец операция травма

Выводы

1. Создана экспериментальная модель стабильного получения патологического рубца и доказана роль аутоиммунных механизмов в его развитии.

2. Разработанная автором тест-система на основе магносорбента, белковым лигандом которой служит антигенный рубцовый комплекс, позволяет с высокой эффективностью прогнозировать развитие патологических рубцов и контролировать в послеоперационном периоде эффективность проводимой противорубцовой терапии.

3. Высокочастотная ультразвуковая сонография является высокоинформативным и легкодоступным методом в мониторинге процесса рубцеобразования и эффективности противорубцовой терапии.

4. Создан алгоритм диагностических мероприятий для прогнозирования развития патологических посттравматических рубцов, включающий высокочастотную ультразвуковую сонографию, оценку динамики по универсальным оценочным шкалам с анализом субъективных и объективных данных и результаты данных по исследованию сывороток крови в МИС с АРК.

5. Разработан метод противорубцовой терапии с использованием поэтапного применения медикаментозного, физиотерапевтического лечения и клинически обоснована его эффективность для проведения комплексной первичной и вторичной профилактики развития посттравматических рубцов.

6. Разработанный комплекс первичной профилактики избыточного рубцеобразования у больных с выявленной склонностью к гиперплазии в 2,6 раза эффективнее традиционных методов профилактики. Проведение комплексной первичной профилактики избыточного рубцеобразования в 1,7 раза эффективнее, чем возможности реабилитационного лечения у больных с патологическими рубцами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения стабильной модели патологического рубцеобразования в эксперименте наиболее эффективен метод аутоиммунного поражения тканей животных.

2. Рекомендуем использовать МИС тест-систему с АРК для прогнозирования патологического рубцеобразования, анализа его развития в динамике и контроля эффективности проводимой противорубцовой терапии.

3. Для мониторинга процесса рубцеобразования и оценки эффективности противорубцовой терапии рекомендуем высокочастотную ультразвуковую сонографию.

4. Для проведения первичной и вторичной профилактики развития патологических рубцов рекомендуем метод поэтапного применения медикаментозных и физических факторов воздействия.

Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий необходимо рекомендовать врачам хирургического профиля для своевременного ведения мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических посттравматических рубцов.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Владимиров, В.И. Применение препарата Галадерм для профилактики патологичекого рубцеобразования / В.И. Владимиров, П.М. Лаврешин, О.В. Владимирова // Клиническая дерматология и венерология. - Москва. - 2009. - №4. - С.80-82.

Стриктуры прямой кишки / А.В. Муравьев, О.В. Владимирова, О.В. Лысенко, И.Е. Вартанов, С.И. Петросянц, Р.В. Журавель, Д.Б. Оверченко // Изв. вузов. Сев. - Кавк. регион. Естеств. науки. Спецвыпуск "Проблемы гастроэнтерологии Юга России". - Ставрополь, 2007. - С.166.

Комплексный подход к консервативному лечению послеожоговых рубцовых деформаций кожи / О.В. Владимирова, С.А. Кривогубенко, А.А. Тотфалушин, В.К. Гобеджишвили, Д.Ю. Никулин // Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной хирургии". - Москва, 2008. - С.73-74.

Владимирова, О.В. Опыт применения геля Контрактубекс с целью профилактики избыточного рубцеобразования в раннем периоде ранозаживления / О.В. Владимирова, А.О. Васильев, Г.Г. Борщов // Сборник тезисов "XVI итоговая (межрегиональная) научная конференция студентов и молодых ученых СГМА". - Ставрополь, 2008. - С.375.

Лаврешин, П.М. Комплексный подход к первичной профилактике и лечению избыточного рубцеобразования у ожоговых больных / П.М. Лаврешин, О.В. Владимирова, А.А. Тотфалушин // Сборник научных трудов II съезда комбустиологов России. - Москва, 2008. - С.185-187.

Лаврешин, П.М. Метод консервативного лечения патологических рубцов в различных областях хирургии / П.М. Лаврешин, О.В. Владимирова, А.А. Тотфалушин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - Т. XVIII. - № 5. - Приложение №32. - С. 192.

Лаврешин, П.М. Комплексный подход к первичной профилактике избыточного рубцеобразования / П.М. Лаврешин, О.В. Владимирова, А.А. Тотфалушин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - Т. XVIII. - № 5. - Приложение №32. - С. 192.

Лаврешин, П.М. Опыт применения геля Контрактубекс и Лонгидазы с целью профилактики избыточного рубцеобразования в раннем периоде ранозаживления / П.М. Лаврешин, В.И. Линченко, О.В. Владимирова // Материалы 5 всероссийской научной конференции общих хирургов объединенной с пленумом проблемных комиссий РАМН "Неотложная хирургия и инфекция в хирургии". - Москва-Ростов-на-Дону, 2008. - С.175.

Владимирова, О.В. Опыт применения геля Контрактубекс в комбинации с ферментом с целью профилактики избыточного рубцеобразования в раннем периоде ранозаживления / О.В. Владимирова // Материалы первой конференции Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов Ростовской области. - Ростов-на-Дону, 2008. - С.27.

Владимирова, О.В. Лечение и профилактика патологического рубцеобразования / О.В. Владимирова // Материалы совещания медицинской службы "Актуальные направления деятельности и перспективы развития медицинской службы в 2008 году". - Ставрополь, 2008. - С. 19-23.

Conservative treatment of the postoperative wounds and prophylaxis of scar formation after minor proctology operations / O. V. Vladimirova, V.I. Linchenko, V. N. Diba, R. Manohar // Proctologia. XII Centural European Congress of coloproctology. NR 1/08. Vol.9. - Moscow, 2008. - P.144.

Reseach on treatment of pilonidal sinus in the stage of acute inflammation / P. M. Lavreshin, O. V. Vladimirova, V. K. Gobedzhishvili, A. V. Muravieov, R. Manohar, D. U. Niculin, A. A. Totftalushin // Proctologia. XII Centural European Congress of coloproctology. NR 1/08. Vol.9. - Moscow, 2008. - P.85.

Лаврешин, П.М. Опыт комплексного подхода к ранней профилактике избыточного рубцеобразования в малой проктологии / П.М. Лаврешин, О.В. Владимирова, В.И. Линченко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009. - Т. XIX. - №1. - Приложение №33. - С.98.

Владимирова, О.В. Ранняя профилактика рубцеобразования после лапарото-мии / О.В. Владимирова, А.О. Васильев // Тезисы докладов XVII итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Ставрополь, 2009. - С.346-347.

Владимирова, О.В. Сравнительный анализ заживления ран, полученных в результате действия высоких и низких температур / О.В. Владимирова, А.О. Васильев // Тезисы докладов XVII итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Ставрополь, 2009. - С.30-31.

Владимирова, О.В. Опыт первичной и вторичной профилактики избыточного рубцеобразования / О.В. Владимирова // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2009. - № 1. - С.30-31.

Проблема профилактики рубцеобразования после операций в малой проктологии / Лаврешин П.М., Владимирова О.В., Линченко В.И., Муравьев А.В., Евдокимова Е.В. // Сборник научных трудов "Актуальные проблемы колопроктологии". - Ставрополь, 2010. - С.23-27

Комплексное лечение стриктур прямой кишки / А.В. Муравьев, О.В. Лысенко, О.В. Владимирова, СИ. Петросянц, С. С Кораблина // Сборник научных трудов "Актуальные проблемы колопроктологии". - Ставрополь, 2010. - С.35-38.

19. Лаврешин, П.М. Тактика реабилитации детей с посттравматическими патологическими рубцами / П.М. Лаврешин, О.В. Владимирова, А.Е. Рыбалко // Сборник научных трудов III съезда комбустиологов России. - Москва, 2010. - С.258-259.

Проблема гиперплазии соединительной ткани после операций и травм / П.М. Лаврешин, О.В. Владимирова, В.В. Гобеджишвили, И.Г. Келасов // Материалы научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо - Кавказского Федерального Округа с международным участием. - Беслан-Владикавказ, 2011. - С.36-37.

Опыт ранней профилактики избыточного рубцеобразования на стационарном этапе лечения / П.М. Лаврешин, О.В. Владимирова, В.В. Гобеджишвили, А.Ш. Тоторкулов // Материалы научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского федерального округа с международным участием. - Беслан-Владикавказ, 2011. - С.77-78.

Сокращения

АРК - аутоантигенный рубцовый комплекс

АРС - антирубцовая сыворотка

ДН₂0 - дистиллированная вода

ИФА - иммуноферментный анализ

М - молярность

мг - миллиграмм

мин - минута

МИС -

магноиммуносорбент

мкл - микролитр

МС - магносорбент

рН - кислотность

см - сантиметр

ФСБ - фосфатно-солевой буфер

Размещено на Allbest.ru

...