Клинико-иммунологический анализ хронической ишемии мозга у больных артериальной гипертензией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ МОЗГА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Брюханова Полина Валерьевна

14.00.13 - нервные болезни

Саратов - 2006

Работа выполнена в ГОУ ВПО “Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Герасимова Маргарита Михайловна

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Девдариани Зураб Леванович

доктор медицинских наук Нинель Вячеслав Григорьевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО “Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”

Защита состоится “____”_______2006 г. в ____часов на заседании диссертационного совета К 208.094.01 при ГОУ ВПО “Саратовский ГМУ Росздрава” по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО “Саратовский ГМУ Росздрава”.

Автореферат разослан “____”_______2006г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бородулин В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В настоящее время нарушения мозгового кровообращения занимает одно из ведущих мест в показателях смертности и заболеваемости.( Гусев Е.И., 1979; Одинак М.М., 1998; Виберс Д.О., 1999; Верещагин Н.,В1999; Виленский Б.С.,1999; Трошин В.Д., 2000 )

В России распространенность различных форм цереброваскулярных поражений составляет около 20% среди лиц трудоспособного возраста - мужчин и женщин 20 - 59 лет

Хроническая ишемия мозга (ХИМ) является частой формой цереброваскулярной патологии, и в свою очередь может служить базой для развития у пациента ОНМК. В тяжелых случаях ХИМ может закончиться сосудистой деменцией. Инвалидизация у лиц с остаточными явлениями ОНМК и дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) IIIст занимает первое место среди всех причин стойкой утраты трудоспособности и составляет 3,2 на 10000 человек населения.( Фейгин В.Л., 1991; Варлоу Ч.П.,1998; Малкова А.А.,1998; Трошин В.Д.2000; Яхно Н.И.,2001).

Доказано ведущее значение артериальной гипертензии (АГ) в качестве фактора риска в отношении поражения органов мишеней и развития ряда осложнений: инсульта, энцефалопатии, сердечной недостаточности, гипертрофии левого желудочка, хронической почечной недостаточности, ретинопатии, ИБС, инфаркта миокарда и внезапной остановки сердца.(Ганнушкина И.В., 1987; Верещагин Н.В., 1990; Чазов Е.И., 1992; Алмазов В.А., 1995; Гогин Е.Е. 1997; Карлов В.А., 1997)

В настоящее время АГ считается ведущим фактором риска развития и прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии. С увеличением АД прямо пропорционально развиваются неврологические нарушения. Несмотря на определенное совершенствование методов диагностики, терапии и реабилитации цереброваскулярных заболеваний, последствия ОНМК и выраженные формы ДЭ в сочетании с сосудистой деменцией остаются тяжелым бременем, как в личном, так и в социальном плане: значительно снижается качество жизни больного и окружающих.

Существенное снижение негативных последствий цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) для больных и общества возможны лишь на основе глубоко изучения их этиологии и патогенеза. В последнее время в развитии ЦВЗ большое значение придается иммунопатологическим нарушениям, роль которых при ХИМ изучена недостаточно. Исследованиям аутоиммунного процесса при ХИМ, обусловленной АГ, посвящены единичные работы (Скворцова В.И., 2004, 2005) . При этом в доступной нам литературе совершенно нет указаний на возможную связь неврологической сосудистой синдроматики с процессом демиелинизации и периферическим ауторозеткообразованием.

Все это стимулирует поиск новых патофизиологических механизмов при ХИМ, обусловленной АГ, и свидетельствует об актуальности проводимого исследования.

Целью настоящего исследования явилось уточнение клинических особенностей ХИМ, обусловленной АГ, и выяснение роли иммунологических нарушений в патогенезе данного патологического состояния.

Задачи исследования

1. Дать клиническую характеристику обследованных больных с ХИМ, обусловленной АГ.

2. Определить иммунологические показатели крови у больных (антитела к ОБМ и показатели ауторозеткообразования).

3. Провести сопоставления клинических проявлений ХИМ и иммунологических показателей.

4. Выяснить роль иммунологических нарушений в патогенезе ХИМ.

Научная новизна.

Проведено иммунологическое обследование больных ХИМ, обусловленной АГ: впервые изучены показатели уровня антител к ОБМ в сыворотке крови и показатели периферического ауторозеткообразования.

Установлено, что при ХИМ, развившейся на фоне АГ, имеют место иммунопатологические нарушения как в мозговой ткани, так и в ГЭБ. Показано, что в патогенезе ХИМ принимает активное участие аутоиммунный процесс. Впервые выявлены существенные отличия уровней содержания антител к ОБМ в сыворотке крови и показателей ауторозеткообразщования у больных с ХИМ в зависимости от степени тяжести и давности заболевания. Причем с давностью заболевания и со степенью тяжести ХИМ уровень иммунологических показателей возрастал. Это указывает на значение процессов демиелинизации и эндогенной активации ауторозеткообразования в патогенезе дисциркуляторной энцефалопатии при артериальной гипертензии, что свидетельствует об участии иммунологических процессов в формировании сосудистой энцефалопатии.

Впервые предложено использовать исследуемые показатели для объективизации степени тяжести ХИМ.

Практическая значимость работы.

1. Уровень антител к ОБМ и показатели ауторозеткообразования могут служить диагностическим критерием для определения степени тяжести ХИМ. Более высокие показатели их указывают на тяжелое течение ХИМ.

2. Для подавления аутоиммунного процесса можно обоснованно рекомендовать иммунокорректоры.

3. Результаты работы используются практическими врачами неврологами ОКБ города Твери и при чтении лекций студентам Тверской медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При ХИМ, обусловленной АГ, развивается аутоиммунный процесс, что проявляется повышением содержания антител к ОБМ в сыворотке крови и активизацией эндогенного ауторозеткообразования.

2. По уровню увеличения содержания органоспецифических антител и ауторозеток можно судить о степени тяжести ХИМ.

3. Степень повышения показателей антител к ОБМ и ауторозеток в крови при ХИМ свидетельствует о выраженности иммунологических нарушений в мозговой ткани и ГЭБ.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на кафедре нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики ТГМА (21.06.2005г ), заседании тверского отделения Всероссийского общества неврологов ( 28 января 2004 года).

Публикации.

По материалам диссертации подготовлено 8 научных работ, из них семь опубликованы, одна принята в печать.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из: введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя (включающего 260 источников, в том числе 105 зарубежных). Работа иллюстрирована 11 рисунками и 17 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ишемия мозг артериальный гипертензия

В основе проведенной работы лежало исследование 120 пациентов с ХИМ, развившейся на фоне АГ, среди которых было 48 мужчин (40%) и 72 (60%) женщин в возрасте от 29 до 82 лет. Средний возраст обследованных составил 55,7±1,5 лет. Рассматривая возрастной диапазон данных больных, было установлено, что ХИМ наиболее часто была диагносцирована у больных в возрасте 50 - 59 лет, при этом в возрастной группе 50-79 отмечалось преобладание лиц женского пола, до 50 лет и старше 80 существенных различий по половому признаку выявлено не было.

Больные подвергались общеклиническому, неврологическому, офтальмологическому, биохимическому клинико-лабораторному обследованию. Особое внимание уделялось иммунологическому исследованию.

Иммунологическое исследование включало в себя определение уровня антител к основному белку миелина в сыворотке крови с помощью ИФА, использовались тест-системы “Навина”(г. Москва), а а также определялись показатели ауторозеткообразования в периферической крови в мазках крови больных с использованием метода световой микроскопии. Группой контроля служили 40 практически здоровых лиц, сопоставимых с заболевшими по возрастно-половому составу.

Полученные данные обрабатывались статистически. Использовался критерий Стьюдента и коэффициент корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Тщательное неврологическое обследование пациентов в условиях стационара позволило выявить различные неврологические изменения. Исходя из данных анамнеза, субъективных и объективных неврологических данных у обследованных больных были выделены следующие неврологические синдромы: дискординаторный у 38,4%, пирамидный у 29,5%, псевдобульбарный у 20,5%, амиостатический у 6,3%, синдром интеллектуально-мнестических нарушений у 8% и синдром рассеянной церебральной микросимптоматики у 20,5% больных.

По совокупности жалоб, объективной неврологической симптоматики, в соответствии с критериями классификации НИИ неврологии РАМН (Шмидт Е.В., 1985) у 22,5% больных были диагносцированы НПНКМ, у 17,5% ДЭ I стадии, у 25% - ДЭ II стадии, у 28,3% - ДЭ III стадии; помимо этого была выделена особая группа пациентов с АГ без объективной и субъективной неврологической симптоматики - 6,7%.

У больных НПНМК наблюдалась только субъективная наврологическая симптоматика, при этом одной из самых распространенных жалоб больных явилась головная боль. У всех больных ДЭ I ст помимо субъективных симптомов отмечалась рассеянная церебральная микросимптоматика. У больных ДЭ II стадии нарушения были представлены одним из доминирующих неврологических синдромов. У больных III стадии имелось сочетание двух и более неврологических синдромов, у 18 обследованных в анамнезе было ОНМК по ишемическому типу: в вертебробазилярном - у 6, в каротидном бассейне - у 13 больных.

При сравнении объективной неврологической симптоматики было выявлено, что наличие псевдобульбарного и пирамидного синдромов достоверно чаще (р<0,001) встречается у пациентов ДЭ III стадии и сопровождается центральными парезами; вестибулярно-мозжечковый синдром встречается практически с одинаковой частотой как при ДЭ II, так и при ДЭ III cт. Синдром выраженных интеллектуально-мнестических нарушений определялся в III ст ДЭ.

При общеклиническом обследовании АГ I стадии была выявлена у 28,83% больных, II стадия -у 59,17%, III ст - у 15% больных.

Этиологическим фактором ХИМ явилась АГ у (65%) и сочетание ее с атеросклерозом у (35%).

Офтальмологическое обследование больных с ХИМ, обусловленной АГ, показало, что в 60,8% случаев не глазном дне обследуемых пациентов наблюдалась гипертоническая ангиопатия, а в 15% определялся гипертонический ангиосклероз.

Изучение иммунологических показателей у больных ХИМ, обусловленной АГ, позволило выявить повышениеуровня антител к ОБМ (0,24±0,02 ед. ОП), что достоверно отличалось (p<0,001) от показателей контрольной группы (0,02±0,002). Наглядно это представлено на рис.1.



p<0,001

Рис. 1. Содержание антител к ОБМ при ХИМ и у лиц контрольной группы.

Как видно из рисунка 1, содержание антител к ОБМ у больных с ХИМ на фоне АГ значительно превышало таковые показатели у лиц контрольной группы (в 12 раз), p<0,001.

Следует отметить, что данный показатель коррелирует со степенью тяжести ХИМ. Так у больных с АГ без неврологической симптоматики уровень антител к ОБМ составил 0,12±0,02 ед. ОП, у пациентов с НПНМК 0,16±0,01 ед.ОП, с ДЭ I ст - 0,19±0,02 ед ОП, ДЭ II ст - 0,29±0,04 ед ОП, ДЭ III ст - 0,33 ед ОП. Наглядно динамика содержания антител к ОБМ по выделенным группам представлена на рис. 2.



Рис. 2. Уровень антител к ОБМ при ХИМ в зависимости от степени тяжести и при АГ без неврологической симптоматики.

Как следует из рис. 2, уровень антител к ОБМ возрастает с утяжелением степени ХИМ. Разница между I и V группами высоко достоверна (p<0,0001). При проведении корреляционного анализа, представленного в табл.1, была выявлена высокая степень корреляции.

Таблица 1

Соотношение степени тяжести ХИМ и содержания антител к ОБМ.

Группы больных	Количество больных с уровнем антител к ОБМ <0,2 ед.ОП	Количество больных с уровнем антител к ОБМ >0,2 ед.ОП
Больные с НПНКМ и ДЭ I ст.	10	5
Больные с ДЭ II ст. и III ст.	4	17
Коэффициент корреляции	R=+0,8±0,06

Разница между группами оказалась высоко достоверной (р<0,0001). При проведении корреляционного анализа была выявлена высокая степень корреляции (R=+0,8±0,06): чем выраженнее степень тяжести ХИМ, тем выше уровень антител к ОБМ.

Кроме того, был проведен клинико-иммунологический анализ в зависимости от давности заболевания. Так, при давности ХИМ от 1 года до 5 лет уровень антител к ОБМ составил 0,18±0,02 ед ОП, при давности от 6 до 10 лет 0,27±0,04 ед ОП, при давности заболевания более 10 лет 0,38±0,04 ед ОП (R=+0,7±0,05, р<0,05), что представлено в табл. 2.

Таблица 2

Зависимость уровня антител к ОБМ от сроков ХИМ.

Показатели	Продолжительность заболевания ХИМ
	1год - 5 лет	6лет - 10 лет	>10лет
Уровень антител к ОБМ, ед.ОП	0,18±0,02	0,27±0,04	0,38±0,04

Как следует из таблицы 2, чем длительнее заболевание, тем выше уровень антител к ОБМ (R=+0,7±0,05; p<0,05).

Таким образом, была выявлена положительная корреляция между уровнем антител к ОБМ и степенью тяжести и давностью заболевания, т.е. чем больше выражен неврологический дефект и длительнее заболевание, тем выше уровень иммунологических показателей.

Изучение содержания антител к ОБМ в зависимости от этиологического фактора развития ХИМ, обусловленной АГ, уровень антител к ОБМ составил 0,34±0,04 ед ОП, а при сочетании АГ с АС - 0,3±0,04 ед ОП (р>0,05), т.е. существенно не менялось.

Проведенные нами исследования дают основания выявить аутоиммунный процесс в белом веществе головного мозга при ХИМ, обусловленной АГ, о чем свидетельствует повышение показателей антител к ОБМ в сыворотке крови. Согласно современным представлениям, демиелинизация является следствием отмены иммунной толерантности к белкам миелина с последующим развитием аутоиммунного процесса в нервной ткани (Маньковский Н.Б., 1988; Малашхия Ю.А, 1999; Скворцова В.И., 2003.), который сопровождается повышенной продукцией антител к ОБМ. Последние представлены преимущественно иммуноглобулинами класса G. Показано, что антитела к ОБМ, специфически связываясь с иммунорегуляторными детерминантами Т-супрессоров, способствуют срыву толерантности, при взаимодействии с олигодендроцитами и миелином оказывают миелинолитическое и миелинотоксическое действие, активируя систему комплемента, повышают проницаемость ГЭБ, без чего невозможно проникновение компонентов иммунной системы в мозг (Бредбери М., 1983; Бойко А.Н., 1995; Гулевская Т.С., 2000; Гервазиева В.Б., 2002). Хотя иммунопатологическое значение антител к ОБМ при демиелинизирующих заболеваниях до конца не узучено, общепризнанным остается тот факт, что их повышенная продукция является важным патогенетическим маркером нарушения миелинизации нервных волокон и служит достоверным диагностическим критерием демиелинизационного процесса.

Демиелинизация является одной из универсальных форм реакции нервной системы на патологического возбудителя. Основой данного процесса является разрушение миелина. Многие аутоиммунные реакции направлены на ОБМ в силу его высокой иммуногенности. Миелин ЦНС - липидно-белковая мембрана клетки. Основной белок поддерживает стабильность миелина в ЦНС.

Миелин является продуктом активной деятельности олигодендроглии и служит мембраной олигодендроцитов. На участие антител к ОБМ в развитии аутоиммунного процесса в нервной ткани указывает высокая степень корреляции между уровнем антител и степенью тяжести и давности ХИМ. Как известно, ОБМ - представитель структурных белков, которым присущи нейротрофические свойства (Дьяконова И.Н., 1984; Чиркин В.В., 1998; Воробьева Н.А., 1998.). Недостаток нейротрофинов ведет к гибели клеток, поэтому аутоиммунная агрессия против ОБМ способствует повреждению мозговой ткани, увеличивая неврологический дефект.

Наличие антител к ОБМ у лиц с АГ без субъективной и объективной неврологической симптоматики, обусловлено, вероятно, повышенной проницаемостью сосудистой стенки за счет эндотелиальной дисфункции. Как известно, при АГ возникают структурные изменения в пиальных артериях, артериях мелкого калибра, микроциркуляторном русле, сопровождающиеся локальным некрозом интимы, микроангиопатией, ангиодисплазией, ангиогиалинозом, сегментарным истончением мышечной оболочки и дистрофическими изменениями эндотелия (Гогин Е.Е., 1997; Петрищев Н.Н., 2003; Сорокоумов В.А., 2002; Бисага Г.Н., 2004). Достоверно повышенные показатели антител к ОБМ у больных с АГ без неврологической симптоматики указывают на начальные процессы демиелинизациив ЦНС на субклиническом уровне и о предуготованности развития хронической церебральной ишемии, обусловленной АГ. То есть фоновые заболевания (АГ), являющиеся также этиологическим фактором ХИМ, лежит в основе появления аутоантител к мозговой ткани.

Появление достаточно высокого уровня иммунологических показателей в сыворотке крови при ХИМ свидетельствует также о повышении ГЭБ, причем степень тяжести неврологического дефекта коррелирует с уровнем повышения содержания антител к ОБМ.

ГЭБ является сложным мембранным комплексом, защищающим мозг и регулирующим относительное постоянство состава внутренней среды мозга, в том числе и иммунологическую обособленность мозга (Малашхия Ю.А., 1999; Беляева И.А, 1999; Антипина Ю.А., 2003). Основными компонентами ГЭБ является эндотелий сосудов мозга, базальная мембрана, перициты и отростки астроцитов. Эндотелиоциты - основной структурно-функциональный элемент ГЭБ. Одной из причин повышенной проницаемости ГЭБ в последние годы считается разрушение плотных межэндотелиальных контактов. Состояние ГЭБ является исключительно важным фактором в развитии иммунопатологического процесса при ХИМ, поскольку повышение проницаемости ГЭБ и миграция клеток крови через него являются пусковыми механизмами любых аутоиммунных реакций в ЦНС. Нарушение ГЭБ за счет вовлечения при АГ в процесс сосудистого эндотелия создает возможность проникновения иммунокомпетентных клеток крови в мозг и, наоборот, нейроантител в сыворотку крови, уровень которых коррелирует со степенью тяжести церебральной патологии при ХИМ. Циркулирующие органоспецифичные антитела к антигенам мозга в сыворотке крови свидетельствуют о деструктивных процессах как в ГЭБ, так и в ткани мозга.

Изучение эндогенного АРО в периферической крови больных ХИМ позволило выявить достоверное повышение содержания ауторозеток (АР) у больных ( 10±0,2% на 100L) в сравнении с контрольной группой (0,75±0,21% на 100L), разница между группами была высоко достоверной (р<0,0001), это проиллюстрировано на рис.3.

Рис. 3. Содержание ауторозеток при ХИМ и у лиц контрольной группы.

При анализе качественного состава было обнаружено,что в основном определялись АР, образованные нейтрофилами (НАР), менее часто - моноцитами (МАР), тромбоцитарные АР были выявлены у больных с ДЭ II и III ст. У больных ХИМ процентное содержание НАР и МАР было соответственно в 15,5 и 8,7 раз больше, чем в контрольной группе, что видно из следующей таблицы.

Таблица 3

Содержание АР в % на 100L у пациентов с ХИМ и лиц контрольной группы.

	Контрольная группа	ХИМ
Общее число	0,75±0,21	10,65±0,2
НАР	0,6±0,1	9,34±0,3
МАР	0,15±0,6	1,31±0,2
ТАР	-	1,53±0,2

Ауторозеток с экзоцитарным лизисом у больных ХИМ выявлено не было.

Следует также отметить, что у пациентов хронической ишемией мозга не наблюдалось повышения общего числа лейкоцитов, которое в среднем составило 7,2±0,06Ч10^9/л, содержание тромбоцитов также находилось в пределах нормы (234±0,9Ч10^9/л).

Данные о содержании общего числа L и показателей АРО на 10^9/л и в % на 100L в зависимости от стадии ХИМ представлены в табл. 4.

Как видно из таблицы 4, содержание общего числа АР возрастало с утяжелением стадии ХИМ: при НПНМК 0,439±0,03*10 или 6,87±0,1 на 100Ј, при ДЭ I стадии 0,65 ± 0,03 или 9,31±0,2 на 100Ј , ДЭ II - 0,824±0,04 или 11,44±0,2, при ДЭ III стадии 0,969*10 9/n или 11,67±0,3 на 100Ј, разница между группами достоверна (р<0,001).

Таблица 4

Содержание общего числа лейкоцитов, показателей АРО у больных с разными стадиями ХИМ при АГ.

Показатели на 10^9/л	НПНМК	ДЭ I	ДЭ II	ДЭ III
Количество лейкоцитов	6,4±0,04*	7,0±0,03	7,2±0,07*	8,3±0,06
Количество ауторозеток	0,439±0,03*	0,651±0,03	0,824±0,04*	0,969±0,02
Ауторозетки в % на 100L
Общее число	6,87±0,1	9,31±0,2	11,44±0,2	11,67±0,2
НАР	6,67±0,2*	9,09±0,1	9,53±0,1	9,71±0,1*
МАР	0,2±0,1*	0,23±0,1	1,91±0,2	1,96±0,2*
ТАР	-	-	1,18±0,1*	3,82±0,2*

* p<0,001

При сравнительной оценке АРО при разных стадиях ХИМ, было обнаружено, что качественный состав АР также меняется при возрастании тяжести ХИМ. Так, содержание НАР достоверно выше (р<0,001) при ДЭ 9,42± 0,2% в сравнении с НПНМК 6,67±0,2% на 100Ј, при ДЭ II стадии НАР выявляется также достоверно больше, чем при ДЭ I и НПНМК (р<0,01), а при ДЭ II и III стадии значительно не различаются, что представлено на рис.4.

Рис. 4. Содержание НАР в зависимости от степени тяжести ХИМ.

Таким образом, имеет место быть достоверное возрастание числа НАР в периферической крови больных ХИМ с утяжелением неврологического дефекта.

МАР определялись при всех стадиях ХИМ, но при НПНМК и ДЭ I стих содержание (0,2±0,1%) существенно не отличалось от контрольной группы (0,15±0,6% на 100L), при ДЭ II и III ст количество МАР было достоверно выше (р<0,001) - соответственно 1,91±0,2% и 1,96±0,2% на 100 в сравнении с НПНМК и ДЭ I ст. (см. рис. 5).

Рис. 5. Содержание МАР в зависимости от тяжести ХИМ.

Таким образом, проведенное исследование показало, что при ХИМ уровень показателей АРО возрастает пропорционально степени тяжести заболевания, причем с усилением неврологического дефекта увеличивается общее число АР в основном за счет НАР ( повышение количества НАР в 11-16 раз (в зависимости от стадии ХИМ) в сравнении с контрольной группой). При этом уровень лейкоцитов возрастал вместе с тяжестью ХИМ, но оставался в пределах нормы.

Следует отметить, что ТАР выявлялись у больных ДЭ II и III ст - 1,18±0,1% и 3,82±0,2%, собственно, при том, что в контрольной группе и при НПНМК и ДЭ I ст ТАР не определялись. Содержание тромбоцитов у обследованных больных находилось в пределах нормы.

Клинико-иммунологический анализ общего числа АР в зависимости от давности заболевания выявил следующую закономерность: чем длительнее заболевание, тем выше содержание АР в перифирической крови. Так, при давности заболевания выше 10 лет общее число АР было достоверно больше ( 11,68± 0,2% на 100Ј) р<0,0001, чем при давности заболевания до 5 лет (7,25± 0,2%) что представлено на рис.6.

Рис. 6. Содержание общего числа АР в зависимости от давности ХИМ.

Как следует из рис.6, с увеличением давности ХИМ возрастает и количество АР (p<0,001).

При клинико-иммунологическом сопоставлении уровня антител к ОБМ и показателей АРО было выявлено, что с повышением уровня антител к ОБМ увеличивается и количество ауторозеток и возрастает тяжесть ХИМ. При этом определялся высокий уровень корреляции (R =+0,71±0,03).

Таким образом, наше исследование показало четкую закономерность: возрастание показателей АРО прямо пропорционально тяжести и давности ХИМ.

Как известно, межклеточным взаимодействиям принадлежит значительная роль в реакциях как клеточного, так и гуморального иммунитета, нередко тесно взаимосвязанным. Многие иммунные процессы начинаются с клеточных взаимодействий, в основе которых, как это было установлено, лежит наличие мембранных рецепторов клеток иммунной системы к комплементарным или мембранным структурам ксеногенных клеток или белковых молекул.

В основе ауторозеткообразования лежит взаимодействие рецепторов лейкоцитов с комплементарными иммунными структурами поверхности эритроцитов. Такими рецепторами являются обычно рецепторы к Fc- фрагменту иммуноглобулинов и рецепторы к компонентам комплемента: чаще С3, иногда С5а (Бабаева А.Г., 1990; Бельченко Д.И., 1990, 1992; Каральник Б.В., 1992.). Наличием указанных рецепторов объясняется розеткообразование с эритроцитами, нарушенными антителами или иммунными комплексами.

В крови здоровых людей ауторозеткообразование осуществляется с небольшой интенсивностью. При различных патологических состояниях (острые респираторные заболевания у взрослых, наследственная гемолитическая анемия у детей, острый инфаркт миокарда) - происходит интенсификация внутрисосудистого АРО (Воробьев А.И., 1985; Дзержинская И.И., 1982, 1983; Захарова Н.Б., 1991).

Интесификсация АРО можно рассматривать как показатель активации иммунной системы, в частности системы фагоцитирующих мононуклеаров и полиморфноядерных лейкоцитов. Сам феномен АРО, приводящий к разрушению аутоэритроцитов, является актом аутоагрессии и соответственно ее признаком, имеет неспецифический характер и может иметь место при различных заболеваниях, сопровождающихся аутоиммунным процессами и явлениями аутоагрессии.

Таким образом, усиление АРО при ХИМ, обусловленной АГ, свидетельствует об аутоиммунном процессе в мозговой ткани.

Проведенные клинико-иммунологические исследования позволили выявить четкую закономерность: чем тяжелее и длительнее ЦВЗ, тем выше уровень антител к ОБМ и ауторозеткообразования при ХИМ. Полученные данные дают основание считать, что в формировании хронической ишемии мозга, обусловленной артериальной гипертензией, принимают участие иммунопатологические механизмы в виде ауторозеткообразования, что приводит к демиелизации. Наличие иммунопатологических нарушений у лиц сравнительной группы, имеющих только повышенное артериальное давление без субъективной и объективной неврологической симптоматики свидетельствует о предуготованности развития неврологических расстройств различной степени выраженности, что отражается уже при появлении НПНМК.

Дальнейшие аутоиммунные реакции способствуют развитию неврологического дефекта, что клинически проявляется дисциркуляторной энцефалопатией.

Выявленные патофизиологические механизмы в развитии ХИМ, обусловленной АГ, могут использоваться в определении степени тяжести данного патологического процесса.

Наличие аутоиммунного процесса в мозговой ткани при ХИМ, дает основание для назначения патогенетической терапии в виде иммуномодуляторов, в том числе глюкокортикоидов, для подавления иммунопатологической реакции с целью блокирования аутоиммунных процессов, приводящих к прогрессированию неврологической симптоматики.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее часто при ХИМ, обусловленной артериальной гипертензией, встречаются синдромы дискоординаторных расстройств (у 38.4 %) и пирамидной недостаточности (у 29.5 %), частота которых возрастает со степенью тяжести заболевания.

2. В результате эндотелиальной дисфункции и повышения проницаемости ГЭБ при ХИМ развивается аутоиммунный процесс в мозговой ткани в виде дегенеративной демиелинизации и ГЭБ, о чем свидетельствует повышение уровня органоспецифических Ат и интенсификация АРО в периферической крови.

3. Увеличение содержания Ат к ОБМ при ХИМ, обусловленной артериальной гипертензией, служит критерием для определения тяжести и давности заболевания: чем выше уровень аутоантител, тем тяжелее стадия цереброваскулярного заболевания.

4. Повышение показателей АРО коррелирует со степенью тяжести и давностью заболевания при хронической ишемии мозга, при артериальной гипертензии, что свидетельствует об усилении аутоагрессии.

5. Увеличение уровня Ат к ОБМ уже у лиц с артериальной гипертензией без неврологической симптоматики указывает на имеющийся фоновый уровень данных аутоантител, что по-видимому, обусловлено скрыто протекающими процессами демиелинизации, вызванными гипертоническими изменениями сосудистой стенки и повышением проницаемости ГЭБ.

6. Появление тромбоцитарных ауторозеток с утяжелением стадии сосудистой энцефалопатии свидетельствует о привлечении в аутоиммунный процесс наряду с моноцитами и нейтрофилами - тромбоцитов, что указывает на активацию иммунной системы и на их опосредованное цитотоксическое действие.

7. Наличие дегенеративной демиелинизации при хронической ишемии мозга приводит к нарушению трофического обеспечения нейронов, что способствует прогрессированию ХИМ в виде нарастания неврологического дефицита вплоть до развития ДЭП III стадии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение уровня Ат к ОБМ в сыворотке крови и показателей АРО можно использовать для подтверждения аутоиммунного процесса при ХИМ, обусловленной артериальной гипертензией.

2. Повышенные показатели антител к ОБМ при ХИМ свидетельствуют о процессах демиелинизации в белом веществе головного мозга, а уровень повышения данных показателей можно использовать для определения степени тяжести дисциркуляторной энцефалопатии при артериальной гипертензии.

3. Наличие аутоиммунного процесса в мозговой ткани при ХИМ, обусловленной артериальной гипертензией, позволяет обоснованно рекомендовать в качестве патогенетической терапии наряду с ноотропными препаратами, антиоксидантами - иммунокорректоры.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Брюханова, П.В. Клинико-иммунологический анализ хронической ишемии мозга при артериальной гипертензии./ М.М. Герасимова, П.В. Брюханова // Научно-практическая конференция неврологов, посвященная 80 - летию профессора А.Н. Гордиенко. - Тверь, 2004. - С. 24-25.

2. Брюханова, П.В. Эндогенное ауторозеткообразование в периферической крови больных хронической ишемией мозга при гипертонической болезни./ М.М. Герасимова, П.В. Брюханова, Д.Б. Афанасьев // Научно-практическая конференция неврологов, посвященная 80 - летию профессора А.Н. Гордиенко. - Тверь, 2004. - С. 15-16.

3. Брюханова, П.В. Процессы демиелинизации при хронической церебральной ишемии. / М.М. Герасимова, П.В. Брюханова // Журн. нейроиммунологии. - 2004. - №2. - С.24-25.

4. Брюханова, П.В. Роль демиелинизации в патогенезе хронической ишемии головного мозга, развившейся на фоне артериальной гипертензии. / М.М. Герасимова, П.В. Брюханова // Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем: Материалы шестой городской научно-практической конференции. - М., 2004. - С. 347-349.

5. Брюханова, П.В. Роль демиелинизации в патогенезе хронической ишемии мозга, развившейся на фоне артериальной гипертензии. / М.М. Герасимова, П.В. Брюханова // Журн. нейроиммунологии. - 2005. - №2. - С. 179-180.

6. Brukhanova, P.V. Some pathogenic mechanisms of chronic brain ischemia in arterial hypertension./ M.M. Gerasimova, P.V. Brukhanova, L.V. Chichanovskaya // 14th European stroke conference. - Bologna, Italy, 2005, №322.

7. Brukhanova, P.V. Analysis of clinical signs and immune changes in chronic cerebral ischemia caused by arterial hypertension. / M.M. Gerasimova, P.V. Brukhanova // European Journal of Neurology. - Vol.11. - Sup.2. Sept.2004. - P.1127.

Размещено на Allbest.ru

...