Клинико-иммунологические особенности гнойных менингитов у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГНОЙНЫХ МЕНИНГИТОВ У ДЕТЕЙ

Кириенко Ольга Сергеевна

14.01.08- педиатрия

Ставрополь - 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Барычева Людмила Юрьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Федько Наталья Александровна

доктор медицинских наук, профессор

Шадрин Сергей Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Северо-Осетинская

государственная медицинская

академия Росздрава»

Защита состоится 15 февраля 2011 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «13» января 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного

Совета Д 208.098.01.

доктор медицинских наук, профессор А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В структуре инфекционной патологии детского возраста бактериальные гнойные менингиты (БГМ) занимают особое место в связи с высокой летальностью, частотой органического поражения ЦНС, тяжестью медицинских и социальных последствий (Скрипченко Н.В., 2007; Платонов А.Е. и соавт., 2009; Saha S.K. et al., 2009; Мазанкова Л.Н. и соавт., 2010).

Доля гнойных менингитов среди нейроинфекций у детей составляет 33-38%. В индустриально развитых странах показатель заболеваемости колеблется от 5 до 10 случаев на 100 тыс. населения (Chavez-Bueno S., Crasken G.H., 2005; Traore Y. et al., 2009; Roca A. et al., 2009), в Российской Федерации составляет 8,22 на 100 тыс. населения в год (Скрипченко Н.В., 2007; Богадельников И.В., 2009; Платонов А.Е. и соавт., 2009).

Несмотря на достижения педиатрической инфектологии, летальность при БГМ сохраняется на высоком уровне - 10-60%, около 35-45% детей нуждается в интенсивной терапии и проведении реанимационных мероприятий, более трети имеет остаточные неврологические нарушения, такие как гидроцефалия, арахноидит, эпилепсия, глухота, атрофия зрительного нерва, неврологические и психические дефициты (Белошицкий Г.В. и соавт., 2007; Вильниц А.А., 2008; Антонова С.С., 2008; Galiza E.P., Heath P.T., 2009; Gerber J. et al., 2009; Legood R. et al., 2009).

Гнойные менингиты относятся к заболеваниям, требующим проведения экстренных терапевтических мероприятий, и, безусловно, раннего установления диагноза (Сорокина М.Н. и соавт., 2005; Богадельников И.В., 2009; Korsholm J., 2009).

Ключевую роль в развитии менингита и формировании резидуальных последствий играет состояние системы иммунитета (Куприна Н.П. и соавт., 2004; Рычкова О.А. и соавт., 2006; Ishihara M. et al., 2009; Ichiyama T. et al., 2009). Нормализация иммунных нарушений, развившихся на фоне тяжелого инфекционного процесса, существенно отстает от клинического выздоровления. Иммунологическая дисфункция у реконвалесцентов становится патогенетической основой неблагоприятного течения периода реабилитации (Щеплягина Л.А. и соавт., 2008; Голубева Л.Г., 2008; Рычкова О.А. и соавт., 2010).

В связи с низким уровнем диагностики и регистрации гнойных менингитов у детей в РФ данные их статистического учета не отражают истинного уровня заболеваемости. Объективными препятствиями к внедрению профилактики гемофильного и пневмококкового менингитов является недостаточная изученность распространенности этих заболеваний на территории различных субъектов РФ (Письмо N1/9620-0-32 от 29.06.2010 Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей).

Сходство клинических проявлений различных этиологических форм, сложность дифференциальной диагностики и бактериологического подтверждения определяют необходимость дальнейших исследований, поиска критериев для раннего выявления этиологии БГМ.

В течение 15 лет на территории Ставропольского края не проводились исследования, посвященные гнойным менингитам у детей, не изучена их этиологическая структура, особенности клинического течения и резидуальных исходов на современном этапе.

Цель исследования: определение критериев дифференциальной диагностики и оценка состояния системы иммунитета у детей с гнойными менингитами.

Задачи исследования:

1.Выявить распространенность и особенности клинического течения бактериальных менингитов у детей Ставропольского края в зависимости от этиологического фактора.

2.Провести анализ церебральных и экстрацеребральных осложнений острого периода гнойных менингитов у детей.

3.Осуществить характеристику данных динамического наблюдения детей, перенесших бактериальные менингиты с оценкой резидуальных исходов воспалительного процесса в ЦНС.

4.Провести сравнительную характеристику клинической картины в зависимости от этиологии гнойных менингитов у детей, выявить клинические критерии дифференциальной диагностики.

5.Изучить особенности иммунного статуса у детей с бактериальными менингитами в различные периоды инфекционного процесса.

Научная новизна исследования. Впервые получены данные о распространенности гнойных менингитов менингококковой, гемофильной, пневмококковой и недифференцированной этиологии у детей Ставропольского края. Выявлен уровень заболеваемости генерализованными формами менингококковой инфекции. Установлены клинические особенности течения гнойных менингитов у детей на современном этапе в зависимости от этиологии заболевания. Проведена сравнительная характеристика клинической картины, ранних осложнений и резидуальных исходов. Выявлены клинические критерии для проведения дифференциальной диагностики.

Показано, что при менингококковом менингите отмечается более быстрая динамика клинических синдромов, минимальные сроки санации ликвора, относительно благоприятное течение процесса. Бактериальные менингиты неменингококковой этиологии (пневмококковый, гемофильный, недифференцированный) характеризуются развитием тяжелых форм заболевания, неблагоприятными резидуальными исходами и высокой летальностью.

Впервые показаны особенности естественного и приобретенного иммунитета в различные периоды БГМ у детей. Выявлены признаки сочетанных иммунных нарушений в виде снижения функциональной активности фагоцитирующих клеток, дефицита Т-клеточного звена иммунитета, активации комплемента, повышения метаболической активности нейтрофилов крови, увеличения HLA-DR+-клеток, нарастания уровня иммуноглобулинов. Установлено, что признаки иммунного дисбаланса имеют устойчивый характер и выявляются как в острый период заболевания, так и в период ранней реконвалесценции.

Практическая значимость. На основании полученных результатов определены предпосылки для совершенствования ранней клинической диагностики и тактики терапии при гнойных менингитах у детей. Данные, характеризующие состояние системы иммунитета у детей с бактериальными менингитами, могут быть использованы в качестве критериев для диспансеризации у врача аллерголога-иммунолога и проведения мероприятий по иммунопрофилактике и иммунореабилитации.

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования, проведен анализ современной литературы по теме диссертации, анализ первичной документации ЛПУ ГУЗ «ККИБ», ГУЗ «ДККБ» ЦРБ Ставропольского края, МУЗ детских городских поликлиник N1, 2, 3, где проходили лечение и диспансерное наблюдение больные с гнойными менингитами. Автор самостоятельно осуществлял клиническое наблюдение, обследование и лечение детей, госпитализированных во 2-е детское отделение ККИБ и инфекционное отделение новорожденных и недоношенных детей ДККБ. Результаты исследований регистрировались в индивидуальных картах больных. Диссертантом самостоятельно осуществлен анализ и интерпретация клинических и иммунологических данных, их статистическая обработка, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов работы. Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практичес-кую работу кафедры детских инфекционных болезней с эпидемиологией ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития», в лечебную практику 2 и 3 детских отделений ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» г. Ставрополя, МУЗ «Городская поликлиника N3».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1.Генерализованные формы менингококковой инфекции у детей до 14 лет в Ставропольском крае (СК) за период 2007-2009 гг. составляют 3,68 на 100 тыс. детского населения при среднем федеральном уровне в РФ - 6,68 на 100 тыс. детей.

2.Менингококковый менингит является самой распространенной инфекцией в структуре гнойных менингитов у детей, второе и третье место по частоте встречаемости занимают менингиты гемофильной и пневмококковой этиологии. В 23,9% случаев этиологию менингита не удается уточнить.

3.Бактериальные менингиты неменингококковой этиологии (гемофильный, пневмококковый, недифференцированный) характеризуются развитием тяжелых форм заболевания, формированием неблагоприятных резидуальных последствий и высокой летальностью.

4.При иммунологическом обследовании у детей с гнойными менингитами определяются нарушения факторов естественного и приобретенного иммунитета. Признаки иммунного дисбаланса носят устойчивый характер и выявляются как в острый период заболевания, так и в реконвалесценцию.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XV, XVI, XVII итоговых межрегиональных конференциях студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2007, 2008, 2009 гг.), VI, VII, IX конгрессах детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2007, 2008, 2010 гг.), Всероссийской научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах компьютерного текста, включая список литературы; содержит 23 таблицы, 10 рисунков, 5 клинических наблюдений; состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 288 источников литературы, из которых 120 наименований на русском языке и 168 - иностранных.

Диссертационная работа выполнена на кафедре детских инфекционных болезней с эпидемиологией Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований в рамках федеральной целевой программы «Клинико-эпидемиологическая и иммунологическая характеристика инфекционной патологии у детей Ставропольского региона». Номер государственной регистрации 01200954364.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

иммунологический гнойный бактериальный менингит

Материалы и методы исследования. В работе представлены данные клинико-иммунологического анализа 92 детей с гнойными менингитами в возрасте от 4 мес. до 12 лет. Обследование детей и наблюдение за ними проводилось на базе 2 детского и реанимационного отделений ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница», отделения патологии новорожденных; неврологического, реанимационного отделений ГУЗ «Детская краевая клиническая больница», инфекционных и реанимационных отделений ЦРБ Ставропольского края. В работе использован архивный материал ДККБ, ККИБ, ККДЦ, патологоанатомического отделения ККБ за период с 2000 по 2009 год.

Этиологию менингита удалось установить у 70 пациентов: у 50 (54,3%) детей диагностирован менингококковый, у 11 (12%) - гемофильный, у 9 (9,8%) - пневмококковый менингит. В 22 (23,9%) наблюдениях этиология менингита осталась неуточненной (недифференцированный менингит) (рис. 1).

Рис.1. Этиологическая структура гнойных менингитов у детей

Большинство детей с БГМ имело неблагоприятные факторы антенатального анамнеза: токсикоз первой и второй половины беременности (32,6%), угрозу прерывания (13,0%), патологию в родах (29,3%), недоношенность (10,9%), задержку внутриутробного развития (12,0%), внутричерепную родовую травму (4,3%), перинатальную энцефалопатию (26,1%), внутриутробную инфекцию (4,3%).

18,5% больных находились на искусственном или раннем смешанном вскармливании, 34,8% детей часто болели ОРВИ, 7,6% страдали атопичес-ким дерматитом. В 32,6% случаев заболеванию предшествовала анемия, в 12% - профилактические прививки, в 3,3% - черепно-мозговая травма. У 19,6% детей раннего возраста диагностирована гипотрофия, у 13,0% - паратрофия. Детские учреждения (детский сад, школу) посещали 44,6% детей.

В первые сутки заболевания доставлено в стационар 35,9% детей, на 2-3 день - 33,7%, на 4-7 день - 30,4%. 81,5% детей госпитализировались в реанимационное отделение в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. У 14,1% детей в неврологическом статусе отмечалась кома 1-3 степени по шкале Глазго.

Всем больным выполнялись общее клиническое обследование, оценка эпидемиологического анамнеза и объективного статуса. При необходимости выполнялись рентгенография легких, черепа, ЭКГ, ЭЭГ, РеоЭГ, Эхо-ЭГ, КТ и УЗИ головного мозга, назначались консультации окулиста, отоларинголога, невропатолога. При клинической диагностике учитывали наличие признаков менингита, объединенных в общеинфекционный, менингеальный и общемозговой синдромы.

Лабораторное обследование включало выполнение общего и биохимического анализа крови, СМЖ, мочи, гемостазиограммы. Осуществлялся контроль за содержанием электролитов крови, уровнем мочевины, креатинина, показателями билирубина, АСТ, АЛТ, ЛДГ, КФК.

Диагноз БГМ пневмококковой, гемофильной, менингококковой этиологии подтверждали с помощью комплекса микробиологических, серологических и иммунологических методов. Для экспресс-исследования ликвора и крови проводили реакцию латекс-агглютинации (РЛА) с использованием латекс-диагностических препаратов (Euroimmun). Бактериологические методы исследования включали бактериоскопию и выделение чистой культуры возбудителя из крови, СМЖ, слизи из носоглотки и определения чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам.

При лечении детей с БГМ был использован комплекс общепринятых антибактериальных и патогенетических средств.

В качестве стартовой этиотропной терапии у детей с менингококковой инфекцией использовались внутривенно пенициллин G по 300-500 тыс. ЕД/кг/сут в 6 приемов или хлорамфеникол (левомицетина сукцинат натрия) по 100 мг/кг в 4 приема. При менингитах неменингококковой этиологии применялись цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим 200 мг/кг/сут, цефтриаксон 100 мг/кг/сут в 2 введения), а также цефалоспорины в сочетании с ампициллином (300-400 мг/кг/сут) или хлорамфениколом (100 мг/кг/сут). При отсутствии эффекта от терапии или по показаниям вводились альтернативные антибактериальные средства - цефтазидим (фортум), меропенем (меронем), цефоперазон+сульбактам (сульперазон), ванкомицин.

Оценку состояния здоровья детей после перенесенного менингита выполняли на основании клинического обследования и анализа амбулаторной карты ребенка из детской поликлиники с учетом физического и нервно-психического развития, частоты и характера сопутствующих заболеваний, результатов диспансерного наблюдения у инфекциониста, невролога, психоневролога.

В работе проводился анализ протоколов вскрытий 16 умерших детей. Все случаи секционных наблюдений имели патоморфологическую картину гнойных менингитов, в том числе менингококкового (3), пневмококкового (3), гемофильного (3), недифференцированного (7).

Для реализации цели исследования были использованы общепринятые методы оценки иммунного статуса (Хаитов Р.М. и соавт., 2002).

Иммунологическое обследование выполнено у 82 детей с гнойными менингитами, в том числе в возрасте 4-6 мес. (15), 7-12 мес. (18), 1-3 года (21), 3-6 лет (17), 6-12 лет (11). Группу сравнения составили 100 здоровых детей в возрасте от 4 мес. до 12 лет, обследованных перед вакцинацией или при плановом посещении участкового педиатра в день «здорового ребенка».

Исследование клеточного звена иммунитета включало определение относительного и абсолютного содержания CD3+-, CD4+-, CD8+-, HLA-DR+-, CD19+- лимфоцитов методом проточной цитометрии с применением моноклональных антител (Beckman Coulter, США) на проточном цитометре Cytomics FC 500 (Beckman Coulter, США). Определение IgA, IgM, IgG осуществлялось турбодиметрическим методом с использованием тест-систем и биохимического анализатора KONELAB, Финляндия. Функциональную активность фагоцитирующих клеток оценивали по показателям фагоцитарного индекса, спонтанного и стимулированного НСТ-теста.

Для статистического анализа данных использовали пакет программ «Biostat 4,0», Microsoft Office Excel 2007». Количественные признаки представляли как среднее±стандартная ошибка средней (X±sx). Для оценки межгрупповых различий применяли критерий Манна-Уитни, при множественных сравнениях - однофакторный дисперсионный анализ, критерии Крускала-Уоллиса, Данна. Для оценки значимости расхождения частот признаков использовали критерий ч2. Достоверными считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Генерализованные формы менингококковой инфекции у детей до 14 лет в Ставропольском крае (СК) за период 2007-2009 гг. составили 3,68 на 100 тыс. детского населения при среднем федеральном уровне в РФ - 6,68 на 100 тыс. детей.

Менингококковый менингит (ММ) диагностирован у 54,3% детей виде самостоятельной формы (30%) и в сочетании с менингококцемией (70%). В возрастной структуре преобладали дети раннего возраста (74%).

В 84% заболевание начиналось остро, у 16% больных появлению оболочечных симптомов предшествовал назофарингит. Больные поступали в стационар на 2,1±0,17 сутки заболевания. Состояние детей при поступлении было среднетяжёлым - 16%, тяжёлым - 68%, крайне тяжёлым - 16%. Тяжесть состояния была обусловлена явлениями интоксикации или токсикоза (100%), менингеальными (80%), общемозговыми (30%) и очаговыми (40%) симптомами. В 6% случаев развился менингоэнцефалит, в 14% - менингококковый сепсис. У детей с ММ отмечалось частое развитие ранних осложнений в виде отека мозга (22%), церебральной гипотензии (9,1%), ДВС-синдрома (26%). Летальный исход наступил в 6% случаев. Неблагоприятные резидуальные последствия cформировались у 16% детей в виде гемипареза (2%), снижения слуха (6%), интеллектуального дефицита (6%), гипертензионно-гидроцефального (10%) и церебрастенического (8%) синдромов.

Гемофильный менингит (ГМ) диагностирован у 12% детей, преимущественно раннего возраста (2,0±0,63 года). Характеризовался острым (45,5%) и постепенным (54,5%) началом, часто возникал на фоне инфекций респираторного тракта (54,5%), манифестировал лихорадкой (100%), явлениями токсикоза, неврологической симптоматикой (100%), протекал изолированно (45,5%) или с явлениями септицемии (54,5%), отличался длительным, волнообразным течением (36,4%), неблагоприятным неврологическим прогнозом (45,5%). Летальный исход наступил в 27,3% случаев. При популяционных исследованиях в РФ средний уровень летальности составил 3,9-5% (А.Е. Платонов и соавт., 2010 г.). Резидуальные явления сформировались у 45,5% детей и были представлены мозжечковой атаксией (9,1%), левосторонним гемипарезом (9,1%), нейросенсорной тугоухостью (9,1%), гидроцефалией (18,2%), грубой задержкой ПМР (18,2%), симптоматической эпилепсией (9,1%), эмоционально-поведенческими нарушениями (18,2%).

Пневмококковый менингит (ПМ) регистрировался в 9,8% случаях. Заболевали преимущественно дети 2-го полугодия жизни и старше 7 лет, средний возраст составил 4,2±1,37 лет. Все пациенты имели отягощённый преморбидный фон в виде патологии беременности и родов (55,6%), недоношенности (11,1%), раннего искусственного вскармливания (33,3%), гипотрофии (33,3%), перинатальной энцефалопатии гипоксически- ишемического генеза (44,4%), травмы черепа (11,1%), частых респираторных инфекций (55,6%). Заболевание характеризовалось выраженным общетоксическим синдромом, быстро прогрессирующим поражением ЦНС с расстройствами сознания (77,8%), генерализованными судорогами (66,7%), патологией черепно-мозговых нервов (66,7%), развитием менингоэнцефалита (55,6%), летального исхода (33,3%). В структуре ранних интракраниальных осложнений определялись отек головного мозга (44,4%), субдуральный выпот (11,1%), абсцесс мозга (22,2%). Резидуальные осложнения сформировались у 55,6% детей в виде декомпенсированной (11,1%) и компенсированной гидроцефалии (22,2%), грубого неврологического дефицита (22,2%), симптоматической эпилепсии (11,1%), пареза III (11,1%) и VII (11,1%) пар ЧМН, задержки темпов психомоторного развития (33,3%), астеноневротического синдрома (33,3%).

Недифференцированный менингит (НМ) констатирован у 23,9% детей. У 54,5% пациент процесс развивался на фоне серьезных поражений ЦНС перинатального генеза, в 46% случаев ему предшествовали инфекционные заболевания - кишечные инфекции (22,7%), бронхопневмонии (9,1%), средний отит (4,5%), септическое состояние (13,6%). НМ характеризовался острым (31,8%), подострым (54,5%) и острейшим (13,6%) течением, особой тяжестью, частым развитием менингоэнцефалита (27,3%), вентрикулита (9,1%), абсцесса мозга (4,5%). Летальный исход наступил у 32% детей. При патоморфологическом исследовании выявлялись признаки бактериального (13,6%) и грибкового (4,5%) сепсиса, распространенный менингоэнцефалит, гнойный эпендиматит с отеком-набуханием головного мозга и дислокационным синдромом (9,1%). У выживших детей формировались серьезные резидуальные последствия в виде гемипареза (4,5%), парезов лицевого (4,5%) и глазодвигательного (4,5%) нервов, снижения слуха (4,5%), дефицита интеллекта (22,7%), декомпенсированной гидроцефалии (4,5%).

При сравнении клинической картины выявлены дифференциально-диагностические критерии гнойных менингитов у детей.

Осложнения преморбидного фона чаще отмечались у детей с менингитами неменингококковой этиологии. Достоверные отличия регистрировались в группах ММ и ГМ (36% и 81,8%, p<0,05), ММ и ПМ (36% и 100%, p<0,05), ММ и НМ (36% и 90,9%, p<0,001).

Острое начало заболевания отмечалось преимущественно при менингококковом менингите (p<0,05), подострое - при гемофильном, пневмококковом, недифференцированном.

Сочетание с экстракраниальными гнойными очагами инфекции чаще выявлялось у детей с неменингококковой этиологией процесса, в том числе у детей с ГМ (54,5%, p<0,05), ПМ (55,6%, p<0,05), НМ (68,2%, p<0,05). Сопутствующая герпетическая инфекция развивалась у детей с ММ (p<0,05) и ПМ (p<0,05). Нарушения сознания чаще встречались у детей с пневмококковым и недифференцированным менингитом. Однако достоверные отличия получены только по отношению к группе MM (p<0,05).

Самые высокие показатели цитоза и содержания белка в СМЖ выявлены у детей с пневмококковым менингитом (табл. 1). Клеточный состав СМЖ в зависимости от этиологии различий не имел. Сроки санации СМЖ самыми короткими были при менингококковом менингите (p<0,05).

Таблица 1

Показатели спинномозговой жидкости у детей с БГМ

Показатели	ММ (I) (n=50)	ГМ (II) (n=11)	ПМ (III) (n=9)	НМ (IV) (n=22)	p
Цитоз*109/л	5800±510	6500±224	126±5,08	6,4±1,14	pI - III< 0,05
НГ, %	81,0±1,81	91,2±1,37	79,0±4,32	87,0±1,96
Лф, %	18,9±1,82	9,7±1,86	17,4±3,76	12,6±2,02
Белок, г/л	2,7±0,18	2,9±0,50	4,12±0,52	1,82±0,28	pI - IV< 0,05
Глюкоза., г/л	1,18±0,12	1,60±0,32	1,41±0,26	1,17±0,12
Сроки санации СМЖ	13,4±0,69	24,3±1,91	35,5±7,33	33,4±2,68	pI -II<0,05 pI -III<0,05 pI -IV<0,05

р - достоверность различий между группами (критерий Данна )

При оценке динамики заболевания основные клинические симптомы быстрее купировались у детей с менингококковым менингитом (рис. 2).



Рис.2. Длительность клинических симптомов у детей с БГМ

* - p<0,05 по сравнению с ММ (критерий Данна)

Поражение вещества мозга в структуре ранних осложнений с развитием менингоэнцефалита, абсцесса мозга, вентрикулита чаще отмечалось у детей с пневмококковым менингитом (рис. 3).

Рис.3 .Частота осложнений раннего периода у детей с БГМ

*- p<0,05 по сравнению с ПМ (критерий ч2)

Исходы заболевания зависели от этиологии БГМ (табл.2). Выздоровление чаще отмечалось у детей с менингококковым менингитом, резидуальные последствия формировались при менингитах неменингококковой этиологии.

При анализе летальности неменингококковые менингиты чаще имели фатальный характер. Статистически значимые различия отмечались между группами ММ и ПМ (p<0,05); ММ и НМ (p<0,05).

Среди резидуальных последствий наиболее распространенными были грубая задержка психомоторного развития и интеллектуальный дефицит, гипертензионно-гидроцефальный синдром, нейросенсорная тугоухость, симптоматическая эпилепсия, эмоционально-поведенческие нарушения.

Нейросенсорная тугоухость и гемипарез встречались у пациентов всех групп, за исключением детей с пневмококковым менингитом.

Таблица 2

Исходы гнойных менингитов у детей

Исходы	ММ (I) (n=50)	ГМ (II) (n=11)	ПМ (III) (n=9)	НМ (IV) (n=22)	р
Выздоровление	72%	27,3%	11,1%	9,1%	pI -II<0,05 pI -III<0,001 pI -IV<0,001
Резидуальные последствия	16%	45,5%	55,5%	59,1%	pI -II<0,05 pI -III<0,05 pI -IV<0,001
ГГС	10%	18,2%	33,3%	27,3%
Грубая ЗПМР	6%	18,2%	33,3%	22,7%
Астеноневр. см	8%	27,3%	33,3%	40,9%	pI -IV<0,001
Тугоухость	6%	9,1%	-	4,5%
Гемипарез	2%	9,1%	-	4,5%
Атаксия	-	9,1%	-	-
Эпилепсия	-	9,1%	11,1%	4,5%
Парез ЧМН	-	-	22,2%	4,5%
Летальный исход	6%	27,3%	33,3%	31,8%	pI -III<0,05 pI -IV<0,05

р - достоверность межгрупповых различий (критерий ч2)

Мозжечковая атаксия сохранялась в единичном случае, только в группе ГМ. Симптоматическая эпилепсия, парезы глазодвигательного и лицевого нервов формировались после перенесенного гемофильного и недифференцированного менингитов.

Характеристику иммунного статуса проводили в острый период заболевания (4-7 день) и перед выпиской из стационара (19-26 сутки).

Показатели комплементарной активности сыворотки возрастали у детей всех возрастных групп (табл. 3). Достоверные отличия от здоровых детей регистрировались на 4-7 сутки заболевания и в периоде реконвалесценции.

Снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов крови в большинстве возрастных групп было кратковременным и определялось лишь в острый период заболевания. У детей 3-6 мес. изменения сохранялись и в периоде реконвалесценции.

Уровень кислородзависимой метаболической активности нейтрофилов крови по данным НСТ-теста повышался у детей всех групп.

Показатели резервной активности системы фагоцитирующих клеток снижались как на 4-7 сутки заболевания, так и в периоде реконвалесценции.

Таблица 3

Показатели факторов естественной резистентности у детей с БГМ

Показатели	возраст	n	БГМ, 4-7 день	n	БГМ, 19-26 день	n	здоровые дети
Комплемент, ЕД	4-6 мес.	15	49,32,67*	15	44,31,15*	25	41,81,7
	7-12 мес.	18	57,12,10*	18	50,01,63*	25	43,21,5
	1-3 года	21	60,42,89*	21	53,42,31*	25	46,71,5
	4-6 лет	17	65,33,10*	17	57,52,93*	25	50,11,8
	6-12 лет	11	65,84,32*	11	58,12,72	25	53,82,7
Фагоцитоз, %	3-6 мес.	15	60,63,15*	15	62,32,68*	25	69,42,22
	7-12 мес.	18	63,62,71*	18	66,32,31	25	70,42,03
	1-3 года	21	65,21,39*	21	66,41,35	25	73,02,09
	3-6 лет	17	66,31,60*	17	66,11,99	25	71,92,09
	6-12 лет	11	66,43,99*	11	69,00,77	25	72,42,19
НСТ сп., %	4-6 мес.	15	20,11,71*	15	13,41,13*	25	9,20,82
	7-12 мес.	18	21,71,63*	18	12,61,03*	25	6,60,53
	1-3 года	21	21,11,35*	21	11,50,92*	25	7,40,48
	3-6 лет	17	23,21,52*	17	12,90,45*	25	6,40,45
	6-12 лет	11	22,72,11*	11	12,81,25*	25	6,90,52
ИС. НСТ	4-6 мес.	15	1,520,10*	15	1,710,14*	25	2,600,08
	7-12 мес.	18	1,670,19*	18	1,970,13*	25	2,840,10
	1-3 года	21	1,700,14*	21	1,970,12*	25	2,950,10
	3-6 лет	17	1,750,13*	17	1,960,13*	25	2,800,10
	6-12 лет	11	1,720,14*	11	1,910,15*	25	2,840,08

*- p<0,05 по сравнению со здоровыми детьми (критерий Манна-Уитни)

При анализе Т-клеточного звена иммунитета у детей всех возрастов отмечалось уменьшение относительного содержания Т-лимфоцитов (табл. 4).

Абсолютное содержание CD3+-клеток достоверно снижалось на 4-7 день заболевания. К периоду реконвалесценции показатели нормализовались у детей большинства групп, кроме пациентов в возрасте 3-6 и 7-12 мес.

Таблица 4

Показатели CD3+- и HLA-DR+-клеток у детей с БГМ

Показатели	возраст	n	БГМ, 4-7 день	n	БГМ, 19-26 день	n	здоровые дети
CD3, %	4-6 мес.	15	55,51,80*	15	58,31,75*	25	63,41,01
	7-12 мес.	18	55,71,40*	18	56,61,19*	25	64,71,24
	1-3 года	21	56,31,37*	21	57,01,09*	25	66,61,13
	3-6 лет	17	57,41,52*	17	59,51,32*	25	66,11,16
	6-12 лет	11	58,12,34*	11	59,41,32*	25	68,21,04
CD3, abs. *109 kl/1	4-6 мес.	15	1,620,16*	15	3,110,31*	25	4,250,11
	7-12 мес.	18	1,510,14*	18	2,580,28*	25	4,170,14
	1-3 года	21	1,300,11*	21	2,620,24	25	2,710,08
	3-6 лет	17	1,390,07*	17	2,280,19	25	2,680,08
	6-12 лет	11	1,280,24*	11	1,790,23	25	1,480,07
HLA-DR, %	4-6 мес.	15	13,71,22*	15	8,40,67	25	7,30,60
	7-12 мес.	18	14,21,37*	18	9,71,19	25	7,80,59
	1-3 года	21	13,01,34*	21	8,90,69	25	9,50,46
	3-6 лет	17	14,41,33*	17	12,01,24	25	9,81,02
	6-12 лет	11	16,11,46*	11	10,50,91	25	10,10,98
HLA-DR, abs.*109 kl/1	4-6 мес.	15	0,400,04	15	0,470,05	25	0,400,04
	7-12 мес.	18	0,360,05	18	0,490,08	25	0,420,04
	1-3 года	21	0,300,04	21	0,410,04	25	0,410,04
	3-6 лет	17	0,350,03	17	0,490,08	25	0,460,04
	6-12 лет	11	0,350,05	11	0,330,07	25	0,430,05

*- p<0,05 по сравнению со здоровыми детьми (критерий Манна-Уитни)

Относительное содержание HLA-DR+-клеток увеличивалось у пациентов всех групп в острый период заболевания, абсолютные показатели достоверных отличий от контрольных значений не имели.

Относительные показатели CD4+- достоверно не изменялись, относительное содержание CD8+- лимфоцитов снижалось как в острый период заболевания, так и в реконвалесценцию (табл.5).

Таблица 5

Распределение субпопуляций иммунокомпетентных клеток у детей с БГМ

показатели	Возраст	n	БГМ, 4-7 день	n	БГМ, 19-26 день	n	Контроль
CD4, %	4-6 мес.	15	36,71,01	15	37,01,56	25	39,81,11
	7-12 мес.	18	39,81,66	18	37,91,31	25	36,90,87
	1-3 года	21	39,11,33*	21	40,71,22	25	35,90,86
	3-6 лет	17	38,91,23*	17	39,11,49	25	36,20,77
	6-12 лет	11	38,21,93	11	37,81,52	25	36,90,84
CD4, abs. *109 kl/1	4-6 мес.	15	1,170,12*	15	2,040,15*	25	2,580,10
	7-12 мес.	18	1,100,11*	18	1,830,19*	25	2,380,13
	1-3 года	21	1,140,13*	21	1,900,19	25	1,560,07
	3-6 лет	17	0,940,05*	17	1,650,16	25	1,470,08
	6-12 лет	11	0,540,06*	11	0,990,12	25	0,720,05
CD8, %	4-6 мес.	15	13,50,75*	15	15,10,73*	25	19,50,63
	7-12 мес.	18	16,21,22*	18	17,31,57*	25	22,80,78
	1-3 года	21	16,80,75*	21	17,40,99*	25	19,90,62
	3-6 лет	17	19,21,00*	17	19,01,43*	25	23,60,74
	6-12 лет	11	20,21,73*	11	20,21,78*	25	24,80,77
CD8, abs. *109 kl/1	4-6 мес.	15	0,610,19*	15	0,860,08*	25	1,090,07
	7-12 мес.	18	0,550,05*	18	0,810,10*	25	1,060,07
	1-3 года	21	0,460,05*	21	0,790.08	25	0,710,07
	3-6 лет	17	0,470,02*	17	0,680.08	25	0,700,08
	6-12 лет	11	0,520,09	11	0,600.09	25	0,680,06

*- p<0,05 по сравнению со здоровыми детьми (критерий Манна-Уитни)

Абсолютное содержание CD4+- и CD8+- лимфоцитов снижалось на 4-7 день заболевания. Достоверные отличия от здоровых детей после окончания лечения сохранялись только в возрастной группе 4-6 месяцев.

При определении показателей NK наблюдалось снижение относительного и абсолютного содержания CD16+-лимфоцитов на протяжении всего периода наблюдения.

Уровень сывороточных IgM, IgG, IgA увеличивался как в острый период заболевания, так и перед выпиской из стационара. Достоверные отличия от здоровых детей регистрировались у пациентов всех возрастных групп (табл. 6).

Таблица 6 Содержание сывороточных иммуноглобулинов у детей с БГМ

Показатели	возраст	n	БГМ, 4-7 день	n	БГМ, 19-26 день	n	здоровые дети
IgM, г/л	4-6 мес.	15	0,750,04*	15	0,670,03*	25	0,550,04
	6-12 мес.	18	0,970,07*	18	0,910.06*	25	0,760,05
	1-3 года	21	1,400,08*	21	1,360,07*	25	1,010,06
	3-6 лет	17	1,840,11*	17	1,690,07*	25	1,450,06
	6-12 лет	11	1,910,15*	11	1,730,12*	25	1,300,07
IgG, г/л	4-6 мес.	15	5,850,30*	15	5,940,28*	25	4,320,22
	6-12 мес.	18	7,100,16*	18	7,230,14*	25	5,810,32
	1-3 года	21	9,830,23*	21	10,030,20*	25	7,870,36
	3-6 лет	17	11,690,38*	17	11,740,36*	25	9,430,43
	6-12 лет	11	13,180,48*	11	13,400,38*	25	10,10,50
IgA, г/л	4-6 мес.	15	0,390,03*	15	0.360,02*	25	0,280,15
	6-12 мес.	18	0,510,04*	18	0,520,03*	25	0,370,02
	1-3 года	21	0,790,05*	21	0,790,04*	25	0,600,04
	3-6 лет	17	1,290,08*	17	1,310,08*	25	1,120,05
	6-12 лет	11	1,600,12*	11	1,630,11*	25	1,440,82

*- p<0,05 по сравнению со здоровыми детьми (критерий Манна-Уитни)

Таким образом, нами впервые получены данные об этиологической структуре гнойных менингитов у детей в Ставропольском крае, выявлено соответствие с результатами популяционных исследований в РФ (ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, 2009 г.). Установлен высокий процент недифференцированных менингитов (23,9% при средних показателях в РФ - 13%), что обусловлено сложностью лабораторной диагностики и недостатком современных методов идентификации возбудителей в инфекционных отделениях ЦРБ Ставропольского края. Выявлен характер резидуальных последствий и высокая летальность при менингитах неменингококковой этиологии. Установлено, что проявления иммунной недостаточности при БГМ отмечаются как в острый период заболевания, так и в период реконвалесценции. Длительно регистрируются низкие показатели резервной активности фагоцитирующих клеток, дефицит Т-клеточного звена иммунитета, системы натуральных киллеров. Наиболее устойчивые изменения выявляются у детей первого года жизни. Продолжительное восстановление факторов естественного и приобретенного иммунитета повышает вероятность реализации неблагоприятных исходов и присоединения интеркуррентных инфекций. Сохраняющиеся в периоде реконвалесценции признаки пролонгированного иммунного ответа могут явиться патогенетической основой для формирования иммунной патологии в последующем.

Серьезный прогноз при гнойных менингитах определяет необходимость ранней клинической диагностики на догоспитальном и госпитальном этапах с учетом регионарных особенностей, динамического исследования иммунной системы ввиду частых нарушений ее функционирования. С учетом показателей иммунного статуса в комплексном лечении детей, перенесших БГМ, могут быть использованы современные иммунотропные, витаминные, микроэлементные и антиоксидантные препараты.

ВЫВОДЫ

1.Менингококковый менингит занимает лидирующее положение в структуре гнойных менингитов у детей (54,3%), сопровождается частым развитием ранних осложнений в виде отека мозга (22%), ДВС-синдрома (26%), церебральной гипотензии, менингоэнцефалита, менингококкового сепсиса.

2.Гемофильный менингит диагностируется у 12% детей, характеризуется острым или постепенным началом, протекает изолированно или с явлениями септицемии, отличается высокой летальностью (27,3%), длительным волнообразным течением (36,4%), неблагоприятным неврологическим прогнозом (45,5%).

3.Пневмококковый менингит развивается в 9,8% случаев у детей с отягощенным преморбидным фоном и экстракраниальными очагами инфекции; сопровождается развитием острых осложнений в виде менингоэнцефалита (55,6%), абсцесса мозга, вентрикулита, характеризуется высокой летальностью (33,3%) и формированием инвалидизирующих последствий (55,6%).

4.Недифференцированный менингит регистрируется у 23,9% детей, чаще на фоне органических поражений ЦНС (54,5%) и предшествующих инфекционных заболеваний (50%); отличается преимущественно подострым (54,5%) течением, высокой летальностью (31,8%), развитием декомпенсированной гидроцефалии, парезов черепных нервов, дефицита интеллекта.

5.При менингококковом менингите чаще наблюдается острое начало заболевания, быстрая динамика клинических синдромов, минимальные сроки санации ликвора, относительно благоприятное течение процесса. Менингиты неменингококковой этиологии (гемофильный, пневмококковый, недифференцированный) развиваются преимущественно у детей с отягощенным преморбидным фоном и экстракраниальными очагами инфекции, чаще имеют фатальный характер, затяжное или волнообразное течение, неблагоприятные неврологические последствия.

6.При иммунологическом обследовании детей с гнойными менингитами выявляются признаки сочетанных иммунных нарушений в виде снижения функциональной активности фагоцитирующих клеток, дефицита Т-клеточного звена иммунитета, повышения метаболической активности нейтрофилов крови, активации комплемента, увеличения HLA-DR+-клеток, нарастания уровня иммуноглобулинов. Признаки иммунного дисбаланса имеют устойчивый характер и отмечаются как в острый период заболевания, так и в реконвалесценцию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для оптимизации ранней этиологической диагностики гнойных менингитов у детей необходимо учитывать такие дифференциально-диагностические критерии, как особенности преморбидного фона, наличие экстракраниальных очагов инфекции, характер начала заболевания, развитие энцефалических нарушений, цитологические и биохимические особенности спинномозговой жидкости.

2.Тяжесть течения БГМ у детей, высокий риск развития ранних осложнений и неблагоприятных резидуальных последствий определяют необходимость вакцинации детей первого года жизни из группы риска (перинатальные и травматические поражения ЦНС, хронические очаги инфекции респираторного тракта, диспансерная группа часто болеющих детей) современными гемофильными и пневмококковыми вакцинами, зарегистрированными в РФ (Превенар, Хиберикс, АКТ-ХИБ).

3.Высокий риск развития иммунных нарушений определяет целесообразность динамического исследования иммунного статуса в период разгара заболевания (4-7 день) и реконвалесценции (19-26 день) для проведения мероприятий по иммунной реабилитации. Диспансерное наблюдение у аллерголога-иммунолога целесообразно осуществлять до нормализации иммунологических показателей с периодичностью 1 раз в 3 месяца, плановая вакцинация и плановые оперативные вмешательства должны проводиться с учетом показателей иммунного статуса и при необходимости на фоне соответствующей подготовки.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.Кириенко, О.С. Состояние системы иммунитета при гнойных менингитах у детей / О.С. Кириенко, Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2010. - №3 (19). - С.31-32.

2.Гнойные менингиты в Ставропольском крае / К.В. Орехов, В.Г. Мосиянц, Н.П. Шевцова, О.С. Кириенко // Детские инфекции. Материалы V Российского конгресса детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей». - 2006. - С.119.

3.Кириенко, О.С. Исходы гнойных менингитов у детей / О.С. Кириенко, В.Г. Мосиянц, М.А. Погосова // Материалы VI конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». - 2007. - С.83.

4.Кириенко, О.С. Клинико-этиологические особенности гнойных менингитов у детей раннего возраста / О.С. Кириенко, Л.В. Ли // ХV итоговая научная конференция молодых учёных и студентов (тезисы докладов). - Ставрополь, 2007. - С.302-303.

5.Клинико-иммунологические особенности резидуальных проявлений у детей с гнойными менингитами. / О.С. Кириенко, Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, В.Г. Мосиянц. // Детские инфекции (приложение) - Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики. - 2008. - С. 61.

6.Кириенко, О.С. Клиника и исходы гнойных менингитов у детей в Ставропольском крае / О.С. Кириенко, М.В. Голубева // ХVI итоговая научная конференция молодых учёных и студентов (тезисы докладов). - Ставрополь, 2008. - С.219-220.

7.Кириенко, О.С. Особенности иммунного статуса у детей с гнойными менингитами. / О.С. Кириенко // XVII итоговая научная конференции студентов и молодых ученых с международным участием (тезисы докладов). -Ставрополь, 2009. - С.229-230.

8.Кириенко О.С., Случаи пневмококкового менингита у детей Ставропольского края /О.С. Кириенко, Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева // Детские инфекции (приложение) - Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики. - 2010. - С. 72.

9.Кириенко, О.С. Серозные менингиты у детей / О.С. Кириенко, В. Г. Мосиянц // Сборник материалов Научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии».- 2010 года. - С. 52.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БГМ - бактериальный гнойный менингит

ГГС - гипертензионно-гидроцефальный синдром

ГМ - гемофильный менингит

ЗПМР - задержка психомоторного развития

ИС НСТ - индекс стимуляции НСТ-теста

Лф - лимфоциты

ММ - менингококковый менингит

НГ - нейтрофильные гранулоциты

НМ - недифференцированный менингит

НСТ-тест - тест восстановления нитросинего тетразолия

ПМ - пневмококковый менингит

РЛА - реакция латекс-агглютинации

СМЖ - спинномозговая жидкость

ЧБД - часто болеющие дети

ЧМН - черепномозговые нервы

ЦНС - центральная нервная система

IgA, IgM, IgG - иммуноглобулины классов А, М, G

NK - натуральные киллеры

Размещено на Allbest.ru

...