Клинико-биохимическая характеристика атопического дерматита у детей Ставропольского края

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клинико-биохимическая характеристика атопического дерматита у детей Ставропольского края

14.01.08 - педиатрия

Пустабаева М.С.

Ставрополь - 2013



Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент

Водовозова Элла Владимировна

Научный консультант: доктор медицинских наук

Дубовой Роман Михайлович

Официальные оппоненты:

Федько Наталья Александровна доктор медицинских наук, профессор,

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой поликлинической педиатрии

Волчанский Евгений Игнатьевич доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры детских болезней педиатрического факультета

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем современной педиатрии является рост частоты аллергических заболеваний, особенно у детей раннего возраста, где ведущая роль принадлежит аллергодерматозам, в структуре которых атопический дерматит (АтД) составляет от 15 до 45% (Хаитов Р.М., 2002, Смирнова Г.И., 2006, Бабкин А.В., 2010).

АтД в большинстве случаев дебютирует в раннем возрасте и приобретает хроническое течение, являясь «пусковым механизмом» в развитии «атопического марша», с риском формирования бронхиальной астмы, аллергического ринита (Ревякина В.А., 2008). Широкое распространение и тяжесть течения АтД обусловливает пристальное внимание исследователей к этой проблеме.

Согласно современным представлениям в детском возрасте происходят разнообразные изменения обменных процессов, при этом обмен веществ и энергии подвергается не только количественному, но и качественному преобразованию (Вельтищев Ю.Е., 1983). Липиды, глюкокортикоиды и микроэлементы имеют особое значение в поддержании гомеостаза растущего организма ребенка, так как обмен веществ и энергии находится под постоянным контролем ЦНС, причем регуляция обменных процессов на молекулярном уровне в клетках и тканях осуществляется посредством гормонов (Вельтищев Ю.Е., 1983, Хаитов Р.М., 2002, Скальный А.В., 2004, Балаболкин И.И., 2011). В патогенезе многих заболеваний, в том числе и при АтД, взаимосвязь иммунной и эндокринной систем играет важную роль (Юхтина Н.В., 2001, Быков С.А., 2007, Smith R.G., 2005).

Гипофизарно-надпочечниковая система является одним из основных звеньев в системе формирования гормонального механизма (Цветкова Е. А., 2001). Защитная реакция организма против инфекционных агентов, обеспечение адаптации к стрессовым факторам окружающей среды обеспечивается глюкокортикоидами, ведущим из которых является кортизол (Дедов И.И., 2000).

Необходимость информации о состоянии функции надпочечников у детей с АтД обусловлена также и тем, что многие пациенты длительное время получают наружную, а при тяжелом, непрерывно рецидивирующем течении и системную глюкокортикоидную терапию (Юдаев Н.А., 1962). Нарушение гормональных механизмов регуляции происходит на различных уровнях у детей с АтД, что приводит к дисфункции коры надпочечников и других эндокринных желез (Юхтина Н.В., 2001, 2002).

В основе АтД лежит воспаление кожи, а кортизол подавляет элементы воспалительного процесса, уменьшает проницаемость капилляров, экссудацию и понижает восстановительные процессы (Намазова Л.С., Пампура А.Н., 2000).

Липиды - это не только основной источник энергии в тканях организма, они входят в состав мембран клеток и субклеточных структур, а также участвуют в регуляции метаболических процессов. Жиры являются предшественниками стероидных и половых гормонов, участвуют в синтезе белка, клеточных мембран и простагландинов, обеспечивают нормальное течение ряда процессов клеточного метаболизма, стимулируют процессы неспецифического иммунитета (Климов А. Н., 1994, Клейменов Д.Я., 2001, Fume M., 2003, Horvath I., 2012, Wu G., 2013).

При дисбалансе элементного гомеостаза происходят изменения в иммунной системе, ответственной за устойчивость организма к неблагоприятным факторам. Возникшие иммунологические нарушения являются причиной многих тяжелых, рецидивирующих, хронических, аллергических и аутоиммунных заболеваний и патологических процессов (Кудрин А.В., 2000, Балышев А.В., 2004, Оберлис Д., 2008, Скальный А.В., 2010).

Особенности липидного спектра сыворотки крови, глюкокортикоидной функции коры надпочечников и микроэлементного статуса у детей Ставропольского края (СК), страдающих АтД, исследованы недостаточно.

Цель исследования: на основе многоэтапного исследования изучить клиническую характеристику, роль глюкокортикоидной функции коры надпочечников, метаболизма липидов и микроэлементного статуса у детей, страдающих атопическим дерматитом и определить их клинико-патогенетическую значимость.

Задачи исследования:

1. Дать клиническую характеристику атопического дерматита в зависимости от тяжести течения и формы заболевания у детей Ставропольского края.

2. Оценить глюкокортикоидную функцию коры надпочечников у детей с атопическим дерматитом в зависимости от формы и степени тяжести заболевания.

3. Изучить особенности липидного спектра сыворотки крови у детей, страдающих атопическим дерматитом в зависимости от формы и степени тяжести заболевания.

4. Исследовать показатели микроэлементного статуса детей, страдающих атопическим дерматитом в зависимости от формы и степени тяжести заболевания.

Научная новизна работы. Дана клиническая характеристика состояния здоровья детей, страдающих атопическим дерматитом в зависимости от формы и степени тяжести заболевания у детей Ставропольского края.

Впервые выявлены особенности показателей глюкокортикоидной функции коры надпочечников в зависимости от тяжести течения и формы атопического дерматита у детей Ставропольского края.

Впервые установлена зависимость степени тяжести и формы атопического дерматита от количественных значений спектра липидов в сыворотке крови; установлены корреляционные связи между уровнем кортизола и длительностью течения заболевания и между уровнями холестерина и кортизола у детей с младенческой формой атопического дерматита в зависимости от степени тяжести заболевания.

Впервые выявлены изменения баланса микроэлементов в зависимости от степени тяжести и формы атопического дерматита у детей Ставропольского края.

Практическая значимость. Выявленные изменения липидного спектра и уровня кортизола необходимо использовать для оценки степени тяжести атопического дерматита и необходимости применения заместительной гормональной терапии.

Установленные изменения микроэлементного статуса у детей с атопическим дерматитом необходимо использовать для оценки степени тяжести болезни.

Выявленные клинические особенности, метаболические нарушения и изменение гомеостаза у детей, страдающих атопическим дерматитом, позволяют рекомендовать дополнительное включение в комплексную терапию липидемических средств с лечебной и профилактической целью, а также средств, корригирующих дисбаланс микроэлементов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основные анамнестические данные, обобщенные клинические наблюдения, специализированное обследование у детей, страдающих атопическим дерматитом.

2. Анализ биохимического и микроэлементного статуса у детей с атопическим дерматитом, определяющий степень тяжести и длительность течения заболевания.

3. Корреляционные связи между уровнем кортизола и длительностью течения, между уровнями холестерина и кортизола у детей с младенческой формой атопического дерматита в зависимости от степени тяжести заболевания.

Личный вклад автора в получение научных результатов, изложенных в диссертации. Диссертантом определены основные положения и дизайн исследования, проведен анализ литературы по теме исследования, определены соответствующие методы исследования. Автор участвовал в формировании базы данных, анализе медицинской документации и статистической обработке полученного материала; проведен анализ и научное обобщение полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Практическое использование полученных результатов. Результаты работы внедрены в практическую деятельность врачей Краевой детской клинической больницы г. Ставрополя, аллергологического кабинета Краевой консультативной поликлиники краевой детской клинической больницы г. Ставрополя, педиатрических отделений Городской детской поликлиники №2 г. Ставрополя.

Теоретические положения и практические рекомендации используются в программе обучения студентов 4, 5, 6 курсов, клинических ординаторов, аспирантов кафедры факультетской педиатрии и кафедры госпитальной педиатрии Ставропольского государственного медицинского университета.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Материалы диссертации доложены на VI Всемирном конгрессе по иммунопатологии и респираторной аллергии, VIII Съезде аллергологов и иммунологов СНГ, V Съезде иммунологов России (Москва, 2011); III Международной научно-практической конференции (Оренбург, 2011); на XIX, XX итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых с международным участием (Ставрополь, 2011-2012); I научно-практической конференции молодых ученных «Инновации молодых ученых» (Ставрополь, 2012), Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и неонатологии» (Ставрополь, 2012), XVII съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 14-17 февраля 2013), II Международной научно-практической конференции «Медицина: актуальные вопросы и тенденции развития» (Краснодар, 2013).

Апробация работы состоялась на межкафедральной конференции кафедр пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, поликлинической педиатрии, детских инфекционных болезней с эпидемиологией Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2013).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 139 отечественных и 69 иностранных источников. Работа изложена на 122 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 17 рисунками.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре госпитальной педиатрии Ставропольского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследований университета в рамках отраслевой научно-исследовательской программы. Номер государственной регистрации 01201281501.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа проводилась по двух этапной программе, включающей оценку исследуемого заболевания на амбулторном (I этап) и стационарном (II этап) уровнях в 2009-2013 годах.

На первом этапе исследования изучена клиническая характеристика 764 детей СК, которые состояли на учете или обратились первично за амбулаторной помощью в городской детский аллергологический центр и краевую детскую консультативную поликлинику г. Ставрополя по поводу АтД.

На втором этапе проанализирована клиническая характеристика исследуемого заболевания у 350 детей, находившихся на стационарном лечении в КДКБ г. Ставрополя.

Определение уровня кортизола, изменений липидного спектра сыворотки крови и элементного статуса проводилось у 212 детей, страдающих средней и тяжелой степенью тяжестью АтД в возрасте от 6 месяцев до 11 лет. Для определения кортизола и липидов в сыворотке крови данные показатели изучены в 4 группах: дети со среднетяжелым течением младенческой формы АтД (20 человек) - I группа, с тяжелым течением этой же формы (20 детей) - II группа, со среднетяжелым течением детской формы болезни (20 больных) - III группа и с тяжелым течением детской формы АтД (20 человек) - IV группа.

Контрольные группы составили 110 детей СК того же возраста, имеющие оптимальные показатели состояния здоровья характерные для здоровых детей, и их развитие соответствовало возрасту (I контрольная группа - 55 детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет, II контрольная группа - 55 детей в возрасте от 2 лет до 11 лет). Показатели липидограмм и уровня кортизола сыворотки крови у данной группы детей мы приняли за норму и использовали в качестве контроля. Контролем количественного содержания уровней микроэлементов в волосах у детей служили нормативы микроэлементов у здоровых детей СК (Скальный А.В., 2012).

В работе использованы клинические методы исследования: оценка заболеваемости АтД по обращаемости в лечебные учреждения, комплексная оценка состояния здоровья (площадь поражения кожных покровов, наличие типичных морфологических элементов, присоединение инфекционных осложнений АтД) для последующего анализа информации о степени тяжести, распространенности АтД, форме заболевания у детей, проживающих в СК. На каждого обследуемого ребенка заполнялась разработанная нами карта. Определение степени тяжести заболевания осуществлялось на основании индекса «SCORAD».

Комплекс биохимических методов включал определение спектра липидов сыворотки крови и их транспортных форм, исследование глюкокортикоидной функции коры надпочечников путем определения уровня кортизола и определение элементного статуса в волосах ребенка с атопическим дерматитом.

Полученные результаты внесены в единый реестр, который обработан с помощью статистического пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoftInc., США) и пакета программных приложений Microsoft Excel (Microsoft Corp., США). Данные представляли в виде Х±х, где X - среднее арифметическое, х - ошибка среднего. Для оценки различия средних в попарно не связанных выборках применяли U-критерий Манна-Уитни, в связанных -- критерий Вилкоксона. Степень взаимосвязи между признаками оценивали, вычисляя коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Разницу значений считали значимой при р < 0,05. Для сравнения частот качественных признаков использовался критерий ч².Данные являются репрезентативными и достоверными с позиции доказательной медицины.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов исследования показал, что наследственный аллергологический анамнез у детей, страдающих АтД, отягощен по сравнению с контролем (рис. 1).



Рис.1. Наследственный анамнез у детей с атопическим дерматитом на амбулаторном этапе исследования

*-р?0,05 в сравнении с отягощенностью анамнеза у одного из родителей

У детей, находившихся на стационарном лечении и страдавших средней и тяжелой степенью АтД, атопический анамнез встречается достоверно чаще, чем у детей на амбулаторном лечении, где преобладала легкая степень заболевания (рис. 2).

Рис.2. Наследственный анамнез у детей с атопическим дерматитом на госпитальном этапе обследования

* - р?0,05 в сравнении с отягощенностью анамнеза у одного из родителей

Клиническая картина АтД полностью соответствовала возрастным особенностям. Степень тяжести заболевания оценивалась объективно при помощи шкалы «SCORAD».

Частота встречаемости легкой степени тяжести у детей СК с младенческой и детской формой атопического дерматита составила по 55,0%, со средней степенью тяжести - 38,0 и 32,0% (рис. 3). Дети с тяжелой степенью тяжести чаще регистрировались с детской формой заболевания (13,0%), с легким течением - у подростков (89,0%).

Рис. 3. Частота встречаемости атопического дерматита у детей Ставропольского края в зависимости от формы и степени тяжести

Осложнения АтД проявлялись в виде бактериальных поражений кожи, причем в основном у детей с тяжелой степенью заболевания при младенческой и детской формах болезни.

В структуре сопутствующей патологии на I и II этапе исследования главенствующее место занимали заболевания ЖКТ, второе - ЛОР-органов. Сочетанные аллергические заболевания на амбулаторном этапе составили 48,0%, в то время как в стационаре их процент был ниже в 3 раза (14,0%). Среди сочетанных форм аллергических заболеваний преобладали аллергический ринит и аллергический конъюнктивит (рис. 4).



Рис. 4. Сочетанные аллергические заболевания на амбулаторном и стационарном этапах обследования детей с атопическим дерматитом

Глюкокортикоидная функция надпочечников оценивалась по базальному уровню кортизола в сыворотке крови, исследованному в период обострения АтД и до начала патогенетической комплексной терапии.

Содержание кортизола в сыворотке крови у больных с младенческой формой средней степени тяжести АтД было достоверно выше, у пациентов с тяжелым течением достоверно ниже, чем у здоровых детей (р?0,01) (табл.1).

Таблица 1

Уровень кортизола у детей с младенческой и детской формами АтД в зависимости от степени тяжести (М±m, нмоль/л)

Форма АтД	Контрольная группа (n = 110)	Степень тяжести АтД	Р1	Р2	Р3
		Средняя (n =40)	Тяжелая (n=40)
Младенческая форма	477,2±12,7	608,8±36,4	234,5±67,6	?0,01	?0,01	?0,001
Детская форма	582,2±13,3	659,5±32,9	266,2±74,1	?0,05	?0,001	?0,001

Р₁ - достоверность в сравнении детей со среднетяжелым течением АтД с контролем; Р₂ - достоверность в сравнении детей с тяжелым течением АтД с контролем, Р₃ - достоверность в сравнении детей со среднетяжелым течением АтД с тяжелым течением АтД

Содержание кортизола в сыворотке крови у больных детской формой АтД средней степени тяжести достоверно выше, у детей с тяжелой степенью - достоверно ниже, чем в контроле (р?0,05 и р?0,001, соответственно).

При оценке полученных данных следует отметить идентичность закономерности лабораторной картины как при детской, так и при младенческой форме заболевания, в зависимости от степени тяжести кожного процесса.

Данное состояние, возможно, возникает из-за того, что при длительно существующем распространённом поражении кожи, поддерживаемом постоянной бактериальной сенсибилизацией, функциональными нарушениями центральной и вегетативной нервной системы, после периода активации функции коры надпочечников развивается её угнетение и истощение. В свою очередь, стойкая глюкокортикоидная недостаточность, снижение резервных возможностей коры надпочечников с невозможностью развития адекватной реакции при действии экзо- и эндогенных раздражителей, поддерживают хроническое, волнообразное течение нейродермита у детей.

Выявлена обратная корреляционная связь (rs= -0,45) между уровнем кортизола и длительностью заболевания у детей с тяжелым течением младенческой формы АтД. Анализ возможных корреляционных связей в других группах достоверных результатов не дал, однако, наблюдалась тенденция к обратной зависимости между уровнем кортизола и длительностью заболевания у детей с тяжелым течением детской формы АтД. Данная картина, по всей видимости, может свидетельствовать об истощении процессов выработки кортизола корой надпочечников при длительном течении тяжелой степени АтД или об удлинении течения тяжелой формы болезни при истощении запасов кортизола или уменьшении его выработки корой надпочечников.

Таким образом, можно сделать вывод, что достоверное увеличение уровня кортизола в сыворотке крови у детей со среднетяжелым течением младенческой и детской формы АтД свидетельствует о повышении компенсаторных механизмов организма больного. Снижение выработки кортизола у детей, страдающих АтД с тяжелым течением обеих форм, позволяет думать о снижении адаптационной реакции, торможении функции коры надпочечников, что приводит к затяжному и хроническому течению заболевания и является показанием для проведения коррекции уровня глюкокортикостероидов.

В план обследования детей с АтД было включено исследование липидов и ЛП в сыворотке крови в период обострения заболевания до начала патогенетической комплексной терапии.

Уровни ХС и ОЛ были достоверно ниже у детей I группы по сравнению с контролем (р?0,05). Количество ТГ в сыворотке крови у обследуемых детей было достоверно выше (р?0,05), чем в контроле, а ЛПВП, ЛПНП и в -ЛП оставались в пределах физиологической зоны. При анализе липидного спектра сыворотки крови у пациентов II группы также выявлено достоверное снижение содержания ХС (3,46±0,21, р?0,05) и ОЛ (3,83±0,2, р?0,05 соответственно) по сравнению со здоровыми детьми соответствующей возрастной группы, такая же тенденция отмечается у ЛПНП и ЛПВП. Уровень ТГ во II группе был достоверно повышен (1,2±0,16, р?0,05) по сравнению с детьми I контрольной группы, в-ЛП в данной исследуемой группе находились в пределах физиологической зоны (табл.2).

Таблица 2

Показатели липидного обмена у детей с младенческой формой АтД в зависимости от степени тяжести заболевания

Показатели	I контрольная группа (n=55)	I группа средняя степень (n=20)	II группа тяжелая степень (n=20)	Р1	Р2	Р3
ХС, ммоль/л	4,08±0,04	3,72±0,16	3,46±0,21	?0,05	?0,05	?0,05
ОЛ, ммоль/л	4,38±0,13	4,13±0,22	3,83±0,20	?0,05	?0,05	?0,05
ТГ, ммоль/л	0,78±0,09	1,21±0,23	1,20±0,16	?0,05	?0,05	?0,05
в-ЛП, Ед	48,18±1,13	47,00±4,26	48,83±2,40	?0,05	?0,05	?0,05
ЛПВП, ммоль/л	1,10±0,06	1,22±0,22	0,96±0,08	?0,05	?0,05	?0,05
ЛПНП, ммоль/л	1,90±0,08	1,81±0,35	1,72±0,25	?0,05	?0,05	?0,05

Обращает на себя внимание идентичность изменений основных фракций липидов как в I группе, так и во II группе обследуемых детей, но снижение уровня ЛПВП, являющихся транспортной формой фосфолипидов у детей с тяжелым течением младенческой формы заболевания может быть результатом нарушения функции печени, так как ЛПВП поступают из печеночных клеток непосредственно в кровь.

Изменение уровней ОЛ, ХС и ТГ по сравнению с группой здоровых детей свидетельствует о включении механизмов долговременной адаптации, осуществляющихся благодаря переключению обмена веществ с преимущественно углеводного на преимущественно липидный, и развитии хронической стрессовой реакции, при которой с целью энергообеспечения происходит мобилизация ТГ из депо (Фагер Г., 1998), нарушением процессов всасывания ТГ в кишечнике и более выраженным ресинтезом жирных кислот в жировой ткани в данный возрастной период.

Снижение уровня ХС свидетельствует об увеличении его потребления, по-видимому из-за напряженного стероидогенеза, снижение количества ОЛ позволяет предполагать высокий липосинтез у детей данной группы или либо наоборот, истощение их запасов; уменьшение в-ЛП, являющихся транспортной формой ТГ, обусловлено по-видимому увеличением этой фракций. детский атопический дерматит

У пациентов III группы наблюдалось достоверное снижение содержания ХС (4,09±0,05, р?0,001), ОЛ (4,1±0,12, р?0,001) по сравнению с контрольной группой, что идентично данным у детей I и II групп. При анализе липидного спектра сыворотки крови у пациентов IV группы с тяжелым течением детской формы АтД, как и при предыдущих исследованиях, выявлено достоверное снижение содержания уровня ХС (3,8±0,08, р?0,001) и ОЛ (4,13±0,22, р?0,01) (табл. 3).



Таблица 3

Показатели липидного обмена у детей с детской формой АтД в зависимости от степени тяжести заболевания

Показатели	II контрольная группа (n=55)	III группа средняя степень (n=20)	IV группа тяжелая степень (n=20)	Р1	Р2	Р3
ХС,ммоль/л	4,76±0,09	4,09±0,05	3,80±0,08	?0,001	?0,001	?0,001
ОЛ,ммоль/л	4,85±0,09	4,10±0,12	4,13±0,22	?0,001	?0,01	?0,05
в-ЛП, Ед	57,31±0,75	45,80±1,56	48,17±1,37	?0,001	?0,001	?0,05
ТГ,ммоль/л	1,01±0,05	0,99±0,16	0,96±0,05	?0,05	?0,05	?0,05
ЛПВП,ммоль/л	1,60±0,03	1,31±0,07	1,27±0,05	?0,001	?0,001	?0,05
ЛПНП,ммоль/л	2,02±0,03	2,12±0,19	1,99±0,07	?0,05	?0,05	?0,05

Р₁ - достоверность в сравнении III группы с контролем; Р₂ - достоверность в сравнении IV группы с контролем; Р₃ - достоверность в сравнении III и IV групп

Показатели ТГ у детей данных групп находились в пределах физиологической зоны, также как и ЛПНП, что является благоприятным прогностическим признаком. Кроме того в данной группе отмечено снижение в-ЛП (48,17±1,37, р?0,001) и ЛПВП (1,27±0,05, р?0,001) по сравнению со здоровыми детьми соответствующего возраста. Показатели ТГ и ЛПНП у детей данной группы находились в пределах физиологической зоны - данные идентичны исследованиям у детей, страдающих детской формой АтД средней степени.

Таким образом, в результате данного исследования выявлено, что у детей, страдающих младенческой и детской формой АтД, регистрируется снижение показателей ХС и ОЛ по сравнению со здоровыми сверстниками, что, по-видимому, приводит к снижению проницаемости клеточной мембраны, угнетению выработки стероидных гормонов, уменьшению обеспечения энергетических потребностей организма ребенка во время острой фазы воспаления. Повышение уровня ТГ, зарегистрированное у больных с младенческой формой заболевания, может свидетельствовать о мобилизация их из депо с целью энергообеспечения, о нарушении процессов всасывания ТГ в кишечнике и более выраженным ресинтезом жирных кислот в жировой ткани в данный возрастной период.

Изменения уровня транспортных форм липидов более выражены при тяжелой степени младенческой формы АтД , что может свидетельствовать о нарушении функции печени и, возможно, усугублять тяжесть заболевания. Стабильный уровень ТГ и ЛПНП у пациентов с детской формой АтД позволяет говорить о более благоприятном течении данного заболевании.

Так как у обследуемых детей I и II групп отмечено достоверное снижение уровня ХС, который принимает непосредственное участие в стероидогенезе, мы провели поиск корреляционной зависимости между ним и уровнем кортизола.

У детей I группы (табл. 4) отмечено достоверное снижение ХС по сравнению с контролем (р?0,05) при достоверном повышении кортизола (р?0,01), у детей II группы достоверно снижены по сравнению со здоровыми детьми как уровень ХС, так и кортизола (р? 0,001 и р? 0,05 соответственно).

Таблица 4

Показатели ХС и кортизола у детей с младенческой формой АтД

Показатель	I контрольная группа (n=55)	I группа средняя степень (п=50)	II группа тяжелая степень (п=50)	Р1	Р2	Р3
ХС, ммоль/л	4,08±0,04	3,72±0,16	3,46±0,21	?0,05	?0,05	?0,05
Кортизол, ммоль/л	477,2±12,7	608,8±36,4	234,5±67,6	?0,01	?0,01	?0,001

Р₁ - достоверность в сравнении I группы с контролем; Р₂ - достоверность в сравнении II группы с контролем; Р₃ - достоверность в сравнении I и II группы

Нами выявлена обратная связь (r= - 0,48) между уровнями кортизола и ХС в I группе детей с АтД: чем ниже уровень холестерина, тем выше уровень кортизола, что, по-видимому, связано с повышением расходования ХС для выработки кортизола и поддержания компенсаторных механизмов в организме данного контингента детей. Кроме того, выявлена прямая корреляционная связь (r=0,45) между уровнями ХС и кортизола во II группе детей: чем ниже уровень ХС, тем ниже уровень кортизола, что может свидетельствовать об угнетении адаптационных механизмов, изменении проницаемости клеточной мембраны и, как следствие, утяжелении клинического течения болезни.

Идентичные изменения уровней ХС и кортизола отмечаются у детей как при младенческой, так и при детской форме АтД (табл. 5).

Таблица 5

Показатели ХС и кортизола у детей с детской формой АтД

Показатель	II контрольная группа (n=55)	III группа средняя степень (n=50)	IV группа тяжелая степень (n=50)	Р1	Р2	Р3
ХС, ммоль/л	4,76±0,09	3,76±0,08	3,8±0,08	?0,001	?0,001	?0,05
Кортизол, ммоль/л	582,2±13,3	659,5±32,9	266,2±74,1	?0,05	?0,001	?0,001

Р₁ - достоверность в сравнении III группы с контролем; Р₂ - достоверность в сравнении IV группы с контролем; Р₃ - достоверность в сравнении III и IV группы

Выявлено достоверное снижение ХС по сравнению с контролем (р?0,001) при достоверном повышении кортизола (р?0,05) при среднетяжелом течении, у детей с тяжелым течением АтД младенческой формы - идентичные изменения уровней ХС и кортизола по сравнению с детьми с тяжелым течением детской формы АтД: достоверное снижение и ХС и кортизола по сравнению со здоровыми детьми (р?0,001 и р?0,001, соответственно).

При поиске корреляции между ХС и кортизолом в III и IV группах отмечена схожая картина с I и II группами, но статистически недостоверная ( r=-0,12 и r=0,22, соответственно; р?0,05)

Нами проведен статистический анализ 25 химических элементов в волосах (Al, As, B, Be, Са, Cd, Со, Cr, Сu, Fe, Hg, I, K, Li, Mg, Mn, Na, Ni, Р, Рb, Se, Si, Sn, V, Zn) у 52 детей со среднетяжелым и тяжелым течением АтД в возрасте от 6 месяцев до 11 лет. Как и при предыдущих исследованиях, дети делились на 4 группы в зависимости от степени тяжести и формы заболевания.

При анализе «структурных» элементов волосах у детей со среднетяжелым и тяжелым течением АтД младенческой формы выявлено достоверное повышение уровней калия, натрия и кальция, что, по-видимому, отражает дисбаланс состава клеточной и межклеточной жидкости, поддерживает нервно-мышечную возбудимость и проводимость при данном заболевании (табл.6).

Таблица 6

Содержание «структурных» биоэлементов в волосах детей с младенческой формой АтД в зависимости от степени тяжести заболевания

	Содержание (мкг/г),M±m
	I контрольная группа	I группа средняя степень (n=12)	II группа тяжелая степень (n=8)	Р1	Р2	Р3
К	820±8,5	1669,6±72,6	2752,1±46,0	?0,001	?0,001	?0,001
Na	478±13,2	589,1±30,5	1454,8±353,4	?0,01	?0,05	?0,05
P	139,7±2,2	140,1±8,7	143,0±8,0	?0,05	?0,05	?0,05
Ca	385,2±1,7	483,3±9,1	520,4±6,9	?0,01	?0,001	?0,01
Mg	33,6±1,2	36,4±6,7	32,9±3,1	?0,05	?0,05	?0,05

Р₁ - достоверность в сравнении I группы с контролем; Р₂ - достоверность в сравнении II группы с контролем; Р₃ - достоверность в сравнении I и II групп



Кроме того повышение этих МЭ в волосах может означать их дефицит в организме или перераспределение между тканями, дисбаланс электролитов или дисфункцию коры надпочечников (перенапряжение симпатоадреналовой системы) (Агаджанян Н.А., 2003).

У пациентов со среднетяжелым и тяжелым АтД детской формы наблюдается достоверное повышение уровня натрия (р?0,001 и р?0,01 соответсвенно), калия (р?0,05 и р?0,05 соответсвенно) по сравнению с группой сравнения (табл. 7).

Таблица 7

Содержание «структурных» биоэлементов в волосах детей с детской формой АтД в зависимости от степени тяжести заболевания

	Содержание (мкг/г),M±m
	II контрольная группа	III группа средняя степень (n=25)	IV группа тяжелая степень (n=7)	Р1	Р2	Р3
К	375,00±5,70	462,80±29,30	456,90±11,70	?0,05	?0,05	?0,05
Na	325,00±2,40	411,20±5,10	428,80±8,20	?0,001	?0,01	?0,05
P	146,80±0,90	147,40±2,90	145,40±5,80	?0,05	?0,05	?0,05
Ca	320,80±1,10	318,90±9,50	309,40±8,20	?0,05	?0,05	?0,05
Mg	26,90±1,10	32,20±5,00	45,10±5,60	?0,05	?0,01	?0,05

Р₁ - достоверность в сравнении III группы с контролем; Р₂ - достоверность в сравнении IV группы с контролем; Р₃ - достоверность в сравнении III и IV групп

Эти данные позволяют говорить об идентичных изменениях гомеостаза как у детей с младенческой, так и у детей с детской формой заболевания. Резкое увеличение уровня магния у детей с тяжелой степенью тяжести детской формы АтД, по-видимому, подтверждает мысль об истощении глюкокортикоидной функции надпочечников.

При исследовании уровня эссенциальных МЭ (медь, цинк, марганец, кобальт, железо, йод, селен) у детей с младенческой формой заболевания выявило повышение уровней цинка и понижение - меди, марганца и кобальта при неизменном уровне селена по сравнению с контролем (табл.8).

Таблица 8

Содержание эссенциальных биоэлементов в волосах детей с младенческой формой АтД в зависимости от степени тяжести заболевания

	Содержание (мкг/г),M±m
	I контрольная группа	I группа средняя степень (n=12)	II группа тяжелая степень (n=8)	Р1	Р2	Р3
Сu	14,90±0,05	11,20 ±0,80	9,60 ±1,10	?0,001	?0,001	?0,05
Zn	138,00±5,80	195,30±15,20	191,10±7,10	?0,01	?0,05	?0,01
Mn	0,60±0,07	0,50 ±0,40	0,40 ±0,07	?0,05	?0,05	?0,05
Co	0,30±0,09	0,03 ±0,02	0,01 ±0,002	?0,01	?0,01	?0,05
Fe	26,00±0,10	28,90 ±26,20	27,10 ±8,70	?0,05	?0,05	?0,05
I	1,20±0,30	1,41 ±2,50	1,86±1,90	?0,05	?0,05	?0,05
Se	0,90±0,10	0,90±0,02	0,87±0,08	?0,05	?0,05	?0,05

Р₁ - достоверность в сравнении I группы с контролем; Р₂ - достоверность в сравнении II группы с контролем; Р₃ - достоверность в сравнении I и II групп

Показатели меди, марганца кобальта продолжали дальнейшее снижение по сравнению с содержанием у детей здоровых и отмечена тенденция к снижению селена.

Соотношение Cu/Zn - одна из важнейших констант в организме человека. При сопоставлении количественных показателей содержания этих микроэлементов с использованием корреляционного анализа установлена обратная корреляционная связь (r=-0,41) при анализе в группах с тяжелой степенью АтД.

Все вышесказанное может свидетельствовать, что при тяжелой степени тяжести АтД усугубляется баланс МЭ.

При детской форме АтД отмечается повышение уровня цинка, при уменьшении - меди, марганца, кобальта при среднетяжелом и тяжелом течении АтД по сравнению с контролем (табл. 9).

Таблица 9

Содержание эссенциальных биоэлементов в волосах детей с детской формой АтД в зависимости от степени тяжести заболевания

	Содержание (мкг/г),M±m
	II контрольная группа	III группа средняя степень (n=25)	IV группа тяжелая степень (n=7)	Р1	Р2	Р3
Сu	12,30±0,02	11,30 ±0,80	10,01 ±0,60	?0,05	?0,01	?0,05
Zn	168,70±7,60	184,60 ±9,60	198,09 ±5,50	?0,05	?0,05	?0,05
Mn	0,55±0,08	0,34 ±0,03	0,32 ±0,01	?0,05	?0,05	?0,05
Co	0,29±0,07	0,013 ±0,002	0,009±0,001	?0,01	?0,001	?0,05
Fe	22,00±0,05	19,78 ±2,90	22,20 ±4,40	?0,05	?0,05	?0,05
I	1,49±0,81	1,90±0,70	1,53 ±0,50	?0,05	?0,05	?0,05
Se	0,86±0,06	0,87±0,10	0,82±0,09	?0,05	?0,05	?0,05

Р₁ - достоверность в сравнении III группы с контролем; Р₂ - достоверность в сравнении IV группы с контролем; Р₃ - достоверность в сравнении III и IV групп

Уровень селена оставался в пределах физиологической зоны. Выраженные изменения показателей эссенциальных МЭ в волосах у детей с тяжелым течением детской формы заболевания, с тенденцией к снижению селена, еще раз указывает на нарастание дисбаланса в гомеостазе детей с тяжелым течением АтД.

Следующая группа элементов - это условно эссенциальные элементы (хром, никель, ванадий, кадмий мышьяк и кремний) - жизненно-важные, но вредные в определенных дозах.

Исследование уровней вышеперечисленных элементов в волос у детей страдающих АтД средней и тяжелой степени тяжести младенческой формы не выявил практически достоверного изменения по сравнению с контролем, за исключением хрома, который достоверно выше при тяжелой степени тяжести (р?0,01) (табл. 10).

Таблица 10

Содержание условно эссенциальных биоэлементов в волосах детей с младенческой формой АтД в зависимости от степени тяжести заболевания

	Содержание (мкг/г),M±m
	I контрольная группа	I группа средняя степень (n=12)	II группа тяжелая степень (n=8)	Р1	Р2	Р3
Ni	0,40±0,01	0,34 ±0,10	0,39 ±0,10	?0,05	?0,05	?0,05
V	0,25±0,002	0,20 ±0,04	0,20 ±0,03	?0,05	?0,05	?0,05
As	0,12±0,01	0,12 ±0,07	0,14 ±0,02	?0,05	?0,05	?0,05
Si	30,00±0,17	30,80 ±9,20	30,40 ±2,80	?0,05	?0,05	?0,05
Cr	0,65±0,01	0,79 ±0,20	0,87 ±0,02	?0,05	?0,01	?0,05
Cd	0,05±0,03	0,03±0,01	0,06±0,009	?0,05	?0,05	?0,05

Р₁ - достоверность в сравнении I группы с контролем; Р₂ - достоверность в сравнении II группы с контролем; Р₃ - достоверность в сравнении I и II групп

При детской форме АтД отмечено нарастание уровня хрома в зависимости от степени тяжести заболевания, остальные условно эссенциальные элементы находились в пределах в пределах физиологической зоны (табл.11).

Таблица 11

Содержание условно эссенциальных биоэлементов в волосах обследуемых детей с детской формой АтД в зависимости от степени тяжести заболевания

	Содержание (мкг/г),M±m
	II контрольная группа	III группа средняя степень (n=25)	IV группа тяжелая степень (n=7)	Р1	Р2	Р3
Ni	0,32±0,02	0,30 ±0,04	0,29 ±0,08	?0,05	?0,05	?0,05
V	0,18±0,02	0,15 ±0,01	0,17 ±0,03	?0,05	?0,05	?0,05
As	0,10±0,10	0,10 ±0,001	0,09 ±0,8	?0,05	?0,05	?0,05
Si	26,20±0,16	27,70 ±2,50	28,5 ±2,3	?0,05	?0,05	?0,05
Cr	0,53±0,002	0,68 ±0,08	0,88 ±0,2	?0,01	?0,001	?0,05
Cd	0,05±0,02	0,04±0,01	0,04±0,01	?0,05	?0,05	?0,05

Р1 - достоверность в сравнении III группы с контролем; Р2 - достоверность в сравнении IV группы с контролем; Р3 - достоверность в сравнении III и IV групп

Таким образом, изучение условно эссенциальных элементов подтверждает мысль об ухудшении их содержания в зависимости от степени тяжести заболевания.

Следующим этапом нашего исследования было изучение элементов с малоизученной и неизвестной ролью (литий, бор, алюминий, свинец, ртуть, бериллий, олово) в волосах детей, страдающих АтД.

Изучение изменений уровня бора в волосах обследуемых детей, выявило его достоверное повышение во всех группах, причем, чем тяжелее течет АтД, тем выше содержание (табл. 12).

Таблица 12

Содержание условно токсичных элементов в волосах детей с младенческой формой АтД в зависимости от степени тяжести заболевания

	Содержание (мкг/г),M±m
	I контрольная группа	I группа средняя степень (n=12)	II группа тяжелая степень (n=8)	Р1	Р2	Р3
Al	15,00±0,28	11,10±3,30	13,50±2,07	?0,05	?0,05	?0,05
Pb	1,50±0,05	1,50 ±0,70	1,60 ±0,30	?0,05	?0,05	?0,05
Hg	0,40±0,01	0,37 ± 0,20	0,38 ± 0,40	?0,05	?0,05	?0,05
Be	0,003±0,01	0,003±0,001	0,003±0,005	?0,05	?0,05	?0,05
Sn	1,50±0,02	0,60±0,30	0,60±0,20	?0,01	?0,01	?0,05
Li	0,25±0	0,13±0,20	0,06±0,03	?0,05	?0,001	?0,05
B	2,50±0,02	16,03 ±6,30	31,50±6,10	?0,001	?0,001	?0,001

Р₁ - достоверность в сравнении I группы с контролем; Р₂ - достоверность в сравнении II группы с контролем; Р₃ - достоверность в сравнении I и II групп

Бор оказывает гиполипидемический эффект благодаря торможению синтеза холестерина (Кудрин А.В., 2000, 2007). Для подтверждения факта гиполипидемического эффекта мы провели поиск возможных корреляционных связей между уровнем холестерина и уровнем бора, в результате которого выявлена средняя отрицательная связь между данными показателями (r=-0,35), то есть, чем выше уровень бора, тем ниже уровень холестерина, что в свою очередь приводит к снижению стероидогенеза.

Содержание лития у детей с АтД имеет особенности изменения при различных степенях проявления кожного процесса. Так отмечено, достоверное снижение лития во II, III и IV группах, а в I группе - тенденция к его снижению (табл.13).

Таблица 13

Содержание условно токсичных элементов в волосах детей с детской формой АтД в зависимости от степени тяжести заболевания

	Содержание (мкг/г),M±m
	II контрольная группа	III группа средняя степень (n=25)	IV группа тяжелая степень (n=7)	Р1	Р2	Р3
Al	10,00±0,20	9,02±1,10	9,50±1,20	?0,05	?0,05	?0,05
Pb	1,50±0,02	1,46 ±0,15	1,54 ± 0,20	?0,05	?0,05	?0,05
Hg	0,40±0,01	0,36 ± 0,50	0,38 ± 0,10	?0,05	?0,05	?0,05
Be	0,003±0,005	0,003±0,0003	0,003±0	?0,05	?0,05	?0,05
Sn	1,50±0,01	0,30±0,10	0,20±0,04	?0,001	?0,001	?0,05
Li	0,25±0	0,09±0,02	0,02 ±0,004	?0,01	?0,001	?0,05
B	2,50±0,02	32,7 ± 8,7	52,02±4,6	?0,01	?0,001	?0,05



Также отмечена тенденция прямо пропорционального изменения дисбаланса олова в зависимости от степени тяжести АтД.

Таким образом, особенности элементного статуса детей, страдающих АтД, характеризуются ярко выраженным дизэлементозом, который нарастает в зависимости от степени тяжести заболевания.

На основании проведенного анализа можно выделить группу элементов (калий, натрий, кобальт, цинк, медь, марганец, хром, бор, литий, олово), дисбаланс которых наиболее четко проявляется в зависимости от степени тяжести АтД. При средней степени тяжести отмечено умеренное снижение уровня кобальта, марганца, меди, лития, олова, умеренное повышение содержания хрома, бора, калия, натрия, цинка по сравнению со здоровыми детьми. При тяжелом течении заболевания дисбаланс выше перечисленных элементов нарастает.



ВЫВОДЫ

1. Частота младенческой и детской форм атопического дерматита легкой степени тяжести у детей Ставропольского края составляла по 55,0%, со средней степенью тяжести - 38,0 и 32,0% соответственно. Дети с тяжелой степенью заболевания чаще регистрировались при детской форме (13,0%) болезни.

2. Сочетанные аллергические заболевания на амбулаторном этапе составили 48,0%, в то время как в стационаре их процент был ниже в 3 раза (14,0%), в основном преобладали аллергический ринит и аллергический конъюнктивит.

3. У детей со среднетяжелой степенью течения младенческой и детской форм атопического дерматита увеличен уровень кортизола в сыворотке крови, что свидетельствовало о повышении компенсаторных механизмов организма больного при этой степени заболевания. У детей с тяжелым течением младенческой и детской форм атопического дерматита отмечалось резкое снижение уровня кортизола по сравнению со здоровыми сверстниками.

4. При среднетяжелом течении младенческой и детской форм атопического дерматита отмечалось резкое снижение уровня холестерина, общих липидов сыворотки крови. При тяжелом течении заболевания происходило дальнейшее снижение этих показателей.

5. Выделена группа элементов, дисбаланс которых проявлялся в зависимости от степени тяжести атопического дерматита. При среднетяжелом течении заболевания отмечалось достоверное снижение уровня кобальта, меди, марганца, лития, олова, и повышение содержания хрома, бора, калия, натрия, цинка по сравнению со здоровыми детьми. При тяжелом течении атопического дерматита эти изменения имели более выраженный и стойкий характер.



ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИ...