Использование лазерной фотодинамической терапии и индивидуального гигиенического набора в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Использование лазерной фотодинамической терапии и индивидуального гигиенического набора в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта

14.01.14 - стоматология

Чавушьян К.Д.

Ставрополь 2012



Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Караков Карен Григорьевич

Официальные оппоненты: Гаража Николай Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний

Порфириадис Михаил Павлович

доктор медицинских наук,

МАУЗ «Городская стоматологическая

поликлиника №1, г.Ставрополь, главный врач

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологическийуниверситет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации



Общая характеристика работы

Актуальность темы

Заболевания пародонта широко распространены среди населения планеты. По данным ВОЗ около 95% взрослого населения и 80% детей имеют те или иные признаки заболевания пародонта. А.И. Грудянов (2004), считает патологию пародонта, наиболее актуальной проблемой стоматологии. Пародонтит стал основной причиной потери зубов в возрасте 40-65 лет (Вольф Г.Ф., 2008; Иорданишвили А.К., 2010).

При лечении воспалительных заболеваний пародонта широкое применение нашли антибиотики и синтетические химиотерапевтические препараты (Дмитриева Л.А. с соавт., 2002; Зорян Е.В. cсоавт., 2005; Trombelli L., 1996; Winkel E.G., 2001; Purucker P., 2006). При этом для достижения надежного бактерицидного действия антибиотикотерапию необходимо проводить только полноценными курсами длительностью не менее 3 недель (Грудянов А.И. с соавт., 2001).

Однако длительное применение антибиотиков может привести к развитию аллергических реакций, дисбактериозу, выработке устойчивых штаммов микрофлоры, что обусловливает увеличение распространенности гингивита и пародонтита (Улитовский С.Б., 2000; Зорян Е.В. 2004).

Недостаточная эффективность известных способов лечения хронического пародонтита диктует необходимость поиска безопасного и быстрого терапевтического способа воздействия на воспалительно измененные ткани пародонта, включающего в себя новейшие научные достижения (Лепилин А.В., с соавт., 2008).

Среди новых немедикаментозных методов лечения большой интерес представляет фотодинамическая терапия, которая может превратить пародонтологическое лечение в безопасное и успешное, как для врача, так и для пациента.

Одним из важных факторов предупреждения воспалительного процесса в тканях пародонта является удаление налета с поверхности зубов. Исследованиями установлено, что образование микробного зубного налета начинается в межзубном промежутке. Для нормального состояния пародонта недостаточно его естественного очищения. Необходима индивидуальная гигиена полости рта. Однако наиболее распространенный метод борьбы с зубным налетом путем использования мануальной зубной щетки и пасты, даже при самой тщательной чистке зубов, не удаляет зубную бляшку из межзубных промежутков (Улитовский С.Б., 2003, 2006; Левинсон Х., 2009). Решить вопрос качественной гигиены проблемных участков зубов (интердентальное пространство, десневой желобок, дистальные поверхности зубов «мудрости», промежуточные части мостовидных протезов) можно только с помощью индивидуально подобранных врачом предметов и средств гигиены используемых предварительно мотивированным и обученным пациентом (Кузьмина Э.М., 2004; Улитовский С.Б., 2007; Калинина О.В., 2010; Ходненко О.В., 2010).

В этой связи, безлекарственное лечение воспалительных заболеваний пародонта с помощью антибактериальной лазерной фотодинамической терапии и высокоэффективного удаления микробного назубного налета с помощью «индивидуального гигиенического набора» представляется социальнозначимым и актуальным способом совершенствования комплексного лечения и профилактики воспалительных заболеваний пародонта. пародонтит гигиенический набор фотодинамический

Цель исследования

Повышение эффективности лечения заболеваний пародонта воспалительной природы путем применения антибактериальной лазерной фотодинамической терапии и «индивидуального гигиенического набора»

Задачи исследования

1. На основании клинического и лабораторного методов исследования определить эффективность фотодинамической терапии в лечении хронического катарального гингивита, хронического пародонтита легкой и средней степеней тяжести.

2. Определить уровень мотивации пациента к повторным посещениям пародонтолога и проведению качественной индивидуальной гигиены полости рта после обследования на компьютерной системе «Флорида Проуб».

3. Для повышения качества очистки труднодоступных поверхностей зубов расширить количество применяемых предметов гигиены сформировав из них «индивидуальный гигиенический набор» рекомендуемый для ежедневного использования пациентами.

4. Установить профилактическую эффективность «индивидуального гигиенического набора» в сравнении с традиционно используемыми зубной щеткой и зубной пастой через 6 и 12 месяцев после лечения.

5. Обосновать необходимость широкого применения, при пародонтологическом лечении больных, лазерной фотодинамической терапии, а для значительного улучшения интердентальной гигиены - «индивидуального гигиенического набора».

Научна новизна исследования

Впервые антибактериальная лазерная фотодинамическая терапия системой «HELBO» оценена в комплексе с интердентальной гигиеной полости рта.

Впервые сформулировано понятие «индивидуальный гигиенический набор» состоящий из: подобранных пародонтологом зубной щетки, зубной пасты, комплекта межзубных ершиков, флосса, монопучковой зубной щетки, необходимых для качественной гигиены.

Впервые «индивидуальный гигиенический набор», подбираемый больному пародонтологом, использован в качестве эффективного средства, продлевающего ремиссию воспаления в тканях пародонта.

Впервые определена эффективность диагностической компьютерной системы «Флорида Проуб» в вопросах мотивации пациентов к поддержанию индивидуальной гигиены полости рта в период комплексного лечения тканей пародонта антибактериальной лазерной фотодинамической системой (АЛФТ) «НЕLВО» и «индивидуальным гигиеническим набором».

Впервые получены данные о сокращении срока комплексного лечения хронического генерализованного катарального гингивита за счет использования лазерной фотодинамической терапии системой «НЕLВО» до 2 - 3 посещений в течение 3-4 дней.

Практическая значимость результатов исследования

Доказана высокая эффективность антибактериальной лазерной фотодинамической терапии системой «НЕLВО» при лечении хронического генерализованного катарального гингивита, хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степеней тяжести. Разработанный «индивидуальный гигиенический набор», состоящий из зубной щетки, зубной пасты, комплекта ершиков, флосса, монопучковой зубной щетки, рекомендуемый к ежедневному использованию, позволит полноценно очищать, недосягаемые в обычных условиях, интерпроксимальные пространства. Система «Флорида Проуб» - эффективный метод мотивации пациентов к поддержанию индивидуальной гигиены полости рта, в сочетании с «индивидуальным гигиеническим набором» позволяет продлить период стабилизации воспалительных заболеваний пародонта до одного года.

Межзубной ершик должен использоваться во всех случаях, когда его проникновение в межзубное пространство становится возможным. Предложенные методы лечения и профилактики воспалительных заболеваний пародонта позволят врачам - пародонтологом значительно повысить эффективность работы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Антибактериальная лазерная фотодинамическая терапия - эффективный нелекарственный метод лечения воспаленной десны, зубодесневых и пародонтальных карманов.

2. Компьютерная система «Флорида Проуб» - эффективный способ мотивации пациента к лечению и проведению качественной индивидуальной гигиены полости рта.

3. «Индивидуальный гигиенический набор», включающий в себя индивидуально подобранные: зубную щетку, зубную пасту, комплект межзубных ершиков, флосс, монопучковую зубную щетку, обеспечивает полноценную гигиену труднодоступных поверхностей зубов.

4. Использование «индивидуального гигиенического набора» предупреждает накопление мягких зубных отложений на труднодоступных поверхностях зубов и возникновение воспалительного процесса на протяжении 12 месяцев наблюдения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены и используются в практике терапевтических отделений МАУЗ «Городская стоматологическая поликлиника №1», г. Ставрополя, стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии, г. Ставрополя, ООО «Дентал» г. Ставрополя, в учебном процессе кафедр терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний Ставропольской государственной медицинской академии.

Личный вклад автора в исследование

Автором лично осуществлен подбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование. Самостоятельно проведено стоматологическое обследование 144 пациентов, каждому из которых осуществлен комплекс лечебно-профилактических мероприятий.Автором лично проведена антибактериальная лазерная фотодинамическая терапия, после которой больные были обследованы на автоматизированной диагностической системе «Флорида Проуб», каждому пациенту подобран «индивидуальный гигиенический набор». Анализ полученных результатов и статистическая обработка выполнены автором самостоятельно. На основании проделанной работы сделаны достоверные, обоснованные выводы и рекомендации.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, получены 3 свидетельства на рационализаторские предложения. Материалы диссертационного исследования доложены на ХL, ХLI, ХLII, ХLIII, ХLIV научно-практических конференциях стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии» (Ставрополь, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011), на XV, XVI итоговых научных конференциях молодых ученых и студентов (Ставрополь, 2007, 2008), на XVII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии, с международным участием (Ставрополь, 2009).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка исследованной литературы, включающего 328 источников из которых 210 - отечественных, 118 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 27 рисунками и фотографиями.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Проведено клиническое обследование 144 больных с воспалительными заболеваниями пародонта, в возрасте от 18 до 55 лет, из них мужчин - 59, женщин - 85. С хроническим генерализованным катаральным гингивитом (ХГКГ) - 36 человек, с хроническим генерализованным пародонтитом легкой тяжести (ХГПЛТ) - 54 человека, с хроническим генерализованным пародонтитом средней тяжести (ХГПСТ) - 54 человека (табл.1).



Таблица 1

Распределение больных по группам и подгруппам в зависимости от метода лечения и объема индивидуальной гигиены полости рта

Группа	Подгруппа	Способ лечения Вид индивидуальной гигиены	Количество пациентов
	Контрольная	основная
I	1		Традиционное медикаментозное лечение Стандартный метод чистки зубов (з/щетка, з/паста)	12
	2		Антибактериальная лазерная фотодинамическая терапия Стандартный метод чистки зубов (з/щетка, з/паста)	12
		3	Антибактериальная лазерная фотодинамическая терапия Индивидуальный гигиенический набор (з/щетка, з/паста, ершики, флосс, монопучковая щетка)	12
	4		Традиционное медикаментозное лечение Стандартный метод чистки зубов (з/щетка, з/паста)	18
II	5		Антибактериальная лазерная фотодинамическая терапия Стандартный метод чистки зубов (з/щетка, з/паста)	18
		6	Антибактериальная лазерная фотодинамическая терапия Индивидуальный гигиенический набор (з/щетка, з/паста, ершики, флосс, монопучковая щетка)	18
Ш	7		Традиционное медикаментозное лечение Стандартный метод чистки зубов (з/щетка, з/паста)	18
	8		Антибактериальная лазерная фотодинамическая терапия Стандартный метод чистки зубов (з/щетка, з/паста)	18
	9		Антибактериальная лазерная фотодинамическая терапия Индивидуальный гигиенический набор (з/щетка, з/паста, ершики, флосс, монопучковая щетка)	18
Итого:	144

Клиническое обследование пациентов состояло из сбора анамнеза, визуального осмотра полости рта. Проводили оценку гигиенического состояния полости рта с помощью: упрощенного индекса ОНI-S , Green J., Vermillion J. (1969); количества мягкого зубного налета в придесневой области Силнес-Лоэ (1964); выраженность воспаления в разных зонах десны по индексу ПМА, ParmaG., (1960); интенсивность кровоточивости десневой борозды по модифицированному индексу РВI, Saxer U. P., Muchlemann M. K. (1975); тяжесть воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта по ПИ, Russel A. (1956); количество десневой жидкости, Барер Г.М. и соавт. (1989). Степень подвижности зубов по Fleszar T. J. (1980). Для определения стойкости капилляров десны к вакууму был использован метод В.Н. Кулаженко (1966) с аппаратом АЛП -02.

В исследовании, с целью налаживания тесного сотрудничества с врачом, определения уровня мотивации к повторным посещениям пародонтолога через 6 и 12 месяцев и строгого выполнения назначений, половину пациентов II и III групп (54 человека) мы обследовали на автоматизированной системе «Флорида Проуб», вторую половину (54 человека) - традиционным способом (беседа, муляжи, слайды из альбома) (табл. 2).

Таблица 2

Способы мотивации пациентов к лечению

Группа	Подгруппа	«Флорида Проуб»	Традиционный способ
		количество	пациентов
II	4	9	9
	5	9	9
	6	9	9
III	7	9	9
	8	9	9
	9	9	9
	Итого	54	54

При рентгенологическом исследовании выполняли ортопантомографию и внутриротовую контрастную рентгенографию. С их помощью определяли степень резорбции костной ткани межальвеолярных перегородок и челюстных костей до лечения, через 6 и 12 месяцев после лечения.

Гигиенический уход за полостью рта в контрольных 1,2,4,5,7,8 подгруппах осуществлялся зубными щетками и зубными пастами 2 раза в день после завтрака и ужина. При этом пациенты с гингивитом и пародонтитом легкой и средней степеней тяжести в период обострения заболевания чистили зубы щетками с мягкой и очень мягкой щетиной используя пасты содержащие антисептики («Lacalut active», «Colgate total»). После ликвидации обострения пациенты переходили на мануальные зубные щетки средней степени жесткости и лечебно-профилактические зубные пасты содержащие экстракты растений и трав («Paradontax», «Premier», «Новый жемчуг семь трав». Гигиена осуществлялась стандартным методом чистки зубов (Пахомов Г.И., 1972).

Гигиена полости рта в основных 6 и 9 подгруппах проводилась с использованием «индивидуального гигиенического набора», состоящего из зубной щетки, зубной пасты, флосса, ершиков и монопучковой зубной щетки.

Зубную нить применяли при тесно стоящих зубах. В каждом межзубном промежутке совершалось 6-7 движений нити назад - вперед и вверх - вниз. Рабочую часть ершика пациент вводил в амбразуру межзубных пространств при рецессии десны и проводя возвратно-поступательные, орально-вестибулярные движения 4-6 раз в каждом промежутке, очищал его. Удаление мягкого налета с десневого края, дистальной поверхности моляров и отдельно стоящих зубов осуществлялось мягкими, подметающими движениями монопучковой зубной щетки.

Комплексная терапия хронического генерализованного пародонтита проводилась по общепринятой методике и включала обучение больных индивидуальной гигиене полости рта с неоднократным профессиональным контролем, санацию полости рта, избирательное пришлифовывание, временное шинирование подвижных зубов с использованием системы «Fiber Splint» (Швейцария).

При наличии сопутствующей общесоматической патологии проводилось обследование, лечение и динамическое наблюдение у соответствующих специалистов.

Купирование воспаления в 1 контрольной подгруппе больных с хроническим генерализованным катаральным гингивитом осуществлялось путем аппликации на десневой край геля «Метрогил дента» на 20 минут. В домашних условиях проводились ротовые полоскания «Корсидолом» 2 раза в день (утром и вечером) после чистки зубов. Курс лечения - 7 дней.

В 4 и 7 контрольных подгруппах с пародонтитом легкой и средней степеней тяжести, для усиления противовоспалительной терапии, дополнительно назначали метранидозол внутрь по схеме: в 1 день - по 0,5 г 2 раза (с интервалом в 12 часов), на 2 день - по 0,25 г 3 раза (с интервалом 8 часов), в последующие 4 дня - по 0,25 г 2 раза (через 12 часов). Препарат применяли во время или после еды.

Антибактериальная лазерная фотодинамическая терапия проведена больным 2 и 3 подгрупп с хроническим генерализованным катаральным гингивитом, 5 и 6 подгрупп больных с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести, 8 и 9 подгрупп больных с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести. Использовалась фотодинамическая лазерная система «HELBO», включающая в себя терапевтический диодный лазер «HELBO» 2075 F/ Theralite» c длиной волны 670-690 мм и энергетической плотностью 75 мВТ/см², специальную жидкость (маркер) фотосенситазу - «HELBO ВLUE Photosensitaiser». После проведения тщательной профессиональной гигиены полости рта десневые желобки или пародонтальные карманы обрабатывались фотосенситазой в течение 1-3 минут, в зависимости от их глубины. В результате происходило окрашивание клеточных мембран пародонтопатогенных и иных микроорганизмов, дистрофически измененных эпителиальных клеток фотосенситазой, с последующей сенсибилизацией клеток к монохроматическому свету терапевтического диодного лазера. Фотосенситазу, после истечения времени воздействия, тщательно смывали водяным спреем, после чего воздействовали светом лазера на зону поражения в течение 1-2 минут. Монохроматический свет лазера инициировал возникновение химической реакции, приводящей к выделению свободного атомарного кислорода и перекисных радикалов, что сопровождалось разрушением микробных и дистрофически измененных клеток. Для достижения положительного клинического результата при гингивите и пародонтите легкой степени тяжести требовалась 1 процедура АЛФТ. При пародонтите средней степени тяжести - 2 процедуры с интервалом в 1 неделю.

Полученные результаты вносили в специально разработанные карты и электронные таблицы и подвергали статистической обработке при помощи программного пакета Microsoft Excel и Statistica 6,0 для Windows. Уровень достоверности различий в средних значениях показателей выявляли при помощи t- критерия Стьюдента. Достоверными считались различия, при которых вероятность принадлежности к одной совокупности не превышает р=0,05, что является общепринятым в медицине и биологии.

Результаты собственных исследований

Проведенное исследование позволило сравнить эффективность воздействия АЛФТ и традиционного противовоспалительного лечения на ткани пародонта при гингивите и пародонтите легкой и средней степеней тяжести. Показатели индексов гигиены полости рта, интенсивности, и распространенности воспаления десны, степени кровоточивости десневой борозды, обладающие большой информативностью, определялись непосредственно после лечения, через 6 и 12 месяцев после его проведения.

До лечения клиническая характеристика состояния пародонта подгрупп в пределах своей группы не отличалась.

Непосредственно после лечения выявилась разница в уровнях снижения индексов, зависящая от использованного метода лечения. В 3 основной и 1 контрольной подгруппах это снижение было таким: ОНI-S в 8,6 и 3,7 раза, Силнес-Лоэ - в 14,1 и 2,5 раза, ПМА- в 8,6 и 3,9 раза, PВI - в 6,1 и 2,2 раза, ПИ -в 4,9 и 3,3 раза. Клиническая нормализация состояния слизистой оболочки десны также произошла в разные сроки: в 3 основной подгруппе во 2-3 посещение на 3-4 сутки, в 1 контрольной подгруппе в 5-6 посещение на 6-7 сутки (табл. 3).

Через 6 и 12 месяцев после лечения на частоту возобновления воспалительного процесса в слизистой оболочке десны сильно влиял метод выбранный для проведения гигиены полости рта. Недостаточно качественная гигиена с использованием только зубной щетки и зубной пасты (1 и 2 контрольные подгруппы), оставляющая неочищенными интердентальные пространства, приводила к возобновлению воспалительного процесса. В таблице 3 приведены показатели индексов отражающие это ухудшение. И только в 3 основной подгруппе, лечение в которой проводилось с использованием АЛФТ и «индивидуального гигиенического набора», показатели индексов оставались в пределах нормы.



Таблица 3

Клиническая оценка эффективности местного лечения ХГКГ

Ин-декс	До -лече-ния	Непосредственно после лечения	Через 6 месяцев	Через 12 месяцев
		Контрольная 1 под-группа	Контрольная 2 под-группа	Основ ная 3под-группа	Контрольная 1 под-группа	Контрольная 2 под-группа	Основ ная 3 под-группа	Контрольная 1 под-группа	Контрольная 2 под-группа	Основная 1под-группа
OHI-S	1,97± 0,07	0,53± 0,13 p<0,01	0,31± 0,05 p<0,01	0,23± 0,02 p<0,01	1,83± 0,04 p<0,01	0,62± 0,08 p<0,01	0,32± 0,07 p<0,01	0,84± 0,03 p<0,01	0,75± 0,15 p<0,01	0,43± 0,09 p<0,01
Силнеса- лоэ	2,12± 0,03	0,83± 0,04 p<0,01	0,17± 0,02 p<0,01	0,15± 0,01 p<0,01	2,04± 0,09 p<0,02	0,72± 0,14 p<0,01	0,29± 0,06 p<0,02	2,01± 0,06 p<0,05	1,41± 0,04 p<0,02	0,33± 0,01 p<0,01
ПМА	20,74±1,34	5,31± 0,13 p<0,01	4,19± 1,10 p<0,01	2,4± 0,12 p<0,01	17,41± 0,09 p<0,01	7,72± 0,63 p<0,01	1,86± 0,54 p<0,01	19,17± 0,21 p<0,05	12,32± 0,06 p<0,01	0,51± 0,02 p<0,01
PBI	1,28± 0,19	0,57± 0,09 p<0,02	0,23± 0,02 p<0,01	0,21± 0,01 p<0,01	1,17± 0,12 p<0,03	0,54± 0,06 p<0,01	0,27± 0,03 p<0,02	1,26± 0,08 p<0,05	1,09± 0,02 p<0,02	0,27± 0,01 p<0,01
ПИ	1,03± 0,03	0,31± 0,03 p<0,01	0,21± 0,02 p<0,01	0,18± 0,01 p<0,01	0,77± 0,13 p<0,01	0,42± 0,01 p<0,01	0,26± 0,02 p<0,01	0,89± 0,09 p<0,05	0,37± 0,03 p<0,01	0,21± 0,01 p<0,01

р - отражает значение цифровых показателей по отношению к данным до лечения

Количество десневой жидкости, выделяемое из десневых желобков и пародонтальных карманов, является объективным информативным критерием оценки состояния тканей пародонта, диагностики ранних признаков заболевания и эффективности проводимого лечения.

При ХГКГ до начала лечения масса выделяемой десневой жидкости отражала наличие хронического катарального гингивита. Под действием проведенного лечения ее уровень заметно снизился - достигнув нормы в 3 основной подгруппе. Через 6 месяцев после лечения в 1 и 2 контрольных подгруппах показатели десневой жидкости соответствовали легким обратимым воспалительным изменениям в десне, в 3 основной подгруппе - отражали норму. Через 12 месяцев после лечения в 1 контрольной подгруппе количество десневой жидкости указывало на имеющийся хронический катаральный гингивит, во 2 контрольной подгруппе - на легкие воспалительные изменения. В 3 основной подгруппе - оставалось в границах нормы (рис.1).

Рисунок 1. Показатели массы десневой жидкости у больных с ХГКГ в подгруппах в разные периоды наблюдения.

Изучение индексов у больных с ХГПЛТ в 4,5 и 6 подгруппах II группы показало, что на результаты лечения в значительной степени влияли выбранный метод лечения, способ мотивации больного к лечебно-профилактическим действиям и полноценность гигиены полости рта. Клиническая нормализация тканей пародонта при ХГПЛТ происходила в 4 контрольной подгруппе на 6-7 посещение (8-10 сутки). В 5 контрольной подгруппе на 5-6 посещение (7-8 сутки). В 6 основной подгруппе на 3-4 посещение (5-6 сутки). Как следует из таблицы 4, через 6 и 12 месяцев после лечения в 4 контрольной подгруппе, все индексы (ОНI-S, Силнес-Лоэ, ПМА, PВI, ПИ) вернулись к первоначальному уровню, что можно объяснить недолговременностью медикаментозного лечения, недостаточной убедительностью тщательной мотивации пациента к лечению и гигиене полости рта и невозможностью с помощью мануальной зубной щетки обеспечить качественную гигиену труднодоступных участков зубов. Перечисленные факторы создавали условия для возобновления воспалительного процесса.

В 5 контрольной подгруппе через 6 и 12 месяцев после лечения индексы гигиены, воспаления и кровоточивости десны ухудшились в меньшей степени, чем в 4 контрольной подгруппе (табл. 4). Объяснить это можно тем, что в 5 контрольной подгруппе в отличие от 4 контрольной подгруппы лечение пародонта проводилось АЛФТ «HELBO», которая оказывала на ткани противовоспалительное, противоотечное, трофикостимулирующее и бактериостатическое действие, что придало им большую устойчивость.

В 6 основной подгруппе показатели индексов на всех стадиях наблюдения отражали значительно большую устойчивость тканей пародонта, чем у больных в 4 и 5 контрольных подгруппах (табл. 4). Такой результат обусловлен высокой степенью антибактериальной, противовоспалительной и трофостимулирующей эффективности воздействия АЛФТ на ткани пародонта; выраженным мотивирующим эффектом к лечению и гигиене полости рта компьютерной системы «Флорида Проуб»; широкими возможностями «индивидуального гигиенического набора».



Таблица 4

Клиническая оценка эффективности местного лечения ХГПЛТ

Индекс	До- лечения	Непосредственно после лечения	Через 6 месяцев	Через 12 месяцев
		Контро льная 4 под- группа	Контро льная 5 под-группа	Основ ная 6 под-группа	Контрольная 4 под-группа	Контро льная 5 под-группа	Основ ная 6 под-группа	Контро льная 4 под-группа	Контро льная 5 под-группа	Основ ная 6 под-группа
OHI-S	2,02±0,05	1,54± 0,06 p<0,01	0,50± 0,02 p<0,01	0,41± 0,05 p<0,01	1,76± 0,04 p<0,01	0,84± 0,01 p<0,01	0,42± 0,03 p<0,01	1,98± 0,03 p<0,02	0,88± 0,02 p<0,02	0,32± 0,01 p<0,01
Силнеса-лоэ	2,23±0,09	1,21± 0,04 p<0,02	0,75± 0,01 p<0,01	0,37± 0,02 p<0,01	2,12± 0,07 p<0,01	1,11± 0,02 p<0,01	0,45± 0,04 p<0,01	2,04± 0,04 p<0,05	1,35± 0,03 p<0,01	0,33± 0,01 p<0,01
ПМА	35,71±1,42	11,43± 1,17 p<0,01	4,18± 0,13 p<0,01	3,38± 0,05 p<0,01	33,92±2,14 p<0,01	29,37± 0,46 p<0,01	0,90± 0,21 p<0,01	39,72± 1,82 p<0,01	32,36±0,31 p<0,01	1,27± 0,24 p<0,01
PBI	1,41±0,08	0,61± 0,02 p<0,02	0,55± 0,03 p<0,01	0,42± 0,02 p<0,01	1,33± 0,05 p<0,01	1,31± 0,23 p<0,01	0,32± 0,01 p<0,01	1,41± 0,04 p<0,02	1,50± 0,04 p<0,02	0,22± 0,02 p<0,01
ПИ	1,91±0,07	0,72± 0,03 p<0,01	0,46± 0,03 p<0,01	0,25± 0,01 p<0,01	2,03± 0,03 p<0,02	1,25± 0,02 p<0,01	0,22± 0,02 p<0,05	1,61± 0,05 p<0,02	1,34± 0,01 p<0,01	0,25± 0,03 p<0,01

р - отражает значение цифровых показателей по отношению к данным до лечения

Уменьшение глубины десневых карманов под действием лечения у больных с ХГПЛТ непосредственно после лечения, через 6 и 12 месяцев после лечения оказалось наиболее выраженным в 6 основной подгруппе (рис.2), в которой воздействие на ткани пародонта производилось АЛФТ «HELBO», а гигиена полости рта осуществлялась предметами «индивидуального гигиенического набора».



мм

Рисунок 2. Изменение глубины десневых карманов в контрольной и основной подгруппах больных с ХГПЛТ в разные периоды наблюдения.

При ХГПЛТ, непосредственно после лечения, объем выделяемой десневой жидкости в 4 контрольной подгруппе снизился в 2 раза, но остался в границах, соответствующих легкому воспалительному изменению десны, в 5 контрольной подгруппе количество десневой жидкости указывало на незначительную дисциркуляцию. В 6 основной подгруппе приблизилось к норме.

Через 6 месяцев после лечения количество десневой жидкости в 4 контрольной подгруппе приблизилось к уровню «до лечения», что указывало на возобновление воспаления. В 5 контрольной подгруппе - отражало наличие хронического катарального гингивита, в 6 основной подгруппе - отражало норму. Через 12 месяцев после лечения в 4 контрольной подгруппе объем десневой жидкости достиг долечебного уровня, свидетельствующего о возобновлении воспалительной реакции в полном объеме, в 5 контрольной подгруппе отражал наличие хронического катарального гингивита, в 6 основной подгруппе находился в пределах нормы (рис.3).



Рисунок 3.Показатели массы десневой жидкости у больных с ХГПЛТ в подгруппах в разные периоды наблюдения.

Формирование глубокой убежденности в необходимости проведения тщательной гигиены полости рта предложенными предметами и средствами гигиены у пациентов с ХГПЛТ через 6 месяцев после лечения оказалось разным в 4, 5, 6 подгруппах и зависело от способа мотивации (табл. 5)

Таблица 5

Результативность мотивации к проведению индивидуальной гигиены полости рта у пациентов с ХГПЛТ за период клинического наблюдения

Группа	Подгруппа	Мотивация	Количество пациентов через 6 месяцев
			«Флорида Проуб».	Традиционный способ
	4	выработана	7	5
		невыработана	2	3
II	5	выработана	8	5
		невыработана	1	4
	6	выработана	8	6
		невыработана	1	4
		Итого:	23 4	16 11

Полученные цифровые показатели, представленные в (табл.5), свидетельствуют о том, что устойчивая мотивация к индивидуальной гигиене полости рта через 6 месяцев после лечения выработалась у 23 пациентов из 27 (85,2%), обследованных на «Флорида Проуб», и только у 16 пациентов из 27 (59,2%), при традиционной мотивации.

Обследование пациентов определяло больший процент обострений у больных с ХГПЛТ в 4 контрольной подгруппе в сравнении в 5 контрольной подгруппой, что обусловлено отсутствием применения АЛФТ в 4контрольной подгруппе. В 6 основной подгруппе возобновление воспалительного процесса произошло в 1 случае из 9, что составило (5,6%). Этот факт указывает на положительную роль «индивидуального гигиенического набора» в поддержании эффективной гигиены полости рта.

Рисунок 4. Частота обострений хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести в подгруппах пациентов через 6 месяцев после лечения.

На формирование глубокой убежденности в необходимости тщательной гигиены полости рта предложенными предметами и средствами гигиены у пациентов II группы с ХГПЛТ через 12 месяцев после лечения сильное мотивирующее влияние оказала компьютерная система «Флорида Проуб» (табл. 6).



Таблица 6

Результативность мотивации к проведению индивидуальной гигиены полости рта у пациентов с ХГПЛТ за период клинического наблюдения

Группа	Подгруппа	Мотивация	Количество пациентов через 12 месяцев
			«Флорида Проуб».	Традиционный способ
	4	выработана	6	4
		невыработана	3	5
II	5	выработана	7	4
		невыработана	2	5
	6	выработана	8	5
		невыработана	1	4
		Итого:	21 6	13 14

Полученные цифровые показатели, представленные в таблице 6, свидетельствуют о том, что устойчивая мотивация к индивидуальной гигиене полости рта через 12 месяцев после лечения выработалась у 21 пациента из 27 (77,8%), обследованных на «Флорида Проуб», и только у 13 пациентов из 27 (48,1%) - при традиционной мотивации.

Через 12 месяцев после лечения больных с ХГПЛТ в 4 контрольной подгруппе обострение воспаления в тканях пародонта произошло у 12 человек из 18 (66,7%). Причиной этого явилась низкая эффективность традиционной мотивации к гигиене полости рта, сохраняющийся мягкий зубной налет в интерпроксимальных пространствах после использования зубной щетки и зубной пасты и лечение без использования АЛФТ «HELBO».

В 5 контрольной подгруппе причиной возобновления воспалительного процесса у 9 больных (50%) явилась недостаточная гигиена полости рта, проводимая только мануальной зубной щеткой и зубной пастой, оставляющих неочищенными интердентальные пространства зубов.

В 6 основной подгруппе сочетанное использование АЛФТ «HELBO» и индивидуального гигиенического набора привели к стойкой стабилизации воспалительного процесса у 16 пациентов из 18 (88,9%), и только у 2 больных (11,1%), произошло возобновление воспаления, что свидетельствует о эффективности используемого лечебно-профилактического комплекса (рис.5.).

Рисунок 5.Частота обострений хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести в подгруппах пациентов через 12 месяцев после лечения.

Сравнение между собой показателей эффективности используемых методик лечения у больных в 7, 8 и 9 подгруппах выявило значительное преимущество выбранного метода для 9 основной подгруппы. Снижение показателей индексов непосредственно после лечения в 7, 8 и 9 подгруппах было следующее: ОНI-S - в 2,8, 3,3, 5,2 раза; Силнес-Лоэ в 2,6, 3,8, 5,3 раза; ПМА - в 3,5, 7,0, 12 раз; PВI - в 2,7, 3,1, 3,9 раза; ПИ - в 3,5, 6,2, 8,3 раза (табл.7.). Эффективность АЛФТ «HELBO» обусловлена временем воздействия фотосенситазы и параметрами ИГНЛ, приведших к выраженному антимикробному эффекту и значительному противовоспалительному, обезболивающему и десенсибилизирующему действию на ткани пародонта.

Полное купирование воспалительного процесса в III группе пациентов с ХГПСТ произошло в 7 контрольной подгруппе за 8-10 посещений врача-пародонтолога в течение 16-20 суток, в 8 контрольной подгруппе за 6-7 посещений в течение 12-14 суток, в 9 основной подгруппе за 4-5 посещений в течение 8-11 суток.



Таблица 7

Клиническая оценка эффективности местного лечения ХГПСТ

Индекс	До- лечения	Непосредственно после лечения	Через 6 месяцев	Через 12 месяцев
		Контрольная 7 под- группа	Контро льная 8 под-группа	Основ ная 9 под-группа	Контрольная 7 под-группа	Контро льная 8 под-группа	Основ ная 9 под-группа	Контро льная 7 под-группа	Контро льная 8 под-группа	Основ ная 9 под-группа
OHI-S	2,23±0,03	0,79± 0,04 p<0,01	0,68± 0,06 p<0,01	0,43± 0,08 p<0,01	1,84± 0,04 p<0,02	1,63± 0,12 p<0,05	0,52± 0,17 p<0,02	2,24± 0,01 p<0,01	1,81± 0,04 p<0,05	0,61± 0,03 p<0,01
Силнес-Лоэ	2,94±0,11	1,12± 0,03 p<0,01	0,78± 0,04 p<0,01	0,55± 0,22 p<0,01	2,33± 0,05 p<0,05	1,82± 0,03 p<0,05	0,87± 0,11 p<0,05	2,64± 0,07 p<0,05	2,04± 0,02 p<0,02	0,51± 0,02 p<0,01
ПМА	44,32±2,31	12,54± 1,23 p<0,01	6,32± 0,33 p<0,01	2,72± 0,44 p<0,01	42,64±2,35 p<0,05	34,31± 0,62 p<0,01	3,25± 0,33 p<0,01	47,46± 3,15 p<0,05	32,12±0,81 p<0,01	4,51± 2,32 p<0,01
PBI	2,22±0,10	0,79± 0,04 p<0,05	0,71± 0,02 p<0,02	0,57± 0,03 p<0,01	1,71± 0,35 p<0,05	1,59± 0,12 p<0,05	0,51± 0,09 p<0,01	2,43± 0,29 p<0,05	1,87± 0,08 p<0,01	0,57± 0,06 p<0,01
ПИ	3,23±0,27	0,92± 0,13 p<0,01	0,52± 0,04 p<0,01	0,39± 0,07 p<0,01	2,64± 0,12 p<0,02	2,34± 0,13 p<0,01	0,52± 0,11 p<0,01	3,21± 0,04 p<0,05	2,85± 0,06 p<0,01	0,61± 0,04 p<0,01

р - отражает значение цифровых показателей по отношению к данным до лечения

Как следует из (рис. 6) у больных с ХГПСТ непосредственно после лечения, через 6 и 12 месяцев после лечения, наиболее значительное снижение глубины пародонтальных карманов (в 2 раза) произошло в 9 основной подгруппе, в которой воздействие на ткани пародонта производилось АЛФТ «HELBO», а тщательная гигиена полости рта осуществлялась предметами «индивидуального гигиенического набора».



Рисунок 6. Изменение глубины пародонтальных карманов в контрольных и основной подгруппах больных с ХГПСТ в разные периоды наблюдения

При ХГПСТ выявлен наиболее высокий показатель количества десневой жидкости, который снизился в результате лечения в наибольшей степени в 9 основной подгруппе. Через 6 месяцев после лечения в 7 и 8 контрольных подгруппах количество десневой жидкости указывало на возобновление воспаления, в 9 основной подгруппе - отражало отсутствие воспаления. Через 12 месяцев после лечения повышенное содержание десневой жидкости наблюдалось в 7 и 8 контрольных подгруппах. В 9 основной подгруппе оставалось нормальным (рис. 7.)

Рисунок 7. Показатели массы десневой жидкости у больных с ХГПСТ в разные периоды наблюдения.

Формирование глубокой убежденности в необходимости проведения тщательной гигиены полости рта предложенными предметами гигиены, регулярному посещению пародонтолога, у пациентов с ХГПСТ, по результатам исследования, достаточно сильно зависело от используемых мотивирующих факторов. В (табл.8) представлены результаты ее проведения в 7, 8 и 9 подгруппах III группы через 6 месяцев после начала лечения.

Таблица 8

Результативность мотивации к проведению индивидуальной гигиены полости рта у пациентов с ХГПСТ за период клинического наблюдения

Группа	Подгруппа	Мотивация	Количество пациентов через 6 месяцев
			«Флорида Проуб».	Традиционный способ
	7	выработана	7	4
		невыработана	2	5
III	8	выработана	7	5
		невыработана	2	5
	9	выработана	8	5
		невыработана	1	4
		Итого:	22 5	14 13

Цифровые показатели, приведенные в (табл.8), свидетельствуют о том, что устойчивая мотивация к индивидуальной гигиене полости рта через 6 месяцев после лечения выработалась у 22 из 27 (81.5%) обследованных с использованием компьютерной системы «Флорида Проуб» и только у 14 из 27 (51,8%) - при традиционной мотивации. Эти данные объективно отражали большую эффективность компьютерного обследования.

Применительно к III группе наибольший процент обострений, в немалой степени вызванный недостаточной гигиеной полости рта вследствие несовершенной мотивации, произошел в 7 контрольной подгруппе - 11 из 18 (61,1%). В 8 контрольной подгруппе обострения происходили реже - 7 человек из 18 (38,9%). В 9 основной подгруппе, лечение пациентов в которой осуществлялось путем сочетанного воздействия фотодинамической терапии и гигиены полости рта с использованием «индивидуального гигиенического набора», обострение воспалительного процесса в тканях пародонта произошло только в 2 случаях из 18 (11,1%) (рис.8).

Рисунок 8. Частота обострений хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести в подгруппах пациентов через 6 месяцев после лечения.

Формирование глубокой убежденности в необходимости регулярного контроля пародонтологического статуса у стоматолога и проведения тщательной индивидуальной гигиены полости рта у больных с ХГПСТ в 7,8 и 9 подгруппах через 12 месяцев после лечения в значительной степени зависело от способа мотивации (табл.9).

Таблица 9

Результативность мотивации к проведению индивидуальной гигиены полости рта у пациентов с ХГПСТ за период клинического наблюдения

Группа	Подгруппа	Мотивация	Количество пациентов через 12 месяцев
			«Флорида Проуб».	Традиционный способ
	7	выработана	6	2
		невыработана	3	7
III	8	выработана	6	5
		невыработана	3	4
	9	выработана	7	4
		невыработана	2	5
		Итого:	19 8	11 16

Через 12 месяцев после лечения больных с ХГПСТ устойчивая мотивация к тщательной индивидуальной гигиене полости рта, поддержанию пародонтологического здоровья выработалось у 19 из 27 (70,3%) больных, обследованных с использованием компьютерной системы «Флорида Проуб» и только у 11 из 27 (40,7%) - больных при традиционной мотивации.

В 7 контрольной подгруппе был констатирован более низкий уровень мотивации к гигиене полости рта, чем в 8 и 9 подгруппах. Сочетание малоэффективной стандартной гигиены полости рта, при которой не очищались межзубные пространства, и общепринятого медикаментозного лечения без применения АЛФТ привело через 12 месяцев к обострению воспалительного процесса в тканях пародонта у 75% больных 7 подгруппы (рис.9).

В 8 контрольной подгруппе возобновление воспаления в тканях пародонта наблюдалось у 56% пациентов. Причина меньшего, чем в 7 контрольной подгруппе, процента обострений кроется в применении при лечении АЛФТ «HELBO», оказывающего кроме местного бактерицидного действия на микрофлору пародонтальных карманов еще и цитотоксическое действие на дистрофически измененные эпителиальные клетки карманов, а также общебиологическое действие на ткани пародонта (рис. 9).

Лучший терапевтический эффект в III группе нами получен в 9 основной подгруппе, в которой спустя 12 месяцев после лечения в результате эффективной мотивации пациентов во время компьютерного обследования на «Флорида Проуб», результативного цитологического действия на микроорганизмы пародонтальных карманов, мощного гигиенического воздействия на интерпроксимальные пространства «индивидуального гигиенического набора» удалось ликвидировать воспалительный процесс в тканях пародонта и добиться стойкой ремиссии в течение двенадцати месяцев наблюдений у 13 пациентов (81%). У 3 пациентов (19%) наступил рецидив заболевания на фоне обострения соматической патологии (рис.9).

Рисунок 9. Частота обострений хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести через 12 месяцев после лечения.



Выводы

1. Антибактериальная лазерная фотодинамическая терапия, в сравнении с традиционной медикаментозной, сокращает сроки лечения хронического генерализованного катарального гингивита на 46% (с 6-7 дней при стандартном лечении до 3 - 4 дней), при хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести на 39% (с 8-10 дней при стандартном лечении до 5-6 дней), при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести на 47% (с 16-20 дней при стандартном лечении до 8-11 дней).

2. Уровень мотивации пациентов к пародонтологическому лечению, диспансерному наблюдению и к проведению качественной гигиены полости рта, выявленный через 12 месяцев после лечения при обследовании на компьютерной системе «Флорида Проуб», заметно выше, чем при применении стандартных методов: при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени тяжести -77,8%, против 48,1%; при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести -70,3%, против 40,7%.

3. «Индивидуальный гигиенический набор», состоящий из специально подобранных врачом - пародонтологом зубной щетки, зубной пасты, межзубных ершиков, флосса и монопучковой зубной щетки, позволяет обеспечить эффективную гигиену в труднодоступных участках полости рта (интердентальные пространства, десневые желобки, дистальные поверхности одиночно стоящих зубов).

4. Применение «индивидуального гигиенического набора» предотвращает возобновление воспалительного процесса в тканях пародонта через 6 и 12 месяцев соответственно у 100% больных с хроническим генерализованным катаральным гингивитом, у 85,2% и 77,8% пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести, у 81,5% и 70,3% пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

5. Широкое применение при пародонтологическом лечении больных в терапевтических отделениях стоматологических поликлиник безлекарственного метода - антибактериальной лазерной фотодинамической терапии, а для поддержания высокого уровня гигиены - «индивидуального гигиенического набора» обеспечивает стойкую ремиссию на протяжении 12 месяцев с момента лечения.



Практические рекомендации

1. При комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта рекомендуется применять антибактериальную лазерную фотодинамическую терапию в количестве 1 процедуры при хроническом генерализованном гингивите и пародонтите легкой степени тяжести; и 2 процедуры - при пародонтите средней степени тяжести.

2. Высокий уровень мотивации к пародонтологическому лечению, повторным посещениям и тщательной индивидуальной гигиене полости рта обеспечивает компьютерная система «Флорида Проуб», использовать которую рекомендуется до начала лечения и в процессе диспансерного наблюдения.

3. Чистить зубы рекомендуется подобранными стоматологом предметами и средствами гигиены, входящими в «индивидуальный гигиенический набор»: зубной щеткой, зубной пастой, ершиками, флоссом, монопучковой зубной щеткой, поскольку они обеспечивают чистоту труднодоступных участков зубов, и тем самым, предупреждают развитие воспаления в тканях пародонта.



Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чавушьян К.Д. Фотодинамическая система при лечении пародонтита /Гадзацева З.М., Караков К.Г. //Врач. - 2009. -№2. - С.46-50.

2. Фотодинамическая терапия - эффективный способ воздействия на пародонтальные микроорганизмы при лечении пародонтитов/Чавушьян К.Д., Гадзацева З.М., Маркарова Г.В., Бабаян Е.Г., Караков К.Г. //Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2010. -№1. - С.13-15.

3. Новый подход к лечению заболеваний пародонта. Современное использование лазеротерапии. / Караков К.Г., Чавушьян К.Д., Грилевская К.И., Котолянц К.В. //Пульс медицины. - 2006. - №4 (31).-...