Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Изменение белкового статуса у детей раннего возраста с различной патологией. Возможности коррекции с помощью лечебного питания

14.00.09 - педиатрия

Ефимова Ю.В.

Саратов 2006

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Болотова

Нина Викторовна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Эйберман

АлександрСеменович;

доктор медицинских наук, профессор Мухина

Юлия Григорьевна. белковый статус гидролизат питание

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования.

Актуальность проблемы

В настоящее время активно обсуждается проблема рационального питания здорового и больного ребенка. Актуальность проблемы обусловлена как увеличением числа детей с алиментарно-зависимыми заболеваниями (гипотрофия, анемия, аллергия, рахит), так и социальной значимостью проблемы, поскольку возникновение более чем 30% всех заболеваний взрослых непосредственно связано с различными нарушениями питания в детском возрасте (Баранов А.А., Щеплягина Л.А., 2000, 2002; Конь И.Я., 2002, 2003; Ладодо К.С., 2000; Боровик Т.Э., Фатеева Е.М., 1996; Нетребенко О.К., 1996, 2002; Chandra R.K., Gill В., Kumari S.,1993; Monti J.C.,1994).

При различных патологических состояниях качественное и количественное несоответствие диеты потребностям организма приводит к развитию трофологической недостаточности, которая проявляется, в первую очередь, нарушением белкового обмена (Луфт В.М., 1994; Хорошилов И.Е., 2000; Костюченко А.Л., 2001). Это утяжеляет состояние пациента, замедляет сроки выздоровления, способствует развитию послеоперационных осложнений, росту летальности больных в детских хирургических стационарах (Гальперин Ю.М., 1986; Смирнова Н.Н., 1988; Dempsey D.T., 1988; Nissinen А.С., 1989; Вретлинд А., 1990; Chandra R.K., 1988-1990; Хорошилов И.Е., 2000), поэтому, наряду с этиотропной и патогенетической терапией, определяющее значение для исхода и прогноза ряда заболеваний приобретает лечение белковой недостаточности.

В настоящее время сведений о распространенности белковой недостаточности у детей раннего возраста и методах ее коррекции при различной патологии в зарубежной и отечественной литературе немногочисленны, а у детей с атопическим дерматитом подобные данные отсутствуют. С практических позиций интересуют вопросы диагностики белковой недостаточности, совершенствования лечебной тактики ее у детей раннего возраста с различной патологией посредством лечебного питания, как наиболее доступного и физиологичного метода коррекции метаболических нарушений.

Цель исследования

На основании изучения белкового статуса у детей раннего возраста с различной патологией оценить возможности коррекции белковой недостаточности с помощью гидролизатов сывороточного белка.

Задачи исследования

1. Провести анализ вскармливания детей первого года жизни г. Саратова, определить удельный вес использования лечебного питания у детей раннего возраста.

2. Изучить показатели белкового статуса у детей первого года жизни, больных атопическим дерматитом, оценить возможности коррекции белковой недостаточности с помощью лечебной смеси на основе гидролизата сывороточного белка.

3. Изучить состояние белкового статуса у детей раннего возраста с различной хирургической патологией, оценить возможности коррекции белковой недостаточности при использовании гидролизатов сывороточного белка.

4. Оценить экономическую эффективность применения лечебного питания с целью коррекции белковой недостаточности у хирургических больных.

Научная новизна

Впервые проведен детальный анализ вскармливания детей первого года жизни г. Саратова, выявлен низкий удельный вес использования лечебного питания у детей грудного возраста.

Впервые проведена комплексная оценка белкового статуса у детей первого года жизни, страдающих атопическим дерматитом. Доказано наличие белковой недостаточности у детей с атопическим дерматитом, независимо от физического развития пациентов.

Предложена модифицированная методика и проведена комплексная оценка белкового статуса у детей первых месяцев жизни с хирургической патологией. Установлено наличие белковой недостаточности у детей с хирургической патологией.

Доказана высокая эффективность применения полуэлементной смеси на основе гидролизата сывороточного белка в коррекции белковой недостаточности у детей, страдающих атопическим дерматитом, и у детей с хирургической патологией.

Практическая значимость

1. Проведенный анализ питания детей первого года жизни позволил выявить недостатки в организации вскармливания на всех этапах лечебно-профилактической помощи, определить пути их ликвидации.

2. Практическому здравоохранению предложена информативная методика комплексной оценки белкового статуса у детей первого года жизни.

3. Выявленная белковая недостаточность у детей с атопическим дерматитом и у детей с различной хирургической патологией позволила предложить эффективный метод её коррекции в виде использования смеси на основе гидролизата сывороточного белка.

4. Доказана экономическая эффективность применения лечебного питания у хирургических больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведенный анализ вскармливания детей первого года жизни г. Саратова выявил дефекты в организации вскармливания детей во всех ЛПУ.

2. У детей с атопическим дерматитом выявлено наличие белковой недостаточности, независимо от уровня физического развития. Коррекция белковой недостаточности возможна с помощью применения смеси на основе гидролизата сывороточного белка.

3. У детей раннего возраста с хирургической патологией выявлено наличие белковой недостаточности. Использование лечебного питания на основе гидролизата сывороточного белка ведет к коррекции белковой недостаточности и повышению экономической эффективности по сравнению с традиционным питанием.

Внедрение результатов

Основные положения диссертации используются в работе клиники пропедевтики детских болезней и детской хирургической клиники Клинической больницы №3 СГМУ для лечения больных атопическим дерматитом и детей с хирургической патологией. Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедре пропедевтики детских болезней Саратовского государственного медицинского университета и используются на семинарах по питанию для студентов III и IV курсов педиатрического факультета и слушателей факультета повышения квалификации по специальности «Педиатрия».

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на 64-й итоговой конференции молодых ученых СГМУ, VIII и IX Конгрессах педиатров России (г. Москва, 2003, 2004 гг.); X Конгрессе детских гастроэнтерологов России (г. Москва, 2003 г.); II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2003 г.); X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (г. Москва, 2005 г.); научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (г. Москва, 2005 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 166 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 224 источника, из них 120 отечественных и 104 зарубежных, и приложения. Работа содержит 37 таблиц, 14 рисунков и 4 фотографии.

Объем и методы исследования

Работа выполнена на кафедре пропедевтики детских болезней (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Болотова Н.В.) и кафедре детской хирургии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Морозов Д.А.), расположенных на базе Клинической больницы №3 (главный врач - Рощепкин В.В.) Саратовского государственного медицинского университета (ректор - чл.- кор. РАМН, д.м.н., проф. Глыбочко П.В.).

Для изучения особенностей вскармливания детей первого года жизни г. Саратова было проведено анкетирование 600 женщин, имеющих детей в возрасте до 1 года, и 200 беременных женщин, посещавших занятия по подготовке к родам в женских консультациях. Анкета для беременных женщин включала в себя 12 вопросов, характеризующих степень информированности беременных по вопросам естественного вскармливания. Анкета для женщин, имеющих детей до 1 года, содержала вопросы, касающиеся характера и качества искусственного вскармливания.

Для изучения белкового статуса, оценки эффективности лечебного питания были обследованы 72 ребенка с атопическим дерматитом и 49 детей, прооперированных по поводу различной хирургической патологии. Дети с АД были в возрасте от 2 месяцев до 1 года 2 месяцев, из них мальчиков - 41, девочек - 31.

Дети с хирургической патологией были в возрасте от 5 суток до 2,5 месяцев, из них мальчиков - 29, девочек - 20. Хирургическая патология была представлена высокой и низкой кишечной непроходимостью (атрезии, мальротации), язвенно-некротическим энтероколитом новорожденных, гастрошизисом и др. Для оценки эффективности различного питания в послеоперационном периоде больные были разделены на 3 группы: 1) дети, получающие лечебное питание в виде смеси на основе гидролизата сывороточного белка; 2) пациенты, получающие обычные адаптированные смеси; 3) дети, находящиеся на вскармливании грудным молоком.

Всем детям проводились стандартное клиническое и лабораторно-инструментальное обследования. Клинические проявления АД оценивались по международной системе оценки степени тяжести АД SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), рекомендованной комиссией Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии в 1992 г.

В оценку белкового статуса входило определение соматометрических, биохимических и иммунологических показателей. Соматометрические показатели оценивались путем измерения роста, массы тела, окружности плеча (ОП), толщины кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ), окружности мышц плеча (ОМП). Окружность мышц плеча является интегральным показателем соматического пула белка. Она рассчитывалась по формуле: ОМП (см) = ОП (см) - 0,314 КЖСТ (мм).

Биохимические показатели включали определение содержания в сыворотке крови общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, трансферрина. Определяли также суточную экскрецию мочевины и креатинина в моче. В работе предложена модифицированная методика изучения белкового статуса, которая заключалась в вычислении массы циркулирующего общего белка и альбумина, рассчитанного по объему циркулирующей крови. Объем циркулирующей крови пациентов рассчитывался по гематокриту и гемоглобину. Учитывая то, что дефицит этих показателей соответствует дефициту ОЦК, масса общего белка и масса альбумина у детей вычислялись в абсолютных величинах (г).

Уровень трансферрина рассчитывали по общей железосвязывающей способности сыворотки крови, полученной при использовании набора ОЖСС «ДДС» производства ЗАО «Диакон-ДС» (Россия, г. Пущино, Московской области). Затем значение этого показателя умножалось на коэффициент 1,2 для вычисления значения трансферрина.

Оценка иммунологических показателей определялась по количеству в периферической крови абсолютного числа лимфоцитов, спонтанному и стимулированному НСТ-тесту, количеству иммуноглобулинов A, M, G (Методика количественного определения иммуноглобулинов в сыворотке крови по Mancini). Содержание уровня общего IgЕ определялось с помощью набора реагентов для количественного иммуноферментного анализа иммуноглобулина Е в сыворотке и плазме крови (ИгЕ ИФА «ДИАплюс») производства ЗАО «ДИАплюс» (Россия, г. Москва).

Рассчитывалась экономическая эффективность использования лечебного питания у хирургических больных по формуле: ЭНП = ПЭНП + КЭНП, где ЭНП - экономическая эффективность нутриционной поддержки, ПЭНП - прямой эффект нутриционной поддержки, КЭНП - косвенный эффект нутриционной поддержки.

С целью оценки эффективности лечебного питания исследование белкового статуса детям проводилось дважды. Детям с АД - при поступлении и через 1 месяц после использования лечебного питания, детям с хирургической патологией - в ранний послеоперационный период до начала энтерального питания и через 14 дней после начала использования лечебной смеси. В качестве лечебного питания использовалась смесь на основе гидролизата сывороточного белка «Alfare» («Nestle»), основными свойствами которой являются гипоаллергенность за счет расщепления её белкового компонента до низкомолекулярных пептидов и аминокислот и низкая осмолярность. Смесь обеспечивает бесшлаковую диету с достаточным поступлением нутриентов в небольшом объеме, низкую стимуляцию соко- и желчеотделения и кишечной моторики, что является положительным фактором послеоперационной репарации. Детям с АД, находящихся на искусственном вскармливании, проводилась замена питания на лечебную смесь с отменой всех прикормов. Дети с хирургической патологией получали различное энтеральное зондовое питание (указанное выше), обычно на 5-е сутки после операции.

В контрольную группу вошли 60 здоровых детей (30 детей - в возрасте от 1 до 6 месяцев, 30 детей - в возрасте от 7 до 14 месяцев) без какой-либо патологии.

Статистическая обработка результатов проводилась в операционной системе Windows 1995 с использованием статистической программы «XLSTATS» и Epi Info 6 (версия 5.04b). Если показатель имел нормальное распределение, то использовались методы параметрической статистики (средняя арифметическая, стандартное отклонение). Для показателей, не имеющих нормального распределения, вычислялась медиана. Для расчета достоверности различий количественных показателей использовался t -критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при p<0,05.

Для оценки значимости различного питания при белковой недостаточности у пациентов с хирургической патологией использованы принципы эпидемической статистики. В соответствии с требованиями доказательной медицины для оценки эффективности лечебного питания при нарушениях белкового обмена рассчитаны показатели абсолютного риска (АР) и относительного риска (ОР), отношения шансов (ОШ) с доверительными интервалами (ДИ) (Котельников Г.П., 2000; Флетчер Р., 1998).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Проведенный анализ вскармливания детей первого года жизни в г. Саратове показал, что за последние 3 года в городе отмечается тенденция к увеличению распространенности и продолжительности естественного вскармливания. Так, число детей, находящихся на естественном вскармливании в 2001 году до 4 месяцев жизни, составляло 30,2%, а в 2004 году - 58,76%. В 2001 году средняя продолжительность естественного вскармливания составила 3,4 месяца, а в 2004 - 5,4 месяца.

В результате анализа данных анкетирования беременных и женщин, имеющих детей до 1 года, установлено, что, основными причинами перевода на искусственное вскармливание были: недостаточная информированность женщин о преимуществах естественного вскармливания, недостаточная эффективность работы школ матерей при женских консультациях, низкая заинтересованность педиатров в сохранении грудного вскармливания, а также нарушения правил естественного вскармливания медицинскими работниками родильных домов.

При анализе организации искусственного вскармливания детей 1-го года жизни г. Саратова было установлено широкое использование продуктов промышленного производства. 81,7% детей, находящихся на искусственном вскармливании, получали адаптированные молочные смеси, что отвечает требованиям современной нутрициологии. Однако лечебное и функциональное питание при алиментарно-зависимых состояниях использовалось недостаточно. Лишь у 5,65% детей использовались лечебные смеси.

При обследовании 72 детей с атопическим дерматитом (АД) в возрасте от 1 до 14 месяцев легкая степень тяжести дерматита была установлена у 10% детей (7), среднетяжелая степень - у 55% детей (40), тяжелая - у 35% детей (25).

При оценке физического развития детей у 38% пациентов были выявлены нормосомия и нормотрофия, у 49% детей - паратрофия.

Учитывая возрастные особенности вскармливания, все дети с АД были разделены на две возрастные группы: 1-я группа - от 1 до 6 месяцев и 2-я группа - от 7 до 14 месяцев.

Согласно полученным результатам исследования белкового статуса детей 1-й группы было установлено, что у всех пациентов отмечалось снижение окружности мышц плеча (ОМП), содержания общего белка (ОБ), трансферрина (Тр), абсолютного числа лимфоцитов (АЧЛ) по сравнению с детьми группы контроля (p<0,05) (рисунок 1). У детей с тяжелой степенью АД выявлено достоверное снижение этих показателей по сравнению с детьми со среднетяжелым течением АД (p<0,05), что свидетельствовало о более глубоких нарушениях белкового обмена преимущественно у пациентов с тяжелым течением атопического дерматита (рисунок 1). Уровень креатинина сыворотки крови был на верхней границе нормы у детей с тяжелым АД.

Примечание:

* - при сравнении с группой контроля p<0,05,

# - при сравнении с группой со среднетяжелой степенью тяжести АД p<0,05

Рисунок 1. Показатели белкового статуса детей 1-й группы с АД

При изучении показателей белкового статуса у детей 2-й группы также выявлено снижение ОБ, А, Тр и АЧЛ с тяжелой и среднетяжелой степенями тяжести АД по сравнению с группой контроля (p<0,05). У детей с тяжелой степенью тяжести АД отмечено достоверное снижение этих показателей по сравнению с детьми со средней степенью тяжести (p<0,05) (рисунок 2). Отмечалось повышение уровня мочевины сыворотки крови.



Примечание:

* - при сравнении с группой контроля p<0,05

# - при сравнении с группой со среднетяжелой степенью тяжести АД p<0,05

Рисунок 2. Показатели белкового статуса детей 2-й группы с АД

У детей обеих групп были выявлены иммунологические нарушения в виде значительного превышения возрастных показателей уровня IgЕ, снижения абсолютного числа лимфоцитов, а также повышения активности фагоцитов (повышения спонтанного НСТ-теста).

Таким образом, более выраженные проявления белковой недостаточности отмечались у детей с тяжелой степенью тяжести АД как в 1-й, так и во 2-й группах.

Для коррекции клинических проявлений АД на первом элиминационном этапе проводилась замена питания на лечебную смесь на основе гидролизата сывороточного белка.

В результате на фоне использования лечебного питания у детей обеих групп отмечалась положительная динамика клинических проявлений АД по SCORAD (таблица 1).

Таблица 1

Степень тяжести АД по SCORAD до и после лечения

Степень тяжести	SCORAD, баллы
	до лечения	после лечения
Легкая (n=7)	17,02,5	1,40,2
Среднетяжелая (n=40)	30,13,2	9,30,6
Тяжелая (n=25)	65,64,6	12,61,6

Примечания: p<0,05

Наряду с клиническим улучшением в течении АД была достигнута значительная положительная динамика показателей белкового обмена (таблица 2).

Таблица 2

Динамика показателей белкового обмена после лечения в 1-й группе детей

Показатели	До лечения	После лечения
	средняя (n=16)	тяжелая (n=13)	средняя (n=16)	тяжелая (n=13)
Соматометрические: масса тела, кг	5,750,35	7,271,92	5,850,35*	7,521,84*
рост, м	0,610,01	0,650,23	0,620,01*	0,660,29
КЖСТ, мм	5,172,02	6,50,87	5,61,53	7,00,87
ОП, см	11,82,26	13,30,76	12,332,25*	14,171,26
ОМП, см	11,21,62	10,30,51	11,551,78	11,921,05
Лабораторные: общий белок, г	24,11,67	20,21,76	25,494,26*	23,81,13*
альбумин, г	15,720,26	12,82,05	16,874,49*	14,80,43
трансферрин, мкмоль/л	24,457,42	20,852,76	27,96,08*	26,91,54*
калий, ммоль/л	4,730,8	4,371,15	4,50,4	4,230,6*
креатинин, ммоль/л	0,0650,04	0,0860,03	0,0720,03*	0,0660,04*
мочевина, ммоль/л	5,50,31	5,90,23	4,70,43	5,60,32*
Иммунологические: абс. число лимфоцитов, 10/л	4,620,88	4,360,47	5,870,92	5,730,36*
НСТ спонт.,у.е. (медиана)	36	26
НСТ стим.,у.е. (медиана)	92	54
IgM, г/л	0,5	0,47*
IgG, г/л	1,3	1,6
IgE, МЕ/мл	184,5	125,5*

Примечания: * - достоверность между показателями до и после лечения p<0,05

При обследовании больных 1-й группы с АД спустя 1 месяц от начала применения лечебного питания отмечено повышение соматометрических показателей (таблица 2). У детей с АД среднетяжелой степенью кожно-жировая складка над трицепсом увеличилась на 8,32% (5,61,53 мм), ОМП увеличилась на 3,13% и составила 11,551,78 см. У пациентов с АД тяжелой степени кожно-жировая складка над трицепсом увеличилась на 7,69% (7,00,87 мм), а ОМП - на 15,7% (11,921,05 см).

У пациентов со среднетяжелой степенью АД содержание общего белка увеличилось на 5,77% и составило 25,494,26 г (p<0,05); количество альбумина возросло на 7,32% (16,874,49 г); количество трансферрина увеличилось на 14,11% (27,96,08 мкмоль/л). У детей с тяжелым АД уровень общего белка увеличился на 17,82% (23,81,13 г), альбумина - на 15,63% (14,80,43 г). Количество трансферрина возросло на 29,02% и составило 26,91,54 мкмоль/л (таблица 2).

При изучении иммунологических показателей отмечалась нормализация абсолютного числа лимфоцитов у всех больных 1-й группы. Так, у пациентов со среднетяжелой степенью этот показатель увеличился на 27,01% и составил 5,870,4710/л, а у детей с тяжелой степенью - на 20,34% (5,740,3610/л). При исследовании НСТ-теста отмечалась тенденция к нормализации этих показателей, однако их различия до и после лечения были недостоверны. При исследовании иммунограмм обращало на себя внимание достоверное снижение IgE на 31,98% (p<0,05), хотя медиана его была выше возрастной нормы и составила 125,5 МЕ/мл (таблица 2).

Таблица 3

Динамика показателей белкового обмена после лечения во 2-й группе детей

Показатели	До лечения	После лечения
	средняя (n=24)	тяжелая (n=12)	средняя (n=24)	тяжелая (n=12)
Соматометрические: масса тела, кг	8,40,92	9,910,83	8,741,2*	10,210,85*
рост, м	0,690,02	0,720,017	0,6970,2*	0,720,17
КЖСТ, мм	6,3 1,53	8,00,82	6,832,02	8,1250,85*
ОП, см	15,50,5	13,31,66	15,830,76*	13,751,65*
ОМП, см	10,86,7	10,71,44	13,680,68*	11,21,49*
Лабораторные: общий белок, г	33,25,67	32,744,63	35,85,19*	39,223,55*
альбумин, г	23,632,0	16,624,6	24,861,59*	17,383,48*
трансферрин, мкмоль/л	22,877,42	18,62,76	24,091,73*	19,10,45*
калий, ммоль/л	4,00,56	4,50,93	4,40,14*	4,20,90*
креатинин, ммоль/л	0,0740,06	0,0630,05	0,0640,04	0,0650,04
мочевина, ммоль/л	3,51,4	6,22,1	4,91,25*	5,11,6
Иммунологические: абс. число лимфоцитов, 10/л	4,60,98	4,221,52	5,491,44*	4,681,08
НСТ спонт., у.е. (медиана)	48	34*
НСТ стим., у.е. (медиана)	95	66
иммунограмма (медиана): IgA, г/л	0,08	0,28*
IgM, г/л	0,75	0,78*
IgG, г/л	3,2	3,9*
IgE, МЕ/мл	235,5	145,5*

Примечание: * - достоверность между показателями до и после лечения p<0,05

При исследовании соматометрических показателей у детей 2-й группы со среднетяжелым течением АД отмечалось увеличение кожно-жировой складки над трицепсом на 31,75% (8,30,82 мм); ОМП достоверно увеличилась на 26,67% (13,680,67 см) (p<0,05). У детей с тяжелой степенью кожно-жировая складка над трицепсом увеличилась всего на 1,5% (8,1250,85 мм), а ОМП - только на 4,67% (11,21,49 см) (таблица 3).

При исследовании биохимических показателей крови после лечения у детей 2-й группы сохранялись низкие показатели белкового статуса. У детей с АД средней степени тяжести отмечалось повышение количества общего белка (по ОЦК) на 7,83%, уровень которого составил 35,85,19 г, уровень трансферрина увеличился на 5,33%, достиг нормальных значений и составил 24,091,73 мкмоль/л. В группе детей с тяжелым АД количество ОБ увеличилось на 19,8% (39,223,55 г), трансферрина - лишь на 2,69% (19,10,45 мкмоль/л).

При оценке иммунологических показателей выявлено повышение абсолютного числа лимфоцитов: у детей со среднетяжелой степенью АД - на 19,35% (5,491,4410/л), что достигло нормы, а у детей с тяжелой степенью АД - на 10,9% (4,6810/л). По данным иммунограмм, отмечается тенденция к нормализации уровня IgЕ, он снизился на 38,22%, хотя медиана его оставалась на высоких цифрах - 145,5 МЕ/мл. Отмечалось повышение уровня IgА до 0,28 г/л, что не достигло нормальных показателей (таблица 3).

Проведено сравнение результатов лечения детей со средней и тяжелой степенями тяжести АД 1-й и 2-й групп. На рисунке 3 представлена динамика основных показателей белкового обмена со среднетяжелой и тяжелой степенями тяжести АД у детей двух групп.



Рисунок 3. Динамика основных показателей белкового обмена пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением АД у детей 1-й и 2-й группы.

У детей 1-й группы, имеющих тяжелое течение АД, повышение ОМП и ОБ отмечалось в 3 раза больше, чем у детей, имеющих АД средней степени тяжести. В 2 раза отмечалось увеличение количества альбумина и трансферрина у детей с тяжелым течением АД по сравнению с детьми со средней степенью тяжести АД (p<0,05). Содержание трансферрина у детей 1-й группы достигло нормы.

При исследовании показателей белкового статуса во 2-й группе детей также отмечалась положительная динамика. Однако сохранялись низкие показатели белкового статуса.

При сравнении результатов лечения детей со средней и тяжелой степенями тяжести АД 1-й и 2-й групп наибольший эффект от лечения отмечался у пациентов с тяжелым течением АД 1-й группы (рисунок 3).

Таким образом, течение АД у детей раннего возраста сопровождается наличием белковой недостаточности, независимо от показателей физического развития. Наиболее выраженные изменения белкового обмена выявлены у детей с тяжелым течением атопического дерматита. Эффективность использования лечебного питания выше у детей с тяжелым течением АД первого полугодия жизни, находящихся на искусственном вскармливании.

С целью изучения белкового статуса и роли лечебного питания в течении раннего послеоперационного периода нами были обследованы 49 детей в возрасте от 2 суток до 2,5 месяцев, прооперированных по поводу различной хирургической патологии, преобладающими из которой были высокая и низкая кишечная непроходимость (атрезии, мальротации), язвенно-некротический энтероколит новорожденных и др.

При оценке физического развития установлено, что лишь 16% пациентов имели нормальные показатели физического развития. У 84% детей установлены значительные отклонения в физическом развитии с преобладанием гипотрофии 1-3-й степеней.

Результаты исследования белкового статуса показали достоверное снижение ОМП по сравнению с контрольной группой (p=0,039). Масса общего белка и альбумина у этих пациентов была в 2 раза ниже показателей возрастной нормы. Медиана общего белка составила 11,43 г., а медиана альбумина - 6,29 г. Установлено снижение уровня трансферрина на 21,7% (18,341,34 мкмоль/л), абсолютного числа лимфоцитов - на 37,4% (3,1310/л) (таблица 4).

Повышение уровня мочевины сыворотки крови у детей обследуемой группы свидетельствовало об отрицательном азотистом балансе (8,512,23 ммоль/л). Увеличение суточного количества мочевины и креатинина в моче также свидетельствовало о повышенном распаде белка. У пациентов данной группы выявлены снижение абсолютного числа лимфоцитов до 3,1310/л, а также снижение иммуноглобулинов класса G.

Таблица 4

Показатели белкового статуса хирургических больных

Показатели	Больные (n = 49)	Средняя возрастная норма
Соматометрические: масса тела, кг	2,590,59	4,261,04
рост, м	0,480,032	0,532,71
КЖСТ, мм	4,220,90	5,21,28
ОП, см	9,441,19	13,341,23
ОМП, см	8,111,01*	11,831,03
Биохимические: общий белок, г (медиана)	11,43	20 - 40 (32)
альбумин, г (медиана)	6,29	11 - 26 (18,8)
трансферрин, мкмоль/л (М )	18,341,34	23,2 - 49,2 (36,2)
калий, ммоль/л (М )	3,960,84	4,15 - 5,76 (5,0)
креатинин сыворотки, моль/л (М )	0,0540,008	0,027 - 0,088 (0,058)
мочевина сыворотки, ммоль/л (М )	8,512,23	2,5 - 8,3 (5,4)
креатинин суточной мочи, ммоль/сут. (медиана)	0,103	0,08
мочевина суточной мочи, ммоль/сут. (медиана)	56,4	10 - 17 (13,5)
Иммунологические: абсолютное число лимфоцитов, 10/л	3,13	5 - 6 (5,5)
Ig A, г/л	0,08	0,06-0,58 (0,32)
Ig M, г/л	0,21	0,12-0,87 (0,49)
Ig G, г/л	1,9	2,7-7,8 (5,25)

Примечание: 1)* - достоверность между группой контроля и детьми обследованной группы - p<0,05; 2) контрольная группа использовалась для соматометрических показателей.

Таким образом, доказано, что при исследовании белкового статуса данной группы больных имеются убедительные признаки белковой недостаточности, проявляющиеся в изменении соматометрических, биохимических, а также иммунологических показателей белкового обмена.

Для исследования эффективности различного питания все дети были разделены на 3 группы: 1)дети, получающие лечебную смесь «Alfare» (n=28); 2)пациенты, получающие обычные адаптированные смеси (Nan, Frisolac, Tuteli) (n=12); 3) дети, находящиеся на грудном вскармливании (n=9).

Анализ результатов различного питания проводился через 14 дней от начала использования лечебного питания.

Прибавка массы тела у детей 1-й группы к концу 3-й недели кормления составила 260,6100,2 г; 2-й группы - 150,295,0 г (p=0,042). При исследовании соматометрических и биохимических показателей детей 3-й группы, получающих грудное молоко, достоверных различий со 2-й группой получено не было.

Таблица 5

Динамика соматометрических и биохимических показателей белкового статуса (М ) при различном питании

Показатели белкового обмена	«Alfare» (n=28)	Обычные адаптированные смеси (n=12)	Грудное молоко (n=9)
Соматометрические: масса тела, кг	2,46 0,57 2,72 0,62	2,85 0,60 2,96 0,59^	2,78 0,41 2,88 0,32
рост, м	0,47 0,04 0,48 0,04	0,49 0,01 0,50 0,02*	0,49 0,12 0,50 0,04
КЖСТ, мм	4,20 0,96 4,231,07*	4,25 0,85 4,250,71*	4,51 0,32 4,55 0,13
ОП, см	9,30 1,29 9,701,26	9,68 0,99 9,60 0,88*	10,1 0,21 10,4 0,04
ОМП, см	7,98 1,08 8,47 1,04	8,35 0,88 8,46 0,82	8,56 0,76 8,75 0,45
Биохимические: общий белок, г	10,70 3,21 15,53 5,83*	10,99 5,45 11,80 7,5*^	11,3 2,4 11,5 3,1
альбумин, г	5,95 1,90 8,11 3,79*	7,04 3,05 7,79 3,59*	6,3 3,4 7,02 2,3
трансферрин, мкмоль/л	18,34 1,34 26,317,94*	18,55 1,02 19,832,03*	19,4 4,32 21,5 4,70
калий, ммоль/л	4,20 0,64 4,48 1,06	3,55 0,99 3,881,09*	4,1 0,86 4,6 0,45
креатинин, ммоль/л	0,052 0,01 0,040,01	0,0560,01 0,0540,04	0,052 0,02 0,0490,02
мочевина, ммоль/л	8,8 1,3 7,270,8	9,062,5 8,441,8	8,60,7 8,50,54

Примечание:

- в числителе представлены значения до лечения, в знаменателе - после лечения;

* - достоверность между показателями до и после лечения p<0,05;

^ - достоверность между показателями 1 и 2 группы p<0,05.

По результатам обследования больных, получавших лечебное питание, отмечено, что повышение массы тела было в среднем на 10,57% (2,720,62кг); ОМП - на 6,14% (8,471,04 см), однако различия абсолютных антропометрических параметров до и после лечения были недостоверны (таблица 5).

Наблюдалось значительное улучшение биохимических показателей белкового обмена. Уровень общего белка увеличился на 45,14% и составил 15,535,83г (p=0,031); альбумина - на 36,3% и составил 8,113,79г (p=0,0006). Обращало на себя внимание значительное увеличение трансферрина - на 42,9%; его уровень составил 26,37,94г (p=0,026). Количество креатинина и мочевины снизилось на 22,2% и 17,4% и составило 0,040,002 и 7,270,8 ммоль/л соответственно. Уровень калия сыворотки крови увеличился на 6,67% и составил в среднем 4,481,059 ммоль/л.

В группе детей, получавших обычные адаптированные смеси и грудное молоко, также отмечалась положительная динамика соматометрических и биохимических показателей. Так, масса тела детей, получавших адаптированные смеси, увеличилась от исходной всего на 3,86% (2,960,595кг) и была достоверно меньше, чем в 1-й группе (p=0,0357); окружность мышц плеча увеличилась на 1,32% и составила 8,460,823 см.

Исследование биохимических показателей во 2-й группе показало, что масса общего белка после лечения увеличилась на 8,9% (p=0,0058) и составила 11,87,5г, что было достоверно меньше, чем в 1-й группе (p=0,0089). Уровень альбумина увеличился на 13,2% и составил 7,973,59г (p=0,028). Отмечались тенденция к повышению трансферрина на 6,9% (19,832,03 мкмоль/л), а также меньшее, чем в 1-й группе, снижение креатинина и мочевины (4,3% и 6,9%), которые составили 0,0540,004 и 8,441,8 ммоль/л соответственно, однако различия абсолютных параметров до и после лечения были недостоверны. Уровень калия увеличился на 3,57% и составил 3,881,09 ммоль/л (p<0,05) (таблица 5).

При исследовании соматометрических и биохимических показателей детей 3-й группы, получающих грудное молоко, достоверных различий с показателями во 2-й группе получено не было.

Таким образом, полученные данные до и после лечения детей раннего возраста с хирургической патологией свидетельствуют о более выраженной положительной динамике в нормализации и оптимизации параметров белкового обмена в группе детей, получавших лечебное питание.

Результаты иммунологического обследования детей представлены в таблице 6.

Таблица 6

Динамика основных иммунологических показателей белкового статуса при различном вскармливании (М)

Показатели	Основная группа «Alfare»(n=28)	Грудное молоко (n=9)	Обычные адаптированные смеси (n=12)
АЧЛ, 10/л	2,60 1,00 3,32 1,92	3,87 1,49 4,78 1,08*	3,430,8 3,810,71
IgA, г/л (медиана)	0,09 0,06	0,072 0,081*	0,065 0,058
IgM, г/л (медиана)	0,27 0,45	0,16 0,21*	0,22 0,30
IgG, г/л (медиана)	1,7 1,6	1,9 1,28*	2,10 1,91

Примечание:

- в числителе представлены значения до лечения, в знаменателе - после лечения;

* достоверность до и после лечения - p<0,05

При исследовании абсолютного числа лимфоцитов было установлено, что у детей 1-й группы при использовании лечебной смеси АЧЛ увеличилось на 27,69% и составило 3,321,9210/л; у детей 2-й группы - на 23,5% (4,781,0810/л); у детей 3-й группы - на 11,8% (3,810,7110/л). При изучении полученных иммунограмм было выявлено, что титр IgМ повышался у всех детей, что является физиологической нормой, титр IgG у всех детей исходно был ниже нормы, он продолжал снижаться, что также является физиологической нормой.

Таким образом, было установлено, что при использовании лечебного питания отмечается увеличение АЧЛ; выраженных изменений в количестве иммуноглобулинов нами выявлено не было.

Для оценки роли энтерального питания при белковой недостаточности у пациентов с хирургической патологией использованы принципы эпидемической статистики. При этом оценка эффективности лечебного питания проводилась путем расчета количества случаев, когда применение лечебной смеси увеличивало число детей с показателями трансферрина в пределах нормы.

Таблица 7

Показатели оценки результатов лечения в группе детей, получавших лечебное питание (1), по сравнению с группой детей (2), не получавших лечебное питание

Группы сравнения	Показатели
	АР %	АР %	САР,% 95% ДИ	ОР, 95% ДИ	СОР	ОШ		P
Группы 1 и 2	68	14	54 (0,312-0,768)	4,86 (1,62-13,96)	3,86	12,6 (2,52-72,9)	13,92	0,00019

При использовании лечебного питания «терапевтическая польза» (САР) составляет 54%. Различия между группами по изучаемому признаку являются статистически значимыми. Эффективность лечения при использовании лечебного питания выше в 4,86 раза. Вероятность повышения уровня трансферрина до нормы в группе лечебного питания выше в 12,6 раза. Показатели ДИ свидетельствуют о статистически значимом повышении уровня трансферрина в 1-й группе (таблица 7).

Экономическая эффективность использования лечебного питания складывалась из величины прямого и косвенного экономического эффекта.

Прямой экономический эффект определялся снижением стоимости лечения благодаря более раннему (начиная со 2-3-х суток после операции) применению энтерального питания, которое является более физиологичным, чем парентеральное, и менее дорогостоящим (в 10-15 раз).

При проведении нашей работы мы сравнивали прямую экономическую эффективность при использовании лечебной смеси и обычных адаптированных смесей. Учитывая среднюю стоимость лечебной смеси «Alfare», 350 рублей за банку, а обычной адаптированной смеси, например, «Nan кисломолочный», 170 рублей за банку, прямой экономический эффект при использовании лечебного питания будет ниже, чем при использовании другой адаптированной смеси. При среднем использовании смеси 150-160 мл в сутки было рассчитано, что 1 банки достаточно в среднем на 13-16 суток. Таким образом, экономическая эффективность применения лечебной смеси в течение 14 дней ниже, чем при использовании обычной адаптированной смеси приблизительно на 180 рублей. Однако косвенная экономическая эффективность от использования адекватной нутриционной поддержки весьма существенна, так как будет определяться величиной предотвращенного экономического ущерба (сокращением сроков госпитализации, числа осложнений, а также случаев инвалидизации).

В оценку косвенного эффекта нутриционной поддержки входил эффект от сокращения сроков пребывания в стационаре. В нашей работе мы оценивали длительность нахождения в реанимационном отделении больных обследуемых групп. Среднее значение времени нахождения в отделении реанимации детей, получавших обычную смесь, составило 14,12,6 суток, а детей, получавших лечебное питание, - 11,72,2 суток. В отделении детской реанимации стоимость одного койко-дня составляет 800 рублей. Экономический эффект от снижения сроков нахождения в отделении реанимации составил 2400 рублей. Таким образом, при суммировании прямого и косвенного экономического эффекта экономическая эффективность составила 2400 руб.-180 руб.=2220 руб. на одного больного.

Выводы

1. Проведенный анализ вскармливания детей первого года жизни г. Саратова показал тенденцию к увеличению показателей естественного вскармливания, однако выявлены дефекты организации вскармливания на всех этапах лечебно-профилактической помощи, а также низкий процент использования лечебных смесей при алиментарно-зависимых состояниях (5,65%).

2. У детей раннего возраста с АД доказано наличие белковой недостаточности, независимо от данных физического развития. Это проявляется в уменьшении окружности мышц плеча (ОМП), уровня общего белка, альбумина сыворотки крови, трансферрина, абсолютного числа лимфоцитов. Наиболее выраженные изменения белкового статуса выявлены у детей с тяжелым течением атопического дерматита.

3. Использование гидролизатов сывороточного белка у детей с АД является не только методом в лечении клинических проявлений заболевания, но и эффективным методом коррекции белковой недостаточности. Наибольшая эффективность использования лечебного питания установлена у детей первого полугодия жизни, находящихся на искусственном вскармливании, с тяжелым течением АД.

4. У детей раннего возраста с хирургической патологией установлено наличие белковой недостаточности, проявляющейся в снижении основных показателей белкового статуса: окружности мышц плеча (ОМП), уровня общего белка, альбумина сыворотки крови, трансферрина, абсолютного числа лимфоцитов. Масса общего белка и альбумина у этих пациентов в 2 раза ниже показателей возрастной нормы, уровень трансферрина ниже на 21,7%, абсолютное число лимфоцитов - на 37,4%.

5. Доказано, что коррекция белковой недостаточности с помощью смеси на основе гидролизата сывороточного белка по сравнению с традиционным питанием значительно увеличивает вероятность нормализации основного показателя белкового статуса - трансферрина на 54% (САР=54%, 95% ДИ 0,312-0,768). Эффективность лечебного питания выше в 4,86 раза (ОР=4,86; 95% ДИ 1,62-13,96). Вероятность повышения уровня трансферрина до нормы в группе лечебного питания выше в 12,6 раза (ОШ=12,6; 95% ДИ 2,52-72,9), =13,92, p=0,00019.

6. Доказана экономическая эффективность использования лечебного питания у хирургических больных: среднее значение времени нахождения в реанимационном отделении детей, получавших традиционное питание, составило 14,12,6 суток, а детей, получавших лечебное питание, - 11,72,2 суток. При суммировании прямого и косвенного экономического эффектов экономическая эффективность составляла 2220 руб. на одного больного.

Практические рекомендации

1. По результатам анализа вскармливания детей первого года жизни в г. Саратове была установлена необходимость совершенствования организации естественного вскармливания детей во всех лечебно-профилактических учреждениях. С этой целью необходимо увеличивать количество занятий в школах матерей женских консультаций, повышать уровень знаний педиатров в области питания, соблюдать все правила естественного вскармливания медицинскими работниками в родильных домах.

2. При выявлении алиментарно-зависимых заболеваний, а также при различных критических состояниях у детей первого года жизни необходимо своевременно назначать соответствующее питание, в соответствии с выявленной патологией.

3. У детей первого года жизни с различной патологией необходимо изучать показатели белкового статуса, так как наличие белковой недостаточности способствует ухудшению состояния больных, развитию осложнений, росту неблагоприятных исходов.

4. При лечении детей первого года жизни с атопическим дерматитом среднетяжелой и тяжелой степеней тяжести, а также детей с хирургической патологией необходимо своевременно использовать в качестве энтерального питания лечебную смесь на основе гидролизата сывороточного белка.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ефимова, Ю.В. Эффективность лечебного питания в нормализации нутритивного статуса у детей с различной патологией / Ю.В. Ефимова // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 64-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов СГМУ. - Саратов, 2003. - С. 130.

2. Анализ вскармливания детей первого года жизни, проживающих в г. Саратове/Н.В. Болотова, Е.Г. Дронова Е.Г., Ю.В. Ефимова // Современные проблемы профилактической педиатрии: Материалы VIII Конгресса педиатров России. - М., 2003. - С. 41.

3. Элементные энтеральные питательные смеси в лечении новорожденных с хирургической гастроэнтеральной патологией / Ю.В. Филиппов, Н.В. Болотова, Д.А. Морозов, Ю.В. Ефимова // Материалы Х юбилейного конгресса детских гастроэнтерологов России. - М., 2003. - С. 278.

4. Эффективность лечебного питания у детей раннего возраста с атопическим дерматитом / Н.В. Болотова, В.К. Поляков, Е.Г. Дронова, Ю.В. Ефимова // Педиатрия. - 2003. - № 4. - С. 78-80.

5. Роль энтеральной нутриционной поддержки в нормализации белкового статуса детей раннего возраста, перенесших хирургическое вмешательство на кишечнике / Н.В. Болотова, Ю.В. Ефимова, Ю.В. Филиппов и др. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы II Российского конгресса. - М., 2003. - С. 251.

6. Ефимова, Ю.В. Состояние белкового статуса у детей, страдающих атопическим дерматитом и хирургической патологией/Н.В. Болотова, Ю.В. Ефимова // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы IX конгресса педиатров России // Вопросы современной педиатрии. - 2004. - Т. 3. - №1. - С. 65.

7. Коррекция белкового статуса больных с хирургической патологией / Н.В. Болотова, Ю.В. Ефимова, Ю.В. Филиппов и др. // Вопросы детской диетологии. - 2004. - Т. 2. - №1. - С. 26-27.

8. Экономическая эффективность лечебного энтерального питания в послеоперационном периоде детей раннего возраста с патологией ЖКТ / Н.В. Болотова, Ю.В. Ефимова, Д.А. Морозов и др. // Пути повышения эффективности медицинской помощи детям: Материалы Х съезда педиатров России // Вопросы современной педиатрии. - 2005. - Т. 4. - №1. - С.56.

9. Вскармливание детей первого года жизни / Н.В. Болотова, Ю.В. Ефимова, Е.Г. Дронова, И.С. Родникова//Фармакотерапия в педиатрии: Материалы научно-практической конференции педиатров России. - М., 2005. - С. 45.

10. Ефимова, Ю.В. Лечебное питание - ведущий метод коррекции белковой недостаточности у детей / Н.В. Болотова, Ю.В. Ефимова // Лечащий врач. - 2005. - №10. - С. 18-19.

Список принятых сокращений

АД - атопический дерматит

SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis) - международная система оценки степени тяжести атопического дерматита

ОЖСС - общая железосвязывающая способность

НСТ-тест - тест восстановления нитросинего тетразолия

ЭНП - экономический эффект нутриционной поддержки

ПЭНП - прямой экономический эффект нутриционной поддержки

КЭНП - косвенный экономический эффект нутриционной поддержки

АР - абсолютный риск

ОР - относительный риск

ОШ - отношение шансов

ДИ - доверительный интервал

ОМП - окружность мышц плеча

ОБ - общий белок

А - альбумин

Тр - трансферрин

АЧЛ - абсолютное число лимфоцитов

Размещено на Allbest.ru

...