Клинико-инструментальная характеристика и факторы риска формирования эссенциальной артериальной гипертензии у подростков

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клинико-инструментальная характеристика и факторы риска формирования эссенциальной артериальной гипертензии у подростков

14.01.08 - педиатрия

Сариева Э.М.

Ставрополь - 2011

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Калмыкова Ангелина Станиславовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Федько Наталья Александровна

доктор медицинских наук, профессор

Шадрин Сергей Александрович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Артериальная гипертензия (АГ) во всем мире является одним из важнейших факторов риска развития кардиоваскулярной патологии и смертности не только у взрослых пациентов, но и у детей (Оганов Р.Г. и соавт., 2010;WangW., 2006; Messerli F.H., 2007). Сегодня не вызывает сомнения тот факт, что истоки артериальной гипертензии находятся в детском и подростковом возрасте, когда формируются основные механизмы регуляции деятельности сердечно - сосудистой системы (Александров А.А., 2004).

Распространенность АГ среди детей и подростков по данным отечественных авторов варьирует от 2,4% до 18,2% (Долгих В.В., 2007; Садыкова Д.И. и соавт., 2010), по результатам зарубежных исследователей - от 0,7% до 33,0% (Calcaterra V. еt al., 2007; Malki K.H. et al., 2008).Столь высокая частота повышенного артериального давления (АД) среди детей и подростков, когда формируются и основные факторы риска артериальной гипертензии, делает проблему их выявления особенно актуальной (Дунаева М. П., 2008; Ровда Ю.И., 2010; Malki K.H. et al., 2008).

Эссенциальная артериальная гипертония формируется при участии сложных взаимодействий метаболических, нейрофизиологических и нейрогуморальных факторов, проявляющихся нарушениями обменного характера, которые приводят к изменениям функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы. В подростковом возрасте выявление подобных нарушений особенно актуально, поскольку именно этот период жизни сопровождается мощной гормональной перестройки организма подростка (Батюшин М.М. и соавт., 2004; Calcaterra V. еt al., 2007; Falkner B., 2002; Boytsov S., et al., 2005; Calcaterra V. еt al., 2008).

В настоящее время большое внимание уделяется определению факторов, способствующих развитию и прогрессированию эссенциальной артериальной гипертензии, выявлению взаимосвязей между длительностью и тяжестью течения артериальной гипертензии и степенью выраженности метаболических нарушений (Кобалава Ж.Д., 2002; Couch S.C., 2005). Однако до настоящего времени сведения об обменных нарушениях у детей и подростков при эссенциальной гипертонии и их связи с изменениями сердечно-сосудистой регуляции, суточного ритма артериального давления и состоянием миокарда противоречивы (Berenson G.S., 2002; Zimmet P. еt al., 2007). Не достаточно разработаны четкие диагностические критерии, позволяющие спрогнозировать развитие и формирование эссенциальной АГ у подростков с эпизодами повышения АД (Ровда Ю.И., 2010; Плотникова И.В. и соавт., 2008; A. Ghosh, 2007). Последующие исследования в данном направлении позволят углубить представления о причинах эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков, точнее прогнозировать риск развития АГ во взрослой жизни, разрабатывать возможные наиболее ранние пути коррекции метаболических нарушений.

Цель исследования: на основе комплексного клинико-инструментального исследования установить частоту встречаемости, определить факторы риска формирования, особенности центральной гемодинамики, липидного обмена при артериальной гипертензии у подростков г. Ставрополя.

Задачи исследования:

1.Установить частоту встречаемости эссенциальной артериальной гипертензии у подростков г. Ставрополя.

2. Определить факторы риска и оценить их влияние на формирование различных форм артериальной гипертензии у подростков.

3. Установить особенности центральной гемодинамики у подростков с различными формами артериальной гипертензии.

4. Изучить особенности липидного обмена у подростков с артериальной гипертензией.

5. Изучить прогностическую значимость показателей центральной гемодинамики, липидного обмена в определении риска развития артериальной гипертензии у подростков.

Научная новизна работы. Впервые среди подростков г. Ставрополя получены данные о частоте встречаемости основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Определена частота встречаемости основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией на разных этапах ее становления. артериальная гипертензия подросток липидный

Установлено, что наиболее значимые факторы риска стабильной артериальной гипертензии в подростковом возрасте - это отягощенная наследственность по гипертонической болезни, патология беременности и родов, малый вес при рождении, родовая травма шейного отдела позвоночника, избыточная масса тела и курение.

При исследовании показателей центральной гемодинамики у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией впервые установлены увеличения стандартных показателей УО, МО, СИ, общего и удельного периферического сопротивления сосудов, которые можно считать ранними признаками напряжения функциональных возможностей сердца и сосудов.

Получены новые данные о липидном обмене при эссенциальной АГ у подростков г. Ставрополя. При стабильной артериальной гипертензии определяется более высокий уровень триглицеридов, холестерина липопротеидов очень низкой плотности, атерогенного индекса по сравнению с подростками, не имеющими повышенного артериального давления.

Значительный вклад в формирование компонентов метаболического синдрома оказывают факторы риска развития сердечно - сосудистых заболеваний, такие как курение, отягощенная наследственность по гипертонической болезни у родственников первой линии родства.

Впервые изучена информативность отдельных факторов риска, клинико-инструментальных данных и показателей липидного обмена при артериальной гипертензии и определены наиболее значимые маркеры для диагностики данной патологии у подростков г. Ставрополя.

Практическая значимость. Разработанный опросник может быть использован для скрининговой оценки артериальной гипертензии у подростков в образовательных учреждениях. Полученные сведения об особенностях течения перинатального периода (патология беременности и родов, малый вес при рождении, родовая травма шейного отдела позвоночника) подростков с артериальной гипертензией в г. Ставрополе позволят выделить группу риска для проведения превентивных мероприятий по предотвращению развития повышенного артериального давления, а также определить тактику диспансерного наблюдения.

Выявленные на основе многофакторного анализа наиболее информативные факторы риска формирования артериальной гипертензии имеют прогностическую направленность и могут быть использованы в практике работы педиатров амбулаторно-поликлинического звена с целью оптимизации профилактических и оздоровительных программ.

Отягощенная наследственность по гипертонической болезни, избыточная масса тела, гиподинамия и курение способствуют формированию стабильной артериальной гипертензии в подростковом возрасте.

Сочетание высокого уровня триглицеридов, холестерина липопротеидов очень низкой плотности, атерогенного индекса с повышенным артериальным давлением является предиктором тяжелой формы артериальной гипертензии у подростков, что важно для проведения адекватных лечебных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Артериальная гипертензия у детей и подростков формируется на фоне значимых факторов риска сердечно-сосудистой патологии (отягощенная наследственность, раннее приобщение к курению, употребление алкогольных напитков, гиподинамия, нерациональное питание).

2. У подростков с эссенциальной артериальной гипертензией установлены повышенные показатели центральной гемодинамики: ударного и минутного объемов, систолического индекса, общего и удельного периферического сопротивления сосудов, что свидетельствует о снижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы.

3. Развитие артериальной гипертензии у подростков сопровождается проатерогенными нарушениями липидного спектра сыворотки крови.

Личный вклад автора. Диссертантом лично составлен подробный обзор литературы, охватывающий сведения о распространенности и причинах развития, о факторах риска, нарушениях липидного обмена и центральной гемодинамики при артериальной гипертензии у подростков. Лично автором проведено клиническое обследование, дана оценка особенностям центральной гемодинамики и липидного обмена, определена структура факторов риска формирования эссенциальной артериальной гипертензии у подростков. Автором лично проведен анализ полученных результатов на основе статистической обработки, сделаны объективные выводы и практические рекомендации.

Практическое использование полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику работы врачей МАУЗ «Детская городская клиническая больница им. Г.К. Филиппского» г. Ставрополя, МАУЗ «Детская поликлиника № 2» г. Ставрополя.

Теоретические положения и практические рекомендации используются в программе обучения студентов 4, 5, 6 курсов, клинических ординаторов, аспирантов на кафедре пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Материалы исследования доложены на ХV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011), XIX итоговой научной конференции молодых ученых и студентов (Ставрополь, 2011), научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию чл.-корр. РАМН профессора К.В. Орехова (Ставрополь, 2011).

Апробация работы состоялась на межкафедральной конференции кафедр пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, детских болезней № 1, детских инфекционных болезней с эпидемиологией Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2011).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 193 отечественных и 76 иностранных источника. Работа изложена на 172 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 3 рисунками.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 15 «Педиатрия и детская хирургия». Номер государственной регистрации 01201065114.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В соответствии с целью и задачами обследование детей проводилось по многоэтапной программе. На первом эпидемиологическом этапе было обследовано 1074 ребенка школьного возраста от 12 до 17 лет, эпизоды повышенного артериального давления зафиксированы у 555 (51,7%) детей. У 254 из них (126 юношей и 128 девушек), повышенные цифры АД были выявлены трехкратно с интервалом 10-14 дней. На втором этапе этим пациентам амбулаторно было проведено суточное мониторирование АД (СМАД), по результатам которого были сформированы 2 группы наблюдения в зависимости от вида гипертензии: дети с ЛАГ (139 человек, 12,9%) и дети с САГ (115 человек, 10,7%). Дети каждой клинико-функциональной группы были разделены по возрастному признаку - 12-14 лет и 15-17 лет. Помимо СМАД на первых двух этапах обследование включало оценку физического развития, анамнестических особенностей генеалогической и социальной направленности путем анкетирования детей и родителей, функциональные методы исследования (электрокардиография, реоэнцефалография). На третьем этапе 115 детей (66 мальчиков и 49 девочек) были обследованы в условиях стационара. Помимо общеклинических исследований им проводились биохимические исследования и расчет показателей гемодинамики.

Математическая обработка материала исследования осуществлялась с помощью пакета статистических функций табличного процессора Microsoft Excel. Расчет центильных таблиц физического развития, прогностических таблиц проводился с помощью программного статистического пакета SPSS на персональном компьютере. Для оценки информативности показателей при прогнозе состояния здоровья детей применялась трансгрессия распределений и метод последовательного математического анализа Вальда (1960) с применением формулы Байес (Гублер Е.В., 1978; Зайцев В.М., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам скринингового (табл.1) исследования АД частота встречаемости эпизодов повышенного АД среди школьников г. Ставрополя составляла 51,7%. Частота встречаемости ГБХ составляла 28,0%. С возрастом выявляемость ГБХ в абсолютных значениях уменьшалась, в группе подростков 15-17 лет эти показатели были наименьшими, достоверно отличаясь у девочек двух возрастных групп (p< 0,05).

Таблица 1

Частота встречаемости повышенного АД у обследованных детей

Примечание: * - достоверность по методу ц между мальчиками и девочками (p< 0,05), ** - достоверность различий по методу ц среди двух возрастных групп мальчиков и девочек (p< 0,05).

Частота ЛАГ у подростков составляет 12,9%. В нашем исследовании распространенность ЛАГ среди детей 12-14 лет была несколько ниже у мальчиков по сравнению с девочками (p> 0,05). В группе подростков 15-17 лет с ЛАГ преобладало количество девочек по сравнению с мальчиками (p>0,05).Дети и подростки со стабильной артериальной гипертензией составили 10,7%. Повышенное АД у детей 12-14 лет чаще регистрировалось у мальчиков, чем у девочек, что подтверждает литературные данные о преобладании в популяции среди больных АГ до 50 лет лиц мужского пола.

У девочек 12-14 лет стабильная АГ встречалась достоверно реже по сравнению с мальчиками этой возрастной группы (p<0,05) и девочками 15-17 лет (p<0,05), у которых частота встречаемости выражена максимально. Среди девушек 15-17 лет данные величины были больше (p<0,05), чем у мальчиков.

Полученная динамика повышения АД в зависимости от пола и возраста обосновывает целесообразность профилактики повышенного АД у мальчиков, начиная с 12 лет, при этом наибольшее внимание в отношении наблюдения за уровнем АД им следует уделять в возрасте 12-14 лет. Наличие спонтанного снижения этого показателя у девушек указывает на целесообразность проведения популяционной профилактики в данной группе после 14 лет, наблюдение за уровнем АД у них следует особенно внимательно осуществлять в период 15-17 лет.

На формирование АГ у детей и подростков оказывает влияние целый ряд факторов, в том числе физическое развитие и конституционально-типологические особенности. В связи с этим нами были проведены антропометрические исследования с дальнейшим анализом уровня физического развития. Сравнение проводилось между обследованными детьми с повышенным АД (555 человек) и без него (519 человек). В обеих группах преобладал нормостенический тип конституции (табл. 2).

Таблица 2

Распределение детей и подростков по типам конституции (%)

Примечание: * - достоверность по методу ц между мальчиками и девочками (p< 0,05), ** - достоверность различий по методу ц среди пациентов с повышенным АД и без него (p< 0,05).

К возрасту 15-17 лет достоверно увеличилось количество пациентов с гиперстеническим типом конституции (p<0,05) в группе с нормальным АД. Одновременно преобладающим в группе с повышенным АД также стал гиперстенический тип конституции.

В зависимости от характера повышения артериального давления практически все показатели физического развития имели тенденцию к повышению от группы детей и подростков с ГБХ к группе с САГ. Показатели ОГК, индекса Кетле и индекса Варги, характеризующие массу тела, имели тенденцию к повышению у пациентов с более выраженными формами АГ - ЛАГ и САГ. Полученные данные отражают преобладание у детей с АГ во всех возрастных группах брахиморфического типа телосложения. В возрастном аспекте у девочек и мальчиков 12-14 лет показатели ОГК, индексов Кетле и Варги при САГ достоверно превышали (p<0,05) их значения по сравнению с группой без повышенного АД и группами с ГБХ и ЛАГ (p<0,05). Индекс стении и площадь поверхности не имели достоверных различий в этой возрастной группе (p>0,05). Выявленные тенденции сохранялись и в возрастной группе 15-17 лет. В этой возрастной группе подростки с САГ чаще имели умеренную брахиморфию (p<0,05).

Сравнение результатов СМАД у детей и подростков с ЛАГ и САГ обследованных возрастно-половых групп выявило значимое увеличение показателей уровня САД при САГ по отношению к нормативам и показателям в группе с ЛАГ во все временные интервалы (p<0,05). Средние значения САД за сутки были достоверно выше у пациентов с САГ по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с ЛАГ. При анализе разницы средних цифр ДАД достоверное повышение показателей в группе с САГ выявляется только для суточных и ночных показателей ДАД по отношению к нормативным (p<0,05) без таковых различий по отношению к группе с ЛАГ (p>0,05). В группе с ЛАГ показатели САД и ДАД, существенно не отличаясь от нормативных (p>0,05), во всех временных интервалах находились в их пределах верхней границы.

В группе пациентов с САГ помимо значимого увеличения разницы средних цифр САД и ДАД, выявлялась клинически значимая разница средних значений, как пульсового (p<0,05), так и среднего гемодинамического АД (p<0,05) во всех временных интервалах. В этой группе достоверно выше дневное пульсовое АД (p<0,05), суточное и дневное гемодинамическое АД (p<0,05). У пациентов с ЛАГ во все временные интервалы выявлялся только значимый прирост среднего дневного гемодинамического АД по отношению к нормативным показателям (p<0,05).

Суточный индекс в группе с ЛАГ определялся как преимущественно оптимальный, по величине СИ дети и подростки этой группы относились к суточному профилю «dippers» при соответствии СИ 10-20%. В группе с САГ соотношение и значения суточного индекса САД и ДАД характерны для суточного профиля «non-dippers». При этом достоверной разницы по показателям СИ между детьми и подростками двух обследованных групп не выявлялось (p > 0,05).

В процентном отношении нормальный циркадный биоритм САД («dippers») в группе с ЛАГ имели 62,97%, в группе с САГ - 38,9% (р<0,05) пациентов. Ригидный ритм АД и недостаточное ночное снижение в течение суток («non-dippers»), выявлялись у 29,8% детей и подростков с ЛАГ и 35,4% - с САГ (p>0,05). Дети и подростки с избыточным снижением САД и ДАД во время ночного сна - «over-dippers» - составляли в двух обследованных группах значительно меньшее количество, 5,3% и 12,8% пациентов соответственно (p>0,05). Пациенты с суточным профилем «night-peakers», отражающим максимально выраженные нарушения суточного ритма как САД, так и ДАД существенно преобладали в группе с САГ, составляя 12,8% против 2,0% в группе с ЛАГ (р<0,05). Выявленные более грубые отклонения у пациентов с САГ могут свидетельствовать о нарушении прессорных и депрессорных механизмов и десинхронизации суточных ритмов артериального давления. У пациентов с САГ выявлено статистически значимое повышение показателей скорости утреннего подъема АД как для САД (р<0,05), так и для ДАД (p<0,05), что свидетельствует о наличие повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Анализ показателей СМАД (табл. 3) в зависимости от возраста и пола подростков с разными видами гипертензии выявил достоверно более высокие показатели суточного САД между мальчиками и девочками в возрасте 15-17 лет в обеих обследованных группах (р< 0,05). При этом значения ДАД достоверно не отличались (p>0,05). В зависимости от пола в группе с САГ у юношей 15-17 лет достоверно выше показатели ИВ САД (р<0,05), СИ САД (р<0,05) и СНС САД (р<0,05).У девушек с САГ достоверно выше показатель СО САД в группе с ЛАГ (р<0,05). Других значимых различий показателей СМАД в зависимости от возраста и пола детей и подростков сравниваемых групп не выявляется (p>0,05).Проведенный анализ показателей СМАД свидетельствует о наличии существенных различий у обследованных детей и подростков сравниваемых групп в зависимости от возраста, пола и типа гипертензии. Достаточно логичным представляется тот факт, что все выявленные нарушения суточного ритма усугубляются с возрастом и более выражены у подростков с САГ.

Для оценки функциональных особенностей ССС, неразрывно связанных с формированием АД проведено ЭКГ-исследование, которое выявило изменения у 29,2% детей и подростков с ЛАГ, в группе с САГ изменения на ЭКГ обнаружены у 55,6% пациентов. Чаще других на ЭКГ диагностированы нарушения образования импульса, проводимости и процессов реполяризации, которые у пациентов с САГ встречаются достоверно чаще, чем в группе пациентов с ЛАГ (р< 0,05). Достоверные различия в частоте встречаемости выявлены для нарушений проводимости, в том числе неполной блокады правой ножки пучка Гиса (p > 0,05).

Таким образом, можно отметить, что в двух обследованных группах детей и подростков с АГ патологические изменения на ЭКГ в своём большинстве носят функциональный характер в виде нарушения образования импульса (синусовая аритмия), нарушения проводимости (неполная блокада правой ножки пучка Гиса), и нарушения процессов реполяризации миокарда.

Среди других изменений ЭКГ наиболее информативными оказались признаки увеличения левого желудочка у пациентов с САГ, преобладающие у мальчиков обеих возрастных групп и практически отсутствующие в группе с ЛАГ (р< 0,05). Ранние признаки гипертрофии левого желудочка являются одним из прогностически неблагоприятных ЭКГ-признаков на фоне имеющейся АГ у детей и подростков с САГ. Тем более неблагоприятным (с учетом общей тенденции к большей частоте в популяции АГ у лиц мужского пола) представляется раннее появление данного признака у мальчиков с возраста 12-14 лет.

Таблица 3

Показатели суточного мониторирования АД у детей и подростков с АГ в зависимости от пола и возраста (M± m)

Примечание: М - мальчики, Д - девочки; ПАД - пульсовое АД; ИВ - индекс времени; СИ - суточный индекс; СО - стандартное отклонение; СУП - скорость утреннего подъема; СНС - скорость ночного снижения;* - достоверность различий между девочками и мальчиками одного возраста каждой из двух обследованных групп (р 0,05);** - достоверность различий между девочками или мальчиками двух обследованных групп (р 0,05).

Изменения показателей РЭГ той или иной степени имеют большинство подростков обследуемых групп, существенно преобладая среди пациентов с САГ (р< 0,05). У подростков обеих групп преобладают функциональные изменения в виде неустойчивости сосудистого тонуса основных гемодинамических бассейнов головного мозга независимо от вида АГ. Наиболее типичны для подростков с ЛАГ изменения мозговой гемодинамики в виде увеличения реографического индекса в бассейне внутренней сонной артерии по сравнению с областью вертебральной зоны (р< 0,05), при этом систоло-диастолический показатель достоверно ниже в бассейне внутренней сонной артерии (р<0,05). У подростков с САГ изменения более многочисленны, в области вертебральной зоны достоверно выше нормы показатели РИ (р<0,05) и ДИ (р<0,05), в бассейне внутренней сонной артерии достоверно увеличены показатели ДИ (р<0,05) и СДП (р<0,05), в двух отведениях преобладает выраженная асимметрия гемодинамики полушарий при сравнении правой и левой половин мозга (р<0,05).

Таким образом, результаты исследования церебральной гемодинамики показывают тотальное преобладание множественных и разнонаправленных изменений правой и левой областей головного мозга как в бассейне вертебро-базилярных, так и внутренних сонных артерий у подростков двух обследуемых групп. Разнонаправленность изменений отражается в сочетании нарушений в виде признаков снижения пульсового кровенаполнения, повышения кровенаполнения магистральных сосудов, повышения периферического сопротивления, затруднения или облегчения венозного оттока. Более многочисленные и статистически значимые изменения цифровых параметров состояния кровообращения в зоне головного мозга у подростков с САГ могут быть отражением стойкой дисфункции сосудистого тонуса как в области артериол, так и венул.

Выявленные изменения, характеризующие интенсивность артериального и венозного кровотока, чередование повышенного, сниженного и нормального тонуса сосудов по коэффициенту асимметрии зачастую предшествуют клинической картине и не сопровождаются отчетливыми жалобами, что, возможно, свидетельствует о приоритетности нарушений мозговой гемодинамики при формировании любого вида АГ. Высокая распространенность повышения АД, функциональные изменения сердца и сосудов головного мозга на фоне многочисленность субъективных жалоб являются показанием для дальнейшего углубленного исследования детей и подростков с целью поиска возможностей прогнозирования риска развития АГ.

Состояние внутрисердечной гемодинамики в обследуемых группах оценивалось с помощью эхокардиографии. В качестве контроля использовались показатели 60 детей и подростков того же возраста, у которых АД соответствовало региональным нормативам. При изучении параметров центральной гемодинамики по показателям УО и ППС у детей и подростков с САГ чаще по сравнению с контрольной группой определялся гиперкинетический тип кровообращения (р<0,05), реже эукинетический тип (р<0,05). Преобладание частоты гиперкинетического типа кровообращения в группе с САГ не противоречит данным большинства исследователей. Возможно, значительную частоту и эукинетического типа гемодинамики у пациентов с САГ можно объяснить сохранением баланса между прессорными и депрессорными системами, регулирующими гемодинамику, а также большими компенсаторными возможностями подросткового организма.

Оценка показателей центральной гемодинамики выявила, что подростков с САГ стандартные показатели систолической функции левого желудочка существенно выше таковых в контрольной группе. Достоверно выше показатели, характеризующие тонус миокарда: ударный (р<0,05), минутный объемы (р<0,05) и среднее динамическое давление (р<0,05), показатели общего (р<0,05), удельного периферического (р<0,05) сопротивления сосудов и систолического индекса (р<0,05). В группе с САГ сочетанное увеличение УО, МО и СИ встречается достоверно чаще (р<0,05), также как и сочетанное увеличение ПСС и УПСС (р<0,05).Фракции выброса и укорочения находятся у подростков с САГ в пределах возрастной нормы, однако если фракция укорочения у них не отличается от значений контрольной группы (р>0,05), то фракция выброса достоверно выше (р<0,05). Отмечающаяся тенденция к увеличению КДО левого желудочка в совокупности с увеличением СИ, превышающего соответствующие показатели в группе сравнения (р<0,05), свидетельствуют о наличии формирующейся гиперфункции миокарда.

В зависимости от возраста у пациентов с САГ 12-14 лет при сопоставлении с группой сравнения такого же возраста достоверно отличаются в сторону увеличения СДД (р<0,05), ударный (р<0,05) и минутный объемы (р<0,05), систолический индекс (р<0,05). В этой группе также достоверно выше показатели общего (р<0,05) и удельного (р<0,05) периферического сопротивления сосудов.

У подростков 15-17 лет с САГ остаются неизменно повышенными по отношению к группе сравнения стандартные показатели систолической функции левого желудочка - среднее динамическое давление (р< 0,05), ударный (р<0,05) и минутный (р<0,05) объемы, что является свидетельством повышенной функции левого желудочка. Аналогично достоверно увеличены показатели общего (р<0,05) и удельного (р<0,05) периферического сопротивления сосудов, систолический индекс ( р<0,05). Помимо фракции укорочения, которая достоверно выше контрольных значений уже у детей 12-14 лет, в данной возрастной группе достоверно выше и фракция выброса (р<0,05). Увеличение фракции выброса и фракции укорочения у пациентов с САГ отражает напряжение системы кровообращения за счет повышения сократительной способности миокарда в неблагоприятных условиях повышенного артериального давления. Полученные результаты можно расценивать как свидетельство снижения адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы за счет сдвигов в динамике и энергетики сердечного сокращения.

Выявленные у пациентов с САГ достоверно увеличенные показатели геометрии левого желудочка, позволяющие оценить наличие гипертрофии отделов сердца, в том числе конечные диастолические размер (р<0,05) и объем (р<0,05) левого желудочка, показатели толщины задней стенки левых предсердия (р<0,05) и желудочка (р<0,05) свидетельствуют о формировании начальных признаков ремоделирования сердечно-сосудистой системы, что сказывается в первую очередь на процессе расслабления миокарда и ведет к развитию диастолической дисфункции левого желудочка. Увеличение относительных величин: индекса массы миокарда левого желудочка (р<0,05) и относительная толщина стенок левого желудочка (р<0,05), согласуется с увеличением абсолютных величин. Это позволяет говорить о наличии признаков гипертрофии и гиперфункции различных отделов сердца, которые к 12-14 годам начинают, а к 15-17 годам формируются окончательно у подростков с САГ.

Отсутствие достоверных отличий (р>0,05) конечных систолических размера и объема левого желудочка, диаметра корня аорты и толщины межжелудочковой перегородки, возможно, связано с более поздними морфологическими проявлениями формирующейся гиперфункции, к которым относится увеличение толщины межжелудочковой перегородки и объемы камер сердца. Принципиальных половых различий показателей гемодинамики среди обследованных детей и подростков с САГ в двух возрастных группах не выявлено (р> 0,05), что может быть обусловлено достаточно широким диапазоном показателей их физического развития в пре- и пубертатном периодах.

В настоящее время бесспорным является факт наличия дислипопротеидемии у пациентов с артериальной гипертензией, как среди взрослого населения, так и в детском возрасте. С целью уточнения характера имеющихся изменений липидограммы изучены параметры липидного спектра. В качестве контрольных нормативов использовались результаты биохимических исследований 60 детей и подростков без повышения АД.

Установлено, что пациенты с САГ имеют достоверно более высокие показатели общего холестерина (р<0,05), триглицеридов (р<0,05), ХСЛПНП (р<0,05), ХСЛПОНП (р<0,05) и коэффициента атерогенности (р<0,05). Показатели фосфолипидов (р<0,05), неэстерифицированных жирных кислот (р<0,05) и ХСЛПВП (р<0,05) достоверно ниже. Сочетанное повышение атерогенных фракций (триглицеридов, липопротеидов низкой, очень низкой плотности и атерогенного индекса) имеют 56,5% пациентов с САГ, в контрольной группе - только 8,3% пациентов. В то же время сочетанное понижение фосфолипидов, неэстерифицированных жирных кислот и ХСЛПВП отмечается у 60,0% пациентов с САГ, в контрольной группе - у 6,7% обследованных.

В возрастной группе 12-14 лет с САГ (табл. 4) обнаруженные различия касаются достоверного снижения содержания фосфолипидов (р<0,05), триглицеридов (р<0,05) и ХСЛПОНП (р<0,05). В процентном отношении количество детей 12-14 лет с САГ, имеющих пониженные показатели фосфолипидов в сыворотке крови, составило 28,7%, повышенные показатели триглицеридов - 36,2%, и ХСЛПОНП - 41,4%.

Таблица 4

Биохимические показатели липидов сыворотки крови детей и подростков со стабильной АГ в зависимости от возраста (М ± m)

* - достоверность различий (р 0,05) между двумя возрастными группами

У подростков 15-17 лет с САГ повышены показатели общего холестерина (р<0,05), триглицеридов (р<0,05), ХСЛПНП (р<0,05), ХСЛПОНП (р<0,05) и коэффициента атерогенности (р<0,05), снижены - фосфолипидов (р<0,05), неэстерифицированных жирных кислот (р<0,05) и ХСЛПВП (р<0,05). В процентном отношении количество пациентов в этой группе, имеющих повышенные показатели триглицеридов составило 52,6% (р<0,05), ХСЛПОНП - 63,8% (р<0,05) пациентов, что достоверно выше по сравнению с возрастной группой 12-14 лет (р<0,05). Аналогично пониженные показатели фосфолипидов в сыворотке крови имеют 40,5% подростков. Полученные результаты свидетельствуют о том, что среди показателей липидограммы на фоне повышения АД ранее других появляются изменения, касающиеся именно содержания фосфолипидов, триглицеридов и ХСЛПОНП.

Анализ липидограммы подростков с САГ в зависимости от пола выявляет наличие существенных различий как по сравнению с показателями контрольных, сравнимых по возрасту групп, так и между мальчиками и девочками. У мальчиков по сравнению с контрольной группой достоверно повышены показатели общего холестерина (р<0,05), триглицеридов (р<0,05), ХСЛПНП (р<0,05), ХСЛПОНП (р<0,05) и коэффициент атерогенности (р < 0,05), понижены фосфолипиды (р<0,05). Аналогично у девочек повышены показатели триглицеридов (р<0,05), ХСЛПОНП (р<0,05) и коэффициент атерогенности(р<0,05), фосфолипиды также понижены (р<0,05). Гендерные сравнения выявили существенное повышение общего холестерина (р<0,05), триглицеридов (р<0,05), ХСЛПНП (р<0,05) и коэффициента атерогенности(р<0,05) у лиц мужского пола. Полученные различия показателей липидограммы у мальчиков и девочек предположительно можно связать с выявленными ранее фактами большей частоты избыточной массы тела у мальчиков, которая существенно влияет на уровень общего холестерина, триглицеридов, ХСЛПНП и коэффициента атерогенности. Это свидетельствуют о том факте, что развитие артериальной гипертензии у подростков сопровождается проатерогенными нарушениями липидного спектра сыворотки крови. У подростков с САГ наблюдаются изменения липидограммы в зависимости от возраста и пола. Характерные атерогенные изменения липопротеидов сыворотки крови в виде снижения антиатерогенной фракции липидов - липопротеидов высокой плотности - свойственны в первую очередь возрастной группе 15-17 лет. Одновременно отмечается повышение атерогенных фракций - липопротеидов низкой, очень низкой плотности и атерогенного индекса.

Для выявления факторов риска развития АГ с целью разработки инструментов прогнозирования данной патологии в ходе работы было проведено анонимное анкетирование 1062 детей и подростков. В результате статистической обработки анкетных данных было выявлено, что 31,9% обследованных курят, частота курения составила от 9,5% до 42,3% опрошенных школьников в зависимости от возраста и пола. Анализ возрастной динамики выявил рост распространенности табакокурения с возрастом, начиная с 12 лет, как у юношей, так и у девушек, что согласуется со многими литературными данными. Данный факт позволяет рекомендовать периоды максимальной активности профилактических воздействий, в отношении курения у подростков, начиная с возраста до 12 лет.

Употребление алкоголя отмечают 38,9% опрошенных, причем частота среди мальчиков (39,0%) и девочек (39,7%) не отличается (p>0,05). С возрастом количество подростков, принимающих алкоголь, существенно увеличивается, как среди мальчиков, так и среди девочек. Подавляющее большинство подростков отдаёт предпочтение слабоалкогольным напиткам - пиву, промышленным коктейлям, сухим винам. Данный факт требует ужесточения подхода в государственном масштабе к реализации данных видов продукции подросткам.

Среди подростков отмечается низкая частота соблюдения принципов здорового образа жизни. Наиболее существенным нарушением режима дня явилась гиподинамия, более свойственная девочкам. Её отмечают 63,2% мальчиков и 86,5% девочек (p<0,05), регулярно занимаются спортом лишь 22,3% мальчиков и 7,0% девочек (p<0,05). Значительную часть свободного времени подростки всех возрастных групп проводят за компьютером и просмотром телевизионных передач. В возрасте 12 лет более 3 часов в день занимаются данными видами деятельности 77,5% мальчиков и 71,6% девочек, в возрасте 17 лет -75,5% мальчиков и 66,9% девочки. Стереотипы нерационального питания, не соответствующего принципам здорового образа жизни, выявляются у 56,1% мальчиков и 50,1% девочек.

Для уточнения влияния выявленных неблагоприятных факторов жизни на выраженность изменений АД проанализированы анамнестические социальные факторы в зависимости от вида артериальной гипертензии, возраста и пола подростков.

В сравнении с группами детей и подростков с нормальным АД, ГБХ и лабильной АГ в группе с САГ частота курения достоверно выше как среди мальчиков (p<0,05), так и среди девочек (p<0,05) в обеих возрастных группах. Мальчики в 15-17лет из группы с САГ курят и регулярно употребляют алкоголь достоверно чаще (p<0,05) по сравнению с девочками. Фактор гиподинамии более весом среди мальчиков в группе с ЛАГ (p<0,05) и САГ (p<0,05) по сравнению с пациентами, имеющими нормальное АД. Среди мальчиков 12-14 лет с САГ занятия компьютером и просмотр телевизионных передач более 3 часов в день встречаются достоверно чаще по сравнению с пациентами, имеющими нормальное АД и девочками (p<0,05). В 15-17 лет девочки тратят более 3 часов в день на подобное времяпрепровождение достоверно чаще мальчиков в группах с ГБХ (p<0,05), ЛАГ (p<0,05) и САГ (p<0,05).

В итоге среди всех обследованных, представивших анонимные анкеты, четко прослеживаются преобладание частоты большинства неблагоприятных факторов в группе детей и подростков с САГ по сравнению с группами, имеющими нормальное АД и другими виды гипертензии. Худшие показатели у мальчиков отмечаются по частоте и срокам приобщения к курению, употреблению алкогольных напитков, гиподинамии и нерациональному питанию, что может обусловливать среди них и большую распространенность АГ.

С учетом значимость перинатальной патологии в дальнейшем формировании любой хронической патологии детского возраста, анализировались анкеты, представленные родителями детей с ЛАГ и САГ, вопросы в которых касались перинатального и генеалогического видов анамнеза. Достоверно чаще у пациентов с САГ выявлялись артериальная гипертензия во время беременности у матери и низкие оценки по шкале Апгар (p<0,05). Анализ родословных в семьях детей и подростков с АГ свидетельствует о достоверно большей отягощенности генеалогического анамнеза среди обследованных с САГ в сравнении с ЛАГ по гипертонической болезни, нарушениям липидного обмена, ожирению и нарушениям липидного обмена при 1-й или 2-й степенях родства (p<0,01). Различия в родословных по материнской линии для группы с САГ существенно значимы для гипертонической болезни, стенокардии, нарушениям липидного обмена и ожирению (p<0,05), по отцовской - гипертонической болезни, инфаркту миокарда, стенокардии и заболеваниям почек (p<0,05).

В обеих сравниваемых группах преобладает количество детей и подростков, имеющих сочетание нескольких (более 2), факторов риска. В группе с ЛАГ 3-4 фактора риска имеют 45,9% , в группе с САГ 33,3% пациентов (p<0,05). Сочетание 5-6 факторов в группе с ЛАГ имеют 40,6%, в группе с САГ -64,1% обследованных (p<0,01).Значительное количество отдельных и сочетанных неблагоприятных факторов риска формирования эссенциальной артериальной гипертензии у пациентов с САГ в дальнейшем позволяет использовать их для составления прогноза с целью донозологической диагностики данной патологии.

Учитывая данные литературы о взаимовлиянии различных факторов сердечно-сосудистого риска, представляется практически важным выяснить характер сочетаемости этих факторов в молодом возрасте на самых ранних стадиях формирования САГ. Имеет смысл определение количественной меры риска возникновения АГ у детей, что определяет удельный вес детей с различным уровнем риска. На этой основе рассчитаны коэффициенты информативности и прогностические коэффициенты (табл.5).

В итоге для формирования прогностической таблицы риска развития стабильной артериальной гипертензии у детей и подростков из проанализированных 17 социальных, 20 наследственных, 8 биологических факторов риска, 19 показателей гемодинамики и 9 показателей липидограммы сыворотки крови взяты 17 наиболее информативных факторов риска. Проанализированные факторы, значения прогностических коэффициентов которых не достигали 1,0, из разработки исключены.

Таблица 5

Ведущие факторы риска, влияющие на формирование САГ у подростков 12-17 лет

* - прогностический коэффициент рассчитывался с использованием метода последовательного анализа Вальда, коэффициент информативности - по методу Culback.

Среди них к факторам, неуправляемым в возрасте 12-17 лет, можно отнести наследственные, к частично управляемым - медико-биологические, к управляемым - социальные факторы. Оздоровление образа жизни, рационализация режима дня и питания, исключение регулярного табакокурения и употребления алкоголя будет способствовать и нормализации медико-биологических факторов риска - улучшению показателей центральной гемодинамики и нормализации показателей липидограммы.

Таким образом, ведущими факторами риска, способствующими развитию стабильной АГ, являются 4 наиболее информативных наследственных фактора, 7 социальных факторов и 6 медико-биологических факторов гемодинамики и липидного спектра. Среди них к факторам, неуправляемым в возрасте 12-17 лет, можно отнести наследственные, к частично управляемым - медико-биологические, к управляемым - социальные факторы. Изучение иерархии факторов риска позволяет оперативно и целенаправленно разрабатывать направленность многоплановых профилактических мероприятий. Оптимизировать состояние детей и подростков с целью предотвращения развития стабильной артериальной гипертензии возможно за счёт воздействия на управляемые факторы.

В Ы В О Д Ы

1. При скрининговом исследовании более половины школьников 12-17 лет г. Ставрополя имеют эпизоды повышенного артериального давления, частота встречаемости стабильной эссенциальной артериальной гипертензии в этом возрасте составляет 10,7 %. Достоверно чаще стабильная гипертензия диагностируется в 12-14 лет у мальчиков, в 15-17 лет - у девочек.

2. Среди подростков г. Ставрополя установлена высокая распространенность основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: низкая физическая активность (юноши - 41,8%, девушки - 33,6%), курение (юноши - 35,6%, девушки - 20,1%), длительный просмотр телевизионных передач и занятия компьютером более 3 часов в день (юноши - 58,7%, девушки - 67,4%), стереотипы нерационального питания (юноши - 42,4%, девушки - 36,7%).

3. Оценка показателей центральной гемодинамики свидетельствует о том, что у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией отмечены существенные изменения в сторону увеличения стандартных показателей ударного и минутного объемов, систолического индекса, общего и удельного периферического сопротивления сосудов. Увеличение перечисленных показателей можно считать ранними признаками напряжения функциональных возможностей сердца и сосудов.

4. Развитие артериальной гипертензии у подростков сопровождается проатерогенными нарушениями липидного спектра сыворотки крови. Для детей и подростков с артериальной гипертензией характерно повышение липопротеидов низкой, очень низкой плотности и атерогенного индекса. Максимальные изменения липидного обмена установлены у пациентов с наследственной отягощенностью по сердечно-сосудистой патологии.

5. Увеличение фракции выброса и фракции укорочения у пациентов со стабильной артериальной гипертензией свидетельствует о снижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы за счет сдвигов в динамике и энергетики сердечного сокращения, и является прогностически неблагоприятным показателем.

6. Показатели уровня триглицеридов, суточной вариабельности и суточного индекса систолического артериального давления являются маркерами прогноза формирования стабильной формы эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте.

7. Существенный вклад в реализацию риска артериальной гипертензии подростков г. Ставрополя наряду с медико-биологическими (избыточная масса тела, отягощенная наследственность по гипертонической болезни, сочетанное увеличение ударного и минутного объемов, систолического индекса, повышение атерогенных фракций), вносят потенциально модифицируемые социально-направленные и поведенческие факторы (отсутствие ежедневной двигательной активности, нарушение питания - досаливание пищи, регулярное сухоядение, курение).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детей и подростков с избыточной массой тела, отягощенной наследственностью по гипертонической болезни, сочетанным увеличением ударного и минутного объемов, систолического индекса, повышением атерогенных фракций липидов, отсутствием ежедневной двигательной активности, нарушением режима питания следует включать в группу риска по развитию артериальной гипертензии

2. Прогностические таб...