Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Динамика клинических, инструментальных и лабораторных показателей прихронической ишемии головного мозга, обусловленной артериальной гипертензией

14.00.13 - нервные болезни

Коноплева О.П.

Саратов - 2006

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шоломов Илья Иванович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Воскресенская Ольга Николаевна;

доктор медицинских наук,

профессор Повереннова Ирина Евгеньевна.

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Хроническая ишемия (ХИМ) головного мозга является одной из частых причин развития острой церебральной патологии. В ее основе зачастую лежит артериальная гипертензия (АГ). Заболевание приводит к нарушению когнитивных функций мозга, развитию сосудистого паркинсонизма, ишемического и геморрагического инсультов. Практически все исследователи отмечают прямую корреляцию между риском развития инсульта и уровнем артериального давления (Яхно Н.Н., 2002; Гусев Е.И., 2004; Скворцова В.И., 2004; Fisher C.M., 1982; Cummings J.L., 1994; Chui H.C.; Victoroff J.I., Margolin D., 1992).

Около 40 % взрослого населения России имеет повышенное артериальное давление (Чазов Е.И., 1999; Соколов И.М., 2002; Довгалевский П.Я., 2003). Артериальная гипертония в нашей стране и в Европе дает самые высокие показатели смертности от мозгового инсульта (Скоромец А.А., 2002; Одинак М.М., 2002). В 2001 г. Правительством Российской Федерации была принята федеральная целевая программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», цель которой - комплексное решение проблем профилактики, диагностики, лечения артериальной гипертонии и реабилитации больных с ее осложнениями. Кроме того, программа предусматривает снижение уровня заболеваемости населения АГ, инвалидности и смерти от ее осложнений (инсульт, инфаркт миокарда). ишемия неврологический лейкоцит мозг

В нашей стране ежегодно регистрируется около 400 - 450 тыс. случаев мозговых инсультов, из них 35-38% заканчиваются летальным исходом (Варакин Ю.А. с соавт., 1996). Более чем у 80% пациентов инсульт приводит к инвалидизации со стойким неврологическим дефицитом (Очагов Р.Г., 1994). Важно отметить прогрессирующее увеличение частоты инсульта, заболеваемость которым за последнее десятилетие возросла с 1,5 до 5,1 на 10000 населения в год. Социальная значимость артериальной гипертензии и хронической ишемии головного мозга увеличивается в связи с отчетливой тенденцией к старению населения и повышению в популяции удельного веса лиц пожилого возраста. У них увеличивается частота нарушений мозгового кровообращения, в первую очередь, ишемических (Шмидт Е.В. с соавт., 1975), и, как правило, за счет не- леченной артериальной гипертензии.

Однако ранней профилактике ХИМ уделяется недостаточное внимание. Лечение АГ применением гипотензивных средств только замедляет и отсрочивает развитие клинических признаков ишемии, поэтому разработка и поиск новых методов ранней профилактики и терапии ХИМ, развивающейся на фоне АГ, на наш взгляд, являются первостепенными задачами.

Цель исследования - оценить ранние неврологические проявления, характер церебральной гемодинамики и состояние лизосомального аппарата лейкоцитов крови при хронической ишемии головного мозга, развивающейся на фоне артериальной гипертензии.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить ранние неврологические проявления хронической ишемии головного мозга, обусловленной артериальной гипертензией.

2. Исследовать динамику скорости и перфузии мозгового кровотока у больных с хронической ишемией мозга на фоне артериальной гипертензии по данным УЗДГ и ОФЭКТ в зависимости от проводимой терапии.

3. Проследить влияние нейропротекторной терапии на показатели лизосомального аппарата лейкоцитов крови у больных с хронической ишемией мозга на фоне артериальной гипертензии.

Положения, выносимые на защиту

1. При артериальной гипертензии 1 и 2-й степеней обнаруживаются ранние клинические признаки хронической ишемии головного мозга.

2. Введение нейропротекторной терапии в комплекс лечения хронической ишемии головного мозга, развившейся на фоне артериальной гипертензии, снижает цифры кровяного давления, нормализует линейный и объемные мозговые кровотоки, но не влияет (по данным КТ, МРТ) на структурные изменения мозгового вещества.

3. Введение нейропротекторной терапии при хронической ишемии мозга, развившейся на фоне артериальной гипертензии, уменьшает количество азурофильных лизосомальных гранул популяции лимфоцитов цельной крови.

Научная новизна исследования

Впервые показано, что у больных с 1 и 2-й степенями артериальной гипертензии при неврологическом обследовании обнаруживается общемозговая, микроочаговая, а в ряде случаев - полушарная и мозжечковая симптоматика. Данные нейровизуализации выявляют у этой категории пациентов структурные изменения мозгового вещества, характерные для хронической ишемии головного мозга.

Впервые установлено, что при артериальной гипертензии 1 - 2-й степеней увеличивается количество лизосомальных гранул митохондрального аппарата популяции лимфоцитов, а применение нейропротекторной терапии способствует нормализации этих показателей.

Апробация результатов исследования

Основные результаты исследований были доложены и обсуждены на заседании обществ неврологов и нейрохирургов, кардиологов, терапевтов г. Саратова в 2002 - 2006 гг. на конференциях кафедры нервных болезней СГМУ (2003 - 2006 гг.). Фрагменты диссертации озвучены на научно-практических конференциях в Ростове - на - Дону (Научно-практическая конференция неврологов и нейрохирургов Юга России, 2004); Краснодаре (Областная конференция неврологов и нейрохирургов Кубани, 2004); Липецке (Межобластное совещание нейрохирургов, 2005); Самаре (Областная конференция неврологов,2005); Санкт - Петербурге («Поленовские чтения», 2006); Москве (Областная конференция неврологов Москвы, 2006).

Структура и объем работы

Материал диссертации изложен на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, глав собственного наблюдения и его обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, включающего 186 отечественных и 193 зарубежных автора. Текстовая часть работы иллюстрирована 20 рисунками и 22 таблицами, 6 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен анализ клинического наблюдения, диагностики и лечения 249 больных с хронической ишемией мозга, развившейся на фоне артериальной гипертензии. Все пациенты обследованы в неврологическом и терапевтическом отделениях ММУ «ГКБ № 9». Исследование скорости перфузионного мозгового кровотока проводилось в диагностическом центре ООО «ЛебГОК - Здоровье», г. Старый Оскол.

С целью дифференцировать и доказать развитие хронической ишемии головного мозга либо на фоне атеросклероза, либо на фоне артериальной гипертонии в исследование были взяты больные только с симптомом повышенного артериального давления.

Критерием включения в наше исследование были больные с наличием артериальной гипертензии вне кризового течения. Изучение уровня липопротеидов у больных, включаемых в исследование, показывало цифры, соответствующие возрастной норме.

Критерием исключения из исследования являлись пациенты с кризовым течением артериальной гипертензии, с высокими цифрами липопротеидов высокой плотности, указывающих на наличие у них генерализованного атеросклероза в стадии обострения. Кроме того, из исследования исключались лица с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника шейной локализации, больные с сахарным диабетом 1 и 2-го типов, с онкологическими процессами, пациенты с экзо- и эндогенной интоксикацией.

В зависимости от характера проводимой терапии (с учетом стандартной гипотензивной терапии и гипотензивной терапии в комбинации с нейропротекторными препаратами) все больные были распределены на две группы: основную группу и группу сравнения.

В основную группу (187 чел.) были включены больные, получавшие комбинированную терапию. Пациентам этой группы назначались гипотензивные и нейропротекторные препараты.

Группу сравнения (62 чел.) составили пациенты, получавшие только стандартную гипотензивную терапию.

Анализ половой и возрастной зависимости исследуемых показал, что наиболее часто, в 77,7%, хроническая ишемия головного мозга развивается у женщин в возрасте от 30 до 60 лет.

В то же время у мужчин эта патология в 74,7% случаев начинает развиваться с 40 до 60-летнего возраста.

В обеих половых категориях в возрасте от 40 до 60 лет хроническая ишемия головного мозга на фоне АГ встречалась примерно одинаково в 28 - 38 % случаях. Таким образом, наиболее часто хроническая ишемия мозга у больных с артериальной гипертензией встречается у женщин, а возрастной аспект развития - от 30 и до 60 лет (рис. 1,2).



Рис. 1. Возрастные категории в ОГ

Рис. 2. Возрастные изменения в ГС

В то же время Е.Е. Гогин (2005), В.И. Шмырев с соавт. (2000) считают, что при раннем появлении артериальной гипертензии у пациентов уже с 20 - 25- летнего возраста могут наблюдаться начальные симптомы ХИМ, а уже к 30 годам возможно развитие классической клинической картины болезни. При этом ХИМ проявляется не только клиническими симптомами, но прослеживаются структурные изменения в головном мозге, выявляемые при МРТ -исследовании. В старших возрастных группах структурные морфологические изменения бывают резко выражены. Когнитивные расстройства быстро прогрессируют и могут достигать степени деменции, поражая до 16,3% популяции, и процент этот быстро растет после 70 лет.

Если рассмотреть развитие ХИМ у наших пациентов по группам, то больные как основной группы, так и группы сравнения, были сопоставимы. У больных основной группы легкая степень артериальной гипертензии отмечалась в 21,4% случаях, а у больных группы сравнения - в 21%. При тяжелой форме артериальной гипертонии количество больных было практически равным - 50,8% и 50,0% соответственно. Наглядно это демонстрируют рис. 3 и рис. 4.

Рис. 3. Распределение больных по степени АГ в ОГ (187ч.)

Рис. 4. Распределение больных по степени АГ в ГС (62 ч.)

По генезу развития хронической ишемии головного мозга в наших наблюдениях преобладали больные, страдающие артериальной гипертензией, а также артериальной гипертензией с начальными проявлениями церебросклероза.

Это в полной мере согласуется с исследованием Л.А Гераськина, З.А. Суслиной, А.В. Фонякина (2001), которые указывают на определяющий и ведущий фактор развития ХИМ - артериальную гипертензию и степень ее выраженности.

Не вызывает сомнения, что степень артериальной гипертонии влияет на развитие хронической ишемии головного мозга. Г.Г. Арабидзе, Р.Д. Фагард (1996), Б.Б. Кулов, Л.А. Калашникова, Е.М. Кашина (2002) считают, что ХИМ, как правило, развивается при умеренной и тяжелой формах артериальной гипертензии.

Наши исследования показали, что хроническая ишемия мозговой ткани развивается при всех степенях артериальной гипертензии. Так, при легкой степени АГ начальные признаки ХИМ были обнаружены у 21,4% пострадавших; при наличии умеренной степени повышения кровяного давления развитие ХИМ отмечено у 50,8% больных. Тяжелая степень артериальной гипертензии послужила причиной развития ХИМ у 27,8% пострадавших.

При легкой степени артериальной гипертензии (АГ) явные клинические признаки хронической ишемии мозга отсутствовали. Однако результаты неврологического осмотра и дополнительных инструментальных методов исследования указывали на наличие у них ХИМ.

При умеренной степени АГ у больных исследуемых групп клинически уже появлялись легкие когнитивные нарушения, предъявлялись жалобы в виде головокружения, головной боли, быстрой утомляемости, подтверждаемые дополнительными методами исследования (УЗДГ, КТ/МРТ головного мозга).

При тяжелой степени АГ у всех больных, независимо от пола и возраста, признаки хронической ишемии мозга присутствовали в обязательном порядке.

Так, общемозговая симптоматика в виде головной боли, головокружения отмечалась у всех пациентов как основной группы, так и группы сравнения.

Микроочаговые неврологические расстройства были отмечены у 38,5% больных основной группы. Мы не отметили прямой зависимости появления этих симптомов от степени артериальной гипертензии. При легкой степени АГ они были обнаружены у 24 пациентов, при средней степени - у 29, и у 19 больных - с выраженной артериальной гипертонией.

Полушарная очаговая неврологическая симптоматика отмечалась преимущественно при артериальной гипертензии умеренной степени у 35 больных.

Преимущественно мозжечковая симптоматика встречалась у больных с ХИМ, обусловленной АГ, при умеренной и тяжелой степенях АГ.

При выраженной степени АГ преобладали полушарные симптомы поражения ЦНС - 38,2%, в то время как микроочаговая и мозжечковая симптоматика была представлена примерно одинаково у четверти больных - в 23,5% и 25% случаев.

Так, у больных основной группы и группы сравнения при легкой степени артериальной гипертензии микроочаговые неврологические расстройства наблюдались у 30 пациентов; полушарные симптомы - у 11 больных; мозжечковые нарушения - у 12.

При умеренной степени артериальной гипертензии отмечалось присутствие всех видов неврологической симптоматики: микроочаговой, полушарной и мозжечковой. При тяжелой степени АГ на первый план выступали мозжечковые и микроочаговые неврологические проявления.

На наш взгляд, это объясняется следующим. При легкой степени АГ гемодинамические расстройства происходят во всех отделах ЦНС, чем и объясняется разбросанная микроочаговая неврологическая симптоматика. При умеренной степени АГ в патологический процесс вовлекаются уже любые отделы центральной нервной системы, поэтому мы и наблюдаем примерное равенство клинических неврологических проявлений (рис. 5).

Рис. 5. Неврологическая симптоматика ХИМ, выявляемая при различных степенях АГ

Немаловажную роль, на наш взгляд, играет и длительность заболевания. Мы систематизировали развитие ХИМ от степени и стажа артериальной гипертензии, однако не нашли параллелизма между анамнестической давностью возникновения артериальной гипертензии и ее степенью. Это представлено на рис. 6.

Рис. 6. Процентное распределение больных по степени артериальной гипертензии и «стажу» болезни (основная группа и группа сравнения)

Наши исследования подтвердили положение о сохранении степени артериальной гипертензии вне зависимости от давности процесса (Чазов Е.И.,1999). Тем не менее, следует обратить внимание, что при всех степенях артериальной гипертензии выявляется хроническая ишемия головного мозга, в том числе и при АГ 1-й степени. Таким образом, наличие АГ 1-й степени уже подтверждает формирование у пациента хронической ишемии головного мозга. Это необходимо учитывать при первичном обращении больного к врачу - терапевту и назначении соответствующего лечения.

Немаловажное значение имеет факт времени появления первых неврологических симптомов ХИМ. В связи с тем что при АГ 3-й степени у всех пациентов имеются неврологические проявления ХИМ, мы проанализировали появление неврологических расстройств у больных с 1 и 2-й ст. АГ (n = 179).

Появление первых неврологических симптомов хронической ишемии головного мозга у наших больных в первые 2 недели с момента первичного осмотра невролога диагностировано у 15,6% больных с АГ легкой степени и у 29,6% пациентов с умеренной степенью АГ.

Рис. 7. Время появления симптомов у больных с АГ 1 - 2 ст. в основной группе и группе сравнения (179 ч.)

До полугода неврологическая симптоматика обнаружена была еще у 8,4% больных с АГ 1-й степени и у 24,6% пациентов со 2-й степенью гипертензии.

Спустя 6 месяцев после первичного осмотра неврологом, симптоматика обнаружена еще у 5,6% и 15,6% больных соответственно. Все это представлено на рис. 7.

Диагноз хронической ишемии головного мозга устанавливается на основании анамнестических данных, жалоб больного, наличия неврологической симптоматики. Неврологические проявления ХИМ у наблюдавшихся нами больных характеризовались как общемозговыми, так и очаговыми симптомами. Степень их выраженности была различной. Мы посчитали целесообразным сгруппировать клинические проявления ХИМ в 4 основные формы. Основой группировки неврологической симптоматики послужила степень их выраженности. Мы различали общемозговые, микроочаговые, полушарные и мозжечковые симптомы проявления ХИМ. Естественно, что у каждого пациента отмечались смешанные симптомы болезни. Однако определяющим для формирования той или иной группы симптомов была степень их выраженности. Кроме того, по преобладанию тех или иных симптомов мы клинически определяли локализацию поражения головного мозга.

Немаловажное значение мы придавали как времени появления той или иной неврологической симптоматики, так и зависимости развития ХИМ от степени выраженности артериальной гипертензии.

В наших наблюдениях обшемозговая симптоматика в виде головной боли, головокружения, ощущения шума и заложенности в ушах, расстройства памяти, забывчивости, нарушения сна отмечена у всех 187 пациентов основной группы, причем при легкой и средней степенях АГ общемозговые симптомы преобладали практически у всех пациентов, в то время как при АГ 3-й степени головная боль, головокружение присутствовали только у 2 больных из 52 человек.

На наш взгляд, небольшой процент общемозговых симптомов (менее 4%) объясняется выраженностью морфологических изменений в центральной нервной системе, что и подтверждается результатами КТ и МРТ головного мозга. Аналогичные изменения отмечали Г.А. Максудов (1975), В.Е. Волженин, Е.Г. Долинина и др. (2002), В.В. Машин, А.С. Кадыков (2002), Н.И. Ананьева и Т.Н. Триумфова (2005) и др. у больных с хронической сосудистой недостаточностью головного мозга.

При выраженной стадии АГ преобладали полушарные симптомы поражения ЦНС - 38,2%, в то время как микроочаговая и мозжечковая симптоматика была представлена примерно одинаково в обеих группах, у четверти больных - в 23,5% и 25% случаев.

В группе сравнения общемозговые симптомы были преимущественно у 11 пациентов, или у 17,7% больных, причем примерно у половины больных, у 6 из 11, они встречались при легкой стадии АГ.

Микроочаговая неврологическая симптоматика в виде нарушения конвергенции, недостаточности отведения глазных яблок в стороны, вверх и вниз, тригеминальных расстройств, появлении псевдобульбарных симптомов была отмечена у 13 из 62 пациентов группы сравнения (21%).

Полушарные и мозжечковые симптомы были выявлены у 19 больных, или в 30,6% случаев.

Время же появления этих симптомов показывает, что манифест общемозговых симптомов начинается преимущественно на первой неделе заболевания. Они продолжали беспокоить больных и далее. Только у незначительной части больных как ОГ, так и ГС, появление головной боли стали отмечать позже, до 6 месяцев, после фиксации высоких цифр артериального давления.

В то же время появление микроочаговой симптоматики в виде глазодвигательных расстройств, (нарушение конвергенции, недостаточность отведения глазных яблок в стороны, вверх и вниз), тригеминальных расстройств, псевдобульбарных симптомов в основном происходит до полугода от начала заболевания.

Такая же тенденция наблюдается и при появлении мозжечковых расстройств. Развитие мозжечковой симптоматики происходит уже в первые 6 месяцев с момента регистрации высоких цифр кровяного давления.

Таким образом, наши исследования указывают, что появление общемозговых симптомов происходит сразу после регистрации высоких цифр АД. Обусловлено это развитием деструктивных и репаративных процессов сосудистой стенки, возникновением первичного ангиоспазма.

Появление в первые полгода наличие микроочаговой или мозжечковой симптоматики мы объясняем вторичными процессами, происходящими в веществе головного мозга. Локализация поражения мозгового вещества, на наш взгляд, обусловлена особенностью и характером кровоснабжения мозга. Лучшее кровоснабжение подкорковых структур и объясняет более позднее появление полушарной неврологической симптоматики.

Как уже было сказано, деление больных на группы - основную и сравнения, было обусловлено характером проводимой терапии. В основную группу (187 чел.) были включены больные, получавшие комбинированную терапию: гипотензивные препараты и нейропротекторы. В группу сравнения (62 чел.) вошли пациенты, получавшие стандартную гипотензивную терапию.

Выбор нейропротектора - препарата «кортексин» - был основан на следующем его действии. Препарат «кортексин» получается путем экстракции полипептидов из коры головного мозга телят методом уксуснокислой экстракции и имеет молекулярную массу от 1000 до 10.000 Дальтон. Этого достаточно для проникновения пептида через ГЭБ. Кортексин обладает также прионной безопасностью. Активной фракцией препарата являются тканеспецифичные кислые и нейтральные пептиды, обладающие антиоксидантной активностью, оказывающие угнетение эксайтотоксичности и апоптоза, что в конечном счете улучшает белковый метаболизм. Кроме того, отмечается и стрессопротекторное действие кортексина.

Положительное действие кортексина на работу мозга отмечали большинство исследователей. Препарат назначался в острой фазе ишемического и геморрагического инсультов (Скороходов А.П., 2005) в работе врачей реаниматологов (Астраков С.В.; 2005, Кондратьева Е.А., 2005), в педиатрической практике (Белоусова Т.В., 2005, Клейменова И.С., 2005 и др.).

Препарат назначался в виде инъекций в дозе 10 мг, внутримышечно два раза в день в течение 10 - 15 дней. Основанием для этого послужили работы В.И. Гузевой, А.Н. Трубачевой (2003); И.И. Шоломова, Е.В. Верижниковой с соавт. (2004).

Оценка эффективности проводимого лечения основывалась как на клинических данных (жалобы больного, регресс неврологической симптоматики), так и на результатах современных высокоинформативных методах диагностики.

Рис. 8. Динамика общемозговых симптомов в ОГ и ГС

Жалобы больных с хронической ишемией головного мозга, развивающейся на фоне артериальной гипертензии в основной группе после получения курса комбинированной нейропротекторной и гипотензивной терапии значительно уменьшились по сравнению с группой сравнения. Более наглядно это представлено на рис. 8.

Так, общемозговые симптомы значительным образом регрессировали у больных основной группы. Из 187 человек к моменту выписки из стационара головная боль продолжалась у 69 пациентов. Только у 36,8% больных после выписки из стационара оставались жалобы на головную боль, головокружение, шаткость походки. Однако интенсивность их выраженности была значительно меньше.

В группе сравнения общемозговые симптомы, жалобы предъявлялись почти у половины больных (45 человек из 62) после получения стандартной гипотензивной терапии.

Регресс очаговой неврологической симптоматики также был отмечен у больных после проведения того или иного вида лечения. На ниже представленных рис. 9 - 11 отчетливо видно, что снижение или полное исчезновение неврологической симптоматики (микроочаговой, полушарной и мозжечковой) более наглядно происходило у пациентов получавших нейропротекторную терапию в комплексе гипотензивных средств (рис. 9).

Рис. 9. Динамика микроочаговой симптоматики в ОГ и ГС

Микроочаговые симптомы у больных основной группы значительным образом регрессировали. Так, они были обнаружены у 72 пациентов до назначения курса комплексной медикаментозной терапии. После проведения нейропротекторного лечения на фоне проводимой гипотензивной терапии они остались только у 9 пациентов.

Рис. 10. Динамика полушарной симптоматики в ОГ и ГС

Полушарная неврологическая симптоматика была зафиксирована в 53 случаях до назначения терапии в основной группе. После проведения лечения она была отмечена только у 18 человек. В группе сравнения был также отмечен регресс полушарной неврологической симптоматики. Однако из 18 обнаруженных полушарных симптомов динамики не отмечено в 12 случаях.



Рис. 11. Динамика мозжечковой симптоматики в ОГ и ГС

Неврологическая симптоматика, указывающая на заинтересованность мозжечка, была отмечена у 62 пациентов основной группы и у 19 больных группы сравнения. После проведения терапии симптоматика регрессировала в большей степени у пострадавших, получавших нейропротекторное лечение.

Регресс неврологической симптоматики после проведения терапии нейропротекторными препаратами при мультифокальном атеросклерозе отмечали И.П. Дуранов, В.И. Петровский, Н.С. Субботина (2004). Аналогичные результаты терапии при хронической ишемии головного мозга нашли свое отражение в работах В.Д. Трошина, Е.П. Семенова (1979), Ю.С. Мартынова с соавт., (1997), В.В.Машина, А.С. Кадыкова (2002) и др.

Таким образом, введение нейропротекторной терапии в комплекс лечебных мероприятий у больных с хронической ишемией головного мозга, развившейся на фоне артериальной гипертензии, значительным образом способствует регрессу, общемозговой, микроочаговой, полушарной и мозжечковой симптоматики.

Оценка эффективности проводимого лечения основывалась также и на результатах современных высокоинформативных методах диагностики.

Важными моментами в оценке эффективности проводимого лечения являются увеличение скорости мозгового кровотока, как линейного, так и перфузионного; снижение индекса резистентности и индекса пульсации.

На представленных рисунках отображено увеличение скорости мозгового кровотока по левой (рис. 12) и правой (рис. 13) мозговых артерий у больных с ХИМ основной группы до и после проведения курса комбинированной терапии в основной группе.

Рис. 12. Динамика УЗДГ левой СМА в ОГ до и после лечения

Рис. 13. Динамика УЗДГ правой СМА в ОГ до и после лечения

В то же время у больных группы сравнения, получавших только стандартную гипотензивную терапию, динамики изменения линейной скорости мозгового кровотока не отмечено (рис. 14 и 15).



Рис. 14. Динамика УЗДГ левой СМА в ГС до и после лечения

Рис. 15. Динамика УЗДГ правой СМА в ГС до и после лечения

Известно, что при нормализации мозгового кровотока индекс резистентности и индекс пульсации снижаются. Это говорит о нормализации сосудистого тонуса, восстановлении мозговой гемодинамики (Долинина Е.Г., Куприянов С.Н., Волженин В.Е. и др., 2004).

В наших наблюдениях в основной группе больных, получающих нейропротекторное лечение, эти показатели снизились. Индекс резистентности и индекс пульсации рассчитывали по скорости линейного мозгового кровотока средней мозговой артерии. Этому показателю придают большое значение многие исследователи (Шахнович А.Р., Шахнович В.А., 1996; Шахнович В.А., 1997, 1998; Шмырев В.И., Бабенков Н.В., Сергиенко В.Б., 2002, и др.).

Таким образом, кортексин, обладающий тканеспецифическим действием, активно влияет на метаболизм эндотелия артериол и капилляров головного мозга, вызывая улучшение трофики сосудистой стенки. С другой стороны, исследования М.М. Герасимовой (2005) показали положительное влияние препарата на периферическую нервную систему. Улучшая трофику нервного волокна и скорость проведения нервного импульса, мы нормализуем иннервацию и тонус сосудистой стенки.

Это наглядно демонстрируют рис. 16 и 17.

Рис. 16. Динамика индекса резистентности и пульсации у больных основной группы левой средней мозговой артерии

Рис. 17. Динамика индекса резистентности и индекса пульсации у больных основной группы правой средней мозговой артерии

Индекс пульсации и индекс резистентности значительно снизились как в левой, так и в правой мозговых артериях.

Адекватное введение аминокислот при различном поражении и состоянии головного мозга, их высокая эффективность в лечебном плане отмечались В.И. Скворцовой, Л.В. Стаховской, Н.А. Пряниковой и др. (2002); М.М. Одинаком с соавт.(2002); Т.А.Скоромцом (2005); М.М. Герасимовой (2005); В.И. Скворцовой (2004, 2005).

В то же время следует отметить, что у больных группы сравнения после проведения стандартной терапии индекс резистентности и индекс пульсации снизились, а в ряде случаев даже повысились (рис. 18,19).

Рис. 18. Динамика индекса резистентности и индекса пульсации левой средней мозговой артерии у больных группы сравнения

Рис. 19. Динамика индекса резистентности и пульсации правой средней мозговой артерии у больных группы сравнения

Важное значение в осмыслении патогенеза развития ХИМ при АГ придается изучению перфузионного мозгового кровотока. Его снижение приводит к развитию целого каскада изменений в клетках ЦНС. При этом возникают необратимые изменения, приводящие к развитию той или иной клинической картины болезни (Гусев Е.И. 1992; Сорокоумов В.А., 2000; Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Пряникова Н.А. и др., 2002, и др.).

Изучение перфузионного мозгового кровотока оценивалось по результатам ОФЭКТ. Изменения кровотока при хронической ишемии головного мозга у больных до и после проведенной терапии основной группы и группы сравнения представлены на рис. 20.

Видно, что исходное значение показателей объемного мозгового кровотока у больных основной группы составило 37,05 ± 2,61 мл/мин/100 г мозгового вещества. После проведения нейропротекторной терапии объемная скорость кровотока значительным образом увеличилась и составила 39,92 ± 2,03 мл/мин/100 г (разница составила 3,87; парный критерий Стьюдента для зависимых групп t = 6,43, р = 0,00012). Увеличение скорости мозгового кровотока произошло в среднем на 7,9% от исходного уровня.

Рис. 20. Региональный мозговой кровоток у больных до и после проведенной терапии (мл/мин на 100 г мозговой ткани)

В то же время у пациентов группы сравнения исходные значения относительного р МК составили 36,76 ± 3,27 мл/мин/100 г мозговой ткани. После проведения стандартного лечения р МК составило 37,36 ± 3,34 мл/мин/100 г (разница составила 0,6; парный критерий Стьюдента для зависимых групп t = 3,69 (р = 0,006). Региональный мозговой кровоток увеличился в среднем только на 1,9%.

Аналогичные данные по снижению как линейного, так и объемного мозгового кровотока, получили и другие исследователи (Кабанов А.А., 1993; Гусев Е.И., 1992; Grolimund P., Seiler R.W., Aaslid R., 1987; Grolimund P., Seiler R.W., Mattle H., 1987; Padaychee T.S., Kirkham F.J., Lesi R.R. et al., 1986). Так по данным А.А. Кабанова (1993), результаты РЭГ - исследования при прогрессировании ХИМ свидетельствовали о снижении пульсового кровенаполнения; отмечалось повышение тонуса сосудов мелкого и среднего калибров, в части случаев - затруднение венозного оттока. Н.Н. Яхно, М.А. Лаврентьева (1994), I.R. Crouse, J.F. Toole (1987) при хронической ишемии головного мозга смешанного генеза также зарегистрировали снижение линейного и объемного мозговых кровотоков.

Магнитно-резонансная томография довольно неплохо отображает изменения в головном мозге, возникающие при той или иной патологии (Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н., 2005). Данный вид исследований был проведен большинству пациентов с хронической ишемией головного мозга, обусловленной артериальной гипертензией, - 189 больным, или 75,9% больных. Полученные изменения были представлены в виде расширения субарахноидального пространства, расширения желудочков мозга, появления очагов лейкоареоза. Это проиллюстрировано в таблице 1.

Мы не предполагали, что введение нейропротекторной терапии в комплекс лечебных мероприятий приведет к морфологическим изменениям в ЦНС.

Таблица 1

Изменения при КТ, МРТ у больных с АГ 2-3-й ст. до и после лечения

Изменения	Основная группа	Группа сравнения
	до	после	до	после
Расширение субарахноидального пространства	5	5	2	3
Расширение желудочков	3	3	1	1
Лейкоареоз	1	-	-	1
Сочетанные изменения	43	44	20	18
Итого	52	23

Из таблицы 1 видно, что никаких существенных изменений в структурах головного мозга после применения нейропротекторной терапии как в основной группе, так и в группе сравнения, не произошло. Правда, следует отметить, что не произошло и значительного нарастания морфологических изменений. Аналогичную картину отмечал В.В.Дмитриев (1988) при злокачественном течении АГ.

На наш взгляд, введение нейропротектора при хронической ишемии головного мозга приводит к улучшению функционального состояния клеток нервной системы. Возникшие морфологические изменения, визуализирующиеся при помощи МРТ, уже не претерпевают обратного регресса.

В последнее время установлено сходство нервной и иммунной систем организма фенотипического и функционального характера. Это проявляется в способности клеток лимфоидной и нервной тканей продуцировать однотипные гуморальные факторы: интерлейкины, простагландины, гормоны, нейропептиды, нейромедиаторы. Подтверждено наличие функционально значимых взаимовлияний. По мнению В.В. Абрамова с соавт. (1989,1990); Е.А.Корневой с соавт., (2000), полученные результаты свидетельствуют о возможности обмена генетической информации между нервной и иммунной системами. Кроме того, нервная и иммунная системы имеют много общего в организации своей функции. В обеих имеются центральные органы управления, осуществляющие коррекцию сложных патофизиологических процессов во всех областях организма, имеются тропные клетки, играющие роль антигена к медиаторам нервной системы. При этом возникает однотипный иммунный ответ. Сохраняется главенствующая роль гипоталамических центров, регулирующих вегетативную нервную и иммунную системы.

Имеются данные о присутствии общих антигенных детерминант в лимфоидной и нервной тканях. Исследованиями Г.А. Белокрылова и В.С. Туровского (1982) показано, что на поверхности клеток нервной и лимфоидной тканей находятся идентичные молекулы Thy-1, которые длительное время считались специфическим маркером Т-лимфоцитов.

Возникает каскад сложных биохимических реакций, приводящий к нарушению образования и выделения медиаторов в синапсах ЦНС.

Кроме того, возникают сложные внутриклеточные процессы, нарушающие клеточный метаболизм и проводящие к повышенному образованию ферментов и апоптозу нейрона.

Известно, что повышение количества азурофильных гранул, содержащих ферменты эластазу, миелопероксидазу, катепсин G, кислые гидролазы, кинингенерирующий фермент, неблагоприятным образом действует на нейроны. Доказано, что тканевая миелопероксидаза является предиктором апоптоза клетки. Количество азурофильных гранул у здоровых людей не превышает 60 ед. флюоресценции. Повышение данного показателя является неблагоприятным прогностическим признаком, указывающим на высокую степень риска апоптоза клетки - развитие хронической ишемии головного мозга, формирование зон некроза, появление очагов лейкоареоза. Мы нашли единичные публикации о значимости данного исследования в развитии острой цереброваскулярной патологии (Щуковский Н.В., Елисеев Ю.Ю., Кравцов А.Л. и др., 2004).

Как отмечают исследователи, как артериальная гипертензия, так и хроническая ишемия головного мозга, являются ведущим этиологическим фактором для развития острой цереброваскулярной катастрофы. Исследования С.Л. Медведевой (2003), Н.В. Щуковского, Ю.Ю. Елисеева, А.Л. Кравцова и др. (2004) показали, что повышение количества азурофильных гранул лейкоцитов крови, содержащих ферменты эластазу, миелопероксидазу, катепсин G, кислые гидролазы, кинингенерирующий фермент, является неблагоприятным прогностическим признаком, указывающим на возможность развития инсульта.

При исследовании состояния лизосомального аппарата лейкоцитов и популяции лимфоцитов цельной крови у больных с хронической ишемией головного мозга, развившейся на фоне артериальной гипертензии, было отмечено увеличение в 2,8 раза количества азурофильных лизосомальных гранул на клетку. Это свидетельствовало о высокой готовности мозга к возможной дегрануляции и развитию инсульта.

Рис. 21. Динамика азурофильных лизосомальных гранул в группе контроля и у больных с ХИМ после нейропротекторной терапии (в % и единицах флюоресценции)

После проведения терапии кортексином количество азурофильных гранул значительно снизилось (практически в 2 раза).

Мы предполагаем, что после введения нейропротектора и попадания его в клетку нервной системы препарат способствует уменьшению количества ферментов: эластазы, миелопероксидазы, катепсина G и др. предикторов апоптоза нейрона. Тем самым снижается риск развития острой церебральной сосудистой патологии.

Таким образом, применение нейропротекторной терапии в комплексе лечебных мероприятий у больных с ХИМ, обусловленной АГ, значительным образом улучшает состояние больных. Это выражается в уменьшении жалоб пациентов, регрессе общемозговой, микроочаговой, полушарной и мозжечковой симптоматики и подтверждается объективными диагностическими методами исследования.

Кроме того, после применения нейропротекторной терапии изменяется течение артериальной гипертензии. Так, у наших больных основной группы к моменту выписки из стационара цифры артериального давления стабилизировались; не наблюдалось обострения заболевания.

Все это свидетельствует о том, что проведенный курс нейропротекторной терапии и подобранная индивидуально для каждого больного базовая гипотензивная терапия значительно улучшили самочувствие пациентов; снизились цифры АД, уменьшилась начальная доза гипотензивных препаратов.

После выписки из стационара больные основной группы продолжали прием гипотензивных препаратов под контролем АД. Кроме того, 3 раза в год они проводили курсы нейропротекторной терапии (кортексин по 10 мг внутримышечно 2 раза в день в течение 10 дней).

Отдаленные результаты лечения прослежены в сроки от 6 месяцев до 1,5 лет у 86 человек - 55 человек (29,4%) основной группы и 27 пациентов - (43,5%) группы сравнения.

Изучение отдаленных результатов терапии позволило установить тот факт, что ни у одного больного в течение 1,5 лет не было зарегистрировано острой цереброваскулярной катастрофы, не наблюдалось кризового течения артериальной гипертензии.

В основной группе хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты терапии удалось достигнуть у подавляющего большинства пациентов (у 84 из 86 больных, 97,7%), в то время как в группе сравнения хорошие и удовлетворительные исходы наблюдались только у 20 человек (74,0%).

Все вышеизложенное говорит о правильности выбранной нами тактики в лечении больных с хронической ишемией головного мозга, обусловленной артериальной гипертензией.

На основании проведенного исследования можно сформулировать следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью неврологических проявлений больных с артериальной гипертензией является раннее появление неврологической симптоматики. У пациентов с артериальной гипертензией 1 и 2-й степеней в первые шесть месяцев с момента регистрации болезни обнаруживается микроочаговая, полушарная и мозжечковая симптоматика. Данные нейровизуализации выявляют у этой категории пациентов структурные изменения мозгового вещества, что подтверждает раннее развитие у них хронической ишемии головного мозга.

2. Введение нейропротекторной терапии больным с хронической ишемией головного мозга, развившейся на фоне артериальной гипертензии, опосредованно улучшает церебральную гемодинамику, что выражается в увеличении линейной скорости мозгового и перфузионного мозговых кровотоков (р МК на 7,9% от исходного уровня), снижении индекса резистентности и индекса пульсации.

3. У больных с хронической ишемией головного мозга, развившейся на фоне артериальной гипертензии, отмечается увеличение количества азурофильных лизосомальных гранул аппарата лейкоцитов и популяции лимфоцитов цельной крови, что является неблагоприятным прогностическим признаком, указывающим на возможность дегрануляции нервной ткани. Проведение нейропротекторной терапии способствует снижению количества азурофильных гранул, что указывает на положительный эффект, предотвращая развитие острой церебральной катастрофы.

4. Проведение нейропротекторной терапии у больных с хронической ишемией головного мозга, развившейся на фоне артериальной гипертензии, курсовое введение нейропротектора не реже 3 раз в год позволяют добиться хороших и удовлетворительных результатов лечения у 97,7% больных, в то время как у больных со стандартным методом лечения - в 74,0% случаях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные, обратившиеся к врачу по поводу артериальной гипертензии, должны быть осмотрены врачом - неврологом для выявления начальных проявлений хронической ишемии головного мозга. В комплекс диагностических мероприятий у них должны быть включены ультразвуковое сканирование экстра/интракраниальных сосудов, МРТ головного мозга.

2. В комплекс лечебных мероприятий у больных с хронической ишемией головного мозга, обусловленной артериальной гипертензией, наряду с гипотензивной терапией, должны быть включены нейропротекторные препараты, что способствует регрессу общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, нормализации линейного и перфузионного мозговых кровотоков, снижению цифр артериального давления и снижению риска развития острой церебральной патологии.

3. Нейропротекторная терапия у больных, страдающих хронической ишемией головного мозга на фоне артериальной гипертензии, должна проводится в амбулаторно-поликлинических условиях не реже трех раз в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коноплева, О.П. Нейропротекторная терапия в лечении эссенциальной гипертонической болезни / О.П. Коноплева , И.И. Шоломов // Человек и лекарство: Тез. докл. 2-го (11) Российского нац. конгресса. - М., 2004. - С. 278.

2. Цитофлуориметрический мониторинг состояния лизосомального аппарата лейкоцитов цельной крови и популяции лимфоцитов у больных с нарушением мозгового кровообращения / Н.В. Щуковский, И.И. Шоломов, Ю.Ю.Елисеев, А.Л. Кравцов, О.П. Коноплева // Нейроиммунология. - 2004. - Т.2. - № 2. - С. 119-120.

3. Состояние перфузии мозгового кровотока и нейропротекторная терапия при гипертонической болезни / О.П. Коноплева, И.И. Шоломов, В.Е. Волженин, Н.В. Щуковский // Нейроиммунология. - 2004. - Т. 2. - № 2. - С. 53.

4. Состояние перфузии, скорость мозгового кровотока и нейропротекторная терапия при артериальной гипертензии / О.П. Коноплева, И.И. Шоломов, В.Е. Волженин и др. // Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний нервной системы: Сб.науч.тр. - Саратов, 2004. - С. 169-173.

5. Влияние нейропротекторной терапии на мозговой кровоток при гипертонической болезни / О.П. Коноплева, В.Е. Волженин, О.Н. Костин, Н.В. Щуковский // Здравоохранение Башкортостана. - 2004. - № 5. - С. 48-53.

6. Мозговая перфузия и нейропротекторная терапия при гипертонической болезни / О.П. Коноплева, И.И. Шоломов, В.Е. Волженин, Н.В. Щуковский // «Поленовские чтения»: Материалы юб. Всерос. научно-практической конф. - СПб., 2006. - С. 134-135.

Размещено на Allbest.ru

...