Диагностические аспекты травмы, полученной в результате падения с высоты

Роль и значение биомеханических факторов травмогенеза при падении с высоты, механизмы образования и морфологические особенности повреждений при различных видах приземления. Влияние основных биомеханических факторов на развитие осложнений и летальность.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык русский
Дата добавления 06.08.2018
Размер файла 1,0 M

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Диагностические аспекты травмы, полученной в результате падения с высоты

14.00.27 - хирургия

Шкарупа А.В.

Саратов 2006

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Долишний Владимир Николаевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шапкин Юрий Григорьевич;

доктор медицинских наук Решетников Андрей Николаевич.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ».

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Травма, полученная в результате падения с высоты (ТПСВ) - одна из наиболее сложных и труднодиагностируемых видов механической травмы (Мовшович И. А. и соавт., 1989; Buckman Jr R. F., 1991; Risser D., 1996; Beale J. P. et al., 2000; Goren S. et al., 2003). Она занимает особое место в структуре травматизма, что обусловлено, прежде всего, большим разнообразием механизмов и обстоятельств возникновения многочисленных и разнообразных по локализации и тяжести морфофункциональных повреждений.

В начале XX века ТПСВ встречалась редко, в основном у рабочих строительных профессий и моряков, составляя не более 4-5% в статистике летальных исходов от механической травмы (Гофман Э. Ф., 1873; Tovo С., 1908; Westerborn A., 1928; Соколов Е. Я., 1967; Наместникова Л. Н., 1968). Впервые на рост травматизма от ПСВ было указано на XI Всемирном конгрессе травматологов в 1969 году в Мексике (Зубов В. и соавт., 1999). В настоящее время в Соединенных Штатах Америки ПСВ приводит к госпитализации сотни тысяч пострадавших и оказанию дорогостоящей амбулаторной помощи почти 9 миллионам человек в год (Bull M. J. et al., 2001). Среди причин непреднамеренных травм падение с высоты (ПСВ) в структуре летальности стоит на втором месте после дорожно-транспортных происшествий и составляет 13 000-18 000 фатальных случаев в год (Katz K., 1988; Buckley S.; 1996; Ten J., 2003; Meel B. L., 2004; Plattner T. et al., 2004). Столь же значительны статистические данные в России, где ТПСВ составляет от 10 до 40% от всех случаев травматизма и летальности (Мовшович И. А. и соавт., 1989; Ардашев И. П. и соавт., 1999; Сингаевский А. Б. и соавт., 2002; Бондаренко А. В. и соавт., 2004). По опыту боевых действий на Северном Кавказе ТПСВ также занимает ведущее место в структуре небоевой механической травмы (Сивцева С. А., 2005).

Специалисты испытывают явные затруднения, когда им приходится соприкасаться с проблемой диагностики и оказания своевременной помощи пострадавшим от падения с высоты. Существующие клинические исследования весьма редки и при этом не всегда отражают нынешнее состояние этой области хирургии. Отсутствуют специальные работы с четкими представлениями о сущности, характерных особенностях и основных отличиях ТПСВ. Недостаточно раскрыты вопросы терминологии (для обозначения травмы от падения с высоты используют более 16 номинаций) и классификации повреждений, возникающих при различных видах падения и приземления. Не установлены условия и факторы возникновения повреждений, полученных в результате падения с высоты. Не определены факторы риска развития осложнений и летальности. В связи с этим диагностика ТПСВ является актуальной и весьма сложной задачей теоретической и практической хирургии.

Цель работы падение биомеханический летальность повреждение

Разработать диагностическую тактику при травме, полученной в результате падения с высоты.

Задачи исследования
1. Изучить структуру и отдельные демографические характеристики травмы, полученной в результате падения с высоты.
2. Определить роль основных биомеханических факторов травмогенеза при падении с высоты (высота, вид падения, вид приземления, физические свойства поверхности, количество поглощенной энергии).
3. Исследовать механизмы образования и морфологические особенности повреждений при различных видах приземления.
4. Изучить влияние основных биомеханических факторов на развитие осложнений и летальность.
5. Создать рациональный диагностический алгоритм, основанный на анализе факторов травмогенеза.
Научная новизна

Впервые на основе факторов травмогенеза проведена комплексная ретроспективная оценка структуры и характера травмы, полученной в результате падения с высоты.

Выделены основные факторы травмогенеза.

Определены основные характеристики травмы, полученной в результате падения с высоты.

Разработана и предложена классификация основных видов приземления.

Изучены осложнения и причины летальности при травме, полученной в результате падения с высоты.

Предложена диагностическая тактика при травме, полученной в результате падения с высоты, обеспечивающая определение вероятной локализации и морфологических особенностей повреждений, течение заболевания и прогноз.

Практическая значимость

Результаты диссертационной работы позволяют:

§ определить основные факторы травмогенеза, влияющие на характеристику травмы, полученной в результате падения с высоты, на развитие осложнений и летальность;

§ обеспечить полную и всестороннюю диагностику травмы, полученной в результате падения с высоты, уменьшив количество диагностических ошибок, и, в конечном итоге, улучшить результаты лечения пострадавших;

§ использовать авторскую классификацию видов приземления и разработанную на основе биомеханических факторов диагностическую тактику в клинической практике и при подготовке различной категории специалистов;

§ на основе выявленных демографических показателей определить направления медико-социальной профилактики травматизма от падения с высоты.

Положения, выносимые на защиту
1. Основными факторами, определяющими характеристику травмы от падения с высоты, развитие осложнений и летальность, являются высота падения, вид падения и приземления, а также физические свойства поверхности окончательного приземления.
2. Информация о факторах травмогенеза при падении с высоты позволяет формировать диагностическую тактику, а также прогнозировать развитие осложнений и исход.
Апробация работы

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на ежегодных научных конференциях профессорско-преподавательского состава Саратовского военно-медицинского института (2004, 2005); на VI Межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2005); на заседании областного научного общества хирургов им. С. И. Спасокукоцкого (Саратов, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, одна в издании, входящем в перечень, утвержденный Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура работы

Работа изложена на 164 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 266 источников (101 отечественный и 165 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 42 рисунками, 28 таблицами, двумя клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основу работы составили материалы анализа медицинской документации и данные личного наблюдения 300 (200 выживших и 100 умерших) пострадавших от ПСВ, проходивших обследование и лечение в экстренных хирургических отделениях городской клинической больницы № 2 города Саратова, клиниках Саратовского военно-медицинского института в 1996-2003 гг.

Критериями включения в исследование явились:

· случаи травматизма от падения с высоты (от поверхности исходного уровня до поверхности уровня окончательного приземления), подходившие к кодам причин травмы и смерти категории «падение» (W04-W17), других причин травмы при несчастных случаях (W00-X59), относящихся к классу ХХ (Внешние причины заболеваемости и смертности) Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра;

· наличие полной информации об основных демографических и биомеханических факторах травмогенеза (причины, обстоятельства, объекты, с которых происходило падение, высота, вид падения и приземления, масса пострадавшего, физические свойства поверхности приземления).

Применяли следующие методы исследования: ретроспективный анализ доступной медицинской документации методом интервальной ретроспективной сплошной выборки (история болезни, акт судебно-медицинской экспертизы, карта вызова скорой медицинской помощи, медицинская книжка, выписки из различных медицинских исследований); проспективное исследование случаев падений с высоты; стандартные клинические и лабораторные методы исследования; морфологическое описание повреждений с количественной и качественной их оценкой с использованием шкал ВПХ-П (МТ) и ВПХ-СП; метод антропометрии и расчета массы тела; анкетно-анамнестический метод с использованием специально разработанной карты; расчетно-практический метод оценки места происшествия с определением физических свойств поверхности приземления и измерением высоты с помощью рулетки (Р30Н2К ГОСТ 7502-98) и метод тригонометрического нивелирования с помощью малогабаритного оптического повторительного теодолита второго поколения 2ТЗО (ГОСТ 10529-96). Статистический анализ проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. При представлении параметров распределения данных в качестве меры центральной тенденции использована медиана, а в качестве меры рассеяния - интерквартильный размах (ИР). Дополнительно при нормальном распределении признаков центральные тенденции и дисперсии описаны средним значением (М) и средним квадратическим отклонением (s) в формате (М±s). Применялись непараметрические методы по критериям Манна-Уитни, ранговой корреляции по Спирмену (с), логистический регрессионный анализ. Различия считали значимыми при р<0,05

Проанализированы демографические показатели ТПСВ. Большинство (98%) пострадавших от ПСВ были городскими жителями. Пик частоты ТПСВ (34,3%) приходился на летнее время, что связано с увеличением травмоопасных ситуаций из-за повышения эмоциональной и физической активности человека. Соотношение по полу составило 2:1 (199 мужчин и 101 женщина). Средний возраст пострадавших составил 45,3±17 лет (16-96), у мужчин 42,9±15,1 лет (16-96) и у женщин 50±19,4 лет (17-89). Наибольшее число (78,3%) пострадавших были в трудоспособном возрасте от 20 до 60 лет. Пик (21,3%) ТПСВ приходился на возраст 35-44 лет. Преобладала (85%) травма бытового характера.

По причине падения травма классифицирована по следующим группам. От случайного падения при неосторожном выполнении работы на высоте в быту (нарушение равновесия, проблемы со зрением и т.д.) травму получили 49% (146) пострадавших. Непреднамеренно упали с высоты при психических нарушениях (шизофрения, психозы, алкогольный делирий, аффективная реакция в состоянии опьянения, различного вида депрессии, старческий маразм) 29,7% (89) человек. ТПСВ при нарушении техники безопасности на производстве получили 11,3% (34), с целью совершения самоубийства - 9% (27); при насильственных действиях с целью причинения повреждений или убийства ещё 1% (3) пострадавших.

Нами выделены основные биомеханические факторы, влияющие на клиническую характеристику ТПСВ. Высота падения колебалась от 0,2 до 30 м, а медиана составила 2,5 м (ИР 1,2-6,2). Распределялись пострадавшие по виду падения следующим образом:

I. От наличия препятствий на траектории падения с высоты:

a) прямое падение с высоты (тело человека по траектории падения не встречает каких-либо препятствий, и травма возникает только в момент соударения с поверхностью окончательного приземления) - 93,3% (280);

b) непрямое падение с высоты (тело по пути своего полета ударяется о какие-либо препятствия (предметы) встречающиеся на траектории падения (деревья, столбы, провода и т.п.) - 6,7% (20).

II. От наличия сопутствующих падающему человеческому телу предметов:

a) свободное падение с высоты (падение только одного тела пострадавшего) - 97,6% (293);

b) несвободное падение с высоты (падение тела пострадавшего совместно с каким либо предметом, объектом или внутри его - внутри автомобиля при падении с моста, внутри лифта, падение с частями строительных лесов) - 2,4% (7).

III. По способности пострадавшего сгруппироваться к моменту соударения:

a) координированное падение (пострадавший, успевает осознать падение с высоты и принять более или менее физиологически подготовленное положение тела (с мобилизацией соответствующих мышц) в пространстве перед непосредственном соударении с поверхностью окончательного приземления) - 19,7% (62);

b) некоординированное падение (пострадавший неспособен из-за ряда причин сгруппироваться перед соударением с поверхностью окончательного приземления) - 79,3% (238).

IV. По наличию предшествующего отрыву тела ускорения:

a) активное падение с высоты (ему предшествует предварительное ускорение пострадавшего перед отрывом от края высоты (активный прыжок, толчок, удар, сброс) - 12,7% (38);

b) пассивное падение с высоты (без предварительного ускорения пострадавшего перед отрывом от края высоты) - 87,3% (262).

Непрямое падение происходило с высот более 6 м, что увеличивало количество поглощенной энергии (p<0,05), и, следовательно, тяжесть травмы и состояния пострадавших. Однако различий в тяжести в группах пострадавших с прямым и непрямым падением не было (p>0,07). В группах видов падений с сопутствующими падающему человеческому телу предметами и без них различий не выявлено (p=0,2). В группах пострадавших от активного и пассивного падения с одинаковой высоты (количеством поглощенной энергии) (p=0,1) активное падение приводило к более тяжелым (р=0,001) повреждениям и состоянию пострадавших. После координированного падения травма и состояние пострадавшего тяжелее (р=0,01), чем после некоординированного падения, при равных (р=0,1) высоте падения и количестве поглощенной энергии (табл. 1).

Таблица 1

Тяжесть травмы и состояния пострадавших в зависимости от вида падения

Виды падений

медиана (ИР)

Параметры исследования

По наличию препятствий на траектории падения с высоты

По наличию сопутствующих падающему человеческому телу предметов

По наличию предшествующего отрыву тела ускорения

По способности пострадавшего сгруппироваться к моменту соударения

прямое (n=280)

непрямое

(n=20)

свободное (n=293)

несвободное (n=7)

пассивное (n=262)

активное (n=38)

некоординированное

(n=238)

координированное

(n=62)

Высота падения, м

2,4

(1,1-5,8)

6,7

(4,0-12,3)

2,5

(1,2-6,2)

2,2

(2-8)

2,1

(1,1-5,6)

12,7

(6,6-18)

2,0

(1,0-4,0)

5,9

(2,5-9,0)

U-критерий Манна-Уитни

0,0002

0,2

0,00001

0,00001

Количество поглощенной энергии, Дж

1569,6 (796,8-3139,2)

3826,2 (1704-7985,5)

1746,2 (820,1-3466,8)

1971,8 (1216,4-7887,2)

1569,6 (776,9-2746,8)

7887,8 (4062,3-11124,5)

1547,5 (725,9-2525,9)

4174,2 (2308,8-8499,4)

U-критерий Манна-Уитни

0,002

0,2

0,00001

0,00001

Тяжесть травмы, балл

1,0

(0,3-7,9)

6,0

(0,6-21)

1,0

(0,3-8,2)

2,8

(0,1-7,8)

1

(0,3-6,0)

16,2

(4,8-32,2)

0,9

(0,32-4,8)

8,9

(2,0-27,6)

U-критерий Манна-Уитни

0,07

0,1

0,00001

0,00001

Тяжесть состояния пострадавшего балл

14

(12-20)

22

(14-31)

14

(12-20)

14

(12-21)

14

(12-20)

31

(21-38)

14

(12-38)

22

(14-29)

U-критерий Манна-Уитни

0,4

0,2

0,00001

0,00001

Медиана тяжести ТПСВ составила 1 балл (по ВПХ-П(МТ), (ИР 0,3-8,1; n=300). Прослеживается сильная положительная корреляционная связь между тяжестью травмы и высотой падения (с=0,74 при p=0,01) (рис. 1).

Рисунок 1.

Зависимость тяжести повреждений от высоты падения

Медиана тяжести состояния пострадавших от ПСВ составила 16 баллов (по ВПХ-СП) (ИР 12-22; n=244). Она находится в умеренной зависимости от количества поглощенной энергии (высоты падения) и составляет с=0,63 (p=0,00001) (рис. 2).

Рисунок 2. Зависимость тяжести состояния пострадавшего от количества поглощенной энергии

У 47,3% (142) пострадавших ТПСВ была изолированной, у 13% (39) - множественной и у 39,7% (119) - сочетанной. С увеличением высоты (количества поглощенной энергии) изменялся характер повреждений: уменьшалось число изолированных и увеличивалось количество множественных и сочетанных травм (рис. 3). Если среди упавших с высоты до 1 м изолированные повреждения имели 83,6% (51) пострадавших, то с высоты до 6 м - 30,6% (20), а с высоты более 6 м - только 11,5% (9), с пропорциональным учащением множественных и сочетанных травм.

Рисунок 3. Зависимость характера травмы от высоты падения

Большинство (66% - 198) приземлялись на жесткую поверхность (асфальт, бетонное покрытие, деревянное покрытие); на полужесткую поверхность (утрамбованная земля, снег) падали 31% (93); и на мягкую поверхность (рыхлый грунт, снег, вода) - только 3% (9). Приземление на мягкую поверхность приводило к снижению тяжести травмы и состояния упавшего с высоты. Так как в группах пострадавших, приземлившихся на твердую и мягкую поверхности, при наличии различий как в высоте падения (p=0,6), так и в количестве поглощенной энергии (p=0,09), отсутствуют различия между тяжестью травмы и состояния пострадавшего (p>0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Тяжесть травмы и состояния пострадавшего в зависимости от поверхности приземления

Параметры исследования

Физическая характеристика поверхности приземления

жесткая

полужесткая

мягкая

группа 1

группа 2

группа 3

Высота падения, м

2,2 (ИР 1,0-6,0)

3,2 (ИР 1,0-6,0)

6,2 (ИР3,0-7,0)

U-критерий Манна-Уитни

p(1-2 группы)=0,02

p(2-3 группы)=0,1

p(1-3 группы)=0,6

Количество поглощенной энергии, Дж

1628,5

(ИР 706,3-3395,2)

1922,7

(ИР 1299,8-3213,8)

3162,7

(ИР 2442,7-9669,6)

U-критерий Манна-Уитни

p(1-2 группы)=0,04

p(2-3 группы)=0,03

p(1-3 группы)=0,09

Тяжесть травмы, балл

1,7

(ИР 0,30-11,8)

1,0

(ИР 0,35-7,0)

0,6

(ИР 0,15-3,0)

U-критерий Манна-Уитни

p(1-2 группы)=0,7

p(2-3 группы)=0,1

p(1-3 группы)=0,2

Тяжесть состояния, балл

23,0

(ИР 12-20)

20,0

(ИР 12-20)

14,0

(ИР 12-80)

U-критерий Манна-Уитни

p(1-2 группы)=0,6

p(2-3 группы)=0,8

p(1-3 группы)=0,7

Из 224 доживших до госпитализации пострадавших у 23% (56) развились разные общие и/или местные осложнения. Логистический регрессионный анализ указал на связь частоты развития осложнений от высоты падения (количества поглощенной энергии) (p=0,006).

Среди травм, имевших осложненный характер, преобладали тяжелые и крайне тяжелые изолированные (18,6%), множественные (8,1%) и сочетанные (20,1%) повреждения. При этом прослеживается выраженная корреляционная связь между количеством поглощенной энергии и тяжестью возникающих повреждений (с=0,45, p=0,007), а также тяжестью состояния пострадавшего (с=0,59, p=0,0001).

Из неинфекционных осложнений наиболее часто наблюдались гемо- и пневмоторакс - 15,5% (38), гемоперитонеум - 9,4% (23); жировая эмболия - 2,4% (6), гемоперикард - 1,6% (4), постгеморрагическая гипохромная анемия - 1,2% (3), тромбоэмболия легочной артерии - 0,8% (2).

Среди инфекционных превалируют осложнения органов дыхания (трахеобронхит, пневмония, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), отмеченные у 20,5% упавших с высоты. Нагноения мягких тканей определяли у 4,9% (12) пострадавших, абсцесс - у 1,6% (4), гнойных затеков - у 2,5% (6), флегмона - у 1,6% (4). Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) был у 50,4% (123) пострадавших. Сепсис диагностировали у 0,8% (1), тяжелый сепсис - у 3,2% (4), септический шок - у 0,8% (1). Логистический регрессионный анализ установил связь частоты ССВР у пострадавших с высотой падения (p=0,006).

Наиболее часто встречались вертикальные - 54,3% (163) и горизонтальные - 41% (123) виды приземлений; промежуточное приземление происходило редко - 4,8% (14). По анатомическим областям удара человека с поверхностью приземления выделили 9 видов приземления (табл. 3).

Вид приземления зависит от высоты падения. ВВ характерен при падениях с высоты до 3 м. ВН, как правило, заканчиваются падения с высоты более 6 м. Горизонтальное приземление равномерно встречается при всех высотах падения. Падение с высоты менее 3 м заканчивалось ПН. ПК наблюдался у пострадавших при падении с высоты более 15 м, что подтверждает положение о координированном падении человека с больших высот.

Таблица 3

Распределение пострадавших по виду и анатомической области приземления

Вид приземления

Анатомическая область

Всего пострадавших

абс

%

Вертикально - верхний (ВВ)

Голова, шея, кисти, локти или одновременно голова и руки (положение, стоя на голове с упором на кисти и с упором на локти)

61

20,3

Вертикально - нижний (ВН)

Ягодицы, колени, стопы, или одновременно ягодицы и стопы (положение сидя), колени и стопы (положение на коленях), ягодицы и конечности

102

34

Горизонтально - передний (ГП)

Передняя поверхность тела

28

9,3

Горизонтально - задний (ГЗ)

Задняя поверхность тела

27

9

Горизонтально-боковой правый (ГБП)

Правая боковая поверхность тела

32

10,6

Горизонтально-боковой левый (ГБЛ)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Левая боковая поверхность тела

36

12

Промежуточный верхнеугловой (ПВ)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Одновременно голова и грудь

10

3,2

Промежуточный нижнеугловой (ПН)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Одновременно таз и нижние конечности

2

0,8

Промежуточный на конечности (ПК)

Одновременно верхние и нижние конечности (положение на четвереньках)

2

0,8

Итого

300

100

Характерная локализация наружных повреждений тела позволяет определять вид приземления (табл. 4).

При ВВ гематомы, ссадины и раны локализовались преимущественно в анатомических областях (голова, верхние конечности) соударения с поверхностью. При ВН наружные повреждения локализовались в месте первичного контакта - нижние конечности и таза. При горизонтальном приземлении возникает большое количество наружных повреждений, разнообразных по локализации и тяжести. Располагаются они во всех анатомических областях человеческого тела. Их характер и локализация во многом зависят от того, на какую поверхность туловища произошло падение. При ПВ наружные повреждения локализовались в области головы, груди, живота, при ПН - в области таза и нижних конечностей, при ПК - на верхних и нижних конечностях.

Таблица 4

Частота наружных повреждений при различных видах приземления

Вид приземления

Анатомические области человеческого тела

Количество

пострадавших

голова

грудь

живот

таз

конечности

верхние

нижние

ВВ

24 (39,3%)

5 (8,2%)

1 (1,6%)

-

10(16,4%)

7 (11,4%)

61

ВН

11 (10,7%)

3 (2,9%)

3 (2,9%)

8 (7,8%)

5 (4,9%)

31 (30,4%)

102

ГП

13 (46,4%)

4 (14,3%)

4 (14,3%)

1 (3,6%)

6 (21,4%)

5 (17,9%)

28

ГЗ

10 (37%)

6(22,2%)

7 (26%)

5 (18,5%)

4 (14,8%)

4 (14,8%)

27

ГБП

11 (34,3%)

4 (12,5%)

1 (3,1%)

2 (6,3%)

2 (6,3%)

4 (12,5%)

32

ГБЛ

11(30,6%)

7 (19,4%)

1 (3%)

4 (11,1%)

5 (14%)

5 (14%)

36

ПВ

5 (50%)

6 (60%)

2 (20%)

1 (10%)

1 (10%)

1 (10%)

10

ПН

-

-

-

2 (100%)

-

2 (100%)

2

ПК

1 (50%)

1 (50%)

1 (50%)

-

2 (100%)

2 (100%)

2

Выясненные варианты приземлений приводят к образованию характерных комплексов по локализации повреждений. В таблицах 5 и 6 представлена частота переломов и повреждений внутренних органов основных анатомических областей человека при различных видах приземления.

Переломы при ВВ локализовались в основном в области головы (47,5%), позвоночника (24,6%) и верхних конечностей (22,7%); при ВН - в области нижних конечностей (60,7%), позвоночника (29,5%), таза (14,7%).

Таблица 5

Частота повреждений костей при различных видах приземления

Вид приземления

Анатомические области человеческого тела

Количество

пострадав-

ших

голова

позвоночник

грудь

таз

конечности

верхние

нижние

ВВ

29 (47,5%)

15 (24,6%)

4 (6,5%)

-

13(22,7%)

3 (4,9%)

61

ВН

5 (4,9%)

30 (29,4%)

10 (9,8%)

15 (14,7%)

5 (4,9%)

62 (60,7%)

102

ГП

3 (10,7%)

5 (17,9%)

14 (50%)

1 (3,6%)

7 (28%)

3 (10,7%)

28

ГЗ

4 (14,8%)

9 (33,3%)

9 (33,3%)

5 (18,5%)

1 (7,3%)

1 (7,3%)

27

ГБП

6 (18,8%)

-

22 (68,8%)

4 (12,5%)

4 (12,5%)

6 (18,8%)

32

ГБЛ

6 (16,7%)

-

21 (58,3%)

6 (16,7%)

8 (22,2%)

4 (11,1%)

36

ПВ

3 (10%)

10 (100%)

-

-

1 (10%)

-

10

ПН

-

-

-

2 (100%)

1 (50%)

2 (100%)

2

ПК

-

2 (100%)

1 (50%)

-

2 (100%)

2 (100%)

2

При горизонтальном приземлении переломы встречались чаще и по локализации были более разнообразными. При всех видах горизонтальных приземлений часто встречалась черепно-мозговая травма (ГП - 10,7%, ГЗ - 14,8%, ГБП - 18,8%, ГБЛ - 16,7%). Переломы позвоночника встречались только при ГП (17,8%) и ГЗ (33,3%) приземлении. Все варианты горизонтальных приземлений сопровождались травмой груди с повреждением костного каркаса. ГП (50%) и ГЗ (33,3%) приводили к образованию двухсторонних переломов ребер. ГБП (68,8%), ГБЛ (58,3%) приводили к образованию односторонних переломов ребер с соответствующей стороны. Переломы грудины характерны для ГП (32,1%), переломы лопаток - для ГЗ (18,5%), переломы ключиц - для ГБП (15,6%) и ГБЛ (14,3%). Переломы костей таза при горизонтальных приземлениях имели характерную локализацию (ГП - 3,6%, ГЗ - 18,5%, ГБП - 12,5%, ГБЛ - 16,7%). Переломы верхних и нижних конечностей при всех подвидах горизонтального приземления распределялись относительно равномерно (табл. 5).

Таблица 6

Частота повреждений внутренних органов при различных видах приземления

Вид

приземления

Анатомические области человеческого тела

Количество

пострадавших

голова

позвоночник

грудь

живот

таз

ВВ

42(68,8%)

8 (13,1%)

2 (3,2%)

4 (6,5%)

-

61

ВН

10 (9,8%)

8 (7,8%)

10 (9,8%)

19 (18,6%)

8 (7,8%)

102

ГП

5 (17,8%)

4 (4,2%)

7 (25%)

9 (32,1%)

-

28

ГЗ

11 (40,7%)

3 (11,1%)

11 (40,7%)

10 (37%)

1 (3,7%)

27

ГБП

9 (28,1%)

-

9 (28,1%)

9 (28,1%)

-

32

ГБЛ

12 (33,3%)

-

10 (27,7%)

12 (33,3%)

-

36

ПВ

3(10%)

-

2 (20%)

1 (10%)

-

10

ПН

1 (50%)

-

-

-

-

2

ПК

2 (100%)

1 (50%)

2 (100%)

2 (100%)

2 (100%)

2

При ВН преобладали повреждения органов груди - 9,8% (10) и живота - 18,6% (19), в отличие от ВВ (3,2% (2) и 6,5% (4) соответственно). При ВВ соударения определяли повреждения почек (2), печени (1) и селезенки (1); при ВН страдали печень (6), селезенка (1), почки (1), тонкая (1) и толстая (1) кишки.

Повреждения внутренних органов грудной, брюшной полости и забрюшиного пространства при горизонтальных приземлениях весьма значительны, крайне полиморфны, множественны, возникают от местного поглощения энергии на значительной по величине площади.

Среди повреждений внутренних органов живота при горизонтальных приземлениях преобладали множественные разрывы, иногда - размозжения, в отдельных случаях - частичные или полные отрывы печени (при ГП - 3, ГЗ - 6, ГБП - 5, ГБЛ - 6), селезенки (при ГП - 2, ГЗ - 1, ГБП - 3, ГБЛ - 5) и почек (при ГП - 1, ГБП - 4 и ГБЛ - 5). Располагались они преимущественно на стороне, обращенной к поверхности соударения. Наряду с частым повреждением крупных паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки) при горизонтальных приземлениях с увеличением высоты возрастает доля повреждений поджелудочной железы (при ГЗ - 2), и полых органов (мочевой пузырь (при ГП - 1, ГЗ - 1), желудок (при ГЗ - 2), двенадцатиперстная кишка (при ГП - 1), тонкая (при ГП- 2, ГЗ - 1) и толстая кишки (ГЗ - 1, ГБП - 1, ГБЛ - 3).

Во всех случаях горизонтальных приземлений отмечается высокая доля повреждений легких и сердца (аорты). При ГП повреждения легких определяли в 21,4% (6), ГЗ - в 33,3% (9), ГБП - в 18,7% (6), ГБЛ - в 27,7% (10). При ГП разрывы и ушибы сердца (аорты) определяли в 17,8% (5), ГЗ - 22.2% (6), ГБП - в 18,7% (6), ГБЛ - в 27,7% (10). Повреждения сердца (крупных кровеносных сосудов) отмечались у пострадавших при всех подвидах горизонтального приземления (ГП - 17,8% (5), ГЗ - 22.2% (6), ГБЛ - в 18,7% (6), ГБЛ - в 27,7% (10)) чаще, чем при вертикальных приземлениях (3,25% (2) - при ВВ и 7,8% (8) - при ВН).

Повреждения при ПВ локализовались в области груди. Как правило, это переломы костей (ребра (4%), ключицы (5%)); повреждения органов грудной полости определялись реже (2%). Травма груди сочеталась с повреждениями головы - в 3%. При ПН выявлялись односторонние оскольчатые переломы крыла подвздошной кости со стороны соударения (100%) и переломы бедренной кости (100%). В случаях ПК отмечается резкое несоответствие между наружными и внутренними повреждениями. Наружные повреждения локализовались на верхних и нижних конечностях (в 100%). Во всех случаях определялись переломы костей кистей и стоп, предплечья, плеча и бедра. Наиболее выраженными при этом виде приземления были повреждения внутренних органов. Отрицательное ускорение в момент удара приводит к образованию повреждений внутренних органов живота, которые были представлены разрывами мочевого пузыря (100%) и брыжейки толстой кишки (50%). Часто у данной категории пострадавших определялись ушибы сердца и легких (в 100%), так как после соударения конечностями человеческое тело переходит в горизонтальное положение.

Из 56% пострадавших, погибших на догоспитальном этапе, 55,3% (31) умерли на месте происшествия; 44,7% (25) - при транспортировке. У 82 выясняли длительность жизни; медиана составила 12 ч (ИР от 3 до 296 ч). Методом непараметрической ранговой корреляции Спирмена установлена сильная обратная корреляционная связь между высотой падения и длительностью жизни после ТПСВ с= -0,62, p=0,01 (n=82). Среди умерших в стационаре 44% были госпитализированы через 0,4-2 ч с момента травмы (медиана 1 ч).

Медиана тяжести состояния составила 31 балл (ИР 24,5-37). Тяжесть состояния находилась в хорошей корреляционной зависимости от количества поглощенной энергии (высоты падения) и составляла с=0,61; p=0,000001. Медиана тяжести травмы у всех умерших от ПСВ составила 15 баллов, (ИР=7,3-29,4). 81% умерших имели множественную и сочетанную ТПСВ.

Чаще (45%) умирали упавшие с высоты более 6 метров. Медиана высоты падения составила 6,7 м (ИР 3,2-15,3). С увеличением высоты падения число погибших на месте происшествия нарастало, а число доживших до госпитализации уменьшалось.

В ходе анализа структуры причин смерти от ТПСВ установлено, что моноказуальная её причина была у 33% пострадавших, биказуальная - у 44% и мультиказуальная - у 23%. Основными причинами смерти при ТПСВ являются как крайне тяжелые, несовместимые с жизнью повреждения (54%) (из них 72,2% - тяжелая ЧМТ, 14,8% - тяжелая травма спинного мозга, 13% травмы другой локализации), так и жизнеугрожающие последствия травмы и осложнения травматической болезни (острая массивная кровопотеря (34%), отек мозга (23%), пневмония (15%), шок (12%), РДСВ (9%), перитонит (6%), сепсис (5%), жировая эмболия (5%), вторичное кровотечение и менингит (по 2% соответственно). В то же время в 3% летальный исход наступил в течение 1-2 суток после травмы; отсутствовали тяжелые повреждения и жизнеугрожающие последствия травмы. Ведущим клиническим синдромом при этом являлась нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность.

Диагностика локализации повреждений, оценка тяжести состояния у пострадавшего от ПСВ происходили в условиях дефицита времени, поэтому лечение иногда начинали, обнаружив серьезное повреждение одной анатомической области, чаще головы или нижних конечностей, в то время как другие повреждения, в т.ч. более тяжелые и опасные, оставались нераспознанными или распознавались позже. Ввиду недостаточной осведомленности врачей в вопросах травмогенеза от ПСВ план обследования и лечения пострадавших формировался, исходя из индивидуального врачебного опыта и интуиции. При этом по нашим наблюдениям активное выявление травмогенеза от ПСВ проводилось только у 37,7% (92) пострадавших. Из таблицы 7 видно, как активное выявление основных факторов высоты падения и вида приземления позволило специалистам снизить уровень диагностических ошибок у пострадавших от ПСВ.

Таблица 7

Частота диагностических ошибок в зависимости определения факторов травмогенеза (ретроспективные данные)

Факторы травмогенеза

Число

пострадавших

Частота

диагностических ошибок

Известны

92 (37,7%)

12 (13%)

Неизвестны

152 (62,3%)

53(34,7%)

Консультации специалистами проводились только у 16% (39), необходимые лабораторные и инструментальные исследования - у 8,1% (20). Большинство доживших до госпитализации находились под впечатлением происшествия, воздействовавшего на психо-эмоциональную сферу. У 49,1% (120) пострадавших имелись изменения нервно-рефлекторной деятельности, обусловленные медикаментозным сном (13), шоком (15), мозговой комой (26) и алкогольным опьянением (66), что препятствовало сбору жалоб и анамнеза и извращало клиническую картину повреждений. В этих условиях отсутствие внимания к травмогенезу способствовало диагностическим ошибкам (34,7%), развитию осложнений и неблагоприятному исходу.

Объем, тяжесть, распространенность, локализация повреждений, развитие осложнений и исход зависели от факторов, определяющих количество поглощенной телом энергии. Среди них наиболее значимы: кинетическая энергия падающего тела (высота падения, масса пострадавшего), вид падения и приземления и физические свойства поверхности приземления.

На основе факторов травмогенеза нами разработана диагностическая тактика при ТПСВ, направленная на ориентацию врача на вероятную локализацию повреждений, необходимый минимум проведения исследований и консультаций специалистов и вероятное развитие осложнений и летального исхода (рис. 4).

Рисунок 4. Диагностический алгоритм при ТПСВ

Рисунок 4. (продолжение)

Рисунок 4. (продолжение)

Рисунок 4. (продолжение)

Рисунок 4. (продолжение)

Рисунок 4. (продолжение)

Рисунок 4. (продолжение)

Выводы

1. Травма, полученная в результате падения с высоты, характерна для городского жителя, мужского пола в возрасте от 20 до 60 лет с выраженной летней сезонностью. Более 21% пострадавших получали травму в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. В основном травма от падения с высоты носит бытовой характер, причиной которой является случайное падение при неосторожном выполнении работы на высоте в быту из окон, крыш, балконов зданий и лестниц.

2. При травме, полученной в результате падения с высоты, возникновение, объем, масштаб, морфологические особенности, локализация, тяжесть повреждений и состояния пострадавшего определяются поглощенной энергией, количество которой зависит от комбинации основных биомеханических факторов травмогенеза: высоты, вида падения и приземления, физических свойств поверхности окончательного приземления.

3. Высота является важнейшим диагностическим параметром, формирующим тяжесть повреждения и состояния пострадавшего при падении с высоты более 6 м. При такой высоте падения наличие ЧМТ усложняет диагностику повреждений, что ведет к многочисленным ошибкам, но значимо не влияет на суммарную тяжесть повреждений. При падении с высоты менее 6 м фактором, определяющим тяжесть повреждения, состояния пострадавшего, развитие осложнений и исхода, служит вид приземления. Ввиду высокой частоты ЧМТ различной степени тяжести наиболее неблагоприятным является вертикально-верхний вид приземления. При других видах приземления вероятность развития осложнений и неблагоприятного исхода уменьшается.

4. Локализация наружных повреждений мягких тканей соответствовала виду приземления, что позволяло определить характерный комплекс повреждений. При вертикально-нижнем приземлении преобладали повреждения органов груди и живота, в отличие от вертикально-верхнего, для которого характерна высокая частота ЧМТ. Во всех случаях горизонтальных приземлений отмечалась высокая доля повреждений легких, сердца и аорты, а также паренхиматозных и полых органов брюшной полости.

5. Обосновано использование диагностического алгоритма, включающего в себя выявление основных факторов травмогенеза (высота падения и вид приземления), а также определение тяжести повреждений и состояния пострадавшего по шкалам ВПХ-П(МТ) и ВПХ-СП для диагностики всех компонентов травмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Любого пострадавшего от падения с высоты необходимо изначально рассматривать как тяжелого, имеющего сочетанные, множественные повреждения с тенденцией к осложненному течению травмы, лечению и профилактике которых должно быть уделено самое пристальное внимание с целью уменьшения летальности, повышения качества оказания медицинской помощи и улучшения качества жизни. ЧМТ характерна для 53% пострадавших, что необходимо учитывать при первичном осмотре и оказании медицинской помощи.

2. Постановке вероятного диагноза у пострадавших от падения с высоты препятствуют затруднения со сбором жалоб и анамнеза. Их эквивалентом служат сведения об основных компонентах травмогенеза (высота падения и вид приземления), позволяющих правильно сформировать диагностическую тактику.

3. Диагностика при травме, полученной в результате падения с высоты должна включать в себя активное выявление медицинскими работниками всех уровней оказания помощи не только у пострадавшего, но и у родственников и очевидцев основных факторов травмогенеза: высоты, вида падения и приземления, поверхности окончательного приземления.

4. Для постановки правильного диагноза и проведения адекватного диагностического поиска повреждений, полученных в результате падения с высоты, следует руководствоваться предложенным диагностическим алгоритмом.

5. Медико-социальная профилактика травматизма от падения с высоты должна включать в себя активизацию форм и методов противоалкогольной профилактики, улучшение качества жизни, разработку стандартов (для зданий и его элементов) по профилактике падений из окон, балконов, крыш зданий и различных видов лестниц.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шкарупа, А. В. Повреждения, полученные в результате падения с высоты в истории человечества и медицины / А. В. Шкарупа, В. Н. Долишний // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ. - Саратов, 2004. - С. 79-80.

2. Шкарупа, А. В. Анализ структуры акродемиссионной травмы / А. В. Шкарупа, В. Н. Долишний // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ. - Саратов, 2004. - С. 80-84.

3. Черепно-мозговая травма у пострадавших при падении с высоты / Д. Е. Гущин, В. А. Лексин, А. В. Шкарупа, В. Н. Долишний // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ. - Саратов, 2004. - С. 89-92.

4. Шкарупа, А. В. Причины летальности у пострадавших от падения с высоты / А. В. Шкарупа, В. Н. Долишний // Актуальные вопросы военной и практической медицины: Сб. науч. тр. VI Межрегиональной научно-практической конференции Привожско-Уральского военного округа: В 2 т.- Оренбург, 2005. - Т. 2. - 312-315.

5. Повреждения сердца у акродемитов / Д. Е. Гущин, С. А. Загумёнов, В. А. Лексин, А. В. Шкарупа // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ. - Саратов, 2004. - С. 70-72.

6. Шкарупа, А. В. Особенности системной воспалительной реакции у пострадавших с травмой, полученной в результате падения с высоты / А. В. Шкарупа, В. Н. Долишний // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ. - Саратов, 2005. - С. 109-111.

7. Шкарупа, А. В. Травма живота у пострадавших от падения с высоты / А. В. Шкарупа, В. Н. Долишний // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ. - Саратов, 2005. - С. 111-112.

8. Шкарупа, А. В. Акродемиссионная травма - как альтернативное наименование для повреждения, полученного от падения с высоты / А. В. Шкарупа, В. Н. Долишний // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ. - Саратов, 2005. - С. 113-115.

9. Шкарупа, А. В. Особенности структуры травмы, полученной в результате падения с высоты / А. В. Шкарупа, В. Н. Долишний // Доклады Академии военных наук. - 2006. - № 19. - С. 145-152.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВ - вертикально-верхний вид приземления

ВН - вертикально-нижний вид приземления

ГЗ - горизонтально-задний вид приземления

ГБЛ - горизонтально-боковой левый вид приземления

ГБП - горизонтально-боковой правый вид приземления

ГП - горизонтально-передний вид приземления

ИР - интерквартильный размах

ПВ - промежуточный верхнеугловой вид приземления

ПК - промежуточный на конечности вид приземления

ПН - промежуточный нижнеугловой вид приземления

ПСВ - падение с высоты

РДВС - респираторный дистресс-синдром взрослых

ССВР - синдром системной воспалительной реакции

ТПСВ - травма, полученная в результате падения с высоты

ЧМТ - черепно-мозговая травма

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

  • Классификация повреждений по происхождению, их судебно-медицинское значение. Особенности и характер повреждений организма от действия механических, физических, химических факторов, при остром кислородном голодании. Первичные и вторичные причины смерти.

    реферат [59,6 K], добавлен 25.01.2011

  • Наследование признаков родителей. Влияние наследственности на психическое здоровье детей. Психологические особенности человека. Расстройства психического развития. Физическое развитие: морфологические и функциональные показатели, развитие мускулатуры.

    курсовая работа [25,7 K], добавлен 24.05.2010

  • Исследование основных видов автомобильной травмы. Характеристика повреждений, причиняемых пешеходу, водителю или пассажиру в связи с движением автотранспортных средств. Этапы образования повреждений от столкновения человека с движущимся автомобилем.

    презентация [1,3 M], добавлен 25.12.2013

  • Аппаратурное лечение зубочелюстных аномалий и деформаций прикуса. Классификация основных конструкций ортодонтических аппаратов с учетом биомеханических принципов действия и конструктивных особенностей. Их назначение и показания к применению, действие.

    презентация [8,9 M], добавлен 01.05.2016

  • Частота мозговых осложнений в зависимости от срока выполнения и вида кардиохирургических вмешательств. Основные механизмы повреждения мозга во время операции. Изучение факторов риска развития неврологических осложнений после кардиохирургических операций.

    презентация [1,8 M], добавлен 03.02.2014

  • Вывихи бедра при автомобильных травмах, при падении с высоты, диагноз и госпитализация в травматологическое отделение. Перелом верхнего конца бедра у пожилых людей и диафиза бедра. Открытые переломы костей и повреждения суставов, флегмоны конечностей.

    реферат [15,6 K], добавлен 17.08.2009

  • Признаки разрыва мышц и фасций брюшной стенки. Повреждения кишечника при закрытой травме живота при транспортных катастрофах, падении с высоты, сдавлении. Рентгенологические методы уточнения диагноза, показания к хирургической операции при травмах живота.

    презентация [548,1 K], добавлен 28.01.2015

  • Характеристика возможных причин высоты стояния дна матки ниже срока беременности, методы диагностики и профилактики гипотрофии плода. Особенности увеличения матки выше срока беременности. Факторы развития хорионэпителиомы, ее клиническая картина.

    реферат [1,4 M], добавлен 06.09.2011

  • Влияние политических и социально-экономических факторов на здоровье населения России в 90-е годы ХХ в., причины его резкого ухудшения. Статистика алкоголизма и наркомании, инвалидизации и инвалидности, общей смертности. Взгляд в недалекое будущее.

    реферат [28,1 K], добавлен 24.07.2010

  • Аномалии в развитии ребенка как следствие вредных привычек родителей. Классификация факторов, влияющих на развитие плода. Характеристика физических, биологических и химических факторов. Пагубное влияние алкоголя и никотина, осложнения беременности.

    презентация [15,3 M], добавлен 09.09.2014

  • Аспекты этиологии и способствующих факторов возникновения язвенной болезни. Клиническая картина и особенности диагностики данного заболевания. Методы обследования и подготовки к ним, принципы лечения и профилактики осложнений. Роль сестринского процесса.

    презентация [3,2 M], добавлен 07.03.2013

  • Основные механизмы травмы, различаемые при повреждениях позвоночника. Нестабильные переломы позвоночника, их типы. Первая помощь при данных видах травм. Классификация переломов таза в зависимости от участия в переломе тазового кольца и вертлужной впадины.

    презентация [1,5 M], добавлен 09.05.2019

  • Роль судебной травматологии в судебно-медицинских исследованиях. Общая характеристика основных показателей характера повреждений. Понятие черепно-мозговой травмы, ее механизм, типы, варианты травматического воздействия. Переломы и механизм их образования.

    реферат [35,8 K], добавлен 04.05.2010

  • Медицинская климатология: определение и задачи. Классификация климатологических факторов. Характеристика метеорологических космических, радиационных и земных факторов. Физиологические механизмы влияния климато-погодных факторов на организм человека.

    реферат [49,6 K], добавлен 06.10.2014

  • Трудовая теория о происхождении человека. Воздействие внутренних и внешних факторов на развитие скелета. Взаимоотношение социального и биологического в строении костей. Влияние занятий спортом на изменение состава, процессов роста и окостенения кости.

    презентация [1,6 M], добавлен 21.05.2014

  • Оценка возникновения факторов риска неинфекционных заболеваний. Система медицинских, гигиенических и воспитательных мер, направленных на предотвращение воздействия вредных факторов природной и социальной среды. Индивидуальная и общественная профилактика.

    контрольная работа [40,2 K], добавлен 17.03.2014

  • Анатомо-биомеханические особенности поясничного отдела позвоночника. Пояснично-крестцовое сплетение. Остеохондроз позвоночника: этиология, патогенез, клиническая картина. Анализ динамики давления под стопами с помощью биомеханического комплекса "ДиаСлед".

    дипломная работа [1,4 M], добавлен 31.01.2015

  • Функциональные резервы человека и их влияние на них разных факторов. Оценка функциональных резервов сердечно-сосудистой системы студентов ТувГУ по показателю эффективности кровообращения. Понятие работоспособности и влияние на нее различных факторов.

    курсовая работа [87,2 K], добавлен 17.06.2015

  • Физиотерапия как наука. Физико-химическая характеристика реабилитационных физических факторов и механизмы их действия на организм. Методики физиотерапии в медицинской и физической реабилитации, показания и противопоказания. Дозировка физических факторов.

    контрольная работа [30,2 K], добавлен 05.11.2009

  • Биомеханика травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата (ОДА). Типичные последствия неправильной нагрузки. Влияние физических нагрузок на суставы. Спортивные травмы кисти. Изгибные деформации большеберцовой кости при различных видах нагрузки.

    контрольная работа [3,9 M], добавлен 26.01.2009

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.