Головная боль напряжения у подростков (распространенность, факторы риска, некоторые клинико-патогенетические особенности)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Головная боль напряжения у подростков (распространенность, факторы риска, некоторые клинико-патогенетические особенности)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

головной боль напряжение подросток

Актуальность проблемы. Головная боль напряжения (ГБН) - является наиболее частой формой первичных цефалгий у детей и подростков (Бадалян Л. О. и соавт.,1991; Талицкая О.Е., Шварков С.Б., 1999; Яковлев Н.А. и соавт., 1999; Маневич Т.А. и соавт., 2004; Брязгунов И.П. и соавт., 2005; Pryse-Phillips W. et al., 1992; Pajaron E. et al., 1999). Ее определяют как двустороннее ощущение сжатия или давления в области головы, возникающее в ответ на психическое перенапряжение при остром или хроническом стрессе либо длительное напряжение мышц при нефизиологической позе, и дифференцируют на хроническую и эпизодическую формы, с напряжением и без напряжения перикраниальных мышц (Вейн А.М. и соавт, 1997, 1998; Вознесенская Т.Г., Вейн А.М.,1999; Улицкий Л.А.,2000; Горюнова А.В.и соавт.,2004; Katz N.,1994; Hershey A.D. et al.,2001; Gladstein J.,1998). Дети и подростки, страдающие ГБН, по сравнению со здоровыми сверстниками, в большинстве случаев социально дезадаптированы и имеют сниженное качество жизни (Рачин А.П.,2002; Маневич Т.А. и соавт., 2003; Adler C. S., Adler S.M.,1987; Bandell-Hoekstra I. et al.,2000).

Распространенность ГБН у детей и подростков окончательно не определена. Немногочисленные отечественные и зарубежные клинико-эпидемиологические исследования последнего времени выявили широкую распространенность головных болей у детей - от 20 до 46,4 % (Шварков С.Б. и соавт.,1993; Юдельсон Я.Б., Страчунская Е.Я., 1994; Юдельсон Я.Б., Рачин А.П.,2004; Guitera V. Et al., 2002; Rasmussen B. еt al.,1991; Pichard-Leandri E.,1994), однако данные о представленности ГБН в общей структуре головных болей у школьников часто разноречивы и варьируют в широком диапазоне - от 36,8 % до 60,0% (Лобзин В.С.,1993; Немковский И.Б.,1997; Ferrari A. Et al., 2004; Frankenberg S. et al.,1991; Barea L.M. еt al.,1996; Luka-Krausgrill U., Anders K., 1997; Rasmussen B., 1999; Wang S., 2000). Вероятно, это может быть связано с различиями в выборе групп наблюдения, сложностью адекватной интерпретации болевых ощущений ребенка, неоднозначным методическим подходом в оценке клиники ГБ, а также недостаточной чувствительностью критериев ГБН, разработанных для взрослых пациентов (Горюнова А.В. и соавт., 2004; Abduljabbar M., 1996; Bille B, 1996; Wilkinson M., 1991). Истинный уровень распространенности ГБН в детской популяции может быть выше, так как многие подростки, испытывающие ГБ небольшой и средней интенсивности, не обращаются за медицинской помощью (Mortimer M. el al.,1993).

Не смотря на то, что головная боль напряжения у детей и подростков считается индикатором наличия психовегетативных расстройств (Маневич Т.М., 2002), эмоционально- аффективные и вегетативные нарушения при этой форме цефалгии, а также их роль в формировании ГБН в подростковом возрасте изучены недостаточно. Нет четкого представления о факторах риска и подходах к прогнозированию развития ГБН у подростков, что не позволяет своевременно планировать и проводить дифференцированные лечебно-профилактические мероприятия в группах высокого риска. Для диагностики и уточнения механизмов развития ГБН далеко не в полном объеме используются возможности современных дополнительных инструментальных методов исследования (Лобов М.А. и соавт., 2001; Юдельсон Я.Б., 2003; Mraz M. et al., 1993; Wolstein J. et al., 1994). В отечественной литературе сообщения о состоянии церебральной гемодинамики, результатах МР-томографии головы и МР-ангиографии сосудов головного мозга у детей с цефалгиями единичны и в основном посвящены мигрени (Бурсагова Б.И.,1999; Кваскова И.В., Шварков С.Б.,1999; Лобов М.А. и соавт., 2001), что не способствует совершенствованию диагностики и патогенетически обоснованной терапии головных болей напряжения в подростковом возрасте.

Цель исследования: изучение распространенности, факторов риска и некоторых клинико-патогенетических особенностей головных болей напряжения у подростков.

Задачи исследования:

1. Исследовать распространенность, структуру и факторы риска развития головных болей напряжения у подростков города Твери.

2. Разработать оценочно-прогностическую таблицу для выделения групп высокого и повышенного риска развития ГБН.

3. Изучить особенности психовегетативного статуса при эпизодической и хронической ГБН.

4. Уточнить клинико-нейрофизиологические особенности эпизодической и хронической ГБН у подростков.

5. Провести сравнительный анализ состояния микроциркуляторного русла, церебральных артерий и мозгового кровотока у подростков с эпизодической и хронической ГБН, оценить патогенетическую значимость сосудистых механизмов в формировании головной боли напряжения.

Научная новизна исследования. Впервые изучена распространенность и структура первичных и вторичных головных болей у подростков г. Твери. Установлена высокая представленность у них головной боли напряжения с преобладанием эпизодической формы.

Показана значимость наследственно-семейной предрасположенности к головным болям, патологии анте-, интра- и перинатального периодов, синдрома гиперактивности с дефицитом внимания у детей младшего возраста, психогений и гиподинамии у школьников как факторов риска формирования головных болей напряжения.

Проведена стратификация факторов риска головных болей напряжения. Впервые математическим методом наибольшего правдоподобия определена диагностическая значимость каждого фактора риска, рассчитан индивидуальный показатель риска заболеть, разработана оценочно-прогностическая таблица, позволяющая выделять среди подростков группы благоприятного прогноза, внимания и неблагоприятного прогноза развития ГБН для проведения дифференцированой медицинской реабилитации.

На основании результатов комплексного обследования подростков уточнены клинические, психовегетативные, нейрофизиологические, гемодинамические и микроциркуляторные особенности головной боли напряжения, установлены различия в представленности и выраженности выявленных изменений у пациентов с эпизодической и хронической формами заболевания. Определены биологические и психогенные факторы, способствующие хронизации головной боли напряжения у подростков.

Практическая значимость работы. Установленный факт высокой представленности ГБН в структуре головных болей подростков позволяет сосредоточить внимание детских неврологов и педиатров на диагностике и дифференциальной диагностике этой часто встречающейся в клинической практике формы первичной головной боли.

Выделенные факторы риска формирования и хронизации ГБН, разработанная оценочно-прогностическая таблица могут быть использованы для выявления групп подростков, нуждающихся в диспансеризации и первоочередном проведении дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий.

Выявленные у подростков с ГБН клинико-психовегетативные, нейрофизиологические и сосудистые изменения имеют значение для совершенствования диагностики, дифференциальной диагностики и подходов к лечению данного заболевания.

Результаты исследования внедрены в практику детской городской больницы N 2 г. Твери. Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на циклах усовершенствования врачей факультета постдипломного образования Тверской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту

1. Высокая (68,4%) распространенность жалоб на головную боль среди подростков г. Твери по результатам скринингового обследования 2422 школьников. Преобладание первичных цефалгий среди 1657 подростков с выявленными головными болями. Наиболее частая форма первичных цефалгий - головные боли напряжения, удельный вес которых составляет 51,3%; на эпизодический вариант ГБН приходится 40,5%, на хронический - 10,8%. Среди подростков с ГБН преобладают лица женского пола (57,9%).

2. Выделение основных факторов риска возникновения ГБН, определение с помощью математического метода наибольшего правдоподобия индивидуального показателя риска заболеть (ИПРЗ), позволяющего с помощью оценочно-прогностической таблицы выделять в популяции подростков группы высокого риска развития ГБН, нуждающиеся в лечебно-реабилитационных мероприятиях.

3. При ведении подростков с ГБН необходимо учитывать полученные в работе данные клинико-психологического, клинико-нейрофизиологического и инструментального обследования пациентов с двумя основными формами заболевания, а так же биологические и психологические факторы, способствующие хронизации головной боли напряжения в подростковом возрасте.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях, состоявшихся в Твери (1998, 2002, 2005), третьей медицинской ассамблее Союза городов Заполярья и Крайнего Севера (Мурманск, 2001), Х конгрессе педиатров России (Москва, 2005), Российской научной конференции «Педиатрия: из ХIХ в XXI век» (Санкт-Петербург, 2005), ХI конгрессе педиатров России (Москва, 2006).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах, иллюстрирована 24 таблицами и 10 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы - 280 источников (174 отечественных, 106 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач проведено эпидемиологическое и комплексное клинико-инструментальное и психологическое обследование подростков в три этапа.

На первом этапе для оценки распространенности ГБ проведено скрининговое анкетирование 2422 подростков (1067 мальчиков, 1355 девочек) в возрасте 14-17 лет в период профилактических осмотров школьников г. Твери.

На втором этапе с целью изучения структуры и клинических особенностей головных болей обследовано 1657 подростков с ГБ (698 мальчиков, 959 девочек). Использовали модифицированную анкету для изучения головных болей. Диагноз ГБН устанавливали согласно критериям Международной классификации головных и лицевых болей 1988 г. с учетом изменений и дополнений, содержащихся во втором, переработанном издании Международной классификации головных болей 2003 г.

В группе подростков с ГБН - 1244 человека (534 мальчиков, 710 девочек) проведен анализ факторов риска развития ГБН по разработанной нами анкете. Группа контроля состояла из 212 человек (104 мальчика, 108 девочек). Для определения индивидуального риска развития ГБН составили оценочно-прогностическую таблицу (по методике Е.Н.Шигана, 1973). По значениям индивидуальных показателей риска заболеть (ИПРЗ) выделили 3 группы: благоприятного прогноза, внимания и неблагоприятного прогноза.

На третьем этапе обследовано 255 подростков с ГБН (с эпизодической ГБН - 179 чел., с хронической ГБН - 76 чел.) в возрасте 14-17 лет (113 мальчиков и 142 девочки) с целью детальной характеристики эпизодической и хронической головной боли напряжения. Группой контроля служили 153 клинически здоровых подростка (69 мальчиков и 84 девочки), сопоставимых с лицами, страдающими ГБН, по полу и возрасту. Средний возраст подростков с ГБН равнялся 16,2±1,3 лет, в контрольной группе составил 15,8±1,4 лет. Общая характеристика обследованных подростков представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая характеристика обследованных групп подростков

	ЭГБН	ХГБН	Контроль
Количество пациентов	179	76	153
Пол: м/ж	71/108	42/34	69/84
Средний возраст, годы	15,6±1,3	16,2±1,3	15,8±1,4
Возраст дебюта, годы	10,1± 0,8	12,3±1,1	-
Длительность болезни, годы	5,3 ±0,4	5,8±0,5	-
Частота эпизодов ГБ в мес.	5,2± 0,6	17,1±1,1 *	-
Продолжительность ГБ, часы	2.1 ±0,2	5.3 ±0,5 *	-
Выраженность боли по ВАШ, баллы	5,5 ± 0,3	4,7 ± 0,2	-

Примечание: * - р < 0,05 (так же в последующих таблицах и рисунке)

Клинико-неврологическое обследование включало: анализ жалоб и анамнеза заболевания при опросе подростков, их родителей и при анализе медицинских карт амбулаторного и стационарного больного (форма №112, 003/у); изучение наследственного анамнеза; неврологический осмотр; при необходимости параклинические методы исследования (консультация окулиста, рентгенологическое исследование цервикального отдела позвоночника). Для изучения характера, выраженности и особенностей течения ГБН применялись: клинический протокол для диагностики головных болей, разработанный в Российском центре патологии вегетативной патологии; визуально-аналоговая шкала (ВАШ).

Исследование состояния вегетативной нервной системы проводилось при помощи анкеты Российского центра вегетативной патологии (Вейн А.М., 1998); изучали вегетативный тонус (с вычислением вегетативного индекса Кердо); вегетативную реактивность (глазо-сердечная проба Ашнера); вегетативное обеспечение физической деятельности в ортоклиностатической пробе (Соловьева А.Д.. 1980).

Для исследования эмоционально-личностной сферы проводилось изучение психоанамнеза для выявления острых и хронических, детских и актуальных психогений; определение преморбидного состояния эмоциональной сферы (Пивень Б.Н., 1980); определение реактивной и личностной тревоги по шкале самооценки Ч.Д. Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина (1978); оценка выраженности астении по шкале Л.Д. Малковой (1978); определение уровня депрессии по опроснику депрессивности ВDI (Beck A.T. et al., 1984); изучение уровня психосоциального стресса и эмоционально-социальной поддержки (опросник «Отношение родителей к Вам»; Parker, 1979). Применялись также комплексный болевой опросник; визуально-аналоговая шкала качества жизни; шкала оценки качества сна (Рачин А.П., 2002). Нейропсихологическое исследование включало изучение показателей памяти («Заучивание 10 слов», «Наглядно-образное запоминание») и внимания («Корректурная проба») (Блейхер В.М., Крук И.В., 1986).

Нейрофизиологические исследования включали: анализ функционального состояния неспецифических систем мозга с помощью дневной регистрации ЭЭГ на 8-канальном электроэнцефалографе «Медикор», качественный и количественный анализ ЭЭГ (Поворинский А.Г., 1981; Flugel, 1974). ЭМГ - исследование проводилось на аппаратно-программном комплексе «Нейромиограф» НПМФ «Статокин». Для изучения стимуляционной ЭМГ использовались прямоугольные импульсы длительностью 0,2 мс, подаваемые с частотой 1 импульс в 30-60 с (Данилов А.Б. и соавт., 1996; Schoenen J., 1993). Программа ЭМГ- исследования включала изучение биоэлектрической активности мимических и перикраниальных мышц, получаемой с помощью поверхностных отведений. Средняя амплитуда интерференционных электромиограмм определялась автоматически.

Состояние микроциркуляции исследовали с помощью фотощелевой лампы («Карл Цейс Йена»). Качественно-количественную оценку микрососудов конъюнктивы давали по методике В.С. Волкова и соавт. (1976). Помимо общего конъюнктивального индекса (КИ₀), вычисляли периваскулярный (КИ₁), васкулярный (КИ₂) и интраваскулярный (КИ₃) индексы, позволяющие дифференцированно оценивать состояние микроциркуляторного русла. Калибр артериол и сопряженных венул измеряли с помощью бинокулярного микроскопа МБС-9, снабженного окуляр-микрометром.

Исследование мозгового кровотока методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) проводили на аппарате «Саномед-5000» путем транскраниальной и экстракраниальной допплерографии специальными датчиками (4 и 8 мГц для экстракраниальных и 2 мГц для интракраниальных сосудов). Оценка состояния экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий проводилась по стандартной схеме (Никитин Ю.М., 1998). Дуплексное сканирование интракраниального отдела брахиоцефальных артерий осуществлялось с помощью фазированного датчика частотой 2 МГц. Для исследования использовались стандартные транстемпоральный и трансокципитальный доступы. Вычислялись показатели: пиковая систолическая, конечная диастолическая и средняя скорости кровотока, индекс периферического сопротивления, индекс пульсации. Пиковую систолическую (см/с) и конечную диастолическую (см/с) скорости кровотока измеряли в средних мозговых, передних мозговых, задних мозговых и позвоночных артериях. Мозговая гемодинамика оценивалась в покое и при функциональных пробах: проба с гиперкапнией, проба с кратковременной компрессией общей сонной артерии (Каримов Э.А. и соавт., 1993; Heckmann J.G. et al., 1999).

Магнитно-резонансная ангиография (МРА) осуществлялась на томографе «Сименсон Импакт эксперт» (1 Тл). Использовался метод « время полета» (time of flight -TOF). Магнитно-резонансная томография осуществлялась на томографе «Сименсон Импакт эксперт» (1 Тл) в стандартных Т1 и Т2 режимах.

Полученный цифровой материал обрабатывали методом вариационной статистики и ковариационного анализа с использованием критерия Стьюдента, корреляционного анализа. Достоверными считали различия между сравниваемыми величинами при р<0,05. Статистическую обработку проводили по стандартным программам Biostat и SPSS.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Распространенность, структура и факторы риска развития головных болей у подростков

При скрининговом исследовании жалобы на головные боли предъявляли 68,4% подростков. Установлено преобладание ГБ у подростков женского пола (57,9%), мальчики страдают головными болями реже (42,1%). В структуре цефалгий у подростков отмечено преобладание первичных головных болей (60,1%). Среди первичных ГБ основное место занимает ГБН (51,3%), при этом эпизодическая форма отмечалась у 40,5% подростков, хроническая у 10,8% обследованных. Второе место по частоте занимала мигрень (7,9%). Мигрень без ауры («простая мигрень») встречалась гораздо чаще (5,4%), чем мигрень с аурой (2,5%). Третье место занимали пучковые ГБ (0,9%).

Анализ возможных факторов риска, проведенный по разработанной нами анкете, показал, что в анамнезе подростков, страдающих ХГБН, чаще, чем в группах сравнения (подростки с ЭГБН и контрольная группа) выявлялись: высокая (более 4000 г) и низкая (менее 3000 г) масса тела при рождении, возраст матери старше 35 лет. У матерей этих подростков отмечалось большое число предыдущих беременностей (5 и более), токсикоз второй половины беременности, 5 и более медицинских абортов в анамнезе. Во время родов отмечалось преждевременное излитие околоплодных вод, длительность родов менее 4 часов. Важную роль играет ишемически-гипоксическое поражение головного мозга плода за счет угрозы прерывания беременности, анемии матери, внутриутробной гипоксии плода, преждевременного излития околоплодных вод, стремительных родов или слабости родовой деятельности, обвития пуповины вокруг шеи. В период новорожденности у подростков с ХГБН достоверно чаще регистрировались асфиксия и синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. В возрасте от 1 до 3 лет у подростков с ХГБН чаще, чем у подростков групп сравнения, регистрировались повышенная возбудимость, двигательное беспокойство, некоторое отставание в психоречевом и моторном развитии. В дошкольном возрасте у них чаще выявлялись моторная неловкость, повышенная отвлекаемость, двигательная гиперактивность, импульсивность. Наличие ХГБН в школьном возрасте чаще ассоциировалось с такими факторами как наследственная отягощенность по головным болям, вегетативно-сосудистым и невротическим расстройствам, гипокинезия, курение.

При определении индивидуального риска развития ГБН методом наибольшего правдоподобия (Шиган Е.Н., 1973) установлено, что наибольший ИПРЗ отмечается при наследственно-семейной предрасположенности к головной боли и вегетативно-сосудистым нарушениям, гиподинамии.

Результаты исследования факторов риска формирования и хронизации ГБН, полученные при использовании оценочно-прогностической таблицы показывают значимость наследственно-семейной предрасположенности к головным болям, патологии анте-, интра- и перинатального периодов, синдрома гиперактивности с дефицитом внимания у детей младшего возраста, психогений и гиподинамии у школьников как факторов риска формирования головных болей напряжения.

Клинические особенности эпизодической и хронической ГБН у подростков

ЭГБН является наиболее частой формой головных болей у детей подросткового возраста, возникает у 40,5% подростков, характеризуется ранним дебютом (у большинства детей в 9-летнем возрасте); относительно небольшой (от 1-2 раз в месяц до 1-2 раз в неделю) частотой, интенсивностью (3-6 баллов по 10-балльной шкале) и длительностью (от 30 мин до двух часов) болевых эпизодов, существенно не влияющих на поведенческую активность детей; имеет давящий или ноющий характер; локализуется в височно-лобных областях или диффузно по всей голове, чаще с обеих сторон, но может быть и односторонней; характеризуется редкостью тошноты и других сопровождающих симптомов (у 15-20% больных); возникновением болевых пароксизмов чаще в дневное и вечернее время после переутомления, неполноценного ночного сна, стрессовой ситуации (конфликты со сверстниками, порицание учителя, наказание родителями) или при перемене погоды; представленностью в основном пароксизмальных вегетативных нарушений (липотимии, обмороки) на фоне беспокойства, тревоги и страха; прекращением боли при смене рода деятельности или спонтанно без применения (в большинстве случаев) анальгетиков. У больных с включением в патологический процесс мышц перикраниальной и шейной областей и без такового не обнаруживается достоверных различий по данным клинико-неврологического обследования. Однако при пальпаторном исследовании перикраниальных мышц отмечалась их болезненность, напряжение, иногда болезненные уплотнения.

Хроническая ГБН регистрируется у 10,8% подростков. ХГБН в большинстве случаев дебютирует в возрасте 12-13 лет и проявляется непульсирующей, давящей, сжимающей или ноющей болью лобно-височно-теменной или диффузной локализации, интенсивностью 4-8 баллов (по шкале ВАШ), возникающей 3-4 раза в неделю, а иногда и ежедневно, длящейся от нескольких часов до суток, сопровождающейся потемнением в глазах, тошнотой, иногда однократной рвотой и влияющей на жизнедеятельность подростков. Основными факторами, провоцирующими боль, в основном, являются психогенные (часто стрессовые ситуации и конфликты, обусловленные нарушением взаимоотношений со сверстниками). Особенностями хронической ГБН является сочетание перманентных вегетативных, гипервентиляционных нарушений и болевых ощущений в различных частях тела (абдоминалгии, кардиалгии, артралгии, дорсалгии) с отдельными (у 1/3 подростков) функционально-неврологическими симптомами (дискоординация по функциональному типу, нарушение походки, онемение половины тела и др.), демонстративностью поведения, тревожно-депрессивными и ипохондрическими проявлениями. Объективные неврологические симптомы у подростков представлены незначительно в виде повышенной нервно-мышечной возбудимости, диффузного повышения сухожильно-периостальных рефлексов и их диссоциации по продольной оси тела. Отмечается несоответствие между субъективной оценкой интенсивности ГБН и других алгических проявлений и поведением больного, объективных данных и субъективных ощущений, характерна связь усиления боли с психогенными ситуациями. Болезненные ощущения нередко сопровождаются чувством неопределенного дискомфорта, дурноты и тошноты, разными невротическими жалобами, особенно в периоды усиления ГБН.

Особенности психо-вегетативного статуса при эпизодической и хронической ГБН

Среди подростков, страдающих ГБН, с наибольшей частотой встречались признаки вегетативной дизрегуляции респираторной, кардиоваскулярной систем, диссомнические расстройства, реже отмечались гастроинтестинальные и астенические симптомы. Данные симптомы достоверно чаще регистрировалось в группе подростков с ХГБН.

По показателям вегетативного тонуса больные с ХГБН отличались от здоровых подростков исходной парасимпатической активацией. Средние величины АДс и ВИ были ниже, чем в контроле, что указывало на недостаточную активацию симпатического отдела и относительное преобладание парасимпатического тонуса в кардиоваскулярной системе. Исследование вегетативной реактивности выявило у больных с ХГБН большее, чем в контроле, снижение ЧСС от фона, что свидетельствовало о повышении вегетативной реактивности и, по-видимому, было обусловлено недостаточной активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы. При исследовании вегетативного обеспечения отмечены недостаточный прирост ЧСС в ортостатической пробе у подростков с ЭГБН на 10- й сек и 1-й мин, у больных с ХГБН на 10-й сек, 1-й и 3-й мин, а также большее, чем в контроле, снижение ЧСС от фона в клиностатической пробе у больных с ХГБН - на 1-й, 3-й и 5-й мин, что могло указывать на нарушение адаптивной деятельности вегетативной нервной системы.

По степени выраженности вегетативной дистонии (сумма баллов по опроснику) подростки, страдающие ГБН, распределялись следующим образом: слабовыраженная ВД (15-30 баллов) регистрировалась у 72,9% обследованных; умеренно выраженная ВД (30-60 баллов) у 24,7%; 3) выраженная ВД (более 60 баллов) у 2,4%. Выраженность ВД по группе в целом составила 24,5 ± 1,3 баллов.

Таким образом, у больных с ГБН выявлялись недостаточная активация симпатического отдела с относительным преобладанием парасимпатического тонуса, а также нарушение вегетативного регулирования при нагрузочных пробах, проявляющееся повышением вегетативной реактивности и изменением вегетативного обеспечения физической деятельности. Эти изменения были более выраженными у подростков с ХГБН.

Психологический анализ выявил определенную роль психогенных факторов и особенностей личности подростков в формировании у них психовегетативных расстройств. По данным психоанамнеза, у 19,6% больных с ЭГБН, у 21,1% больных с ХГБН и у 15,7% здоровых лиц контрольной группы выявлены психогении детского возраста: драматические ситуации (потеря близких, развод родителей, телесные наказания), злоупотребление алкоголем и постоянные конфликты в семье, нарушение эмоционального контакта с родителями, окружающими детьми и преподавателями в школе. Наиболее типичной у 64,3% подростков была ситуация хронической психотравмирующей обстановки на фоне доминирующей гиперопеки. У 31,8% подростков эта обстановка сочеталась с недостаточной физической нагрузкой (гиподинамией) либо с чрезмерными физическими напряжениями (тренировками) в детском спорте. У 34,5% подростков с ГБН отмечались выраженные нарушения взаимоотношений с родителями (по данным опросника Паркера).

Актуальные психогении (стрессы и конфликты), связанные с дебютом и течением ГБН, определялись у 3I,3% больных с ЭГБН и у 35,5% больных с ХГБН (при 18,3% в контроле). Стрессовые события имели место у 23,5% обследованных с ЭГБН и у 3I,6% в группе больных с ХГБН. Острые конфликтные ситуации выявлены в анамнезе у 2I,2% больных с ЭГБН, у 25,0% больных с ХГБН и у 10,5% здоровых лиц контрольной группы (р<0,05). Как правило, они возникали на фоне хронической психотравмирующей обстановки. В обеих группах обследованных преобладали внутрисемейные и учебные, реже отмечались интрапсихические конфликты. Уровень психосоциального стресса у подростков с ГБН достоверно превышал аналогичный показатель контроля. Наибольшие изменения показателей отмечены в группе подростков с ХГБН.

При сопоставлении характера актуальных психогений с особенностями течения ГБН установлено, что стрессовые события имели значение для обострения алгических, астенических и эмоционально-вегетативных проявлений у 32,4% подростков с ЭГБН и у 43,4% больных с ХГБН. Влияние кульминации конфликта на течение ГБН обнаружено соответственно у 20,7% подростков с ЭГБН и у 28,9% с ХГБН. Отмечено большее влияние стрессовых событий на течение перманентных эмоционально-вегетативных расстройств, а острых конфликтов на возникновение вегетативных кризов.

Изучение преморбидного состояния психоэмоциональной сферы показало, что в обеих группах больных с ГБН до развития клинически манифестных расстройств выявлялись отдельные нестойкие психопатологические проявления (нарушения сна, раздражительность, вспыльчивость, повышенная утомляемость, понижение настроения и др.), которые не складывались в целостную картину гиперстенического или гипостенического синдрома, были обусловлены преходящими невротическими реакциями и по своему характеру, а также представленности существенно отличались от аналогичных проявлений у здоровых подростков.

При тестировании по шкале Спилбергера выявлены более высокие уровни реактивной и личностной тревожности в группе подростков с ГБН по сравнению с контрольной группой. Более высокие уровни тревоги регистрировались у подростков с эпизодической ГБН (табл. 2).

Таблица 2. Показатели тревожности у подростков с эпизодической и хронической ГБН (М±m)

Показатели	ЭГБН (n=179)	ХГБН (n=76)	Контроль (n=153)
Реактивная тревога	48,32,9*	46,03,0*	30,62,8
Личностная тревога	53,14,8*	50,24,5*	32,42,9

При тестировании подростков с ГБН по шкале астении низкий уровень (менее 80 баллов) определялся у 76,8% подростков, средний (80-120 баллов) - у 22,3%, высокий (>120 баллов) - у 0,9%. Средний показатель уровня астении составлял 97,6 ± 7,2 балла (в контроле 83,6±6,7 баллов).

Уровень депрессии по шкале Бека у подростков с ГБН составил 12,1 ± 1,3 баллов. При этом у подростков с ЭГБН уровень депрессии был 9,20,8 баллов, в то время как у подростков с ХГБН - 15,60,4 баллов (в контроле - 6,3±0,7 балла).

Анализ данных, полученных при помощи комплексного болевого опросника (КБО) показал, что ГБН влияет на различные сферы жизни подростков и показатель жизненного контроля, выявляется также недостаточная поддержка значимого человека и наличие эмоционального страдания, причиняемого болью. Более выраженные изменения всех составляющих КБО регистрировались в группе подростков с ХГБН за исключением показателя интенсивности боли в течение последней недели, который был выше у подростков с ЭГБН (табл. 3).

Таблица 3.Показатели КБО у подростков с ГБН (Мm)

Показатели	ЭГБН (n=179)	ХГБН (n=76)	Контроль (n=153)
Интенсивность боли в течение прошедшей недели	4,750,32*	4,180,27*	2,010,17
Поддержка значимого человека	4,270,41	3,630,31*	6,020,43
Жизненный контроль	4,810,43	3,890,34*	7,140,65
Аффективный дистресс	3,630,37*	4,810,45*	1,380,15

Установлены корреляции между цефалгическим индексом (ЦИ) [ЦИ = (выраженность ГБ в баллах Ч число эпизодов ГБ в мес.) : 100], отражающим выраженность и частоту головной боли, и показателем шкалы жизненных событий (r = 0,8), уровнем тревоги (r = 0,7), депрессии (r = 0,6), вегетативными показателями (r = 0,9), что указывает на наличие жестких психовегетативных соотношений и подтверждает значение эмоциональных нарушений в формировании ГБН.

Длительные ХГБН (более 2 лет) приводят к ухудшению памяти (у 48,7%), внимания (у 68,4%), снижению уровня успеваемости (у 43,4%) у подростков. По данным нейропсихологического тестирования, у подростков с ХГБН показатели памяти были хуже, чем в контрольной группе. Так, в тесте «Заучивание 10 слов» количество правильно названных и количество пропущенных слов через 1 час достоверно отличались от аналогичных показателей контроля. В тесте «Наглядно-образное запоминание» больные с ХГБН допускали больше ошибок при меньшем количестве воспроизведенных заданий. При исследовании внимания с помощью «Корректурной пробы» у подростков с ХГБН время выполнения задания и количество ошибок достоверно превышали аналогичные показатели в группе контроля. Показатели памяти и внимания у подростков с ЭГБН достоверно не отличались от показателей контрольной группы.

Таким образом, подростки с ГБН (особенно с ХГБН) характеризуются нарушением психологической адаптации, на что указывает выраженность реактивной и личностной тревоги, а также астении, депрессии. Повышенная тревожность, наличие психовегетативного синдрома, социальная ответственность подростка, связанная с периодом окончания школы и необходимостью выбора профессии, длительные статические нагрузки и гиподинамия при подготовке к учебному процессу, вероятно, являются факторами хронизации и тяжести клинических проявлений ГБН у подростков.

Результаты нейрофизиологических исследований у подростков с эпизодической и хронической ГБН

По данным ЭМГ- исследования, амплитудные характеристики в подгруппах больных с ЭГБН и ХГБН отличались во всех исследуемых мышцах (кроме m. frontalis) от аналогичных показателей в группе здоровых испытуемых. У подростков с ГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц, имело место достоверное увеличение средней амплитуды биоэлектрической активности височных и трапециевидных мышц, более выраженное при ХГБН. У подростков, страдающих ГБН, не сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц, средняя амплитуда биоэлектрической активности в этих мышцах незначительно отличалась от контроля.

Изменения ЭЭГ выявлены у 27,5% подростков с ЭГБН и у 52,3% больных с ХГБН. Клинико-электроэнцефалографическое сопоставление показало, что синхронизированный тип ЭЭГ чаще встречался у подростков с ХГБН, астеническими расстройствами, гастроинтестинальной вегетативной дисфункцией, преобладанием парасимпатического тонуса в сердечно-сосудистой системе (отрицательные значения ВИ) и детскими психогениями в анамнезе. Десинхронизированный тип ЭЭГ чаще был выявлен у подростков с ЭГБН, преобладанием кардиореспираторных вегетативных нарушений, наличием актуальных психогений, повышенным уровнем тревоги. Дезорганизованный тип ЭЭГ преобладал у больных с ХГБН, выраженной астенией, церебральной микроорганической симптоматикой, полиморфными вегетативными нарушениями с преобладанием кардиоваскулярной и гастроинтестинальной дисфункции, вагусной направленностью вегетативного тонуса.

При количественном анализе у больных с ЭГБН выявлено увеличение средней мощности спектра альфа-ритма, тогда как у больных с ХГБН обнаружено снижение частоты, повышение амплитуды альфа-ритма, увеличение суб-альфа-процента и мощности спектра медленных колебаний, что в сочетании со снижением реактивности альфа-ритма при фотостимуляции могло указывать на снижение активирующих влияний ретикулярной формации ствола, а также компенсаторное усиление таламокортикальных синхронизирующих механизмов (Батурова Е.А., 1998; Горюнова А.В., Дыбунов А.Г., 2003; Соколова М.Г. и соавт., 2003; Соловьева А.Д. и соавт., I986; Талицкая О.Е., 2002).

В группе больных с высоким альфа-индексом (более 55%) его величина коррелировала с выраженностью астении (r = 0,6), депрессии (r = 0,7) и величиной вегетативного индекса (r = 0,8), что указывает на взаимосвязь недостаточности мозговой активации с актуальным психическим состоянием и преобладанием парасимпатических влияний на периферии. У больных с низким альфа-индексом (менее 45%) обнаружены корреляции его величины с цефалгическим индексом (ЦИ), величиной вегетативного индекса (r = 0,9), уровнем тревоги (r = 0,7), что указывает на зависимость эмоционального состояния и вегетативной регуляции кардиоваскулярной и других систем от активирующих влияний ретикулярной формации ствола и гипоталамуса. В подгруппе больных с дезорганизованным альфа-ритмом (альфа-индекс менее 15%) и преобладанием медленных колебаний не выявлено непосредственных взаимоотношений альфа-индекса с вегетативными (r = 0,2) и эмоциональными показателями (r = 0,1).

Состояние микроциркуляторного русла, церебральных артерий и мозгового кровотока у подростков с ГБН

По данным конъюнктивальной биомикроскопии у 64,9% больных с ГБН выявляются нарушения в системе микроциркуляции в виде неравномерности калибра, повышенной извитости микрососудов, уменьшения артериоло-венулярных соотношений, замедления кровотока, распространенной агрегации эритроцитов (сладж-феномен). При фотокалиброметрии у большинства больных отмечается уменьшение диаметра артериол и увеличение поперечника сопряженных венул.

При количественной оценке показателей микроциркуляции установлено повышение конъюнктивальных индексов, особенно КИ2 (васкулярные изменения) до 4,15±0,38 баллов при ЭГБН и 7,27±0,46 баллов при ХГБН (в контроле - 2,26±0,12 баллов); КИ0 (общего конъюнктивального индекса) до 6,76±0,54 баллов при ЭГБН и 12,09±1,02 баллов при ХГБН (в группе контроля 4,92±0,55 баллов), а также увеличение диаметра венул.

Таким образом, у больных с ГБН, в отличие от здоровых лиц, отмечены нарушения в системе конечного кровотока, проявляющиеся периваскулярными, сосудистыми и интраваскулярными расстройствами, выраженность которых коррелирует с интенсивностью головной боли (r = 0,8), тяжестью астении (r = 0,7), степенью вагусных сдвигов в кардиоваскулярной системе (r = 0,8) и выраженностью тревожных проявлений (r = 0,8). Более значительные нарушения показателей микроциркуляции обнаружены в группе больных с ХГБН. Выявленный полиморфизм изменений терминального кровотока у больных с ГБН по всей вероятности, определяется сложным взаимодействием компенсаторно-приспособительных и патологических реакций, развивающихся в результате нарушений вегетативно-гуморальной регуляции тонуса микрососудов, что играет существенную роль в формировании и прогрессировании ГБН.

При анализе показателей гемодинамики по данным УЗДГ у подростков с различными вариантами ГБН выявлено повышение пиковой систолической и снижение пиковой диастолической скорости (особенно у больных с ХГБН). У подростков с ГБН регистрируется симметричное ускорение скорости кровотока по среднемозговой артерии (у 24,6%); у 16,7% подростков выявлено ускорение кровотока преимущественно в левой ПМА. Обращает на себя внимание выраженная межполушарная асимметрия по пиковой систолической скорости кровотока в исследованных сосудах, наблюдаемая у пациентов с ХГБН в состоянии покоя (рис. 1).

Рисунок 1. Межполушарная асимметрия по пиковой систолической скорости у подростков с ГБН в покое (см/сек).

Межполушарная асимметрия ЛСК в покое наиболее выражена в СМА у подростков с ХГБН. У пациентов с ГБН в покое отмечено снижение индекса периферического сопротивления (индекс Пурсело) в СМА1 на 34% (до 0,4); повышение его в ЗМА в 1,9 раза (до 0,48) и в 1,5 раза в ПА (до 0,48). У 27,5% подростков с ЭГБН и у 76% подростков с ХГБН зарегистрирована "извращенная" реакция сосудов на гиперкапнию в виде снижения пиковой систолической скорости кровотока в средних мозговых артериях на 10,4см/сек (2,8%). Межполушарная асимметрия ЛСК на гиперкапнию значительно выражена в СМА у подростков с ХГБН (30,9 см/сек), что в 1,4 раза выше по сравнению с показателями покоя.

При проведении пробы с кратковременной компрессией общей сонной артерии снижение пиковой систолической, конечной диастолической скорости кровотока и индекса резистентности регистрировались в ипсилатеральной средней мозговой и позвоночной артериях, а также в контралатеральной позвоночной артерии. У пациентов с ХГБН снижение пиковой систолической скорости кровотока в средних мозговых артериях было на 53,4% ниже, чем у здоровых, что могло свидетельствовать о снижении эффективности коллатерального кровообращения. Исследование кровотока в позвоночных артериях на фоне компрессии ипсилатеральной общей сонной артерии не выявило существенных различий между группами пациентов с ГБН и контролем. При исследовании кровотока в контралатеральной позвоночной артерии по отношению к компримированной общей сонной артерии у 62% подростков с ГБН был выявлен минимальный прирост пиковой систолической скорости кровотока (на 3 см/сек).

Таким образом, особенностями мозговой гемодинамики при ГБН у подростков являются: "извращенная" реакция сосудов на гиперкапнию в виде снижения пиковой систолической скорости кровотока в средних мозговых артериях, выраженная межполушарная асимметрия по пиковой систолической скорости кровотока в СМА; снижение индекса периферического сопротивления в СМА, повышение в ЗМА и ПА; недостаточная эффективность коллатерального кровообращения в вертебробазилярном бассейне. Данные изменения, более выраженные при ХГБН, являются признаками ангиодистонии и напряжения ауторегуляторных механизмов (Батурова Е.А, 1998; Горюнова А.В., Дыбунов А.Г., 2003; Лобов М.А., Горина Л.С., 2001; Сайгутина Н.В.,2000).

Нейровизуализационные исследования у подростков с ГБН

По данным магнитно-резонансной ангиографии у 33,5% подростков с ХГБН выявлены единичные и множественные ангиодисплазии экстра- и интракраниальных сосудов (разомкнутый Виллизиев круг за счет отсутствия задней соединительной артерии с одной или двух сторон - у 13,5%; односторонняя гипоплазия артерии (ПМА или СМА) - у 12,2%; трифуркация (задняя : передняя в соотношении 3:1) - у 6,3%; сосудистая мальформация - у 2,0%). У 66,5% подростков с ГБН просветы сосудов равномерные, кровоток симметричный, участков с патологическим кровотоком не выявлено.

По данным МРТ выраженной органической патологии головного мозга (опухоль, нарушение мозгового кровообращения) не обнаружено. Признаки гидроцефалии выявлены у 26,3% подростков с ХГБН. Наиболее часто (у 12,8%) визуализируется умеренная внутренняя гидроцефалия. У 12,1% обследованных отмечена смешанная гидроцефалия в виде расширения субарахноидального пространства, межполушарной щели и боковых желудочков головного мозга. На втором месте по частоте встречаемости выявлены ретроцеребеллярные кисты (у 6,2%). «Пустое» турецкое седло, аномалия Арнольда-Киари I встречались в незначительном проценте случаев (2,7%).

Таким образом, дополнительные методы исследования позволяют уточнить диагноз ГБН, имеют значение при проведении дифференциальной диагностики и для определения подходов к патогенетическому лечению больных.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность головных болей среди детей подросткового возраста велика, составляет 68,4%. Чаще болеют девочки. В структуре головных болей отмечено преобладание ГБН (51,3%). У 70,6% подростков с ХГБН в дебюте цефалгические проявления были эпизодическими.

2. Основными факторами риска развития ГБН у подростков являются отягощенная по головным болям наследственность, отягощенный акушерский анамнез матери, перенесенное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС в период новорожденности, наличие детских и актуальных психогений, эмоциональные и вегетативные расстройства, гиподинамия.

3. Определение с помощью математического метода правдоподобия индивидуального показателя риска заболеть (ИПРЗ), разработанная оценочно-прогностическая таблица позволяют выделять в популяции подростков группы высокого риска развития ГБН, нуждающиеся в лечебно-реабилитационных мероприятиях.

4. Общими клиническими характеристиками ГБН у обследованных подростков являются: билатеральность с преобладанием лобно-височной локализации; ноющий, давящий, но не пульсирующий характер боли; длительность болевого периода от 30 минут до 8 часов; слабая или умеренная выраженность боли (3-7 баллов по ВАШ), существенно не угнетающая активности большинства пациентов. Эпизодическая форма ГБН характеризуется небольшой частотой (5,2 в месяц) и продолжительностью (2,1 ч.), но относительно большей интенсивностью боли (5,5 баллов), меньшей степенью напряжения перикраниальных мышц (по данным ЭМГ-исследования) и представленностью сопровождающих головную боль симптомов. Хроническая ГБН отличается большей частотой (17,1 в месяц) и длительностью (5,3 ч.) болевых приступов, меньшей их интенсивностью (4,7 баллов), наличием алгических проявлений другой локализации, выраженным напряжением перикраниальных мышц.

4. Для подростков с ГБН характерно наличие симптомов вегетативной дисфункции преимущественно парасимпатической направленности. При эпизодической форме ГБН чаще, чем при хронической, регистрируются пароксизмальные расстройства (обмороки). У подростков с хронической формой ГБН преобладают выраженные перманентные вегетативные нарушения, чаще встречаются гипервентиляционные, мышечно-тонические и функционально-неврологические проявления.

5. По данным психологического обследования, у подростков с ЭГБН отмечается повышенный уровень реактивной и личностной тревожности при отсутствии значительного влияния головной боли на качество жизни. Подростки с ХГБН характеризуются высокой степенью дезадаптации и низким качеством жизни, наличием сочетания тревожных расстройств с астенией и депрессией, а также отсутствием ожидаемой поддержки со стороны значимого человека и значительной степенью эмоционального страдания, причиняемого болью.

6. У подростков с ГБН определенное диагностическое и патогенетическое значение могут иметь нарушения гемодинамики, микроциркуляции и структурные изменения церебральных сосудов (по данным МР-ангиографии), которые чаще выявляются при хронической форме заболевания.

7. У 70,6 % подростков с хронической формой ГБН цефалгические проявления в дебюте заболевания являются эпизодическими. Факторами, способствующими последующей хронизации головных болей являются: отягощенный анте -, интра -, неонатальный анамнез, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС в период новорожденности, высокий уровень стрессогенных факторов при низкой эмоциональной поддержке, выраженные психовегетативные расстройства, нарушения церебральной гемодинамики, микроциркуляции, а также структурные изменения церебральных сосудов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Врачи-неврологи и педиатры при проведении диагностики и дифференциальной диагностики головных болей у подростков должны учитывать высокую частоту ГБН (51,3%) среди школьников.

2.Наличие факторов риска у детей раннего (патология беременности, родов, перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС) и подросткового (конфликты, гиподинамия и др.) возраста способствует возникновению и хронизации ГБН и служат основанием для включения в группу диспансерного наблюдения.

3.Оценочно-прогностическая таблица должна использоваться для ранней диагностики и диспансеризации подростков с хронической ГБН с целью проведения дифференцированных лечебно-диагностических мероприятий.

4.Парасимпатическая направленность вегетативного тонуса и реактивности является маркером хронизации ГБ и служит основанием для назначения средств коррекции вегетативных изменений.

5.Необходимо психологическое тестирование подростов с ГБН для выявления лиц с высоким уровнем тревожности, депрессии с последующей коррекцией выявленных расстройств.

6.Диагностика ГБН должна включать нейрофизиологические (ЭЭГ, ЭМГ), нейровизуализационные (МРТ, МРА) методы исследования, а также изучение церебральной гемодинамики (УЗДГ) и микроциркуляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ распространенности головных болей у подростков Тверского региона /Г.А. Зуева, Н.А. Яковлев, И.В. Васильева, Е.В. Захарова // Возрастно-половые аспекты патологических состояний: Сб. научно-практ. работ.- Тверь, 1998.- С. 96-98.

2. Зуева, Г.А. Влияние мексидола на окислительный гомеостаз у подростков с головной болью напряжения /Н.А. Яковлев, Т.А. Слюсарь, Г.А. Зуева // ХI конгресс педиатров России: Тез. докл. - М., 2006.- С. 342.

3. Зуева, Г.А. Влияние патологии шейного отдела позвоночника на развитие хронических головных болей напряжения у подростков / Г.А. Зуева, Н.В. Эпоян // Совершенствование структуры и содержания научной и практической медицины: Сб. научно-практ. работ. - Тверь, 2005.- С. 250-251.

4. Зуева, Г.А. Интерференционная электромиография в диагностике головных болей напряжения у подростков / Г.А. Зуева, М.В. Круглов // Педиатрия: из ХIХ в XXI век: Росс. науч. конф. - СПб, 2005.- С. 77.

5. Зуева, Г.А. Клинические особенности вегетативной дистонии у детей и подростков г. Твери /Г.А. Зуева, Т.А. Слюсарь, Н.И. Могилевская //Возрастно-половые аспекты патологических состояний: Сб. научно-практ. работ. - Тверь, 1998.- С. 95-96.

6. Зуева, Г.А. Особенности микроциркуляции у подростков при головной боли напряжения / Г.А. Зуева, Т.А. Слюсарь //ХI конгресс педиатров России: Тез. докл. - М., 2006.- С. 234.

7. Зуева, Г.А. Применение пептидного биорегулятора имунофана у подростков с головной болью напряжения / Г.А. Зуева, Н.А. Яковлев //Педиатрия: из ХIХ в XXI век: Росс. науч. конф. - СПб, 2005.- С. 78.

8. Зуева, Г.А. Психологическая характеристика подростков с головной болью напряжения /Н.А.Яковлев, Г.А. Зуева, Т.А. Слюсарь //Педиатрия: из ХIХ в XXI век: Росс. науч. конф. - СПб, 2005.- С. 78.

9. Зуева, Г.А. Распространенность и структура головных болей у подростков Тверского региона / Н.А.Яковлев, Т.А. Слюсарь, Г.А. Зуева //Вопросы современной педиатрии.- 2005.- № 4.- С. 624

10. Зуева, Г.А. Эпидемиологическое исследование вегетативной дистонии у детей и подростков г. Твери / Т.А. Слюсарь, Г.А. Зуева, Н.А.Яковлев // Возрастно-половые аспекты патологических состояний: Сб. научно-практ. работ. - Тверь, 1998.- С. 94-95.

11. Зуева, Г.А. Оценка психоэмоционального статуса подростков Тверского региона / Т.А. Слюсарь, Н.А.Яковлев, Г.А. Зуева, М.В. Круглов //Третья медицинская ассамблея Союза городов Заполярья и Крайнего Севера. - Мурманск, 2001.- С. 151-152.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуально аналоговая шкала

ВД - вегетативная дистония

ВИ - вегетативный индекс

ГБ - головная боль

ГБН - головная боль напряжения

ИПРЗ - индивидуальный показатель риска заболеть

КИ - конъюнктивальный индекс КБО - комплексный болевой опросник

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография ПМА - передняя мозговая артерия

СМА - средняя мозговая артерия

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ХГБН - хроническая головная боль напряжения

ЭГБН - эпизодическая головная боль напряжения

ЭМГ - электромиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Размещено на Allbest.ru

...