Внебольничная пневмония у военнослужащих по призыву – алгоритм двухэтапного комплексного восстановительного лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Внебольничная пневмония у военнослужащих по призыву - алгоритм двухэтапного комплексного восстановительного лечения

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В научной литературе подробно излагаются теоретические основы этиопатогенеза ВП международные рекомендации, посвященные диагностике и ведению этого заболевания. Но несмотря на внедрение в практику новейших антибактериальных препаратов и медицинских технологий, исходы лечения пневмоний за последние 10 лет значимо не улучшились - смертность достигает 36,5%, причем только в США ВП ежегодно болеют не менее 5,6 млн чел. (Wasserfallen J-B. et al., 2004).

Кроме лиц старшего возраста и детей, самой уязвимой для ВП категорией популяции являются военнослужащие по призыву. Психологическое и физическое перенапряжение личного состава и казарменное его расположение являются факторами, предрасполагающими к развитию эпидемических вспышек пневмонии среди здоровых молодых людей. Первые дни и недели воинской службы наиболее сильно воздействуют и ослабляют защитные силы организма новобранца, а прибытие молодого пополнения в воинские части является пусковым фактором активности эпидемического процесса при ВП. Самая сложная ситуация имеет место в учебных центрах ВС РФ, где примерно каждый пятый курсант-военнослужащий по призыву рискует заболеть пневмонией в первые полгода службы (Гучев И.А., 2003).

Известно, что период биологической реституции больных ВП не ограничивается клиническим выздоровлением. Однако условия и требования военной службы по призыву таковы, что возвращение в строй солдата-реконвалесцента по ВП возможно только на этапе завершения морфо-функционального восстановления его организма. Окончательная реадаптация, реализуясь естественным образом, может занимать достаточно продолжительное (до нескольких месяцев) время, что для ВС РФ неприемлемо. Управляемо и в оптимальные сроки эта проблема может быть разрешена только с использованием продуктивной программы активной восстановительной терапии.

Цель исследования - разработка и практическое внедрение последовательной двухэтапной [пульмонологический стационар+МП] программы патогенетической терапии при нетяжелой форме ВП у молодых военнослужащих с широким использованием мониторинга эффективности реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования

1. Оценить результативность этиотропного лечения нетяжелой формы ВП и эффективность МР при данном заболевании на раннем госпитальном этапе на основе клинико-функциональных принципов с определением критериев, сроков перехода и объема реабилитационных мероприятий позднего госпитального этапа.

2. Выявить особенности поздних фаз течения внебольничной пневмонии у военнослужащих по призыву при клинико-инструментальном мониторинге в стационаре с выделением комплекса диагностических тестов, определяющих возможность перехода к этапу комплексного восстановительного лечения на базе МП.

3. Определить необходимый объем комплексного восстановительного лечения больных ВП в медпункте части и критерии оценки его качества («критерии излеченности»).

4. Обосновать экономическую целесообразность двухэтапной программы лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий у военнослужащих по призыву при нетяжелой форме ВП.

Научная новизна

1. Впервые изучена «стартовая» клиника течения нетяжелой формы ВП у молодых военнослужащих по призыву и особенности течения этого заболевания в ранние фазы его стационарного лечения, определена целесообразность активной восстановительной терапии с первого дня пребывания больного в госпитале.

2. Впервые проведено комплексное изучение влияния компонентов МР на перекисное окисление липидов и гуморального иммунитета в ранний восстановительный период у новобранцев, переносящих нетяжелую ВП; впервые получены данные о динамике уровней МДА, ЦИК и С₃ у этих больных при различных подходах к МР при ВП в поздние фазы стационарного лечения ВП и на этапе активной МР.

3. Впервые осуществлен комплексный подход к оценке функционального состояния и физической работоспособности лиц, из числа молодого пополнения-реконвалесцентов по нетяжелой ВП с применением физиологических методик: теста PWC₁₇₀, проб Руфье, Скибинского, Богомазова, а также проб с задержкой дыхания. Дана характеристика степени нарушений, сроков и восстановления резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также организма в целом при осуществлении ранней активной медицинской реабилитации на базе медицинского пункта части.

4. На основе динамического клинико-инструментального обследования больных ВП впервые разработан стандарт проведения комплексной восстановительной терапии и реабилитационных мероприятий при «нетяжелой» ВП (в интересах военнослужащих по призыву) в зависимости от состояния больного, конкретных клинико-инструментальных проявлений заболевания.

Практическая значимость работы

1. Определена зависимость клинических проявлений и результативности стартовой антибактериальной терапии нетяжелой формы ВП у лиц из числа молодого пополнения от сроков выявления этого заболевания; доказана целесообразность широкого применения в стартовой диагностике диагностической малодозовой цифровой флюорографии органов грудной клетки (ДЦМФ ОГК).

2. Выявленные в ходе комплексного обследования новобранцев, переносящих нетяжелую ВП, динамические изменения показателей ПОЛ и гуморального иммунитета позволили обосновать необходимость использования в комплексе активного восстановительного лечения этих больных актопротекторов и антиоксидантов.

3. Установлена высокая информативность теста PWC₁₇₀, проб Руфье, Скибинского, Богомазова, а также проб с задержкой дыхания для комплексной оценки степени нарушения резервных возможностей сердечно-сосудистой, дыхательной систем и физической работоспособности.

4. У молодых военнослужащих, переносящих нетяжелую ВП определены критерии степени реадаптации в поздние фазы их стационарного лечения и на этапе активной МР.

4. Разработана и внедрена динамическая двухэтапная [пульмонологический стационар+медицинский пункт части] программа комплексной восстановительной терапии при нетяжелой форме ВП у военнослужащих по призыву с использованием комплекса клинических и инструментальных маркеров и критериев для мониторинга процессов морфо-функционального восстановления и разработки алгоритма ввода в строй реконвалесцента - военнослужащего по призыву.

Положения, выносимые на защиту

1. «Нетяжелая» форма внебольничной пневмонии у новобранцев значительно нарушает гомеостатические и резервные возможности макроорганизма, что в совокупности с необходимостью для реконвалесцента выполнять требования военной службы в полном объеме определяет для этой категории больных необходимость разработки и проведения полноценного комплексного восстановительного лечения.

2. Динамическое исследование состояния ПОЛ и гуморального иммунитета в поздние фазы стационарного лечения ВП и на этапе активной МР достоверно демонстрирует важную роль дисбаланса этих процессов в механизмах морфо-функционального восстановления при этом заболевании.

3. Клиническое выздоровление и восстановление резервных возможностей сердечно-сосудистой и респираторной систем, а также физической работоспособности при нетяжелой ВП у военнослужащих по призыву протекают несинхронно, что обуславливает необходимость клинико-лабораторного мониторинга основных физиологических показателей для уточнения уровня реадаптации и степени излеченности для реконвалесцентов.

4. Активную медицинскую реабилитацию для реконвалесцентов из числа молодого пополнения по перенесенной нетяжелой ВП целесообразно проводить на базе медицинского пункта части.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на II научной конференции «Приоритетные направления науки, техники и технологий», 14-17 сентября 2005 г., Астрахань; на VI научной конференции «Успехи современного естествознания», 27-29 сентября 2005 г., Сочи; на Российской научной конференции, посвященной 50-летию основания кафедры военно-полевой терапии военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Современные проблемы военной и экстремальной медицины», 29-30 ноября 2005 г., Санкт-Петербург; на международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения», 7-9 декабря 2005 г., Санкт-Петербург; на 15-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания, 29 ноября -2 декабря 2005 г., Москва; 41-й итоговой военно-научной конференции слушателей Саратовского военно-медицинского института 20 апреля 2006 г., Саратов; 75-й итоговой студенческой научной конференции Омской государственной медицинской академии, 15-16 мая 2006 г., Омск.

Реализация работы. Результаты исследования внедрены в практику работы клиник терапии и военно-полевой терапии и в учебный процесс кафедр терапии и военно-полевой терапии, терапии усовершенствования врачей и амбулаторно-поликлинической помощи Саратовского военно-медицинского института. Внедрено одно рационализаторское предложение: «Способ и алгоритм активной медицинской реабилитации военнослужащих по призыву, больных внебольничной пневмонией» (регистрационный № 838 от 19.10.05).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 8 - в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация построена по классическому принципу и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 147 страницах, иллюстрирован 33 таблицами, 3 рисунками. Библиографический раздел содержит 251 источник (125 отечественных и 126 - иностранных авторов). Диссертационная работа выполнена в рамках решения 10-й проблемы перспективного плана научных работ Саратовского Военно-медицинского института, утвержденного начальником ГВМУ МО РФ (2005 г).

Материалы и методы исследования

Обследованы 175 больных с нетяжелой формой ВП, проходивших лечение в период 2003-2005 гг. в пульмонологическом отделении клиники терапии СарВМедИ и МР в условиях МП РУЦ. Основная группа - 89 человек, пролеченных с использованием программы активной восстановительной терапии; 1-я сравнительная группа - 57 больных, чьи диагностика, лечение и МР были организованы традиционно. Для уточнения данных некоторых биохимических переменных и функциональных тестов в поздние фазы ВП организована 2-я сравнительная группа из 29 лиц, стационарно пролеченных по поводу нетяжелой ВП в течение 2003-2005 гг. из иных, чем РУЦ, воинских частей. Для определения референтных уровней клинико-инструментальных исследований создана контрольная группа из 33 практически здоровых курсантов РУЦ. Основная, 1-я, 2-я сравнительные и контрольная группы состояли из молодых (18,3±0,13 лет) мужчин - военнослужащих по призыву первых трех месяцев службы (новобранцев).

Большинство (основная группа - 93,2%, 1-я сравнительная - 94,7%) изученных пациентов госпитализировались в ранние (до 2 суток) сроки заболевания.

В соответствии с задачами работы применялся комплекс методов, в том числе общеклинический, клинико-статистический, клинико-функциональный, клинико-лабораторный, специальные инструментальные методики, включающие оценку ФВД, ДМЦФ ОГК, а также методика экономических расчетов. Первичная диагностика пневмонии была организована с использованием ведомственного стандарта. Физическая работоспособность определялась при помощи пробы PWC₁₇₀. Для оценки резервных возможностей респираторной системы использовались пробы с задержкой дыхания, а для уточнения потенциала сердечно-сосудистой системы - пробы Руфье, Скибинского и интегральный индекс Богомазова. Уровень ЦИК в сыворотке крови определялся по W.D. Creighton et.al., (1973), С₃-компонента комплемента - методом радиальной иммунодиффузии (по Mancini G.et.al., 1965). Состояние ПОЛ изучали, используя уровень МДА в эритроцитах крови (по взаимодействию с тиобарбитуровой кислотой). Физиологические и лабораторные параметры оценивались в день отмены антибиотиков (иссл. 1); при выписке из стационара (иссл. 2), на 5-е (иссл. 3) и на 15-е сутки (иссл. 4) МР на базе МП.

Оценка экономического эффекта от использования двухэтапной программы активной восстановительной терапии нетяжелой ВП у молодых военнослужащих по призыву осуществлялась в соответствии с требованиями «Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг… МЗ РФ, 1999». Основные экономические показатели были взяты из материалов бухгалтерского учета и отчетности института за 2003-2005 гг.

Математическая оценка и обработка первичных данных (в соответствии с требованиями ГОСТ 8.207-76) осуществлялась с использованием программы STASTISTICA 6. Описательная статистика: количество наблюдений, выборочное среднее, выборочное стандартное отклонение, стандартная ошибка выборочного среднего, частота и доля (в %) от общего числа случаев, - в выборке была выполнена для большинства анализируемых показателей. Для оценки статистической значимости различий использовалось вычисление двустороннего критерия Стьюдента. Возможность и сила связи между двумя количественными признаками одной совокупности обнаруживались путем вычислений критерия Пирсона для количественных и коэффициента ранговой корреляции Спирмена - для качественных показателей. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%

Результаты исследования

Молодые военнослужащие по призыву с нетяжелой формой ВП составили 28,6% от общего числа госпитализированных в пульмонологическое отделение, в числе пациентов с ВП их доля равнялась 45,2%, а среди новобранцев, госпитализированных по поводу пневмонии, - 88,9%. Манифестное начало заболевания имело место в 100% наблюдений, при этом общеинтоксикационный синдром отмечался практически у всех пациентов. Однако проявления симптомокомплекса поражения дыхательных путей выявлялись при первичном обследовании реже: влажные хрипы имели место только в 46,1% наблюдений, а патология при выявлении голосового дрожания и бронхофонии отмечена лишь в у 20% пациентов основной группы; бронхиальное дыхание зарегистрировано только у 14,6% пациентов той же выборки. Преобладали неспецифические бронхитические симптомы.

Рентгенологически в большинстве случаев (основная группа - 85,4% наблюдений) инфильтрация сливного характера выявлялась в пределах 1-2 сегментов, преимущественно - «глубоких» - №№ 3, 4, 5, 6 (76,4% наблюдений основной группы). Этот феномен может объяснить стертые физикальные проявления ВП в изученных выборках. Следует полагать, что при малейшем подозрении на пневмонию (гипертермия, недомогание, отклонения от нормы при аускультации) у молодого военнослужащего по призыву показано неотложное рентгенологическое обследование органов грудной клетки.

В стационарном лечении нетяжелой ВП у молодого пополнения мы выделили следующие тактические этапы: 1) - начальный - 48-72 часа от начала лечения. Его окончанием считали стабилизацию состояния больного, характеризуемую положительной рентгенологической динамикой в трансформациях легочного инфильтрата. Второй - завершающий этап этиотропной терапии, соответствующий 2-й фазе ступенчатой терапии; критерий его окончания - стойкая (3 суток) нормотермия. Третий этап - отмена лечения антибиотиками; как правило, - выписка из пульмонологического стационара и перевод для долечивания (активной ранней реабилитации) в МП. Минимальная продолжительность третьего этапа 15 суток.

В качестве базовой тактики стартового этиотропного лечения мы использовали бензилпенициллин в средних терапевтических дозах. При непереносимости пенициллинов использовались цефалоспорины 3-й генерации. Лечение антибиотиками сочеталось с мероприятиями, направленными на нормализацию нарушенных обменных процессов, восстановление утраченных и коррекцию нарушенных функций. Так, результативным методом патогенетической терапии, обеспечивающим повышенную устойчивость организма к гипоксии, иммуномодулирующий эффект, а также способным повышать генетическую стабильность лимфоцитов, считается (Матевосян И.Э., 2005) сочетанное использование актопротектора (бемитил) и антиоксиданта (б-токоферол). В основной группе бемитил мы применяли с 1-го дня госпитализации в суточной дозе 750 мг. Из физических методов лечения с 1-2-го дня назначалась дыхательная гимнастика с положительным давлением в конце выдоха (по Л. Г. Дукову с соавт., 1999).

Через 48--72 ч от момента госпитализации у всех больных основной группы при ДМЦФ ОГК у 30,6% инфильтрат рассосался практически полностью; у 42,7% на месте инфильтративных изменений усилился легочный рисунок, у 26,9% в зоне имевшейся инфильтрации сливного характера регистрировались резидуальные очаговые изменения. Итак, в случаях нетяжелой ВП у молодых военнослужащих по призыву моноантибиотикотерапия с использованием в-лактамов является эффективной; 2) значимое улучшение в состоянии новобранцев, больных нетяжелой формой ВП, наступает на 3-й день их стационарного лечения, что позволяет инициировать активное использование средств патогенетической терапии. Одной из причин дефицита "неферментативных" антиоксидантов, в частности, б-токоферола, у больных ВП является их повышенный расход. На втором этапе лечения ВП витамин Е назначался нами внутрь (в капсулах) по 100 мг 3 раза в сутки. Широко применялись УВЧ, УФО грудной клетки. При нарушениях вентиляционной функции бронхов (68,5% больных основной группы) применялись ингаляции беродуала. В 100% наблюдений проводилась дыхательная гимнастика с положительным давлением в конце выдоха. Больные с практически разрешившимся легочным инфильтратом (71,9% наблюдений) приступали к лечебной физкультуре в виде велотренировок со свободным выбором параметров нагрузки (по Т.А. Крымовой, 2000).

К 8-10-му дню стационарного лечения абсолютное большинство лиц, вошедших в изучаемые выборки, находились в стадии клинического выздоровления. В качестве проверочного теста мы использовали МДЦФ ОГК: на 3-й день стойкой нормотермии (8-11-е сутки пребывания в стационаре) выполнялась контрольная флюорография. Значимые сдвиги в лучшую сторону проявлялись несколькими вариантами. Если исходно имел место массивный инфильтративный синдром, то чаще всего (76 наблюдений основной группы, или 85,4%) отмечались рентгенологические признаки смешанного полнокровия. В случаях инфильтративного синдрома меньшей выраженности (16,8% больных, основная группа) имело место полное восстановление «прозрачности» участков пораженного легкого. После получения данных о рентгенологически регистрируемой репарации пораженных ВП участков легких, антибиотики, беметил и токоферол отменялись. В ближайшее время пациенты основной группы наблюдения переводились в лазарет МП РУЦ. В результате оказалось, что срок госпитализации в основной группе составил 10,2±0,6 дня (1-я сравнительная - 14,3±1,3 дня, р=0,001).

Терапия переходила ко 3-му этапу, для чего пациентов основной группы госпитализировали в отдельную (реабилитационную) палату лазарета МП. Для заместительной и коррекционной витаминотерапии всем перорально назначался «Ундевит» по 2 драже 3 раза в день. Так как в 28,1% наблюдений ко дню перевода в МП сохранялись инструментальные признаки бронхиальной обструкции, для их купирования применялся солутан. Активно использовались методики дыхательной гимнастики, обеспечивающие положительное давление в конце выдоха. Широко применялась лечебная физкультура, состоящая из общеукрепляющей и респираторной гимнастики.

Таблица 1 Состояние ФВД в основной группе наблюдения (M±m)

*Различие с группой контроля статистически не значимо (р > 0,05).

Но положительная динамика в рентгенологической картине и стойкая нормотермия в поздние фазы течения ВП не отображают результативность процессов реадаптации. Решение вопроса - в использовании специальных проб, которые могут выявить скрытые признаки декомпенсации, не обнаруживаемые при обычном врачебном осмотре в щадящих условиях стационара, т.е. тестов, позволяющих судить об уровне резервов основных (сердечно-сосудистой, дыхательной) систем, а также организма в целом. Так, исследование ФВД показало, что в период разгара заболевания у большинства наших больных выявляется снижение всех показателей (табл. 1). Нарушения бронхиальной проходимости при выполнении иссл. 1 имели место у 61 больного основной группы (68,5%); при этом соответствующие клинические проявления отмечались у 27 пациентов (44,3%). Одним из ведущих механизмов нарушения дыхания при ВП является динамический коллапс малых бронхов на выдохе, следствием чего является ГЛ. В наших наблюдениях (иссл. 1) отмечены объективные признаки повышения воздухозаполненности легких - показатель ООЛ превысил референтный уровень на 14,9% (р<0,05), - 65,1% пациентов. При иссл. 2 нарушения бронхиальной проходимости имели место у 44,9% пациентов; ООЛ превышал данные группы контроля на 10,9% (p<0,05); по данным иссл. 3, умеренные изменения ОФВ1 выявлялись у 28,1% лиц основной группы, а МОС75 - в 24,7% наблюдений. Наконец, превышение данных группы контроля по ООЛ обнаружено у 23,6% больных. Таким образом, хотя отклонения от нормы показателей ФВД иллюстрируют необходимость их учета при патогенетической терапии, использовать данные методики для оценки качества лечения ВП в поздних ее фазах вряд ли целесообразно.

Таблица 2 Динамика уровней малонового диальдегида, С3-фактора комплемента и циркулирующих иммунных комплексов в поздние фазы течения внебольничной пневмонии (M±m)

*Различие с группой контроля статистически не значимо (р > 0,05).

Динамика концентрации МДА, состояние неспецифической резистентности, а также изменения концентраций ЦИК в поздние фазы течения ВП представлены в табл. 2 (во 2-й сравнительной группе выполнялось иссл. 4). У новобранцев в поздние фазы течения ВП активация процессов пероксидации сохраняется: при иссл. 1 установлено превышение концентрации МДА по сравнению с контролем на 19,3±0,9% (р<0,05); в день выписки из клиники референтный уровень оказался превзойден на 14,1±0,6% (р<0,05), при иссл. 3 зарегистрировано увеличение концентрации МДА на 12,9±0,4% (р<0,05); только в пробе 4 уровень МДА в эритроцитах не отличался от контроля. Однако во 2-й группе сравнения и на 15-е сутки МР имело место превышение референтных величин на 13,1±0,8% (р<0,05). Таким образом, правомочно предположить, что динамика уровня МДА в процессе лечения ВП способна отображать результативность хода реадаптации.

При изучении элементов гуморального иммунитета у пациентов основной группы (во 2-й группе сравнения выполнялось иссл. 4) выяснено, что к завершению антибиотикотерапии в крови обследованных сохранялась повышенная концентрация антигенов: превышение референтного уровня по ЦИК имело место в 93,2% случаев; отмечалось и напряжение механизмов неспецифической резистентности: по С₃ у 55,1% больных отмечено повышение, а в 33,9% случаев - снижение показателя. Анализ данных иссл. 1-3, а также иссл. 4 (2-я сравнит. группа) выявил статистически значимые различия с группой контроля как по ЦИК, так и по С₃; при этом в пробе 4 (основная группа) нулевая гипотеза оказалась справедливой по обоим показателям. Итак, в поздние фазы течения ВП у новобранцев сохраняются повышенные уровни ЦИК и С₃ с нормализацией лишь к завершению постгоспитального этапа МР, отображая, таким образом, ход репарации.

Таблица № 3. Результаты функциональных проб с задержкой дыхания, основная группа наблюдения (n=89); (M±m)

* различия с референтным уровнем значимы (р<0.05)

Для оценки восстановления респираторных нарушений мы использовали пробы с задержкой дыхания (табл. 3). При этом оценке «неудовлетворительно» был присвоен ранг 2, «удовлетворительно» - 3, «хорошо» - 4. В группе контроля оценка пробы (ОП) Штанге составила 3,22±0,09, показатель реакции (ПР) оказался равен 1,21±0,11; результаты пробы Генча: оценка 3,19±0,09, ПР - 1,29±0,07.

Динамическая оценка резервных возможностей органов дыхания продемонстрировала неблагоприятную реакцию в течение всего периода МР при ВП, причем на этапе ранней реконвалесценции (иссл. 2) уровень функциональных возможностей оказался самым низким. Попытка выявить связь между обструктивными нарушениями ФВД и результатами проведенных нами проб (иссл. 2) продемонстрировала достаточно сильную связь (r=0,61) между ПР по пробе Штанге и МОС75, а также ПР по пробе Генча и МОС75 (r=0,57). Результаты иссл. 4 во 2-й сравнительной группе не отличались от данных иссл. 3 в основной группе (ОП Штанге- 2,58±0,07, ПР - 1,39±0,0,9, ОП Генча - 2,19±0,04, ПР 1,59±0,06).

Показателями успешности лечения ВП считают степень восстановления функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы и физической работоспособности пациента. Результаты оценки эффективности процессов реадаптации у новобранцев, перенесших ВП, при помощи проб Руфье, Скибинского, индекса Богомазова, а также теста PWC₁₇₀, в основной группе представлены в табл. 4 (во 2-й группе сравнения выполнялось иссл. 4). При иссл. 1 результаты теста PWC₁₇₀ составили 73,2±1,4% от данных группы контроля (р<0,05); при иссл. 2 - 64,9±1,2% референтного уровня (р<0,01); на 5-е сутки соответственно 63,3±0,8% (р<0,01). К окончанию МР (основная группа) физическая работоспособность достигла нижнего предела нормы для молодых нетренированных мужчин - 1,87±0,03 Вт/кг, составляя при этом 79,8±1,4% контрольного уровня (р > 0,05). Данные 2-й группы сравнения оказались ниже (р<0,05) этих результатов - 92,1±1,1 Вт (1,51±0,02 Вт/кг) - 64,2±0,5% референтных величин. Анализ показал, что только на 15-й день активной МР у большинства (80,7%) новобранцев, переболевших ВП, показатели резервных возможностей ССС и физической работоспособности достигают нижнего уровня пограничного состояния шкал использованных тестов. Если же восстановительная терапия ВП была достаточным образом не организована, реадаптация идет менее результативно, что подтверждается данными иссл. 4 во 2-й группе сравнения (проба Руфье - 13,2±1,1 у.е.; проба Скибинского - 24,7±1,7 у.е.; индекс Богомазова 69,3±2,6 у.е.).

Таблица 4 Динамика результатов проб Руфье, Скибинского, индекса Богомазова, теста PWC₁₇₀ в поздние фазы течения внебольничной пневмонии

* различия с референтными уровнями значимы (р = 0,05)

Одной из основных задач, поставленных перед исследованием, являлось обобщение результатов динамического клинико-лабораторного исследования и лечения новобранцев - больных нетяжелой формой ВП, с тем чтобы «сформулировать» наиболее результативный терапевтический комплекс. Отображенный на рисунке предложенный нами алгоритм регламентирует раннее начало восстановительных мероприятий, строгую их последовательность и преемственность, комплексный характер, а также постоянный контроль эффективности.

Экономический эффект мы рассматривали как сумму выигрышей за счет сокращения сроков стационарного лечения и предотвращения осложнений и рецидивов (Шевченко Ю.Л., Гуров А.Н., 1998). По нашим данным (1-я сравнительная группа), в течение службы по призыву повторно пневмонией переболели 9 человек (15,8%). При этом ни один из пациентов основной группы наблюдения в течение года ВП не болел. В результате суммарная выгода составила 163419,9 руб, или 1836, 18 руб на 1 лечившегося.

Залогом успеха лечения ВП у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, наряду с рациональной антибактериальной терапией, следует считать многоплановое патогенетическое и обоснованное восстановительное лечение. Разработанная нами двухэтапная программа МР ВП на базе сочетанного использования актопротектора и антиоксиданта активных мероприятий по восстановлению дренажной функции бронхиального дерева, раннего применения дыхательной гимнастики с положительным давлением в конце выдоха, велотренировок со свободным выбором параметров нагрузки позволила в короткие сроки и экономически эффективно добиться у новобранцев - курсантов учебного центра -- полноценного восстановления их трудо-и боеспособности.

Выводы

1. Наиболее целесообразной тактикой стартовой антибактериальной терапии у военнослужащих по призыву, больных нетяжелой формой ВП, следует считать использование в-лактамов в средних терапевтических дозах в сочетании с актопротекторами и антиоксидантами.

2. В качестве критериев оценки эффективности медицинской реабилитации на позднем госпитальном этапе лечения нетяжелой формы ВП у военнослужащих из числа молодого пополнения целесообразно использование определение физической работоспособности, а также результатов теста PWC₁₇₀, проб Руфье, Скибинского, Штанге, Генча, индекса Богомазова и дополнительных биохимических и иммунологических тестов (динамическое определение уровня МДА, ЦИК, С₃₎. Данные этих тестов определяют возможность перехода к восстановительному лечению на базе медицинского пункта части, его продолжительность и конкретную тактику.

3. Не менее 97% новобранцев-больных нетяжелой формой ВП к 10-12-му дню стационарного лечения находятся в фазе клинического выздоровления, продолжая нуждаться во врачебном наблюдении, для чего они могут быть переведены в медицинский пункт части для активной медицинской реабилитации.

4. Предлагаемая программа лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий у военнослужащих по призыву при нетяжелой форме ВП может быть расценена как модификация лечения нетяжелой ВП с наиболее значимым медицинским и социальным результатами. Данные динамического инструментального контроля уровня реадаптации показывают, что 15-дневную продолжительность восстановительного периода можно расценивать, как оптимальную. При этом суммарная экономия от использования предложенного алгоритма составляет не менее 1836 руб на одного лечившегося.

Практические рекомендации

1. В лечении нетяжелой ВП у лиц из числа молодого пополнения целесообразно выделять следующие тактические этапы: 1) начальный; его окончание характеризует значимая положительная рентгенологическая динамика при отображении легочного инфильтрата (48-72 часа от начала терапии); 2) заключительный этап этиотропной терапии; критерий окончания - стойкая (3 суток) нормотермия; 3) этап активной МР - отмена лечения антибиотиками; выписка из стационара, перевод для долечивания в МП.

2. Для обеспечения результативности комплексного лечения нетяжелой ВП у новобранцев, основной целью которого является уровень биологической реституции, достаточный для обеспечения реконвалесцентам возможности переносить тяготы и лишения военной службы в полном объеме и без ущерба для здоровья, всем пациентам показана активная восстановительная терапия.

3. На начальном этапе терапии нетяжелой ВП у молодых военнослужащих по призыву восстановительное лечение может включать актопротектор бемитил в суточной дозе 750 мг, разделенной на три приема, дыхательную гимнастику с положительным давлением в конце выдоха.

4. Заключительный этап этиотропной терапии нетяжелой ВП у лиц из числа молодого пополнения характеризуется вынужденной гиподинамией; для ее коррекции целесообразны велотренировки по методу «свободного выбора нагрузки»; медикаментозное восстановительное лечение целесообразно осуществлять методом сочетанного применения актопротектора и антиоксиданта. Для этого используют пероральный прием бемитила в прежней схеме и токоферол в суточной дозе 300 мг (на три приема).

5. Восстановительное лечение на этапе активной МР включает поливитамины; для купирования резидуальных признаков бронхиальной обструкции употребляется солутан; используются дыхательная гимнастика и лечебная физкультура. В качестве критериев морфо-функционального восстановления используются нагрузочные пробы, характеризующие уровень реадаптации сердечно-сосудистой, респираторной систем, а также состояние физической работоспособности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шульжевский, Р.В. Особенности развития бронхоспастического синдрома при внебольничной пневмонии (ВП) у военнослужащих по призыву / Р.В. Шульжевский, В.Л. Хацкевич // Успехи современного естествознания. - 2005. - № 10. - С. 89-90.

2. Шульжевский, Р.В. К вопросу об оценке военно-профессиональной работоспособности военнослужащих после перенесенной внебольничной пневмонии / Р.В. Шульжевский, В.Л. Хацкевич // Успехи современного естествознания. - 2005. - №12. - С. 61-62.

3. Шульжевский, Р.В. Характеристики иммунного ответа как критерий результативности патогенетической терапии внебольничной пневмонии у новобранцев / Р.В. Шульжевский, В.Л. Хацкевич // Современные проблемы военной и экстремальной медицины: Материалы российской науч. конф., посвящ. 50-летию кафедры военно-полевой терапии военно-мед. академии, 29-30 ноября 2005 г. - СПб.: ООО «Изд. Фолиант», 2005. - С. 56-57.

4. Шульжевский, Р.В. Военно-профессиональная работоспособность после перенесенной внебольничной пневмонии как критерий полноты выздоровления / Р.В. Шульжевский // Материалы международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения», 9 декабря 2005 г. - СПб., 2005. - С. 19.

5. Шульжевский, Р.В. Выявление сочетанных инфекционных поражений верхних и нижних дыхательных путей у лиц молодого возраста / Р.В. Шульжевский, А.А. Крысенко, В.Л. Хацкевич // Пульмонология. Прил. Тез. докл. 15-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. 29 ноября- 2 декабря 2005 г. - М., 2005. - С. 106.

6. Шульжевский, Р.В. Бемитил в комплексном лечении больных с нетяжелой формой внебольничной пневмонии / Р.В. Шульжевский, В.Л. Хацкевич // Пульмонология. Прил.: Тез. докл. 15-го национального конгресса по болезням органов дыхания, 29 ноября- 2 декабря 2005 г. - М., 2005. - С. 106.

7. Критерии результативности реабилитационного процесса у молодых военнослужащих по призыву, перенесших внебольничную пневмонию / Р.В. Шульжевский, В.Л. Хацкевич, А.В. Коньков, А.И. Пономарева // Пульмонология. Прил. Тез. докл. 15-го национального конгресса по болезням органов дыхания, 29 ноября- 2 декабря 2005 г. - М., 2005. - С. 106.

8. Шульжевский, Р.В. Функциональные резервы кардио-респираторной системы после перенесенной внебольничной пневмонии / Р.В. Шульжевский В.Л. Хацкевич, А.В. Коньков // Пульмонология. Прил.: Тез. докл. 15-го национального конгресса по болезням органов дыхания, 29 ноября- 2 декабря 2005 г. - М., 2005. - С. 107.

9. Внебольничная пневмония у новобранцев: алгоритм двухэтапного комплексного восстановительного лечения / А.Ф. Шепеленко, Р.В. Шульжевский, А.В. Коньков, В.Л.Хацкевич // Военно-медицинский журнал. - 2005. - №12. - С. 24-30.

10. Шульжевский, Р.В. Некоторые особенности комплексной диагностики внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста / Р.В. Шульжевский, В.Л. Хацкевич // Вестник новых медицинских технологий. - 2006. - №1. - С. 43-45.

11. Примерная программа активной медицинской реабилитации внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста / А.В. Коньков, Р.В. Шульжевский, А.И. Пономарева, В.Л. Хацкевич // Вестник новых медицинских технологий. - 2006- №1. - С. 47-50.

12.Шульжевский, Р.В. Примерная программа комплексного двухэтапного восстановительного лечения внебольничной пневмонии у молодых военнослужащих по призыву - курсантов Регионального учебного центра / Р.В. Шульжевский, А.В. Коньков, В.Л. Хацкевич // Доклады Академии военных наук, Поволжское отделение. - 2006. - №1 (19). - С. 82-86.

Список сокращений

внебольничный пневмония этиотропный лечение

ВП - внебольничная пневмония

ВС РФ - Вооруженные Силы Российской Федерации

ГЛ - гиперинфляция легких

ДЖЕЛ - должная жизненная емкость лёгких

ЖЕЛ - жизненная емкость лёгких

МДА - малоновый диальдегид

МДЦФ ОГК - малодозовая диагностическая цифровая флюорография органов грудной клетки

МЗ - Министерство здравоохранения и социального обеспечения

МО РФ - Министерство обороны Российской Федерации

МОС - мгновенная объемная скорость (подстрочный указатель - проценты от ЖЕЛ)

МП - медицинский пункт части

МР - медицинская реабилитация

ОЕЛ - общая емкость легких

ООЛ - остаточный легочный объем

ОП - оценка пробы

ОФВ₁ - объём форсированного выдоха за 1сек

ПДКВ - положительное давление в конце выдоха

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПР - показатель реакции

РУЦ - региональный учебный центр

С₃ - третий компонент комплемента

СарВМедИ - Саратовский военно-медицинский институт

ССС - сердечно-сосудистая система

ФВД - функция внешнего дыхания

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Размещено на Allbest.ru