Клинико-инструментальная характеристика бронхиальной астмы у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинико-инструментальная характеристика бронхиальной астмы у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

ребенок дисплазия бронхиальный астма

Актуальность проблемы. Одним из наиболее распространенных хронических заболеваний легких, представляющим значительную социальную проблему, является бронхиальная астма (Геппе Н.А., 2001; Ревякина В.А., 2006; Балаболкин И.И., 2009). По данным эпидемиологических исследований, проведенных в России, общее число больных бронхиальной астмой приближается к 7 млн. человек. Кроме того, обращает на себя внимание наметившаяся неблагоприятная тенденция: рост заболеваемости бронхиальной астмой, в том числе и в детской популяции (Астафьева Н.Г., 2005; Baranova N.I., Kostina E. M., 2009; Gaffin J. M., Phipatanakul W., 2009). По оценке ВОЗ, ежегодно БА обусловливает потерю 15 млн. так называемых DALY (Disability-Adjusted Life Year - дословно «год жизни, измененный или потерянный в связи с нетрудоспособностью»), что составляет 1 % от общего всемирного ущерба от болезней.

Дополнительные трудности для диагностики и разработки комплексной терапии бронхиальной астмы создают функциональные нарушения и состояния, связанные с дисплазией соединительной ткани. Разнообразие клинических симптомов при патологии соединительной ткани свидетельствуют о системности поражения. Патологические состояния, ассоциированные с дисплазией соединительной ткани, приводят к ограничению профессионального выбора, ранней и тяжелой инвалидизации (Земцовский Э. В., 2007; Гнусаев С.Ф., Белозеров Ю.М., 2008; Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2009).

Проведенный анализ литературных данных показывает, что большинство исследований направлено на изучение особенностей течения бронхиальной астмы на фоне дисплазии соединительной ткани в популяции взрослых. При этом работы, посвященные этой проблеме в педиатрии, не многочисленны (Трисветова Е.Л., Юдина О.А., 2003; Яковлев В.М., Глотов А.В., Земцовский Э. В., 2007; Балдаев А.А., Чемоданов В.В., Шниткова Е.В., 2008; Кадурина Т.И., Горбунов В.Н., 2009). До настоящего времени недостаточно изучены клинические и психологические особенности у детей с ассоциированной патологией, нет сведений о частоте распространенности признаков дисплазии соединительной ткани у таких детей, принципы терапии таких пациентов во многом спорны и неоднозначны. Изучение особенностей клинического течения бронхиальной астмы, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани у детей, позволит определить новые перспективы диагностики и реабилитации пациентов.

Цель исследования: на основе комплексного исследования определить клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы ассоциированной с синдромом дисплазии соединительной ткани у детей 5-18 лет.

Задачи исследования:

1. Установить частоту встречаемости и структуру аллергических заболеваний у детей в возрасте 5-18 лет г. Ставрополя.

2. Выявить фенотипические признаки и частоту встречаемости синдрома дисплазии соединительной ткани у детей г. Ставрополя, страдающих бронхиальной астмой.

3. Изучить особенности клинической картины бронхиальной астмы на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани у детей.

4. Выявить особенности инструментальных показателей бронхообструкции у детей с бронхиальной астмой на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани.

Научная новизна работы. Установлено, что в общей структуре заболеваемости детей г. Ставрополя по данным обращаемости больные с аллергическими заболеваниями составили 16,3%, из них поллиноз - 32,5%, бронхиальная астма - 19,4%. Впервые установлено, что у 23,3% детей из них бронхиальная астма протекает на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани.

Впервые установлено, что у детей г. Ставрополя с бронхиальной астмой на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани преимущественно отмечена бытовая (71,4%), пыльцевая (66,7%) и эпидермальная (47,6%) сенсибилизации, у детей с БА без признаков несостоятельности соединительной ткани - пыльцевая (48%), бытовая (45%) виды аллергии.

Изучены особенности клинического течения и диагностики бронхиальной астмы на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани у детей 5-18 лет г. Ставрополя. Впервые выявлено, что для БА на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани характерен более ранний дебют заболевания (5 лет - у детей из 1 группы; 7,5 лет - у детей из 2 группы), вегетативная окраска приступа, меньшая устойчивость к эмоциональным и физическим нагрузкам, более продолжительный приступный период (7 дней - у детей с сочетанной патологией; 4 дня - у детей из 2 группы) и более тяжелое и неконтролируемое течение.

Установлено, что значимыми фенотипическими признаками синдрома дисплазии соединительной ткани у детей с бронхиальной астмой, явились нарушение осанки, плоскостопие, бледность и хрупкость кожи, гипермобильность суставов, астеническое телосложение.

Выявлены более резкие обструктивные нарушения проходимости дыхательных путей с перераспределением легочных объемов при среднетяжелой и тяжелой степени бронхиальной астмы с СДСТ по сравнению с пациентами без признаков СДСТ, что указывает на глубокие генерализованные нарушения бронхиальной проходимости.

Практическая значимость. Полученные данные об особенности клинического течения бронхиальной астмы на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани у детей в возрасте 5-18 лет г. Ставрополя позволили установить значимость влияния дисплазии соединительной ткани на течение бронхиальной астмы, выявить уровень контролируемости заболевания у данной категории больных.

Разработана и применена анкета для детей и родителей, позволяющая выявить факторы риска развития бронхиальной астмы на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани, которые могут быть использованы в практике работы педиатров амбулаторно-поликлинического звена с целью оптимизации профилактических и оздоровительных программ.

В результате диссертационного исследования доказана целесообразность использования комплексного обследования детей с бронхиальной астмой на фоне СДСТ, включающего обязательную оценку показателей функции внешнего дыхания, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости.

Установлена необходимость дифференцированного подхода при назначении комплексной терапии детям с бронхиальной астмой на фоне СДСТ, вследствие выраженных изменений показателей функции внешнего дыхания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Частота бытовой сенсибилизации составила 71,4% у детей с бронхиальной астмой на фоне СДСТ, пыльцевой - 66,7% и эпидермальной - 47,6%. В структуре бытовой сенсибилизации преобладал клещ домашней пыли (D. рteronissimus) - 59,1%, домашняя пыль (35,0%).

2. Установлено, что у каждого четвертого обследованного ребенка БА протекала на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани. Выявлены наиболее свойственные фенотипические признаки СДСТ у детей с БА: нарушение осанки (44,2%), бледность и хрупкость кожи (32,6%), плоскостопие (27,4%), гипермобильность суставов (20%), астеническое телосложение (18%).

3. Высокий порог фенотипических и малых органных аномалий, как правило, сочетается с формированием ранних по возрасту, тяжелых по течению и частых эпизодов бронхообструкции.

Личный вклад автора в получение научных результатов, изложенных в диссертации. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы по выбранной теме, анкетирование, клиническое наблюдение и обследование детей, анализ историй болезни, аллергологического анамнеза, данных специфического аллергологического обследования, спирометрии. Статистическая обработка, и анализ выполнены автором самостоятельно. На основе полученных результатов сделаны достоверные, обоснованные выводы и практические рекомендации.

Практическое использование полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику работы врачей городского аллергологического центра, МАУЗ «Детская городская клиническая больница им. Г.К. Филиппского» г. Ставрополя, МАУЗ «Детская поликлиника №3» г. Ставрополя.

Теоретические положения и практические рекомендации используются в программе обучения студентов 4, 5, 6 курсов, клинических ординаторов, аспирантов на кафедрах пропедевтики детских болезней, поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Материалы исследования доложены на: ХV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2007), ХVIII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов (Ставрополь, 2010), конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010), научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию члена-корреспондента РАМН профессора К.В. Орехова «Достижения педиатрической науки - детскому здравоохранению» (Ставрополь, 2011), ХХ итоговой научной конференции молодых ученых СтГМА с Международным участием (Ставрополь, 2012), научно-практической конференции педиатров и неонатологов «Актуальные вопросы педиатрии и неонатологии» (Ставрополь, 2012). XVII съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 14-17 февраля 2013 г).

Апробация работы состоялась на межкафедральной конференции кафедр пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, поликлинической педиатрии, детских инфекционных болезней с эпидемиологией Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2013).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 135 отечественных и 125 иностранных источников. Работа изложена на 134 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 27 рисунками.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре пропедевтики детских болезней Ставропольского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследований университета в рамках отраслевой научно-исследовательской программы. Номер государственной регистрации 01201065114.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Исследование проводилось в 2010-2012 годах на базе аллергологического отделения и детского аллергологического центра детской городской клинической больницы им. Г.К. Филиппского в г. Ставрополе. Проведено комплексное обследование 445 детей (332 мальчика (74,4%) и 113 девочек (25,6%), находившихся на лечении и под наблюдением по поводу бронхиальной астмы, в возрасте от 5 до 18 лет (средний возраст детей составил 10,6 ± 0,3 лет), проживающих в г. Ставрополе (2010-2012).

Все дети были разделены на 2 группы: 1 группа - 190 детей, страдающих БА в сочетании с СДСТ, 2 группа- 255 детей с диагнозом «Бронхиальная астма» без признаков несостоятельности соединительной ткани.

Проводилось комплексное обследование детей, включающее клинико-анамнестический метод, общеклинические методы обследования, определение общего иммуноглобулина Е и специфических иммуноглобулинов Е, кожные аллергопробы, физикальное исследование с оценкой фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани, рентгенографию грудной клетки и придаточных пазух носа (по показаниям), осмотр гастроэнтеролога, невролога, эндокринолога, офтальмолога, ЛОР - врача (по показаниям), функциональные методы исследования - стандартную электрокардиографию (ЭКГ) покоя, ЭхоКГ с допплеранализом, спирометрию, пикфлоуметрию, по показаниям: реоэнцефалографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, щитовидной железы.

Математическая обработка материала исследования осуществлялась с помощью пакета прикладных программ SPSS 16,0 с использованием параметрических и непараметрических методов. Для оценки межгрупповых различий использовали параметрический t- критерий Стьюдента. Для определения доверительных границ долей (процентов) использовался метод углового преобразования Фишера. Для оценки достоверности различий показателей пользовались критерием Пирсона (ч-квадрат). Различие считалось достоверным статистически, начиная со значений р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ структуры аллергической патологии у детей, находившихся на лечении в МБУЗ «ДГКБ им. Г.К. Филиппского» (2010- 2012 гг.) показал, что поллиноз являлся наиболее частой нозологической единицей. На втором месте по частоте встречаемости зарегистрирован диагноз «Бронхиальная астма», на третьем - диагноз «Атопический дерматит» (рис. 1).



Рис. 1. Структура аллергической патологии у детей, находившихся на лечении в МБУЗ «ДГКБ им.Г.К.Филиппского» (2010- 2012 гг.)

Анализ частоты встречаемости БА в структуре аллергических заболеваний детей г. Ставрополя показал, что за последние годы доля пациентов увеличилась на 9,7%. Установлено, что в общей структуре заболеваемости детей г. Ставрополя по данным обращаемости больные с аллергическими заболеваниями составили 16,3%, из них поллиноз - 32,5%, БА - 19,4%. Впервые установлено, что у 23,3% детей из них БА протекает на фоне СДСТ.

При анализе половой структуры исследуемых групп (рис. 2) в зависимости от возраста детей было выявлено, что во всех возрастных категориях количество мальчиков преобладало над девочками (р? 0,01).

Рис. 2. Половозрастная структура исследуемых групп

Тяжелое течение заболевания достоверно чаще (р?0,01) наблюдалось у детей в I группе (15,8%), а легкое интермиттирующее во II группе (25,1%). Неконтролируемое течение астмы встречалось достоверно чаще (р?0,05) у детей 1 группы (6,3%), тогда как во 2 группе этот показатель составлял менее 2,0 %. При анализе особенностей течения БА в зависимости от возраста пациентов установлено, что легкое персистирующее течение БА достоверно чаще встречалось у детей 5-7 лет 1 группы (р?0,05). Тяжелое персистирующее течение респираторной аллергии выявлялось чаще у пациентов в возрасте 8-11 лет (р?0,05; 16% против 6%) и у подростков (р?0,01; 22% против 4%) 1 группы. Мальчики данной группы наиболее чаще подвержены тяжелому течению заболевания (р?0,01; 78,6% против 21,4%). Смешанный вариант (атопический + неатопический) БА регистрировался чаще среди пациентов 1 группы (р?0,01) (табл. 1).

Таблица 1Особенности течения БА в зависимости от возраста детей (%)

Течение БА	1 группа 5-7 лет	2 группа 5-7 лет	1 группа 8-11 лет	2 группа 8-11 лет	1 группа 12-18 лет	2 группа 12-18 лет
Интермиттирующее	9,1	19,0	16,0	22,0	29,3	31,6
Лёгкое персистирующее	22,7*	7,0	19,0	18,0	14,6	17,9
Среднетяжелое персистирующее	18,2	10,0	13,0	16,0	29,3	27,4
Тяжелое персистирующее	4,5	-	16,0*	6,0	22,0*	4,2
Неконтролируемое	4,5	3,0	3,1	-	3,3	-
Атопический + Неатопический вариант	4,5	3,0	16,0*	2,0	14,6*	1,0

Примечание: * р? 0,05- достоверность различий в сравнении 1 группы со 2 группой.

При оценке анамнеза обследуемых детей выявлено, что от I беременности родились около половины детей 1 и 2 групп, от II - по 1/3 в каждой группе, от III и более беременностей около 20% детей в исследованных группах (табл. 2).

Таблица 2Особенности течения беременности у матерей детей с БА (%)

Признаки	1 группа (n=190) Абс/%	2 группа (n=255) Абс/%
От 1 беременности	77/40,5	121/47,4
От 2 беременности	74/38,9	85/33,4
От 3 и более беременностей	39/20,5	49/19,2
Гестоз 1 половины беременности	42/22,1*	38/14,9
Угроза прерывания беременности	62/32,6*	50/19,6
ОРВИ во время беременности	14/7,4*	4/1,6
Курение во время беременности	20/10,5*	4/1,6
Обострение хронической патологии	120/63,2	89/34,9

Примечание: * р? 0,05- достоверность различий в сравнении I группы со II группой

Наиболее частыми осложнениями беременности были: гестоз I половины беременности, угроза прерывания беременности, которые чаще выявлены у матерей детей I группы (р?0,05). В нашем исследовании выявлено, что чаще подвергались влиянию курения во внутриутробном периоде дети 1 группы (р?0,05). Обострение хронической патологии во время беременности наблюдалось чаще у матерей детей с СДСТ (63,2% против 34,9%).

Патологическое течение родовой деятельности (преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, стремительные роды, слабость родовой деятельности) встречалось почти с одинаковой частотой в обеих группах исследуемых детей. Выявлено, что родовая травма, слабость родовой деятельности чаще выявлялась в анамнезе у детей с СДСТ.

Анализ характера вскармливания показал, что 1/2 часть детей I группы (46,3%), имели короткий период грудного вскармливания, из них у 11,6% он ограничился первым месяцем жизни, у 34,7% - тремя месяцами. 6,3% детей данной группы с рождения находились на искусственном вскармливании. Только 8,4% детей I группы находились на грудном вскармливании до 12 месяцев, и 12,6 % детей - до 6 месяцев (рис. 3).

Рис. 3. Характер вскармливания на первом году детей с БА

Во II группе также преобладали дети с коротким периодом грудного вскармливания (43,1%): 10,2% и 32,9% соответственно с длительностью до 1 и 3 месяцев. На искусственном вскармливании находилось 7,8% детей II группы. На естественном вскармливании до 6 месяцев находились 13,3%, 7,8% - до 1 года, 22,3% - старше года.

В I и во II группах наследственный анамнез в большинстве случаев отягощен (84,2% и 72,6%), что типично для БА.

Результаты оценки сопутствующей патологии свидетельствовали о том, что нарушения здоровья детей характеризовались полиморбидностью: на одного ребенка в среднем приходилось 1,7 хронических заболевания или морфофункциональных отклонений. При этом установлена тенденция к постоянному увеличению количества детей, имеющих 3 и более пораженные системы. Анализ сопутствующей патологии у детей I группы показал, что наиболее высокий уровень заболеваемости приходится на болезни органов дыхания (87,4%), второе ранговое место занимали болезни костно-мышечной системы (28,5%), третье - болезни пищеварительной системы (22,1%), далее следовали болезни системы кровообращения (15,8%). Во 2 группе детей структура сопутствующей патологии была следующая: у 97,2% детей зарегистрированы болезни органов дыхания, второе место по частоте встречаемости выявлены болезни опорно-двигательного аппарата (12,5%), третье - болезни уха (11,0%), далее диагностированы иммунная недостаточность и болезни пищеварения (9,4% и 7,1% соответственно).

Сопутствующие аллергические заболевания (аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, пищевая и медикаментозная аллергия) также чаше наблюдались у детей I группы (рис.4).

Рис. 4. Структура сопутствующей аллергической патологии

Среднее число признаков-фенов СДСТ у детей с БА составило 8,95. Легкая степень выраженности СДСТ наблюдалось у 11,6% детей, умеренная степень СДСТ выявлена у 70,5% пациентов, значительно выраженные признаки несостоятельности соединительной ткани диагностированы у 17,9 % обследованных детей (рис. 5).

Наиболее часто выявлялись следующие фенотипические признаки СДСТ: нарушение осанки (более 44%), бледность кожи (32,6%), искривление носовой перегородки (29,5%), плоскостопие (27,4%); у 20% детей выявлена гипермобильность суставов, у 19% пациентов - патология зрения (миопия) (табл.2).

Рис.5. Степень выраженности СДСТ у детей, страдающих БА

Таблица 2Распределение фенотипических признаков СДСТ у детей с БА

Признак СДСТ	1 группа, n=190 чел
	Абс	%
Нарушение осанки	84	44,2
Бледность кожи	62	32,6
Искривление носовой перегородки	56	29,5
Плоскостопие	52	27,4
Гипермобильность суставов	38	20,0
Миопия	36	19,0
Сколиоз	34	17,9
Нежность (хрупкость) кожи	34	17,9
Астеническое телосложение	34	17,9
Оттопыренные уши	30	15,8
Просвечивание венозной сети	28	14,5
Вдавление на груди	26	13,7

К наиболее часто встречающимся признакам несостоятельности соединительной ткани внутренних органов следует отнести: АХЛЖ (82,0%), ПМК (42,1%), билиарную дисфункцию с аномалиями развития желчного пузыря (28,4%).

Высокая степень стигматизации и наличие сопутствующей патологии у детей с СДСТ не могут не утяжелять течения БА. Эти данные могут иметь прогностическое значение, также являться ранним диагностическим критерием внутренних малых аномалий развития, так как считается, что дети, имеющие внешние признаки СДСТ и висцеральные стигмы склонны к более длительной бронхиальной обструкции, резистентности к проводимой терапии, и следовательно такие пациенты нуждаются в дополнительном обследовании.

При анализе жалоб детей с БА в возрасте 5-7 лет выявлено, что наиболее частыми жалобами в двух группах были: сухой кашель, насморк, дистанционные хрипы, одышка, ринорея, удушье. При этом дети 1 группы чаще жаловались на сухой кашель, насморк (72,7%), второй наиболее частой жалобой были дистанционные хрипы (41,0%), третьей - одышка (36,4%), далее - ринорея, (18,2%). Во 2 группе детей в возрасте 5-7 лет наиболее часто предъявляемыми жалобами были насморк (84,0%), сухой кашель (74,0%). Одышка встречалась у 45,0% пациентов, у 32,0% детей выявлены дистанционные хрипы, жалобы «ринорея» и «удушье» выявлены у 26,0% обследованных детей. У детей из 2 группы чаще зарегистрирована лихорадка (19,0% против 9,1%), зуд в полости носа (10,0% против 4,5%).

При изучении структуры жалоб пациентов в возрасте 8-11 лет, выявлено, что сухой кашель, одышка, удушье встречались чаще. Жалобы «зуд глаз», «дистанционные хрипы», «слезотечение» с достоверной частотой встречались во 2 группе детей. Обращает на себя внимание то, что дети 1 группы в возрасте 8-11 лет достоверно чаще жаловались на боли в сердце, высыпания на коже (р?0,05). Характер жалоб, предъявляемых пациентами в возрасте от 12 до 18 лет, страдающих БА, показал, что дети 1 группы жаловались на насморк (65,9%), второй наиболее частой жалобой был сухой кашель (53,7%), третьей - одышка (51,2%), далее - удушье (31,7%), жалобы «ринорея» и «зуд глаз» встречались с одинаковой частотой (по 19,5%). Пациенты 1 группы достоверно чаще (р?0,05) предъявляли жалобы «вегетативного» характера: чувство тревоги, сердцебиение, кардиалгии, боли в животе, головные боли, головокружение. Во 2 группе детей в возрасте 12-18 лет наиболее частыми предъявляемыми жалобами были: насморк (80,0%), сухой кашель (57,9%).

Обращает на себя внимание более ранний дебют заболевания в 1 группе (медиана возраста 5,0 (3,0-7,0) лет, во 2группе - 6,5 (4,0-10,0) лет). Достоверно чаще (р?0,05) отмечалась продолжительная ремиссия (6 и более месяцев) во 2 группе (46,8%), чем в 1 (24,7%). Напротив, отсутствие полной клинико-лабораторной ремиссии чаще встречалось в 1 группе детей с БА.

Выявлено, что у детей I группы достоверно чаще отмечались ночные симптомы (р?0,05), вегетативные жалобы, длительно сохраняющийся кашель (более 10 дней) (р?0,01). Медиана наличия хрипов в легких у детей 1 группы составила 7,0 (6,5-10,0) дней, во 2 группе - 4,0 (3,0-5,0) дней. Медиана длительности госпитализации детей в 1 группе была достоверно больше (р?0,05) и составила 14,0 (12,0-16,0) дней, во 2 группе 10,0 (9,0-13,0) дней, что говорит о более продолжительном приступном периоде БА, сочетающейся с СДСТ. В 1 группе преобладали приступы средней степени тяжести (49,0%), во 2 группе - легкой степени (63,5%).

У большинства наблюдаемых пациентов обеих групп (59% и 68% соответственно) отмечено контролируемое течение БА. Почти с одинаковой частотой в 1 и 2 группах (13,0% и 14,0%) встречалась частично контролируемая БА. У 28% детей из 1 группы и у 18% респондентов из 2 группы зарегистрировано неконтролируемое течение БА.

При определении специфических IgЕ получены следующие данные (табл.3): пищевая сенсибилизация встречалась достоверно чаще в 1 группе детей, а также в данной группе чаще выявлялась сенсибилизация к аллергенам сорных трав - 67,1 %, злаковых трав - в 40,2% случаев, грибковая сенсибилизация - у 22,1% детей. Анализ особенностей сенсибилизации детей из 2 группы показал, что чаще определялась бытовая (45,0%), пыльцевая (сорные травы - 41,9%) и эпидермальная (37,0%) сенсибилизация.

Таблица 3Особенности сенсибилизации (по результатам определения специфических ИГЕ) у детей с БА (%)

Вид сенсибилизации	1 группа, n=122	2 группа, n=198
Пищевая сенсибилизация	12,3*	4,6
Сенсибилизация к аллергенам злаковых трав	40,2	36,9
Сенсибилизация к аллергенам сорных трав	67,1*	41,9
Сенсибилизация к пыльце деревьев	25,7	19,6
Эпидермальная сенсибилизация	28,7	36,9
Грибковая сенсибилизация	22,1	14,7
Бытовая сенсибилизация	30,3	45,0*

Примечание: *р ? 0,05- достоверность различий в сравнении I и II группы по методу ц

По результатам кожных прик-тестов в 1 группе больных БА сенсибилизация к пыльцевым аллергенам диагностирована у 66,7% обследованных детей, тогда как во 2 группе детей этот показатель составил более 55%. Гиперчувствительность к бытовым аллергенам была выявлена у 71,4 % детей 1 группы и у 63% детей 2 группы. В структуре бытовой сенсибилизации преобладал клещ домашней пыли (D. pteronissimus) (59,1%), домашняя пыль (35%). Также выявлена сенсибилизация к эпидермальным аллергенам почти у половины (47,6%) детей с сочетанной патологией и у 41% детей из 2 группы.

Наиболее значимыми показателями компьютерной флоуметрии, наглядно отражающими процессы, происходящие в легких, являются: ЖЕЛ, ОФВ1, МОС25, МОС50, МОС75. В настоящем исследовании было выявлено, что у детей с БА на фоне СДСТ при обострении астмы достоверно чаще (р?0,01) встречался тотальный тип обструкции (43,4%), указывающий на признаки дискинезии трахеобронхиального дерева на фоне несостоятельности соединительной ткани, а у детей 2 группы - проксимальный тип обструкции (32,4%). Эти данные совпадают с результатами исследования Лагодиной Н.А. (2006) и подтверждают наличие у больных с СДСТ нестабильности просвета бронхов вследствие снижения эластичности легочной ткани и воспалительной инфильтрации.

Результаты исследования функции внешнего дыхания у детей с БАлегкой степени (интермиттирующее и легкое персистирующее течение БА) на фоне СДСТ в зависимости от возраста (I группа) представлены в таблице 4.

Относительные величины ЖЕЛ и ФЖЕЛ у детей в возрасте 5-7 лет с БА на фоне СДСТ ниже установленных норм. Наряду с этим у детей данной группы выявлено достоверное снижение и остальных показателей флоуметрии, что расценивалось как умеренное нарушение проводимости бронхов мелкого и среднего калибра.

Таблица 4Значения показателей ФВД у детей I группы с БА легкой степени в % от должных величин

Показатели	Должные величины	Дети 5-7 лет	Дети 8-11 лет	Дети 12-18 лет
ЖЕЛ	90,01,01	79,44,08*	65,33,55*	70,92,53*
ФЖЕЛ	85,01,87	70,22,07*	71,12,56*	67,53,76*
ОФВ1	65,01,23	58,01,64*	50,42,95*	51,32,35*
ОФВ1/ЖЕЛ	84,32,03	63,42,19*	66,12,11*	49,61,95*
МОС25	77,20,99	60,52,82*	53,61,97*	57,51,52*
МОС50	72,42,05	60,23,05*	43,82,34*	54,42,95*
МОС75	79,01,28	70,51,84*	61,42,06*	59,41,95*

Примечание: *р - <0,05- достоверность различий параметров спирометрии при БА с СДСТ по сравнению с должными величинами по методу ц

У пациентов в возрасте 8-11 лет и 12-18 лет из I группы все относительные величины флоуметрии оказались достоверно ниже по сравнению с должными величинами, что указывало на обструктивную форму вентиляционной недостаточности дистальных отделов бронхиального дерева.

Среди детей с БА без признаков СДСТ в возрасте 5-7, 8-11, 12-18 лет нами выявлены достоверные различия данных флоуметрии при сравнении с должными величинами (табл. 5).

Таблица 5Значения показателей ФВД у детей II группы с БА легкой степени (% от должных величин)

Показатели	Должные величины	Дети 5-7 лет	Дети 8-11 лет	12-18 лет
ЖЕЛ	90,01,01	89,23,12	75,52,73*	79,62,75*
ФЖЕЛ	85,01,87	80,12,23	71,62,60*	72,53,63*
ОФВ1	65,01,23	60,31,76	61,43,03*	57,82,47*
ОФВ1/ЖЕЛ	84,32,03	73,73,17*	75,12,06*	67,42,05*
МОС25	77,20,99	73,52,02	64,61,98*	61,92,92*
МОС50	72,42,05	69,22,65	54,82,25*	67,13,05*
МОС75	79,01,28	72,61,73	70,32,58*	69,42,37*

Примечание: *р?0,05- достоверность различий параметров спирометрии при БА по сравнению с должными величинами

Так у детей в возрасте 8-11 лет и 12-18 лет относительные величины показателей спирометрии оказались достоверно сниженными по сравнению с нормами, что, как правило, связано с нарушением проходимости центральных и периферических бронхов и наиболее ярко проявлялось в возрасте 8-11 лет.

Сравнительный анализ относительных величин показателей спирографии у детей 1 и 2 групп в возрасте 5-7 лет позволил выявить достоверное снижение значений показателей ФВД у детей 1 группы уже в возрасте 5-7 лет (табл. 6).

Таблица 6Сравнительный анализ относительных величин спирометрии у детей I и II групп с БА легкой степени (% от должных величин)

	5-7 лет	8-11 лет	12-18 лет
	I группа	II группа	I группа	II группа	I группа	II группа
ЖЕЛ	79,44,08*	89,23,12	65,33,55*	75,52,73	70,92,53	79,62,75
ФЖЕЛ	70,22,07*	80,12,23	71,12,56	71,62,6	67,53,76	72,53,63
ОФВ1	58,01,64	60,31,76	50,42,95*	61,43,03	51,32,35	57,82,47
ОФВ1/ ЖЕЛ	63,42,19*	73,73,17	66,12,11*	75,12,06	49,61,95*	67,42,05
МОС25	60,52,82*	73,52,02	53,61,97*	64,61,98	57,51,52	61,92,92
МОС50	60,23,05*	69,22,65	43,82,34*	54,82,25	54,42,95*	67,13,05
МОС75	70,51,84	72,61,73	61,42,06*	70,32,58	59,41,95*	69,42,37

Примечание: *р?0,05- достоверность различий данных спирометрии при сравнении 1 и 2 группы

Аналогичное сравнение показателей ФВД в I и II группах, в возрастных группах 8-11 и 12-18 лет выявило у детей I группы достоверные различия (в сравнении со II группой) значений ЖЕЛ, ОФВ1/ЖЕЛ, МОС25, МОС50. Из вышеизложенных данных можно сделать вывод, что существенные нарушения ФВД характерны для детей I группы. При этом снижение значений показателей флоуметрии характерно уже в возрасте 5-7 лет. Нарушение проходимости дыхательных путей у этих детей сопровождалось и достоверным уменьшением относительных величин почти всех показателей ФВД по сравнению с должными величинами.

При оценке результатов спирографии у детей с БА средней степени тяжести на фоне несостоятельности соединительной ткани (1 группа) в возрасте 5-7 лет с признаками СДСТ величины ЖЕЛ и ФЖЕЛ составили соответственно 71,23,18% и 65,21,97%, что достоверно ниже должных величин в данной возрастной группе. Также у этих же детей выявлен проксимальный тип обструкции, что подтверждало снижение показателей ОФВ₁/ЖЕЛ, МОС25_, МОС50, МОС75 и может указывать на признаки дискинезии трахеобронхиального дерева на фоне несостоятельности соединительной ткани.

У детей 8-11 лет и 12-18 лет относительные величины показателей флоуметрии оказались достоверно ниже по сравнению с нормой для данных возрастов, что указывает на выраженные обструктивные нарушения в бронхиальном дереве с перераспределением легочных объемов У детей без признаков СДСТ в возрасте 5-7, 8-11, 12-18 лет были выявлены сниженные данные компьютерной флоуметрии (табл. 7).

Таблица 7 Относительных величины спирометрии у детей II группы с БА средней степени тяжести (% от должных величин)

Показатели	Нормы	5-7 лет	8-11 лет	12-18 лет
ЖЕЛ	90,01,01	84,12,02	78,42,56*	84,12,06
ФЖЕЛ	85,01,87	71,13,04*	68,62,98*	81,52,61
ОФВ1	65,01,23	70,21,64	64,22,43	59,82,93*
ОФВ1/ЖЕЛ	84,32,03	64,73,17*	49,12,03*	50,42,87*
МОС25	77,20,99	57,83,13*	44,51,96*	50,92,12*
МОС50	72,42,05	62,12,87*	43,52,73*	39,33,14*
МОС75	79,01,28	62,61,85*	50,43,08*	39,61,37*

Примечание: *р - ?0,05- достоверность различий параметров спирографии по сравнению с должными величинами (5-7 лет, 8-11 лет, 12-18 лет)

Снижение спирографических показателей у пациентов 2 группы в возрасте 5-7, 8-11 и 12-18 лет указывает на умеренные нарушения в бронхах, преимущественно периферических отделов бронхиального дерева.

При сравнении показателей функции внешнего дыхания детей в возрасте 5-7 лет со среднетяжелым течением БА (I и II группы) было выявлено достоверное снижение результатов спирографии у детей из 1 группы (рис. 6).



Рис. 6. Сравнительный анализ величин спирометрии у детей 1 и 2 группы (5-7 лет) с БА средней степени тяжести

Сравнение данных компьютерной флоуметрии пациентов 1 и 2 группы в возрасте 8-11 лет и 12-18 лет выявило, что у детей 8-11 лет с признаками несостоятельности соединительной ткани достоверно снижена ЖЕЛ, МОС25, МОС50, МОС75, а в возрасте 12-18 лет- ЖЕЛ, ФЖЕЛ, МОС25, МОС75 по сравнению с соответствующими показателями, в аналогичном возрасте у пациентов 2 группы (рис. 7, 8).

Рис.7. Сравнительный анализ величин спирометрии у детей 1 и 2 группы (8-11 лет) с БА средней степени тяжести

Примечание: *р?0,05- достоверность различий данных спирометрии при сравнении I и II группы

Рис. 8. Сравнительный анализ величин спирометрии у детей I и II группы (12-18 лет) с БА средней степени тяжести

Примечание: *р?0,05- достоверность различий данных спирометрии при сравнении I и II группы

Таким образом, результаты исследований свидетельствовали о более выраженном нарушении ФВД у детей с признаками СДСТ (I группа) по сравнению с пациентами без признаков стигматизации (II группа). При этом наиболее ярко выраженные изменения проявились уже в возрасте 5-7 лет.

При изучении особенностей функции внешнего дыхания у детей с тяжелой бронхиальной астмой в сочетании с СДСТ нами выявлено, что имелись возрастные различия данных спирометрии (табл. 8)

Таблица 8Сравнительный анализ относительных величин спирометрии у детей I и II групп с БА тяжелой степени

Показатели	5-7 лет	8-11 лет	12-18 лет
	I группа	II группа	I группа	II группа	I группа	II группа
ЖЕЛ	73,43,12*	80,43,02	77,22,54	76,52,12	71,11,53	67,42,05
ФЖЕЛ	68,22,47	70,92,45	71,42,96	72,32,61	68,32,53	71,53,14
ОФВ1	53,31,75	56,73,01	52,82,63	57,22,88	43,32,30*	52,82,34
ОФВ1/ЖЕЛ	43,92,17*	53,72,12	46,12,01	50,12,13	49,61,95	47,31,96
МОС25	45,52,05*	53,52,43	38,61,93*	44,61,98	40,51,52*	57,92,15
МОС50	50,23,01	49,23,04	28,82,77*	44,82,05	34,42,95*	52,52,67
МОС75	47,52,07	52,61,99	31,42,12*	57,32,09	39,41,95*	59,42,18

Примечание: *р?0,05 - достоверность различий параметров спирометрии при сравнении 1 и 2 группы (5-7, 8-11, 12-18 лет);

В группе детей с тяжелым течением БА на фоне СДСТ в возрасте 5-7 лет значения относительных величин ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1 составили соответственно 73,43,12% (при должном значении 90,01,01%), 68,22,47% (при должном значении 85,01,87%), 53,31,75% (при должном значении 65,01,23%), что соответственно ниже по сравнению с нормами.

Выявлено также значительное снижение индекса Тиффно (ОФВ₁/ЖЕЛ), МОС 75 и умеренное - МОС50, МОС25, что позволило сделать выводы о том, что у детей данной возрастной группы имелось нарушение проходимости в бронхах мелкого калибра с участием в процессе обструкции и периферических бронхов.

У детей 1 группы в возрасте 8-11 и 12-18 лет зарегистрированы выраженные нарушения внешнего дыхания. Полученные данные спирографии указывают на более тяжелое течение основного заболевания на фоне СДСТ у детей старше 8 лет, а обструктивные нарушения дыхательных путей носят тотальный характер.

У детей 2 группы с тяжелым течением БА без признаков нестабильности соединительной ткани получены возрастные различия данных флоуметрии. У детей в возрасте 5-7 лет выявлены умеренные снижения показателей спирометрии, что свидетельствует о менее выраженных нарушениях функции внешнего дыхания, чем у детей в этом же возрасте из 1 группы.

У пациентов в возрасте 8-11 лет 2 группы данные компьютерного исследования ФВД характеризовали обструктивные нарушения преимущественно в бронхах 2 и 3 порядка. Спирометрия детей 2 группы в возрасте 12-18 лет позволила выявить более выраженные нарушения ФВД, чем в возрасте 8-11 лет.

При сопоставлении данных спирометрии больных 1 и 2 группы с учетом возраста пациентов выявлено, что у детей в возрасте 5-7 лет достоверные различия получены по показателям «ЖЕЛ», «ОФВ1/ЖЕЛ» и «МОС25». При аналогичном сравнении показателей ФВД у детей в возрасте 8-11 лет выявлена статистически значимая разница показателей МОС25, МОС50 и МОС75, в возрасте 12-18 лет - ОФВ1, МОС25, МОС50 и МОС75 у детей из 1 группы по сравнению с больными из 2 группы.

При проведении компьютерной флоуметрии детям проводилась проба с бронхолитиком. У детей из 2 группы чаще наблюдался положительный ответ на пробу (70%), в отличие от детей 1 группы (58%).

Как известно, наряду с фенотипическими признаками, проявлениями СДСТ могут быть соединительнотканные дисплазии внутренних органов. В связи с этим всем детям 1 и 2 группы проводилось углубленное обследование - проведение ЭхоКГ с доплеранализом, а ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и ЭФГДС - по показаниям. К наиболее часто встречающимся признакам несостоятельности соединительной ткани внутренних органов следует отнести: АХЛЖ (82,0%), ПМК (42,1%), билиарную дисфункцию с аномалиями развития желчного пузыря (28,4%).

ВЫВОДЫ

1. В нозологической структуре аллергических заболеваний у детей 5-18 лет города Ставрополя первое ранговое место занимал поллиноз, второе место - бронхиальная астма, третье место - атопический дерматит.

2. У 23,3% детей бронхиальная астма протекала на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани. Значимыми фенотипическими признаками синдрома дисплазии соединительной ткани у детей с бронхиальной астмой явились: нарушение осанки (44,2%), бледность и хрупкость кожи (32,6%), плоскостопие (27,4%), гипермобильность суставов (20%), астеническое телосложение (18%).

3. К факторам, способствующим формированию бронхиальной астмы в сочетании с СДСТ, можно отнести: пассивное курение (31,1%), неблагоприятный акушерский анамнез (патологическое течение беременности и родов у 57,8% матерей), перинатальная асфиксия (14,8%), сопутствующая соматическая патология (63,2%).

4. Течение бронхиальной астмы, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани у детей, характеризовалось более ранней манифестацией заболевания, меньшей устойчивостью к эмоциональным и физическим нагрузкам, более продолжительным приступным периодом, более тяжелым течением и вегетативной окраской приступа.

5. В группе детей с бронхиальной астмой на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани отмечалась более высокая частота сопутствующих аллергических заболеваний (аллергический ринит, атопический дерматит), более высокие значения иммуноглобулина Е, чем в группе детей с бронхиальной астмой без признаков дисплазии соединительной ткани.

6. Бронхиальная астма, ассоциированная с синдромом дисплазии соединительной ткани, характеризуется глубокими нарушениями всех легочных объемов, нарастающей отрицательной динамикой, выявляемой уже в возрасте 5-7 лет. Низкие относительные величины легочных объемов и тяжелое течение бронхиальной астмы свойственны детям с бронхиальной астмой, ассоциированной с синдромом дисплазии соединительной ткани в возрасте 8-11 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для более раннего выявления бронхиальной астмы на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани и повышения эффективности лечебно-профилактических программ среди детей, целесообразно в особые диспансерные группы выделять пациентов с высоким порогом (более 8 стигм) фенотипических и висцеральных маркеров дисплазии соединительной ткани.

2. Дети с бронхиальной астмой, имеющие фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани, нуждаются в проведении допплерэхокардиографического исследования для исключения малых аномалий развития сердца, ультразвукового исследования для исключения патологии органов брюшной полости и мочевыделительной системы, а также в углубленном изучении вегетативного гомеостаза.

3. Учитывая полиорганный характер патологии у данных пациентов, необходимо в план диспансерного наблюдения включить осмотр специалистов: кардиолога, невролога, гастроэнтеролога, аллерголога, хирурга, медицинского генетика, ЛОР-врача с периодичностью 1 раз в год с целью ранней диагностики и лечения сопутствующей патологии.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

ребенок дисплазия бронхиальный астма

1. Такушинова Ф.М. Частота встречаемости фенотипических признаков недифференцированного синдрома дисплазии соединительной ткани у детей с бронхиальной астмой г. Ставрополя //Вестник новых медицинских технологий. -2012. - №1.-http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/index.html

2. Такушинова Ф.М., Калмыкова А.С. Малые аномалии развития сердца у детей с бронхиальной астмой //Медицинский вестник Северного Кавказа.- № 3 (27).- 2012- С.92.

3. Калмыкова А.С., Такушинова Ф. М., Кулешова О. К. Особенности спирографии детей с бронхиальной астмой на фоне недифференциированного СДСТ//Современные проблемы науки и образования. - № 4.- 2013.- URL: www.science-education.ru/110-9898 (дата обращения: 15.09.2013).

4. Такушинова Ф.М., Калмыкова А.С., Эльканова А.Х. Клинико-анамнестическая характеристика бронхиальной астмы у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани //Материалы Научно-практической конференции «Фармакология и диетология в педиатрии», Ставрополь.-2010.- С.78.

5. Такушинова Ф.М. Малые аномалии развития сердца у детей с бронхиальной астмой //Материалы ХIХ итоговой научной конференции молодых ученых с международным участием - Ставрополь, 2011. - С. 49-50.

6. Эльканова А.Х., Такушинова Ф.М. Частота встречаемости грибковой сенсибилизации у детей с бронхиальной астмой /Материалы ХVIII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов - Ставрополь, 2010. - С. 502-503.

7. Такушинова Ф.М., Калмыкова А.С., Эльканова А.Х. Особенности течения бронхиальной астмы у детей с малыми аномалиями развития сердца /Материалы научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию члена-корреспондента РАМН профессора К.В. Орехова «Достижения педиатрической науки - детскому здравоохранению». Ставрополь. - 2011.- С. 146-149.

8. Калмыкова А.С., Эльканова А.Х., Такушинова Ф.М. Клинико-анамнестическая характеристика бронхиальной астмы у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани //Материалы научно-практической конференции «Фармакология и диетология в педиатрии», Ставрополь. - 2010.-С.47.

9. Характер течения бронхиальной астмы, сочетанной с недифференцированным синдромом дисплазии соединительной ткани, у детей и подростков г. Ставрополя/ Ф.М. Такушинова, А.С. Калмыкова, М.А. Попова, А.Х. Эльканова// Материалы научно-практической конференции педиатров и неонатологов «Актуальные вопросы педиатрии и неонатологии». Ставрополь. - 2012.- С. 112-117.

10. Особенности физического развития детей г. Ставрополя, страдающих бронхиальной астмой /Такушинова Ф.М., Калмыкова В.С., Попова М.А., Загрубина А.Н. //Материалы XVI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2012. - С. 54.

11. Такушинова Ф.М., Зубенко М.Д. Клинико-анамнестическая характеристика недифференцированного синдрома дисплазии соединительной ткани у детей с бронхиальной астмой// Материалы ХХ итоговой научной конференции молодых ученых с международным участием. - Ставрополь, 2012. - С. 124.

12. Дисплазия соединительной ткани - как причина формирования фенотипического варианта бронхиальной астмы у детей/ Такушинова Ф. М., Калмыкова А.С., Калмыкова В.С., Попова М.А., Медведева А.Н.// Материалы XVII съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2013.- С. 626.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА - бронхиальная астма

БОС - бронхообструктивный синдром

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВСД - вегето - сосудистая дистония

ГМС - гипермобильность суставов

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ЖКТ- желудочно-кишечный тракт

ИГКС- ингаляционные глюкокортикостероиды

КЛА- клапан легочной артерии

ЛХ- «ложная» хорда

МАРС- малые аномалии развития сердца

МОС 25-75% - максимальная объемная скорость в точке 25-75% ФЖЕЛ

ОРВИ- острые респираторные вирусные инфекции

ОФВ₁- объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПАВК- пролабирование атриовентрикулярного клапана

ПМК- пролапс митрального клапана

ПСВ- пиковая скорость выдоха

Размещено на Allbest.ru

...