Лечебная премедикация при операциях у больных миомой матки в условиях климактерического синдрома

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Лечебная премедикация при операциях у больных миомой матки в условиях климактерического синдрома

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Столярова Ульяна Владимировна

Саратов - 2007



Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Садчиков Дмитрий Владимирович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Жданов Герман Георгиевич;

доктор медицинских наук, профессор Васильков Валерий Григорьевич.

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Защита диссертации состоится «____» ________________ 2007 г. в___часов на заседании диссертационного совета Д208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан «____» _________________2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хирургическая патология всё чаще встречается в сочетании с сопутствующей патологией - ишемической болезнью сердца (20%), артериальной гипертензией (60%), вегетососудистой дистонией (70%), преходящими нарушениями мозгового кровообращения или инсультом в анамнезе и т.д. В связи с этим возросла значимость предоперационной подготовки больных, в частности, лечебной премедикации [Домина О.А., 2002; Бунатян А.А. с соавт., 2005; Жданов Г.Г., 2007]. В оперативной гинекологии подобная ситуация встречается у женщин в возрасте 40-45 лет при заболевании миомой матки в климактерическом периоде.

Климактерий - физиологический период в жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе (PC). Однако у 35-70% женщин этот период приобретает патологический характер в виде климактерического синдрома (КС) [Сметник В.П., Кулаков В.Н., 2001], который существенно осложняет состояние пациенток, снижает качество жизни, затрудняет взаимоотношения «врач - пациент» в связи с малоизученностью и низкой информированностью обеих сторон о нарушениях при этом синдроме. Тяжесть КС усугубляется накопленной за годы жизни генитальной и экстрагенитальной патологией [Cавельева Г.М., Прозоровская К.Н., Антонова Л.В., 1983; Крымская М.Л., 1989; Hagen C., Christiansen C., Transbol J., 1981].

Миома матки (ММ) является наиболее распространённым гинекологическим заболеванием. После 35 лет ею страдает каждая пятая, а по некоторым данным, - каждая четвёртая женщина [Вихляева Е.М., 1997]. Выраженный рост опухоли и появление соответствующих симптомов у большинства больных проявляется после 40-45 лет, когда возрастные дисгормональные нарушения способствуют дальнейшему развитию патологического процесса в миометрии [Lethaby A., Sowter M., 1999]. Больные миомой матки составляют значительное большинство в гинекологических стационарах, и на долю оперативных вмешательств по поводу этого заболевания приходится около 30-50% общего числа производимых операций. Наиболее часто хирургическому вмешательству подвергаются пациентки переходного возраста (40-50 лет).

Данные литературы в основном касаются изучения гормонального профиля больных миомой матки в репродуктивном возрасте. Что же касается исследований по изучению климактерических проявлений у больных миомой матки менопаузального периода - наиболее важного по частоте выявленных случаев заболеваемости, то они единичны. Противоречивы и данные о тяжести функциональных нарушений при КС у женщин, страдающих ММ, что затрудняет предоперационную подготовку [В.П.Сметник, В.Н.Кулаков, 2001; Hagen C., Christiansen C., Transbol J., 1981; Lethaby A., Sowter M., 1999]. Предоперационная подготовка с целью нормализации гемодинамических и психоэмоциональных нарушений значительно уменьшает риск осложнений при последующем радикальном вмешательстве. До настоящего времени нет унифицированной программы лечебной премедикации у больных с КС.

Таким образом, высокая частота встречаемости миом матки, необходимость оперативного лечения на фоне климактерического синдрома, а также отсутствие практических патогенетически обоснованных рекомендаций анестезиологу-реаниматологу по анестезиологическому пособию определяют актуальность данного исследования.

Цель исследования

Разработать патогенетически обоснованную предоперационную подготовку у пациенток с миомой матки в условиях сопутствующего климактерического синдрома.

Задачи исследования

1. Определить частоту климактерических нарушений у больных ММ.

2. Изучить особенности течения климактерического синдрома у женщин перименопаузального периода, страдающих миомой матки.

3. Определить наиболее значимые для предоперационной подготовки симптомы патологического течения климактерия у пациенток с ММ.

4. Выявить влияние эстрогенных препаратов на состояние сердечно-сосудистой системы у женщин пременопаузального периода.

5. Разработать метод лечебной премедикации у больных с ММ и сопутствующим КС. климактерический миома матка премедикация

Научная новизна

В результате проведенных исследований определены частота КС у больных ММ и характер проявлений осложненного климактерия. Определено преобладание вегетососудистого и психоэмоционального симптомокомплексов в структуре КС у больных ММ, обусловливающих его атипичное течение и трудности премедикации.

Показано, что изменение гормонального профиля у больных миомой матки в пременопаузальном периоде определяется скорее функционированием гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, чем наличием опухоли матки. Кроме того, тяжесть и осложнения КС у больных миомой матки в значительной степени обусловлены сопутствующим соматическим фоном.

Проведенное исследование выявило значительные изменения в функционировании сердечно-сосудистой системы у женщин с КС, что обусловлено снижением уровня эстрогенов.

Разработан метод лечебной премедикации у больных ММ и КС, включающий назначение этиотропной эстрогенотерапии, который корригирует нарушения центральной гемодинамики и стабилизирует психовегетативные нарушения.

Практическая значимость работы

заключается в выявлении факторов, обусловливающих тяжесть проявлений климактерического синдрома у больных с миомой матки, что дает возможность провести оценку и патофизиологическую предоперационную коррекцию для улучшения течения периоперационного периода. Разработан эффективный комплексный метод лечебной премедикации с применением гормональных препаратов у пациенток с миомой матки и патологическим течением климакса. Это позволило снизить частоту периоперационных осложнений на 15% и сократить сроки пребывания больных в стационаре на 2-4 дня.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Осложненное течение климактерического периода у больных ММ в большей степени связано со снижением уровня эстрогенов в циркулирующей крови, нежели с наличием опухоли матки.

2. У больных ММ и КС в 70% наблюдаются выраженные психоэмоциональные нарушения в виде астенодепрессивного состояния. Значимыми проявлениями патологического климактерия являются сердечно-сосудистые нарушения, выражающиеся в гипертензивно-гиподинамической диссоциации в 60,2% случаев и изолированной гипертензии в 25,2% случаев.

3. У больных с миомой матки и климактерическим синдромом с целью предоперационной подготовки целесообразен приём заместительной гормональной терапии в виде низких доз перорального эстрадиола, что позволяет патогенетически корригировать как нарушения центральной гемодинамики, так и психоэмоциональные нарушения.

Внедрение результатов

Разработанный метод лечебной премедикации при климактерическом синдроме у больных с миомой матки внедрен в работу отделений анестезиологии и гинекологических отделений ОКБ г. Саратова; перинатального центра г. Энгельса; больницы скорой медицинской помощи г. Энгельса. По результатам исследования написаны методические рекомендации. Кроме того, новые данные проведенного исследования введены в методические разработки учебного процесса на кафедрах скорой медицинской и анестезиолого - реанимационной помощи ФПК и ППС СГМУ и на кафедре акушерства и гинекологии ФПК СГМУ.

Апробация работы

Результаты исследований доложены и обсуждены на семинаре «Современные проблемы организации и оказания специализированной медицинской помощи» (Саратов, 2005г.); на 10-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (С.-Петербург, 2006); на конференции по вопросам экспериментальной и клинической медицины (Иркутск, 2007).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с изложением и обсуждением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы содержит 250 работ отечественных и зарубежных авторов. Работа содержит 20 таблиц, 4 диаграммы и 2 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящая работа выполнена на базе отделения анестезиологии и реаниматологии Областной клинической больницы г. Саратова в течение 2003-2007 гг.

За период с 2003 по 2007г. проведено изучение клинических особенностей течения предоперационного периода у 190 пациенток, страдающих миомой матки, каждая из которых подлежала оперативному лечению; 120 пациенток были с клиническими проявлениями климактерического синдрома; группу ретроспективного анализа составили 70 женщин с миомой матки без клинических проявлений климакса.

Обследование проводилось по специально разработанному плану с анализом анамнестических данных, данных медицинской документации, изучением общего и гинекологического статуса, проведением общеклинических исследований, с определением уровней гормонов яичников и гонадотропных гормонов гипофиза в сыворотке крови, ультразвуковым исследованием органов малого таза и гисто- или цитологическим исследованием соскоба эндометрия. Кроме того, проводилось комплексное исследование центральной гемодинамики, вегетативного статуса и психо-соматического состояния пациенток.

Методы исследования были разделены на группы согласно поставленным задачам:

1 - исследование центральной гемодинамики;

2 - исследование психоэмоционального статуса пациенток;

3 - исследование гормонального фона пациенток менопаузального периода с миомой матки;

4 - показатели, подтверждающие диагноз миомы матки

Исследования проводились по назначению лечебной премедикации, непосредственно перед операцией, а также при выписке больных из стационара на 7 -8-е сутки.

Всем обследованным женщинам выполнен следующий объём оперативного вмешательства: чревосечение, надвлагалищная ампутация матки с придатками.

Операции выполнялись в условиях однотипного общего обезболивания в концепции диссоциативной анестезии, потенцированной препаратами для нейролептанельгизии с использованием искусственной вентиляции легких. Препараты кетамина ( кеталар, велонаркон, калипсол) вводили в дозе 12мг/кг массы тела больного в час, реланиум - 0,2- 0,4 мг/кг массы тела в период вводного наркоза, фентанил - в дозе 0,005-0,006 мг/кг массы тела.

Искусственную вентиляцию легких проводили аппаратами типа «РО» и «Фаза» по полуоткрытому контуру. Содержание кислорода в дыхательной смеси составляло 40-80% в зависимости от функционального состояния легких и уровня гипоксемии.

Экстрагенитальные заболевания выявлялись в результате комплекса клинических, лабораторных и функциональных исследований.

Учитывая полиморфную клиническую картину КС, для выделения его клинических вариантов, а также определения степени тяжести был использован менопаузальный индекс (ММИ), предложенный Kupperman и известный в нашей стране в модификации Е.В. Уваровой, порядок расчета которого указан в табл. 1.

Таблица 1. Модифицированный менопаузальный индекс

Симптомы	Степень выраженности, баллы
1. Нейровегетативные (а)	0	1	2	3
Повышение АД (мм рт ст)	Возрастная норма	140/90	150/90	160/100
Понижение АД (мм рт ст)	-	100/70	100/70	90/60
Головная боль	-	Редко	Часто	Постоянная
Вестибулопатии	-	+	+	+
Приступы сердцебиения в покое	-	1-2 раза в нед.	1-2 раза в нед	1-3 раза в нед.
Плохая переносимость высокой температуры	-	+	++	+++
Зябкость, ознобы	-	+	++	+++
Чувство «онемения, ползания мурашек»	-	После переноса тяжести	В ночное время	Постоянно
Дермографизм	-	Белый	Красный нестойкий	Красный стойкий
Сухость кожи	-	Шелушение	Кератоз	Трещины
Склонность к отекам	-	Пастозность лица и конечностей	Отеки конечностей к вечеру	Постоянные выраженные отеки
Аллергические реакции	-	Ринит	Крапивница	Отек Квинке
Экзофтальм, блеск глаз	-	+	++	+++
Повышенная возбудимость	-	+	++	+++
Сонливость	-	Утром	К вечеру	Постоянная
Нарушение сна	-	Трудно заснуть	Прерывистый сон	Бессонница
Приливы жара, за 24 часа	-	10	10-20	20 и более
Приступы удушья, в нед	-	1-2 раза	1-2 раза	1-2 раза/ нед
Симпато-адреналовые кризы	-	1-2 раза в мес	1-2 раза в мес.	1-2 раза в мес.
2. Обменно-эндокринные (б)
Ожирение, степень	-	1	2	3
Изменение функции щитовидной железы	-	+	++	+++
Сахарный диабет	-	+	++	+++
Дисгормональная гиперплазия молочных желез		Диффузная	Диффузно-узловая	Другие формы фиброаденоматоза
Боли в мышцах, суставах	-	Редкие	Периодами	Постоянные
Жажда	-	+	++	+++
Атрофия гениталий	-	+	++	+++
3. Психо-эмоциональные (в)
Снижение работоспособности, утомляемость	-	После легкой физ нагрузки	После легкой умств работы	Пробуждение с чувством усталости
Рассеянность, ослабление памяти	-	+	++	+++
Раздражительность, плаксивость	-	+	++	+++
Расстройство аппетита	-	Повышение	Снижение	Отсутствие
Навязчивые мысли, состояния, действия	-	Мнительность	Беспричинный страх	Мысли о самоубийстве
Преобладающее настроение	-	Неуравновешенное	Депрессия	Меланхолия
Нарушение либидо	-	Снижение	Отсутствие	Повышение

Этот метод позволяет получить более полную характеристику синдрома с четким выделением нейровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных нарушений, что имеет особое значение для оценки эффективности проводимой премедикации. Каждый из симптомов оценивается в зависимости от степени выраженности баллами от 0 до 3. Значение нейровегетативного симптомокомплекса, оцененное до 10 баллов, рассматривается как отсутствие клинических проявлений; 10-20 баллов - как слабая степень; 21-30 баллов - средняя; свыше 30 баллов - тяжелая форма синдрома. Обменно-эндокринные и психоэмоциональные нарушения в пределах 1-7 баллов - слабая степень; 8-14 баллов - средняя; свыше 14 баллов - тяжелая форма заболевания. Таким образом, общий ММИ от 12 до 34 баллов соответствует легкой степени; от 35 до 58 баллов - средней; свыше 58 - тяжелой форме КС.

Особое внимание уделяли исследованию психоэмоционального статуса больных с КС при ММ. Использовались отдельные элементы схемы психиатрического обследования [Шейдер Р., 1998]. Обращали внимание на внешний вид больного и уровень сознания, двигательную сферу и поведение, контактность больного; оценивали его жалобы. Выясняли критику больного своего состояния, его ориентацию во времени, пространстве и собственной личности.

Психоэмоциональный статус исследовали с помощью комплекса психологических тестов:

1. Состояние памяти - с помощью пробы на запоминание 10 слов [Полищук И.А., Видренко А.Е.,1980].

2. Мышление изучали по тесту Равена [Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М.,1989; Кудряшов А.Ф.,1992], который позволял исследовать логичность мышления, концентрацию активного внимания, его распределение, а также способность к систематизированной, планомерной интеллектуальной деятельности.

3. Для исследования внимания пользовались таблицами Шульте [Полищук И.А., Видренко А.Е.,1980; Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М.,1989], позволяющими оценить объём внимания, скорость ориентировочно- поисковых движений взора, подвижность основных нервных процессов (возбуждения и торможения) и характеристику нервных процессов коры мозга.

4. Для оценки эмоционального статуса использовали личностную шкалу проявлений тревоги [Teylor J.A., 1953], дополненную в 1975 году В.Г. Норакидзе шкалой лжи [Кудряшов А.Ф., 1992].

При тестировании отсутствовала постнаркозная депрессия сознания. Тестирование проводилось при поступлении, перед операцией и перед выпиской из стационара.

Исследование центральной гемодинамики проводилось по клиническим характеристикам кровообращения; использовались функциональные методы диагностики центральной гемодинамики.

На основании полученных данных рассчитывали пульсовое и среднее динамическое артериальное давление по формулам Chicem [Клявзуник И.З.,1978; Я.А.Жизневский, 1994]. Определяли ударный объём сердца методом I. Starr, (1954) в модификации И.Б.Заболоцких с соавт. (1998). Рассчитывали дополнительные показатели гемодинамики: минутный объём сердца, ударный индекс, сердечный индекс, индекс ударной работы сердца, общее периферическое сосудистое сопротивление по формуле Гагена - Пуазейля, индекс общего периферического сосудистого сопротивления, удельное периферическое сосудистое сопротивление, сосудистый тонус.

Определение концентрации гормонов в сыворотке крови производилось радиоиммунологическим методом с использованием стандартных тест-наборов РИА фирмы «Immunotech» производства Чешской республики на радиоизотопном анализаторе «Гамма -800»: определяли содержание гонадотропных гормонов гипофиза: фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего гормонов (ЛГ), эстрадиола (Э) и тиреотропных гормонов у пациенток с нарушением функции щитовидной железы Т3 и Т4.

Статистическая обработка полученных результатов была проведена с помощью статистического пакета программ электронных таблиц Microsoft Excel. Для оценки достоверности различий между долями вычислялся критерий Стьюдента с учётом поправки Бонферрони с преобразованием Фишера. Различия считали достоверными при Р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При изучении концентрации половых и гонадотропных гормонов у больных разных групп, страдающих миомой матки, установлено, что уровень ФСГ у пациенток с климактерическим синдромом был выше, чем у женщин с нормально протекающей менопаузой (23,8 МЕ/л против 14,2 МЕ/л). Отличия в уровне ЛГ были не столь значительны (15,2 МЕ/л против 10МЕ/л).

Отмечено, что снижение уровня эстрадиола было более значительно у пациенток с миомой матки и сопутствующим климактерическим синдромом: 145,1пмоль/л против 212, 1пмоль/л у пациенток с физиологическим течением менопаузального периода (табл.2).

Таблица 2. Уровень гормонов у больных миомой матки в пременопаузе

	ФСГ(МЕ/л)	ЛГ (МЕ/л)	Э (пмоль/л)
1 . Больные ММ (с КС и ФКП)	18,22±3,41	12,30±2,24	185,41±28,61
2. Больные ММ с КС	23,81±4,63	15,28±2,01	145,13±14,25
3. Больные ММ с ФКП	14,23±1,16	10,01±0,39	212,09±37,11
	Р2.3<0,05	Р2-з<0,05	Р2-з<0,05

Выявленные различия в содержании гормонов у пациенток в зависимости от клинического течения климактерического периода позволили использовать заместительную гормональную терапию эстрадиолом в схеме лечебной премедикации как этиологически-, так и патогенетически- обоснованно.

Практически у всех больных с миомой матки и климактерическим синдромом при поступлении на первом этапе тестирования психоэмоциональной сферы до назначения лечебной премедикации отмечались нарушения памяти, внимания и мышления, высокий уровень тревоги. Наблюдалось достоверное снижение уровня долговременной памяти, продуктивности запоминания. Пациентки запоминали не более 9 слов. Кривая запоминания у отдельно взятых пациенток носила последовательно нарастающий, но пологий и неустойчивый, зигзагообразный характер - с несколькими спадами и подъёмами. Усредненная кривая запоминания имеет депрессивный характер на 10-м предъявлении. Через 7 дней предоперационной подготовки с использованием эстрадиола - 2мг/ сутки у большинства пациенток отклонения уровня кратковременной и долговременной памяти не наблюдалось, запоминание всех 10 слов происходило на 5 - 7-м предъявлении; кривая запоминания носила последовательно нарастающий характер, достигая оптимальной точки на 5 и 6-м предъявлениях (табл.3).

Таблица 3. Показатели характеристик памяти как критерия психоэмоционального статуса у больных 1А подгруппы до и через 7 дней премедикации

Функции сознания Время исследования	Проба на запоминание 10 слов
	Кратковременная память, количество слов	Долговременная память, количество слов	Продуктивность запоминания, количество слов
До премедикации	4,8±0,19	5,9±0,26	65,6±1,5
Через 7 дней премедикации	5,1±0,19	8,35±0,28	78,5±1,1
Р	>0,05	<0,001	<0,001

При достаточной сохранности когнитивных показателей у большинства больных отмечался средний, с тенденцией к высокому, уровень тревоги. Данный факт можно объяснить психотравмирующими обстоятельствами, обусловленными как предстоящей операцией, так и проявлениями климактерического синдрома (хотя в меньшей степени) и «гнетущими» условиями стационара (табл.4 и 5).

Таблица 4. Оценка тестовых показателей психоэмоционального статуса у больных 1А подгруппы до и через 7 дней лечебной премедикации

Тесты Время исследования	Уровень тревоги, балл	Проба Шульте, сек	Тест I.C.Raven,балл
До премедикации	27,0±0,81	59,31±2,32	3,97±0,23
Через 7дней премедикации	22,95±1,09	44,34±1,34	5,45±0,22
Р	<0,01	<0,001	<0,001



Таблица 5. Показатели характеристик памяти у больных с КС при динамическом исследовании

Функции сознания Время исследования	Проба на запоминание 10 слов
	Кратковременная память, количество слов	Долговременная память, количество слов	Продуктивность запоминания, количество слов
	1-й этап	2- этап	Р	1-й этап	2-й этап	Р	1-й этап	2-й этап	Р
1А подгруппа	5,1± 0,19	5,2± 0,15	>0,05	8,35± 0,28	8,65± 0,22	>0,05	78,55± 1,14	80,07± 1,08	>0,05
1Б подгруппа	4,8± 0,2	4,9± 0,17	>0,05	5,9± 0,26	5,8± 0,25	>0,05	65,65± 1,14	66,95± 1,86	>0,05
2 группа	5,4± 0,2	5,2± 0,2	>0,05	9,01± 0,12	8,9± 1,01	>0,05	72,56± 1,43	73,23± 0,02	>0,05

У пациенток 1Б подгруппы, которым проводилась стандартная, традиционная предоперационная терапия, проявления климактерического синдрома в ряде случаев не купировались. Психоэмоциональное состояние женщин не претерпело значительных изменений на 2-м этапе обследования. Достоверного изменения тестируемых параметров в 1Б подгруппе, в отличие от 1А подгруппы, не происходило. Сохранялись повышенная утомляемость, раздражительность, плаксивость, снижение памяти, высокий уровень тревоги. У большинства пациенток выявлялся астенический синдром, который сопровождался тревогой, страхом перед своим будущим в связи с неопределенностью, социальными проблемами, что потребовало специальной длительной реабилитации. В целом, при тестировании на 2-м этапе обследования отмечались сохраняющиеся нарушения психоэмоционального статуса.

Таким образом, применение лечебной премедикации, включающей пероральный эстрадиол 2 мг/сутки у больных с миомой матки и сопутствующим климактерическим синдромом, позволяет быстро корригировать психоэмоциональные нарушения: уменьшение тревожности, страха, улучшение когнитивных показателей, памяти, купирование невротического синдрома. Это в конечном итоге влияет на благоприятное течение операции и послеоперационного периода, снижает частоту периоперационных осложнений.

При исследовании гемодинамики установлено, что у больных с патологическим течением климакса при ММ до начала лечебной премедикации преобладали гипертензивно-гиподинамическая диссоциация (60,2%) и изолированная гипертензия (25,2%) (см. рис.).

Примечание: 1) эукинезия; 2) истинная гиперкинезия; 3) изолированная гипердинамия; 4) изолированная гипертензия; 5) истинная гипокинезия; 6) изолированная гиподинамия; 7) изолированная гипотензия; 8) гипотензивно - гипердинамическая диссоциация; 9) гипертензивно-гиподинамическая диссоциация

Рисунок. Типы гемодинамики у больных с миомой матки и климактерическим синдромом.

Коррекция гемодинамических сдвигов с учётом типа центральной гемодинамики при проведении лечебной премедикации эстрогенами позволила снизить частоту гипертензивно-гиподинамической диссоциации до 24,7%, а изолированной гипертензии - до 12,0% в 1А подгруппе, в то время как в подгруппе сравнения произошло снижение до 31,3% и 17,6% соответственно. Возросла частота эукинетического типа (до 51,5% против 30,3% в 1Б подгруппе). Оба метода предоперационной подготовки с учетом типа гемодинамики при лечебной премедикации и при общепринятой терапии не позволили добиться снижения частоты изолированной гипотензии. При этом в первой подгруппе рост её частоты был менее выражен (до3,6%), тогда как во второй подгруппе её рост составил до 8,6%. Частота изолированной гиподинамии в результате лечения возросла менее чем во второй подгруппе (2,3% и 3,3% соответственно). Гипотензивно-гипердинамическая диссоциация в первой подгруппе сохранилась только в 3,6%, чего не удалось достигнуть в сравнительной подгруппе, где отмечалось возрастание до 8,6%. Рекомендуемый метод лечения не оказал существенного воздействия на женщин с исходной истинной гиперкинезией и изолированной гипердинамией (возрастание до 0,9% в обоих случаях), в то время как после лечения больных второй подгруппы эти типы кровообращения не были установлены (табл.6).

Таблица 6. Изменение показателей центральной гемодинамики в результате предоперационной подготовки больных с миомой матки и сопутствующим климактерическим синдромом

Показатель	Подгруппа	При поступлении в стационар	После 7 дней премедикации	Р
АДсист., мм. Рт. ст.	1А 1Б 2гр	150,5±2,4 150,8±3,2 142,2±2,2	130,2±2,1 146,3±3,2 140,2±2,4	<0,001 >0,05 >0,05
АДдиаст., мм. Рт. Ст	1А 1Б 2гр	90,3±1,6 90,1±1,3 87,1±1,9	80,1±1,6 84,0±2,0 80,0±2,3	<0,01 <0,05 >0,05
АДпульс., мм. Рт. Ст	1А 1Б 2гр	60,2±1,9 60,7±1,3 57,1±1,9	50,1±1,6 52,5±1,2 59,2±1,8	<0,01 <0,05 >0,05
АДсред, мм. Рт. Ст	1А 1Б 2гр	110,4±2,4 110,1±3,1 106,1±1,9	96,4±1,6 101,3±2,0 99,7±2,3	<0,01 <0,05 >0,05
ЧСС, мин-1	1А 1Б 2гр	76,1± 2,9 76,4 ± 2,1 74,2 ±1,3	72,0± 1,2 76,4 ± 2,0 76,3± 2,2	<0,05 >0,05 >0,01
УО, мл	1А 1Б 2гр	66,7± 2,4 66,2± 3,2 67,1± 1,6	65,6± 1,6 65,3± 2,3 67,1± 1,6	>0,05 >0,05 >0,05
УИ, мл/м2	1А 1Б 2гр	32,2 ± 0,1 32,1± 0,9 32,1± 0,7	31,6± 0,9 31,7± 0,1 31,8± 1,1	>0,05 >0,05 >0,05
МОК, л/ мин-1	1А 1Б 2гр	5,0± 0,1 5,0± 0,1 5,0± 0,1	4,7± 0,1 4,9± 0,1 5,1± 0,1	<0,05 >0,05 >0,05
СИ л/мин-1	1А 1Б 2гр	2,4± 0,3 2,4± 0,2 2,4± 0,1	2,2± 0,1 2,4± 0,1 2,4± 0,1	>0,05 >0,05 >0,05
ОПСС, Дин/с/см-5	1А 1Б 2гр	1759,3±42,1 1599,6±32,9 1584,2±37,1	1626,1±38,1 1518,6±32,6 1616,2±41,7	<0,05 >0,05 >0,05
УПСС, дин/с/см-5 /м2	1А 1Б 2гр	4486,1±54,6 4493,2± 49,1 4032,4±32,3	4094,1±34,2 4374,2±52,4 4076,2±43,2	<0,05 >0,05 >0,05

Следует отметить, что тяжесть климактерического синдрома отражается не только в величине АД, но и в селективных изменениях СИ и ОПСС. Прогрессирование гемодинамических нарушений при климактерическом синдроме прямо пропорционально выраженности изолированной гипертензии (рост ОПСС при стабильном СИ) и гипертензивно-гиподинамической диссоциации (прогрессирование роста ОПСС при одновременном снижении СИ).

Применение предлагаемой систематизации макрогемодинамических нарушений, а также коррекция гипоэстрогении способствуют более быстрой нормализации нарушений центральной гемодинамики, что в итоге приводит к снижению гемодинамической нестабильности, а также к уменьшению кризовых повышений АД, снижению частоты аритмий, экстрасистолий, а также уменьшению их вегетативных проявлений.

Через 7 дней лечебной премедикации, включающей наряду с традиционными препаратами, эстрогены, отмечено снижение частоты симптомов КС на 53%. Если до лечения легкой степенью тяжести страдали 22,2% женщин, средней -77,8%, то после терапии легкая степень выявлена у 55,5% женщин, средняя степень тяжести - у 44,5%.

До лечения ММИ в среднем составлял 47,2±3,21 балла, после 1-й недели лечения - 28,6±2,3 балла (Р<0,005), что свидетельствует о высокой эффективности проводимой терапии, выражающейся в нормализации общего состояния больных. Значимая динамика выявлена в отношении всего симптомокомплекса КС.

На фоне комбинированной лечебной премедикации с ЗГТ в 87% случаев купировались краткосрочные симптомы, особенно вегетативные и психоэмоциональные их проявления. Кроме того, при использовании гормонотерапии в послеоперационном периоде достигнуто выраженное клиническое улучшение обменных и трофических проявлений. Это выражалось в более «лёгком» течении раннего послеоперационного периода: у больных отмечались более ранняя активизация, стабильные показатели гемодинамики, стабильное ровное настроение, более быстрое заживление послеоперационной раны, значительное уменьшение числа нагноений послеоперационного шва. В конечном итоге это влияло на сроки пребывания больных в стационаре - они сокращались. В большинстве случаев первые положительные сдвиги отмечались на 3-4-й день терапии. Ранее других уменьшалось количество приливов, снижались интенсивность и число эпизодов головных болей, болей в костях и суставах, ночная потливость. Позднее обнаруживались повышение толерантности к физической нагрузке, уменьшение слабости, улучшение сна, снятие симптомов тревоги и чувства онемения рук. Особо следует отметить ранние положительные сдвиги в психоэмоциональной сфере: улучшение настроения, появления признаков активной жизненной позиции, снятие признаков депрессии, симптомов тревоги. Также отмечались уменьшение симптомов дыхательного дискомфорта, интенсивности и частоты кардиалгий, кардиофобий (табл.7).

Таблица 7. Динамика основных проявлений КС на фоне лечебной премедикации

Основные симптомы КС	До лечения	После лечения	Р
Головные боли, тяжесть в голове	72,2%	27,7%	Р<0,005
Головокружения, шум в ушах	77,7%	22,2%	Р<0,005
Сердцебиения	66,6%	38,8%	Р<0,005
Чувство нехватки воздуха	66,6%	11,1%	Р<0,005
Приливы жара	72,2%	27,7%	Р<0,005
Потливость	66,6%	11,1%	Р<0,005
Парестезии	44,4%	27,7%	Р<0,005
Боли в суставах, мыщцах	77,7%	44,4%	Р<0,005
Быстрая утомляемость	27,7%	11,1%	Р<0,005
Нервозность	72,2%	27,7%	Р<0,005
Нарушения сна	66,6%	33,3%	Р<0,005
Депрессии	50%	27,7%	Р<0,005

Как видно из представленной таблицы 7, в результате проведенной комплексной предоперационной подготовки наблюдалось достоверное снижение частоты почти всех симптомов КС. Около 80% женщин отметили уменьшение частоты «приливов жара» к лицу уже ко второму-третьему дню периода наблюдения. Исчезли головокружение, шум в ушах. У 50% женщин нормализовался сон, у 45% улучшились память и концентрация внимания. Положительный антидепрессивный эффект на протяжении всего периода наблюдения сохранялся почти у всех женщин. У 83,3% больных уменьшилась ночная потливость. Почти на 60% снизилась частота головных болей, тяжести в голове, чувства онемения рук. Около половины женщин отметили исчезновение болей в спине, суставах и мышцах.

Таким образом, в конце курса лечебной премедикации все пациентки отметили улучшение самочувствия. Это является клиническим критерием подготовленности больных к предстоящей операции и является залогом минимизации периоперационных осложнений.



ВЫВОДЫ

1. У больных миомой матки в 75% случаев наблюдается климактерический синдром. Наиболее выраженными симптомами в клинической картине КС являются психоэмоциональные и сердечно-сосудистые нарушения при незначительной степени тяжести типичных нейровегетативных проявлений.

2. Психоэмоциональные нарушения наиболее часто имели форму астено-депрессивных состояний (как определенной формы соматоневроза).

3. Наиболее значимыми симптомами в структуре КС для проведения предоперационной подготовки являются нарушение центральной гемодинамики и психоэмоциональные нарушения.

4. Центральное кровообращение у больных с миомой матки и КС в 78% случаев имело тенденцию к артериальной гипертензии, в 12% случаев - к гипотензии. Установлено, что артериальная гипертензия развивается как в форме изолированной гипертензии (25,2%), так и в форме гипертензивно-гиподинамической диссоциации (60,2%).

5. Этиотропная лечебная премедикация, включающая 2мг перорального эстрадиола 1раз в сутки, позволяет корригировать как психоэмоциональные, так и сердечно-сосудистые нарушения, что исключает предоперационное применение антигипертензивных препаратов и транквилизаторов.

Практические Рекомендации

Больным с климактерическим синдромом, которым планируется оперативное вмешательство по поводу миомы матки, показана предоперационная подготовка с использованием гормональной заместительной терапии. Её проведение возможно при отсутствии противопоказаний с учетом онконастороженности. Низкие дозы эстрадиола - 2мг - принимаются по следующей схеме: однократное ежедневное пероральное введение препаратов, содержащих вышеуказанную дозу эстрадиола за 7 дней до операции дней в качестве компонента лечебной премедикации. Оказывая специфическое гормональное воздействие, эстрогенотерапия способствует стабилилизации психоэмоцональных нарушений, а также нормализации функции сердечно-сосудистой системы. Всё это сокращает сроки подготовки больных к операции, приводит к её благоприятному течению и снижению частоты послеоперационных осложнений.



СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АДд- - артериальное давление диастолическое

АДп - артериальное давление пульсовое

АДс - артериальное давление систолическое

АДсд - артериальное давление среднединамическое

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

ИМТ - индекс массы тела

КС - климактерический синдром

ЛГ - лютеинезирующий гормон

ММ - миома матки

ММИ - модифицированный менопаузальный индекс

МОС - минутный объём сердца

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

РС - репродуктивная система

СИ - сердечный индекс

ТГ - тиреоидные гормоны

УЗИ - ультразвуковое исследование

УИ - ударный индекс

УО - ударный объём

УПСС - удельное периферическое сосудистое сопротивление

ФКП - физиологический климактерический период

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЧСС - частота сердечных сокращений

Э - эстрадиол



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Столярова, У.В. Использование внутриматочной системы «Мирена» у больных с начальными формами эндометриоза мышц матки / У.В. Столярова, Н.Н.Степанова // Современные проблемы организации и оказания специализированной медицинской помощи: Сборник научных трудов Саратов: Изд-во СГМУ, 2005. - С.40 .

2. Столярова, У.В. Предоперационная подготовка больных с гипоэстрогенным состоянием / У.В. Столярова, Н.Н.Степанова// Материалы 10-го съезда анестезиологов- реаниматологов. - СПб., 2006. - С. 411.

3. Столярова, У.В. Пероральное применение эстрадиола с целью лечебной премедикации у больных с климактерическим синдромом / У.В. Столярова, А.В. Немков // Материалы 10-го съезда анестезиологов- реаниматологов. - СПб., 2006. - С. 411-412.

4. Столярова, У.В. Психоэмоциональный статус у больных с климактерическим синдромом и его коррекция эстрадиолом при подготовке к оперативным вмешательствам / Е.Н.Галицкая, У.В.Столярова // Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Материалы 74-й итоговой научной конференции. - Иркутск, 2007. - С. 4-5.

5. Столярова, У.В. Использование эстрогенов при подготовке больных с климактерическим синдромом к оперативному лечению. / У.В. Столярова // Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Материалы 74-й итоговой научной конференции. - Иркутск, 2007. - С. 9.

6. Столярова, У.В. Премедикация и использование эстрадиола у больных с климактерическим синдромом./ С.И. Яменская, У.В. Столярова // Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Материалы 74-й итоговой научной конференции. - Иркутск, 2007. - С. 11.

7. Столярова, У.В. Использование эстрогенов в программе лечебной премедикации у больных миомой матки с климактерическим синдромом. / У.В. Столярова, Д.В. Садчиков // Саратовский научно - медицинский журнал. - 2007. - №4(18). - С. 69-72.

8. Столярова, У.В. Премедикация при надвлагалищной ампутации матки у женщин в климактерическом периоде. / Д.В. Садчиков, У.В. Столярова, Т.С.Вартанян // Общая реаниматология. - 2008. - Том 4, №1. - С. 59-64.

Размещено на Allbest.ru

...