Патогенетические механизмы нарушения микроциркуляции в легких при хроническом воздействии сероводородсодержащим газом

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук Патогенетические механизмы нарушения микроциркуляции в легких при хроническом воздействии сероводородсодержащим газом (экспериментальное исследование)

14.00.16 - патологическая физиология

Шишкина Татьяна Александровна

Саратов - 2008



Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Тризно Николай Николаевич

официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Моррисон Виталий Викторович;

доктор медицинских наук, профессор Пучиньян Даниил Миронович.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «___»_______________________2008 г. в «____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, Б. Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Автореферат разослан «____»________________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Кодочигова А.И.



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Заболевания легких, вызванные воздействием промышленных газообразных поллютантов, остаются актуальной проблемой профессиональной и экологической пульмонологии (Полунин И.Н. с соавт., 1999; Жестков А.В., 2000; Трубников Г.А. с соавт., 2000, 2002; Агаджанян Н.А. с соавт., 2000; Чучалин А.Г., 2004; Махонько М.Н., 2006). Болезни органов дыхания среди работников Астраханского газоперерабатывающего завода занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости и приводят к большим экономическим потерям, связанным со значительным снижением трудоспособности (Агаджанян Н.А. с соавт., 2000; Сабельникова И.В. с соавт., 2002; Бучина М.М. с соавт., 2002; Чалов В.В. с соавт., 2006). Исследования, посвященные воздействию сероводородсодержащего газа на респираторную систему, носят в основном описательный характер. Работ, объясняющих патогенез возни-кающих изменений, крайне мало, и носят они противоречивый характер (Агаджанян Н.А. с соавт., 2002; Тризно Н.Н. с соавт.,2005).

Хроническое воздействие сероводородсодержащего газа приводит к развитию хронического эндотоксикоза (Беднов И.А., 2004; Тризно Н.Н. с соавт., 2005). Проблема механизмов развития эндотоксикоза в настоящее время занимает одно из ведущих мест в понимании патогенеза различных заболеваний (Новочадов В.В., Писарев В.Б., 2005; Итмезех Ахмад, 2006; Федотова Г.Г., 2007).

При хроническом эндотоксикозе образуются продукты свободнорадикального окисления, цитокины, белки воспаления. Данные субстраты эндогенной интоксикации оказывают многочисленные отрицательные эффекты на все системы организма, в том числе и на микроциркуляторное русло (Палеев Н.Р. с соавт., 2003; Петрищев Н.Н., Власов Т.Д., 2003; Кароли Н.А., Ребров А.П., 2005; Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005; Марков Х.М., 2005; Новочадов В.В., Писарев В.Б., 2005; Date M. et al., 1998). На начальных этапах развития различных заболеваний, в том числе и органов дыхания, микроциркуляторное русло подвергается функциональной перестройке с минимальными изменениями и проявлениями. На более поздних стадиях возникшие изменения ведут к стойкому нарушению кровообращения в органах и тканях с дальнейшим нарушением их функции (Ефименко Н.А. с соавт., 2003; Чернеховская Н.Е. с соавт., 2005). сосуд газ микроциркуляция эндотелиальный

В последние годы при изучении патогенеза различных заболеваний, в том числе и болезней респираторной системы, наряду с общеизвестными причинами, проблема дисфункции эндотелия привлекает все большее вни-мание исследователей (Редькин Ю.В., 2003; Николаев К.Ю., 2003; Камин-ская Г.О., 2004; Аметов А.С. с соавт., 2005; Покровский В.И., Виноградов Н.А., 2005). Эндотелиальная дисфункция может быть определена как дисбаланс между релаксирующими и констрикторными факторами, анти- и прокоагулянтными медиаторами, факторами роста и их ингибиторами. По-вреждение или активация эндотелия разрывает нормальные регуляторные связи и приводит к нарушению его функции, причем повреждения сосудистой стенки могут быть как структурными (травматические, реакция антиген - антитело и другие), так и функциональными, обусловленными нарушением клеточного метаболизма, истощением энергетических запасов, ингибированием отдельных функциональных систем сосудистой стенки (Кароли Н.А., Ребров А.П., 2005).

Ранняя диагностика эндотелиальной дисфункции при воздействии се-роводородсодержащим газом и понимание механизмов развития этой дис-функции дают возможность своевременно назначить патогенетически обос-нованную терапию, что, в свою очередь, сможет обеспечить коррекцию возникших изменений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить механизмы нарушения микроциркуляции и функциональной активности эндотелия в легких при хроническом воздействии сероводородсодержащего газа.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести исследование изменений микроциркуляции в легких с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии у лабораторных животных при хроническом воздействии сероводородсодержащего газа.

2. Изучить эндотелийзависимые и эндотелийнезависимые ре-акции сосудов микроциркуляторного русла при хроническом воздействии сероводородсодержащего газа.

3. Выявить закономерности изменения биохимических показателей (в системе перекисное окисление - антиоксидантная система, спонтанной продукции цитокинов, уровня оксида азота, показателей крови) у лабораторных животных при хроническом воздействии сероводородсодержащего газа.

4. Изучить морфологические проявления дисфункции эндотелия у лабораторных животных при хроническом воздействии сероводородсодержащего газа.

5. Исследовать пути возможной фармакологической коррек-ции нарушения микроциркуляции и эндотелиальной дисфункции, возникающих при хроническом воздействии сероводородсодержащего газа.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые исследована микроцирку-ляция в легких и мышцах конечностей лабораторных животных методом лазерной допплеровской флоуметрии при хроническом воздействии сероводородсодержащего газа, и проведена их сравнительная оценка. Установлено, что изменения при хроническом воздействии сероводородсодержащего газа носят системный характер.

Впервые у лабораторных животных, подвергавшихся хронической ингаляции сероводородсодержащим газом, были проведены фармакологи-ческие и окклюзионная пробы, вызывающие эндотелийзависимую и эндотелийнезависимую дилатацию. Установлено, что нарушения микроциркуляции носят преимущественно эндотелийзависимый характер.

Выявлена взаимосвязь между нарушениями в системе перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита в ткани легкого и степенью микроциркуляторных нарушений, а также между изменением спонтанной продукции цитокинов (TNF-б, IFN-г, IL-10), уровнем метаболитов оксида азота и степенью микроциркуляторных нарушений. Впервые дана характеристика морфологическим изменениям в микроциркуляторном русле легких и паренхиме легкого на фоне хронического воздействия сероводородсодержащего газа в концентрации 3 мг/м3 по сероводороду.

Исследована возможность коррекции возникших изменений с помо-щью препаратов вессел дуэ ф (сулодексид) и флогензим. Установлено достоверное улучшение показателей микроциркуляции после приема данных препаратов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. В результате проведенных исследований определен характер микроциркуляторных нарушений при хроническом воздействии сероводородсодержащего газа. Выявлен и описан механизм нарушения микроциркуляции. Определено, что в механизме возникновения дисфункции эндотелия имеют значение повышение продукции цитокинов (TNF-б, IFN-г, IL-10) и накопление продуктов ПОЛ. Выявленный механизм микроциркуляторных изменений в легких может служить основой для дальнейшей разработки средств коррекции микроциркуляторных нарушений у работников АГПЗ и населения, проживающего в санитарной зоне. Материалы диссертации могут быть использованы для преподавания соответствующих разделов патологической и нормальной физиологии, патологической анатомии, написания монографий, руководств по пульмонологии, токсикологии и патологической анатомии и служить в качестве методической основы для последующих исследований в этой области.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Хроническое воздействие сероводородсодержащего газа приводит к повреждению эндотелия не только в легких, но и во всем организме.

2. В результате возникшего эндотелийзависимого типа нару-шения микроциркуляции изменилась выработка оксида азота, что определило характер возникших изменений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Результаты работы доложены и обсуждены:

на Всероссийской научной конференции с международным участием, посвященной 10-летию медицинского факультета и кафедры анатомии и гистологии человека БелГУ, Белгород, 17 - 18 октября 2006 г.; в трудах Астраханской государственной медицинской академии, посвященных 40-летию педиатрического факультета, Астрахань, 2006; на конференции «Современные аспекты гистогенеза и вопросы преподавания гистологии в вузе», посвященной 100-летию со дня рождения профессора Л.И. Фалина, Москва, 2007; на Xll Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, Паттайя, Таиланд, 5 - 9 декабря 2007 г.

ОБЪЕМ И СТУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 163 стр. машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследований, четырех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Указатель литературы включает в себя 162 отечественных и 78 иностранных источников. Работа содержит 43 рисунков, из которых 14 фотографий и 17 таблиц.

Материалы и методы

Эксперименты выполнены на 329 лабораторных белых беспородных половозрелых крысах, самцах, массой 180-220 г. Перед взятием в экспери-мент они проходили карантин в течение месяца в специальном помещении вивария. Животные с подозрением на спонтанную патологию выбраковывались. Протокол экспериментов в разделах выбора, содержания животных, моделирования патологических процессов и выведения их из опыта был составлен в соответствии с принципами биоэтики, правилами лабораторной практики (GLP); он соответствует этическим нормам, изложенным в Женевской конвенции (1971), «Международных рекомендациях по проведению медико-биологических исследований с использованием животных» (1985) и в соответствии с приказом МЗ РФ № 267 от 19.06.2003, «Об утверждении правил лабораторной практики», (Минздрав СССР № 755 от 12.08.1977). Все опыты проводились после введения животным внутрибрюшинно этаминала натрия в концентрации 40мг/кг массы. Все животные были поделены на две группы: контрольную и экспериментальную. Экспериментальная группа подвергалась воздействию сероводородсодержащего газа Астраханского месторождения в концентрации 3 мг/м3 по сероводороду, соответствующей ПДК, в течение 4 часов в сутки, пять дней в неделю на протяжении четырех месяцев.

Для оценки изменений микрогемодинамической ситуации в сосудистом русле использовался метод лазерной допплеровской флоуметрии. В качестве тестируемой области был выбран участок легкого, расположенный в области 4 - 5 ребер, на который накладывали фиксатор легочной ткани (Красников В.Е., Колосов В.В., 1978; Кулик А.М. с соавт., 1982). Предварительно животные были подключены к системе ИВЛ. После фиксации легочной ткани грудная клетка герметизировалась воздухонепроницаемой пленкой. При исследовании базального кровотока рассчитывался показатель микроциркуляции (ПМ), отражающий величину среднего потока крови в интервалах времени регистрации (перфузионных единицах, пф). Для оценки функционирования механизмов управления кровотоком проводился анализ вейвлет преобразований. Рассчитывались: 1) амплитуда эндотелиальных колебаний (Аэ) - отражает функционирование эндотелия и уровень выработки им вазодилататоров (Stefanovska A., Bracic M., 1999) (пф), 2) нейрогенный тонус (НТ) - отражение симпатических, адренергических влияний на гладкие мышцы артериол и артериолярные участки артериоловенулярных анастомозов, 3) миогенный тонус (МТ) - отражает мышечный тонус прекапилляров (Кру-паткин А.И., Сидоров В.В., 2005), 4) показатель шунтирования (ПШ) - вычисляется путем деления показателя миогенного тонуса на показатель нейрогенного, 5) ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции (%).

Для того чтобы доказать, что расстройства микроциркуляции носят системный характер, а также в виду методической трудности доступа к «от-крытому» легкому, были проведены параллельные исследования кровотока в мышцах бедра на тыльной поверхности лап. На втором этапе проводились фармакологические пробы с ацетилхолином (0,01%-ный водный р-р) и нитропруссидом натрия (0, 1%-ный водный р-р) (Коняева Т.Н. с соавт., 2002, 2004). Для определения характера эндотелиальной дисфункции проводили исследование с окклюзионной пробой. Вскрывалась брюшная полость, в нижнем ее этаже находилась бифуркация брюшной аорты, и на артерию накладывался зажим на 1 мин. После чего зажим снимали, и оценивалось изменение ПМ, резерв капиллярного кровотока, время достижения максимального ПМ после окклюзии.

Для исследования системы перекисное окисление липидов (ПОЛ) - ан-тиоксидантная защита (АОЗ) определение малонового диальдегида проводилось по методике Ю.А. Владимирова, А.И. Арчакова (1972) в модификации Е.А. Строева, В.Г. Макарова (1987) в реакции с тиобарбитуровой кислотой, диеновых конъюгатов по методу Плацера (1968 г.) в модификации В.А. Костюка с соавторами (1983 г.). Для определения каталазы использовался перманганометрический метод А. Баха и Н. Зубковой (Асатиани В.С., 1969), в основе которого лежит свойство каталазы разлагать 2 молекулы перекиси водорода с образованием 2 молекул воды и Оя2, избыток перекиси водорода титровался перманганатом калия в кислой среде.

Спонтанная агрегация тромбоцитов определялась по методам Wu, Hoak (1974), В.П. Балуда, З.С. Баркаган с соавт.(1980). Определение гематокрита и количества лейкоцитов производилось общепринятыми методиками.

На гистологических срезах легких, окрашенных гематоксилином-эозином и по Ван Гизон. Морфометрическое исследование было проведено в соответствии с принципами системного количественного анализа (Автандилов Г.Г., 1996, 2002). Рассчитывали количество сосудов на единицу площади, диаметр сосуда и толщину сосудистой стенки, толщину межальвеолярных перегородок. Для выявления нарушений сосудистой проницаемости в сосудистое русло вводился 0,3%-ный раствор акридинового оранжевого, после чего состояние легочных микрососудов оценивалось с помощью люминесцентного микроскопа ЛЮМАМ-ИЗ.

Для исследования спонтанной продукции цитокинов у крыс забиралась кровь из портальной вены, в нее добавлялся антикоагулянт - гепарин (30 Ед/мл). Далее кровь центрифугировалась при 3000 об/мин, сыворотка замораживалась однократно при температуре -25°С. Были использованы крысиные моноклональные антитела фирмы BIOSUORCE, Бельгия к ФНО-б, ИЛ-10, ИФН-г.

Для установления достоверности полученных данных при анализе результатов исследования все материалы были подвергнуты статистической обработке. Материалы обрабатывались на персональном компьютере с помощью программ “Microsoft Office Windows 2003”,“Microsoft Office Excel 2003”. При этом определялись средние арифметические величины (М), средние ошибки (m) и вероятность различия (р) по таблице Стьюдента.

Достоверной считалась разница при р<0,05 (Ойвин И.А., 1960; Урбах В.Ю., 1963; Бессмертный Б.С., 1967).

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ данных, полученных с помощью метода лазерной допплеров-ской флоуметрии (ЛДФ), показал, что микроциркуляторное русло отчетливо реагирует на хроническое воздействие сероводородсодержащего газа Астраханского месторождения в концентрации 3 мг/м3 по сероводороду. В контрольной группе лабораторных животных показатель микроциркуляции в легком составил 24,2 ± 0,75 пф. Через месяц после начала хронического эксперимента произошло снижение данного параметра до 18,7 ± 0,82 пф, что, возможно, свидетельствует о снижении притока крови в данную область. По мере уве-личения срока хронической интоксикации происходило постепенное снижение показателя микроциркуляции: на 36% после двух, на 50% - после трех и на 69% - после четырех месяцев наблюдения.

Рис. 1. Изменение параметра микроциркуляции в легком и мыщцах конечностей при хроническом воздействии сероводородсодержащим газом в концентрации 3 мг/м3 по сероводороду.

В мышцах нижних конечностей через месяц после начала эксперимента наблюдалось снижение показателя микроциркуляции до 32,8 ± 1,3 пф по сравнению с контролем (38,0 ± 1,6 пф). По мере удлинения срока хронического воздействия сероводородсодержащим газом в мышцах также регистрировалось снижение показателя микроциркуляции, который после двух, трех и четырех месяцев исследования уменьшился на 34%, 50% и 63% соответственно (рис. 1).

Амплитуда эндотелиальных колебаний у животных в контрольной группе в легком составила 0,87 ± 0,1 пф, в мышцах конечностей - 1,58 ± 0,13 пф. Через месяц после начала хронического эксперимента данный показатель в легком снизился до значения 0,62 ± 0,09 пф, в мышцах до 1,41 ± 0,01 пф, что, возможно, свидетельствует об ухудшении функционирования эндотелия. В последующие сроки амплитуда эндотелиальных колебаний прогрессивно уменьшалась, достигая к четвертому месяцу в легком 0,26 ± 0,02 пф, в мышцах конечностей - 0,7 ± 0,02 пф. Оценить характер эндотелиальных изменений помогает методика с фармакологическими пробами.

В контрольной группе лабораторных животных миогенный тонус в легком составил 1,09 ± 0,07 пф, а нейрогенный - 1,38 ± 0,16 пф. Через один месяц после начала эксперимента наблюдалось повышение миогенного тонуса до 1,17 ± 0,05 пф и снижение нейрогенного до 1,31 ± 0,03 пф. К концу второго и третьего месяцев изменения прогрессировали, в результате к четвертому месяцу показатель миогенного тонуса достиг значения - 1,73 ± 0,14 пф, а нейрогенного - 1,44 ± 0,1 пф. Имея значения миогенного и нейрогенного тонуса, можно определить показатель шунтирования (ПШ=МТ/НТ). Если в контрольной группе животных данный показатель был равен 0,79 ± 0,01, то на четвертый месяц хронической ингаляции он достиг значения 1,2 ± 0,04. Подобные изменения регистрировались и в мышцах конечностей.

Показатель шунтирования, отображающий эффективность капиллярного кровотока возрастал в зависимости от срока эксперимента. Это свидетельствует о сбросе артериальной крови через шунты в венозную часть русла, минуя капилляры, что, в свою очередь, ведет к тканевой гипоксии, поскольку снижается доставка кислорода к тканям. Об этом же свидетельствует еще один показатель - индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ). В группе контрольных животных данный показатель в легком составил 1,24 ± 0,13%, в мышцах конечностей - 1,3±0,24. К четвертому месяцу в легком ИЭМ снизился до 0,84 ± 0,06% (р<0,05), в мышцах соответственно - до 0,81±0,46% (р<0,05).

Исследования, проведенные с помощью метода ЛДФ, показали, что хроническое воздействие сероводородсодержащего газа приводит к изменению микроциркуляции как в легком, так и в мышцах конечностей, что свидетельствует о системности поражения. Существует два основных типа нарушения микроциркуляции - эндотелийзависимый и эндотелийнезависимый. Определить наличие и степень эндотелиальной дисфункции достаточно сложно. Развитие эндотелийзависимой формы на-рушения микроциркуляции косвенно подтверждает изменение амплитуды эндотелиальных колебаний. Однако значительным прогрессом явилась возможность регистрации состояния эндотелия периферических сосудов с использованием механической стимуляции синтеза и выделения эндотелий-расслабляющего фактора потоком крови (окклюзионная проба) (Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А., 1998; Кароли Н.А. с соавт., 2004; Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005; Nitenberg A. et al., 1993). Для распознания эндотелийнезависимой дисфункции используется проба с нитроглицерином, который является донатором NO, вызывающим расслабление гладких миоцитов (Затейников Д.А. с соавт., 2000; Furchgott R.F., Zawadzki J.V., 1980; Casino P.R. et al., 1994). Ацетилхолин действует на эндотелий сосудов и способствует выбросу NO, эндотелиального реполяризующего фактора и простагландина I2 (Hodgson J.Mc. B., Marshall J., 1989).

Одним из наиболее важных показателей является показатель микроциркуляции. В контрольной группе при распылении 0,1%-ного раствора ацетилхолина через 15 - 30 секунд начинал повышаться показатель микроциркуляции; достигал он своего пика через 50 - 60 секунд, после чего начинал снижаться (рис. 2 а).



Рис. 2. ЛДФ-грамма фармакологических проб с ацетилхолином (а) и нитропруссидом натрия (б) в контрольной группе животных (стрелкой показан момент нанесения раствора)

До проведения пробы показатель микроциркуляции составлял 38,0 ± 1,6 пф, после распыления раствора ацетилхолина к 1-й минуте он достигал пика и повышался до 76,0 ± 2,2 пф. После аппликации нитропруссида натрия подъем начинался на 2 - 3-й минуте после распыления, достигая высоких значений к 5 - 7-й минуте (рис. 2 б). Через 90 секунд показатель микроциркуляции увеличился до 48,1 ± 2,74 пф, пик составил 56,4 ± 2,26 пф.

Через один месяц хронической интоксикации показатель микроциркуляции до проведения фармакологических проб снизился до 32,8 ± 1,3 пф. При проведении пробы с ацетилхолином отмечено, что показатель микроциркуляции начал повышаться через 10 - 20 секунд после аппликации; повышение шло намного быстрее и резче по сравнению с контролем. Уже ко второй минуте эксперимента наблюдался пик повышения до 68,4 ± 2,96 пф, а с 3 - 4 минуты началось снижение, причем к 7 - 8-й минуте показатель микроциркуляции стал меньше, чем до проведения проб, и составил 28 ± 1,6 пф. Амплитуда эндотелиальных колебаний составила 3,26 ± 0,11 пф (5,19±0,2 пф - в контроле). Миогенный тонус при распылении ацетилхолина изменялся до значения 1,5 ± 0,05 (1,02±0,02 - в контроле), нейрогенный до - 2,47 ± 0,08 (2,57±0,08 - в контроле). Соответственно изменялся показатель шунтирования, который составил 0,6 (в контроле - 0,4). При проведении пробы с нитропруссидом натрия особых изменений по сравнению с контролем не отмечено. Подъем показателя микроциркуляции начался на 1 - 2-й минуте и достигал пика на уровне 51,5 ± 1,72 пф. Миогенный тонус при нанесении нитропруссида на-трия повышался до 1,84 ± 0,06 (1,97±0,08 - в контроле), нейрогенный сни-жался - до 2,61 ± 0,04 (2,64±0,07 - в контроле). Показатель шунтирования повысился, что говорит об увеличении сброса крови через анастомозы, и возрастал до 0,7, как и в контрольной группе. Эндотелиальные колебания при распылении нитропруссида натрия не отличались от таковых до пробы, амплитуда составила 1,48 ± 0,02 пф (1,97±0,08 - в контроле).

К концу второго месяца хронического эксперимента показатель микроциркуляции до проведения проб составил 24,92 ± 1,4 пф. При распылении ацетилхолина повышение показателя микроциркуляции начиналось на второй минуте. Пик был зарегистрирован на 4-й минуте и составил 42,7 ± 2,32 пф, после чего сразу началось снижение, закончившееся на 6 - 7-й минуте. При проведении пробы с нитропруссидом натрия увеличение показателя микроциркуляции началось через 2 - 3 минуты, и к 7 - 8-й минуте эксперимента показатель микроциркуляции практически не отличался от такового после введения ацетилхолина, составив 41,2 ± 1,64 пф. При проведении пробы с аце-тилхолином изменение эндотелиальных колебаний было выражено меньше, чем в предыдущий срок, и в контрольной группе этот показатель достиг значения 1,9 ± 0,02 пф. Миогенный тонус составил 2,04 ± 0,05, нейрогенный практически не изменился и составил 2,48 ± 0,1. Показатель шунтирования составил 0,82. Миогенный тонус при аппликации нитропруссида изменился до значения 2,23 ± 0,11, нейрогенный снизился до 2,53 ± 0,18. Показатель шунтирования увеличился до 0,88 и практически не отличался от такового при введении ацетилхолина. Эндотелиальные колебания составили 1,27 ± 0,03 пф.

Через три месяца после начала хронического эксперимента показатель микроциркуляции составил 18,2 ± 1,1 пф. При нанесении ацетилхолина изменения показателя микроциркуляции наступали позже по сравнению с предыдущим сроком и контролем. Подъем начинался на 2 - 3-й минуте, пик достигался на 5 - 6-й минуте, и практически сразу начиналось снижение. Показатель микроциркуляции составил 25,76 ± 1,85 пф. При распылении нитропруссида натрия подъем начинался на 3 - 4-й минуте и составил 24,38 ± 1,16 пф, и на 7 - 8-й минуте показатель микроциркуляции достиг значения 27,93 ± 0,62 пф.

На четвертом месяце хронической интоксикации изменения прогрес-сивно нарастали. Показатель микроциркуляции до проведения проб составил 13,88 ± 2,4 пф. При распылении ацетилхолина подъем показателя микроциркуляции начинался на 4 - 5-й минуте и составил 16,27 ± 1,21 пф, далее на 7 - 8-й минутах наблюдался пик, равный 18,96 ± 1,33 пф (рис. 3 а), сразу же за подъемом начинался резкий спад. При нанесении нитропруссида натрия картина осталась без изменений (рис. 3 б), то есть показатель микроциркуляции стал больше при аппликации нитропруссида натрия, что может свидетельствовать о снижении резервных возможностей эндотелия. Показатель эндотелиальных колебаний при распылении ацетилхолина практически не отличался от такового до проведения пробы и составил 0,76 ± 0,04 пф. Миогенный тонус при аппликации ацетилхолина изменился до значения 3,28 ± 0,14, нейрогенный снизился до 2,64 ± 0,18, показатель шунтирования стал равен 1,24. При нанесении нитропруссида натрия миогенный уменьшился до 3,12 ± 0,2, нейрогенный - до 2,71 ± 0,1. Показатель шунтирования стал равен 1,15; амплитуда эндотелиальных колебаний составила 0,73 ± 0,04 пф.



Рис. 3. ЛДФ-грамма фармакологических проб с ацетилхолином (а) и нитропруссидом натрия (б) через четыре месяца после начала хронической ингаляции сероводородсодержащим газом в концентрации 3 мг/м3 по сероводороду (стрелкой показан момент нанесения раствора).

Согласно экспериментальным исследованиям постокклюзионная реактивная гиперемия является нейрогенной реакцией, реализующейся преимущественно через высвобождение нейропептида кокальцигенина и нейронального оксида азота, которые, в свою очередь, индуцируют синтез NO эндотелием. Последний, воздействуя на гладкую мускулатуру сосудов, вызывает вазодилатацию (Fromy B. et al., 2000, 2002).

В контрольной группе лабораторных животных показатель микроциркуляции до окклюзии составил 36,2 ± 1,26 пф. После пережатия артерии показатель микроциркуляции резко снижался до значения 3,2 ± 0,16 пф. Через минуту зажим снимали, и показатель микроциркуляции увеличился до значения 73,86 ± 3,28 пф. В результате резерв кровотока составил 194 ± 5,2%. Время нарастания максимальной амплитуды после снятия окклюзии составило 7,3 ± 0,28 с. Через месяц после начала хрониче-ского эксперимента показатель микроциркуляции до окклюзии составил 31,53 ± 2,75 пф, после пережатия показатель «биологического нуля» составил 2,94 ± 0,11 пф. После снятия зажима максимальная амплитуда была достигнута через 10,4 ± 0,83 с. Максимальная амплитуда после снятия окклюзия достигла значения 63,5 ± 2,94 пф. В результате резерв кровотока увеличился до значения 201 ± 6,8%.

Ко второму месяцу эксперимента исходный показатель микроциркуляции достиг значения 25,5 ± 1,8 пф. При наложении зажима показатель микроциркуляции снизился до значения 2,67 ± 0,09 пф, после снятия зажима увеличился до значения 41,2 ± 7,4 пф., время нарастания максимальной амплитуды составило 13,6 ± 0,62с. В результате прирост кровотока составил 161,6 ± 4,3%. К третьему месяцу исходный показатель микроциркуляции составил 19,2 ± 1,3 пф. После окклюзии он стал равен 2,62 ± 0,05 пф, после снятия окклюзии максимальный показатель микроциркуляции составил 29,8 ± 2,1 пф. Нарастание этого показателя происходило в течение 13,1 ± 0,94 с. Резерв кровотока в итоге составил 155 ± 4,7%. На четвертый месяц хронической интоксикации исходный показатель микроциркуляции снизился до 14,7 ± 2,63 пф, после наложения зажима стал равен 2,7 ± 0,16 пф. После снятия окклюзии нарастание максимального значения микроциркуляции происходило в течение 14,2 ± 0,3 с, а сам показатель стал равен 21,48 ± 2,4 пф. В результате прирост кровотока составил 146 ± 2,7%.

Рис. 4. Изменение содержания метаболитов оксида азота при хроническом воздействии сероводородсодержащим газом в концентрации 3 мг/м3 по сероводороду.

Проведенные исследования дают возможность предположить, что хроническое воздействие сероводородсодержащего газа Астраханского месторождения приводит к изменению продукции оксида азота эндотелиальными клетками. Для полного подтверждения этой версии был изучен уровень метаболитов оксида азота в сыворотке крови во все сроки эксперимента.

Были получены результаты, свидетельствующие о том, что в первый месяц эксперимента уровень метаболитов оксида азота увеличива-ется до значения 67,3 ± 1,3 мкмоль/л (в контроле - 13,4 ± 0,76 мкмоль/л, р<0,05).

Ко второму месяцу хронической интоксикации отмечается максимальный уровень количества метаболитов оксида азота, это, возможно, связано с активацией индуцибельной NO-синтазы. К третьему и четвертому месяцам уровень метаболитов оксида азота несколько снижается, что, возможно, связано с истощением NO-синтазы (рис. 4).

Эндотелиальными клетками с помощью конституциональной NO-синтазы (eNOS) непрерывно генерируется уровень оксида азота, необходи-мый для поддержания нормального тонуса сосудов (Гуревич М.И. с соавт., 1988; Мазур Н.А., 2003). NO выступает в роли фактора адаптации к гипоксии, оказывая вазодилататорное действие, улучшая тем самым тканевую перфузию, противодействует агрегации и адгезии тромбоцитов, адгезии нейтрофилов к стенкам сосудов. Оксид азота также обладает способностью тормозить пролиферацию гладкомышечных клеток (Северин Е.С., 2000; Каминская Г.О., 2004). При воздействии медиаторов воспаления, эндо- и экзогенных прооксидантов в клетках эндотелия, макрофагах экспрессируется индуцибельная NO-синтаза, под воздействием которой синтезируются большие количества оксида азота. В результате высокие концентрации NO оказывают не регуляторное, а цитотоксическое действие. Указанные выше стимуляторы iNOS, влияют и на систему перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита (ПОЛ - АОЗ) в сторону усиления липопероксидации. Легкие представляют собой наиболее крупную биологическую мембрану, аэрогематический барьер которой обеспечивается главным образом фосфолипидами и липопротеидами (Агаджанян Н.А. с соавт., 2000). В данной работе были изучены уровни диеновых конъюгатов, малонового диальдегида в гомогенатах легких и каталазы в сыворотке крови.

Содержание диеновых конъюгатов в гомогенатах легких в контрольной группе составило 44,5 ± 4,2 ед.опт.пл., малонового диальдегида - 14,8 ± 1,52 нмоль/л, каталаза крови - 84,7 ± 4,52 нмоль/л. На фоне воздействия газа ПОЛ активируется и через месяц показатель диеновых конъюгатов достигает значения 43,6 ± 3,87 ед.опт.пл., уровень малонового диальдегида - 15,0 ± 2,24 нмоль/л, уровень каталазы - 86,2 ± 5,3 нмоль/л. Максимальные изменения регистрируются к четвертому месяцу хронической интоксикации, когда уровень диеновых конъюгатов составил 62,5 ± 5,18 ед.опт.пл., малонового диальдегида - 32,96 ± 2,35 нмоль/л, каталазы крови - 58,1 ± 0,35 нмоль/л (рис. 5). Выявленные изменения в респираторной системе объясняются тем, что преимуще-ственным путем попадания в организм сероводородсодержащего газа является легочный (Загидуллин З.Ш., 1963).

В результате усиления липопероксидации образуется большое количество радикалов, которые реагируют с NO, при этом количество биодоступного оксида азота уменьшается, что приводит к вазоконстрикции, нарастанию адгезии нейтрофилов и тромбоцитов, которые, в свою очередь, начинают высвобождать в зону поражения вазоконстрикторы и цитокины (Каминская Г.О., 2004; Федотова Г.Г., 2007).

Рис. 5. Изменение активности системы ПОЛ - АОЗ при хроническом воздействии сероводородсодержащим газом в концентрации 3 мг/м3 по сероводороду.



Для подтверждения данного предположения были исследованы система цитокинов (TNF-б, IFN-г, IL-10), агрегация тромбоцитов, гематокрит, уровень лейкоцитов в периферической крови.

Через месяц после начала хронической ингаляции сероводородсодер-жащим газом общее количество лейкоцитов составило 7,7 ± 0,29*109/л, что выше по сравнению с контролем на 2,5%. В последующие сроки хронического эксперимента данный показатель повышался, достигнув значения 9,2 ± 0,43*109/л к четвертому месяцу. Показатель гематокрита у подопытных животных также превышал контрольные показатели. У интактных животных данный показатель составил 41,9 ± 1,8%. Через один месяц после начала хронической ингаляции сероводородсодержащего газа исследуемый показатель увеличился до 43,7 ± 2,2, через два месяца он достиг значения 45,2 ± 2,1% , через три и четыре месяца - 47,6 ± 2,4 и 46,3 ± 2,6% соответственно. У интактных животных процент агрегации тромбоцитов составил 16,2 ± 1,4%. Через один месяц после начала хронического эксперимента данный показатель увеличился до 20,6 ± 1,6%. К третьему и четвертому месяцу изменения прогрессировали, и показатель составил соответственно 24,2 ± 1,9 и 22,4 ± 1,8%.

Как уже указывалось выше, система цитокинов не последнюю роль играет в развитии эндотелиальной дисфункции. Одно из центральных мест в ряду медиаторов принадлежит TNF-б (Гомазков О.А., 1995; Абидов М.Т. с соавт., 2000; Schwartz D, 2001). Данным цитокином стимулируется вы-работка в эндотелии факторов адгезии; он усиливает прилипание макрофагов и лимфоцитов к эндотелиоцитам, способствует их переходу в ткани, вызывает микроциркуляторные нарушения. Помимо всего прочего, TNF-б оказывает непосредственное цитотоксическое действие на клетки и, в частности, на эндотелиоциты (Date M. et al., 1998). Одним из эффектов TNF-б является повышение проницаемости микрососудов малого круга кровообращения (Schulman C.I. et al., 2002) и стимуляция выработки соединительной ткани. Существуют литературные данные о том, что именно TNF-б играет ключевую роль в формировании легочного фиброза (Bienvenu J., Fradelizi D., 1991). Нарастанию пневмофиброза способствуют альвеолярные макрофаги, которые в условиях хронического воспаления изменяют свою синтетическую активность и начинают усиленно синтезировать TNF-б (Russell R. et al., 2002). При изучении провоспалительных цитокинов - TNF-б и IFN-г было отмечено увеличение их количества в зависимости от срока эксперимента. Так, в контрольной группе содержание TNF-б в сыворотке крови составило 31,9 ± 1,9 пг/мл, через месяц уровень повысился до 137,94 ± 26,92 пг/мл, к третьему месяцу показатель вырос более чем в семь раз по сравнению с контролем, и к четвертому месяцу наблюдалось небольшое снижение его до значения - 232,5 ± 32,6 пг/мл.

Рис. 6. Изменение уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов при хроническом воздействии сероводородсодержащим газом в концентрации 3 мг/м3 по сероводороду.

Примерно та же тенденция наблюдается и при изучении другого про-воспалительного цитокина - IFN-г. Если в контрольной группе содержание его составило - 26,9 ± 5,8 пг/мл, то через месяц произошло увеличение до значения - 70,85 ± 12,3 пг/мл, к третьему месяцу уровень вырос почти в шесть раз, и к четвертому месяцу произошло небольшое снижение до 145,28 ± 26,6 пг/мл. Было также отмечено изменение количества противовоспалительного цитокина - IL-10. В контрольной группе животных содержание данного цитокина составило - 17,64 ± 4,2 пг/мл, к первому месяцу эксперимента произошло увеличение в пять раз, что свидетельствует об активации противовоспалительных механизмов, однако к третьему месяцу хронической интоксикации происходит снижение этого показателя (рис. 6).

Анализ полученных результатов согласовывается с данными литературы о том, что изменение продукции оксида азота приводит к пролиферации гладкомышечных клеток, что и было обнаружено при проведении морфологических и морфометрических исследований. Было отмечено, что уже через месяц наблюдаются изменения микрососудов: увеличение диаметра и толщины сосудистой стенки, уменьшение просвета сосудов, выявляются частично склерозированные сосуды. На более поздних сроках эксперимента отмечается густая инфильтрация клетками лимфоидного ряда, причем как стенки сосудов, так и периваскулярного пространства. Диаметр сосудов увеличивается пропорционально увеличению толщины стенки. Отмечается изменение поверхности сосудов. На ранних сроках эксперимента отмечались расширения сосудистой стенки, напоминающие вздутия, на более поздних выявляются булавовидные расширения, и внешне сосуд приобретает волнообразный вид.

Изменение продукции оксида азота ведет также к повышению сосуди-стой проницаемости для белков и липопротеинов (Манухина Е.Б. с соавт., 2002; Аметов А.С. с соавт., 2005). В увеличении сосудистой проницаемости большую роль играет TNF-б, который оказывает непосредственное повреждающее действие на эндотелий и увеличивает проницаемость. У контрольных животных свечение выявляется в стенке сосуда и немного в периваскулярном пространстве, что объясняется транскапиллярным обменом. Через месяц хронической интоксикации люминесцентное ве-щество прокрашивает все слои сосудистой стенки, а на более поздних сроках эксперимента отмечается полностью его выход за пределы сосудистой стенки. Данное вещество заполняет все периваскулярное пространство. Таким образом, при хроническом воздействии сероводородсодержащего газа отмечается повышение сосудистой про-ницаемости, которое обусловлено, возможно, изменением выработки NO, или увеличением количества цитокинов.

Повышение сосудистой проницаемости приводит к тому, что в парен-химу легкого устремляются новые клетки, в основном, макрофагально-лимфоцитарного ряда, что подтверждается морфологическим исследованием. Они, в свою очередь, обладают высокой провоспалительной активностью, вырабатывают новые медиаторы воспаления, формируется замкнутый круг (рис. 7). Макрофаги при хроническом воспалении обладают повышенной способностью к выделению эластаз и пониженной - к выделению ингибиторов протеолиза, по сравнению с макрофагами от здоровых лиц (Агаджанян Н.А. с соавт., 2000; Трубников Г.А. с соавт., 2002). Повышенное выделение протеолитических ферментов в условиях уменьшенной продукции ингибиторов протеолиза способствует быстрому растворению новообразующейся соединительной ткани, в результате ведет к формированию массивного пневмофиброза с нарушением строения легочного ацинуса (Попова Е.Н. с соавт., 2004; Crouch E., 1990; Russell R. et al., 2002). При морфологическом исследовании было отмечено нарастание соединительной ткани в паренхиме легкого. В первый месяц эксперимента отмечается легкий фиброз вокруг крупных и средних бронхов и вокруг артериол. Ко второму месяцу эксперимента отмечается рост соединительной ткани в местах ателектаза, многие мелкие сосуды полностью склерозированы, вокруг них отчетливо выявляется соединительная ткань. На более поздних сроках эксперимента фиброз выявляется не только вокруг сосудов и бронхов, но и в межальвеолярных перегородках. В результате распространенного пнефмофиброза и склерозирования сосудов уменьшается количество действующих ацинусов.

Анализ результатов проведенных исследований позволяет считать, что в первые месяцы хронической ингаляции сероводородсодержащего газа изменения цитокинового статуса и перекисного окисления липидов вызывают функциональные изменения в микроциркуляторном русле легких (рис. 7), которые можно скорректировать с помощью патогенетического лечения. Была применена комбинация препаратов вессел дуэ ф, который относится к группе гликозаминогликанов, и флогензима, относящегося к группе препаратов системной энзимотерапии.

Гликозаминогликаны были выбраны потому, что их физиологические функции включают регуляцию гемостаза и микроциркуляции, обеспечение селективной проницаемости сосудистых стенок, защиту внутренних органов от разнообразных повреждающих воздействий токсических веществ, иммунных комплексов, протеолитических ферментов и т.д. Весел дуэ ф (сулодексид) представляет собой специфический гликозаминогликан с высокой тропностью к эндотелию, обладающий всеми перечисленными ниже характеристиками (Ермолов С.Ю. с соавт., 2003; Перепеч Н.Б., 2003). Применение флогэнзима приводит к уменьшению инфильтрации плазматическими белками интерстиция, увеличению эвакуации белкового детрита и депозитов фибрина в зоне воспаления, что обеспечивает восстановление микроциркуляции, утилизацию продуктов воспаления, оксигенацию и трофику тканей, появление анальгезирующего эффекта. Ферменты способствуют физиологическому ходу воспалительного процесса, предупреждая развитие хронических рецидивирующих воспалительных процессов. Препарат оказывает и иммуномодулирующее действие (Минаев С.В., 2004).

Были изучены основные эффекты данных препаратов. Они оба обладают способностью увеличивать тромборезистентность и в умеренной степени активизировать фибринолиз. В связи с этим было изучено влияние данных препаратов на состояние агрегации тромбоцитов, а также на гематокрит. Уже через один месяц после начала эксперимента отмечалось повышение показателя агрегации тромбоцитов на 9,25%, а в группе животных, не получавшей лечения, на 27%. Гематокрит в группе с лечением повысился всего на 0,7%, в группе без лечения на 4%. Примерно такая же тенденция отмечалась и в остальные сроки эксперимента.

Было также исследовано влияние комбинации данных препаратов на цитокиновый статус, в частности, на TNF-б. Отмечена положительная дина-мике в группе животных, получавших лечение по сравнению с группой без лечения. Данные препараты также повлияли на показатели микроциркуля-ции, которые значительно улучшились по сравнению с данными из группы животных без лечения. Улучшились значения параметра микроциркуляции, уменьшился миогенный тонус, увеличилась амплитуда эндотелиальных колебаний. Данные препараты могут быть рекомендованы для коррекции нарушений в респираторной системе, вызванных хронической ингаляцией сероводородсодержащего газа Астраханского месторождения.



ВЫВОДЫ

1. Микрогемодинамическая ситуация в легких на начальных этапах хронического воздействия сероводородсодержащим газом характеризуется увеличением числа функционирующих микрососудов легких и параметров микроциркуляции, что свидетельствует о высоких функциональных приспособительных возможностях микроциркуляторного русла легких. На поздних сроках эксперимента изменения в микроциркуляторном русле легких проявляются снижением индекса эффективности микроциркуляции и повышением показателя шунтирования.

2. Хроническое воздействие сероводородсодержащего газа приводит к формированию эндотелийзависимого типа нарушения микроциркуляции.

3. Хроническое действие сероводородсодержащего газа приводит к изменению функциональной активности эндотелия, что проявляется увеличением продуктов свободнорадикального окисления в легких, снижением антиоксидантной защиты, возрастанием уровня провоспалительных цитокинов (ФНОб и ИФНг), изменением продукции оксида азота и агрегации тромбоцитов.

4. На фоне хронического воздействия сероводородсодержащим газом увеличивается толщина сосудистой стенки, уменьшается количество сосудов на единицу площади, возрастает сосудистая проницаемость, что ведет к ухудшению капиллярной перфузии и расширению межальвеолярных пространств. Однотипная тканевая перестройка легких с развитием диффузного и мелкоочагового пневмосклероза параллельно с изменением сосудов микроциркуляторного русла ведет к снижению дыхательной поверхности легких.

5. Выраженные изменения микроциркуляции в легких при хроническом воздействии сероводородсодержащим газом требуют патогенетической медикаментозной терапии, корригирующей нарушения микроциркуляторного кровотока и функциональной активности эндотелия с помощью лекарственных средств антиоксидантного, антигипоксического, иммунокорригирующего, дезагрегантного и противовоспалительного действия.

Практические рекомендации

1. Метод лазерной допплеровской флоуметрии, исследование системы перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита, цитокинового статуса, определение метаболитов азота и агрегации тромбоцитов помогают оценить микроциркуляторные нарушения в легких при хронической ингаляции сероводородсодержащего газа, что позволяет использовать данные методы в качестве диагностических и прогностических маркеров у работников газовой промышленности.

2. Для коррекции изменений, вызванных хронической ингаляцией сероводородсодержащего газа в концентрациях, не превышающих ПДК, целесообразно применять с целью профилактики и лечения препараты системной энзимотерапии (флогензим) и гликозаминогликаны (вессел дуэ ф).



СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АОЗ - АНТИОКСИДАНТНАЯ СИСТЕМА

Ад - АМПЛИТУДА РЕСПИРАТОРНЫХ КОЛЕБАНИЙ

Ам - АМПЛИТУДА МИОГЕННЫХ КОЛЕБАНИЙ

Ан - АМПЛИТУДА НЕЙРОГЕННЫХ КОЛЕБАНИЙ

Ас - АМПЛИТУДА ПУЛЬСОВЫХ КОЛЕБАНИЙ

Аэ - АМПЛИТУДА ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫХ КОЛЕБАНИЙ

ГАГ - ГЛИКОЗАМИНОГЛИКАНЫ

eNOS - ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ NO-СИНТАЗА

ИЛ-10, IL-10 - ИНТЕРЛЕЙКИН - 10

iNOS - ИНДУЦИБЕЛЬНАЯ NO-СИНТАЗА

ИФН-г, IFN-г - ИНТЕРФЕРОН - ГАММА

ИЭМ - ИНДЕКС ЭФФЕКТИВНОСТИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

МТ - МИОГЕННЫЙ ТОНУС

МОККЛ - ПАРАМЕТР МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПОСЛЕ ОККЛЮЗИИ

НТ - НЕЙРОГЕННЫЙ ТОНУС

NO - ОКСИД АЗОТА

ПМ - ПАРАМЕТР МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

ПМИСХ - ИСХОДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПАРАМЕТРА МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

ПММАХ - МАКСИМАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПАРАМЕТРА МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

ПОЛ - ПЕРЕКИСНОЕ ОКИСЛЕНИЕ ЛИПИДОВ

ПШ - ПОКАЗАТЕЛЬ ШУНТИРОВАНИЯ

РКК - РЕЗЕРВ КРОВОТОКА

ФНО-а, TNF-? - ФАКТОР НЕКРОЗА ОПУХОЛИ - АЛЬФА



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морфофункциональная характеристика кардиореспираторной системы в условиях воздействия сероводородсодержащим газом / Л.И. Наумова, В.Г. Сердюков, О.А. Основина, Т.А. Шишкина // Актуальные вопросы эволюционной, возрастной и экологической морфологии: Материалы Всерос. конф. с междунар. участием. - Белгород, 2006. - С. 117.

2. Шишкина, Т.А. Действие сероводородсодержащего газа Астраханского месторождения на систему дыхания / Т.А. Шишкина, М.А. Шубина // Актуальные вопросы педиатрии: Сб. науч. трудов. - Астрахань, 2006. - С. 283-285.

3. Шишкина, Т.А. Влияние на сосудистую стенку неблагоприятных фак-торов среды /И.С. Фисенко, Т.А. Шишкина, Н.В. Милехина// Морфология. - 2007. - №3. - С.97.

4. Шишкина, Т.А. Морфофункциональные изменения в легких при воз-действии неблагоприятных факторов среды/ Т.А. Шишкина, Л.И. Наумова, И.С. Фисенко// Морфология. - 2007. - №3. - С.101.

5. Реакция респираторной системы на действие неблагоприятных факто-ров среды /Т.А. Шишкина, И.Ю. Чекунова, Л.И. Наумова, И.С. Фисенко// Морфология. - 2007. - №3. - С.102.

6. Шишкина, Т.А. Структурные изменения в легких лабораторных жи-вотных при воздействии сероводородсодержащего газа /С.Б. Моталин, Т.А. Шишкина// Морфологический вестник. - 2007. - №2. - С.54-59.

7. Шишкина, Т.А. Динамика вазомоторной дисфункции эндотелия при хроническом воздействии сероводородсодержащего газа /Н.Н. Тризно, Т.А. Шишкина, М.Н. Тризно// Астраханский медицинский журнал. - 2007. - №4. - С. 39-46.

8. Шишкина, Т.А. Цитокиновый статус при длительном воздействии сероводородсодержащего газа малой концентрации /Т.А. Шишкина, Н.Н. Тризно// Естественные науки. - 2007. - №4. - С.45-52.

9. Шишкина, Т.А. Изменение микроциркуляции и функции эндотелия на фоне токсического воздействия до и после лечения /Н.Н. Тризно, Т.А. Шишкина// Естественные науки. - 2007. - №4. - С.52-55.

Размещено на Allbest.ru

...