Клиническое и прогностическое значение показателей движения перегородки сердца у больных с сочетанием персистирующей фибрилляции предсердий и ишемической болезни сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Клиническое и прогностическое значение показателей движения перегородки сердца у больных с сочетанием персистирующей фибрилляции предсердий и ишемической болезни сердца

14.00.06 - кардиология

Акимова Наталья Сергеевна

Саратов - 2008



Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Шварц Юрий Григорьевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Гриценгер Виктор Романович;

доктор медицинских наук, профессор Довгалевский Павел Яковлевич.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «12» марта 2008 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» (410012, г. Саратов, Б. Казачья, 112)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан «___» ___________2008 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Кодочигова А.И.



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Проведенные в последние годы экспериментальные и клинические исследования значительно расширили представления о причинах развития фибрилляции предсердий (ФП) [Татарский Б.А., 2005; Беленков Ю.Н., 2007; Jays P. 2007], однако до настоящего времени остаются недостаточно изученными механизмы, индуцирующие и поддерживающие ФП, что затрудняет прогноз и выбор стратегии лечения.

В современной литературе появилось много подтверждений того, что в фибриллирующем предсердии с течением времени идет процесс ремоделирования, характеризующийся появлением как функциональных, так и морфологических изменений предсердного миокарда, способствующих поддержанию аритмий [Rocken C., 2002; Levy T., 2000; Thijssen V.L., 2000;]. Ряд исследований, проведенных у пациентов, страдающих ФП, показал, что нижняя часть межпредсердной перегородки (МПП) характеризуется выраженным замедлением проведения электрического импульса, что может быть связано с наличием у них аритмии [Platonov P.G., 2001; Fuster V., 2006]. Установлено, что для больных с ФП характерны негомогенность проведения возбуждения и чрезмерная морфологическая неоднородность предсердий и предсердно-желудочкового соединения [Waldo A.L., 1997; Митрофанова Л.Б., 2002; Кушаковский М.С. 2004]. Есть предположения, что указанные характерные нарушения могут быть как следствием, так и причиной ФП [Кушаковский М.С. 2004; Татарский Б.А., 2005]. Все это диктует необходимость прижизненного изучения морфо-функциональных особенностей МПП и предсердно-желудочкового соединения у больных ФП, что может быть полезным как для уточнения диагноза, так и для оценки прогноза. Однако это по-прежнему составляет серьезную методическую проблему. Очевидно, одним из возможных подходов к ее решению может быть использование метода Doppler tissue imaging (DTI) - допплеровское изображение тканей. Эта технология дает возможность количественно характеризовать региональные интрамуральные скорости путем детекции последовательных ультразвуковых фазовых сдвигов от сокращающегося миокарда [Берестень Н.Ф., 2002]. Метод активно применяется для изучения локальных нарушений и явлений асинхронизма в миокарде, что позволяет выявлять ишемию, а также прижизненно оценить морфологические изменения миокарда МПП и межжелудочковой перегородки (МЖП) [Алехин М.Н., 2005; Ткаченко С.Б., 2006].

В этой связи изучение особенностей движения миокарда перегородки сердца, в частности, в области предсердно-желудочкового соединения, у больных с сочетанием персистирующей ФП (ПФП) и ИБС при помощи DTI, представляется методически возможным и актуальным.

Цель работы сердце ишемический фибрилляция

Изучение клинического и прогностического значения скорости движения и асинхронизма основных сегментов межпредсердной и межжелудочковой перегородок по данным тканевого допплера, у больных с сочетанием персистирующей фибрилляции предсердий и ишемической болезни сердца.

Задачи исследования

1. Разработать методику оценки регионального движения миокарда в области перегородки сердца в различные фазы сердечного цикла с помощью технологии DTI и определить ее информативность.

2. Провести сравнительный анализ функциональных и некоторых структурных характеристик перегородки сердца с использованием тканевого допплера у пациентов с сочетанием ИБС и персистирующей фибрилляции предсердий, больных ИБС с нормальным ритмом и здоровых лиц.

3. Изучить особенности показателей разности скоростей движения сегментов межпредсердной и межжелудочковой перегородки у пациентов с сочетанием ИБС и персистирующей фибрилляции предсердий.

4. Определить диагностическую и прогностическую ценность показателей скорости и асинхронизма перегородки сердца при персистирующей фибрилляции предсердий на фоне ИБС.

5. Разработать рекомендации по практическому использованию разработанной методики оценки регионального движения миокарда в области перегородки сердца в различные фазы сердечного цикла с помощью технологии DTI, а также прогнозированию течения персистирующей фибрилляции предсердий у больных ИБС.

Научная новизна

1. Впервые проведено сравнительное исследование движения сегментов межжелудочковой и межпредсердной перегородок с использованием DTI-технологии у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий, больных ИБС с нормальным ритмом и здоровых лиц.

2. Выявлен достоверный асинхронизм движения сегментов межжелудочковой и межпредсердной перегородок с использованием DTI-технологии.

3. Установлена относительная независимость величины асинхронизма движения сегментов перегородки сердца от стандартных эхокардиографических показателей систолической и диастолической функции сердца.

4. Отмечены уменьшение разности скоростей движения сегментов межпредсердной и межжелудочковой перегородок у пациентов с сочетанием ИБС и персистирующей фибрилляции предсердий, что, очевидно, отражает ригидность атриовентрикулярного соединения у данной категории пациентов.

5. Выявлена достоверная взаимосвязь между показателями асинхронизма движения перегородки сердца и клиническим течением персистирующей фибрилляции предсердий на фоне ИБС.

Практическая значимость работы

Результаты работы позволяют рекомендовать использование тканевого допплера для оценки особенностей движения перегородки сердца у больных персистирующей фибрилляцией предсердий с целью уточнения выраженности морфофункциональных изменений миокарда в данной зоне.

Продемонстрирована диагностическая ценность асинхронизма перегородки сердца в области предсердно-желудочкового соединения, возможность применения разности скоростей движения соседних сегментов межпредсердной и межжелудочковой перегородок как самостоятельного диагностического DTI - параметра.

Предложено использование показателей асинхронизма в изоволюмические периоды сердечного цикла у больных с сочетанием фибрилляции предсердий и ИБС для оценки прогноза течения мерцательной аритмии, в частности частых нарушений ритма и резистентности к терапевтическому лечению.

Положения, выносимые на защиту

1. Метод DTI является информативным в оценке скорости движения вдоль продольной оси отдельных сегментов перегородки сердца.

2. У больных с сочетанием ишемической болезни сердца и персистирующей фибрилляции предсердий, так же, как и у здоровых лиц, существует достоверный асинхронизм движения перегородки сердца в области атриовентрикулярного соединения, очевидно, зависящий от морфофункциональных свойств миокарда.

3. При сочетании ишемической болезни сердца и персистирующей фибрилляции предсердий уменьшение степени асинхронизма движений соседних сегментов межпредсердной и межжелудочковой перегородок ассоциируется с более частыми пароксизмами фибрилляции предсердий и резистентностью к медикаментозной терапии.

Публикации, внедрение и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Материалы работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007); межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007); на заседании Саратовского кардиологического научно-практического общества.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы врачей кардиологических отделений клинической больницы №3 и областной клинической больницы города Саратова, используются в учебном процессе на кафедрах факультетской и госпитальной терапии лечебного факультета ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя списка литературы, включающего 262 источника, в том числе 102 отечественных, 160 иностранных. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследованы три группы больных (табл. 1). В первую (основную) вошли пациенты с ПФП. Критерии включения: наличие клинически выраженных и подтвержденных ЭКГ приступов ПФП, последний из которых купирован в клинике, на фоне подтвержденной ишемической болезни сердца (ИБС).

В исследование не включались больные, у которых длительность последнего пароксизма была более 48 часов, при поступлении отмечались острые или подострые формы ишемической болезни сердца (ИБС), выраженная экстракардиальная патология, наличие клинических и лабораторных признаков воспалительного процесса, кардиомегалия, внутрисердечный тромбоз, выраженная застойная недостаточность кровообращения, гемодинамически значимые пороки сердца, клинически и электрокардиографически явные синдромы слабости синусового узла и предвозбуждения желудочков, а также систематический прием сердечных гликозидов или кордарона, явные нарушения локальной сократимости по данным стандартного УЗИ. В результате в основную группу включены 34 больных ПФП, средний возраст которых составил 59 лет. Тахиаритмия была купирована фармакологической либо электрической кардиоверсией. Профилактика повторных пароксизмов мерцательной аритмии после обследования проводилась по усмотрению лечащего врача амиодароном или препаратами 1А группы.

Таблица 1. Основные клинические характеристики групп обследованных

Параметры	Персистирующая фибрилляция предсердий + ИБС(n = 34)	ИБС (n = 20)	Здоровые (n = 20)
Средний возраст, годы	59	60	49
Женский пол	19	6	10
Анамнез заболевания, мес.	120	173	0
Аритмический анамнез, мес.	82	0	0
Артериальная гипертония	29	18	0
Сахарный диабет	1	0	0
Хроническая сердечная недостаточность*	7	18	0

* - имеется в виду ХСН I-II ФК.

С целью определения прогностической ценности результатов обследования частота возникновения пароксизмов фиксировалась в течение 3 месяцев после госпитализации. В этот период частота возникновения пароксизмов шкалирована следующим образом: 1 и более приступов в неделю, реже, чем 1 пароксизм в неделю.

Во вторую группу (сравнения) вошло 20 больных ишемической болезнью сердца без перенесенного инфаркта миокарда, не страдающие аритмиями. Средний возраст составил 60 лет. Наличие в обеих группах ИБС подтверждалось наряду с клинической картиной, документированными эпизодами ишемии миокарда на обычной ЭКГ вне приступа ПФП, при холтеровском мониторировании, либо стресс-тестами, в большинстве случаях - велоэргометрией или стресс-эхокардиографией с чреспищеводной электростимуляцией предсердий.

Третью группу (сравнения) составили 20 практически здоровых людей, в возрасте от 20 до 62 лет, средний возраст - 49 лет, у которых при медицинском осмотре не было выявлено патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и отсутствовали тяжелые заболевания других внутренних органов.

Методы исследования. Данные анамнеза и клинического осмотра заносились в формализованную историю болезни. Все инструментальные и функциональные исследования проводились через 7-10 дней после купирования пароксизма фибрилляции предсердий, в утренние часы, на фоне 24-часовой отмены лекарственных препаратов.

Кроме общеклинического обследования проводилась эхокардиография в режиме DTI - при частоте 2,5 Mhz, в положении больного на левом боку. Использовались верхушечный доступ с глубиной локации 18-20 см и четырехкамерное изображение.

Анализировались изображение и данные, полученные в результате локации сердца вдоль его продольной оси. Исследовалось движение МПП и МЖП вдоль этой оси.

С каждого изучаемого участка скорость движения миокарда записывалась одним датчиком при сохранении позиции и угла. Движение МПП и МЖП, направленное от датчика, обозначалось как « - волна», к датчику - «+ волна». Для оценки скорости движения отдельных стробируемых объемов в определенные фазы сердечного цикла измерялась амплитуда кривой скорости в следующие временные интервалы, синхронизированные с ЭКГ: предизгнание, изгнание, изоволюмическое расслабление, пассивное наполнение, предсердная систола по методике, описанной выше.

Показатели скорости движения соседних сегментов МПП и МЖП в одни и те же фазы сердечного цикла во всех группах обследуемых существенно не совпадали, что позволило предположить наличие асинхронизма движений изучаемых сегментов перегородки сердца. При расчете асинхронизма использовалась арифметическая разность скоростей движения соседних сегментов перегородки сердца.

Сопоставление групп по количественным характеристикам проводилось с использованием одномерного дисперсионного анализа. При помощи непараметрического корреляционного анализа (коэффициент Kendall) изучались взаимосвязи движений сегментов МЖП и МПП между собой, а также с такими характеристиками, как возраст, степень артериальной гипертонии, стандартные параметры эхокардиограммы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ движения перегородки сердца на основании использования метода DTI

У всех обследуемых, как здоровых, так и больных, анализируя кривые скорости движения перегородки сердца, мы постоянно находили многофазные короткие волны движения изучаемых сегментов (рис. 1), которые по своему отношению к фазам сердечного цикла и даже форме оказались почти идентичными тем кривым, которые были получены ранее при анализе движения отдельных участков миокарда при помощи метода DTI M.J.Garcia et al [Garcia M.J., 1996], а также Ткаченко С.Б. [Ткаченко С.Б. 2006]. Причем форма и направленность волн во всех изучаемых нами сегментах межпредсердной и межжелудочковой перегородок были одинаковы в соответствующие фазы сердечного цикла.

Рис. 1. Фазовый анализ сердечного цикла.

А - период предизгнания; В - период изгнания; C - период изоволюмического сокращения; D - период пассивного наполнения; E - предсердная систола.

Было продемонстрировано наличие градиента скорости по длинной оси от основания до верхушки как для перегородки, так и для свободной стенки левого желудочка: наибольшее укорочение по длинной оси зарегистрировано на основании сердца и почти нулевые скорости зафиксированы на верхушке.

Представляется, что при предварительном анализе полученных DTI-данных целесообразно исходить из того, что на движениях сегментов перегородки сердца сказывается сразу несколько факторов: движение желудочков, морфо-функциональные свойства самой перегородки, в частности, ее эластичность, сократимость миокарда предсердий. В пользу этого предположения свидетельствует ряд существенных отличий скоростей зафиксированных волн (при одинаковых направлениях и форме) в одни и те же фазы сердечного цикла у всех обследуемых, что можно объяснить зависимостью скорости движения отдельных участков перегородки сердца от морфофункциональных свойств миокарда.

Все вышеуказанное позволяет предположить перспективность использования модифицированной нами методики для оценки скоростей движения отдельных участков миокарда.

Сравнительный анализ скоростей движения различных сегментов перегородки сердца у больных персистирующей фибрилляцией предсердий

При сопоставлении полученных показателей у выделенных групп пациентов наиболее демонстративные результаты были получены при анализе скоростей движения нижнего сегмента МПП (рис. 2).

Достоверные отличия по скоростям движения данных участков миокарда у пациентов с ИБС без нарушений ритма по сравнению с группой здоровых лиц были выявлены в следующие фазы сердечного цикла: изоволюмическое расслабление (+ волна), пассивное наполнение желудочков и систола предсердий. Следует отметить, что все перечисленные периоды соответствуют фазе диастолы желудочков, тогда как в фазу систолы достоверных особенностей по изучаемым скоростям получено не было. Это в определенной мере согласуется с данными литературы [Кушаковский М.С., 1995; Никитин Н.П., 1998; Brutsaert D.L., 1996], в которой отмечается преимущественное нарушение диастолической функции миокарда у лиц с ИБС и подчеркивается, что нарушения диастолы зачастую предшествуют нарушениям систолической функции сердца.

В ходе исследования была выявлена следующая закономерность: Скорость движения нижнего сегмента межпредсердной перегородки в систолу предсердий и в периоде изоволюмического расслабления (+ волна) у лиц с ИБС была больше, чем у здоровых лиц. И только в периоде пассивного наполнения скорость движения нижнего сегмента межпредсердной перегородки у больных ИБС была меньше, чем у здоровых лиц.



Рис. 2. Скорость движения нижнего сегмента МПП в различные периоды сердечного цикла у здоровых лиц, больных с ПФП и больных ИБС (м/сек).1 - здоровые; 2 - ИБС; 3 - фибрилляция предсердий.

Меньшие скорости движения перегородки сердца у больных с ИБС в периоде пассивного наполнения, очевидно, являются отражением наличия у них морфологических изменений миокарда фибросклеротического характера и, вследствие этого, замедления расслабления левого желудочка. Это приводит к скоплению избыточного количества крови в левом предсердии к моменту его систолы, что через механизм Франка-Старлинга увеличивает силу предсердного сокращения. Вероятно, этим объясняются большие скорости движения сегментов перегородки сердца у больных ИБС в период систолы предсердий.

У пациентов с сочетанием ПФП и ИБС по сравнению со здоровыми лицами также был отмечен ряд отличий. Меньшая скорость движения нижнего сегмента межпредсердной перегородки наблюдалась в периодах предизгнания (+ волна), изоволюмического расслабления (+ и - волны) и пассивного наполнения. Однако пациенты с сочетанием ПФП и ИБС в периодах изоволюмического расслабления (+ волна) и пассивного наполнения отличаются от здоровых в той же мере, что и больные ИБС без нарушений ритма. Очевидно, полученные данные обусловлены наличием в обеих группах ИБС, тогда как наличие аритмии самостоятельного влияния на скорости этих сегментов в периоде пассивного наполнения не оказывает.

При сравнении скоростей изучаемых сегментов перегородки сердца у больных ИБС и ПФП по сравнению с пациентами с ИБС без нарушений ритма меньшие показатели наблюдались у больных с фибрилляцией предсердий, а именно: скорости нижнего сегмента межпредсердной перегородки в периоды предизгнания (+ и - волны), изоволюмического расслабления (- волна). Очевидно, полученные данные отражают более выраженные патологические морфофункциональные изменения миокарда при сочетании ИБС и ПФП, чем у больных с ИБС.

При анализе скоростей движения верхнего сегмента МПП и верхнего сегмента МЖП наблюдались подобные же взаимосвязи и тенденции.

Таким образом, установленные зависимости скоростей движения сегментов межпредсердной и межжелудочковой перегородок от наличия ИБС и ПФП неоднонаправленны, а в некоторых моментах несколько противоречивы. Это послужило основанием поиска новых подходов к изучению свойств миокарда у пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий.

Сравнительный анализ асинхронизма перегородки сердца у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий

Как упоминалось ранее, скорости движения верхнего и нижнего сегментов межпредсердной и верхнего сегмента межжелудочковой перегородок в одни и те же фазы сердечного цикла у каждого отдельного обследуемого существенно не совпадали. Это позволило предположить наличие асинхронизма движений изучаемых сегментов перегородки сердца. Можно полагать, что меру этого асинхронизма можно использовать для анализа возможных морфофункциональных изменений миокарда при ряде патологических состояний, в частности, наличия ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий. В случае же анализа различий между нижним сегментом МПП и верхним сегментом МЖП, можно, кроме того, косвенно судить о свойствах атриовентрикулярного соединения, которые, как известно, существенно изменены у больных с фибрилляцией предсердий.

Полученные результаты представлены в таблице 2. При анализе асинхронизма МПП (разницы скоростей верхнего и нижнего сегментов), между больными с ПФП и ИБС и пациентами с ИБС без нарушений ритма достоверных различий выявлено не было. Полученные достоверные различия вышеуказанных групп больных от здоровых, очевидно, обусловлены наличием в обеих группах ИБС, и, как следствие этого, ишемических изменений миокарда, а имеющаяся в основной группе аритмия не оказывает собственного влияния на асинхронность миокарда МПП в этом периоде.

В асинхронности движения нижнего сегмента МПП и верхнего сегмента МЖП был выявлен ряд достоверных отличий; при этом необходимо отметить, что само наличие асинхронности между движениями МПП и МЖП вдоль продольной оси сердца представляется весьма важным.

Таблица 2. Разница скоростей (асинхронизм) движений нижнего сегмента МПП и верхнего сегмента МЖП в различные периоды сердечного цикла у здоровых лиц, больных с пароксизмальной мерцательной аритмией и больных ИБС (средняя ± ошибка средней)

Период сердечного цикла	Здоровые	ИБС	Мерцание	(р 1-2)	(р 1-3)	(р 2-3)
	1	2	3
предизгнания желудочков (+ волна)
	0,026 ±0,006	0,018 ±0,004	0,011 ±0,002	0,296	0,002	0,071
предизгнания желудочков (- волна)
	0,017 ±0,004	0,012 ±0,005	0,014 ±0,003	0,440	0,605	0,717
изгнания желудочков
	0,022 ±0,012	0,020 ±0,004	0,009 ±0,001	0,843	0,033	0,000
изоволюмического расслабления желудочков (-волна)
	0,034 ±0,017	0,003 ±0,001	0,008 ±0,001	0,030	0,003	0,048
изоволюмического расслабления желудочков (+ волна)
	0,023 ±0,010	0,003 ±0,001	0,012 ±0,002	0,016	0,142	0,008
пассивного наполнения обоих желудочков
	0,030 ±0,006	0,007 ±0,002	0,016 ±0,003	0,001	0,029	0,105
активного наполнения желудочков (систола предсердий)
	0,014 ±0,005	0,010 ±0,003	0,014 ±0,003	0,486	0,948	0,390

Примечание: Разность скоростей движения соседних сегментов МПП и МЖП приводится в м/сек.

Нельзя исключить зависимость степени асинхронизма от выраженности морфологических, а значит, и электрофизиологических, изменений в предсердно-желудочковом соединении. Сравнительный анализ показателей асинхронизма в группах здоровых, больных ИБС и пациентов с сочетанием ИБС и ПФП в определенной мере подтвердил это предположение.

У больных ИБС вне зависимости от нарушения ритма по сравнению со здоровыми лицами асинхронизм движения был достоверно меньшим в периоды изоволюмического расслабления (+ и - волны) и пассивного наполнения желудочков. В другие фазы сердечного цикла тенденции были сходными. .Выявленные отличия асинхронности движения соседних сегментов перегородки сердца у больных ИБС от здоровых, очевидно, обусловлены последствиями ишемии миокарда при ИБС, в частности, кардиосклерозом.

Что касается особенностей пациентов с ПФП по отношению к здоровым лицам, то асинхронизм движения у этой группы больных был достоверно менее выражен в периоды предизгнания, изгнания. Вместе с тем по этим показателям достоверных различий между здоровыми лицами и больными ИБС без нарушений ритма не отмечалось. В периоде пассивного наполнения желудочков асинхронизм движения был достоверно ниже у больных ПФП, как это уже было отмечено ранее.

Кроме того, среди больных с ИБС выраженность асинхронизма движения нижнего сегмента МПП и верхнего сегмента МЖП существенно зависела от наличия ПФП. Так, в периоды предизгнания и изгнания желудочков у больных ПФП асинхронизм был достоверно меньше, чем у больных ИБС. И напротив, в период же изоволюмического расслабления желудочков (+ и -волны) у больных ПФП асинхронизм был достоверно более выражен, чем у больных ИБС.

Меньший асинхронизм движения миокарда МПП и МЖП у больных ПФП, вероятно, зависит от морфо-функциональных изменений предсердно-желудочкового соединения у больных ПФП, такими как жировая дистрофия кардиомиоцитов, диффузный липоматоз, очаговый фиброз миокарда, которые, вероятно, и обусловливают в значительной мере наличие самой аритмии. Однако подобные тенденции отмечены не во все периоды сердечного цикла. Исключение составляет период изоволюмического расслабления желудочков, в котором асинхронизм движения нижнего сегмента МПП и верхнего сегмента МЖП достоверно выше у больных ПФП, чем у больных ИБС. Не исключено, что это обусловлено наличием у лиц с сочетанием ПФП и ИБС еще более выраженной диастолической дисфункцией левого желудочка, чем у больных только с ИБС. Поскольку при нарастании диастолической дисфункции изменение временных характеристик диастолы, в том числе времени изоволюмического расслабления, происходит не однонаправленно, а фазно, подобного же рода изменения можно ожидать и от асинхронизма движения нижнего сегмента МПП и верхнего сегмента МЖП. Безусловно, это лишь одно из возможных объяснений, не претендующее на абсолютную точность.

Что касается периода пассивного наполнения, то по асинхронности движения МПП и МЖП больные с ИБС отличались от здоровых пациентов в той же мере, что и больные с сочетанием ПФП и ИБС. Вероятно, данная характеристика взаимосвязана, в первую очередь, с наличием ИБС, тогда как наличие аритмии как таковой достоверного влияния на нее не оказывает.

Таким образом, в различные фазы сердечного цикла показатель асинхронизма у больных с хронической ИБС был существенно меньшим, чем у здоровых лиц. У пациентов с сочетанием ИБС и персистирующей фибрилляцией предсердий в фазы предизгнания и изгнания разность между скоростями движения соседних сегментов МПП и МЖП была еще более снижена. Представляется, что полученные сведения подтверждают выявляемые при морфологических исследованиях фибротические изменения в предсердно-желудочковом соединении при фибрилляции предсердий и демонстрируют диагностические возможности метода DTI в этом плане.

Клиническое и прогностическое значение показателей асинхронизма перегородки сердца

В данном разделе приведены результаты анализа показателей асинхронизма движения перегородки сердца только в области предсердно-желудочкового соединения, так как при оценке асинхронности самой межпредсердной перегородки достоверных различий между больными с ПФП и ИБС и пациентами с ИБС без нарушений ритма выявлено не было.

Одной из задач нашего исследования было установление информативности отдельных характеристик асинхронности. Проведенный непараметрический корреляционный анализ показал, что существенной взаимосвязи между основными клиническими показателями, в том числе возрастом, степенью артериальной гипертонии, стандартными параметрами эхокардиограммы и показателями асинхронизма не установлено. Отдельные достоверные, но «слабые» связи (R<0.5), были установлены между характеристиками диастолы. Так, максимальным был коэффициент корреляции между асинхронизмом скорости в период пассивного наполнения левого желудочка и временем изоволюмического расслабления левого желудочка (R=0.33). Эти взаимосвязи в определенной мере служат подтверждением некоторой зависимости параметров асинхронности от наличия и степени выраженности диастолической дисфункции и показывают возможности применения метода DTI в выявлении последней. Максимальным был коэффициент корреляции, соответствующий «средней» связи (R=0,53), между эхокардиографическим показателем толщины межжелудочковой перегородки и асинхронизмом в периоде изгнания желудочков, что может считаться достаточно закономерным, если принять во внимание нашу гипотезу об обусловленности асинхронизма морфофункциональными особенностями перегородки сердца и учесть известные данные о том, что гипертрофия миокарда МЖП обусловлена не только увеличением мышечной массы, но и развитием фиброза. Однако следует подчеркнуть, что выявленные взаимосвязи являются достаточно слабыми и нисколько не умаляют самостоятельного значения показателей асинхронизма.

С целью оценки прогностической значимости параметров асинхронности соседних сегментов межпредсердной и межжелудочковой перегородок проводилось наблюдение за пациентами с ПФП в течение трех месяцев после госпитализации. В ходе исследования анализировалась зависимость эффективности лечения, то есть наличие уменьшения частоты возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий от стандартных эхокардиографических характеристик и показателей асинхронизма скоростей соседних сегментов межпредсердной и межжелудочковой перегородок.

Достоверно меньший асинхронизм, практически равный нулю, наблюдался в группе больных с частыми пароксизмами в периоды предизгнания (- волна) и изоволюмического расслабления (+ волна) (табл. 3, рис. 3).

Следовательно, уменьшение асинхронизма движения перегородки сердца соседних сегментов межпредсердной и межжелудочковой перегородок в изоволюмические периоды сердечного цикла прогностически неблагоприятно и связано с высокой частотой пароксизмов мерцательной аритмии и отсутствием эффекта от антиаритмической терапии у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий. Явная связь рецидивирующего течения ПФП с нулевым значением асинхронизма позволяет использовать данный показатель в практике.

Таблица 3. Асинхронизм движения перегородки сердца в области предсердно-желудочкового соединения у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий, средняя ± ошибка средней

Период сердечного цикла	Частые пароксизмы	Редкие пароксизмы	(р 1-2)
	1	2
предизгнания желудочков (+ волна)	0,007±0,003	0,014±0,002	0,126
предизгнания желудочков (- волна)	0,000±0,000	0,028±0,006	0,047
изгнания желудочков	0.007±0,003	0,010±0,002	0,512
изоволюмического расслабления желудочков (-волна)	0,000±0.000	0,009±0,003	0,226
изоволюмического расслабления желудочков (+ волна)	0,000±0,000	0,008±0,003	0,000
пассивного наполнения обоих желудочков	0,023±0.015	0,018±0,008	0,741
активного наполнения желудочков (систола предсердий)	0.017±0.012	0,012±0,005	0,700

Примечание. Разность скоростей движения соседних сегментов МПП и МЖП приводятся в м/сек.



Рис. 3. Асинхронизм движения перегородки сердца в области предсердно-желудочкового соединения у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий 1 - частые пароксизмы; 2 - редкие пароксизмы.



ВЫВОДЫ

Исследование скорости движения миокарда межжелудочковой и межпредсердной перегородок вдоль продольной оси сердца при помощи метода DTI позволяет оценить динамику отдельных сегментов перегородки сердца у здоровых лиц, больных ишемической болезнью сердца и персистирующей фибрилляцией предсердий. Выявленные таким способом колебания скорости (волны) движения перегородки сердца в соответствующие фазы сердечного цикла одинаковы по форме и направленности во всех изучаемых сегментах у упомянутых категорий обследуемых и по величине варьируют от 0.03 до 0.15 м/сек.

У больных с ишемической болезнью сердца без нарушений ритма скорости движения перегородки сердца, по сравнению со здоровыми лицами, выше в течение всех периодов, кроме периода пассивного наполнения. В фазе диастолы желудочков скорости движения перегородки сердца у больных персистирующей фибрилляцией предсердий и ишемической болезнью сердца меньше, чем у больных с ишемической болезнью сердца без нарушения ритма на 0.01 - 0.11 м/сек и меньше, чем у здоровых лиц на 0,01 - 0,07 м/сек. Однако в периоде изоволюмического расслабления скорости движения нижнего сегмента межпредсердной перегородки (+ и - волны) у больных с сочетанием персистирующей фибрилляции предсердий и ишемической болезни сердца были достоверно больше, чем у здоровых лиц. Разнонаправленность и некоторая неоднозначность приведенных различий затрудняет использование показателей скорости в практической работе.

Между движениями соседних сегментов перегородки сердца вдоль продольной оси отмечается достоверный асинхронизм (от 0 до 0,08 м/сек). Наиболее информативными оказались значения асинхронизма соседних сегментов межпредсердной и межжелудочковой перегородок. В различные фазы сердечного цикла эти показатели у больных с хронической ишемической болезнью сердца были существенно меньшими, чем у здоровых лиц, а минимальный асинхронизм наблюдался у пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца и персистирующей фибрилляции предсердий.

Относительная независимость величины асинхронизма движения сегментов перегородки сердца от основных клинических и эхокардиографических показателей, а также существенная взаимосвязь асинхронизма с наличием ишемической болезни сердца и мерцательной аритмии подтверждают самостоятельное диагностическое значение этого параметра.

Отсутствие асинхронизма движения перегородки сердца в периоды предизгнания и изоволюмического расслабления сердечного цикла ассоциируется с частыми пароксизмами фибрилляции предсердий, устойчивыми к фармакологическому лечению, что позволяет использовать эти характеристики при прогнозировании течения персистирующей фибрилляции предсердий.

Практические рекомендации

В обследование больных с персистирующей фибрилляцией предсердий следует включать анализ движения перегородки сердца в области предсердно-желудочкового соединения посредством метода DTI с целью оценки морфофункционального состояния миокарда.

При анализе скоростей движения отдельных сегментов перегородки сердца целесообразно определять степень асинхронизма в области атрио-вентрикулярного соединения, которая представляет разность между скоростями движения соседних сегментов межпредсердной и межжелудочковой перегородок в различные периоды систолы и диастолы.

У пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий при асинхронизме перегородки сердца в области предсердно-желудочкового соединения в изоволюмические периоды, близким к нулю, как правило, отмечается часто рецидивирующее течение аритмии, что следует учитывать при оценке прогноза.

При выявлении у больного с фибрилляцией предсердий минимальных или нулевых значений асинхронизма соседних сегментов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, необходимо учитывать высокий риск резистентности аритмии у таких больных к фармакотерапии. Последнее целесообразно принимать во внимание при выборе тактики ведения пациентов с фибрилляцией предсердий.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности движения верхнего сегмента межжелудочковой перегородки у больных с ишемической болезнью сердца и персистирующей фибрилляцией предсердий / Н.С. Волкова, Ю.Г. Шварц, Л.И. Кузнецова, Е.В. Пушкарева // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2007. - №2(приложение 2). - С. 33-34.

2. Волкова, Н.С. Асинхронизм движения миокарда в области предсердно-желудочкового соединения у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий / Н.С. Волкова, Ю.Г. Шварц // Кардиология 2007: Материалы 9-го Всероссийского научно-образовательного форума. - М., 2007. - С. 41-42.

3. Волкова, Н.С. Особенности движения нижнего сегмента межпредсердной перегородки у больных мерцательной аритмией / Н.С. Волкова, Ю.Г. Шварц // Современные достижения и перспективы развития терапии: Сб. науч. тр. - Саратов, 2007. - Вып. 2. - С. 17-20.

4. Скорость нижнего сегмента межпредсердной перегородки у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и персистирующей фибрилляции предсердий / Н.С. Волкова, Л.И. Кузнецова, Е.В. Пушкарева, Ю.Г. Шварц // Актуальные проблемы медицинской науки и образования: Сб. науч. тр. - Пенза, 2007. - С. 50-51.

5. Возможности лозартана в лечении больных персистирующей фибрилляцией предсердий, сочетающейся с артериальной гипертонией / Н.С. Волкова, Е.В. Салеева, Л.И. Кузнецова, Ю.Г. Шварц // Актуальные проблемы медицинской науки и образования: Сб. науч. тр. - Пенза, 2007. - С. 48-49.

6. Скорость движения перегородки сердца в области предсердно-желудочкового соединения у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и персистирующей фибрилляции предсердий / Н.С. Волкова, Л.И. Кузнецова, Е.В. Пархонюк, Ю.Г. Шварц // Сердечная недостаточность. - 2007. - № 5. - С. 17-19.

7. Особенности движения перегородки сердца в области предсердно-желудочкового соединения у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий / Н.С. Акимова, Л.И. Кузнецова, Е.В. Пархонюк, Ю.Г. Шварц // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2007. - № 4. - С. 79-82.

Размещено на Allbest.ru

...