Особенности клинического течения, системы гемостаза и реологии крови при внебольничной пневмонии на фоне аллергической гиперчувствительности у военнослужащих призывного возраста

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.43 - Пульмонология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Особенности клинического течения, системы гемостаза и реологии крови при внебольничной пневмонии на фоне аллергической гиперчувствительности у военнослужащих призывного возраста

Кондратьев Антон Сергеевич

Саратов 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Коньков Александр Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Астафьева Наталья Григорьевна

доктор медицинских наук,

профессор Лебедева Майя Николаевна

Ведущая организация:

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко

Защита диссертации состоится «_____» ноября 2007 г. в часов на заседании диссертационного совета К.208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, Б. Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан «____» __________2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Бородулин В.Б.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Проблема пневмонии сохраняет свою актуальность во всем мире из-за ее большой распространенности, а также отсутствия тенденции к улучшению исходов лечения, несмотря на применение новейших антибактериальных препаратов [Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 2001, 2003; Синопальников А.И., 2001; Чучалин А.Г., Синопальников А.И., 2006]. Летальность при пневмониях не имеет тенденции к снижению, а число больных с затяжным, малосимптомным течением, а также с тяжелыми осложнениями в ходе болезни неуклонно растет [Ноников В.Е., 2000, Сильвестров В.П., 2001]. Вышесказанное в полной мере относится и к Вооруженным Силам РФ. Наибольший уровень заболеваемости пневмониями среди военнослужащих, проходящих службу по призыву, в 2005г. зарегистрирован в Приволжско-Уральском и Сибирском военных округах - 72,3 и 71,7‰. [Мельниченко П.И., 2003; Информационный бюллетень Главного Военно-медицинского управления МО РФ, 2005].

Эпидемический рост числа аллергических заболеваний за последние 30-40 лет очевиден (Ревякина В.А., 2003; Ильина Н.И., 2005; Балаболкин И.И., 2005; Vandenplas Y., 2005). Особую актуальность для военной медицины приобретает изучение сочетания аллергической гиперчувствительности организма и внебольничной пневмонии. Это вызвано тем, что молодые военнослужащие являются членами организованных коллективов. Особенности их жизни, быта, военно-профессиональной деятельности создают благоприятные эпидемиологические условия не только для возникновения очага инфекции, но и для перекрестной сенсибилизации.

Известно, что характер воспаления и его выраженность в легких в значительной мере предопределяются не только особенностями воздействующих экзогенных (этиологических) факторов, но и состоянием местных механизмов, участвующих в его формировании. Причиной развития воспалительных реакций в респираторных отделах может быть снижение эффективности противомикробной защиты на фоне предшествующего минимального персистирующего воспаления - процесса, типичного для больных с различными формами аллергических заболеваний. В воспалительных, гомеостатических реакциях активно участвуют тромбоциты, которые благодаря многочисленным функциональным связям влияют на микроциркуляцию и систему гемостаза в целом [Медников Б.Л., Клячкин Л.М., Аникеева О.Б., 1992; Кузубова Н.А., Жданов В.Ф., 1994; Кириллов М.М., Киричук В.Ф., 1995, 2000, 2002]. Изучение механизмов взаимного влияния иммунных и гемостатических реакций на течение пневмонии у военнослужащих легло в основу проведённого диссертационного исследования.

В этой связи большой теоретический и практический интерес представляют комплексные исследования особенностей клинической картины, звеньев системы гемостаза и гемореологии на фоне имеющейся аллергической гиперчувствительности организма для уточнения патогенетических аспектов пневмонии и последующей разработки методов их коррекции.

Цель исследования: оптимизация лечебно - диагностической тактики у военнослужащих по призыву при внебольничных пневмониях, течение которых отягощено аллергической гиперчувствительностью, на основании изучения особенностей клинического течения, состояния системы гемостаза и реологических свойств крови.

Задачи исследования:

Оценить распространенность аллергии в госпитальной группе военнослужащих призывного возраста, поступивших по поводу внебольничной пневмонии. пневмония внебольничный гемостаз аллергия

Изучить влияние аллергопатологии на клиническое течение и эффективность лечения внебольничной пневмонии у военнослужащих призывного возраста.

Выявить взаимосвязь изменений гемостаза и аллергической гиперчувствительности у военнослужащих призывного возраста при внебольничной пневмонии.

Провести сравнение особенностей реологических свойств крови при внебольничных пневмониях у лиц с наличием и отсутствием аллергической гиперчувствительности.

Проанализировать влияние аллергической гиперчувствительности на течение внебольничной пневмонии в зависимости от стадии обострения или ремиссии гиперреактивности.

Научная новизна

В диссертационном исследовании впервые:

1) на основе комплексного исследования изучена роль аллергической гиперчувствительности в формировании клинических проявлений, изменений параметров гемостаза, гемореологии при внебольничной пневмонии у военнослужащих призывного возраста;

2) выявлено, что для лиц с аллергической гиперчувствительностью характерно более тяжёлое и затяжное течение пневмоний, вне зависимости от фазы обострения или ремиссии аллергического заболевания;

3) изучены нарушения гемостаза у лиц с аллергической гиперчувствительностью, заключающиеся в повышении агрегационной способности тромбоцитов, снижении антитромбогенной активности эндотелия сосудов, повышении фибринолитической активности крови;

4) выявлено, что у пациентов с внебольничной пневмонией на фоне аллергической гиперчувствительности реологические свойства крови изменяются за счёт увеличения вязкости цельной крови и плазмы крови, происходит снижение доставки кислорода к тканям.

Практическая значимость исследования

Разработана карта динамического наблюдения, позволяющая значительно увеличить эффективность диагностики аллергической гиперчувствительности у военнослужащих призывного возраста.

Изучение частоты аллергической гиперчувствительности среди госпитальной группы военнослужащих, её влияния на клиническую картину и изменения параметров гемостаза и гемореологии при внебольничной пневмонии позволит оптимизировать раннюю диагностику и рациональную тактику ведения этой категории больных.

Материалы исследования являются теоретической основой для разработки предложений по совершенствованию системы медицинского обеспечения не только в войсках, но и гражданском здравоохранении. Результаты исследования могут быть использованы в качестве дополнений в соответствующих директивных документах МО РФ и МЗ РФ, касающихся лечения и реабилитации больных с внебольничной пневмонией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Среди военнослужащих призывного возраста с внебольничной пневмонией имеет место широкая распространённость аллергической гиперчувствительности.

2. Аллергическая гиперчувствительность влияет на клинико-лабораторные показатели военнослужащих призывного возраста с внебольничной пневмонией, что необходимо учитывать при прогнозировании тяжести течения и оптимизации терапии пневмонии.

3. Наличие аллергопатологии у изученной категории пациентов является фактором, отягощающим течение внебольничной пневмонии, вне зависимости от фазы обострения или ремиссии аллергического заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в лечебно-диагностическую работу пульмонологического отделения клиники терапии Саратовского Военно-медицинского института, терапевтического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница».

Материалы диссертационного исследования применяются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах терапии и терапии усовершенствования врачей Саратовского Военно-медицинского института, а также могут являться теоретической основой для продолжающихся плановых научных работ по проблемам патологии системы органов дыхания и аллергии у военнослужащих.

Апробация работы

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планами НИР Главного Военно-медицинского Управления МО РФ по проблеме № 10: «Военно-профессиональное здоровье специалистов Вооруженных Сил».

Материалы и основные положения диссертации доложены на научной конференции Саратовского Военно-медицинского института (2003, 2006гг.); научно-практической конференции врачей клиник СарВМедИ (2007г.); заседании научно-методического совета ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ» (2007г.).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 5 научных работ.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Библиография включает 202 источника, 162 отечественных и 40 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 5 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Диссертационная работа обобщает результаты стационарного обследования, лечения 247 военнослужащих по призыву и курсантов военных ВУЗов в связи с выявленной у них внебольничной пневмонией.

В исследование включали мужчин в возрасте от 17 до 27 лет. Больные находились на лечении в пульмонологическом отделении клиники терапии Саратовского военно-медицинского института в 2002-2004гг. Критерием включения в обследование являлось установление диагноза внебольничной пневмонии. Критерий исключения - наличие сопутствующих заболеваний, утяжеляющих состояние больного (кроме аллергической патологии).

Все пациенты были разделены на 2 группы: основная (103 человека) - больные пневмонией с признаками аллергической гиперчувствительности, сравнительная (144 человека) - лица без клинических и анамнестических указаний на высокий риск аллергических реакций. Критерием отбора в основную группу служило наличие аллергической гиперчувствительности на основании данных аллергологического анамнеза и/или положительного результата кожных аллергопроб. Учитывая результаты обследования, пациенты основной группы были разделены на 2 подгруппы: 1-я подгруппа- 25 человек - лица с клиническими проявлениями аллергических заболеваний; 2-я подгруппа - 78 пациентов - военнослужащие, имеющие указания на аллергическую гиперчувствительность в анамнезе без клинических проявлений аллергопатологии в период наблюдения в стационаре и/или с положительными результатами аллергопроб. Следует отметить, что при кратком сборе анамнеза, осуществляемом при поступлении, аллергические заболевания выявлены у 33 военнослужащих (13,4%). При использовании разработанной карты динамического наблюдения и проведении специальных методов исследования аллергическая гиперчувствительность, включающая аллергические заболевания и латентную сенсибилизацию, была выявлена у 103 больных с внебольничной пневмонией (41,7%).

Исследование охватывало период с момента госпитализации до окончания стационарного лечения. Всем больным проведено полное клинико-лабораторное обследование. Для более полной оценки жалоб, анамнестических и клинических данных была разработана специальная карта динамического наблюдения больных. Диагностика внебольничной пневмонии основывалась на клинических и инструментальных критериях, рекомендованных «Стандартами...» МЗ РФ, 2003. Ключевые позиции диагноза аллергии и выявление сенсибилизации включали сбор аллергологического анамнеза, физикальное обследование и подтверждение диагноза аллергии с помощью кожных тестов к 20 видам стандартизированных аллергенов (бытовым, эпидермальным, пыльцевым, пищевым), содержащих 10000 PNU в 1 мл. Дополнительно для оценки иммунного статуса проводилось определение иммуноглобулинов классов E, A, M, G, компонентов комплемента (C3, C4), интерлейкина 4 методом иммуноферментного анализа с использованием полуавтоматического анализатора «Унипла» с применением реактивов фирмы «Вектор-Бест».

Углубленное исследование системы гемостаза, включавшее изучение:

- агрегационной способности тромбоцитов при помощи лазерного анализатора агрегации (Габбасов З.А. и соавт., 1989); в качестве индуктора агрегации использовали АДФ в конечной концентрации 2,5мкМ;

- антитромбогенных свойств сосудистой стенки по методу В.П. Балуды и соавт. (1983) с использованием манжеточной пробы;

- активности антитромбина III по методу Abildgaard U. et al., 1970, в модификации Г.В. Башкова, 1987;

- вязкости крови при скоростях сдвига 20, 100, 200 1/с на анализаторе крови реологическом (АКР-2);

- индекса агрегации эритроцитов расчётным методом, как частное от деления между вязкостью крови при 20 1/с и 100 1/с;

- индекса деформируемости эритроцитов как частное от деления между вязкостью крови при 100 1/с и 200 1/с;

- эффективности доставки кислорода к тканям по величине отношения гематокрита к вязкости крови при 200 1/с (Brun J.F. et al., 1955) - проводилось на базе кафедры нормальной физиологии Саратовского государственного медицинского университета и научно-исследовательской лаборатории Саратовского военно-медицинского института. Исследование гемостаза осуществлялось в первые три дня с момента поступления в стационар и за 2-3 дня до завершения лечения. Показатели системы гемостаза и реологии крови, соответствующие норме при используемых методиках исследований, приведены в диссертационном исследовании А.А. Войтешака, 2002.

Больным, в зависимости от тяжести течения пневмонии, наличия противопоказаний, назначали лечение, включавшее: антибактериальные препараты, отхаркивающие препараты, дезинтоксикационную терапию, противовоспалительные средства, дезагреганты, симптоматическую терапию физиотерапевтические процедуры. Применялись антикоагулянты, глюкокортикоиды, бронхолитики. При недостаточном терапевтическом эффекте производили смену антибактериального препарата или назначали комбинированные антибактериальные схемы лечения.

На заключительном этапе исследования полученные результаты систематизировали и анализировали методами вариационной статистики, с использованием лицензированного пакета статистических программ Statistica 6.0.. Количественные данные представлены в виде M±m, где M - среднее арифметическое, m - ее стандартная ошибка. При нормальном распределении показателей в исследуемых группах для определения статистической значимости использовался t-критерий Стьюдента. Вычисление значимости различий долей (процентов) проводилось с применением критерия ч2. Различия считались достоверными при уровне значимости p<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

На первом этапе исследования проводилось выявление аллергического фона у включённых в исследование больных, факторов риска аллергических заболеваний. Материал для анализа был получен путём опроса с последующим заполнением специальной карты динамического наблюдения при внебольничной пневмонии у военнослужащих призывного возраста на фоне аллергической гиперчувствительности.

В структуре аллергопатологии пациентов 1-й подгруппы преобладала лекарственная аллергия - она диагностирована у 10 пациентов (40%). Кроме того, были выявлены 7 военнослужащих (28%) с пищевой аллергией, 8 человек (32%) - с проявлениями поллинозов. В 8% случаев (у 2 обследованных) отмечалось сочетание 2 и более аллергических заболеваний. В структуре аллергопатологии пациентов 2-й подгруппы основное значение имели поллинозы и пищевая аллергия: по 29 пациентов (37,2%) каждой нозологии. Также были выявлены: инсектная аллергия у 16 человек (20,5%), лекарственная аллергия у 4 пациентов (5,1%). В 1,3% случаев (1 обследованный) отмечалось сочетание 2 аллергических заболеваний. Длительность аллергического заболевания у 12 (48%) пациентов 1-й подгруппы составила 1-2 года, у 11 (44%) первые симптомы заболевания появились более 2 лет назад. У пациентов 2-й подгруппы длительность аллергического заболевания составила: более 2 лет (34 человека - 43,6%), первые симптомы заболевания возникли 1-2 года назад (32 - 41,1%). Начало развития аллергических заболеваний в 1-й подгруппе, как правило, относится к возрасту 10-15 лет (12 военнослужащих - 48%) и 15-20лет -(8 человек - 32%). Наиболее часто развитие аллергозов во 2-й подгруппе отмечено в возрасте 15-20 лет (38 человек-48,7%) и 10-15 лет (23 военнослужащих - 29,5%). Призваны на военную службу с признаками аллергопатологии в анамнезе 15 пациентов (60%) 1-й подгруппы и 43 пациента (55,1%) 2-й подгруппы. За время службы первая манифестация аллергического заболевания была отмечена в первые три месяца у 6 обследованных (24%) 1-й подгруппы и 21 пациента (26,9%) 2-й подгруппы, что, возможно, связано со стрессовой реакцией организма. Частота обострений аллергических заболеваний в 1-й подгруппе была различной: у 2 пациентов (8%) наблюдалось непрерывно-рецидивирующее течение аллергии, всего с ежегодными эпизодами обострений выявлено 17 военнослужащих (68%), более редкие обострения аллергических заболеваний наблюдались у 8 военнослужащих (32%). Во 2-й подгруппе обострения аллергических заболеваний у 40 военнослужащих (51,3%) развивались не каждый год, у остальных обследованных обострения были ежегодные, круглогодичных проявлений не отмечено. Эпизоды обострений в 1-й подгруппе имели различную длительность: до нескольких часов (11человек - 44%), до суток (9 пациентов - 36%), в течение недели (3 человек - 12%), месяц и более (2 человек - 8%). Во 2-й подгруппе длительность обострений заболевания до нескольких часов (11 человек - 14,1%),в течение суток отмечалась у 26 пациентов (33,3%), в течение недели - у 31 (39,7%) обследованного, месяц и более - у 10 военнослужащих (12,8%).

В 1-й подгруппе выявлено, что до призыва на военную службу стационарную помощь не получал ни один пациент. Лечение, как правило, проводилось амбулаторно. Основными видами терапевтического вмешательства были: приём антигистаминных препаратов (14 человек - 56%); элиминационные мероприятия были рекомендованы 6 лицам (24%). Необходимо отметить, что аллергенспецифическая иммунотерапия в данной подгруппе не проводилась.

Во 2-й подгруппе лечебно - профилактические мероприятия в отношении аллергопатологии проводились до призыва на военную службу у 8 человек (10,2%), что подтверждает данные литературы о низкой обращаемости и неэффективной диагностики аллергопатологии (Шестовская Т.Н., 1999; Черняк Б.А., 2001;. Дрожжев М.Е., 2002). Среди ранее применяемых методов лечения аллергических заболеваний наиболее часто применялись антигистаминные препараты - у 49 человек (62,8%); ограничение контакта с аллергеном применялось у 31 человека (39,7%). Необходимо отметить, что специфическая гипосенсибилизирующая терапия в данной подгруппе проводилась у 4 (5,1%) человек. Большинство пациентов занимались самолечением аллергической патологии без контроля врача.

На втором этапе исследования были проанализированы особенности клинико-лабораторных данных у военнослужащих с внебольничной пневмонией с учётом наличия аллергической гиперчувствительности. При анализе сроков госпитализации выяснено, что большинство больных поступило в стационар на 2-5-е сутки от начала заболевания (48%, 66,7% и 55,5% - соответственно 1-я, 2-я подгруппа и группа сравнения). Таким образом, значительная часть военнослужащих поступила на поздних сроках с момента заболевания. Наиболее вероятной причиной заболевания во всех группах являлось переохлаждение (80%, 83,3% и 86,1% соответственно 1-я, 2-я подгруппа и группа сравнения).

При поступлении в стационар в основной группе, по сравнению со сравнительной группой, значительно чаще встречались такие симптомы, как выраженный озноб, охриплость голоса, сухой кашель. Выраженных различий в клинической картине в 1-й и 2-й подгруппах не отмечено.

Были исследованы такие традиционные показатели воспаления, как СОЭ, лейкоцитарная формула, уровень сиаловых кислот, фибриноген. Признаки воспаления в основной группе были более выраженными. Статистически достоверные различия отмечены по таким показателям, как палочкоядерный сдвиг, количество эозинофилов, СОЭ, сиаловые кислоты, фибриноген. Достоверных различий между исследованными лабораторными показателями 1-й и 2-й подгрупп не выявлено. При изучении распространенности воспалительного процесса, выявляемой при рентгенологическом обследовании легких, установлена большая склонность к полисегментарному и двустороннему поражению в основной группе по сравнению с группой сравнения; при этом статистически значимых различий внутри основной группы не выявлено. Полисегментарные и двусторонние пневмонии составили 16%, 15,4% и 5,6% соответственно в 1-й, 2-й подгруппах и группе сравнения.

По степени тяжести пневмонии распределились на тяжёлые (8%, 7,7%, 2,8%) и нетяжёлые (92%, 92,3%, 97,2% соответственно в 1-й, 2-й подгруппах и группе сравнения). При сочетании аллергической гиперчувствительности с внебольничной пневмонией доля тяжелого течения пневмоний значительно возрастала.

Осложнённое течение пневмонии отмечено у 80 (77,7%) пациентов основной группы. В сравнительной группе осложнения выявлены у 84 (58,3%) военнослужащих. Наиболее частым осложнением явилась дыхательная недостаточность. Доля лиц со значительными нарушениями функции внешнего дыхания составила соответственно 28% в 1-й подгруппе, 28,2% - во 2-й подгруппе и 13,9% - в сравнительной группе. При анализе причин развития дыхательной недостаточности прослеживается связь с несвоевременно начатой терапией. Сердечно-сосудистая недостаточность, гепатопатия были отмечены только в основной группе. Обращает на себя внимание более высокая встречаемость в этой группе нефропатий, плевритов, а также более частое развитие двух и более осложнений. При анализе результатов статистически достоверных различий внутри основной группы не отмечено.

Были изучены показатели состояния иммунной системы. Уровень иммуноглобулинов класса A в основной группе находился на нижней границе нормы, в сравнительной группе этот показатель был выше (р<0,05). Значения IgG, IgM в основной и сравнительной группах оставались в пределах нормы. Статистически достоверных различий при анализе уровня IgA, IgG, IgM между подгруппами основной группы выявлено не было. К моменту завершения стационарного лечения уровень IgG, IgM был статистически достоверно выше в основной группе, а уровень IgA ниже, чем в сравнительной группе (р<0,05). В основной группе уровень IgE был более чем в 2 раза выше, чем в сравнительной группе. В 1-й подгруппе уровень Ig Е был статистически достоверно (р<0,05) выше по сравнению со 2-й подгруппой. При поступлении был отмечен повышенный уровень интерлейкина - 4 в основной группе, в сравнительной группе уровень этот показателя оставался в пределах нормы. Повышенный уровень интерлейкина 4 сохранялся вплоть до выписки пациентов основной группы из стационара. При поступлении уровень СЗ - фракции комплемента в обеих группах был повышен, больше - в основной группе (р<0,05). Значения С4 - компонента комплемента соответствовали норме в обеих группах. Внутри основной группы значимых различий не выявлено. К моменту завершения лечения уровень изученных компонентов комплемента внутри основной группы не отличался от показателей здоровых лиц, но уровень С3 - фракции был выше, чем в сравнительной группе (р<0,05). Комплемент является фактором быстрого реагирования на инфекцию, активация которого по альтернативному пути реализуется на поверхности микробных клеток. Кроме того, в сыворотке крови всегда осуществляется небольшое, но, тем не менее, значимое спонтанное расщепление С3 белка с образованием С3b и С3a; последний создаёт условия для экстравазации и изменения микроциркуляции.

При изучении состояния системы микроциркуляции были выявлены нарушения в различных звеньях. В основной группе происходит усиленная активация тромбоцитов (возрастает спонтанная агрегация, начальная скорость агрегации по максимальному радиусу агрегатов). В то же время начальная скорость агрегации кровяных пластинок снижена во всех группах, достоверных различий между группами не отмечено. В сравнительной группе показатели спонтанной агрегации повышены, однако достоверно ниже значений основной группы; спонтанная агрегация по максимальному радиусу, начальная скорость агрегации по максимальному радиусу агрегатов не отличаются от показателей здоровых лиц. В изученных группах больных происходит увеличение агрегационных свойств тромбоцитов, что проявляется в увеличении максимальной скорости агрегации, максимальной скорости образования максимального размера агрегатов (достоверно более высокой в основной группе), и увеличении максимального размера тромбоцитарных агрегатов, уменьшении времени достижения максимального размера тромбоцитарных агрегатов (последний показатель в сравнительной группе не отличался от нормы). Однако максимальная степень агрегации была достоверно снижена во всех группах, достоверных различий между группами не выявлено (таблица 1).

Таблица 1

Агрегация тромбоцитов у больных с пневмонией с учётом наличия аллергопатологии (М ± m)

ПРИМЕЧАНИЕ: * - (p < 0,05) по сравнению нормой; * - р<0,05 по сравнению со сравнительной группой.

Таким образом, изменения свойств тромбоцитов более выражены в группе лиц с аллергической гиперчувствительностью организма (внутри основной группы достоверных различий не выявлено). На 18-й день лечения изменения в сосудисто-тромбоцитарном звене системы гемостаза сопровождались, как правило, тенденцией к восстановлению активации тромбоцитов в обеих группах. В основной группе на это указывают нормализация спонтанной агрегации и начальной скорости агрегации по максимальному радиусу агрегатов. Снижается, но остаётся достоверно повышенной спонтанная агрегация тромбоцитов. Возрастает, но является сниженной начальная скорость агрегации по светопропусканию. Достоверных различий между подгруппами основной группы не выявлено. В сравнительной группе по всем показателям активация тромбоцитов достигала значений здоровых лиц. Агрегация тромбоцитов по некоторым показателям приходила к норме (по максимальной степени агрегации, максимальной скорости образования максимального размера агрегатов) - достоверных различий между группами не выявлено.

В то же время сохраняется увеличенный максимальный размер тромбоцитарных агрегатов в обеих группах. Отмечено достоверное различие между основной и сравнительной группами по максимальной скорости агрегации (остаётся повышенной в основной группе и не отличается от нормы у лиц группы сравнения), по времени достижения максимального размера тромбоцитарных агрегатов (остаётся сниженным в основной группе и не отличается от значений здоровых лиц в сравнительной группе). Достоверных различий между подгруппами основной группы по свойствам тромбоцитов не выявлено.

При изучении активности антитромбина III в крови в обеих подгруппах основной группы выявлено, что при поступлении она статистически достоверно (p<0,05) увеличена по сравнению с показателями здоровых лиц; к моменту завершения лечения она не отличалась от нормы. В сравнительной группе уровень антитромбина III в крови на протяжении всего периода исследования не отличался от показателей здоровых лиц. При изучении антиагрегационной активности эндотелия сосудов установлено, что она снижена при поступлении в основной группе; между подгруппами достоверной разницы нет. У лиц сравнительной группы достоверных различий по данному показателю со здоровыми лицами не выявлено. В динамике происходит снижение антиагрегационной активности эндотелия, обусловленное, вероятно, истощением способности эндотелия образовывать и секретировать в кровоток естественные антиагреганты. Патологические изменения более выражены в группе с наличием аллергической гиперчувствительности организма; достоверных различий между 1-й и 2-й подгруппами основной группы не выявлено.

В ходе обследования установлено, что антикоагулянтная активность стенки сосудов у больных призывного возраста с пневмонией основной группы в период разгара статистически достоверно (p<0,05) снижена по сравнению с данными здоровых лиц, при высоком уроне антитромбина III в крови, что может быть обусловлено усиленной секрецией антитромбина III из эндотелия сосудистой стенки в кровоток при неизменной или сниженной скорости его синтеза в эндотелии сосудов. К моменту завершения лечения данные показатели у пациентов основной группы не имели статистически достоверных отличий в сравнении со здоровыми лицами. У больных пневмонией сравнительной группы нарушений антикоагулянтной активности сосудистой стенки не выявлено на протяжении всего срока заболевания. Таким образом, значимые изменения антикоагулянтной активности эндотелия сосудистой стенки установлены только в основной группе в период разгара заболевания в виде её снижения, при этом достоверных различий между подгруппами основной группы не выявлено (см. рис.).

Фибринолитическая активность плазмы крови в разгар заболевания в основной группе была повышена, а к моменту завершения лечения приходила к норме. Показатели фибринолитической активности после пробы изначально были не изменены, к окончанию лечения происходило её снижение. Показатели фибринолитической активности цельной крови в обеих группах были достоверно повышены на протяжении всего периода наблюдения, достоверной разницы между группами не отмечено. Достоверных различий внутри основной группы по показателям фибринолитической активности не выявлено. В сравнительной группе показатели фибринолитической активности плазмы крови, в том числе и после пробы, на протяжении всего периода заболевания не имели значимых отличий от нормальных значений. При поступлении в обеих группах больных способность эндотелия сосудистой стенки синтезировать и секретировать тканевые активаторы плазминогена не нарушена. К моменту завершения курса лечения у пациентов с сенсибилизацией организма снижается способность эндотелия сосудов синтезировать и секретировать в кровоток тканевые активаторы плазминогена, в сравнительной группе значимых изменений не происходит, что следует из динамики индекса фибринолитической активности стенки сосудов.

В сравнительной группе отмечается повышение способности тромбоцитов к активации, агрегационная способность тромбоцитов не имеет определённой тенденции, антиагрегационная, антикоагулянтная и фибринолитическая активность эндотелия - в пределах нормальных величин. Фибринолитическая активность цельной крови повышена. Комбинация указанных изменений характерна для компенсированного типа нарушения функционального состояния системы гемостаза (Балуда В.П., 1992) и сохраняется на протяжении всего периода наблюдения.

В основной группе активационная и агрегационная способность тромбоцитов значительно повышена, антиагрегационная, антикоагулянтная и фибринолитическая активность стенки сосудов снижена. Повышена фибринолитическая активность крови. Выявленные изменения в системе гемостаза характерны для декомпенсированного типа нарушения функционального состояния I степени (Балуда В.П., 1992). При анализе показателей 1-й и 2-й подгрупп достоверно значимых различий не обнаружено. К моменту завершения лечения пациентов основной группы данные изменения частично восстанавливаются, однако в целом можно говорить о сохранении декомпенсированного типа нарушения функционального состояния гемостаза I степени.

При изучении гемореологических показателей установлено, что у больных призывного возраста с внебольничной пневмонией в разгар заболевания происходит увеличение вязкостных свойств цельной крови, которое сохраняется до конца лечения. Вязкость плазмы крови при поступлении повышена только в основной группе. К моменту окончания лечения в основной группе вязкость плазмы крови снижается, но не достигает нормальных величин (таблица 2).

Таблица 2

Вязкость плазмы крови (в сПз) у больных призывного возраста с учётом аллергопатологии (М ± m)

* - p < 0,05 по сравнению с нормой; * - р<0,05 по сравнению со сравнительной группой.

Установлено, что у больных призывного возраста при пневмонии в разгар заболевания повышена агрегационная способность эритроцитов в обеих группах. Уровень агрегации эритроцитов к моменту выписки из стационара остаётся без динамики как в основной, так и в сравнительной группах. Индекс деформируемости мембран эритроцитов на протяжении всего периода наблюдения в обеих группах не имел статистически достоверной разницы по сравнению с нормальными показателями. В основной группе выявлено снижение доставки кислорода к тканям, в сравнительной она не изменена. К моменту выздоровления доставка кислорода к тканям в обеих группах выше нормальных значений. При анализе результатов достоверных различий по данным показателям между 1-й и 2-й подгруппами основной группы не выявлено.

Таким образом, аллергическая гиперчувствительность является предрасполагающим фактором, приводящим к декомпенсации функционального состояния системы гемостаза и выраженным нарушениям реологических свойств крови при внебольничной пневмонии у военнослужащих призывного возраста.

При анализе исходов заболевания выявлено, что такие симптомы, как кашель, боль в грудной клетке, лихорадочный период, более длительно сохраняются у больных основной группы (р<0,05). Длительно ускоренное СОЭ, высокий уровень острофазовых показателей более часто наблюдались у военнослужащих основной группы, достоверных различий внутри группы не выявлено. При анализе сроков рентгенологического разрешения пневмонии отмечено статистически достоверное различие между группами: рентгенологическое разрешение в срок до 10 дней отмечено у 22,2% лиц группы сравнения и только у 4% пациентов 1-й подгруппы и 5,8% военнослужащих 2-й подгруппы основной группы. Частичное разрешение к моменту выписки отмечено у 80% лиц 1-й, 75,7% больных 2-й подгруппы и у 59% пациентов группы сравнения. Средний срок лечения молодых военнослужащих в стационаре составил 25,5±1,9 дня в 1-й подгруппе, 22,6±1,5 во 2-й подгруппе и 20,4±2,1 дня в сравнительной группе (разница между изучаемыми группами статистически достоверна). Длительность лечения возрастала при наличии у больных осложнений различного характера (r = 0,433).

Данные наблюдения свидетельствуют о более длительном разрешении пневмонии (клиническом, рентгенологическом, лабораторном) в группе лиц с аллергической гиперчувствительностью.

Таким образом, проведенное исследование показало значительное влияние аллергической гиперчувствительности на течение внебольничной пневмонии у военнослужащих призывного возраста. Несмотря на значительную распространенность аллергической гиперчувствительности в обследованной госпитальной группе, полученные результаты исследования свидетельствуют об отсутствии эффективной диагностики данной патологии. Причиной этого является, с одной стороны, низкая обращаемость к врачу при появлении признаков аллергопатологии и склонностью к самолечению. Низкая выявляемость аллергической гиперчувствительности обусловлена также отсутствием настороженности лечащего врача в отношении гиперреактивности и, как следствие, отсутствием целенаправленного диагностического поиска данной патологии. Разработанная карта динамического наблюдения военнослужащих с внебольничной пневмонией акцентирует внимание врача в отношении аллергической гиперчувствительности и позволяет формировать группы больных для дальнейшего углубленного аллергологического обследования.

ВЫВОДЫ

1. У 41,7% военнослужащих призывного возраста с внебольничной пневмонией выявляется аллергическая гиперчувствительность. Предлагаемая карта динамического наблюдения увеличивает диагностическую точность аллергологического анамнеза почти в 3 раза (без использования карты аллергопатология диагностировалась в 13,4% случаев).

2. Клиническими особенностями внебольничной пневмонии у лиц с аллергической гиперчувствительностью явились увеличение удельного веса тяжёлых пневмоний и числа осложнений. При развитии пневмонии у лиц с аллергической патологией отмечаются более выраженный палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ, уровня сиаловых кислот, фибриногена, эозинофилии по сравнению с лицами без сопутствующих аллергических заболеваний. Средний срок лечения молодых военнослужащих в стационаре для лиц с обострением аллергических заболеваний составил 22,7±0,5 дня; для лиц с отягощённым аллергологическим анамнезом без признаков обострения аллергопатологии - 22,4±0,2 дня и 20,4±0,2 дня в группе пациентов без аллергической патологии (P<0,05).

3. У военнослужащих призывного возраста с внебольничной пневмонией аллергическая гиперчувствительность является фактором, приводящим к декомпенсации функционального состояния системы гемостаза I степени (повышается агрегационная способность тромбоцитов, антитромбогенная активность эндотелия снижается, усиливается фибринолитическая активность крови).

У пациентов сравнительной группы выявлен компенсированный тип нарушения функциональной системы гемостаза (повышается агрегационная способность тромбоцитов, увеличивается фибринолитическая активность крови, антитромбогенная активность эндотелия не нарушена).

4. Развитие внебольничной пневмонии на фоне аллергопатологии у военнослужащих призывного возраста характеризуется выраженными изменениями реологических свойств крови. Отличительными чертами являются значительное повышение вязкости плазмы крови в основной группе пациентов на протяжении всего периода заболевания и снижение доставки кислорода к тканям в начале заболевания.

5. Наличие аллергопатологии у военнослужащих призывного возраста является важным фактором, отягощающим течение внебольничной пневмонии, вне зависимости от фазы обострения или ремиссии аллергического заболевания, что подтверждает концепцию хронического персистирующего воспаления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс обследования военнослужащих призывного возраста с внебольничной пневмонией целесообразно включать подробное изучение аллергоанамнеза на основе разработанной карты динамического наблюдения больных, а также объективного статуса с целью выявления признаков аллергической гиперчувствительности организма для оптимизации лечебно-диагностической тактики.

2. У военнослужащих с внебольничной пневмонией на фоне аллергической гиперчувствительности выявлено значительное нарушение микроциркуляции, что подтверждается снижением доставки кислорода тканям. В связи с этим патогенетически обосновано включение дезагрегантов в программу лечения и реабилитации данной категории больных.

3. У военнослужащих с внебольничной пневмонией на фоне аллергической гиперчувствительности значительно повышена вязкость плазмы крови, что требует адекватной инфузионной терапии для коррекции гемореологических нарушений.

4. При подборе индивидуальных алгоритмов обследования и лечения больных с внебольничной пневмонией необходимо учитывать наличие аллергической гиперчувствительности как в фазе обострения, так и в стадии ремиссии данной патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Кондратьев, А.С. Состояние гемостаза, гемореологии и метаболизма соединительной ткани при внебольничной пневмонии на фоне сенсибилизации организма у военнослужащих по призыву /А..С. Кондратьев, А.В. Коньков //Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сборник научных работ. - Саратов: Изд-во СарВМедИ, 2002. С. 107-108.

Кондратьев, А.С. Особенности течения внебольничных пневмоний у лиц молодого возраста на фоне сенсибилизации организма / А.С. Кондратьев, А.В. Коньков //Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сборник научных работ. - Саратов: Изд-во СарВМедИ, 2006. С. 104.

Кондратьев, А.С. Особенности гемореологии при внебольничной пневмонии на фоне аллергической гиперчувствительности у молодых военнослужащих / А.С. Кондратьев, А.В. Коньков // Материалы юбилейной научной конференции с международным участием, посвящённой 175-летию С.П. Боткина. СПб., 2007. - С. 132-133.

Кондратьев, А.С. Гемостаз, гемореология при внебольничной пневмонии на фоне сенсибилизации организма у лиц призывного возраста в организованном коллективе /А.В. Коньков, А.С. Кондратьев // Военно-медицинский журнал. - 2007. - №10. -С. 71.

Кондратьев, А.С. Роль сенсибилизации организма в изменении гемостаза и реологических свойств крови у больных пневмонией / А.С. Кондратьев // Материалы II Национального конгресса терапевтов. М., 2007. - С. 124.

Размещено на Allbest.ru