Патогенетическое обоснование выбора параметров системной воспалительной реакции для прогнозирования инфекционных осложнений панкреонекроза

3

Размещено на http://www.allbest.ru//

1

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.16 - Патологическая физиология

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Патогенетическое обоснование выбора параметров системной воспалительной реакции для прогнозирования инфекционных осложнений панкреонекроза

Семенова Анна Сергеевна

Саратов - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО«Саратовский государственный медицинский университет Росздрава»; ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Моррисон Виталий Викторович

доктор медицинских наук, доцент Долишний Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Онищенко Александр Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Шапкин Юрий Григорьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится « 13 » ноября 2007 г. в « 12 » часов на заседании

диссертационного совета Д 208.094.03 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012 г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Автореферат разослан « » 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Бабиченко Н.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время актуальную проблему представляет адаптация к использованию в широкой клинической практике достижений теоретической науки в сфере изучения системной воспалительной реакции. Важной задачей является патогенетическое обоснование выбора критериев динамического мониторинга стадийности деструктивно-воспалительных процессов и связанных с ними органных дисфункций при наиболее тяжелых острых хирургических заболеваниях, к которым относится и острый панкреатит.

На протяжении последних десятилетий отмечается неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом с увеличением доли его тяжелых деструктивных форм [Вашетко Р.В., Толстой А.Д. и соавт., 2000; В.С. Савельев и соавт., 2001; Sinclair M.T. et al., 1997]. Основной причиной гибели больных с ПН остаются его инфекционные осложнения [Пиковский Д.Л. и соавт., 1995; Савельев В.С. и соавт., 2002; Neoptolemos J.P. et al., 1998; Tellado J.M. et al., 2000]. Было показано, что течение панкреонекроза носит фазовый характер и сопровождается «волнами» системной воспалительной реакции, возникающей сначала в ответ на асептическое поражение тканей поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, а затем на инфицирование зон некроза [Neoptolemos J.P. et al., 1998]. Описанные «волны» не следуют одна за другой, а наслаиваются друг на друга [Ерюхин И.А. и соавт., 2003; Филимонов М.И., Бурневич С.З., 2004], что обуславливает трудность четкого разграничения фаз заболевания, необходимого для планирования хирургического лечения.

Ключевой проблемой современной панкреатологии являются раннее выявление и прогнозирование инфицирования очагов деструкции поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки [Савельев В.С. и соавт., 2002; Ерюхин И.А. и соавт., 2003]. В настоящее время отсутствуют четкие критерии инфицирования некротических очагов в поджелудочной железе и окружающих ее тканях, а предлагаемые показатели [Гостищев В.К., Глушко В.А., 2003; Филимонов М.И., Бурневич С.З., 2004] неспецифичны, и не позволяют учитывать фазовые особенности течения панкреонекроза. Используемые показатели отражают конечные эффекты основных действующих патогенетических факторов, в связи с чем снижается их прогностическая ценность.

Таким образом, разработка алгоритма прогнозирования и диагностики развития инфекционных осложнений панкреонекроза является актуальной задачей, для решения которой необходим поиск патогенетически обоснованных критериев, позволяющих адекватно и эффективно оценивать характер воспалительных изменений на различных стадиях развития панкреонекроза.

Цель работы

Патогенетическое обоснование принципов ранней диагностики и прогнозирования инфекционных осложнений панкреонекроза.

Задачи исследования

Изучить динамику синдрома системной воспалительной реакции при панкреонекрозе.

Установить выраженность повреждения эндотелия при панкреонекрозе.

Изучить динамику концентрации прокальцитонина в крови в различные фазы панкреонекроза.

Оценить возможность дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза на основании исследования динамики синдрома системной воспалительной реакции, количества циркулирующих десквамированных эндотелиальных клеток и уровня прокальцитонина в крови. осложнение воспалительный панкреонекроз прокальцитонин

На основании результатов проведенной оценки разработать математическую модель прогнозирования инфекционных осложнений панкреонекроза и принципы лечебной тактики в зависимости от результатов прогнозирования.

Основные положения, выносимые на защиту

Динамика синдрома системной воспалительной реакции отражает характер течения панкреонекроза.

Развитие панкреонекроза сопровождается повреждением эндотелия сосудов, проявляющимся увеличением количества циркулирующих эндотелиальных клеток в крови; нарастанием концентрации прокальцитонина в крови, а динамика этих показателей отражает тяжесть течения заболевания.

Прогнозирование развития инфекционных осложнений панкреонекроза возможно на основании комплексной оценки клинико-лабораторных показателей системной воспалительной реакции.

Разработанные математические модели позволяют увеличить точность прогнозирования инфекционных осложнений панкреонекроза до 85,7-90,5% в сроки 6-14 сут заболевания.

Научная новизна

Впервые исследовано повреждение сосудистого эндотелия при панкреонекрозе на основании определения количества циркулирующих десквамированных эндотелиальных клеток в крови. Детально исследована динамика синдрома системной воспалительной реакции, концентрации прокальцитонина в крови и количества циркулирующих десквамированных эндотелиальных клеток в различные фазы панкреонекроза. Выявлена степень взаимосвязи между клинико-лабораторными показателями системной воспалительной реакции. Разработана математическая модель для прогнозирования инфекционных осложнений панкреонекроза на основе использования патогенетически обоснованных параметров, характеризующих течение системной воспалительной реакции.

Практическая значимость

Оценена возможность использования синдрома системной воспалительной реакции, количества циркулирующих эндотелиальных клеток и уровня прокальцитонина в крови для дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного характера панкреонекроза. На основе дискриминантного анализа разработаны модели прогнозирования развития инфекционных осложнений панкреонекроза. Сформулированы принципы планирования лечебной тактики по результатам прогноза.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения экстренной хирургии МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В.И. Разумовского» г. Саратова, МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г. Энгельс. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре патологической физиологии Саратовского государственного медицинского университета, кафедре хирургии Саратовского военно-медицинского института.

Апробация работы.

Основные фрагменты и положения работы доложены на

Совместном заседании кафедры патологической физиологии, кафедры госпитальной хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава», кафедры военно-полевой хирургии, кафедры хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ» (сентябрь 2007 г.);

научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» (2003, 2004, 2006, 2007 гг.);

VI научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2004);

международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2005);

региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции», посвященной 130-летию со дня рождения В.Ф. Войно-Ясенецкого, (Саратов, апрель 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 - в журналах из списка изданий, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа изложена на 170 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 19 таблиц, 13 рисунков. Библиографический список представлен 218 источниками, из них 68 -отечественных и 150 -зарубежных.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объекты исследования

В исследование были включены 108 пациентов с диагнозом «панкреонекроз» (ПН), находившиеся на лечении в МУЗ «ГКБ № 2 им. В.И. Разумовского» г. Саратов в период 1999-2006 гг. Мужчин - 51,8% (56) женщин - 48,2%(52). Возраст больных колебался от 27 до 68 лет (в среднем 49,8±7,68 года). Для проверки точности разработанных математических моделей были использованы данные 21 пациента с ПН, не включенные в основное исследование. Для определения нормальных значений концентрации прокальцитонина (ПКТ) и числа циркулирующих десквамированных эндотелиальных клеток (ЦЭК) обследовали 23 здоровых доноров, добровольно согласившихся на участие в исследовании. Группа доноров также была сопоставима по полу и возрасту с исследуемой группой.

Критериями включения служили подтвержденное наличие у больного панкреонекроза и согласие больного на участие в исследовании. Установление диагноза «панкреонекроз» производилось по результатам комплексного исследования, включавшего в себя общепринятый ряд лабораторных и инструментальных тестов. В связи с необходимостью изучения течения ПН в динамике, изучения повреждения эндотелия при ПН в соответствии с поставленными задачами исследования использовали ряд критериев исключения. Пациенты исключались из исследования при наличии хотя бы одного из нижеприведенных критериев:

сроки поступления в стационар позднее трех суток с момента начала заболевания (в связи с невозможностью наблюдения и оценки реактивной фазы заболевания, невозможностью проведения адекватной сопоставимой терапии);

наличие тяжелых сопутствующих и фоновых заболеваний (в связи с их влиянием на показатели тяжести течения заболевания и эндотелиальной дисфункции и искажением результатов исследования);

послеоперационный и посттравматический панкреатит (наличие травмы как первоначально ведущего фактора приводит к невозможности исследовать динамику развития системной воспалительной реакции, затрудняет определение тяжести острого панкреатита);

острый панкреатит на фоне отравления суррогатами алкоголя, токсического гепатита (в связи с невозможностью точно определить тяжесть острого панкреатита, опираясь на стандартные критерии, оценивающие выраженность интоксикации);

острый холецистопанкреатит с первичным острым холециститом;

отказ больного от участия в исследовании.

На основании классификации Атланта, 1992 г., а также рекомендаций группы авторов под руководством академика В.С. Савельева, 2001, в I группу были включены 77 (71,3%) больных со стерильным ПН; во II группу - 31 (28,7) пациент, у которых инфекционный характер осложнений устанавливался на основании интраоперационных находок или результатов аутопсии и был подтвержден при помощи стандартного бактериологического исследования. Группы были сопоставимы по полу и возрасту (табл. 1).

Таблица 1

Возрастно-половой состав исследуемых групп

	Мужчины	Женщины	Средний возраст
	абс.	%	абс.	%	M±s, лет
I группа (n = 77)	41	53,2	36	46,8	51,88±13,02
II группа (n = 31)	18	58,1	13	41,9	46,78±11,42

При проведении статистического анализа различий между группами по признакам пола и возраста выявлен их недостоверный характер (p>0,05).

Структура инфекционных осложнений панкреонекроза, наблюдаемая у исследованных пациентов, представлена в табл. 2.

Таблица 2

Структура инфекционных осложнений панкреонекроза у пациентов II группы

Клинико-морфологическая единица	Количество пациентов II группы
	абс.	%
Инфицированный панкреонекроз	12	38,7
Панкреатогенный абсцесс	16	51,6
Бактериальный перитонит	9	29,0
Септическая флегмона забрюшинной клетчатки	10	32,3
Инфицированная псевдокиста	5	16,1
Сепсис	17	54,8
Тяжелый сепсис	14	45,2

В структуре инфекционных осложнений в исследуемой группе встречались сочетания клинико-морфологических форм. У всех пациентов II группы наблюдали сепсис, в том числе тяжелый - у 14 пациентов.

Методы исследования

В качестве клинико-лабораторных критериев, характеризующих течение системной воспалительной реакции, использовали:

синдром системной воспалительной реакции (ССВР) (в соответствии с классификацией ACCP/SCCM Consensus Conference, Chicago 1991, ССВР диагностировали при наличии двух и более из следующих критериев: температура тела выше 38 oC или ниже 36oC; ЧСС более 90 /мин; ЧДД более 20/мин или гипервентиляция (РаСО2 <32 мм.р.ст); лейкоциты крови более 12х109/л или менее 4 х109/л, или незрелых форм более 10% );

концентрацию прокальцитонина (ПКТ) в крови (определяли с помощью полуколичественного иммунохроматографического экспресс-теста BRAHMS PCT-Q);

число циркулирующих десквамированных эндотелиальных клеток в крови (ЦЭК) (подсчитывали по методике Hladovec J. (1978) в модификации Н.Н. Петрищева и соавт. (2001) c применением фазово-контрастной микроскопии).

Использовали также «традиционные» методы исследования, в число которых входил стандартный набор лабораторных биохимических тестов, инструментальных исследований (УЗИ, КТ, лапароскопия).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Динамика синдрома системной воспалительной реакции при панкреонекрозе

При исследовании динамики ССВР было установлено, что число пациентов, у которых отмечались критерии ССВР, в разные сроки - неодинаково (рис. 1).

Рис.1. Общее распределение проявления ССВР по срокам заболевания

Так, число пациентов с двумя и тремя критериями синдрома максимально в первые пять суток, затем отмечается его снижение, а следующий “пик” приходится на период с 10 по 14 сут заболевания. Таким образом, опираясь на динамику ССВР, оказалось возможным разделить течение заболевания на следующие периоды: 0-5 сут, 6 - 9 сут, 10 - 14 сут и позднее 15 сут. В первые пять суток заболевания ССВР наблюдали у 79,6% общего количества исследуемых пациентов; данное число оказывалось максимальным за весь период заболевания; при этом значительной была доля больных как с двумя - 48,1% (52), так и с тремя критериями синдрома - 31,5%(34). Все это полностью согласуется с данными литературы о том, что именно в эти сроки имеет место манифестация СВР в ответ на действие различных факторов агрессии, вызывающих «медиаторную бурю» и приводящих к развитию полиорганной дисфункции [Ерюхин И.А. и соавт., 2003].

В период с 6 по 9 сут развития ПН, то есть в реактивную фазу заболевания, происходит уменьшение числа больных с ССВР до 24,1%(26) от общего числа исследуемых пациентов. При этом нами было отмечено значительное уменьшение количества пациентов как с двумя, так и с тремя клиническими критериями ССВР, - соответственно до 10,2% и с 31,5% до 9,3%. Однако в эти сроки у 4,6%(5) больных впервые было отмечено проявление всех четырех клинических критериев ССВР. В период с 10 по 14 сут течения панкреонекроза имело место увеличение общего числа пациентов с ССВР - до 40,7% (44), что, очевидно, отражает развитие «второй волны» СВР. При этом наиболее значительно увеличивалась доля больных с тремя критериями ССВР - до 20,4%(22). Доля пациентов с двумя критериями ССВР также несколько увеличилась - с 10,2%(11) до 15,7%(17). Число больных со всеми четырьмя критериями ССВР оставалось неизменным и составляло 4,6%(5).

Таким образом, было установлено, что динамика ССВР при панкреонекрозе имеет волнообразный характер и соответствует фазовому течению заболевания.

2. Исследование изменений количества циркулирующих десквамированных эндотелиальных клеток в крови

При исследовании повреждения сосудистого эндотелия при панкреонекрозе нами впервые установлено, что развитие панкреонекроза сопровождается значительным увеличением числа ЦЭК, превышающим показатели у здоровых лиц в 4 раза уже в первые сутки заболевания (табл. 3).

Таблица 3

Динамика изменения числа ЦЭК

	М±s104ед/л	Сутки
		0-5	6-9	10-14	более 15
Здоровые доноры	4,42±0,4*
I группа	16,7±2,4* **	15,87±3,04	17,13±1,13	16,5±0,93**	16,38±1,41**
II группа	21,3±3,47* **	16,13±3,18	18,38±1,06	22,0±2,1**	23,38±2,83**

Примечание: * - p1<0,01; ** - p2 <0,01.

Представленное в таблице 3 среднее значение количества ЦЭК за весь период заболевания у пациентов I группы составило 16,7±2,4104ед/л, II группы - 21,3±3,47104ед/л. При статистическом исследовании наличия различий между группами при помощи параметрического t-критерия Стьюдента, а также непараметрических тестов Wald-Wolfowitz , Mann-Whitney U установлено достоверное различие между показателями I и II группы (соответственно, p=0,000215; p=0,00417; p=0,0036).

В первые 5 сут заболевания число ЦЭК в крови пациентов I группы составило 15,87±3,04104ед/л, II группы - 16,13±3,18104ед/л. Различия между группами по всем тестам оказались недостоверными (соответственно, p=0,8747; p=1,00; p=1,00). В период с 6 по 9 сут количество ЦЭК у больных I группы незначительно увеличилось до 17,13±1,13104ед/л, у больных II группы - 18,38±1,06104ед/л. Различия между группами по результатам t-критерия Стьюдента и тестов Wald-Wolfowitz , Mann-Whitney U оказались недостоверными (соответственно, p=1,00; p=0,121; p=0,0497). Результат Mann-Whitney U test p=0,0497 рассматривали как недостоверный.

В сроки с 10 по 14 сут развития заболевания, то есть в период манифестации клинической картины инфекционных осложнений ПН, у пациентов I группы число ЦЭК составило 16,5±0,93104ед/л, II группы - 22,0±2,1104ед/л. При этом различия между группами по результатам теста t-критерия Стьюдента и тестов Wald-Wolfowitz , Mann-Whitney U оказались статистически достоверными (соответственно, p<0,01; p=0,00291; p=0,00717). При исследовании изменений количества ЦЭК в крови больных ПН в сроки позднее 15 сут заболевания установлено, что у пациентов I группы отмечается незначительное уменьшение данного показателя - 16,38±1,41104ед/л, II группы - 23,38±2,83104ед/л. Выявленные различия между исследуемыми группами носили статистически достоверный характер. Результаты теста t-критерия Стьюдента и тестов Wald-Wolfowitz , Mann-Whitney U оказались статистически достоверными (соответственно, p<0,01; p=0,00281; p=0,00778).

Выявлено, что резкое повышение числа ЦЭК до 25104ед/л ПН является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении смерти больных от ПОН. При оценке вероятности наступления летального исхода при высоких значениях ЦЭК было выявлено, что в первые 5 сут при ЦЭК 20104ед/л летальность составила 60%, 25104ед/л - 75%, 27104ед/л - 100%. У пациентов, погибших в более поздние сроки ПН, также наблюдали высокие значения ЦЭК. Так при 27104ед/л летальность составила 57,1%, при 29104ед/л - 83,3%.

Оценка возможности дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза на основании динамики ССВР, уровня ПКТ и числа ЦЭК в крови

При оценке возможности дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного ПН было установлено, что у пациентов II группы с 6 сут заболевания наблюдается тенденция к преобладанию ССВР (рис.4, рис. 5) с числом критериев 3 и 4, ярко проявляющаяся с 10 сут заболевания.

Рис.4. Структура ССВР в зависимости от сроков заболевания в I группе - больных со стерильным ПН.	Рис. 5. Структура ССВР в зависимости от сроков заболевания во II группе больных - с инфицированным ПН.

При исследовании динамики ССВР были выявлены различия между группами стерильного и инфицированного ПН: в I группе СВВР наиболее часто отмечали в первые 5 сут заболевания - у 72,8% (56) пациентов I группы со стерильным ПН, при этом у 41,6%(32) больных данной группы отмечали 2 критерия ССВР; 3 критерия - у 31,25%(24); 4 критерия в первые 5 сут заболевания в I группе выявлены не были. Во II группе - также в первые 5 сут ССВР наблюдали у 96,5%(30) больных, при этом 2 критерия были отмечены у 64,5%(20), 3- у 32,3%(10) пациентов и затем с 10 сут заболевания, что, очевидно, отражает соответствие динамики ССВР фазовому течению ПН. С 10 по 14 сут ССВР был выявлен у 96,8%(30) пациентов II группы. Из них 2 критерия ССВР наблюдали у 25,8%(8), 3 - у 58,1%(18), 4 - у 12,9%(4) пациентов.

Выявлены различия в динамике ССВР между группой стерильного и инфицированного панкреонекроза, начиная с 5-6 сут заболевания, что позволяет использовать ССВР в качестве одного из критериев комплексной диагностики развития инфекционных осложнений.

При исследовании динамики уровня ПКТ в крови пациентов с ПН было отмечено повышение уровня по сравнению со здоровыми лицами уже в первые сутки заболевания (рис. 6-7).

Рис. 6. Изменение уровня ПКТ у больных I группы в различные сроки ПН	Рис. 7. Изменение уровня ПКТ у больных II группы в различные сроки ПН

Выявлено, что у большинства пациентов I группы - 72,7%(56) уровень ПКТ в крови составлял ?0,5 нг/мл в течение всего периода заболевания, что достоверно ниже, чем у пациентов с инфицированным ПН, у которых уровень ПКТ в крови за период наблюдения достигал 10 нг/мл и более. При сравнении результатов между исследуемыми группами было выявлено, что в первые 5 сут развития ПН уровень ПКТ в крови пациентов I группы достоверно не отличался от уровня пациентов II группы по Wald-Wolfowitz runs test, Mann-Whitney U test (p=0,163; p=0,097). Однако уже в период с 6 сут заболевания и в более поздние сроки концентрация ПКТ в крови пациентов II группы оказалась достоверно выше, чем у пациентов I группы по Wald-Wolfowitz runs test, Mann-Whitney U test (p<0,01). Статистически достоверные различия между группами, таким образом, наблюдали, начиная с 6 сут заболевания.

Было установлено (табл.3), что различия между количеством ЦЭК у пациентов со стерильным и инфицированным ПН имеют статистически достоверный характер, начиная с 10 сут. Различия между группами наблюдали также и в динамике числа ЦЭК (рис.8).

Рис. 8. Динамика числа ЦЭК в крови больных ПН.

Таким образом, у пациентов I группы относительно быстро (до 10 сут) отмечали стабилизацию показателя без тенденции к его дальнейшему увеличению, тогда как у пациентов II группы наблюдали прогрессивное увеличение числа ЦЭК в крови.

При исследовании различий между группами по стандартным показателям, в качестве которых использовали балл тяжести течения острого панкреатита (по шкале Краснорогова В.Б., 1994), баллы оценки тяжести состояния по интегральным шкалам SAPS и SOFA; лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), по Я. Кальф-Калифу (1941); абсолютное число лимфоцитов в периферической крови; уровень б-амилазы и глюкозы в крови; размеры головки поджелудочной железы при УЗИ было установлено наличие статистически достоверных различий между группами только по результатам балльной оценки по шкале SAPS, значения которой составили 0,77±0,43 (1 (медиана); ИР (интерквартильный размах) 1-1) у пациентов I группы и 2,38±0,74 (2; ИР 2-2,5) - II группы, по Wald-Wolfowitz runs test, Mann-Whitney U test (p<0,01; <0,01); и лишь в период с 10 сут заболевания. По остальным показателям различия между группами в первые 14 сут заболевания носили недостоверный характер. Таким образом, использование «стандартных» клинических параметров не позволяет уверенно разграничить стерильный и инфицированный характер течения ПН в первые две недели заболевания.

При статистическом анализе были выявлены слабые корреляционные связи между предлагаемыми нами показателями, характеризующими течение СВР и средней силы связи между этими показателями и результатами оценки по интегральным шкалам SAPS и SOFA. ССВР-ПКТ (r=0,353; p=0,01074); CCВР-ЦЭК (r=0,14366; p=0,0273); ПКТ-ЦЭК (r=0,273; p=0,0122); СВР-SAPS (r=0,41; p=0,034); CCВР-SOFA (r=0,361; p=0,0273); ПКТ- SAPS (r=0,285; p=0,038); ПКТ-SOFA (r=0,211; p=0,0224); ЦЭК-SAPS (r=0,223; p=0,03).

Установлено отсутствие достоверных корреляционных связей между показателями, характеризующими течение СВР и стандартными клиническими признаками. В целом, даже выявленные достоверные слабые связи следует расценивать как незначимые. Данные результаты, очевидно, отражают многокомпонентность развития СВР при ПН, что позволяет использовать полученные данные для оценки различных звеньев патогенеза деструктивного панкреатита.

Разработка математических моделей для прогнозирования инфекционных осложнений панкреонекроза

Для прогнозирования развития инфекционных осложнений ПН использовали дискриминантный анализ. В результате были получена модель в виде линейных дискриминантных функций для сроков с 6 по 9 сут:

D(6-9) = -12,836+0,08ЛИИ+0,642ЦЭК+0,23ПКТ+0,138ССВР

Рассчитанные параметры дискриминантной функции представлены в табл. 4.

Таблица 4

Собственные значения дискриминантной функции

Собственное значение дискриминантной функции	Wilk's Lambda	Каноническая корреляция	Значимость
2,149	0,318	0,826	0,002

Показано, что коэффициент канонической корреляции равен 0,826, а уровень достоверности при этом составляет p=0,002. Высокое значение коэффициента канонической корреляции отражает степень корреляции дискриминантной функции и показателя групповой принадлежности, что свидетельствует о высокой надежности полученных результатов.

Отнесение объекта к одной из групп осуществляется на основании приближении значения функции D для данного объекта к средним значениям функции для каждой из групп - групповым центроидам. Значения центроидов приведены в табл. 5.

Таблица 5

Значения линейной дискриминантной функции в центроидах групп

	Значение функции
I группа	-1,462
II группа	1,315

Графическое представление распределения значений линейной дискриминантной функции для I и II групп в сроки 6-9 сут представлено на рис. 9.

а.	б.
Рис. 9.	Распределение значений дискриминантной функции для I (а) и II (б) групп

На приведенном рисунке видно, что распределения оказываются смещенными относительно «0» соответственно вправо и влево, что отражает различия между исследуемыми группами. Точность классификации объектов при использовании данной функции, полученной при проверке экзаменационной выборкой, составила 85,7% (для I группы - 90%, для II группы - 82%).

Аналогичным образом была рассчитана математическая прогностическая модель для сроков 10-14 сут ПН, представляющая собой линейную дискриминантную функцию вида:

D(10-14) =

-9,239+0,098*ЛИИ+0,363*ЦЭК+0,1*ПКТ+0,285*ССВР+1,037SAPS

Рассчитанные параметры дискриминантной функции представлены в табл. 6.

Таблица 6

Собственные значения дискриминантной функции

Собственное значение дискриминантной функции	Wilk's Lambda	Каноническая корреляция	Значимость
7,245	0,121	0,937	0,000

Как представлено в таблице, значение канонического коэффициента корреляции приближается к 1 при очень высоком уровне достоверности (p<0,001).

Высокое значение коэффициента канонической корреляции отражает степень корреляции дискриминантной функции и показателя групповой принадлежности, что свидетельствует о высокой надежности полученных результатов. При этом следует отметить, что для линейной дискриминантной функции для сроков 10-14 сут ПН получен более высокий уровень надежности, чем для линейной дискриминантной функции для сроков 6-9 сут заболевания.

Значения центроидов групп представлены в табл. 7.

Таблица 7

Значения линейной дискриминантной функции в центроидах групп

	Значение функции
I группа	-2,008
II группа	3,264

Из приведенных в таблице 7 значений линейной дискриминантной функции в центроидах исследуемых групп видно, что в сроки с 10-14 сут заболевания произошло смещение средних значений по сравнению со значениями для сроков 6-9 сут в сторону их еще большего удаления друг от друга, что также подтверждается графическим изображением распределения значений функции (рис. 10).

а.	б.
Рис. 10.	Распределение значений дискриминантной функции для I (а) и II (б) групп

Точность прогнозирования данной модели, полученная при проверке экзаменационной выборкой, составила - 90,5% (для I группы - 90%, для II группы - 91%).

При использовании данных моделей величина D для конкретного больного будет отражать степень его приближения к каждой из исследуемых групп, при этом наибольшая точность будет при приближении значения D к групповым средним - центроидам. Однако часть пациентов неизбежно окажется в зоне «неопределенного прогноза».

Полученные результаты использования математических моделей позволили сформулировать принципы планирования лечебной тактики.

У всех больных с предполагаемым тяжелым течением острого панкреатита и больным с ПН с первых сут заболевания необходимо проводить динамический контроль течения системной воспалительной реакции на основании одновременного определения комплекса показателей: числа клинических критериев ССВР, уровня прокальцитонина в крови и количества циркулирующих эндотелиальных клеток в крови.

Начиная с 6 сут заболевания при помощи разработанной прогностической математической модели в виде линейной дискриминантной функции указанного вида необходимо выделять пациентов с ПН в три группы в соответствии с результатами расчетов:

I группа - низкого риска развития инфекционных осложнений. В эту группу входят пациенты, которые были достоверно отнесены в группу стерильного панкреонекроза В данной группе считаем необходимым проведение многокомпонентной базисной терапии и определение основных лабораторных показателей с общепринятой кратностью, клинико-лабораторный контроль системной воспалительной реакции в соответствии с фазовым течением заболевания 1 раз в 3-4 дня. Также полагаем возможным ограничиться кратностью выполнения инструментальных методов диагностики в соответствии со стандартной.

II группа - высокого риска развития или уже развившихся инфекционных осложнений. В данной группе пациентов необходимо произвести смену режима антибактериальной терапии, усилить инфузионно-дезинтоксикационную, иммунокорригирующую терапию, а также определить сроки и объем предстоящего оперативного вмешательства. Для планирования последних необходимо топически определить локализацию и характер инфекционного осложнения. Лечебная программа у таких больных с момента установления факта развития инфекционных осложнений должна превращаться, по сути, в многокомпонентную патогенетически обоснованную предоперационную подготовку.

III группа - «промежуточная» - состоит из пациентов, значения диагностической функции которых располагаются в «диапазоне неопределенности». Данную группу с тактической точки зрения представляется верным рассматривать как группу потенциального инфицирования. Данная группа требует пристального внимания и интенсификации всех звеньев лечебной программы. Прежде всего, необходима смена антибактериальных препаратов. У пациентов данной подгруппы необходима иммунотропная поддержка. На фоне проводимого интенсивного лечения необходимо придерживаться и активной диагностической тактики.

ВЫВОДЫ

Динамика синдрома системной воспалительной реакции при панкреонекрозе имеет волнообразное течение и соответствует фазовому течению заболевания.

Развитие панкреонекроза сопровождается повреждением эндотелия, проявляющимся увеличением количества ЦЭК с первых сут заболеванияи сохранением высоких значений до конца периода наблюдения. Повышение числа ЦЭК более 25104/л является прогностически неблагоприятным признаком с вероятностью гибели пациентов более 75%.

Течение панкреонекроза сопровождается увеличением концентрации ПКТ в крови уже в первые сут заболевания. У больных с инфицированным ПН наблюдается прогрессивное повышение уровня ПКТ в течение первых 2 недель заболевания.

Нарастание числа ЦЭК без тенденции к стабилизации, сохранение ССВР с числом критериев 3 и 4 в течение более 10 сут с момента начала заболевания и прогрессивное повышение концентрации ПКТ до уровня ?10 нг/мл независимо от сроков панкреонекроза свидетельствуют о прогрессировании воспалительных изменений и присоединении инфекционного компонента.

Разработанные на основании дискриминантного анализа прогностические математические модели, в основу которых положены оценка ССВР, уровня ПКТ и числа ЦЭК в крови, оценка по шкале SAPS, расчетный гематологический параметр ЛИИ, позволяют в течение 6-9 сут и 10-14 сут течения панкреонекроза прогнозировать развитие инфекционных осложнений с точностью 85,7% и 90,5%. Прогнозирование необходимо проводить в два этапа в соответствии с фазами заболевания. Использование предлагаемых математических моделей позволяет выделить три группы больных по степени риска развития инфекционных осложнений панкреонекроза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оценки выраженности течения системной воспалительной реакции при панкреонекрозе информативными являются определения числа критериев ССВР, концентрации ПКТ и количества ЦЭК в крови.

Для оценки вероятности наступления летального исхода при панкреонекрозе целесообразно определение числа ЦЭК независимо от сроков заболевания.

Прогнозирование развития инфекционных осложнений панкреонекроза необходимо проводить при помощи математических моделей, основанных на комплексной оценке патогенетически обоснованных параметров.

По результатам прогнозирования для планирования лечебной тактики среди больных с ПН целесообразно выделять три группы по степени риска развития инфекционных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Семенова, А.С. Оценка эндогенной интоксикации при остром панкреатите / А.С. Семенова // Поколение СГМУ 2003: новые рубежи: Сб. научно-практической конференции СГМУ. - Саратов, 2003. - С. 44.

Изменение содержания малонового диальдегида и молекул средней массы в крови больных острым панкреатитом /А.С. Семенова, Н.П. Чеснокова, С.О. Берсудский, А.Ю. Бирюков// Медицинский академический журнал. - 2003 № 3 (приложение 4). - С. 155 - 156.

Семенова, А.С. Особенности синдрома системной воспалительной реакции при остром деструктивном панкреатите /А.С.Семенова, В.В. Самитин // Молодые ученые - здравоохранению региона: Сб. науч.-практ. конференции Саратовского ГМУ. - Саратов, 2004. - С.101 - 102.

Семенова, А.С. Характеристика синдрома системной воспалительной реакции в зависимости от фазы панкреонекроза / А.С.Семенова // Санкт-Петербургские научные чтения: материалы VI научно-практической конференции с международным участием. - СПб., 2004. - С. 83.

Семенова, А.С. Возможности использования синдрома системной воспалительной реакции в диагностике инфекционных осложнений в различные сроки панкреонекроза / А.С.Семенова, В.Н. Долишний // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ / Под общ. ред. В.А. Решетникова. - Саратов: СВМИ, 2004. - С. 92 - 93.

Семенова, А.С. Динамика абсолютного содержания лимфоцитов в периферической крови и лейкоцитарного индекса интоксикации при панкреонекрозе / Семенова А.С. // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы III осенней науч.-практической конференции студентов и молодых ученых. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2005. - С.63.

Семенова, А.С. Клиническая диагностика инфекционных осложнений панкреонекроза с позиций концепции системной воспалительной реакции / А.С. Семенова // Санкт-Петербургские научные чтения: Материалы Международного молодежного медицинского Конгресса. - СПб., 2005. - С. 87.

Семенова, А.С. Динамика системной воспалительной реакции при панкреонекрозе / А.С. Семенова // Современные аспекты практической медицины: Материалы науч.-практической конференции врачей-интернов / Под ред. П.В. Глыбочко. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2006. - С. 28.

Семенова, А.С. Проблемы клинической диагностики инфекционных осложнений панкреонекроза / В.Н. Долишний, А.С. Семенова // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования : Сб. науч. работ конференции.Юбилейный выпуск, посвящен 25-летию Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования. - Челябинск: НПИ «Иероглиф», 2005. - Т.2. - С.53-54.

Семенова, А.С. Трудности распознавания развития инфекционных осложнений в реактивную фазу панкреонекроза / А.С. Семенова // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сб. трудов науч.-практической конференции молодых ученых. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006 г. - С. 21-22.

*Семенова, А.С. Пути совершенствования прогнозирования и ранней диагностики развития инфекционных осложнений панкреонекроза / Семенова А.С., Долишний В.Н., Моррисон В.В. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. - № 1(17) (приложение 4I-II). - С. 715.

Семенова, А.С. Возможности оценки функции эндотелия при остром панкреатите / А.С. Семенова // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 68-й науч.-практ. конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов: Изд-во Саратовского медицинского университета, 2007 г. - С.138-139.

Семенова, А.С. Поиск патогенетически обоснованных критериев для ранней диагностики осложнений панкреонекроза / А.С. Семенова, А.В. Долишний // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 68-й науч.-практ. конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов: Изд-во Саратовского медицинского университета, 2007 г. - С.139-140.

Семенова, А.С. Современные возможности контроля воспалительной реакции (на модели острого панкреатита) / А.С Семенова, В.В. Моррисон, В.Н. Долишний // Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции: Сборник докладов / Под общей редакцией М.С. Громова. - Саратов, 2007. - С. 50-53.

Семенова, А.С. Показатели системной воспалительной реакции в ранней диагностике и прогнозировании инфекционных осложнений панкреонекроза / А.С Семенова, В.В.Моррисон, В.Н. Долишний //Саратовский научно-медицинский журнал.- 2007. - № 3 (17). - С. 106-107.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ИР - интерквартильный размах

КТ -компьютерная томография

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

СВР - системная воспалительная реакция

ССВР - синдрома системной воспалительной реакции

ПКТ - прокальцитонин

ПН - панкреонекроз

ПОН - полиорганная недостаточность

сут - сутки

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦЭК - циркулирующие десквамированные эндотелиальные клетки

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

Размещено на Allbest.ru

...