Клинико-иммунологическая и профилактическая эффективность циклоферона в отношении острых респираторных вирусных инфекций в организованных коллективах

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Клинико-иммунологическая и профилактическая эффективность циклоферона в отношении острых респираторных вирусных инфекций в организованных коллективах

14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Шульдякова Ольга Германовна

Саратов 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» Росздрава и ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор М.Г. Романцов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.В. Михайлова;

доктор медицинских наук, профессор С.С. Григорян.

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава.

Защита состоится 7 ноября 2007 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ» Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ» Росздрава.

Автореферат разослан «4» октября 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Елисеев Ю.Ю.

профилактический циклоферон респираторный вирусный

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются важной проблемой для здравоохранения в связи с их широким распространением и наносимым экономическим ущербом [Павлович С.А., 2001; Борзов Е.В., 2002; Селькова Е.П., 2002; Романцов М.Г., 2002, 2006; Ершов Ф.И., Касьянова Н.В., 2003; Медуницын Н.В., 2004; Свистушкин В.М., 2004]. Вопросы профилактики и лечения ОРВИ далеки от окончательного решения, что связано с высокой контагиозностью и скоростью распространения возбудителей, многочисленностью антигенно-самостоятельных вирусных инфектов, изменчивостью антигенных свойств вирусов, часто смешанным характером инфекции, быстро развивающейся резистентностью к препаратам, развитием вторичного иммунодефицита, специфичностью большинства средств для лечения, нерациональной фармакотерапией [Львов Д.К. с соавт., 1998; Гагаринова В.М. с соавт., 1999; Дрынов И.Д. с соавт., 1999; Марьяновский А.А. , Денисов Л.А., 1999; Иванова В.Т. с соавт., 2000; Гендон Ю.З., 2001; Ершов Ф.И., Касьянова Н.В., 2004; Brundage I.F., 1996; Barnett E.D., 1998]. Все перечисленное заставляет на современном этапе наряду с вакцинацией акцентировать внимание на неспецифической профилактике ОРВИ, связанной, прежде всего, с повышением активности естественных механизмов противоинфекционной защиты [Ершов Ф.И., 1995; Беляев А.Л.с соавт., 1996; Дриневский В.П., Осидак Л.В., 1998; Исаков В.А., Коваленко А.Л., 2000; Ершов Ф.И., Касьянова Н.В., 2003; Ершов Ф.И. с соавт., 2004, 2006; Кондратьева Е.И. с соавт., 2004].

К настоящему времени одними из самых перспективных в отношении ОРВИ препаратами являются индукторы интерферона (ИФН), обладающие универсальным спектром антивирусной активности, хорошо сочетающиеся с иммуномодуляторами и химиотерапевтическими средствами и широко использующиеся для профилактики и лечения многих инфекционных заболеваний [Ершов Ф.И., 1998; Деева Э.Г., 2000; Павлович С.А., 2001; Зупанец И.А., Немченко А.С., 2002; Карпищенко А.И., 2002; Романцов М.Г., 2004, 2006]. К отечественным индукторам ИФН относится циклоферон, который характеризуется высокими иммунофармакологическими потенциями, широким спектром действия и удобной схемой применения при массовой профилактике и лечении [Железникова Г.Ф. с соавт., 1996; Егорова В.Н., Смирнов М.Н., 1999; Деева Э.Г., 2000; Игнатов П.Е., 2002].

Наиболее поражаемыми ОРВИ группами в период подъема заболеваемости, являются организованные детские коллективы и военнослужащие, особенно в период формирования частей [Исаков В.А., 1998; Рыженков В.Е. , Макаров В.Г., 2000; Гуськова Т.А., Глушков Р.Г., 2001; Белоусов Ю.Б. с соавт., 2002; Ершов Ф.И., 2006; Chizhoy N.P.et al., 1993]. В связи с этим закономерен интерес к детальному изучению терапевтических, профилактических, иммунологических и фармакоэкономических эффектов циклоферона в отношении ОРВИ среди данных контингентов для дальнейшего внедрения препарата в практическое здравоохранение.

Цель работы: Оценить клиническую, иммунологическую и профилактическую эффективность циклоферона в отношении ОРВИ в организованных коллективах.

Задачи исследования:

1. Изучить специфическую фармакологическую активность циклоферона на модели экспериментальной гриппозной инфекции.

2. Оценить профилактическую эффективность циклоферона в отношении ОРВИ в воинских частях на фоне их формирования и организованных детских коллективах в период сезонного подъема заболеваемости.

3. Исследовать влияние профилактического курса таблеточной формы циклоферона на параметры иммунного статуса у военнослужащих в период формирования частей на фоне сезонного подъема заболеваемости ОРВИ.

4. Изучить клиническую эффективность таблеточной формы циклоферона при ОРВИ в организованных детских и формирующихся воинских коллективах.

5. Определить характер иммунологических эффектов циклоферона при ОРВИ на фоне подъема заболеваемости среди военнослужащих формирующихся частей.

6. Оценить фармакоэкономическую эффективность таблеточной формы циклоферона в качестве средства профилактики ОРВИ в формирующихся воинских коллективах в период сезонного подъема заболеваемости.

Научная новизна

На экспериментальной модели гриппозной инфекции на основании анализа морфогистологических и лабораторных критериев эффективности перорального применения циклоферона установлены интерферониндуцирующие и противовирусные потенции препарата, повышение выживаемости и средней продолжительности жизни мышей, уменьшение интенсивности специфического вирусного поражения клеток эпителия бронхов, задержка распространения инфекции в респираторные отделы, усиление продуктивного компонента местной воспалительной реакции с ограничением патологических очагов в легких.

Впервые осуществлен анализ результатов профилактического использования циклоферона в таблеточной форме в период сезонного подъема заболеваемости ОРВИ в организованных детских и формирующихся воинских коллективах и констатировано значительное снижение заболеваемости под воздействием препарата с изменением структуры ОРВИ среди заболевших в сторону увеличения частоты легких и уменьшения тяжелых, осложненных форм болезни.

Установлено, что применение циклоферона в таблеточной форме при ОРВИ у военнослужащих и детей в организованных коллективах в период сезонного подъема заболеваемости позволяет существенно ускорить процесс выздоровления, снизить частоту развития тяжелых, осложненных форм заболевания и повысить качество лечебного процесса.

Впервые на основании комплексной оценки параметров иммунного статуса и факторов неспецифической резистентости у военнослужащих в период формирования воинских частей и сезонного подъема заболеваемости ОРВИ установлено, что на фоне имеющегося исходно дисбаланса иммунологических показателей профилактический и терапевтический курсы таблеточной формы циклоферона корригируют имеющиеся сдвиги в иммунной системе и факторах неспецифической резистентности, обеспечивая снижение показателей заболеваемости ОРВИ, увеличение удельного веса легких форм среди заболевших, ускорение выздоровления пациентов.

Впервые на основании фармакоэкономического анализа, с учетом соотношения «затраты-эффективность», показано, что использование курса таблеточной формы циклоферона для профилактики ОРВИ в формирующихся воинских коллективах в период подъема заболеваемости ОРВИ целесообразно фармакоэкономически в сравнении с другими противовирусными средствами.

Практическая значимость

В организованных детских коллективах и формирующихся воинских частях в период сезонного подъема ОРВИ с целью снижения заболеваемости и изменения структуры патологии в сторону уменьшения частоты тяжелых, осложненных форм целесообразно использование профилактического курса циклоферона в таблеточной форме, что обосновано клиническими, эпидемиологическими, иммунологическими и фармакоэкономическими критериями.

При развитии клинических форм ОРВИ в организованных детских и воинских коллективах на фоне их формирования в период сезонного подъема заболеваемости в комплексе лечебных мероприятий показано назначение терапевтического курса таблеточной формы циклоферона, что позволяет уменьшить частоту тяжелых, осложненных форм болезни, ускорить процесс выздоровления и корригировать имеющиеся иммунологические нарушения.

Положения, выносимые на защиту.

Использование перорального циклоферона в эксперименте на модели гриппозной инфекции свидетельствует об интерферониндуцирующих и противовирусных свойствах препарата, обуславливающих повышение выживаемости и средней продолжительности жизни мышей, уменьшение интенсивности специфического вирусного поражения клеток эпителия бронхов с задержкой распространения инфекции в респираторные отделы и ограничением патологических очагов в легких.

В комплекс профилактических мероприятий в отношении ОРВИ в период сезонного подъема заболеваемости в организованных детских и воинских коллективах при их формировании с учетом исходного дисбаланса иммунологических показателей целесообразно включать курс таблеточной формы циклоферона, что позволяет снизить показатели заболеваемости и удельный вес тяжелых форм болезни, а также корригировать имеющиеся иммунологические нарушения.

Включение курса циклоферона в таблеточной форме в случае ОРВИ, развившемся в организованном детском или формирующемся воинском коллективе в период сезонного подъема заболеваемости, обеспечивает повышение качества лечебного процесса с ускорением выздоровления больных, уменьшением частоты тяжелых, осложненных форм болезни, а также коррекцией иммунологических сдвигов.

Применение курса таблеточной формы циклоферона для профилактики ОРВИ в формирующихся воинских частях в период подъема заболеваемости целесообразно фармакоэкономически по соотношению «затраты-эффективность» в сравнении с другими противовирусными средствами.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ» Росздрава “Молодые ученые - здравоохранению региона” (Саратов, 2004-2007 гг.); на «Аспирантских чтениях» (Самара, 2004); на IV международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2004 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения инфекционных болезней» (Саратов, 2005 г.); международной конференции Российской академии естествознания в Египте (Хургада, 2007 г.).

Внедрение в практику

Результаты и материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней, детских инфекционных болезней, эпидемиологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ» Росздрава; кафедре инфекционных болезней ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова».

Результаты исследования применяются в инфекционных отделениях лечебных учреждений: ММУ "Городская клиническая больница №2", г. Саратов; ММУ «1-я детская инфекционная больница», г. Саратов.

По материалам исследования подготовлены информационное письмо для терапевтов, педиатров и инфекционистов «Организация профилактики и лечения острых респираторных заболеваний» (№ 01-01-01-01-47/104 от 19.01.2004г.) Комитета здравоохранения Администрации г. Саратова, методические пособия: «Многоцелевая монотерапия циклофероном как средство экстренной профилактики ОРЗ» (2004), «Сравнительная профилактическая и фармакоэкономическая эффективность противовирусных препаратов при острых респираторных заболеваниях (2004), «Экстренная профилактика гриппа и ОРЗ» (2005).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 19 работ, включая 4 в изданиях, рекомендуемых ВАК; главы в 3 монографиях в соавторстве, информационное письмо для врачей и 3 методических пособия.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа проиллюстрирована 25 таблицами и 8 рисунками. Список литературы содержит 267 источников, из них 199 отечественных и 68 иностранных авторов.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть. Экспериментальная и гистологическая части работы выполнялись на базе ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» совместно с канд. мед. наук В.П. Сухининым, при участии НТФФ «ПОЛИСАН». Для определения антивирусного действия циклоферона на модели экспериментальной гриппозной инфекции использовали белых беспородных мышей. Исследование проводилось в соответствии с требованиями Государственной фармакопеи (ГФ, выпуск 2, с. 187-189,210-214). Летальная гриппозная инфекция воспроизводилась у животных с использованием патогенного штамма вируса гриппа A\Aichi\2\68 (H3N2), полученного из музея НИИ гриппа РАМН. Возбудителя вводили интраназально в дозе 10 и 1 LD50.

Для реализации поставленных цели и задач опытных животных разбили на 3 группы по 40 мышей в каждой: 1-я группа (лечение пероральной формой циклоферона), 2-я группа (лечение ремантадином), 3-я группа контрольная (физиологический раствор).

Для определения влияния циклоферона/ремантадина на размножение вируса гриппа в легких во всех группах на 1-й, 3-й и 5-й дни после заражения забивали по 2 мыши, у них извлекали легкие и готовили 10%-ную суспензию, которую титровали на фрагментах хориоаллантоисных оболочек, развивающихся куриных эмбрионах для определения титра вируса в легких. Титры вируса во всех опытах рассчитывали общепринятым методом Рида и Менча. Учет результатов опыта проводили в соответствии с методическими указаниями В.И.Ильенко «Методы испытания и оценки противовирусной активности новых препаратов в отношении вируса гриппа» (Л.,1977).

Оценка количественного содержания интерферона в сыворотке крови мышей достигалась титрованием анализируемых проб над монослоем клеток L-929. В качестве тест-вируса использовали вирус везикулярного стоматита (штамм Индиана) активностью 100 ТЦД50. За единицу интерфероновой активности сыворотки крови принимали величину, обратную конечному разведению сыворотки, при которой наблюдалась защита 50% клеток от цитотоксического действия тест-вируса. Степень деструкции монослоя клеток оценивали после фиксации/окрашивания 0,1%-ным раствором кристаллического фиолетового на 30%-ном этаноле.

Морфологические изменения в опытных (1-я и 2-я) и контрольной группах оценивали макро- и микроскопически. Для гистологических исследований легкие животных фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах нарастающей концентрации и заливали в парафин. Парафиновые срезы легких окрашивали гематоксилин-эозином и исследовали в световом микроскопе.

Клинические исследования. Клинические и лабораторные исследования проводились на базе ГОУ ВПО "Саратовский ГМУ Росздрава", ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова», в детских учреждениях Саратовской области, а также среди новобранцев, призванных на срочную военную службу и находящихся в учебных подразделениях Ленинградского Военного округа (УП ЛВО), при участии канд. мед. наук С.В. Петленко (руководители проекта профессор А.Н. Жекалов (РВМедА) и профессор М.Г. Романцов, при участии НТФФ «ПОЛИСАН»).

Исследования профилактической эффективности циклоферона в отношении ОРВИ осуществлялись среди членов организованных детских коллективов Саратова, Вольска и Вольского района в осенне-зимний период 2003-2004 гг. Характер исследования согласован с этическим комитетом ГОУ ВПО "Саратовский ГМУ Росздрава" и медицинскими службами данных учреждений. В работу включались лица обоего пола в возрасте от 4 до 18 лет.

Критериями исключения при оценке профилактического и терапевтического эффектов циклоферона служили: хронические заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации, заболевания аллергического генеза, отказ от участия в исследовании, индивидуальная непереносимость препарата, прием других иммуномодулирующих и противовирусных средств в течение 4-6 месяцев перед настоящим исследованием.

Изучаемый препарат - таблетки циклоферона по 150 мг (производство НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург).

Дизайн исследования - открытое рандомизированное. Всего обследованы 706 человек: 360 (51%) мальчиков и 346 (49%) девочек. Все участники исследования были разбиты на 2 основные группы: 1-я группа (основная) включала 561 человек, принимавших с профилактической целью циклоферон; 2-я группа (контрольная) состояла из 145 человек, которые в качестве средства профилактики ОРВИ использовали поливитаминный препарат «Ревит».

Циклоферон назначали по следующей схеме: внутрь по 1 таблетке детям в возрасте 4-6 лет, по 2 - детям от 7 до 11 лет, по 3 - детям старше 12 лет на прием один раз в сутки на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-и дни. Всего - 10-22 таблетки на курс.

Для изучения влияния таблеточной формы циклоферона на уровень заболеваемости ОРВИ среди военнослужащих проведено исследование в УП ЛВО в период неустойчивой эпидемической ситуации (осень-зима) по ОРВИ в 2003-2004 гг. на фоне приема молодого пополнения. Под наблюдением находились 1300 человек, подписавших информированное согласие о характере исследования, которое согласовано и санкционировано медицинской службой ЛВО (главный терапевт ЛВО - полковник м/с А.В.Рысев).

Критериями включения служили: возраст - 18-25 лет, мужской пол, недавний призыв в ряды армии.

Критериями исключения (при оценке профилактического и терапевтического эффектов циклоферона) служили: хронические заболевания в стадии обострения, заболевания аллергического генеза, отказ от участия в исследовании, индивидуальная непереносимость препарата, прием других иммуномодулирующих и противовирусных препаратов в течение 4-6 месяцев перед настоящим исследованием. Обострений сопутствующих заболеваний у испытуемых не отмечалось.

Исследование было плацебо-контролируемым. Среди военнослужащих в соответствии с поставленными целью и задачами сформировано 3 группы: 1-я группа наблюдаемых включала 700 человек, получавших таблетки циклоферона по профилактической схеме (1-й день - 4 таблетки, последующие приемы - по 2 таблетки циклоферона на 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-и дни); 2-я группа состояла из 300 новобранцев, которым назначалось плацебо (НТФФ «ПОЛИСАН») по той же схеме, что циклоферон; в 3-й группе военнослужащие-новобранцы (300 человек) принимали поливитаминно-минеральный комплекс «Олиговит» (по 1 таблетке в день в течение 60 дней).

Клиническое наблюдение за детьми и военнослужащими проводилось в течение 60 дней от начала приема препаратов. В случае развития ОРВИ анализировались тяжесть болезни и характер осложнений.

Оценка эффективности применения циклоферона в лечении ОРВИ у детей, посещающих организованные коллективы, в период эпидемического подъема заболеваемости респираторными инфекциями проведена в 2 группах: в 1-й группе (30 человек) в комплексную терапию включен циклоферон (внутрь по 1 таблетке детям в возрасте 4-6 лет, по 2 - детям от 7 до 11 лет, по 3 - детям старше 12 лет на прием один раз в сутки на 1, 2, 4, 6, 8-е сутки); во 2-й группе (20 человек) лечение осуществлялось общепринятыми методами.

Дети в обеих группах на этапе, предшествующем заболеванию, получали поливитаминный препарат «ревит».

Дизайн исследования - открытое рандомизированное. Критериями включения были: диагноз ОРВИ, возраст 7-14 лет, отсутствие противопоказаний для приема циклоферона.

Анализ эффективности циклоферона среди заболевших ОРВИ новобранцев (без предшествующего приема циклоферона/олиговита) проводился с учетом сформированных групп: в 1-й группе (25 человек) в комплексном лечении использовался циклоферон (1-й день - 4 таблетки, последующие приемы - по 2 таблетки циклоферона на 2, 4, 6, 8-е сутки); во 2-й группе (25 человек) на фоне общепринятых методов терапии назначался плацебо-препарат.

Дизайн исследования - плацебо-контролируемое. Критериями включения были: диагноз ОРВИ, мужской пол, возраст 18-25 лет, отсутствие противопоказаний для приема циклоферона.

Иммунологические исследования осуществлены у 200 военнослужащих (канд. мед. наук С.В.Петленко). Иммунологические сдвиги на фоне профилактического приема препаратов оценивали у новобранцев, включенных в группы наблюдаемых. В 1-й группе 75 человек получали циклоферон, во 2-й группе (75 человек) - плацебо. Исследования проводились двукратно: до назначения и через четыре недели после начала приема препаратов.

50 человек, у которых зафиксированы случаи ОРВИ, разделены на две равные группы: больным, вошедшим в 1-ю группу, в комплексном лечении был назначен циклоферон, а пациенты, включенные во 2-ю группу, получали плацебо. Больные ОРВИ обследованы в динамике (до лечения и через 10 дней от начала терапии).

Оценку параметров CD3-, CD4-, CD8-, CD16-, CD-19-лимфоцитов осуществляли на проточном цитофлюориметре с расчетом в последующем иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8). Также определяли уровень (г/л) IgM, IgG, IgА (Manchini G. et al. (1965) [наборы НИИ эпидемиологии и микробиологии, г. Нижний Новгород].

Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) изучали методом преципитации в полиэтиленгликоле (усл.ед.).

Метаболическую активность нейтрофилов оценивали посредством теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ) в стандартном варианте (%).

Состояние местного иммунитета слизистых оболочек верхних дыхательных путей исследовали, определяя концентрацию секреторного иммуноглобулина А (sIgA) в ротоглоточном секрете с помощью ИФА (ед./мл).

Группу сравнения, сопоставимую по возрасту и полу с больными ОРВИ, в которой изучены показатели иммунного статуса, составили 30 здоровых добровольцев-доноров.

Анализ эффективности профилактического приема лекарственных средств среди военнослужащих и детей проводили с учетом показателя заболеваемости на 1000 населения. В качестве критериев оценки рассчитывали коэффициент эффективности (КЭ), индекс эффективности (ИЭ), а в случае развития ОРВИ определяли тяжесть состояния и частоту развития осложнений.

В качестве инструмента оценки фармакоэкономической эффективности циклоферона как средства профилактики ОРВИ в формирующихся воинских коллективах в период сезонного подъема заболеваемости использовали метод «затраты - эффективность» (cost-effectiveness analysis) [Хазанов В.А., 2003; Лучинина Е.В. с соавт., 2006].

Статистический анализ

Результаты статистически обрабатывали при помощи пакетов программ XL STATISTICS 4.0 (Rodney Carr, Австралия 1998), STATISTICA 6.0 (Stat Soft Inc, США) и MICROSOFT EXEL 2000. Проверка нормальности распределения значений в выборке проводилась с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Для сравнения двух групп с нормально распределенными показателями использовали t-критерий Стьюдента, для сравнения двух групп с асимметричным распределением показателей - критерий Манна-Уитни. При проведении корреляционного анализа рассчитывали коэффициент корреляции рангов Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальные исследования. При анализе результатов экспериментальной части установлено, что под воздействием циклоферона средняя продолжительность жизни мышей (по сумме двух доз) увеличивалась в сравнении с контрольной группой животных с 7,56±0,23 суток до 9,16±0,22 (p<0,05). Во 2-й группе (ремантадин) продолжительность жизни была несколько (p>0,05) выше, чем в группе животных, которым вводился циклоферон, значительно превышая продолжительность жизни животных контрольной группы.

Количество павших животных (по сумме двух доз), получавших циклоферон, - 32,5%, что более чем в два раза меньше по сравнению с контрольной группой (72,5%), однако значительно больше, чем при использовании ремантадина (10%).

Применение циклоферона приводило к снижению инфекционности вируса, что проявлялось низким значением lg LD50 - 1,55±0,16, против - 2,22±0,13 у животных контрольной группы. Во 2-й группе (ремантадин) инфекционность вируса гриппа снижалась до 0,50±0,12 lg LD50.

В легких зараженных мышей на фоне применения циклоферона (1-я группа) на ранних стадиях инфицирования наблюдалось подавление репродукции вируса в 1,6 раза (по сумме двух доз) в сравнении с животными 3-й группы (контроль). Во 2-й группе (ремантадин) репродукция вируса гриппа снижалась еще более отчетливо, однако без существенных (p>0,05) отличий с 1-й группой. На 3-и и 5-е сутки от момента инфицирования уровень репродукции вируса гриппа в 1-й группе (циклоферон) был ниже, чем в группе контрольных животных, однако различия были несущественными. При применении ремантадина репродукция вируса была еще меньше, но отличия с 1-й группой недостоверны (p>0,05).

Уровень эндогенного интерферона через сутки после введения циклоферона животным (до заражения) значительно возрастал (до 130,2±8,3 ед./мл), превышая исходный (10,5±2,3) более чем в 12 раз. На фоне профилактического применения ремантадина показатель эндогенного интерферона практически не менялся.

Через 72 часа после заражения дополнительная стимуляция вирусом и лечебными дозами циклоферона обусловила еще более значительное увеличение показателя интерферона - до 445,3±21,3 ед./мл (по сумме двух доз). Повышение эндогенного интерферона в группе животных, получавших ремантадин (2-й группа), было значительным в сравнении с исходным уровнем, но в 4,7 раза ниже, чем в 1-й группе. В контрольной группе через 72 часа уровень интерферона повышался менее чем в 2 раза в сравнении с исходным.

Через 240 часов после заражения наибольший уровень эндогенного интерферона отмечен во 2-й группе (ремантадин). В 1-й группе (циклоферон) уровень интерферона был более низким (p<0,05) в сравнении со 2-й группой, достоверно превышая его показатель у животных 3-й группы.

При проведении патоморфологических исследований у животных, зараженных интраназально вирусом гриппа и не получавших лечения (контрольная группа), в легких констатирована типичная гриппозная геморрагическая бронхопневмония с деструктивными изменениями респираторного эпителия, интерстициальным отеком, сужением просвета альвеол, инфильтрацией свободноклеточными элементами межальвеолярной соединительной ткани.

Применение циклоферона приводило к уменьшению интенсивности специфического поражения эпителия бронхов вирусом: измененным оказывался не весь пласт эпителия, а лишь единичные поверхностно расположенные клетки, а местная воспалительная реакция, представленная главным образом нейтрофилами, была гораздо более выраженной, чем у животных, не получавших химиопрепаратов, с четким ограничением очагов гриппозного поражения от здоровой ткани. Воспалительная инфильтрация в бронхах задерживала до трех суток распространение инфекции в нижние респираторные отделы, где определялись незначительные явления межуточного отека интерстициальной ткани. У животных 2-й группы (ремантадин) поражения эпителия бронхов и воспалительная реакция были менее значительными, чем при терапии циклофероном.

Клинические исследования. При анализе эффективности профилактических мероприятий, выполненных в организованных детских коллективах в Саратовской области в период сезонного подъема заболеваемости ОРВИ, установлен значительно более низкий показатель заболеваемости ОРВИ в 1-й группе (циклоферон) - 85,6⁰/₀₀₀, чем среди детей, которые принимали ревит (2-я группа) -206,9⁰/₀₀₀. ИЭ циклоферона составил 2,4, КЭ - 58,7%.

При оценке возрастной структуры заболеваемости ОРВИ среди детей показано, что как среди получавших циклоферон, так среди принимавших ревит, преобладали дети от 7 до 15 лет. При оценке частоты встречаемости ОРВИ в зависимости от пола существенных различий в группах не выявлено.

Важнейшей целью профилактического приема препаратов в отношении ОРВИ является изменение структуры тяжести заболевания в сторону преобладания легких форм патологии. При анализе всех развившихся случаев ОРВИ среди детей констатировано (рис.1), что легкие формы в 1-й группе (циклоферон) встречались значительно (p<0,05) чаще, а тяжелые и осложненные гораздо реже, чем во 2-й (плацебо).

Тяжелые, осложненные формы ОРВИ с одинаковой частотой регистрировались у мальчиков и девочек в обеих группах.

Уровень заболеваемости ОРВИ среди 300 военнослужащих-новобранцев, принимавших с профилактической целью плацебо (2-я группа), составил 413⁰/₀₀₀. Среди 700 человек (1-я группа), которые получили профилактическую схему циклоферона, заболеваемость ОРВИ была существенно меньше - 93⁰/₀₀₀; при этом ИЭ циклоферона был равен 4,4, КЭ - 77,5%. Курс олиговита проведен в 3-й группе 300 военнослужащим: показатель заболеваемости - 323⁰/₀₀₀. КЭ олиговита составил 21,8%, ИЭ - 1,3.

Среди военнослужащих в 1-й группе (циклоферон) легкие формы ОРВИ развились существенно чаще (рис.1), а среднетяжелые, тяжелые, а также осложненные достоверно (p<0,05) реже, чем во 2-й группе (плацебо).

При оценке результатов лечения детей с ОРВИ с использованием терапевтического курса циклоферона констатировано, что у больных 1-й группы (циклоферон) основные клинические проявления респираторной инфекции (лихорадка, головная

боль, нарушение аппетита, боли в мышцах, катаральные явления и др.) исчезали на 1-3 дня раньше, чем во 2-й группе с традиционными методами лечения.

Анализ структуры окончательных диагнозов по тяжести заболевания и наличию осложнений (рис.2) позволил установить, что удельный вес легких форм у детей в 1-й группе (циклоферон) был существенно (p<0,05) выше, чем во 2-й (плацебо), в то время как тяжелые и осложненные случаи чаще встречались в группе с плацебо-препаратом.

Среди военнослужащих с ОРВИ важнейшие клинические признаки заболевания у больных 1-й группы (циклоферон), также как и среди детей, редуцировались быстрее, чем во 2-й группе (плацебо).

В 1-й группе среди новобранцев в большинстве случаев (84%) ОРВИ протекали в виде легкой формы, в 16% диагностирована среднетяжелая форма заболевания. Иная картина ОРВИ по степени тяжести была представлена в группе с плацебо: в 56% случаев отмечены легкие формы заболевания, в 36% - среднетяжелые и в 8% - тяжелые, при этом в 16% развились осложнения в виде бронхопневмонии, отита, гайморита (рис.2).

С учетом имеющегося у военнослужащих в период формирования частей синдрома хронического адаптационного перенапряжения [Марьяновский А.А., Денисов Л.А., 1999] осуществлен анализ различных параметров иммунореактивности в зависимости от использованного метода профилактики ОРВИ. В целом исходное состояние иммунного статуса среди новобранцев (таблица 1) характеризовалось снижением иммунорегуляторного индекса (СD4/СD8), повышением уровня ЦИК, уменьшением содержания sIgA в ротоглоточном секрете, снижением биоцидности нейтрофилов (НСТ-стимулированный). Остальные показатели иммунитета не выходили за пределы нормальных.

При оценке влияния профилактического курса циклоферона в таблеточной форме на параметры иммунного гомеостаза у военнослужащих-новобранцев (таблица 1) констатировано восстановление соотношения CD4/CD8 на фоне нормализации параметров CD4-, CD8-лимфоцитов, уровня sIgA в ротоглоточном секрете, уменьшение содержания ЦИК в крови и нормализация стимулированного НСТ-теста. Важно отметить, что на исходно неизмененные показатели иммунитета циклоферон действия практически не оказывал. В группе сравнения (плацебо) через 4 недели параметры иммунитета практически не отличались от исходных, что подтверждало затяжное течение реакций дезадаптации с дисбалансом в иммунной системе.

Анализ данных иммунологического обследования при развитии ОРВИ у новобранцев-военнослужащих в 1-2-е сутки от начала заболевания позволил установить, что на фоне исходного дисбаланса иммунологических параметров, связанных с реакциями дезадаптации, сдвиги в иммунном статусе усугублялись. Общее количество лейкоцитов в периферической крови увеличивалось незначительно и сопровождалось достоверным (p<0,05) повышением CD3-, CD8-лимфоцитов, дальнейшим снижением (p<0,05) иммунорегуляторного индекса, при отсутствии значимых сдвигов со стороны параметров CD4- и CD16-лимфоцитов (таблица 2).

В начале заболевания достаточно стабильными оставались показатели IgG, IgA при наличии тенденции (p>0,05) к увеличению IgM и существенном (p<0,05) повышении CD19-лимфоцитов. Содержание sIgA в ротоглоточных смывах оставалось достоверно (p<0,05) более низким, чем в группе контроля (таблица 2). По сравнению с исходными данными при ОРВИ у военнослужащих (таблица 2) в 1,5 раза (p<0,05) повышался уровень ЦИК, также увеличивались показатели НСТ-спонтанного и НСТ-стимулированного, однако параметры НСТ-стимулированного не достигали уровня группы контроля (p<0,05).



Таблица 1

Показатели иммунитета в группах военнослужащих с различными методами профилактики ОРВИ в динамике (M±m).

Группы Показатели	Здоровые (n=30)	1-я группа (циклоферон) n=75	2-я группа (плацебо) n=75
		До приема	Через 4 недели	До приема	Через 4 недели
CD4/CD8	1,94±0,06	1,46±0,03*	1,84±0,05	1,50±0,04*	1,49±0,05*, **
sIgA,мг/мл	21,31±1,24	16,92±0,96*	20,17±0,78	17,23±0,77*	17,56±0,86*, **
ЦИК, усл. ед.	47,75±2,68	58,75±3,01*	51,46±2,23	59,22±2,23*	58,37±2,36*
НСТ-спонт.%	7,13 ±0,71	11,23±0,98*	12,47±0,67*	11,87±0,84*	11,15±1,15*
НСТ-стимул.%	42,23 ±2,40	26,56 ±1,29*	38,98 ±1,44	26,14 ±0,98*	27,23±1,07*, **

Примечания: * - различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой контроля, ** - различия достоверны (p<0,05) при сравнении 1-й и 2-й групп

Таблица 2

Показатели иммунитета в группах военнослужащих с различными методами терапии ОРВИ в динамике (M±m).

Группы Показатели	Здоровые (n=30)	1-я группа (циклоферон) n=25	2-я группа (плацебо) n=25
		В начале заболевания	Через 10 дней	В начале заболевания	Через 10 дней
CD4/CD8	1,94±0,06	1,25±0,07*	1,66±0,09*	1,24±0,05*	1,26±0,04*, **
sIgA, мг/мл	21,31±1,24	17,28±0,71*	20,04±0,49	17,68±0,84*	18,28±0,47*, **
ЦИК,усл. ед.	47,75±2,68	87,34±4,54*	59,52±2,86	84,68±5,42*	69,11±2,41*, **
НСТ-спонт.%	7,13 ±0,71	15,23±1,12*	14,25±0,54*	14,96±0,98*	14,10±0,76*
НСТ-стимул.%	42,23 ±2,40	32,34 ±0,87*	41,55 ±1,23	31,88 ±1,16*	33,54±1,13*, **

Примечания: * - различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой контроля, ** - различия достоверны (p<0,05) при сравнении 1-й и 2-й групп

На 10-е сутки от первичного обследования в иммунологическом статусе отмечались следующие изменения: количество лейкоцитов, CD3-, CD8-лимфоцитов уменьшалось практически до нормальных показателей в обеих группах. Иммунорегуляторный индекс (таблица 2) оставался сниженным (p<0,05) в независимости от метода лечения, однако при использовании циклоферона (1-я группа) его показатели были существенно (p<0,05) выше, чем в группе с плацебо.

Повторное определение в двух изучаемых группах установило восстановление количества CD19-лимфоцитов до исходных, параметры IgM и IgG характеризовались несколько (p>0,05) повышенным в сравнении с группой контроля уровнем.

Уровень sIgA в ротоглоточном секрете под воздействием циклоферона восстанавливался достоверно более высокими темпами (p<0,05), чем в группе сравнения, достигая к 10-му дню практически нормальных показателей (таблица 2).

Содержание ЦИК в крови в 1-й группе (циклоферон) снижалось значительно (p<0,05) быстрее, чем в группе с плацебо (таблица 2).

В группе с плацебо показатели НСТ-стимулированного теста и к 10-му дню оставались на существенно (p<0,05) более низких показателях, чем в группе контроля, в то время как в 1-й группе они практически нормализовались, достоверно (p<0,05) отличаясь от 2-й группы (таблица 2).

Анализ фармакоэкономической эффективности профилактического приема циклоферона в отношении ОРВИ в формирующихся воинских коллективах в период сезонного подъема уровня заболеваемости проводился по соотношению «затраты-эффективность» при этом учитывались собственные результаты (циклоферон, олиговит), а также обобщенные и усредненные данные других исследователей [Селькова Е.П., Онищенко Г.Г., 2000; Гуськова Т.А., Глушков Р.Г., 2001; Селькова Е.П. с соавт., 2001; Зупанец И.А., Немченко А.С., 2002; Шумилов В.И. с соавт., 2002; Петров В.А., 2003; Романцов М.Г. с соавт., 2004; Карпов О.И., Зайцев А.А., 2005; Петров В.И., 2005] по нескольким противовирусным препаратам (арбидол, анаферон, амиксин). Оценивали отношение стоимости профилактического курса препарата к условному показателю эффективности лекарственного средства, определяемому как отношение индекса эффективности препарата сравнения (арбидол, амиксин, анаферон, олиговит) к индексу эффективности циклоферона.

Полученные результаты свидетельствуют о высокой фармакоэкономической эффективности циклоферона в изучаемой группе населения: коэффициент эффективности циклоферона был выше, чем амиксина в 3,7 раза, анаферона - в 2,6 раза, арбидола - в 1,8 раза, олиговита - в 3,0 раза.

ВЫВОДЫ

1. Пероральное введение циклоферона при экспериментальной гриппозной инфекции сопровождается увеличением выживаемости и средней продолжительности жизни мышей, интерферониндуцирующими и противовирусными эффектами препарата, снижением интенсивности специфического вирусного поражения клеток эпителия бронхов, задержкой распространения инфекции в респираторные отделы, усилением продуктивного компонента местной воспалительной реакции с ограничением патологических очагов в легких.

2. Профилактический курс циклоферона в таблеточной форме на фоне сезонного подъема заболеваемости ОРВИ в организованных детских и воинских коллективах в период их формирования и имеющегося исходного дисбаланса иммунной системы позволяет снизить уровень заболеваемости ОРВИ в 2,4-4,4 раза и изменить структуру ОРВИ среди заболевших со значительным увеличением частоты легких (в 1,5 раза) и уменьшением тяжелых (в 6,3-6,5 раза), осложненных (в 5,9-6,3 раза) форм болезни.

3. Применение таблеточной формы циклоферона в профилактических целях у военнослужащих на фоне сезонного подъема ОРВИ в период формирования воинских частей с учетом имеющегося исходного дисбаланса в иммунной системе (снижение иммунорегуляторного индекса (СD4/CD8), биоцидности нейтрофилов (стимулированный НСТ-тест), местного иммунитета (sIgA), повышение ЦИК) позволяет корригировать сдвиги в различных звеньях иммунитета, факторах неспецифической резистентности, что обеспечивает значительное снижение показателей заболеваемости ОРВИ, увеличение удельного веса легких и уменьшение тяжелых, осложненных форм заболевания.

4. Использование таблеток циклоферона в лечебных целях при ОРВИ у военнослужащих в формирующихся частях и детей из организованных коллективов на фоне сезонного подъема заболеваемости дает возможность существенно ускорить процесс выздоровления, значительно (в 1,5-1,6 раза) увеличить число легких форм ОРВИ, уменьшить частоту тяжелых (в 4,5 и более раз) и осложненных (в 6,1 и более раз) форм и, тем самым, существенно повысить качество лечебного процесса.

5. Развитие ОРВИ у военнослужащих формирующихся частей в период сезонного подъема заболеваемости характеризуется усугублением исходного дисбаланса в иммунной системе с дальнейшим снижением иммунорегуляторного индекса, ростом содержания ЦИК в крови, на фоне сохранения низкого уровня местного иммунитета. Применение таблеточной формы циклоферона в комплексном лечении данного контингента позволяет корригировать имеющиеся в иммунном статусе сдвиги, восстанавливая показатели местного иммунитета и функциональной активности нейтрофилов, динамично снижая уровень ЦИК, нормализуя иммунорегуляторный индекс, тем самым, обеспечивая увеличение удельного веса легких форм ОРВИ и уменьшение числа тяжелых, осложненных случаев, а также ускорение на 1-3 дня выздоровления пациентов.

6. Использование таблеточной формы циклоферона для профилактики ОРВИ в формирующихся воинских коллективах на фоне подъема заболеваемости фармакоэкономически обосновано по соотношению «затраты-эффективность» в сравнении с другими противовирусными средствами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В период сезонного подъема ОРВИ в организованных детских коллективах и воинских частях с целью снижения заболеваемости и изменения структуры патологии в сторону уменьшения частоты тяжелых, осложненных форм целесообразно использование профилактического курса циклоферона в таблеточной форме по схеме: один раз в сутки на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-и дни в возрастной дозировке, что подтверждается клиническими, иммунологическими, эпидемиологическими и фармакоэкономическими показателями.

При развитии клинических форм ОРВИ в организованных детских и воинских коллективах на фоне их формирования в период сезонного подъема заболеваемости в комплексе лечебных мероприятий показано назначение терапевтического курса таблеточной формы циклоферона на 1, 2, 4, 6, 8-е сутки заболевания в соответствии с возрастными рекомендациями, что позволяет ускорить процесс выздоровления, уменьшить частоту тяжелых и осложненных форм болезни и корригировать имеющиеся иммунологические нарушения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Многоцелевая монотерапия циклофероном как средство экстренной профилактики ОРЗ: Информационное письмо для врачей / Сост.: М.Г.Романцов, О.Г. Шульдякова. - СПб., 2004. - 20 с.

2. Шульдякова, О.Г. Иммуномодуляторы с противовирусной активностью: опыт применения метилглюкомина акридонацетата в педиатрической практике / М.Г.Романцов, О.Г. Шульдякова, А.Л. Коваленко // Фундаментальные исследования. - 2004. - №1. - С.29-33.

3. Фармакоэкономическая оценка эффективности профилактики ОРЗ индукторами интерферонов / О.Г. Шульдякова, М.Г. Романцов, О.С. Кетлинская, А.Л. Коваленко // Фундаментальные исследования. - 2004. - №1. - С.132-133.

4. Медикаментозная профилактика респираторной заболеваемости в период неустойчивой эпидемической ситуации по гриппу / М.Г.Романцов, О.Г. Шульдякова, А.Л. Коваленко, Ф.И. Ершов // Фундаментальные исследования. - 2004. - №4. - С.14-16.

5. Снижение респираторной заболеваемости подростков в период неустойчивой эпидемической ситуации по ОРЗ и гриппу / С.В. Петленко, М.Г. Романцов, О.Г. Шульдякова, А.Л.Коваленко // Клинические исследования лекарственных средств: Материалы IV Международной конф. - М., 2004. - С.171-172.

6. Шульдякова, О.Г. Современный подход к профилактике массовых заболеваний у детей с применением метилглюкамина акридонацетата / О.Г. Шульдякова, М.Г. Романцов // Клинические исследования лекарственных средств: Мат. IV Междун. конф. - М., 2004. - С.280-281.

7. Эффективность индукторов интерферона при острых респираторных заболеваниях у детей как средство неспецифической профилактики / М.Г.Романцов, О.Г. Шульдякова, А.Л. Коваленко и др. // Клинические исследования лекарственных средств: Материалы IV Международной конф. - М., 2004. - С.196-198.

8. Шульдякова, О.Г. Индукторы интерферона: противовирусное и иммуномодулирующее действие / М.Г. Романцов, О.Г. Шульдякова, А.Л. Коваленко // Врач. - 2004. - №3. - С.56-57.

9. Эффективность индукторов интерферона при острых респираторных заболеваниях у детей как средство неспецифической профилактики / М.Г. Романцов, О.Г. Шульдякова, А.Л. Коваленко и др. // Вестник Санкт-Петербургской государственной академии им. И.И.Мечникова. - 2004. - №3. - С.100-101.

10. Шульдякова, О.Г. Сравнительная профилактическая и фармакоэкономическая эффективность индукторов интерферона при острых респираторных заболеваниях / О.Г. Шульдякова / Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития //Аспирантские чтения 2004: Материалы пятой научной конф. молодых ученых - Самара, 2004. - С.516-519.

11. Механизм действия и применение циклоферона в клинике инфекционных болезней / Е.П. Ляпина, О.Г. Шульдякова, О.Н. Мололкина и др. // Вестник Санкт-Петербургской государственной академии им. И.И. Мечникова. - 2005. - № 1.- С. 182-185.

12. Шульдякова, О.Г. Респираторные заболевания / О.Г. Шульдякова // Антивирусные средства в педиатрии / Под ред. Ф.И. Ершова, М.Г.Романцова. - М.:Изд.дом «Русский врач», 2005. - С.159-178.

13. Циклоферон в клинической пульмонологии: Пособие для врачей / Под ред. М.Г. Романцова, В.В. Ботвиньевой / О.Г. Шульдякова, Ф.И. Ершов, М.Г. Романцов. - СПб., 2005. - 100 с.

14. Экстренная профилактика гриппа и ОРЗ: Информационное письмо для врачей / Сост.: О.Г. Шульдякова, М.Г. Романцов. - СПб., 2005. - 6 с.

15. Профилактическая эффективность циклоферона при гриппе и ОРВИ в организованных коллективах / О.Г. Шульдякова, В.И. Еремин, Н.А. Заяц, Н.В. Рябинин // Успехи современного естествознания. - 2006. - №3. - С.96-97.

16. Шульдякова, О.Г. Профилактическая эффективность циклоферона в организованных коллективах / О.Г. Шульдякова // Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей / Под ред. М.Г. Романцова, Ф.И. Ершова. - М., 2006. - С.70-115.

17. Клиническая, профилактическая и иммунологическая эффективность циклоферона при ОРВИ в период сезонного подъема заболеваемости в организованных коллективах / О.Г. Шульдякова, М.Г. Романцов, С.А. Сатарова и др. // Современные наукоемкие технологии. - 2007. - №6. - С.37.

18. Шульдякова, О.Г. Циклоферон - как средство экстренной профилактики ОРВИ в организованных коллективах / О.Г. Шульдякова, С.В. Петленко, М.Г. Романцов // Врач. - 2007. - №9. - С.36-38.

19. Шульдякова, О.Г. Респираторные инфекции у детей / О.Г. Шульдякова // Лекарственные средства, применяемые при вирусных заболеваниях / Под. ред. М.Г. Романцова, Ф.И. Ершова. - М., 2007. - С.233-277.

Размещено на Allbest.ru

...