Профилактика гемокоагуляционных осложнений при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Профилактика гемокоагуляционных осложнений при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Гиркало Михаил Владимирович

Саратов 2007

Работа выполнена в ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Пучиньян Даниил Миронович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бейдик Олег Викторович.

доктор медицинских наук Слободской Александр Борисович.

Ведущая организация: ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий».

Защита состоится «___» _________________ 2007 года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан «_____» ________________ 2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.

гемокоагуляционный осложнение эндопротезирование тазобедренный

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Тромбоэмболические осложнения в ортопедии и травматологии являются наиболее опасными для жизни больного, поэтому проблема повышения эффективности их профилактики продолжает оставаться актуальной до настоящего времени [Пучиньян Д.М. и соавт., 1989; Балуда В.П. и соавт., 1992; Шорох Г., Баешко А., 1994а,б; Савельев В.С. и соавт., 2001; Ахтямов И.Ф. и соавт., 2006; Merli G.J., Martinez J., 1987; Gallus, A.S., 1989]. В основе развития тромбоза лежит триада Вирхова: активация процесса гемокоагуляции, замедление тока крови, повреждение сосудистой стенки. Любая травма, в том числе и операционная, сопровождаются проявлениями триады Вирхова. Эндопротезирование тазобедренного сустава относится к категории операций, сопряжённых с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений.

Эндопротезирование усугубляет гиперкоагуляционную реакцию в системе гемостаза, наблюдаемую у больных с травмами и заболеваниями тазобедренного сустава [Малова М.Н., 1985; Пучиньян Д.М. и соавт., 1989]. Учитывая, что гемокоагуляционные сдвиги при различных воздействиях на организм - это проявление адаптационных реакций, развитие тромбоза следует рассматривать как срыв механизмов адаптации. Сложные в своей иерархии механизмы регуляции системы гемостаза [Маркосян А.А., 1966; Балуда В.П., 1981; Гаврилов О.К., 1981] реализуют программу формирования гемокоагуляционного потенциала через эффекторное звено - органы и клетки, продуцирующие, секретирующие и утилизирующие факторы и компоненты, которые способствуют или препятствуют образованию кровяного сгустка. От функционального состояния и резервных возможностей эффекторов зависит качество реализации регуляторных сигналов [Пучиньян Д.М., 1996].

Наиболее изучен механизм регуляции гемостатической функции организма эндотелиальными клетками сосудистой стенки, вырабатывающими тромбопластические, фибринолитические, антитромбиновые, антикоагулянтные, антиагрегационные и антиадгезивные субстанции [Кузник Б.И., Скипетров В.П., 1974; Кузник Б.И. и соавт., 1989; Коркушко О.В., Лишнев-ская В.Ю., 2003; Долгов В.В., Свирин П.В., 2005; Higgs G.A. et al., 1977; Galdal K.S., 1984; Schleef R.R., Loskutoff D.J., 1988; Preissner K.T., 1988].

Как все органы и системы организма, система гемостаза обладает резервными и компенсационными возможностями, которые обеспечивают её слаженную работу в условиях воздействия экстремальных факторов [Пучиньян Д.М., 1996; Скипетров В.П. и соавт., 1999]. Угнетение адаптационных возможностей системы гемостаза может наблюдаться как при изменении тонуса центральной и вегетативной нервных систем, так и при дисфункциях эндотелия, нарушениях функций печени и других органов системы регуляции агрегатного состояния крови [Балуда В.П. и соавт., 1995].

Таким образом, только оценка состояния системы гемостаза с учётом её адаптационных возможностей позволяет прогнозировать развитие гемокоагуляционных осложнений во время операции или в послеоперационном периоде и адекватно проводить комплекс мер противотромботической профилактики.

Предупреждение развития тромбоэмболических осложнений в настоящее время немыслимо без включения в комбинированную противотромботическую профилактику препаратов гепарина. Однако антикоагулянтная активность гепарина проявляется при наличии в плазме крови оптимального уровня антитромбина III. Кроме того, активности гепарина зависит от присутствия в его молекуле сульфатированных структур [Дрозд Н.Н. и соавт., 2003]. Установлено, что введение тиосульфата натрия вызывает повышение содержания SH-групп в крови. Исследования, проведенные Е.И. Иконниковой и соавт. [1994], показали, что тиосульфат натрия, являющийся антитоксическим препаратом, резко тормозит процесс свёртывания крови in vitro, а при 10-дневном курсе внутривенного введения повышает содержание антитромбина III в плазме крови. Тиосульфат натрия успешно применяется при лечении критической ишемии конечностей при гемодиализе, что указывает на положительное влияние тиоловых соединений на функциональное состояние эндотелия сосудов [Tokashiki K. et al., 2006].

Изложенное выше диктует необходимость оценки состояния резервных возможностей системы гемостаза у больных, подвергающихся тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава, и разработки алгоритма профилактики гемостазиологических осложнений, учитывая тип функционирования системы гемокоагуляции и возможность коррекции антитромбинового профиля крови для более эффективного использования препаратов гепарина.

Цели и задачи исследования

Цель исследования - снижение частоты развития послеоперационных гемокоагуляционных осложнений у больных, которым выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава, путём разработки тактики предоперационной подготовки с учётом факторов риска развития тромбоэмболических осложнений и резервных возможностей системы гемокоагуляции.

Задачи исследования:

1. Провести анализ клинического материала для ретроспективного выявления больных с высоким риском развития тромботических осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава.

2. Определить функциональное состояние системы гемостаза и её адаптационные возможности на дооперационном этапе у больных, которым предстоит выполнение тотального замещения тазобедренного сустава.

3. Выявить дооперационные клинические и гемостазиологические критерии возможности развития тромбоза в послеоперационном периоде у больных группы риска.

4. Определить критерии оценки адаптационного резерва системы гемостаза и возможности его повышения у больных группы риска.

5. Разработать способ профилактики гемокоагуляционных осложнений путём повышения адаптационных возможностей системы гемостаза в дооперационном периоде.

6. Оценить эффективность предложенного способа профилактики в процессе клинической апробации.

Научная новизна работы

Определены прогностические критерии развития тромбоэмболических осложнений у больных с заболеваниями и травмами тазобедренного сустава. Показано значение резервных возможностей системы гемокоагуляции в дооперационном периоде в развитии гемокоагуляционных осложнений у больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Разработан способ предоперационной профилактики гемокоагуляционных осложнений у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава, основанный на повышении антикоагулянтной активности плазмы крови за счёт использования тиосульфата натрия.

Практическая ценность

Выявлены и уточнены клинические и гемокоагуляционные факторы риска послеоперационных тромбоэмболических осложнений у больных, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного сустава. Среди клинических факторов риска высокое прогностическое значение имеют возраст больных свыше 40 лет и операция на костях нижних конечностей и таза; среди гемокоагуляционных факторов риска - снижение антитромбиновой активности плазмы крови.

Показано, что дезадаптационные сдвиги в системе гемокоагуляции создают благоприятные условия для усиления коагуляционных свойств крови в послеоперационном периоде, что повышает риск возникновения венозного тромбоза. Предложено в предоперационном периоде оценивать резервные возможности системы гемокоагуляции по функциональному состоянию сосудистой стенки с помощью манжеточной пробы.

Разработан и апробирован «Способ предоперационной диагностики и профилактики гемокоагуляционных осложнений» (RU 2006123831, приоритет от 20.10.2006, бюл. №29), предусматривающий повышение на дооперационном этапе антитромбиновой активности крови путём внутривенного введения 30%-ного раствора тиосульфата натрия на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, капельно, ежедневно, в течение 10 суток.

Разработана и обоснована тактика проведения предоперационной противотромботической подготовки больных, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного сустава, с учётом возраста больного и типа функционирования системы гемокоагуляции. Комплекс разработанных мероприятий позволил снизить частоту послеоперационных тромбоэмболических осложнений у больных с дезадаптивным типом функционирования системы гемокоагуляции с 65% до 20%. В результате сократилось пребывание больного в стационаре в среднем на 10 суток, что позволило сократить затраты на одного больного на сумму 11500 рублей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее высокий риск развития гемокоагуляционных осложнений имеют больные, подвергающиеся тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава в возрасте старше 40 лет.

2. В группе лиц старше 40 лет выделены дизадаптивый и нормоадаптивный типы реакции системы гемостаза на локальную гипоксию. Наиболее опасной в отношении риска развития тромбогеморрагических осложнений является группа больных с дизадаптивным типом функционирования системы гемокоагуляции.

3. Использование тиосульфата натрия в предоперационной подготовке у больных с дезадаптивным типом функционирования системы гемокоагуляции способствует восстановлению антитромбиновых свойств крови в послеоперационном периоде, сокращает число тромбоэмболических осложнений.

Апробация работы

Основные результаты диссертационного исследования доложены на I съезде физиологов СНГ «Адаптационные возможности системы гемостаза при гипокинезии» (Сочи-Дагомыс, 2005); IV съезде ревматологов России «Гемокоагуляционный статус у ревмоортопедических больных» (Казань, 2005); VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006); Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2007); межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Молодёжь и наука: итоги и перспективы» (Саратов 2007); заседаниях Саратовского областного научного общества травматологов и ортопедов (Саратов, 2005, 2006).

По теме диссертационного исследования опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Получена приоритетная справка на изобретение «Способ предоперационной диагностики и профилактики гемокоагуляционных осложнений» № RU 2006123831, приоритет от 20.10.2006 г.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения ортопедии № 1 ФГУ «СарНИИТО Росмедтехнологий», отделения ортопедии ММУ «Саратовская областная клиническая больница» и в учебный процесс кафедры травматологии, ортопедии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 3 в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 18 таблиц и 15 рисунков. Список литературы включает 218 источников, в том числе 127 отечественных и 91 зарубежных авторов.

Диссертация выполнена по плану НИР ФГУ «СарНИИТО Росмедтехнологий», № гос.регистрации 01.2007 04403.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 168 больных с тяжёлой патологией тазобедренных суставов. Всем пациентам проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, в том числе 15 с цементной фиксацией ножки протеза. В исследование включены 109 больных (мужчин - 40, женщин - 69) в возрасте от 26 до 81 года, которым была выполнена операция - тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава без применения цемента.

Наличие сопутствующей патологии и предстоящее тяжёлое хирургическое вмешательство на фоне гиподинамического состояния больных свидетельствовали о высоком риске развития послеоперационного венозного тромбоза, поэтому в дооперационном периоде у каждого больного определяли степень риска развития тромбоэмболических осложнений по R.Tubiana, J. Duparc [1961]. При сумме баллов 9 и более больного относили к группе c высоким риском развития венозного тромбоза и тромбоэмболии.

Все больные обследованы согласно протоколу ведения пациентов (лабораторное, клиническое и инструментальное обследования). Исследование коагуляционных свойств крови проводили до операции, в 1-е, 3-и, 7-е, 14-е сутки после хирургического вмешательства. Коагулограмма включала определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени (ПВ), концентрации фибриногена (Ф-н), тромбинового времени (ТВ), активности антитромбина III (АТ III), времени XIIa-зависимого фибринолиза (Ф-з). Наличие продуктов деградации фибриногена оценивали качественно с помощью этанолового теста. Использовали тест-наборы фирмы «Ренам» (Москва). Интерпретацию результатов исследования проводили в соответствии с рекомендациями, изложенными в монографии «Лабораторные методы исследования системы гемостаза» [1980]. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц в возрасте от 35 до 56 лет.

В соответствии с поставленными задачами изучали систему гемостаза и её адаптационные возможности до операции при помощи манжеточной пробы по методике В.П. Балуды и соавт. [1992]. Манжеточную пробу проводили в отделении на этапе предоперационного обследования. Во всех пробах крови исследовали коагулографические показатели, описанные выше.

По результатам манжеточной пробы судили о состоянии адаптационных резервов системы свёртывания крови. При наличии реакции системы гемостаза на проведённую манжеточную пробу в виде повышения концентрации антитромбина III, фибриногена, удлинения тромбинового времени и актитвации фибринолиза состояние системы гемокоагуляции расценивали как адаптивное (группа I). При отсутствии положительной динамики пациентов относили к группе больных с дизадаптивным состоянием системы свёртывания крови (группа II). Согласно плану исследования группа пациентов с дизадаптацией (больные группы II) была разделена на 2 подгруппы - IIА (подгруппа сравнения) и IIБ (основная подгруппа).

Пациентам основной подгруппы в дооперационном периоде проводили курс внутривенного капельного введения 30%-ного раствора тиосульфата натрия по 10 мл, разведённого в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, в течение 10 дней.

Тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов выполняли под комбинированной анестезией (спинномозговая с внутривенной седацией).

Операцию выполняли в положении на противоположном боку заднелатеральным доступом или передненаружным по Harding. Для имплантации использовали эндопротезы цементной и бесцементной фиксации “Ceraver”, ”Mathys”, “Zimmer”, “Altimed”, “Эндосервис”. Время операции составляло в среднем 11723 мин.

Кровопотеря во время операции составила 452,3±48,8 мл. Дренажи устанавливали под фасцию и в подкожно-жировую клетчатку на срок 32 часа. Кровопотеря по дренажам составляла от 150 до 300 мл. Всем пациентам осуществляли неспецифическую и специфическую противотромботическую профилактику.

Комплексная противотромботическая профилактика включала специфическую противотромботическую терапию с использованием фракционированных низкомолекулярных гепаринов (клексана по 40 мг или фраксипарина по 7600 МЕ анти-Ха активности, под кожу, за 12 часов до операции и затем после операции каждые 24 часа в течение 7 суток), непрямых антикоагулянтов (Варфарин) с 5-х суток и в течение 30 дней, свежезамороженной плазмы - источника антитромбина III (внутривенно, во время операции), низкомолекулярных декстранов (реополиглюкина или реомакродекса) во время операции. Применяли неспецифические методы профилактики - эластическую компрессию голеней, раннюю активизацию больных со 2-х суток после операции. После операции пациентам всех групп осуществляли контроль состояния системы гемостаза на основании данных коагулографии.

Для выявления тромботических осложнений пациентам после операции выполняли ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей, используя его как скрининговый метод по выявлению тромбоза вен нижних конечностей. Исследование выполняли на 3-и сутки с помощью ультразвуковой диагностической системы Esaote Technos mpx (Италия) с уровня общей бедренной вены линейным датчиком в частотном диапазоне 7-10 МГц.

Полученные цифровые результаты исследования подвергали статистической обработке методом вариационной статистики для малых рядов наблюдений с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (m), среднеквадратического отклонения (). Для определения достоверности отличий вычисляли доверительный коэффициент t-критерий Стьюдента и определяли по табличным данным величину вероятности (Р). Различия считали достоверными при значениях степени вероятности Р<0,05 [Венчиков А.И., Венчиков В.А., 1974; Гланц С., 1999].

Проведённый анализ факторов риска развития тромбоэмболических осложнений по R.Tubiana, J. Duparc (1961) у больных, находившихся под нашим наблюдением, показал (табл.1), что из 109 больных у 88 пациентов (80,7%) возраст превышал 40 лет. Этот фактор риска оценивается в 3 балла. Всем пациентам предстояло выполнение операции на тазобедренном суставе, что дополнительно давало 4 балла. Таким образом, как минимум 80% больных старше 40 лет имели среднюю степень риска развития венозного тромбоза по двум факторам риска. Необходимо отметить, что именно у больных в возрастной категории старше 40 лет чаще всего встречается сопутствующая патология в виде избыточной массы тела (2 балла), варикозного расширения вен нижних конечностей (2 балла). Все эти больные закономерно входят в группу высокого риска венозного тромбообразования.

Таблица 1

Встречаемость факторов риска тромбоэмболических осложнений у наблюдаемых больных с заболеваниями и травмами тазобедренного сустава (Tubiana R., Duparc J.)

Предрасполагающие факторы	Оценка в баллах	Количество больных
Индивидуальные: возраст (30-40 лет); возраст (свыше 40 лет); тромбоз в анамнезе; варикозное расширение вен; ожирение; предоперационная иммобилизация	1 3 6 2 2 2	21 (19,3%) 88 (80,7%) 1 (0,9%) 16 (14,7%) 69 (63,3%) 3 (2,8%)
Факторы, связанные с операцией на костях таза или шейке бедренной кости;	4	109 (100%)
Повторные операции или манипуляции	2	30 (27,5%)

В настоящем исследовании условно выделены три группы риска развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений: низкий (5 баллов и ниже), средний (от 5,1 до 8,9 балла) и высокий (9 баллов и выше).

Анализ полученного материала показал, что низкий риск опасности тромбообразования (менее 5 баллов) был у 8 больных (4,8 балла), при этом только у одного пациента старше 40 лет (12,5% от количества больных с низким риском). Средний риск развития венозного тромбоза (от 5,1 до 8,9 баллов) выявлен у 78 больных (7,0 баллов), среди них 64 человека в возрасте 41 года и старше (82,0% от числа больных со средней степенью риска). В группу высокого риска развития тромботических и тромбоэмболических осложнений (9 баллов и более) вошли 23 больных (9,2 балла) - все старше 40 лет (100% больных высокого риска развития тромбозов). Таким образом, чётко прослеживается закономерность повышения степени риска тромбообразования с возрастом больных (рис.1).

Рис.1. Удельный вес больных старше 40 лет в группах с низкой, средней и высокой степенями риска развития тромботических осложнений в послеоперационном периоде.

Риск развития венозного тромбоза (по R.Tubiana, J.Duparc) у лиц старше 40 лет достигает 9,2 балла, а в группе лиц до 40 лет - 6,2. Это свидетельствует о необходимости целенаправленного сбора анамнестических сведений у больных старше 40 лет, тщательного обследования пациентов, особенно в отношении выявления сосудистой патологии, и обязательного проведения мер профилактики тромботических и тромбоэмболических осложнений. Практически все больные старше 40 лет (87 человек из 88) попадают в группы высокого и среднего риска развития тромботических осложнений.

Таблица 2

Частота послеоперационных гемокоагуляционных осложнений у больных с заболеваниями и травмами тазобедренного сустава после его тотального эндопротезирования в группах с различным риском их развития

Гемокоагуля- ционные осложнения	Больные
	с высоким	со средним	с низким
	риском развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений в возрасте
	40 лет и старше (n=23)	40 лет и старше (n=64)	до 40 лет (n=14)	40 лет и старше(n=1)	до 40 лет (n=7)
ТЭЛА	1 (4,3%)	-	-	-	1
ТЭЛА+ тромбофлебит	-	1 (1,5%)	-	-	-
ТЭЛА+ летальный исход	2 (8,6%)	-	-	-	-
Тромбофлебит	-	5 (7,8%)	-	-	-
Пневмонии	-	5 (7,8%)	-	-	-
Пневмония+ тромбофлебит	-	1 (1,5%)	-	-	-
Послеоперационная гематома	2 (8,6%)	2 (3,1%)	-	-	-
Всего	5 (21,7%)	14 (21,9%)	-	-	1 (14,2%)

Поверка реализации прогноза риска развития тромбозов и тромбоэмболий у изучаемых групп больных стала возможной в процессе наблюдения за послеоперационным состоянием пациентов различных групп риска (табл.2). Оказалось, что среди больных с высоким риском развития послеоперационного тромбоза (23 человека) фигурируют только лица в возрасте 40 лет и старше. В этой группе пациентов наблюдали три случая ТЭЛА, два из которых окончились летальным исходом, и два случая возникновения послеоперационных гематом. Всего в группе с высоким риском развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений зарегистрированы 5 клинически манифестирующих гемокоагуляционных осложнений (21,7%).

В группе больных со средним риском развития венозных тромбозов (78 человек) зафиксирован один случай ТЭЛА, сочетающийся с тромбофлебитом глубоких вен нижней конечности, 5 случаев тромбофлебита, 5 - пневмоний, 1 случай сочетания тромбофлебита с пневмонией и 2 случая развития послеоперационных гематом. Всего 14 эпизодов гемокоагуляционных осложнений, что составляет 20,6% от всех больных этой группы. Следует отметить, что все пациенты с осложнённым течением послеоперационного периода были в возрасте старше 40 лет. Перерасчёт частоты встречаемости гемокоагуляционных осложнений с учётом числа лиц этой возрастной категории позволил установить, что в данной группе доля больных с развившимися осложнениями тромботического и геморрагического характера составляет 21,9%, то есть ситуация аналогична той, что наблюдается в группе больных с высоким риском развития послеоперационных гемокоагуляционных осложнений.

В целом среди наблюдаемых нами 109 пациентов с тяжёлой патологией тазобедренного сустава, требующей его тотального замещения, в 20 случаях отмечено клиническое проявление гемокоагуляционных осложнений, что составляет 18,3%. Летальные исходы вследствие развития ТЭЛА возникли в 2 случаях (1,8%).

Таким образом, проведённый нами анализ факторов риска развития послеоперационных тромботических осложнений у больных с заболеваниями и травмами тазобедренного сустава и частоты развития этих осложнений позволяет с уверенностью относить пациентов в возрасте от 40 лет и старше в группу высокого риска развития гемокоагуляционных осложнений, несмотря на то что по совокупности факторов риска, выраженной в баллах, большая часть этих пациентов не относится к группе высокого риска. Данный факт позволяет нам относить больных этой возрастной категории к группе лиц с высоким риском венозного тромбообразования.

Как известно, повышенной свёртываемости крови отводят важную роль в формировании венозного тромбоза, поэтому следующим этапом нашего исследования была оценка функционального состояния системы гемокоагуляции и определение её адаптационной возможности на дооперационном этапе у больных с заболеваниями и последствиями травмы тазобедренного сустава.

Исследование коагуляционных свойств крови больных с тяжёлой патологией тазобедренного сустава свидетельствует об активации у них процесса свёртывания крови за счёт усиления внутреннего механизма образования протромбиназы (p<0,001) и угнетении антитромбиновых свойств плазмы крови по данным тромбинового времени (p<0,001) и активности антитромбина III (p<0,01). Выявленные изменения в системе гемокоагуляции отражают повышенный тромбогенный потенциал крови.

В соответствии с поставленными задачами по результатам манжеточной пробы судили о состоянии адаптационных резервов системы свёртывания крови. Наличие реакции системы гемокоагуляции на локальную гипоксию в виде повышения активности антитромбина III, концентрации фибриногена, удлинения тромбинового времени и активации фибринолиза расценивали как адаптивное состояние системы гемокоагуляции (группа I), отсутствие сдвигов со стороны системы свёртывания крови или неадекватный её ответ на тест с венозной окклюзией - как дизадаптивное (группа II).

У пациентов группы I в ответ на локальную гипоксию верхней конечности увеличивалось содержание фибриногена с 3,06±0,03 г/л до 3,4±0,1 г/л (p<0,05), удлинялось тромбиновое время с 15,6±0,2 с до 16,8±0,3 с (p<0,01) и увеличивалась активность антитромбина III с 79,7±0,5% до 84,2±0,7% (p<0,001).

У больных группы II локальная гипоксия вызывала укорочение тромбинового времени (с 14,6±0,3 до 13,7±0,4; p<0,05) и угнетение активности антитромбина III (c 76,9±0,3% до 70,8±0,4%; p<0,001), что указывало на снижение антитромбиновых свойств крови.

Логично предположить, что более тромбозоопасными являются больные с дизадаптивным типом реагирования системы свёртывания крови, которые требуют более тщательной предоперационной подготовки с целью улучшения адаптационных возможностей системы гемокоагуляции.

Таблица 3

Показатели коагулограммы больных с заболеваниями и последствиями травм тазобедренного сустава в дооперационном периоде в соответствии с делением пациентов на группы и подгруппы исследования (M±m)

Показатели коагулограммы	Контрольная группа (n=20)	Группа I (n=35)	Подгруппа IIA (n=37)	Подгруппа IIБ (n=37)
АПТВ, с	29,4±0,6	28,2±0,8	22,4±0,5*** ^^^	24,1±0,5*** ^^^#
ПВ, с	17,1±0,2	17,0±0,1	17,3±0,2	17,5±0,1
Ф-н, г/л	3,3±0,1	3,1±0,06	3,3±0,06	3,2±0,06
ТВ, с	16,0±0,2	15,6±0,2	14,6±0,4**^	14,5±0,5*^
АТ III, %	92,2±3,8	79,7±0,5**	77,4±0,4*** ^^^	76,4±0,5*** ^^^
Фиб-лиз, мин.	7,8±0,9	11,6±0,8**	14,4±0,6***^	14,7±0,9***^
Этаноловый тест, к-во и % больных с положительным тестом	0	10 (28,6%)	22 (59,4%)	21 (56,8%)

Примечание: достоверность по отношению к данным контрольной группы (* - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001); достоверность по отношению к данным группы I (^- p<0,05; ^^ - p<0,01; ^^^ - p<0,001); достоверность по отношению к данным подгруппы IIА (# - p<0,05).

Для оценки сопоставимости подгрупп IIa и IIб проведено сравнение их коагуляционных свойств (табл.3). Коагуляционные свойства крови пациентов подгруппы IIб практически не отличаются от таковых больных подгруппы IIа. Даже по числу больных с положительным этаноловым тестом (21 человек, или 56,8%) эта подгруппа соответствует подгруппе IIа. Исключение касается только менее выраженной активации внутреннего механизма образования протромбиназы (24,1±0,5 с) у представителей подгруппы IIб по сравнению с больными подгруппы IIa (22,4±0,5 с, p<0,05).

Одной из задач настоящего исследования являлось изучение особенностей гемокоагуляционной реакции на хирургическую агрессию в зависимости от характера функционирования системы свёртывания крови. С этой целью были проанализированы результаты исследования коагуляционных и литических свойств крови больных с адаптивной и дизадаптивной реакцией системы гемокоагуляции, которые получали традиционную специфическую противотромботическую профилактику.

При сравнительном анализе динамики показателей коагулограммы в группах I и IIA можно отметить более высокий тромбогенный потенциал крови в группе с дизадаптивным типом реакции системы гемостаза (IIА) в 1-7-е сутки после эндопротезирования тазобедренного сустава, что проявлялось более выраженными гиперкоагуляционными сдвигами в системе гемокоагуляции у пациентов группы IIA.

Рис.2. Показатели тромбинового времени в динамике у больных группы I и подгрупп IIА и IIБ.

Обращает на себя внимание существенная разница между антитромбиновой активностью плазмы крови (рис.2) и активностью антитромбина III (рис.3) у больных групп I и IIA, что, вероятно, обусловлено разной степенью функциональной активности эндотелия пациентов с адаптивным и дизадаптивным реагированием системы гемокоагуляции на травму. Таким образом, больные с дизадаптивной гемокоагуляционной реакцией более предрасположены к тромбообразованию, чем больные группы с адаптивной реакцией на стресс.

Рис.3. Показатели активности антитромбина III в динамике у больных группы I и подгрупп IIА и IIБ.

Пациенты подгруппы IIБ с дизадаптивным типом реакции системы свёртывания крови на локальную гипоксию в течение 10 дней до операции целенаправленно получали донатор тиоловых групп - тиосульфат натрия. Лечение тиосульфатом натрия вызвало повышение общей антитромбиновой активности плазмы крови (рис.2) и активности антитромбина III (рис 3). На этом фоне у больных подгруппы IIБ в 1-е сутки после эндопротезирования тазобедренного сустава наблюдались большая, чем в группе I, активность внутреннего механизма образования протромбиназы (p<0,001), пониженная общая антитромбиновая активность (по данным тромбинового времени, p<0,01). Следует отметить, что по активности внешнего механизма тромбинообразования, уровню фибриногена, активности антитромбина III и фибринолиза больные группы I и подгруппы IIБ практически не отличались. Незначительна была и разница между количеством больных в них с положительным этаноловым тестом (соответственно 5 и 7 человек).

Обращает на себя внимание профиль частоты выявляемости положительного этанолового теста у больных подгруппы IIБ - по своему характеру он напоминает аналогичный профиль у пациентов с адаптационной реакцией системы гемокоагуляции на локальную гипоксию.

Таким образом, в течение всего послеоперационного периода показатели гемокоагуляции больных подгруппы IIБ практически не отличаются от таковых в группе с адаптированным типом реакции системы гемокоагуляции на операцию, за исключением меньшей прокоагулянтной активности, связанной с начальными этапами свёртывания крови.

Реализация состояния антитромбинового профиля у больных наблюдаемых групп нашла отражение в развитии у них тромботических и геморрагических послеоперационных осложнений, идентифицированных клинически, рентгенологически и с помощью ультразвукового допплерографического обследования магистральных венозных сосудов нижних конечностей. В группе I были зарегистрированы 3 случая развития гемокоагуляционных осложнений: одна ТЭЛА (смертельная), один тромбофлебит и одна пневмония в сочетании с тромбофлебитом глубоких вен нижних конечностей.

Среди больных подгруппы IIA у 3 пациентов развилась ТЭЛА, при этом в одном случае смертельная; в другом - в сочетании с тромбофлебитом; ещё у 3 пациентов диагностирован венозный тромбоз; у 5 - пневмония; и у 2- длительное время отходящие гематомы в области операции. Всего зарегистрировано 13 случаев гемокоагуляционных послеоперационных осложнений.

У больных группы IIБ наблюдали 4 случая гемокоагуляционных осложнений: один тромбофлебит нижних конечностей, две длительно отходящие гематомы в области операционной раны и одна пневмония.

Приведённые данные позволяют особое значение придавать выявлению больных с дизадаптивной реакцией системы гемокоагуляции, остро нуждающихся в предоперационной подготовке. Своевременное и полноценное повышение резервных возможностей системы гемостаза может оказать существенное влияние на снижение частоты гемокоагуляционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава у этой группы пациентов. Эффективность предоперационного лечения тиосульфатом натрия подтверждается числом развившихся послеоперационных гемокоагуляционных осложнений у больных подгруппы IIБ, которое оказалось сопоставимо с их количеством у больных группы I (адаптивный тип системы гемокоагуляции) и в 3 раза меньше, чем в группе IIA (дизадаптивный тип системы гемокоагуляции). Данные факты позволяют предложить рациональную схему предоперационной подготовки больных к эндопротезированию сустава (рис 4).

Рис 4. Алгоритм проведения профилактических мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Проведённый ретроспективный анализ клинического материала показал, что больные, которым предполагается выполнить эндопротезирование тазобедренного сустава, относятся к группе высокого риска развития тромбоэмболических осложнений. Наиболее значимым фактором риска развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений является возраст пациентов старше 40 лет.

2. Исследование функционального состояния системы гемокоагуляции и её адаптационных возможностей с помощью манжеточной пробы позволяет выделить две группы больных - с адаптивным и дизадаптивным типами функционирования системы гемокоагуляции.

3. Дооперационным предиктором развития тромбоза в послеоперационном периоде у больных группы риска является сочетание возраста пациента старше 40 лет и дизадаптивного состояния системы гемокоагуляции. Сочетание этих двух факторов существенно повышает риск развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений у больных, подвергающихся эндопротезированию тазобедренного сустава.

4. Показано, что критериями оценки адаптационного резерва системы гемостаза являются изменения активности антитромбина III, концентрации фибриногена, тромбинового времени по результатам теста с локальной гипоксией. Повышение активности антитромбина III, увеличение концентрации фибриногена и удлинение тромбинового времени свидетельствуют об адаптивном состоянии системы гемокоагуляции. Отсутствие реакции со стороны системы свёртывания крови или же уменьшение уровня антитромбина III, снижение содержания фибриногена в плазме крови, укорочение тромбинового времени указывают на дизадаптивный тип функционирования системы и снижение её резервных возможностей.

5. Разработан способ профилактики развития тромботических осложнений путём повышения адаптационных возможностей системы гемокоагуляции в дооперационном периоде. Тиосульфат натрия, вводимый ежедневно внутривенно в течение 10 дней, повышает антитромбиновую активность плазмы крови, а, следовательно, резервные возможности системы гемокоагуляции.

6. Разработан алгоритм проведения предоперационной подготовки больных, которым предполагается проведение тотального замещения тазобедренного сустава. Алгоритм учитывает возраст больных и состояние резервных возможностей системы гемокоагуляции.

7. Проведённая оценка эффективности предложенного способа профилактики послеоперационных тромботических осложнений с использованием тиосульфата натрия показала, что в группе больных с дизадаптивным типом функционирования системы гемокоагуляции предоперационная подготовка приводит к снижению количества гемокоагуляционных осложнений в три раза по сравнению с группой сравнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больные, нуждающиеся в эндопротезировании тазобедренного сустава, в предоперационном периоде должны обследоваться на предмет наличия у них факторов риска развития гемокоагуляционных осложнений. Особое внимание следует уделять возрасту больного и функциональному состоянию системы гемокоагуляции.

Пациентам, возраст которых не превышает 40 лет, необходимо проводить традиционную специфическую и неспецифическую противотромботическую профилактику без определения типа функционирования системы гемокоагуляции.

Всем больным, возраст которых превышает 40 лет, требуется определять тип функционирования системы гемостаза с помощью манжеточной пробы, при этом наиболее заслуживают внимание изменения таких показателей коагулограммы, как активность антитромбина III, тромбиновое время, количество фибриногена в плазме крови. Реакция системы гемокоагуляции на локальную гипоксию, направленная на повышение антитромбиновой активности крови и повышение уровня фибриногена в ней, свидетельствует об адаптивном типе функционирования системы. Отсутствие изменений в коагуляционных свойствах крови и/или угнетение антитромбиновой её активности, и/или уменьшение количества фибриногена в ответ на локальную гипоксию указывает на дизадаптивный тип функционирования гемокоагуляционной системы.

Больным старше 40 лет с адаптивным типом функционирования системы гемостаза необходимо проводить противотромботическую специфическую и неспецифическую профилактику.

Пациентам старше 40 лет с дизадаптивным типом функционирования системы гемостаза рекомендуется проводить меры по повышению антитромбиновой активности крови на этапе подготовки к операции путём внутривенного введения 30%-ного раствора тиосульфата натрия по 10,0 мл ежедневно в течение 10 суток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гиркало, М.В. Профилактика тромбогеморрагических осложнений при тотальной артропластике тазобедренного сустава / М.В. Гиркало // Новые технологии в диагностике и лечении травм и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы межрегиональной конференции молодых учёных.- Саратов, 2003.- С.31-32.

2. Профилактика гемокоагуляционных осложнений у больных с тотальной артропластикой тазобедренного сустава / И.И. Жадёнов, Д.М. Пучиньян, М.В. Гиркало и др. // Человек и его здоровье: Материалы VIII российского национального конгресса.- СПб., 2003.- С. 49.

3. Эффективность способов профилактики гемокоагуляционных осложнений при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава / М.В. Гиркало, Д.М. Пучиньян, И.И. Жадёнов и др. // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение: Материалы международного конгресса.- М., 2004.- С.32-33.

4. Гемокоагуляционный статус у ревмоортопедических больных / М.В. Гиркало, Д.М. Пучиньян, И.И. Жадёнов и др. // Научно-практическая ревматология.- 2005.- № 3.-С.30.

5. Гиркало, М.В. Адаптационные возможности системы гемостаза при гипокинезии / Д.М. Пучиньян, М.В. Гиркало / Сб. науч. трудов I съезда физиологов СНГ. В 2 томах.- М.: Медицина-Здоровье, 2005.- Том 2.- С. 225 (№ 642).

6. Гиркало, М.В. Агрегационная способность тромбоцитов до операции у больных, подвергшихся тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава / С.Г. Шахмартова, М.В. Гиркало, Г.В. Коршунов // Клиническая лабораторная диагностика.- 2005.- № 10.- С.37.

7. Состояние гемостаза у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава / М.В. Гиркало, С.Г. Шахмартова, Д.М. Пучиньян и др. // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и вертебрологии: Сб.науч. трудов, посвящ. 60-летию Саратовского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии.- Саратов, 2005.- С.40-41.

8. Гиркало, М.В. Влияние натрия тиосульфата на активность антитромбина III в крови больных, подвергшихся эндопротезированию тазобедренного сустава / Д.М. Пучиньян, М.В. Гиркало // Саратовский научно-медицинский журнал.- 2006.- №3 (13).- С.39-40.

9. Первичная, вторичная и третичная профилактика гемостазиологических осложнений в травматологии и ортопедии / Д.М. Пучиньян, Г.В. Коршунов, С.Г. Шахмартова, М.В. Гиркало // Травматология и ортопедия XXI века: Материалы VIII съезда травматологов ортопедов России.- Самара, 2006.- Том II.- С.1143.

10. Влияние донаторов тиоловых групп на уровень активности антитромбина III крови больных, подвергшихся эндопротезированию тазобедренного сустава / Д.М. Пучиньян, М.В. Гиркало, Г.В.Коршунов, С.Г. Шахмартова // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: Материалы Всероссийской научной конференции.- М., 2007.- С.196-197.

11. Гиркало, М.В. Значение тиосульфата натрия в формировании антитромбиновой активности крови у больных, подвергшихся эндопротезированию тазобедренного сустава / М.В. Гиркало / Молодёжь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием.- Саратов, 2007.- С.266-267.

12. Адаптоген системы гемокоагуляции - тиосульфат натрия / Д.М. Пучиньян, Г.В. Коршунов, М.В. Гиркало, С.Г. Шахмартова / Клинико-лаборатор-ный консилиум.- 2007.- № 16.- С.82-83.

13. Гиркало, М.В. Способ предоперационной профилактики гемокоагуляционных осложнений / М.В. Гиркало, И.И. Жадёнов, Д.М. Пучиньян // Вестник новых медицинских технологий.- 2007.- № 3.- С.124-125.

Размещено на Allbest.ru

...