Неврологические и компьютерно-томографические прогностические признаки посттравматической церебральной атрофии

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Неврологические и компьютерно-томографические прогностические признаки посттравматической церебральной атрофии

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Сагель Марина Владимировна

Саратов 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Шоломов Илья Иванович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Воскресенская Ольга Николаевна;

кандидат медицинских наук, Чехонацкий Андрей Анатольевич.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Защита состоится «___» ___________ 2007 года в ___ часов на заседании диссертационного совета К 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан «___» _________ 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Бородулин В.Б.

неврологический ушиб мозг атрофия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) в настоящее время остается важнейшей медико-социальной проблемой вследствие сохраняющейся высокой распространенности, смертности и инвалидизациии населения наиболее активного трудоспособного возраста.

Повреждения центральной нервной системы в общей структуре травматизма составляют около 30-40%, а среди причин инвалидизации выходят на первое место [Лихтерман Л.Б. с соавт., 2001; Непомнящий В.П. с соавт., 2002; Maas.A.I. et al., 2000].

По данным отечественных авторов, частота черепно-мозговых травм составляет в среднем 2 - 4 случая на 1000 человек в год [Даллакян Н.О. с соавт., 2003; Кондаков Е.Н., Лебедев Э.Д., 2003]. При этом отмечается неуклонная тенденция к увеличению травматических повреждений центральной нервной системы (ежегодно регистрируется прирост случаев ЧМТ до 2%) [Педаченко Г.А. с соавт., 2001; Воскресенская О.Н. с соавт., 2003; Лихтерман Л.Б. с соавт., 2004]. Это объясняется увеличением числа транспортных катастроф, ухудшением криминогенной обстановки, постоянно возникающими локальными военными конфликтами [Гайдар Б.В., 2002; Лихтерман Л.Б. с соавт., 2004; Fearnside M., 1997; Munch P., Horn L. et al., 2000].

С середины 90-х годов вновь остро возникла проблема последствий военных черепно-мозговых травм [Нечипоренко В.В. с соавт., 1997]. В структуре нейротравматизма большую часть (до 71%) составляют легкие боевые черепно-мозговые травмы - сотрясение головного мозга и ушибы легкой степени (Одинак М.М. с соавт., 1997). Чаще всего легкие боевые черепно-мозговые травмы встречаются при минновзрывном поражении (Таланкина Н.З., 2001).

Частота инвалидизации как исхода острой ЧМТ у взрослых зависит от тяжести поражения и составляет при тяжелых травмах до 60%, а со временем число инвалидов увеличивается на 18% в результате отдаленных последствий ЧМТ [Кондаков Е.Н., Кривецкий В.В., 2002; George J., Dochmau M.D., 2001]. Одним из наиболее актуальных последствий ЧМТ в неврологической практике является церебральная атрофия. По данным многочисленных исследований, травматический фактор является самой распространенной причиной вторичных церебральных атрофий [Корниенко В.Н.,1987; Аминов Р.Ф.,1995; Лихтерман Л.Б. с соавт., 2001; Bruske J., 1993].

С внедрением в клиническую практику методов нейровизуализации значительно увеличилось количество работ, посвящённых изучению посттравматической церебральной атрофии (ПЦА) головного мозга, что нашло отражение в отечественной и зарубежной литературе [Дамулин И.В. с соавт., 1999; Черкасова В.Г., 2003; Шапошников С.М., 2005; Bigler E.D. et al., 2002]. Однако в доступной нам литературе нет сведений о развитии ПЦА после ушиба головного мозга в зависимости от вида и локализации первичного очага, а также после перенесенной легкой минновзрывной травмы (МВТ). Не изучены вопросы прогнозирования ПЦА на основании комплексного анализа неврологической симптоматики и КТ-диагностики. Все это определило цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования

Проведение комплексного анализа неврологических симптомов и компьютерно-томографических признаков ушиба головного мозга в зависимости от вида и локализации и легкой минновзрывной травмы в остром и отдаленном периодах, а также возможность прогнозирования посттравматической церебральной атрофии.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

Задачи исследования

1. Оценить частоту встречаемости контузионных очагов в зависимости от их локализации, типа и вида.

2. Изучить неврологические и нейропсихологические синдромы посттравматической атрофии.

3. Исследовать локализацию и типы посттравматической церебральной атрофии методом компьютерной томографии.

4. Проанализировать связь между локализацией, видом первичного очагового поражения головного мозга и развитием церебральной посттравматической атрофии.

5. Провести сравнительный анализ КТ - изменений легкой МВТ в остром и отдаленном периодах.

Научная новизна работы

Впервые проведен детальный анализ закономерностей формирования посттравматической церебральной атрофии в зависимости от локализации и вида первичного очагового поражения головного мозга.

Впервые описаны основные и дополнительные зоны атрофии головного мозга в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы в зависимости от локализации и вида первичного очагового поражения головного мозга.

Выявлены неврологические и нейропсихологические синдромы, характерные для посттравматической церебральной атрофии.

Практическая значимость работы

1. Возможность прогноза восстановления нарушенных мозговых функций в отдаленный период ушиба головного мозга и легкой минновзрывной травмы.

2. Построение индивидуальной научно-обоснованной лечебной и реабилитационной программы.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедряются в практику работы нейрохирургического и неврологического отделений Областной клинической больницы г. Ульяновска; используются в лекционном курсе и в проведении практических занятий со студентами и врачами на кафедрах медицинской психологии, неврологии и психиатрии с курсом нейрохирургии; лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии Ульяновского государственного университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У большинства пациентов с ушибом головного мозга в отдаленном периоде развивается посттравматическая церебральная атрофия.

2. Характер и локализация посттравматической церебральной атрофии зависят от вида и локализации первичного очага ушиба, что подтверждает количественная оценка линейных и денситометрических церебральных КТ-показателей.

3. Совокупность неврологических и нейропсихологических синдромов и показателей КТ в остром периоде ЧМТ является прогностическим признаком типа и локализации посттравматической церебральной атрофии.

Апробация работы

Основные положения работы докладывались на ежегодных межрегиональных научно-практических конференциях врачей Ульяновской области с международным участием (XXXXI-2006, XXXXII-2007); обсуждались на конференции учёных Ульяновского государственного университета (2006). Материалы диссертации представлены на Всероссийских симпозиумах и конференциях: Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150 - летию со дня рождения В. М. Бехтерева (С.- Петербург, 2007); научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения и 55-летию научной и педагогической деятельности профессора Н.Н.Соловых (Саратов, 2007); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М.Бехтерева (Казань, 2007). По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 публикации в журналах из списка, рекомендованного ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами, 12 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 274 источника, из них 155 отечественных и 119 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Клинико-неврологическое исследование пострадавших проходило по общепринятой методике; использовалось также нейропсихологическое тестирование по методике А.Р.Лурия [Хомская Е.Д., 1987; Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А., 1997; Рощина И.Ф., Жариков Г.А., 1998], которое включало в себя исследование различных психических функций: памяти, речи, гнозиса, праксиса, мышления, внимания, счёта, письма, чтения. Это позволило диагностировать поражение 1-го структурно-функционального блока мозга («энергетического», по А.Р.Лурия), 2-го блока (блока получения, переработки и хранения информации, включающего вторичные и третичные корковые поля) и 3-го блока мозга (блок программирования и контроля, расположенного в лобных долях мозга).

Методика КТ - исследования

Анализ клинической симптоматики у больных с ЧМТ в остром и отдаленном периодах проводился в комплексе с КТ-исследованием на компьютерном томографе «Somatom AR.С» («Siemens», Германия) и шагом 3-5-10 мм.

Оценивали наличие патологических очагов в веществе головного мозга с указанием их размеров, локализации и томоденситометрических характеристик, изменения объема и плотности мозгового вещества. Детальному анализу подвергали признаки диффузного, локального и асимметричного расширения желудочковой системы (ЖС), субарахноидального пространства (САП), Сильвиевых и межполушарной щелей. Изучали состояние борозд и извилин мозга, базальных цистерн.

Имеются четкие КТ-критерии, позволяющие отграничить посттравматическую гидроцефалию от ПЦА. КТ-признаками ЦА считаются равномерное расширение ЖС, САП и цистерн основания мозга, отсутствие перивентрикулярного свечения.

Результаты КТ - исследования оценивались как визуально (качественно), так и путем линейных и денситометрических (количественных) измерений.

Линейные КТ-показатели:

1. Ширина III желудочка (ШТЖ) и ширина Сильвиевых борозд.

2. Ширина правого и левого передних, задних рогов и тел боковых желудочков; индекс передних рогов (ИПР).

3. Максимальная ширина межполушарной щели и усредненная ширина корковых борозд (УШКБ).

Денситометрические КТ-показатели

Наличие локальной ЦА устанавливалось визуально, а также при сравнении КТ-показателей правого и левого полушарий головного мозга.

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica фирмы StatSoft Inc. и Excel .

В зависимости от типа распределения использовались параметрические или непараметрические методы статистического анализа. Тип распределения признака определялся с использованием вероятностного калькулятора программы Statistica 6.0.

Данные результатов исследования представлены в виде М±у (SD), где М - среднее арифметическое, у (SD) - стандартное отклонение. Статистически значимыми считались различия при уровне вероятности более 95% (p < 0,05).

Для проверки гипотезы о различии средних для двух групп в остром и отдаленном периодах ЧМТ применяли непараметрический критерий Уилкоксона. Степень связи между двумя переменными устанавливали с помощью метода регрессионного анализа.

Оценку разности между долями числа или процентами проводили с использованием углового преобразования Фишера [Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2001].

Результаты собственных исследований

Проведен анализ результатов комплексного клинического и КТ - исследования 247 больных с ушибами головного мозга (ГМ) и легкой МВТ в остром и отдаленном периодах. Пациентам с МВТ в острый период был поставлен диагноз «сотрясение головного мозга» (СГМ). У всех больных прослежен катамнез через год после травмы, а у пациентов с МВТ - через год и 5 лет после травмы.

Критериями исключения явились: возраст более 60 лет, алкоголизм, острая и хроническая патология центральной нервной системы нетравматического генеза, психические заболевания, инфекционные и демиелинизирующие заболевания ЦНС, суб- и эпидуральные гематомы, очаги ушиба 5-го типа. Распределение больных с ушибом по полу и возрасту показано на рис.1.

Рис.1. Распределение больных с ушибом головного мозга по полу и возрасту.

В нашем исследовании больных с ушибами ГМ было 185 пациентов, из них 160 мужчин и 25 женщин. Наиболее часто ушибы встречаются у мужчин в возрасте от 31 до 40 лет.

Отдельную группу представляли больные с минновзрывной травмой (МВТ) - 62 человека. Наиболее часто МВТ встречается у мужчин в возрасте от 31 до 35 лет (48,4%). У 20 человек отмечались повторные легкие МВТ.

Причины возникновения ЧМТ представлены в табл. 1.

Таблица 1

Причины возникновения черепно-мозговых повреждений

Причина ЧМТ	Количество пациентов, n	Проценты
Бытовой травматизм	108	43,7
Дорожно-транспортный травматизм	37	15,0
Производственный травматизм	21	8,5
Военный травматизм	62	25,1
Невыявленная причина	19	7,7
Всего	247	100.0

Ведущие причины ЧМТ - бытовой (43,7%), военный (25,1%) и дорожно-транспортный травматизм (15,0%).

Из 247 пациентов консервативная терапия проводилась 174 больным (70,5%). Оперативное лечение предпринято у 73 пациентов (29,5%). 58 человек прооперированы по поводу ушибов с геморрагическим компонентом, 15 пациентам с посттравматической гидроцефалией проводились ликворошунтирующие операции (ЛШО); у 7 из них наблюдались осложнения после ЛШО, что привело к повторным ЛШО.

В группе больных с ушибом ГМ у 185 человек диагностировано 230 контузионных очагов. Большая часть контузионных очагов локализовалась в лобной (46,1%) и височной долях (17,4%). Из очагов ушиба распространяющихся на две доли, преимущественно определялась лобно-височная локализация.

Распределение типов локализации контузионного поражения в зависимости от локализации очага по отношению к месту приложения травмирующего агента представлено на рис.2.

Рис.2. Распределение больных по типам ушиба.

Наиболее часто встречались признаки ушиба мозга в месте удара - I тип (44%) и в зоне противоудара - III тип (30%). Реже наблюдалось сочетание ушибов в месте приложения травмирующей силы и в зоне противоудара (II тип) (22%). Диффузное контузионное поражение мозга IV типа представлено лишь в восьми наблюдениях (4%).

Виды ушиба. В зависимости от выраженности геморрагического компонента выделяют 4 вида контузионных очагов (КорниенкоВ.Н. с соавт., 1987).

В наших исследованиях наиболее часто встречался 3-й вид ушиба - участки с плотностью свежих сгустков крови, чередующиеся с участками отечной или размозженной ткани, - 2 и 4-й виды распределились практически равномерно (рис.3).

Рис. 3. Распределение очагового контузионного поражения головного мозга по виду и локализации.

Клиническая характеристика больных

Клинико-неврологические проявления ушиба головного мозга в острый период рассматривались согласно долевой локализации.

Неврологическая симптоматика больных в острый период ушиба головного мозга характеризуется существенным полиморфизмом, проявляется очаговым, менингеальным и общемозговым синдромами. Очаговый диагностирован в 100%, выяснен характер его зависимости от поражений соответствующей доли мозга; менингеальный чаще встречался при поражении затылочной (44%) и теменной (41%) долей мозга. Общемозговой синдром достигал 90-100% при поражении всех долей, кроме теменной (53%).

Для оценки клинической симптоматики в отдаленном периоде был применен нейропсихологический метод. Это обусловлено высокой чувствительностью метода в оценке динамики очаговых нарушений в остром и отдаленном периодах легкой МВТ и ушиба ГМ (Яхно Н.Н., 2002).

В результате использования данного метода выявлено, что при очаговом поражении лобной доли в отдаленном периоде у 77% больных страдала произвольная регуляция деятельности, в 39% случаев определялся распад реципрокной координации, в 20,5% случаев наблюдалось легкое нарушение программирования деятельности, показателей контроля за деятельностью.

У больных с расположением первичного очага в лобных долях нарушения внимания в 75% случаев носили модально-неспецифический характер, в 38,5% случаев наблюдался распад реципрокной координации, у 77% больных страдала произвольная регуляция деятельности. В 20,5% случаев наблюдалось легкое нарушение программирования деятельности.

Трудности в оценке и восприятии ритмов наблюдались у 45,1% больных, что свидетельствовало о дисфункции коры височной доли. Исследование восприятия и воспроизведения ритмических структур предполагало оценку слухового анализа предложенного ритма и «перешифровку» воспринятой слуховой структуры на серию последовательных движений.

При преимущественно затылочной локализации первичного очага поражения ГМ в 58,3% случаев имелось легкое расстройство произвольной регуляции деятельности, а в 33,3% - выявлена оптико-пространственная агнозия.

Нарушения высших зрительных функций проявлялись в большинстве случаев агнозоподобными расстройствами, выражавшимися в замедленном темпе выполнения проб, что на фоне истощаемости больных свидетельствовало о страдании лимбико-ретикулярного комплекса. В то же время, у 15,9% больных отмечались трудности пространственного мышления и ориентировки в пространстве. Расстройства мышления преимущественно выражались в нарушении динамики мыслительной деятельности (16,5%), снижении уровня процессов обобщения (34,1%) и реже - в нарушении критичности мышления (10,6%).

Признаки поражения теменной доли головного мозга сводились к первичному нарушению праксиса, гнозиса, речи в виде кинестетической апраксии (16%), аритмии (28%), семантической афазии (21%), акалькулии (25%).

Нейропсихологическая симптоматика отдаленного периода очагового поражения долей головного мозга свидетельствует о поражении II структурно-функционального блока мозга. Выявляются также признаки недостаточности процессов межполушарного взаимодействия.

При наличии признаков внутренней атрофии сопоставление неврологических синдромов с данными нейропсихологического тестирования показало, что пирамидный синдром проявлялся преимущественным нарушением операциональных составляющих при относительной сохранности регуляторных параметров, т.е. наблюдалось преимущественное поражение структур II структурно-функционального блока мозга. В 54,6% случаев выявлены симптомы поражения теменно-височной области (семантическая афазия, первичная акалькулия, конструктивная апраксия), в 72,7% - височной (акустико-мнестическая афазия, аритмия), в 63,6% - затылочной (зрительная и зрительно-пространственная агнозии) и в 31,7% - теменной областей (нарушение дискриминационной чувствительности, кинестетического праксиса, стереогноза).

При амиостатическом синдроме наблюдались наиболее выраженные нарушения динамических параметров, реципрокной координации, эмоций, динамического праксиса, активационного обеспечения, произвольной регуляции деятельности и контроля над ней.

КТ-исследование в отдаленном периоде

Анализ клинической симптоматики у больных с ЧМТ в остром и отдаленном периодах проводился в комплексе с детальной оценкой линейных и денситометрических КТ - признаков.

Посттравматическая церебральная атрофия в отдаленном периоде ЧМТ была выявлена у большинства больных (212 человек). Значительно реже выявлялись признаки посттравматической гидроцефалии (15 человек ). В 20 случаях при проведении КТ-исследований в отдаленном периоде ЧМТ не было выявлено отклонений от нормы.

В диагностике ПЦА для определения вопросов лечебной тактики, а также при решении прогностических аспектов, весьма важная роль принадлежит классификации. В нашей работе мы использовали классификацию ПЦА, дополненную С.М Шапошниковым (2005).

Наружный и внутренний типы генерализованной ПЦА практически не встречались в «чистом» виде. Во всех наблюдениях в той или иной степени выявлялись атрофические изменения корковых или подкорковых отделов ГМ, поэтому мы согласны, что более правильно говорить о наличии преимущественно наружной или преимущественно внутренней ПЦА. При смешанной ПЦА возникает относительно пропорциональное расширение и САП, и ЖС.

В большинстве случаев одновременно определялись признаки и фокальной, и генерализованной ПЦА- сочетанная ПЦА (135 человек - 63,7%). Генерализованная ПЦА встречалась у 80 пациентов (37,7%). Смешанный тип генерализованной ПЦА в наших наблюдениях занимал доминирующее положение (45 больных - 56,3%). Он характеризовался относительно равномерным расширением как САП, так и ЖСМ. Преимущественно наружная ПЦА встречалась у 21 больного (26,2%) от всех пациентов с генерализованной ПЦА, преимущественно внутренняя ПЦА - у 14 больных (17,5%).

В 6 наблюдениях (2,8%) определялся фокальный тип церебрально-атрофических изменений.

Признаками локальной церебральной атрофии при фокальном и сочетанном типах являются ишемические участки, кисты, порэнцефалии. Порэнцефалия в отдаленный период чаще встречалась у пациентов с 4 (62%) и 3-м видами ушиба (28%). При 1 и 2-х видах ушиба порэнцефалии в отдаленном периоде отмечено не было. Гиподенсивный участок преимущественно диагностировался при 2 и 3-м видах ушиба - 53% и 39% соответственно. При 1-м виде ушиба гиподенсивных участков отмечено не было. Кисты чаще определялись при 2-м виде ушиба (23% пациентов).

Локализация фокусов ПЦА, как правило, совпадала с зонами повреждений головного мозга по данным КТ в остром периоде ЧМТ, но при лобной, лобно-височной и при височно - затылочной локализациях ушиба у 28 больных (13,2%) очаги ПЦА в проекции первичного очага сочетались с участками ишемии в других отделах мозга: при ушибе в лобной доле сочетались преимущественно с ишемическими участками в затылочной доле на той же стороне и в лобной доле - на противоположной стороне; при лобно-височной локализации - с ишемическими очагами в височной, лобной долях с противоположной стороны и в затылочной доле - на стороне поражения; при височно-затылочной - с участками ишемии в лобной доле на стороне поражения, а также в затылочной и височной долях на противоположной стороне. Очевидно, это связано с действием механизма противоудара, диффузного сотрясения, а также с формированием очагов ЦА в зонах вторичных альтераций вследствие цереброваскулярных и метаболических нарушений.

При лобной локализации очага ушиба (79 человек) в 94,9 % случаев определена посттравматическая церебральная атрофия. В 83% случаев (62 человека) отмечалась сочетанная посттравматическая церебральная атрофия. В 12,0% случаев (9 человек) - генерализованная ПЦА. В 5,0 % случаев (4 человека) выявлен фокальный тип ПЦА. При всех параметрах прослеживается нарастание атрофии от 1 к 4-му виду ушиба. Субарахноидальное пространство в проекции лобной доли расширяется больше чем в проекции других долей при всех видах ушиба. При 1, 2 и 3-м видах ушиба наблюдалось симметричное расширение ликворных систем. При 4-м виде ушиба отмечалось выраженное ассиметричное расширение боковых желудочков и Сильвиевых щелей. Во всех видах ушиба динамика роста 3-го желудочка значительно превышала динамику роста боковых желудочков и в 4-м виде составила 409,3%.

В височной доле очаг ушиба локализовался у 37 человек. В 13,5 % случаев определена норма. В 62,2% случаев отмечалась сочетанная посттравматическая церебральная атрофия. В 18,9% случаев отмечалась генерализованная ПЦА. В 5,4 % случаев выявлен фокальный тип ПЦА. При данной локализации диагностировались только гиподенсивный участок - 15 человек (40,5%) и кисты - у 10 человек (27%). Отмечалось нарастание ПЦА от 1 к 4-му видам. Наибольшее расширение субарахноидального пространства в отдаленный период ЧМТ наблюдалось в проекции лобной доли. При 4-м виде отмечено выраженное асимметричное расширение боковых желудочков.

У 9 человек в острый период очаг ушиба локализовался в затылочной доле. При данной локализации первичного очага ушибов первого вида не встречалось. В 55,6% случаев отмечалась генерализованная ПЦА. В 44,4% случаев отмечалась сочетанная ПЦА, а также нарастание атрофического процесса от 2-го к 4-му виду. При 4-м виде наблюдалось выраженное асимметричное расширение боковых желудочков. Наибольшее расширение САП в отдаленный период ЧМТ наблюдалось в проекции лобной и височной доли. При 4-м виде ушиба у всех больных диагностировалась сочетанная церебральная атрофия.

У 17 человек очаг ушиба локализовался в теменной доле. При теменной локализации первичного очага в 70,6% случаев отмечалась генерализованная ПЦА, в 23,6% случаев - сочетанная посттравматическая церебральная атрофия. В 5,8% случаев определена норма. Фокальный тип ПЦА не выявлен. Расширение ликворных систем при 1 и 2-м видах ушиба было менее выражено, чем при 3 и 4-м видах ушиба, и являлось примерно равным между собой. При всех видах ушиба отмечено достаточно симметричное расширение боковых желудочков. Максимальное расширение субарахноидального пространства в отдаленный период ЧМТ было в проекции лобной и височной долей.

Из очагов, распространяющихся за границы одной доли, преимущественно определялась лобно-височная локализация (32 больных). При данной локализации первичного очага ушибов 1-го вида не встречалось. У всех больных в отдаленный период диагностировалась сочетанная ПЦА. При 3 и 4-м видах ушиба наблюдается асимметричное расширение ликворных систем. Субарахноидальное пространство во всех долях увеличилось более чем в 2 раза, преимущественно в лобной и височной доле. Фокальные изменения при сочетанном типе ПЦА проявлялись преимущественно порэнцефалическими кистами в проекции первичного очага в 56,3% случаев (18 человек). Ишемический участок проекции первичного очага диагностировался в 18,8% случаев (6 человек).

При височно-затылочной локализации первичного очага ушиба - 5 человек - у всех больных в отдаленный период диагностировалась сочетанная ПЦА. У 2 человек определялась порэнцефалия, у 3 человек - гиподенсивный участок.

Височно-теменная локализация первичного очага ушиба была у 6 человек. В 66,7% случаев (4 человека) отмечалась сочетанная посттравматическая церебральная атрофия.

Полученные данные подтверждены методом множественной регрессии.

При анализе данных КТ в отдаленном периоде ЧМТ обращает на себя внимание частое развитие асимметричного расширения боковых желудочков (103 больных - 48,58%). Степень асимметрии редко достигала значительной выраженности. В этой группе больных при сопоставлении данных нейровизуализации острого и отдаленного периодов ЧМТ определялась следующая закономерность: в остром периоде боковой желудочек, который испытывал большую компрессию (вследствие отека ГМ, воздействия гематомы, ушиба мозга), как правило, подвергался большему расширению в отдаленном периоде травмы.

Через год после перенесенного ушиба, развивается атрофический процесс преимущественно диффузного характера. Он затрагивает как желудочковую систему, так и субарахноидальные пространства. Наиболее выраженные атрофические изменения были выявлены при 4-м виде очагового поражения головного мозга, поэтому особенности распространения наружной церебральной атрофии в отдаленном периоде ушиба были проанализированы на примере данного вида очагового поражения головного мозга (рис.4).

Рис. 4. Динамика роста размеров САП при 4-м виде ушиба в зависимости от локализации первичного очага поражения головного мозга.

При лобной локализации первичного очагового поражения головного мозга вторичная атрофия затрагивает все отделы САП, но преимущественно локализуется в проекции лобной и височной долей мозга. Аналогичные тенденции развития посттравматического атрофического процесса были выявлены и для очагов другой локализации. Однако выраженность атрофического процесса при локализации первичного очага в затылочной и теменной долях мозга была меньшей, хотя и сохраняла общие закономерности.

Для прогнозирования атрофических процессов головного мозга в зависимости от вида и локализации первичного очага ушиба проведен статистический анализ полученных данных. Использовался метод множественных регрессий. Высокая процентная корреляционная зависимость получена при 4-м виде ушиба головного мозга. Самым показательным параметром внутренней атрофии была динамика роста 3-го желудочка. Это наглядно представлено на рис. 5.

Рис.5. Динамика роста 3-го желудочка в отдаленный период в зависимости от локализации и вида первичного очага ушиба.

При сравнении размеров 3-го желудочка в острый и отдаленный периоды отмечены нарастание расширения 3-го желудочка от 1-го к 4-му виду ушиба и наиболее выраженная динамика роста при лобной и лобно-височной локализации.

Анализу подверглись результаты исследования ликворной системы у больных с минновзрывной травмой. В остром периоде и через год после травмы КТ картина соответствовала норме, а при повторном КТ - исследовании через 5 лет у 53 пациентов (85,5%) развивалась посттравматическая церебральная атрофия преимущественно легкой степени. В 96 % - генерализованный тип.

Синдром нарушений высших психических функций в отдаленном периоде МВТ определялся сочетанием отчетливых дефектов активационного обеспечения деятельности и ее динамических параметров с модально-неспецифическими нарушениями кратковременной памяти, внимания и эмоциональными расстройствами, обусловленными дисфункцией срединно-расположенных структур мозга, представляющих собой I структурно-функциональный блок.

Таблица 2

Сравнение динамики роста размеров ликворных систем в остром и отдаленном периодах у пациентов с одиночной и повторной МВТ (n=62)

Ликворная система	Период	Одиночные, n=42	Повторные, n=20
Сильвиевые щели	острый, М (мм) +SD	1.85 +0.51	1.85 +0.46
	отдаленный, М (мм) +SD	5.00 +1.73	5.50 +1.33
	рост, проц.	170.47	196.79
УШКБ	острый, М (мм) +SD	2.80 +0.62	2.80 +0.74
	отдаленный, М (мм) +SD	3.90 +1.34	4.10 +1.10
	рост, проц.	39.29	46.43
ИПР	острый, М (мм) +SD	14.85 +1.23	14.30 +1.14
	отдаленный, М (мм) +SD	16.31 +2.16	18.60 +1.93
	рост, проц.	9.83	30.07
3-й желудочек	острый, М (мм) +SD	3.20 +0.82	3.05 +0.81
	отдаленный, М (мм) +SD	6.00 +1.83	7.55 +1.48
	рост, проц.	87.50	147.54

Более наглядно это представлено на рис. 6.

Рис. 6. Сравнение динамики роста размеров ликворных систем при МВТ.

Из табл. 2 следует, что у пациентов с повторной МВТ имеется тенденция к более выраженной ПЦА. Увеличение индекса передних рогов в отдаленный период более выражено у пациентов с повторной МВТ и статистически достоверно (P < 0,02%), поэтому несмотря на то что клинический диагноз при легкой МВТ - «сотрясение головного мозга» (СГМ), (по данным литературы, СГМ является обратимым, «функциональным» повреждением головного мозга), у 85,5% больных с МВТ через 5 лет наблюдаются КТ - признаки ПЦА. В связи с этим эту категорию больных в острый период следует отнести к легким ушибам головного мозга и проводить соответствующее лечение.

Изучение процессов развития, формирования и локализации очагов вторичной атрофии улучшает понимание механизмов пластичности головного мозга и определяет выздоровление, что является прогностически важным для пациента и ставит новые цели для терапевтического вмешательства, направленного на предотвращение вторичных изменений головного мозга.

ВЫВОДЫ

1. Контузионные очаги при ушибе головного мозга наиболее часто локализуются в лобной (46,1%) и височной (25,2%) долях головного мозга, реже - в теменной (7,4%) и затылочной долях (4,8%). Из очагов, распростра- няющихся за границы одной доли, чаще встречались очаги лобно-височной локализации (16,1%). Признаки ушиба наиболее часто определяются в месте удара (44%) и в зоне противоудара (30%); преобладают очаги ушиба 3-го вида (113), очаги ушиба 2 и 4-го видов распределяются равномерно (68 и 71 соответственно).

2. В отдаленном периоде легкой МВТ у больных преобладают симптомы поражения I структурно-функционального блока мозга. Нейропсихологическая симптоматика отдаленного периода очагового поражения долей головного мозга свидетельствует о поражения II структурно-функционального блока мозга. Выявляются также признаки недостаточности процессов межполушарного взаимодействия. У больных с внутренней посттравматической атрофией головного мозга, в первую очередь, страдают I и III структурно-функциональные блоки мозга. Вторично, в связи с нарушением нейродинамики и произвольной регуляции деятельности, нарушается функция II блока мозга. При пирамидном синдроме происходит поражение преимущественно II структурно-функционального блока мозга; при вестибуломозжечковом - I структурно-функционального блока мозга; при амиостатическом - поражение I и III блоков мозга.

3. По данным КТ, через год после перенесенного ушиба развивается сочетанная (63,7%) и генерализованная (37,8%) ПЦА. Смешанный тип генерализованной ПЦА диагностирован в 56,3%, реже выявляются преимущественно наружный (26,3%) и внутренний (17,5%) типы ПЦА.

4. Наиболее выраженные атрофические процессы при всех локализациях первичного очага определяются при 4-м виде ушиба. Более выраженная ПЦА диагностирована при лобной локализации. Локализация фокусов ПЦА, как правило, совпадала с зонами повреждений головного мозга в остром периоде, но при лобной и лобно-височной локализации фокальные очаги ПЦА сочетались с ишемическими участками в затылочной доле на стороне поражения и в тех же долях с противоположной стороны.

5. В отдаленном периоде легкой минновзрывной травмы в 85,5% развивается посттравматическая церебральная атрофия, чаще генерализованного типа (96,2%). При повторной МВТ имеется тенденция к более выраженной посттравматической церебральной атрофии, что предполагает отнести эту категорию больных к легким ушибам головного мозга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Артериальная гипертензия и легкая ЧМТ/ М.В. Сагель, С.А. Рыкер, В.В. Машин, М.В. Вдовина //Артериальная гипертензия и ассоциированные состояния: Материалы научно-практической конференции. -М., 2006.- С.75.

2. Осложнения после повторных ликворошунтирующих операций / Р.К. Корженевич, М.В. Сагель, И.И. Шоломов, О.Н. Костин // Поленовские чтения: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф., посвященной 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева. - СПб., 2007. - С. 268-269.

3. Сагель, М.В. Ранние и поздние осложнения после проведения ликворошунтирующих операций / М.В. Сагель, Р.К. Корженевич, И.И. Шоломов // Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии: Материалы науч.-практ. конф., посвященной 80-летию со дня рождения и 55-летию научной и педагогической деятельности профессора Н.Н.Соловых. - Саратов, 2007. - С. 58-62.

4. Компьютерно-томографическая диагностика черепно-мозговых травм / М.В. Сагель, Р.К. Корженевич, И.И. Шоломов, В.В. Машин // Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины: Материалы 42-й науч.-практ. межрегиональной конф. врачей Ульяновской области. - Ульяновск, 2007. - С. 171-172.

5. Компьютерно-томографические особенности черепно-мозговой травмы различного характера/ М.В. Сагель, Р.К. Корженевич, И.И. Шоломов, В.В. Машин // Саратовский научно-медицинский журнал.- 2007.-№3(17). - С.73-75.

6. КТ - диагностика послеоперационных осложнений ликворошунтирующих операций у больных гидроцефалией/ М.В. Сагель, И.И. Шоломов, Р.К. Корженевич, В.В. Машин // Неврологический вестник «Журнал им. В.М. Бехтерева»-2007.- Том ЧЧЧЙЧ.- Вып. 1: Материалы научного конгресса.- Казань.- С. 153-154.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВМК - внутримозговое кровоизлияние

ГМ - головной мозг

ЖСМ - желудочковая система мозга

ИПР - индекс передних рогов

КА - коэффициент абсорбции

МВТ - минно-взрывная травма

МРТ - магнитно-резонансная томография

OAK - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

ПГ - посттравматическая гидроцефалия

ПЦА - посттравматическая церебральная атрофия

РКТ (КТ) - рентгеновская компьютерная томография

САК - субарахноидальное кровоизлияние

САП - субарахноидальное пространство

СМЖ - спинномозговая жидкость

ТКТР - трехмерная компьютерно-томографическая реконструкция

УГМ - ушиб головного мозга

УШКБ - усредненная ширина четырех максимальных корковых борозд

ЦА - церебральная атрофия

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ШИГ - шкала исходов Глазго

ШКГ - шкала ком Глазго

ШМЩ - ширина межполушарной щели

ШТЖ - ширина третьего желудочка

М - среднее арифметическое

SD - стандартное отклонение

Размещено на Allbest.ru

...