Оптимизация хирургического лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность работы.

Внутрисуставные переломы проксимального метаэпифиза большеберцовой кости относятся к часто встречающимся повреждениям опорно-двигательного аппарата. Согласно обобщенным статистическим данным, они составляют 8-10% среди всех внутрисуставных переломов длинных костей нижней конечности и 2-4% от всех переломов опорно-двигательного аппарата [Воронович И.Р., 1968; Гиршин С.Г., 1993; Мюллер М.Е. с соавт., 1996; Шестерня Н.А., 1997; Комогорцев И.Е. с соавт., 2006; Корнилов Н.В., Грязнухина Э.Г., 2006; Schatzker J., 1988; Honkonen S.E., 1994; Lubowitz J.H. et al., 2004; Cetik O. et al., 2007]. Попытки экстраполировать эти показатели на официальные статистические данные показывают, что обращаемость по поводу рассматриваемого повреждения в Российской Федерации может составлять около 15000 пациентов в год. Эти переломы требуют длительного и дорогостоящего лечения. Сроки нетрудоспособности варьируют от 130 до 280 дней, а инвалидизация колеблется в пределах 6,1 - 34,9% [Голосов В.А., 1975; Буаровонг В., 1985; Охотский В.П., 1999; Кашанский Ю.Б. с соавт., 2006; Корнилов Н.В., Грязнухина Э.Г., 2006].

В связи с большими статическими и биомеханическими нагрузками в области бедренно-большеберцового сочленения переломы проксимального метаэпифиза большеберцовой кости относятся к прогностически неблагоприятным типам повреждений. Являясь внутрисуставными, они сопровождаются нарушением целостности гиалинового хряща, довольно часто отмечаются повреждения менисков и капсульно-связочного аппарата (20-50%). Реже возникает повреждение малоберцового нерва и подколенной артерии (1-9%), развивается острый футлярный синдром (1-3%) [Новаченко Н. П., 1968; Крупко И.Л., 1974; Каплан А. В., 1979; Ткаченко С.С., Аверников В.А., 1987; Корнилов Н.В., Грязнухина Э.Г., 2006; Rasmussen P.S., 1973; Schatzker J., 1988; Delamarter R.B. et al., 1990; Dirschl D.R., Dahners L.E., 1997].

В отношении лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости до настоящего времени не достигнуто полного единства во мнениях. В многочисленных публикациях продолжаются дискуссии о преимуществах и эффективности консервативного или хирургического метода лечения тех или иных типов переломов. Но большинство авторов оказываются едиными во мнении, что каждый перелом данной локализации является персонифицированным и поэтому нуждается в индивидуальном подходе в отношении тактики и способа лечения [Мюллер М.Е. с соавт., 1996; Шестерня Н.А., 1997; Казанцев А.Б. с соавт., 2001; Оганесян О.В., 2004; Комогорцев И.Е. с соавт., 2006; Schatzker J., 1988; Koval K.J., Sanders R., 1994; Asik M. et al., 2002; Marsh J. L. et al., 2002; Wilson T.C. et al., 2004].

Одной из проблем в хирургии внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости считается возмещение костно-хрящевых дефектов [Волков М.В., Оганесян О.В., 1986; Илизаров Г.А. с соавт., 1983; Лаврищева Г.И., Оноприенко Г.А., 1996; Маланин Д.А., 2002; Черезов Л.Л., 2003; Muggler E. et al., 1979; Gross A.E. et al., 1983; Jacob R.P. et al., 2002; Marsh J.L. et al., 2002; Welch R.D. et al., 2003].

В последнее время в травматолого-ортопедической практике нашел широкое применение целый ряд синтетических материалов на основе гидроксиапатита и коллагена, обладающих остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами. В отечественной литературе большое внимание уделяется препарату «Коллапан», использующемуся для возмещения дефицита костной ткани [Шапошников Ю.Г. с соавт., 1996; Уразгильдеев З.И. с соавт., 1998; Бушуев О.М., 1999; Берченко Г.Н., 2001; Rudert M., Wirth C.J., 1998; Verheyden P., et al., 2003; Sagerfors M., et al., 2004; Daniel E.B., Antony E.B., 2005]. Однако в доступной литературе не было обнаружено публикаций о применении «Коллапана» с целью пластики костно-хрящевых дефектов и исследований, касающихся влияния этого композитного материала на процессы репаративного остеохондрогенеза.

В связи с постоянным внедрением новых технологий в медицину продолжается совершенствование методов и способов лечения. В отношении хирургического восстановления переломов суставной поверхности большеберцовой кости это развитие происходит в направлении разработки малоинвазивных методик сопоставления и фиксации отломков и технических средств их обеспечения [Бейдик О.В.. 2002; Городниченко А.И. с соавт., 2006; Кашанский Ю.Б. с соавт., 2006; Комогорцев И.Е. с соавт., 2006; Lobenhoffer P., et al., 1999; Hung S.S. et al., 2003; Zlowodsky M., et al., 2003; Cetik O. et al., 2007].

В оптимизации малоинвазивных методик остеосинтеза внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости важное значение придается совершенствованию конструкций репозиционных устройств, рассчитанных на непрямое и точное сопоставление суставной поверхности; использованию имплантатов, отвечающих биологичным принципам остеосинтеза; возможности нетравматичного возмещения дефектов костной и хрящевой ткани, а также созданию лечебно-диагностических алгоритмов, учитывающих индивидуальные особенности повреждения у каждого пациента [Миронов С.П., 2000; Слободской А.Б., Котельников Г.П., 2004; Дулаев А.К, 2006; Федотов И.Г. с соавт., 2006; Kamineni S., 2002; Tokunaga M., et al., 2003; Sagerfors M., et al., 2004; Simpson D., Keating J.F., 2004].

Цель работы - улучшение результатов хирургического лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости путем совершенствования малоинвазивных методик репозиции, фиксации и возмещения дефектов суставной поверхности.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте особенности репаративного остеохондрогенеза и обосновать применение при пластике костно-хрящевых повреждений суставной поверхности композитного препарата на основе гидроксиапатита и коллагена «Коллапан».

2. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с различными типами внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости консервативным, общепринятым хирургическим и малоинвазивным хирургическим методом с использованием пластики костно-хрящевых повреждений композитным препаратом «Коллапан».

3. Определить основные факторы, оказывающие влияние на результаты лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости.

4. Усовершенствовать малоинвазивные хирургические методики лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости.

5. Разработать алгоритм применения малоинвазивных хирургических методик лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости.

Положения, выносимые на защиту:

1. Восстановление функции коленного сустава при костно-хрящевых повреждениях определяется полноценностью анатомического и гистотопографического восстановления суставной поверхности. Более полноценная репаративная регенерация становится возможной при хирургическом лечении с использованием малоинвазивных методик, предполагающем точную репозицию, стабильную фиксацию и возмещение костно-хрящевых повреждений композитным препаратом «Коллапан».

2. Усовершенствование малоинвазивных хирургических методик, использование при пластике костно-хрящевых повреждений композитного препарата «Коллапан», разработка лечебно-диагностического алгоритма позволяют улучшить результаты лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости.

Научная новизна:

В эксперименте с использованием гистологических, морфометрических и иммуногистохимических методов исследования изучены особенности процесса репаративного остеохондрогенеза при пластике костно-хрящевых повреждений в коленном суставе композитным материалом на основе гидроксиапатита и коллагена «Коллапан».

Проведен сравнительный анализ результатов лечения в гомогенной и достаточной по объему выборке больных с различными типами внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости консервативным, общепринятым хирургическим и малоинвазивным хирургическим методами с использованием пластики костно-хрящевых повреждений композитным препаратом «Коллапан».

Разработан алгоритм применения малоинвазивных хирургических методик лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости с учетом классификации АО/ASIF.

Практическая значимость:

Разработка и внедрение в клиническую практику устройств и связанных с их использованием способов непрямой репозиции костных отломков, способа пластики костно-хрящевых повреждений композитным материалом «Коллапан» позволили уменьшить инвазивность хирургических вмешательств, количество послеоперационных осложнений, сократить сроки лечения и реабилитации больных с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости.

Создание лечебно-диагностического алгоритма предоставило возможность для проведения наиболее качественного предоперационного планирования, стандартизации подхода к лечению внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости с учётом индивидуальных особенностей повреждения у каждого больного.

Внедрение.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедр травматологии, ортопедии и ВПХ Волгоградского государственного медицинского университета; Санкт-Петербургской медицинской акдемии имени И.И. Мечникова; Казанского государственного медицинского университета; отдельные методики используются в работе отдела экспериментальной и клинической хирургии Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области; Нижегородского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии. Практические рекомендации применяются в работе травматологических и ортопедических отделений МУЗ КБ №7, МУЗ КБ №3 г. Волгограда.

Апробация результатов исследования.

Основные результаты исследования доложены на юбилейной конференции, посвященной 20-летию Волгоградского научно-иследовательского института экспериментальной и клинической ревматологии РАМН (Волгоград, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (Курган, 2004); Международном конгрессе «Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии» (Москва, 2004); IV конгрессе Российского артроскопического общества (Санкт-Петербург, 2005); ХI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2006); I Mеждународной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2006); III Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006); II Научно-практическом семинаре «Опыт применения препарата «Коллапан» в хирургической практике» (Москва, 2006); II Международной научно-практической конференции «Французский парадокс» (Пущино, 2007).

Материалы завершенного исследования апробированы на расширенном заседании сотрудников отдела экспериментальной и клинической хирургии Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области и кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Волгоградского государственного медицинского университета 19 июня 2007 года.

1. Материал и методы исследования

В соответствии с целью и задачами работы все собственные исследования разделили на два этапа: экспериментальный (обоснование способа остеохондропластики с использованием новых композитных материалов) и клинический (доказательство эффективности лечения больных с внутрисуставными переломами ПМББК с применением данных методик).

Материалом для экспериментальных исследований послужили образцы тканей КС 30 беспородных собаках (56 коленных суставов), разделенных на три группы: спонтанная регенерация, аутопластика костно-хрящевого повреждения, пластика костно-хрящевого повреждения препаратом «Коллапан». Всех животных содержали в специальных боксах вивария при ГУЗ Областная клиническая больница №1 г. Волгограда. Динамику восстановительного процесса прослеживали через 4, 8, 16, и 24 недели после операций при повторных артротомиях с забором биоптатов. Для макроскопической оценки регенерата использовали шкалу S. O`Driscoll et al. (1986). Полученный материал фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина, затем декальцинировали в Трилоне Б (ЭДТА), изготавливали парафиновые блоки и окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону и Маллори. Для иммуногистохимического исследования использовали окрашивание к ядерному антигену пролиферирующих клеток (PCNA). Соответствующую картину оценивали с помощью морфологической шкалы оценки заживления поврежденного СГХ [Писарев В.Б. с соавт., 2002].

Клиническая часть работы основана на анализе результатов лечения 233 закрытых внутрисуставных переломов ПМББК у 233 больных в возрасте от 16 до 86 лет, наблюдавшихся в травматологических отделениях МУЗ КБ №12 и МУЗ ГКБ №25 г. Волгограда за период с 1991 по 2007 г., что составило 83,8% от всех переломов данной локализации, пролеченных в этих лечебных учреждениях (255 случаев). При поступлении в стационар всем пострадавшим проводили клиническое, инструментальное и лабораторное обследование. Инструментальное обследование предполагало использование лучевых методов диагностики и артроскопии. В отношении данных повреждений применяли консервативное лечение, общепринятые методы хирургического лечения, а также хирургическое лечение с использованием малоинвазивных методик (табл. 1).

Таблица 1. Распределение методов лечения с учетом характера внутрисуставного перелома ПМББК по классификации AO/ASIF

Оценивая результаты лечения в ближайшем (до года) и отдаленном (от 1 года до 16 лет) периодах, применяли клиническое, рентгенологическое обследования, а по показаниям у отдельных пациентов - повторное артроскопическое исследование. Полученные результаты субъективной оценки состояния сустава пациента, а также физикального и инструментального обследований КС документировали по "Стандартной шкале оценки коленного сустава IKDS" (2000), состоящей из анкеты субъективной оценки функции КС и шкалы объективной оценки КС.

2. Результаты исследования и их обсуждение

хирургический внутрисуставной перелом метаэпифиз

Экспериментальная часть.

Через 4 недели с момента повреждений суставной поверхности формирующиеся регенераты при спонтанном заживлении были представлены соединительной тканью, заполняющей дефекты только на 1/3 их объема. На 8-й неделе спонтанное заживление обеспечивало восстановление повреждений на 80-90% за счет образования преимущественно волокнистой соединительной ткани с очагами гиалинового хряща в глубоких слоях регенератов. Под этой относительно непрочной тканью формировалась полноценная костная основа. В поздние сроки эксперимента (16-24 недели) наблюдали практически полное восстановление повреждений суставной поверхности. По своему строению сформированные регенераты представляли собой зрелую грубоволокнистую соединительную ткань как с участками упорядоченного строения матрикса, так и с участками вторичного разволокнения, образования грануляционной ткани и ангиоматозом. Хрящевая ткань в регенератах была представлена менее чем 5% от общего объема.

При костно-хрящевой аутопластике к 4-й неделе наблюдали полное возмещение повреждений суставной поверхности аутотрансплантатами гиалинового хряща с умеренными признаками воспалительной дезорганизации, в которых начинались процессы ремоделирования. 8-я неделя соответствовала наиболее ярко выраженным процессам ремоделирования: имела место сосудистая пролиферация, часть первичного матрикса резорбировалась, а в костной части трансплантатов одновременно происходили процессы резорбции и новообразования костных пластинок и балок. Процесс ремоделирования полностью завершался к 16-й неделе. Новообразованная ткань в области бывших повреждений представляла собой типичный «мозаичный» регенерат, состоящий из гиалиновой, волокнистой хрящевой и соединительной ткани.

При использовании препарата «Коллапан» на 4-й неделе отмечали полнообъемное восполнение дефектов, которое осуществлялось хорошо васкуляризованными смешанными регенератами с началом образования хрящевых и костных элементов в глубине новообразованной ткани. На 8-й неделе выявлялись смешанные регенераты с преобладанием гиалинового хряща в глубоких слоях и соединительной, волокнистой хрящевой ткани - в более поверхностных. Субхондральный слой кости в этот период наблюдения находился в стадии интенсивного формирования. К 16-й неделе ткань на месте повреждений обеспечивала полное анатомическое восстановление дефектов суставной поверхности и являлась смешанным регенератом, включающим гиалиновый, волокнистый хрящи и волокнистую соединительную ткань. Костная основа регенератов выглядела сформированной на уровне окружающего субхондрального слоя кости.

Использование количественных интегральных оценочных шкал S. O'Driscoll (1986) и В.Б.Писарева с соавт. (2002) подтвердило данные гистологического исследования о высокой замещающей способности костно-хрящевой аутопластики и пластического материала препарата «Коллапан» (рис. 1).

Рис. 1. Динамика заживления костно-хрящевых повреждений после пластики препаратом «Коллапан»по показателям микроскопической оценочной шкалы В.Б. Писарева и соавт., 2002 (баллы, M±m).

Отдельного внимания в представленном исследовании заслуживала оценка пролиферативного потенциала в различных областях регенератов, окружающем гиалиновом хряще и подлежащей костной ткани. PCNA - ядерный фактор пролиферирующих клеток, способный выявляться в клетках, находящихся на различных стадиях деления, в дочерних клетках в течение нескольких часов после деления и при выраженной внутриклеточной регенерации в неделящихся клетках [Петров С.В., Райхлин Н.Т., 2004].

Спонтанное заживление костно-хрящевых повреждений сопровождалось увеличением доли PCNA-позитивных клеток до 15% с максимальными значениями на 4-й неделе и уменьшением этих показателей в дальнейшем. Подъем пролиферативной активности в окружающих тканях (гиалиновом хряще и подлежащей кости) был незначительным.

Костно-хрящевые аутотрансплантаты в период своей частичной резорбции и ремоделирования (до 8 недель после операций) содержали от 27,2% до 50% PCNA-позитивных клеток. В меньшем количестве их обнаруживали в регенератах в сроки до 24-й недели с момента пластики. Это сопровождалось умеренным (до 5,6%) увеличением доли иммунопозитивных клеток в окружающем хряще и значительным (до 18,5%) - в подлежащей кости.

При использовании в качестве пластического материала «Коллапана», была отмечена не только выраженная экспрессия PCNA в клетках регенератов (до 50% всех клеток на 4-й неделе), но и стабильное во времени состояние пролиферативной активности (до 39% - на 24-й неделе), сопровождающееся подъемом числа PCNA-позитивных клеток в окружающем гиалиновом хряще (до 18%) и подлежащей костной ткани - до 32% (табл. 2).

Таким образом, сравнение экспериментальных результатов костно-хрящевой аутопластики и возмещения повреждений суставной поверхности композитным препаратом «Коллапан» свидетельствовало о примерном равенстве их репаративного потенциала как в количественном, так и в качественном отношении.

Результаты исследования позволили выделить несколько позитивных моментов, связанных с применением двух изучаемых способов пластики костно-хрящевых повреждений по сравнению со спонтанной регенерацией.

Для спонтанного заживления повреждений суставной поверхности уязвимыми моментами являлись относительно медленное восполнение объема дефектов и существенное различие в структурной организации, клеточной популяции регенератов и нормального суставного гиалинового хряща. Эти данные подтвердили широко известные сведения о невозможности полноценного восстановления костно-хрящевых повреждений без использования пластики или стимулирующих регенерацию воздействий [Ежов Ю.И., 1989; Троценко В.В., 1993; Лаврищева Г.И., Оноприенко Г.А., 1996; Маланин Д.А., 2002; OґDriscoll S.W. et al., 1988; Brittberg M., 2000; Buckwalter J.A., 2002].

Таблица 2. Распределение клеток по экспрессии PCNA в регенератах, окружающем гиалиновом хряще и субхондральной кости в разные сроки после пластики препаратом «Коллапан» (%).

* - достоверные различия с предыдущим сроком наблюдения.

При костно-хрящевой аутопластике повреждений суставной поверхности немедленное восстановление дефицита ткани сопровождалось ростом других показателей, преимущественно на макроскопическом уровне. С точки зрения строения ткани регенератов динамика заживления имела довольно нестабильный период между 4-й и 8-й неделями, связанный с частичной резорбцией и ремоделированием аутотрансплантатов.

Следовательно, являясь хорошим способом возмещения костно-хрящевых дефектов, почти «золотым стандартом» в этих случаях, на клиническом уровне аутопластика требует более тщательного анализа сопутствующей патологии, которая в ряде случаев может оказать негативное влияние на её результаты.

Клиническая часть.

В соответствии с методами проведенного лечения и для решения задач исследования, связанных с обсуждением и анализом клинико-экспериментальных эквивалентов, все пациенты с внутрисуставными переломами ПМББК были разделены на 3 группы.

В 1-й клинической группе (консервативное лечение) ближайшие результаты оценивали у 104 (86,6%) пациентов, отдаленные - у 91 (75,8%) больного. Общая оценка по шкале IKDS показала в ближайшем периоде отличные и хорошие результаты консервативного лечения в 67 (64,5%) наблюдениях, удовлетворительные - в 24 (23%), неудовлетворительные - в 13 (12,5%) наблюдениях. В более отдаленные сроки количество положительных исходов уменьшалось, в результате чего отличные и хорошие результаты констатировали в 50 (55,2%) наблюдениях, удовлетворительные - в 28 (31%), неудовлетворительные - в 13 (13,8%) наблюдениях (рис. 2).

Рис. 2. Динамика основных показателей, характеризующих состояние коленных суставов у больных с внутрисуставными переломами ПМББК после консервативного лечения по шкале IKDS (2000)

Причинами неблагоприятных результатов лечения в ближайшем периоде являлись: контрактурный синдром (17,3%), деформация (15%), посттравматический остеоартроз (17,3%) и нестабильность коленного сустава (1,9%).

При ревизионных артроскопиях коленных суставов у 10 пациентов с консолидированными переломами В и С типов в сроки от 0,5 до 3 лет отмечали сохраняющуюся деформацию суставной поверхности, хондромаляцию различной степени тяжести (от 1 до 3 степени) в заинтересованном отделе сустава. Нередко дегенеративный процесс распространялся на противолежащую суставную поверхность БК и полулунный хрящ; в полости коленного сустава обнаруживали мелкие фрагменты отслаивающегося гиалинового хряща, очаговую гипертрофию и гиперемию синовиальной оболочки, свидетельствующие о рецидивирующем воспалительном процессе.

Гистологическое исследование биоптатов из визуализирующихся зон бывших повреждений суставных поверхностей показало формирование регенератов из волокнистой соединительной ткани, имеющих в большинстве своем признаки структурной дезорганизации, как это наблюдали при спонтанной регенерации костно-хрящевых повреждений в коленных суставах у животных.

Во 2-й клинической группе (хирургическое лечение) ближайшие результаты оценивали у 95 (94%) пациентов, отдаленные - у 90 (84%) больных.

Общая оценка по шкале IKDS показала, что в ближайший период отличные и хорошие результаты хирургического лечения имели место в 81 (85,3%) наблюдении, удовлетворительные - в 10 (10,5%), неудовлетворительные - в 4 (4,2%) наблюдениях (рис. 3).

Объективное состояние оперированных коленных суставов определяло субъективную оценку пациентами результатов лечения, согласно которой 90,5% и 89% больных считали свой сустав нормальным или близким к условной норме в ближайший и отдаленный периоды, что было выше на 15,5% и 23,5%, чем у пациентов, пролеченных консервативным методом.

Основными причинами нарушения функции и опороспособности оперированной конечности в ближайшем периоде наблюдения являлись посттравматическая нестабильность (1,1%) и контрактурный синдром (3,2%). Относительно невысокий показатель ограничения подвижности в оперированных суставах характеризовал эффективность использования артроскопического артролиза в сроки от 6 до 8 недель после операций в случаях отсутствия положительной динамики в восстановлении функции у 7,7% пациентов.

Рис. 3. Динамика основных показателей, характеризующих состояние коленных суставов у больных с внутрисуставными переломами ПМББК после хирургического лечения по шкале IKDS (2000)

При ревизионных артроскопиях коленного сустава у 13 пациентов наблюдали восстановление анатомической формы суставных поверхностей. Зоны костно-хрящевых повреждений в ряде случаев визуально незначительно отличались от окружающего гиалинового хряща, однако при инструментальном исследовании их состояние оценивали как хондромаляцию 1и 2-й степеней.

Гистологическое исследование биоптатов из зон бывших травматических повреждений показало образование смешанных регенератов, состоящих из гиалиновой, волокнистой хрящевой и соединительной ткани. Полученные морфологические данные свидетельствовали о достаточной близости процессов морфофункциональных преобразований в области костно-хрящевых повреждений во 2-й экспериментальной и 2-й клинической группах.

В 3-й клинической группе (хирургическое лечение с использованием малоинвазивных методик) ближайшие результаты оценивали у 34 (100%) пациентов, отдаленные результаты - у 32 (94%) больных.

Выполнение непрямой анатомически точной репозиции перелома достигали с помощью «Устройства для репозиции фрагментов костей голени или бедра» оригинальной конструкции (Патент РФ на изобретение №2293536), одноименной полезной модели (Патент РФ на полезную модель №51860) и «Компрессирующего устройства для репозиции и временной фиксации внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости» (рац. предложение ВолГМУ №2-2005 от 09.03.2005). Для решения проблемы малоинвазивного восполнения костно-хрящевых дефектов с диастазом более 2-3 мм был разработан «Способ восстановления костно-хрящевого дефекта при внутрисуставных переломах проксимального метаэпифиза большеберцовой кости» (Заявка на изобретение РФ №2006140766).

Общая оценка по шкале IKDS показала, что в ближайший период отличные и хорошие результаты малоинвазивного хирургического лечения имели место в 31 (91,1%) наблюдении, удовлетворительные - в 3 (8,9%). Cнижение в отдаленный период показателей оценки состояния коленных суставов от достигнутой ранее условной нормы после проведенного лечения до 84,4% сопровождалось увеличением числа наблюдений с удовлетворительным результатом до 15,6%. Неудовлетворительных результатов не было (рис. 4).

Пациенты, пролеченные с использованием малоинвазивных хирургических методик, давали достаточно высокую субъективную оценку результатов лечения (нормальное или близкое к норме состояние суставов) - в 97% и 100% в ближайшем и отдаленном периодах, что было на 22% и 34,5% больше аналогичных показателей в группе консервативного лечения и на 6,5% и 11% - в группе общепринятого хирургического лечения.

Ревизионное артроскопическое исследование, выполненное у 4 пациентов 3-й группы в сроки от 1 года до 2 лет после травмы при удалении имплантатов с целью «контроля лечения» показало полное восстановление анатомической формы суставной поверхности большеберцовой кости. Зоны костно-хрящевых прежних повреждений практически не прослеживались, дегенеративных изменений окружающего и противолежащего гиалинового хрящей не наблюдали. При инструментальном исследовании регенераты не отличались по плотности и эластичности от пограничного с ними гиалинового хряща.

Рис. 4. Динамика основных показателей, характеризующих состояние коленных суставов у больных с внутрисуставными переломами ПМББК после хирургического лечения с использованием малоинвазивных методик и пластики костно-хрящевых повреждений препаратом «Коллапан» по шкале IKDS (2000)

Гистологическое исследование биоптатов из зон бывших повреждений суставной поверхности свидетельствовало об образовании смешанных регенератов, состоявших преимущественно из гиалиновой и волокнистой хрящевой ткани. Полученные морфологические данные позволяли подтвердить высказанное в экспериментальной части исследования предположение о соответствии модели, общности и единой направленности гистогенеза в 3-й экспериментальной и 3-й клинической группах наблюдения.

Результаты лечения больных с внутрисуставными переломами ПМББК зависели от возраста пациентов. При консервативном и хирургическом лечении наибольшее количество положительных исходов в ближайшем и отдаленном периодах было получено у пациентов до 50 лет. В возрастных группах 51-60 лет, 61-70 лет отмечалась более выраженная тенденция к ухудшению результатов лечения. При малоинвазивном хирургическом лечении больных сохранялась общая тенденция, подчеркивающая лучший прогноз в отношении восстановления функции коленного сустава в молодом и среднем возрасте, но при малоинвазивных вмешательствах средние и выше средних по группе показатели были зафиксированы до 60-летнего возраста.

Была отмечена зависимость полученных результатов лечения от характера переломов. В первой и второй группах полноценное восстановление функции коленного сустава происходило при переломах А и В1 типов. Небольшое количество переломов В2 типа в обеих клинических группах не позволило провести достоверного сравнения результатов. При более тяжелых переломах В3 типа отличные и хорошие результаты в ранние сроки наблюдения констатировали только после хирургического лечения. У больных с переломами С типа в первых двух группах различия в ближайших и отдаленных результатах не были столь заметными.

Структура имеющихся повреждений и количество наблюдений в 3-й группе позволяли провести сравнение результатов лечения только при B1, B2 и B3 типах переломов. Лучшие показатели восстановления функции коленного сустава (отличные и хорошие результаты) в ближайшие сроки наблюдали при переломах В1 и B2 типов - только отличные и хорошие результаты в ближайшем и отдаленном периодах. Эти результаты значительно превосходили аналогичные у больных из 1-й и 2-й группы. Для переломов В3 типа различия были еще более разительными. При малоинвазивном хирургическом лечении было получено свыше 90% отличных и хороших результатов в ближайший период и 75% - в отдаленный. При малоинвазивном хирургическом лечении больных с переломами В3 типа не было зафиксировано ни одного случая с неудовлетворительным результатом (при консервативном лечении - 7,2%, при хирургическом - 4,2%).

Заключение

ВЫВОДЫ:

1. Репаративная регенерация костно-хрящевых повреждений в коленном суставе направлена на восстановление нарушенной анатомической формы и гистологической структуры суставной поверхности. Степень возмещения дефектов и характер регенератов определяют полноценность гистотопографического восстановления. В большинстве случаев регенеративный потенциал тканей сустава при спонтанном заживлении остается недостаточным для полноценного восстановления указанных повреждений, которые замещаются волокнистой соединительной тканью.

2. Пластика костно-хрящевых повреждений в коленном суставе композитным препаратом на основе гидроксиапатита и коллагена «Коллапан» обеспечивает уровень анатомического и гистотопографического восстановления суставной поверхности, сравнимый с таковым при пластике аутогенным костно-хрящевым трансплантатом.

3. При возмещении костно-хрящевых повреждений аутогенным костно-хрящевым трансплантатом или препаратом «Коллапан» репаративная регенерация происходит с образованием смешанного регенерата, состоящего из гиалиновой, волокнистой хрящевой и соединительной ткани. Регенеративный процесс при пластике препаратом «Коллапан» характеризуется более ранним и интенсивным началом остео- и хондрогенеза, сохранением в поздние сроки высокого пролиферативного потенциала в новообразованной ткани, окружающем гиалиновом хряще и подлежащей кости.

4. Хирургическое лечение больных с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости В-С-типов, по сравнению с консервативным, обеспечивает более оптимальные условия для полноценного анатомического и гистотопографического восстановления поврежденной суставной поверхности, что позволяет получить лучшие результаты, как в ближайший, так и в отдаленный период наблюдения.

5. Клиническая эффективность хирургического лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости в меньшей степени, чем консервативного, зависит от характера перелома (типа перелома по классификации АО/ASIF), возраста пациентов и сроков наблюдения.

Стабильность достигнутых положительных результатов лечения при переломах В1, В2, В3 и С1 типов прогностически более благоприятна, чем при переломах С2 и С3 типов, характеризующихся высокой частотой ближайших неблагоприятных исходов и тенденцией к ухудшению в отдаленные сроки наблюдения.

При одинаковом характере переломов лучшие результаты отмечаются в возрастных группах до 50 лет, а при использовании в хирургическом лечении малоинвазивных методик - до 60-летнего возраста.

6. При применении усовершенствованных малоинвазивных хирургических методик с пластикой костно-хрящевых повреждений композитным препаратом «Коллапан» в лечении больных с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости В1, В2, В3 типов, по сравнению с общепринятыми хирургическими способами, достигается более высокий уровень результатов в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения за счет снижения объема интраоперационной травмы, более полноценного восстановления поврежденной суставной поверхности, своевременной диагностики и лечения сочетанных внутрисуставных повреждений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При решении вопроса о возможности проведения хирургического лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости с использованием малоинвазивных методик необходимо установить тип перелома по классификации АO/ASIF на основании данных рентгенологического обследования коленного сустава. Целесообразность выполнения компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и артроскопического исследования (при наличии возможностей лечебно-профилактического учреждения) объясняется важностью получения дополнительной информации о топографии перелома и наличии сочетанных внутрисуставных повреждений, требующих соответствующего хирургического лечения (менискэктомия или рефиксация мениска, удаление свободных тел, хондропластика).

2. При переломах А1 типа (отрывной перелом межмыщелкового возвышения) с наличием крупного костного фрагмента возможно выполнение артроскопической репозиции и рефиксации спицами.

3. При переломах B1 типа (раскалывание) репозиция достигается с помощью специальных дистракционных и компрессирующих устройств под артроскопическим и флюороскопическим контролем с последующей фиксацией достигнутого положения двумя или тремя спицами Киршнера. В зону костно-хрящевого дефекта вводится гелевая форма препарата «Коллапан», после чего производится окончательная фиксация перелома двумя или тремя канюлированными винтами.

4. При переломах В2 типа (вдавление) репозиция достигается путем прямого воздействия на импактированный фрагмент через сформированное «окно» в кортикальном слое метафиза большеберцовой кости. Под артроскопическим контролем производится восстановление суставной поверхности большеберцовой кости с использованием направителя для проведения спицы Киршнера и канюлированного импактора. Дефект в метафизе большеберцовой кости восполняется костными ауто- или аллотрансплантатами и гран гулированной формой, а щелевидные костно-хрящевые дефекты - гелевой формой препарата «Коллапан».

5. При переломах В3 типа (раскалывание и вдавление) репозиция осуществляется после выполнения общепринятого хирургического доступа с использованием специальных дистракционных и компрессирующих устройств под артроскопическим и флюороскопическим контролем. Вдавленный фрагмент сопоставляется путем непосредственного воздействия на него из зоны перелома. Восполнение дефекта в области костно-хрящевого повреждения осуществляется костными ауто- или аллотрансплантатами с гранулированной и (или) гелевой формой препарата «Коллапан». После временной фиксации перелома спицами Киршнера выполняется остеосинтез с помощью L- или Т - образных опорных пластин.

6. При переломах С1 и С2 типов (V- или Т- образное раскалывание обоих мыщелков без вдавления) попытка репозиции суставной поверхности выполняется с использованием специальных дистракционных и компрессирующих устройств. При безуспешности точной репозиции целесообразно использование общепринятой хирургической техники. При переломах С3 типа применение малоинвазивных методик становится весьма затруднительным ввиду массивности и сложности повреждения костной ткани. Окончательная фиксация достигается аппаратом внешней фиксации или опорной мыщелковой пластиной с угловой стабильностью.

Литература

1. Питкевич, Ю.Э. Анализ факторов риска, влияющих на распространённость и прогрессирование повреждений гиалинового хряща у больных с дистрофическими заболеваниями коленного сустава / Д.А. Маланин, Л.Л., Черезов, Ю.Э. Питкевич // Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии. Вып. 21: Сборник науч. работ. - Волгоград, 2004. - С. 67

2. Питкевич, Ю.Э. Клиническая эффективность хондропластики в коленном суставе и факторы её определяющие / Д.А. Маланин, Л.Л. Черезов, Ю.Э. Питкевич // Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии. Вып. 21: Сборник науч. работ. - Волгоград, 2004. - С. 68-69.

3. Питкевич, Ю.Э. О структуре патологии коленного сустава у больных с полнослойными повреждениями гиалинового хряща при травмах и дистрофических заболеваниях / Д.А. Маланин, Л.Л. Черезов, Ю.Э. Питкевич // Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии. Вып. 21: Сборник науч. работ. - Волгоград, 2004. - С. 65-66.

4. Диагностические возможности магнитнорезонансной томографии (МРТ) при исследовании коленного сустава в норме и при остеоартрозе / Д.А. Маланин, И.В. Деревянко, Л.Л. Черезов, Ю.Э. Питкевич // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2004. - С. 171-172.

5. Артроскопический дебридмент у больных с повреждениями гиалинового хряща в коленном суставе: ближайшие и отдалённые результаты лечения / Д.А. Маланин, Л.Л. Черезов, И.В. Деревянко, Ю.Э. Питкевич // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2004. - С. 174-175.

6. Хондропластика повреждений гиалинового хряща в коленном суставе: Учебное пособие / Д.А. Маланин, В.В. Новочадов, Л.Л. Черезов, И.В. Деревянко, Г.Л. Снигур, Ю.Э. Питкевич. - Волгоград, 2004. - 68 с.

7. Питкевич, Ю.Э. Профилактика осложнений при хирургическом лечении внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости / Ю.Э. Питкевич, П.В. Иванов, Д.А Маланин // Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии: Материалы международного конгресса. - М., 2004. - С. 37.

8. Питкевич, Ю.Э. Заживление костно-хрящевых дефектов в коленном суставе после пластики композитным препаратом «Коллапан»: экспериментальное исследование / Ю.Э. Питкевич, Д.А. Маланин, В.В. Новочадов // Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии: Материалы международного конгресса. - М., 2004. - С. 38.

9. Питкевич, Ю.Э. Устройство для малоинвазивной репозиции внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости / Ю.Э. Питкевич, Д.А. Маланин, П.В. Иванов // Новые технологии в медицине: Труды ВолГМУ. Т. 61. - Вып. 1. - Волгоград, 2005. - С. 226.

10. Питкевич, Ю.Э. Оптимизация заживления костно-хрящевых повреждений в коленном суставе с помощью гидроксиапатит - коллагенсодержащих материалов / Ю.Э. Питкевич, Д.А. Маланин, И.В. Деревянко // Новые технологии в медицине: Труды ВолГМУ. Т. 61. - Вып. 1. - Волгоград, 2005. - С. 222.

11. Питкевич, Ю.Э. Пластика костно-хрящевых дефектов в коленном суставе композитным препаратом на основе гидроксиапатита и коллагена: экспериментальное исследование / Ю.Э. Питкевич, Д.А. Маланин, И.В. Деревянко // Травматология и ортопедия России. Специальный выпуск. - 2005. - С. 97.

12. Питкевич, Ю.Э. Возможности оптимизации лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости / Ю.Э. Питкевич, Д.А. Маланин, О.Г. Тетерин // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области. - 2006. - №1. - С. 52-58.

13. Питкевич, Ю.Э. Применение композитного препарата «Коллапан» для пластики костно-хрящевых повреждений в свете репаративного остео- и хондрогенеза / Ю.Э. Питкевич, Д.А. Маланин, Г.Л. Снигур // Материалы 8-го съезда травматологов-ортопедов России. - Самара, 2006. - Т. 2. - С. 1075-1076.

14. Питкевич, Ю.Э. Новое устройство для репозиции фрагментов костей голени или бедра / Ю.Э. Питкевич, Д.А. Маланин, П.В. Иванов // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сборник научных работ. - Волгоград, 2007. - С. 78-79.

15. Применение препарата «Коллапан» при лечении внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости / Ю.Э. Питкевич, Д.А. Маланин, П.В. Иванов, Л.Л. Черезов // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сборник научных работ. - Волгоград, 2007. - С. 80-81.

16. Питкевич, Ю.Э. Использование алфлутопа для оптимизации послеоперационного периода у больных с гонартрозом / Ю.Э. Питкевич, О.Г. Тетерин, Д.А. Маланин // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. - 2007. - №2. - С. 47-50.

17. Пат. 2293536 РФ, МКИ А 61 В 17/66 Устройство для репозиции фрагментов костей голени или бедра / Ю.Э. Питкевич (РФ). - № 2005133173; Заявл. 27.10.2005; Опубл. 20.02.2007. Бюл. № 5.- С. 15-16.

18. Пат. 51860 РФ, МКИ А 61 В 17/66 Устройство для временной репозиции фрагментов костей голени или бедра при выполнении операции / Ю.Э. Питкевич (РФ). - № 2004118188; Заявл. 15.06.2004; Опубл. 10.03.06. Бюл. № 7. -С. 23-24.

Размещено на Allbest.ru