Оптимизация выбора современных подходов в ведении пациентов с бронхиальной астмой врачом общей практики

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма в настоящее время остается актуальной проблемой не только национальной, но и мировой медицинской практики. Бронхиальная астма занимает значительное место среди бронхолегочных заболеваний как по распространенности, так и по социально-экономической значимости. В условиях ухудшающейся экологической ситуации отмечается рост заболеваемости астмой, неблагоприятное течение болезни; поражаются все возрастные группы населения. В России насчитывается около 7 миллионов больных бронхиальной астмой, из них около 1 миллиона имеют тяжелые формы (Чучалин А.Г., Белевский А.С., Смоленов И.В., 2003). У подавляющего большинства пациентов (около 70%) имеются трудности по осуществлению контроля за заболеванием, что приводит к снижению качества жизни больных, существенным социально-экономическим потерям общества (Просекова Е.В., Гельцер Б.И., Шестовская Т.Н.,2000; Белевский А.С., Вознесенский Н.А.,2005). Увеличиваются количество госпитализаций по поводу бронхиальной астмы и смертность (Ландина В.С., 2003; Chen Y., Dales R., Krewski D,2001). Крайнюю озабоченность вызывает резкое возрастание заболеваемости бронхиальной астмой детей в связи с увеличением частоты аллергических заболеваний (Балаболкин И.И., 1997,2001; Вельтищев Ю.Е., 1997, 2001; Зайцева О.В., 2001; Геппе Н.А., 2002; Рылеева И.В., 2004; Астафьева Н.Г., 2005; Минкаилов Э.К. и соавт., 2005; Asher M.I., 1998).

Фундаментальные исследования последних лет позволили уточнить факторы риска бронхиальной астмы, патогенетические механизмы развития болезни, осуществить стандартизацию и унификацию подходов к диагностике и лечению данного заболевания (Петров Р.И., 1994; Сапин М.Р., 1996; Хаитов Р.М. и соавт., 1995, 2000, 2001; Гущин И.С., 1998; Чучалин А.Г., 1999, 2001; Столяров И.Д., 1999; Ярилин А.А., 1999; Фирсенко В., 2006; Jakal., 1985, 1995; Aberg, N., 1989; Fielder H.M., 1999). Однако в сложившейся социально-экономической обстановке в России реализовать научные достижения по повышению эффективности профилактики и лечения БА в условиях ограниченных бюджетных ресурсов здравоохранения было весьма затруднительно. С началом реализации национального проекта «Здоровье», в рамках которого предусмотрено усиление первичного звена медицинской помощи, укрепление материально-технической базы амбулаторно-поликлинических учреждений, появились дополнительные возможности совершенствования методов диагностики и лечения больных бронхиальной астмой; стало возможным практическое осуществление и развитие профилактического направления в ведении этого контингента пациентов.

Как известно, качество работы амбулаторно-поликлинического этапа во многом определяет течение бронхиальной астмы, социальный прогноз заболевания. От правильной тактики ведения пациентов с бронхиальной астмой врачом первичного звена здравоохранения (участковым терапевтом, врачом общей практики/ семейным врачом) зависят своевременная диагностика, эффективность профилактики, лечения, реабилитации (Христолюбова Е.И., Волкова Л.И., 2004). Особая ответственность лежит на врачах общей практики, которые единолично осуществляют длительное, многолетнее наблюдение за пациентом с бронхиальной астмой с охватом его семьи. В зоне ответственности врача общей практики, кроме профилактической работы, находятся также интеграция оценок состояния здоровья пациентов, предоставляемых другими специалистами, разработка оптимального плана восстановительного лечения.

Несмотря на значимость этапа первичной медицинской помощи в профилактике заболеваний, в деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений имеется целый ряд объективных и субъективных трудностей применительно к пациентам с бронхиальной астмой. Отсутствует система активного выявления пациентов пульмонологического профиля, преимущественно на ранних доклинических стадиях, позволяющая своевременно и эффективно проводить восстановительное лечение. Выявление факторов и групп повышенного риска, определяющих текущую и ожидаемую ситуацию по бронхиальной астме, возможно путем использования автоматизированных скрининговых систем, однако до сих пор не уделялось должного внимания внедрению информационных технологий, дающих возможность произвести скрининг больших массивов населения при минимальных затратах. Не разработаны методы донозологической диагностики бронхиальной астмы, отсутствуют подготовленные специалисты, способные ее осуществлять на амбулаторно-поликлиническом этапе (Федосеев Г.Б., Баранов В.С., Лаврова О.В. и др., 2007). Практическая реализация лечебно-профилактических программ пациентам с бронхиальной астмой, проводимых врачом общей практики, вызывает необходимость разработки алгоритма деятельности по профилактике, мониторингу и реабилитации пациентов с данной патологией.

Среди мероприятий по улучшению организации медицинской помощи пациентам с бронхиальной астмой и повышению результативности восстановительного лечения особое значение придаётся методам неспецифической иммунотропной терапии и иммунопрофилактики (Чучалин А.Г., 1989; Хаитов Р.М. и соавт., 1993; Ковальчук Л.В., 1997; Арипова Т.У. и соавт., 1999; Лесков В.П., 1999; Ляпунов А.В., 1999; Петров Р.В. и соавт., 1999; Нестерова И.В., 2000; Рылеева И.В., 2004; Дюсенбаева Н.К. и соавт., 2006). При этом необходима разработка новых диагностических подходов к выявлению нарушений клеточной и гуморальной регуляции системы иммунитета и составлению дифференцированных программ лечебно-реабилитационных мероприятий.

Все вышесказанное послужило основанием для поиска новых организационных форм профилактики и методических подходов к диагностике и восстановительному лечению больных с бронхиальной астмой в условиях общей врачебной практики.

Целью исследования явилось совершенствование тактики ведения пациентов с бронхиальной астмой врачом общей практики на основе скрининговой системы и разработки клинико-лабораторных и организационных подходов к комплексной профилактике и диспансеризации.

Для достижения указанной цели было предусмотрено решение следующих задач:

1. Изучить заболеваемость и распространенность бронхиальной астмы у жителей г. Саратова и области (по данным обращаемости населения и с использованием скрининговых технологий).

2. Проанализировать качество ведения и восстановительного лечения пациентов с бронхиальной астмой на амбулаторно-поликлиническом этапе.

3. Установить значения показателей клеточной и гуморальной регуляции системы иммунитета (цитокиновый профиль, содержание Ig E и СРБ сыворотки крови) в периоде обострения бронхиальной астмы (и после перенесенной ОРВИ).

4. Обосновать целесообразность применения иммуномодуляторов (амиксина) как меры вторичной профилактики рецидивов бронхиальной астмы по результатам исследования показателей клеточной и гуморальной регуляции системы иммунитета.

5. Разработать и внедрить функционально-организационную модель ведения пациентов с бронхиальной астмой врачом общей практики.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- дан критический анализ качества ведения и восстановительного лечения пациентов с бронхиальной астмой на этапе первичной медико-санитарной помощи;

- показана роль скрининговых технологий в выявлении пациентов с бронхиальной астмой, подлежащих восстановительному лечению и профилактическим мероприятиям;

- установлено значение комплексного исследования показателей клеточной и гуморальной регуляции системы иммунитета у пациентов с бронхиальной астмой как маркеров тяжести патологического процесса, что позволяет проводить иммунопрофилактику и лечение заболевания;

- выявлена эффективность включения иммуномодуляторов (амиксина) в комплексную терапию пациентов с бронхиальной астмой. Терапия с включением иммуномодулятора у больных с бронхиальной астмой сопровождалась появлением непрямых признаков снижения активности Th-2-составляющей иммунной системы, основой которых становится восстановление соотношения ИФНг/ ИЛ4;

- разработан алгоритм работы врача общей практики по профилактике бронхиальной астмы, диспансерному наблюдению и реабилитации пациентов;

- разработана и апробирована функционально-организационная модель ведения пациентов с бронхиальной астмой врачом общей практики.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

Материалы исследования позволяют:

- использовать эпидемиологические данные для организации и планирования медицинской помощи пациентам с бронхиальной астмой, определения эволюции патологии в Саратовской области;

- внедрить в общую врачебную практику рекомендации по активному выявлению бронхиальной астмы на ранних стадиях процесса, у населения с высоким риском БА, и составлению адекватных программ комплексной профилактики и восстановительного лечения;

- проводить целенаправленную иммунокоррекцию и иммунореабилитацию больных бронхиальной астмой в зависимости от типа нарушений регуляции иммунного ответа;

- использовать научно обоснованный алгоритм клинико-лабораторного обследования, тактики восстановительного лечения и диспансерного наблюдения пациентов с бронхиальной астмой в условиях Центра общей врачебной практики.

Разработанная модель ведения пациентов с бронхиальной астмой врачом общей практики используется в работе Центра общей врачебной практики ММУ «Городская поликлиника №16» и в работе ММУ «Городская поликлиника №9» Ленинского района г.Саратова.

Результаты исследования применяются в подготовке студентов, врачей-интернов, ординаторов и курсантов факультета постдипломной подготовки специалистов на кафедре поликлинической терапии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Апробация диссертации

Основные положения диссертационного исследования представлены и обсуждены на:

- научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2005);

- Всероссийской научно-практической конференции «Экология: образование, наука, медицина» (Пенза, 2005);

- I Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006);

- научно-практической конференции «Национальные дни лабораторной медицины России» (Москва, 2007);

- 17-м Национальном конгрессе пульмонологов (Москва, 2007);

- на кафедре поликлинической терапии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» (Саратов, 2005-2007 гг.);

- на межкафедральной конференции с участием кафедр поликлинической терапии, клинической лабораторной диагностики, терапии факультета повышения квалификации и ЦНИЛ СГМУ (Саратов, 2007).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При ведении пациентов с бронхиальной астмой в поликлинике имеют место такие недостатки, как поздняя диагностика, отсутствие активного выявления угрожаемых по астме и больных, дефекты клинико-лабораторного и инструментального обследований, недостаточное внимание к профилактическим методам, формальный подход к диспансеризации.

2. Для выявления лиц с факторами риска бронхиальной астмы и больных и своевременной организации им лечебно-профилактических мероприятий необходимо использовать автоматизированные скрининговые технологии.

3. Модель ведения пациентов с бронхиальной астмой врачом общей практики включает: активное выявление пациентов с факторами риска БА и больных путем автоматизированного анкетного скрининга, необходимый объем клинико-лабораторного обследования с исследованием показателей клеточной и гуморальной регуляции системы иммунитета; дифференцированные программы комплексной профилактики и восстановительного лечения, диспансерное наблюдение угрожаемых по астме и больных, интегративный подход в деятельности с аллергологами/иммунологами, пульмонологами.

1. Результаты проведенного информационного поиска и анализа статистических материалов, касающихся медико-социальной роли бронхиальной астмы в современных условиях, социально-экономического бремени этой патологии

Приводятся материалы, отражающие проблемы организации лечебно-профилактической помощи пациентам с бронхиальной астмой и имеющийся опыт оказания специализированной аллергологической и пульмонологической помощи населению. Освещены патогенетические основы развития бронхиальной астмы и перспективы профилактики и лечения с использованием иммуномодулирующих препаратов.

Проведенный анализ литературы позволяет констатировать, что обеспечение качественной и эффективной медицинской помощи пациентам с бронхиальной астмой требует оптимизации их тактики ведения, прежде всего на этапе первичной медико-санитарной помощи, и в особенности - врачом общей практики. С началом реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и открывшимися дополнительными возможностями совершенствования лечебно-профилактической помощи населению возникла необходимость разработки новых клинико-лабораторных и организационных подходов к диагностике, комплексной профилактике и диспансеризации пациентов с бронхиальной астмой в условиях общей врачебной практики, что явилось предметом данного исследования.

2. Структура и направления исследовательской работы, характеристика баз и групп исследования

Для достижения цели и решения поставленных задач в работе использован комплекс социально-гигиенических и клинических методов: статистический, клиническое наблюдение, лабораторный, скрининговый, экспертных оценок, социологический, функционально-организационное моделирование.

Материалом послужили данные обращаемости населения Саратовской области и г. Саратова по поводу бронхиальной астмы в ЛПУ за 1999-2006 годы, а также результаты скрининга. Объектами исследования были определены: пациент с повышенным риском бронхиальной астмы, больной бронхиальной астмой.

3. Обоснование оптимизации ведения и восстановительного лечения пациентов с бронхиальной астмой

Представлены эпидемиологические и медико-социальные аспекты БА на региональном уровне (в Саратовской области) по материалам обращаемости в ЛПУ, дан анализ качества ведения пациентов с бронхиальной астмой на амбулаторно-поликлиническом этапе, показана роль скрининговой системы в выявлении этих пациентов и в организации им лечебно-профилактической помощи.

За годы наблюдения (1999-2006 гг.) болезни органов дыхания по обращаемости населения в медицинские учреждения стабильно занимают лидирующие позиции в структуре как общей, так и первичной заболеваемости во всех возрастных группах (дети, подростки, взрослые). Отмечен рост в 1,4 раза общей заболеваемости взрослого населения бронхиальной астмой - с 4,1 в 1999 году до 5,5 на 1000 населения в 2006 году. Прирост абсолютных величин общей заболеваемости БА составил 34,5%. Частота новых случаев обращения населения в ЛПУ по поводу БА характеризовалась стабильным уровнем - 0,3 на 1000 населения (с 1999 по 2006 годы).

Данные изучения обращаемости пациентов с БА за скорой медицинской помощью продемонстрировали наличие достаточно высокой потребности этой категории больных в неотложных мероприятиях и экстренной госпитализации, что свидетельствовало о неэффективности контроля над болезнью. Установлено, что на фоне снижения общего числа вызовов СМП отмечена тенденция к увеличению доли вызовов по поводу болезней органов дыхания - с 13% в 2002 году до 15,3% в 2006 году. При этом в разные годы от 39,3% до 55,6% всех случаев обращаемости за СМП по поводу болезней органов дыхания приходилось на бронхиальную астму. Количество обращений на СМП по поводу БА в среднем в 2,2 раза превышало число обращений по поводу острого инфаркта миокарда. В структуре всех обращений за СМП на долю БА приходилось 1,7% в 1997 г., 2,2% - в 2002-03 годах, 1,9% - в 2006 году. За годы наблюдения 4,1-6,3% вызовов СМП по поводу БА завершались госпитализацией пациентов.

Отсутствие должного контроля над течением заболевания сопровождалось рецидивированием и прогрессированием астмы, трудопотерями общества, обусловленными временной нетрудоспособностью больных. Временные трудопотери в связи с бронхиальной астмой (на 100 работающих) за годы наблюдения отличались устойчивым показателем 0,14-0,18 в случаях, а в днях нетрудоспособности колебались от 2,81 в 2000 г. до 3,09 - в 2004 г. и 2,44 - в 2006 году. Показатель средней продолжительности случая составлял 18,7-18,9 в 2000-2002 годах, 15,3 - в 2006 году.

Уровень распространения БА и ее неблагоприятные медико-социальные последствия послужили основанием для проведения экспертизы качества ведения этого контингента пациентов на этапе первичной медико-санитарной помощи. При экспертном анализе качества ведения пациентов с бронхиальной астмой в условиях поликлиники выявлены серьезные недостатки. В подавляющем большинстве случаев (72,3%) диагноз бронхиальной астмы был поставлен при самообращаемости пациентов за медицинской помощью в основном уже при наступлении глубоких функциональных нарушений. Выявленные нами недооценка врачом факторов риска БА, недостаточная их идентификация являются существенными недочетами в тактике ведения пациента, неизбежно влекущими за собой пробелы в профилактической работе, в том числе элиминирующих мероприятиях, антитабачных мерах, в образовательных программах. Обращал на себя внимание явно недостаточный уровень необходимого лабораторного обследования пациентов. Далеко не всегда в ходе обследования проводились исследование функции внешнего дыхания (спирография, пикфлоуметрия) и особенно мониторирование этих показателей. Так, результаты спирографии были представлены у 73,8% больных БА. Аллергологическое тестирование имелось только у 31% больных.

С целью преодоления запоздалой диагностики бронхиальной астмы и для уточнения распространенности и структуры бронхолегочной патологии проводился автоматизированный анкетный скрининг по системе АСМОЗ-пульм среди рабочих и служащих промышленных предприятий, студентов, пенсионеров, находящихся в районе обслуживания территориальной поликлиники.

В результате скрининга с последующей верификацией диагноза болезни органов дыхания в виде 7 нозологических форм были выявлены у 78,8% обследованных. Структура и частота выявленной пульмонологической патологии среди обследованных показаны в табл.1.

Таблица 1. Структура болезней органов дыхания по данным анкетного скрининга (в %)

Верификация заключений скрининга подтвердила достоверность его результатов (в среднем 88,3%). При сопоставлении величины доли различных болезней органов дыхания в структуре пульмонологической патологии по данным автоматизированного скрининга и по данным обращаемости населения в ЛПУ, обнаружены существенные отличия. С использованием скрининга удалось выявить значительно большую распространенность среди населения заболеваний органов дыхания, чем это следовало из данных территориальной поликлиники, а именно: бронхиальной астмы - 4,9 % против 3% в 2005 году, ХОБЛ -6% против 3-5% за последние 5 лет, острого бронхита (7,3% против 5%). Кроме того, значительная доля болезней органов дыхания (31,2%) была обнаружена при скрининге впервые.

Помимо оценки общего риска болезней органов дыхания нами проведена оценка вероятности заболеть бронхиальной астмой жителей Ленинского района города Саратова на основе математической модели расчета количественного риска возникновения БА с помощью анкеты «Астма-скрин» (Федосеев Г.Б., Баранов В.С., Лаврова О.В. и соавт., 2007). Был проанкетирован 1061человек (24,2% составили мужчины, 75,8%- женщины) в возрасте от 18 до 65 лет. Распределение респондентов в зависимости от уровня риска бронхиальной астмы по данным анкетного скрининга «Астма-скрин» представлено на рис. 1.

Рис. 1

В результате скрининга с использованием анкеты «Астма-скрин» высокий и очень высокий риск БА в общей сложности отмечен у 27,0% опрошенных. Во всех группах риска женщины преобладали над мужчинами, составляя в группе низкого риска 73,8%, в группе среднего риска- 81,7%, высокого риска - 72,9% и очень высокого риска - 84,0%. Наибольший риск манифестации БА отмечался у лиц молодого возраста (до 39 лет)- 49,4% и по достижении пенсионного возраста -25,3%.

В дальнейшем по результатам скрининга и углубленного обследования выделялись 3 потока пациентов: I поток - пациенты с факторами риска БОД (в том числе угрожаемые по БА); II поток - больные с впервые выявленной патологией; III поток - хронические больные. Формирование 3-потоковой структуры ведения пациентов представляется нам целесообразным, поскольку позволяет охватить профилактическими мероприятиями не только традиционно выделяемую для диспансеризации группу хронических больных, но, что более важно, своевременно реализовать программы первичной и вторичной профилактики в группе риска и у пациентов с впервые выявленной патологией органов дыхания. В зависимости от принадлежности к тому или иному потоку определялся и характер проводимых мероприятий. Для I потока назначался комплекс оздоровительных мероприятий. Обследование ограничивалось общим анализом крови, общим анализом мочи, рентгенографией или флюорографией легких; назначалась консультация стоматолога, по показаниям - аллерголога. Для II или III потоков составлялись различные программы восстановительного лечения. Во II потоке обследование дополнялось исследованием мокроты, функциональным исследованием внешнего дыхания и других систем, обязательной консультацией ЛОР-врача, аллерголога. В III потоке в план обследования мы включали обследование и наблюдение у пульмонолога, стоматолога, по показаниям - клинического иммунолога.

Раннее активное выявление пациентов с БА, структура реабилитационных потоков позволили нам разработать методические подходы к составлению дифференцированных комплексных программ профилактики, в том числе с включением иммунотропных препаратов.

Приводятся результаты проведенных клинико-лабораторных исследований, позволяющие считать целесообразным использование при диспансерном наблюдении пациентов с БА таких лабораторных маркеров тяжести течения заболевания, как уровни ИФНг, ИЛ4, ФНОа, IgE, СРБ, соотношение ИФНг/ИЛ4. Было показано, что у обследованных больных БА легкого и среднетяжелого течения имеет место нарушение соотношения активности про-и противовоспалительных регуляторных механизмов иммунной системы. Подъем содержания ИЛ4 характеризует преимущество субпопуляций Т-хелперов2 (Th-2), которые отвечают за дифференцировку В-лимфоцитов в плазматические клетки и снижение физиологического ингибирующего действия ИФНг и ИЛ4 на синтез IgE. Это приводит к увеличению содержания в сыворотке IgE. Характер изменения про-и противовоспалительных регуляторных механизмов иммунной системы у больных БА зависит от тяжести заболевания, клинических проявлений синдрома бронхиальной обструкции.

У больных БА средней тяжести вне обострения имеются высокое содержание в сыворотке крови ИЛ4, IgE, снижение соотношения ИФНг/ИЛ4.

После перенесенной ОРВИ у пациентов с БА в сыворотке крови увеличено содержание ИФНг, ФНОб; незначительно понижается уровень ИЛ4; возрастают уровни IgE и СРБ; сохраняется снижение соотношения ИФНг/ИЛ4.

При обострении синдрома бронхиальной обструкции на фоне ОРВИ в сыворотке крови выявлены наиболее высокие уровни ИФНг, ФНОб, ИЛ4, IgE и СРБ, низкий коэффициент ИФНг/ИЛ4, свидетельствующий о недостаточности продукции ИФНг.

Таким образом, у больных БА существует связь между степенью изменения содержания цитокинов, IgE, СРБ и клиническими проявлениями синдрома бронхиальной обструкции или тяжестью течения заболевания.

После курса проведенной терапии развивались однонаправленные изменения содержания цитокинов, IgE, СРБ сыворотки крови (рис. 3, 4, 5). На фоне незначительных изменений содержания ИЛ4 нарастали уровни ИФНг, ФНОа, снижалось количество СРБ и IgE. Однако после курса традиционной терапии содержание ИФНг увеличивалось на треть по сравнению с нормой и в 1,9 раза по сравнению с уровнем до начала лечения. После курса терапии с включением иммуномодулятора (амиксина) уровень ИФНг увеличивался в 2 раза от величины нормы и в 4,3 раза по сравнению с его содержанием до начала лечения. Следовательно, на фоне проводимой общепринятой терапии и терапии с включением амиксина у больных БА происходят достоверное усиление выхода ИФНг и некоторое восстановление соотношения ИФНг/ИЛ4. Данные процессы позволяют восстанавливаться механизмам контрвоспаления и приводят к снижению уровня СРБ и IgE. При лечении больных БА с использованием иммуномодулятора отмечена примерно в 2 раза более высокая активность восстановления соотношения ИФНг/ИЛ4 по сравнению с традиционной терапией.

Рис. 2. Цитокиновый профиль сыворотки крови у больных бронхиальной астмой на фоне традиционной терапии и с использованием иммуномодулятора (амиксина)

Рис. 3. Содержание IgE сыворотки крови больных бронхиальной астмой на фоне традиционной терапии и с использованием иммуномодулятора (амиксина)

Рис. 4. Содержание СРБ сыворотки крови больных бронхиальной астмой на фоне традиционной терапии и с использованием иммуномодулятора (амиксина)

В клиническом отношении в течение двух недель после курса иммунотропной терапии наблюдалось уменьшение субъективных и объективных признаков воспалительного компонента заболевания: снижение частоты приступов удушья, свистящего дыхания, уменьшение приступов кашля. Наиболее значимым проявлением изменения состояния у больных БА основной группы явилось уменьшение тяжести приступов. Позитивный эффект иммуноориентированной терапии с использованием амиксина у больных БА является основанием для включения его в схему комплексного лечения больных с данной патологией. Показаниями для проведения иммунотерапии с использованием амиксина у больных БА являются: перенесенная ОРВИ; клинические признаки воспалительного компонента заболевания; наличие синдрома бронхиальной обструкции.

Современные требования к организации первичной медицинской помощи пациентам с бронхиальной астмой в условиях общей врачебной практики, содержит функционально-организационную модель ведения этих пациентов врачом общей практики. Схематическое представление модели ведения пациентов с бронхиальной астмой врачом общей практики и необходимые условия ее работы (информационное, материальное и медицинское обеспечение) показаны на рис.6. На рис.7 отражен алгоритм диспансерного наблюдения больных бронхиальной астмой врачом общей практики.

Практическая апробация разработанных организационных форм и новых подходов к комплексной профилактике, восстановительному лечению и диспансеризации пациентов с бронхиальной астмой в условиях Центра общей врачебной практики Ленинского района города Саратова подтвердила их целесообразность и достаточную медико-социальную эффективность, что позволяет рекомендовать их для широкого внедрения. Объективными критериями эффективности предложенной функционально-организационной модели являются достигнутые результаты в виде стабилизации уровня первичной заболеваемости населения БА (на значении 0,3 на 1000 населения) и тенденции к снижению общей заболеваемости БА в районе обслуживания Центром общей врачебной практики. Ни один больной БА не был первично признан инвалидом. Социологическим исследованием подтверждена социальная значимость предложенных форм: 92% пациентов одобрили и положительно оценили эти формы медицинского обслуживания и лечебно-профилактической помощи пульмонологическим больным.

Рис. 5

Рис. 6. Алгоритм диспансерного наблюдения больных бронхиальной астмой врачом общей практики

Заключение

бронхиальный астма амбулаторный гуморальный

ВЫВОДЫ:

1. Анализ статистических показателей, анкетный скрининг и клинические наблюдения свидетельствуют о высокой частоте заболеваемости населения Саратовской области бронхиальной астмой и болезнями органов дыхания. Установлено увеличение общей заболеваемости населения Саратовской области бронхиальной астмой за 1999-2006 годы с 4,1 до 5,5 на 1000 взрослого населения. Частота новых случаев обращения населения в лечебно-профилактические учреждения по поводу бронхиальной астмы составила 0,3 на 1000 населения (с 2001 по 2006 годы).

2. Предложенная нами методика автоматизированного скрининга АСМОЗ-пульм выявляет болезни органов дыхания у 78,8% жителей Ленинского района г.Саратова с достоверностью 88,3%; значительная доля этой патологии (31,2%) определяется при скрининге впервые. Бронхиальная астма обнаружена у 4,9% обследованных, составив 6,2% в структуре пульмонологической патологии.

3. Использование алгоритма расчета вероятности возникновения бронхиальной астмы «Астма-скрин» показало, что количество угрожаемых по этой патологии составляет 72,5%. При этом высокий и очень высокий риск БА в общей сложности отмечен у 27,0% опрошенных.

4. Анализ качества ведения и состояния лечебно-профилактической помощи пациентам с бронхиальной астмой в условиях территориальной поликлиники выявил ряд недостатков: позднюю диагностику; недостаточное внимание к идентификации факторов риска и вопросам донозологической диагностики аллергии и астмы, игнорирование мер их вторичной профилактики; несоответствие назначаемой терапии современным стандартам; формальное отношение к диспансеризации этой категории пациентов. Как правило, пациенты с бронхиальной астмой активно не патронируются врачами первичной помощи, чаще наблюдается самообращение (в 72,3% случаев).

5. В условиях общей врачебной практики/семейной медицины целесообразно включать скрининговые технологии АСМОЗ-пульм и Астма-скрин в алгоритм ведения пациентов пульмонологического профиля, и в первую очередь, по отношению к «здоровому» контингенту для идентификации факторов риска, раннего активного выявления патологии и своевременной организации мер профилактики и восстановительного лечения.

6. Исследование лабораторных показателей нарушений регуляции системы иммунитета у больных бронхиальной астмой (комплексное определение содержания в сыворотке крови ИЛ4, ФНОб, ИФНг, IgE и СРБ) может служить маркером степени воспалительной реакции, который выявляет начальные стадии патологического процесса и позволяет проводить иммунопрофилактику и лечение заболевания.

7. Представляется целесообразным включение неспецифических иммуномодуляторов типа амиксин в программу ведения пациентов с бронхиальной астмой на амбулаторно-поликлиническом этапе как в качестве меры вторичной профилактики рецидивов заболевания, так и для первичной профилактики бронхиальной астмы у пациентов из группы высокого риска. На фоне терапии с использованием амиксина снижается активность Th2-составляющей иммунной системы и восстанавливается соотношение ИФНг/ИЛ4.

8. Предложенная модель ведения пациентов с бронхиальной астмой врачом общей практики должна включать: активное выявление пациентов с факторами риска БА и больных путем анкетного скрининга; верификацию диагноза; структуру потоков реабилитации; дифференцированные программы комплексной профилактики; диспансерное наблюдение угрожаемых по астме и больных; интегративный подход и преемственность в деятельности с аллергологами/иммунологами, пульмонологами, стоматологами.

Практические рекомендации:

1. Разработанная и апробированная в процессе исследования функционально- организационная модель ведения пациентов с бронхиальной астмой врачом общей практики может быть рекомендована как важный элемент совершенствования профилактической и лечебно-реабилитационной помощи в комплексе мероприятий по снижению заболеваемости и предупреждению неблагоприятных медико-социальных последствий астмы.

2. Методика автоматизированного анкетного скрининга с выделением уровней риска патологии и формированием в последующем пациентам из группы повышенного риска индивидуальных программ профилактики и оздоровления, а больным - программ реабилитации - может быть рекомендована к применению в условиях центров общей врачебной практики.

3. Дисфункция иммунной системы является одним из основных патофизиологических механизмов бронхиальной астмы, поэтому при клинико-лабораторном обследовании больных необходимо учитывать показатели иммунного ответа, в частности, цитокиновый профиль, а также уровень IgE и СРБ.

4. Применение разработанных подходов к включению в программы комплексной профилактики у пациентов со среднетяжелой бронхиальной астмой иммуномодуляторов типа амиксин (в зависимости от типа нарушений иммунного ответа) способствует индивидуализации процесса восстановительного лечения и может быть рекомендовано для использования в условиях общеврачебной практики, а также в работе поликлиник и дневных стационаров.

5. Для мониторинга течения БА следует использовать разработанный алгоритм диспансерного наблюдения больных бронхиальной астмой врачом общей практики.

Литература

1. Коблов, В.М. Проблемы ведения больных с заболеваниями органов дыхания на поликлиническом этапе / В.М. Коблов, Т.А.Журавлева, О.А. Киселева // Образование, наука, медицина: эколого-экономический аспект: Материалы Всероссийской науч.-практ.конф.- Пенза, 2005.- С.119-120.

2. Коблов, В.М. Эффективность оказания медико-социальной помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Центре общей врачебной практики / В.М. Коблов, Т.В. Плотникова, Е.С. Садыкова // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы науч.-практ. конф. студентов и молодых специалистов СГМУ.- Саратов, 2005.- С.43.

3. Коблов, В.М.Подготовка и организация работы специалистов по семейной медицине / В.М. Коблов, Т.А. Журавлева, Г.Н. Шляхова //Медицинское образование: итоги и перспективы: Материалы Всероссийской учебно-научно-метод. конф.с международным участием.- Саратов, 2005.- С.53-55.

4. Коблов, В.М. Организация и опыт работы центра общей врачебной практики (на примере поликлиники №16 Саратова) / В.М. Коблов, Т.А. Журавлева, А.С. Ульянова // Современные проблемы развития амбулаторно-поликлинической помощи и общеврачебной практики: Сб.науч.трудов.- Саратов, 2006. - С. 56-59.

5. Коблов, В.М. Оказание медико-социальной помощи в различных лечебных учреждениях первичного звена / В.М. Коблов, Т.А. Журавлева, А.С. Ульянова // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: Материалы 1-го Национального конгресса терапевтов.- М., 2006 .- С.68.

6. Меры профилактики болезней органов дыхания на поликлиническом этапе / О.А. Киселева, В.М. Коблов, Т.А. Журавлева, Е.В. Дудрова // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: Материалы 1-го Национального конгресса терапевтов.- М., 2006. - С.95-96.

7. Коблов, В.М. Возможности применения иммуномодулятора амиксина в комплексной профилактике бронхиальной астмы/ В.М.Коблов, Г.Н. Шеметова, Н.Б. Захарова //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.-2007.- №5.- С.18-21.

8. Болезни органов дыхания у работников железнодорожного транспорта и организация их комплексной профилактики/ А.С.Ульянова, В.М. Коблов, Г.Н. Шеметова, О.В. Касимов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.-2007.- № 5 .- С. 20-22.

9. Коблов, В.М. Результаты использования иммуноферментного анализа в оценке иммунного ответа у больных бронхиальной астмой в поликлинике/ В.М. Коблов, Г.Н. Шеметова, Н.Б.Захарова // Клин.лаб.диагностика.-2007.- №9.- С.29-30.

10. Ведение больных бронхиальной астмой в сочетании с ИБС в амбулаторных условиях / Г.Н. Шеметова, В.М. Коблов, А.И. Рябошапко, Ю.А. Капко // Материалы 17-го Национального конгресса пульмонологов.- М., 2007.- С.105.

Размещено на Allbest.ru