Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Артериальная гипертония (АГ) имеет огромное медико-социальное значение, связанное с пандемическим характером распространения, высокой частотой сердечно-сосудистых и мозговых осложнений, способствующих инвалидизации и смертности взрослого населения (Оганов Р.Г., Шальнова С.А., 2004; Chobanian A.V., George L., Bakris G.L. et al., 2003). Как известно, АГ является одним из важных факторов риска ИБС, что нередко обуславливает сочетание двух важнейших заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также определяет дифференцированный подход к лечению (Шляхто Е.В., Конради А.О., 2002; Чазова И.Е., Бойцов С.А., Остроумова О.Д., 2004).

В рамках многоцентровых клинических исследований подтверждена высокая антиангинальная, противоишемическая и гипотензивная эффективность современных представителей антагонистов кальция (АК) разных подгрупп (Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 1997; Dahlof D., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al., 2002; Staessen J., Wang Ji-Guang, Thijs L., 2002). В плацебо-контролируемых клинических исследованиях АК достоверно уменьшали риск сердечно-сосудистых осложнений на 28%, инсульта - на 39% и сердечно-сосудистой смертности - на 28%, что сопоставимо с результатами клинических исследований бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ (Мартынов А.И., Остроумова О.Д., 2000; Чазова И.Е., 2001; Opie L., Schall R., 2002; Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. et al., 2003).

В недавно завершившемся крупном многоцентровом исследовании ALLHAT с участием более 33 тыс. больных АГ и при наличии факторов риска еще раз были доказаны отдаленная эффективность и безопасность АК, а также установлено их антиатерогенное действие (Маколкин В.И., 2004; The ALLHAT Officers and Coordinations, 2002).

В последнее время большинство исследователей признали, что АК являются гетерогенной группой лекарств и, несмотря на формально общий механизм действия, - блокирование потенциал-зависимых медленных кальциевых каналов L-типа, имеют разные фармакологические механизмы действия и отличаются селективностью действия на отделы сердечно-сосудистой системы (Леонова М.В., Белоусов Ю.Б., 2004; Марцевич С.Ю., 2004; Abernethy D.R., Schwartz J.B., 1999; Lefrandi J.D., Heitmann J., Sevre K. et al., 2001). Это послужило основанием для проведения исследования комбинации дигидропиридиновых и недигидропиридиновых АК с целью уточнения их эффективности и безопасности у больных АГ (Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д., 2004; Joseph J.S., Barry L.C., 1996; Domenic A.S., 2001). Кроме того, необходимость комбинированной антигипертензивной терапии показана более чем 60-80% больных (Hansson L., Zanchetti A., Caruthers S.G. et al., 1998; Kolloch R.E., 2001).

Многоцентровых клинических исследований, посвященных изучению клинической эффективности и безопасности комбинаций дигидропиридиновых и недигидропиридиновых АК, не проводилось (Белоусов Ю.Б., Леонова М.В., 2001; Небиеридзе Д.В., 2004; Domenic A.S., 2001). Единичные сообщения, имеющиеся в литературе, посвящены изучению гипотензивной эффективности комбинации разных дигидропиридиновых и недигидропиридиновых АК и характеризуются небольшой численностью обследуемых и непродолжительностью лечения, а также различаются критериями эффективности, режимом дозирования и популяцией больных.

Цель исследования: выяснить гипотензивную и противоишемическую эффективность и переносимость комбинации дигидропиридиновых и недигидропиридиновых антагонистов кальция - амлодипина (нормодипина) и верапамила ретард (изоптина СР) у больных ИБС в сочетании с АГ.

Для реализации этой цели в работе решали следующие задачи:

1) изучить кардиогемодинамические эффекты комбинированной терапии нормодипином (амлодипином) и изоптином СР (верапамилом ретард) в зависимости от типа кровообращения и ремоделирования ЛЖ;

2) оценить влияние комбинации нормодипина и изоптина СР на вазомоторную функцию плечевой артерии и показатели диастолической функции ЛЖ;

3) определить динамику показателей суточного мониторирования АД и гипотензивную эффективность на фоне комбинированной терапии нормодипином и изоптином СР;

4) изучить противоишемический эффект комбинации нормодипина и изоптина СР по данным холтеровского мониторирования ЭКГ;

5) определить частоту и характер нежелательных побочных действий моно- и комбинированной терапии изоптином СР и нормодипином.

Научная новизна.

Выявлена достаточно высокая гипотензивная и противоишемическая эффективность комбинации нормодипина и изоптина СР у больных со стенокардией напряжения в сочетании с АГ независимо от типов кровообращения, суточного профиля АД и структурно-геометрического ремоделирования сердца.

Впервые изучено влияние комбинации нормодипина и изоптина СР на трансмитральный диастолический поток крови и выявлено, что при диастолической дисфункции гипертрофического типа (I тип) преимущественно показаны производные недигидропиридина, при псевдонормальном типе - производные дигидропиридина. Комбинация нормодипина и изоптина СР оказывает сбалансированное и оптимизирующее влияние при диастолической дисфункции ЛЖ различного генеза.

Установлено клинически значимое кардиопротективное влияние длительной комбинированной терапии нормодипином и изоптином СР, проявляющееся регрессом ремоделирования сердца, улучшением диастолической и систолической функций сердца, а также оптимизацией функции эндотелия сосудистой стенки.

Впервые показано, что при комбинированной терапии нормодипином и изоптином СР частота нежелательных побочных действий в 2-4 раза меньше, чем при монотерапии отдельными компонентами. Это обусловлено использованием субоптимальных доз препаратов по сравнению с монотерапией и/или взаимной нейтрализацией частотно-зависимых побочных действий.

Практическая значимость.

Выявлено потенцирование антигипертензивного действия изоптина СР и нормодипина при комбинированной терапии, обусловленное особенностями кардио- и гемодинамических эффектов отдельных компонентов, что обеспечивает нормализацию АД в 91,5% случаев при II степени АГ.

Показано, что в 73,6% случаев происходят нормализация циркадного ритма АД, достоверное уменьшение индекса времени «нагрузки давлением» и величины утреннего подъема АД, а также ночного снижения ЧСС, что свидетельствуют об оптимизации вегетативного контроля сердечной деятельности под влиянием комбинированной терапии.

Предлагаемая двухкомпонентная комбинированная терапия изоптином СР и нормодипином позволяет минимизировать развитие нежелательных побочных действий препаратов и обеспечивает стабильный антигипертензивный и противоишемический эффект.

Необходимо учитывать особенности действия дигидропиридиновых и недигидропиридиновых производных на трансмитральный диастолический поток крови при решении вопроса о дифференцированном подходе к выбору препарата с учетом типа диастолической дисфункции ЛЖ.

Положения, выносимые на защиту.

Комбинация нормодипина и изоптина СР независимо от типа кровообращения и суточного профиля АД обладает высокой антигипертензивной эффективностью по сравнению с монотерапией и способствует нормализации циркадного ритма АД и снижению вариабельности АД, а также величин утреннего подъема АД.

Комбинированная терапия изоптином СР и нормодипином оказывает выраженный противоишемический эффект как при болевой, так и при безболевой ишемии миокарда. При этом статистически достоверно уменьшаются частота и продолжительность ишемической депрессии сегмента ST и, наоборот, увеличивается нагрузочная частота сердечных сокращений, вызывающая болевую и безболевую ишемию.

Комбинированная терапия нормодипином и изоптином СР по сравнению с монотерапией оказывает выраженное кардио- и вазопротективное действие, улучшает структурно-функциональное состояние ЛЖ и эндотелиальную функцию сосудистой стенки. На фоне комбинированной терапии частота нежелательных побочных эффектов препаратов в 2-4 раза меньше, чем при монотерапии изоптином СР и нормодипином.

Внедрение полученных результатов.

Результаты исследования внедрены в работу кардиологических отделений Пензенской городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. Г.А.Захарьина и городской клинической больницы № 4 г. Пензы, а также используются в учебном процессе на кафедре терапии № 1 ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены: на национальном Конгрессе кардиологов России (Москва, 2006); научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей (Пенза, 2006); I приволжском кардиологическом форуме (Пенза, 2007); XIV Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); научно-практической конференции Пензенского медицинского института (Пенза, 2007).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 1 статья в издании, рекомендованном ВАК для опубликования материалов диссертационных исследований.

1. Материал и методы исследования

В диссертации обобщены результаты обследования и лечения 106 больных (59 женщин и 47 мужчин) в возрасте от 40 до 65 лет (средний возраст 52,7±2,5 года), страдающих гипертонической болезнью III стадии (по классификации ВНОК, 2004). Динамические наблюдения за больными составили от 2 месяцев до 1 года и в среднем - 7,1+0,3 мес. (табл. 1). Исследования проводили после получения информированного согласия больных и согласно разработанному протоколу исследования, который был одобрен локальным этическим комитетом института.

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных АГ (n/%)

Для верификации функционального класса (ФК) стенокардии напряжения пользовались рекомендациями Канадского общества кардиологов, модифицированными ВКНЦ (1984). У всех включенных в исследование больных стенокардия имела стабильное течение, ангинозные приступы были относительно редкими и неинтенсивными, купировались спонтанно или приемом нитроглицерина. Больных, перенесших инфаркт миокарда и мозговой инсульт, а также страдающих застойной хронической сердечной недостаточностью, в исследование не включали.

В I стадии исследования, в течение двух недель проводили монотерапию изоптином СР и нормодипином, и с этой целью больных разделили на две сопоставимые группы: в 1-й группе (49 больных) получали изоптин СР и во 2-й группе (57 больных) - нормодипин. Во II стадии у всех больных проводили комбинированную терапию этими препаратами. Исходя из эффективности и переносимости препаратов, титровали дозы каждого компонента. В результате использовались следующие схемы комбинированной терапии: у 28% больных - изоптин СР, 360 мг/сут и нормодипин, 10 мг/сут; у 55% больных - изоптин СР, 240 мг/сут и нормодипин, 20 мг/сут; у 17,0% больных - изоптин СР, 240 мг/сут и нормодипин, 10 мг/сут.

Критериями гипотензивного эффекта являлись: полный гипотензивный эффект, то есть нормализация АД (ниже 140/90 мм рт.ст.); частичный гипотензивный эффект - снижение артериального давления более 10% от исходного уровня, но без нормализации.

ГЛЖ диагностировали у 62,2% больных, в том числе у 33,9% больных была концентрическая ГЛЖ и у 28,3% больных - эксцентрическая ГЛЖ. В 14,2% случаев выявлялась нормальная геометрия ЛЖ и у 25 (23,6%) - концентрическое ремоделирование ЛЖ.

Различные метаболические нарушения отмечались у 73,6% больных. У 97,2% больных была очень высокая степень риска (IV степень). В результате суточного мониторирования АД выявлены следующие типы суточного профиля АД: диппер - у 40,6% больных; нон-диппер - у 49,1% и найт-пикер - у 10,3%.

По результатам исследования центральной гемодинамики, у 24 (22,6%) больных диагностировали гиперкинетический тип кровообращения, у 42 (39,6%) - эукинетический и у 40 (37,8%) - гипокинетический. Кроме того, у 64 больных (60,4%) выявлялся гипертрофический тип (I тип) диастолической дисфункции ЛЖ (ДДЛЖ) и у 30 (28,3%) - псевдонормальный тип (II тип). У 12 больных (11,3%) диастолическая функция ЛЖ оказалась нормальной, в том числе у всех больных с нормальной геометрией ЛЖ.

В исследовании применяли следующие диагностические методы: суточное мониторирование АД и ЭКГ, допплер-эхокардиография.

Допплер-эхокардиографию проводили на аппарате ALOKA 1700 SSD из стандартных позиций с помощью датчика 3,5 МГц. Вычисляли средние величины показателей эхокардиограммы из расчета их в 10 последовательных кардиоциклах: конечный систолический и конечный диастолический объемы ЛЖ (КСО, КДО), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ), фракция выброса (ФВ), ударный и сердечный индексы (УИ, СИ), индекс ударный работы ЛЖ (ИУРЛЖ), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (Vcf) и среднее гемодинамическое АД (АДср). Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) определяли по формуле R.Devereux et al. (1977) и затем индексировали на площадь поверхности тела (ИММЛЖ).

ГЛЖ диагностировали, если ИММЛЖ превышал у мужчин 125 г/м2 и у женщин 110 г/м2. С учетом величин ИММЛЖ и относительной толщины стенок (ОТС) определяли геометрию ЛЖ: 1) нормальная геометрия - ОТС<0,45 при нормальном ИММЛЖ; 2) концентрическое ремоделирование ЛЖ - ОТС>0,45 при нормальном ИММЛЖ; 3) концентрическая ГЛЖ - ОТС>0,45 при увеличенном ИММЛЖ; 4) эксцентрическая ГЛЖ - ОТС<0,45 при увеличенном ИММЛЖ.

Учитывая показатели СИ и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), определяли типы кровообращения: гиперкинетический тип - ОПСС?1500 дин*с*см-5 и СИ ? 3,2 л/мин/м2; эукинетический тип - ОПСС 1501-1900 дин*с*см-5 и СИ 2,7-3,1 л/мин/м2; гипокинетический тип - ОПСС?1901 дин*с*см-5 и СИ?2,6 л/мин/м2.

Диастолическую функцию ЛЖ оценивали в режиме импульсного допплеровского излучения и по показателям трансмитрального диастолического потока (ТМДП). Вычисляли максимальные скорости быстрого и медленного кровенаполнения ЛЖ (VE, VA), их соотношение (VE/VA), время изоволюмического расслабления ЛЖ (ВИВР) и время замедления потока в фазе быстрого кровенаполнения. По общепринятым критериям диагностировали типы ДДЛЖ.

Путем ультразвукового допплеровского исследования плечевой артерии (ПА) и по методике D.S.Celemajer et al. (1992) изучали эндотелиальную функцию сосудистой стенки, используя линейный датчик 7 МГц. Определяли диаметр ПА, линейную скорость кровотока и толщину комплекса интима-медиа (КИМ). Для оценки эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) использовали метод реактивной гиперемии - увеличение кровотока после 5-минутной механической окклюзии ПА пневматической манжетой. Эндотелийнезависимую вазодилатацию (ЭНЗВД) оценивали по релаксации сосуда на сублингвальный прием 0,5 мг нитроглицерина.

Суточный профиль АД, эффективность и безопасность антигипертензивной терапии определяли с помощью суточного мониторирования АД (СМАД) на аппарате ABPM-02 (Венгрия). В дневные (7.00-22.00 ч) и ночные часы (22.00-7.00 ч) интервал измерений АД составил 30 мин. По величине суточного индекса определяли тип суточного профиля АД: диппер - СИ 10-20%; овер-диппер - СИ>20%; нон-диппер - СИ<10%; найт-пикер - устойчивое повышение ночного АД по сравнению с дневным уровнем.

Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) проводили по общепринятой методике с помощью системы Холтер-ДМС (Россия) по трем каналам. Показаниями к ХМ ЭКГ являлись: объективизация заключений о тяжести коронарной недостаточности (ФК стенокардии); выявление ишемических изменений ST и определение условий их возникновения (во время ангинозного приступа или при отсутствии болей в области сердца), т.е. выяснение болевой и безболевой ишемии миокарда. При болевой и безболевой ишемии миокарда оценивали следующие показатели: среднюю и максимальную депрессию сегмента ST; частоту и суммарную продолжительность депрессии ST за сутки.

Статистическая обработка.

Математическая обработка результатов проводилась c помощью стандартных методов биостатистики и программы STATISTICA для Windows-98. Достоверность различий оценивали с помощью критерия t Стъюдента, и статистически значимыми считали различие при p<0,05. Результаты представлены в виде M±m. Наличие сопряжённости между переменными величинами устанавливали по корреляционному анализу Спирмена, определяя коэффициент корреляции (r).

2. Результаты исследований и их обсуждение

Для адекватной антигипертензивной терапии важно учитывать гемодинамический профиль АГ, то есть идентифицировать типы кровообращения. Клиническая эффективность и переносимость дигидропиридиновых и недигидропиридиновых производных определяются фармакодинамическими особенностями их влияния на отделы сердечно-сосудистой системы (вазо- и кардиоселективностью).

Гемодинамические исследования показали, что при комбинированной терапии гипотензивный эффект более выражен, чем при монотерапии нормодипином и изоптином СР. Кроме того, при комбинированной терапии отмечено различие гипотензивного эффекта (полного и частичного) в зависимости от типа кровообращения (рис. 1).

Рис. 1. Сравнение гипотензивного эффекта комбинации изоптина СР и нормодипина при различных типах кровообращения

Критериями эффективности антигипертензивной терапии являеюся нормализация циркадного ритма АД и улучшение прогностических показателей СМАД, что нередко ассоциируется с органопротекцией (Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Мамаев В.И. и соавт., 2001). Учитывая различие влияния производных дигидропиридина и недигидропиридина на отделы вегетативной нервной системы, изучали гипотензивную эффективность комбинации изоптина СР и нормодипина в зависимости от типа суточного профиля АД.

Выявлено достоверное различие показателей СМАД при комбинированной терапии по сравнению с монотерапией (табл. 2). Так, достоверно снизились среднесуточные показатели САД и ДАД, индексы времени «нагрузки давлением» (в 3-4 раза), величины утреннего подъема САД и ДАД, а также увеличилось отношение остаточного гипотензивного эффекта к максимальному (индекс T/P).

Таблица 2. Динамика показателей СМАД при комбинированной терапии нормодипином и изоптином СР в зависимости от типа суточного профиля АД (М±m)

Примечание: достоверность различий показателей (p) до и после лечения обозначена звездочкой: * - p<0,05; ** - p<0,01 и *** - p<0,001.

Сравнение влияния изоптина СР и нормодипина на показатели ТМДП показало, что при гипертрофическом типе ДДЛЖ предпочтителен изоптин СР, способствующий активной релаксации ЛЖ за счет снижения ЧСС и сократимости миокарда (рис. 2). Это приводит к нормализации спектра ТМДП, т.е. укорочению ВИВР и увеличению доли быстрого диастолического наполнения ЛЖ и, наоборот, уменьшению роли систолы левого предсердия. При этом улучшение диастолической функции ЛЖ также обусловлено снижением постнагрузки под влиянием нормодипина.

При псевдонормальном типе ДДЛЖ ведущим терапевтическим фактором является снижение преднагрузки и компенсаторной роли систолы левого предсердия, которым способствует нормодипин, влияющий в основном на скоростные показатели ТМДП. Таким образом, комбинация нормодипина и изоптина СР улучшает показатели диастолической функции ЛЖ независимо от типа ДДЛЖ.

Рис. 2. Динамика показателей ТМДП при терапии нормодипином и изоптином СР в зависимости от типа ДДЛЖ: * - p<0,05; ** - p<0,01 и *** - p<0,001

Одним из основных требований к антигипертензивной терапии является достижение регресса сосудистого ремоделирования, имеющее большое прогностическое значение (Чазова И.Е., Бойцов С.А., Остроумова О.Д., 2004).

Показано, что сдвиги показателей ЭЗВД, ЭНЗВД и диаметра ПА при монотерапии нормодипином достоверно превышают таковые при монотерапии изоптином СР: 17,8% против 12,7% (p<0,05); 10,5% против 5,2% (p<0,01) и 13,7% против 5,3% (p<0,01) соответственно (рис. 3). Однако различие показателей линейной скорости кровотока и толщины КИМ при монотерапии нормодипином и изоптином СР оказалось недостоверным. Также при монотерапии нормодипином различие изучаемых показателей было недостоверно по сравнению с комбинированной терапией.

Рис. 3. Динамика структурно-функциональных показателей плечевой артерии при моно- и комбинированной терапии

артериальный гипертония нормодипин диастолический

Изучение корреляции между антигипертензивным и противоишемическим эффектом при комбинированной терапии показало, что в группе больных с частичным гипотензивным эффектом эпизоды безболевой ишемии миокарда за сутки были в среднем на 16,6% (р<0,01) больше, чем у больных с полным эффектом (табл. 3).

Таблица 3. Сравнение противоишемического эффекта комбинированной терапии в зависимости от выраженности гипотензивного действия (М±m)

Примечание: достоверность различий (р) показателей до и после лечения обозначена звездочкой: * - р<0,05; ** - р<0,01 и *** - р<0,001.

При болевой ишемии глубина депрессии сегмента ST в сравниваемых группах была недостоверна. Однако при безболевой ишемии глубина депрессии ST у больных с частичным гипотензивным эффектом в среднем на 14,6% (р<0,05) выше, чем при полном эффекте. Продолжительность депрессии ST при болевой и безболевой ишемии в группе с частичным гипотензивным эффектом превышала таковую в группе с полным эффектом на 11,4 и 13,2% соответственно (p<0,05).

Сравнение противоишемической эффективности моно- и комбинированной терапии изоптином СР и нормодипином в зависимости от геометрии ЛЖ выявило некоторые различия (табл. 4).

Таблица 4. Сравнение противоишемического эффекта комбинированной терапии изоптином СР и нормодипином у больных с ГЛЖ и без нее (М±m)

Примечание: достоверность различий (р) показателей до и после лечения обозначена звездочкой: * - р<0,05; ** - р<0,01 и *** р<0,001.

В исходном состоянии у больных с ГЛЖ по сравнению с нормальной геометрией ЛЖ преобладали эпизоды как болевой (в 2,5 раза), так и безболевой ишемии (в 3 раза). Глубина депрессии ST безболевой ишемии у больных с ГЛЖ превышала таковую при отсутствии ГЛЖ в среднем на 18,6% (р<0,01). До начала лечения суммарная продолжительность депрессии сегмента ST во время болевой и безболевой ишемии миокарда у больных с ГЛЖ была значительно больше (в 1,5 - 6 раз), чем у больных без ГЛЖ. Таким образом, у больных с ГЛЖ как болевая, так и безболевая ишемия миокарда, по выраженности и продолжительности резко отличаются от таковых у больных, не имевших ГЛЖ.

Показано, что при комбинированной терапии у больных с ГЛЖ противоишемический эффект наиболее выражен. Так, у больных с ГЛЖ уменьшение частоты эпизодов болевой и безболевой ишемии, а также глубины и продолжительности депрессии сегмента ST как болевой, так и безболевой ишемии, наиболее выражено, чем при отсутствии ГЛЖ.

У больных с нормальной геометрией ЛЖ при комбинированной терапии также достоверно уменьшились глубина и продолжительность депрессии сегмента ST при болевой ишемии миокарда в среднем на 17,1 и 23,7% соответственно (р<0,01). При наличии ГЛЖ глубина и суммарная продолжительность депрессии ST во время болевой ишемии оказались достоверно выше, чем при их отсутствии в среднем на 18,8 и 11,5% соответственно.

Кроме того, уменьшение глубины и продолжительности депрессии сегмента ST во время безболевой ишемии миокарда по сравнению с болевой ишемией менее выражено. Суммарная продолжительность депрессии ST безболевой ишемии при наличии ГЛЖ была в 3 раза больше, чем при нормальной геометрии ЛЖ. Независимо от характера геометрии ЛЖ величины средней и максимальной ЧСС за сутки уменьшились достоверно.

Таким образом, выявлено, что при наличии ГЛЖ имеется значительное ограничение коронарного резерва, а также отмечается достоверное противоишемическое действие комбинированной терапии изоптином СР и нормодипином независимо от структурно-геометрических изменений ЛЖ.

Помимо терапевтической эффективности лекарственной терапии важна и ее переносимость. Побочные действия, связанные с избыточной вазодилатацией, при монотерапии нормодипином возникали чаще, чем при комбинированной терапии (рис. 4).

Рис. 4. Сравнение побочных действий моно- и комбинированной терапии изоптином СР и нормодипином

Несмотря на одинаковые дозы изоптина СР (360 мг/сут), при комбинированной терапии синусовая брадикардия и АВ-блокада I степени выявлялись реже, чем при монотерапии: 2,8 и 18,4% соответственно. Синусовая тахикардия (ЧСС?90 уд/мин) при монотерапии нормодипином наблюдалась в 8,8%, а при комбинированной терапии в 3,8% случаев. Правильная тактика терапии позволила избежать развития ортостатической гипотензии. Таким образом, собственный опыт комбинированного применения дигидропиридиновых и недигидропиридиновых производных показал высокую гипотензивную и противоишемическую эффективность, вазо- и кардиопротективное действие, а также хорошую переносимость. Это обусловлено использованием меньших доз компонентов по сравнению с монотерапией и/или взаимной нейтрализацией побочных действий.

Заключение

ВЫВОДЫ:

1. Комбинация изоптина СР и нормодипина по сравнению с монотерапией этими препаратами обладает выраженным гипотензивным эффектом независимо от типов кровообращения и ремоделирования левого желудочка у больных ИБС в сочетании с артериальной гипертонией. Нормализация артериального давления (АД ниже 140/90 мм рт.ст.) при артериальной гипертензии II степени достигается в 91,5% случаев.

2. Комбинированная терапия изоптином СР и нормодипином восстанавливает нормальный суточный профиль АД у 73,6% больных с нарушениями циркадного ритма АД (нон-диппер и найт-пикер), надежно контролирует оптимальный уровень АД в течение суток (индекс T/P составляет 66-83%) и уменьшает индекс времени «нагрузки давлением» в 3-4 раза.

3. Сочетание изоптина СР и нормодипина обладает высоким кумулятивным противоишемическим эффектом при болевой и безболевой ишемии миокарда у больных с ремоделированием левого желудочка и при достижении полного гипотензивного эффекта. Выявлены достоверные корреляции противоишемического эффекта комбинированной терапии с индексом массы миокарда левого желудочка, выраженностью гипотензивного действия и эндотелиальной дисфункцией сосудистой стенки.

4. Комбинация изоптина СР и нормодипина по сравнению с монотерапией этими препаратами оказывает выраженное кардио- и вазопротективное влияние, способствуя регрессу гипертрофии левого желудочка, достоверно улучшает показатели трансмитрального диастолического потока при гипертрофическом и псевдонормальном типах диастолической дисфункции, а также увеличивает эндотелийзависимую вазодилатацию.

5. На фоне комбинированной терапии изоптином СР и нормодипином частота нежелательных побочных действий уменьшается в 2-4 раза по сравнению с монотерапией, что обусловлено использованием субоптимальных доз препаратов и/или эффектом взаимной нейтрализации. При отсутствии нарушений функции проводимости импульса в сердце комбинация изоптина СР и нормодипина значимо не влияет на синоатриальное, атрио- и интравентрикулярное проведение, а также не оказывает негативного влияния на систолическую функцию сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

При лечении больных со стойкой артериальной гипертонией рекомендуется использовать выраженный и потенцирующий гипотензивный эффект комбинации изоптина СР и нормодипина. Преимущественно кардио- и вазоселективные фармакологические механизмы действия изоптина СР и нормодипина при комбинированной терапии по сравнению с монотерапией обеспечивают превосходный противоишемический эффект во время болевой и безболевой ишемии миокарда, при наличии ремоделирования левого желудочка и эндотелиальной дисфункции сосудов.

У больных с нарушенным суточным профилем АД типа нон-диппер и найт-пикер, а также при гипертрофическом типе диастолической дисфункции левого желудочка ведущим компонентом комбинированной терапии должны являться производные недигидропиридина; наоборот, при псевдонормальном типе - производные дигидропиридина.

Лечение целесообразно начать с монотерапии изоптином СР или нормодипином с учетом показаний и переносимости этих препаратов. При выборе первого препарата учитываются исходные показатели кардиогемодинамики (наличие диастолической и/или систолической дисфункции) и частота сердечного ритма (бради- или тахикардия). При отсутствии должного терапевтического эффекта назначается второй препарат, и применяются различные схемы комбинированной терапии с раздельным титрованием дозы компонентов, где один из препаратов назначается в полной дозе, а другой - в субоптимальной дозе.

Литература

1. Оценка гипотензивной и противоишемической эффективности комбинации дигидропиридиновых и недигидропиридиновых антагонистов кальция у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертонией / Б.Г. Искендеров, Л.Ф. Бурмистрова, Г.Н. Абрамова. // Клиническая медицина. - 2006. - № 11. - С. 52-56.

2. Возможности комбинированной терапии антагонистами кальция разных групп у больных с ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертонией / Б.Г. Искендеров, Т.В. Лохина, Г.Н. Абрамова, А.А. Минкин // Актуальные вопросы современной клинической медицины. XV научные чтения памяти акад. Н.Н. Бурденко: Материалы научно-практической конференции. - Пенза, 2006. - С. 143-144.

3. Комбинированная терапия антагонистами кальция больных с ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией / Б.Г. Искендеров, Н.В. Беренштейн, Г.Н. Абрамова, А.А. Минкин // Медицинская экология: Материалы V Международной научно-практической конференции. - Пенза, 2006. - С. 112-114.

4. Связь изменений функции эндотелия, структуры сосудов и сердца у больных артериальной гипертонией / Т.В. Лохина, Г.Н. Абрамова, Л.Ф. Бурмистрова, Н.Н. Ермолаева // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: Материалы XII межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей». - Пенза, 2006. - С. 107-109.

5. Абрамова, Г.Н. Антиангинальная и антиишемическая эффективность комбинированной терапии антагонистами кальция дигидропиридинового и недигидропиридинового ряда у больных ИБС в сочетании с артериальной гипертонией / Т.В. Лохина, Г.Н. Абрамова, Л.Ф. Бурмистрова // От диспансеризации к высоким технологиям: Российский национальный конгресс кардиологов. - М., 2006. - С. 164.

6. Кардиопротективное влияние антагонистов кальция и уровень паратиреоидного гормона в крови у больных артериальной гипертонией / Б.Г. Искендеров, Г.Н. Абрамова, Л.Ф. Бурмистрова, Т.В. Лохина // Кардиология - 2007: Материалы 9-го Всероссийского научно-образовательного форума. - М., 2007. - С. 110-111.

7. Абрамова, Г.Н. Оценка эффективности и безопасности комбинированной терапии антагонистами кальция разных классов больных артериальной гипертонией в сочетании с ишемической болезнью сердца / Г.Н. Абрамова, Л.Ф. Бурмистрова, Л.В. Казанцева // Кардиология - 2007: Материалы 9-го Всероссийского научно-образовательного форума. - М., 2007. - С. 112-113.

8. Новая рациональная схема комбинированной антигипертензивной терапии: эффективность и переносимость комбинации дигидропиридиновых и недигидропиридиновых антагонистов кальция / Б.Г. Искендеров, Г.Н. Абрамова, Н.А. Тимофеева и др. // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения как приоритетное направление национального проекта «Здоровье»: Материалы 1-го Приволжского кардиологического форума «. - Пенза, 2007. - С. 3-4.

9. Гипотензивная и антиишемическая эффективность комбинированной терапии антагонистами кальция у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертонией / Б.Г. Искендеров, Л.Ф. Бурмистрова, Г.Н. Абрамова и др. // Человек и лекарство: Материалы XIV Российского национального конгресса. - М. - 2007. - С. 384.

10. Связь ремоделирования сердечно-сосудистой системы и кальций-регулирующей функции паращитовидных желез у больных артериальной гипертонией / Б.Г. Искендеров, В.А. Люсов, Г.Н. Абрамова и др. // Российский кардиологический журнал. - 2007. - № 2. - С. 52-56.

Размещено на Allbest.ru