Диагностическая значимость лабораторных тестов, используемых в диагностике иммунных нарушений у больных ревматоидным артритом

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность темы. Ревматоидный артрит является распространенным ревматическим заболеванием, приводящим к инвалидизации и сокращению продолжительности жизни больных (Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М., 1988).

По уровню первичной инвалидизации в нашей стране заболевания костно-мышечной системы стоят на третьем месте после болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований, а в контексте причин временной потери трудоспособности уступают только заболеваниям верхних дыхательных путей, травмам и отравлениям (Насонова В.А., Фоламеева О.М., Амирджанова В.Н., 1992).

В настоящее время ревматоидный артрит рассматривается как аутоиммунное заболевание. Воспалительный процесс при ревматоидном артрите представляет собой каскад биохимических и иммунологических процессов. Характерной особенностью ревматоидного артрита является дисбаланс между продукцией провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-б, г-ИНФ) и противовоспалительных ИЛ-4, ИЛ-10 и др. (Насонова В.А., Бунчук Н.В., 2001).

В последние годы широко изучается значение различных клинических, биохимических и инструментальных показателей в оценке активности болезни и раннего прогнозирования исходов ревматоидного артрита до развития клинических и рентгенологических признаков прогрессирования костной деструкции (Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., 1997).

Ведущая роль в патогенезе ревматоидного артрита отводится нарушениям клеточного и гуморального иммунитета, для исследования которых применяется ряд методов, в том числе определение различных субпопуляций лимфоцитов (Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997).

В последние годы достигнут значительный прогресс в понимании патогенеза ревматоидного артрита, а также в разработке современных технологий и средств иммунодиагностики, иммуномониторинга и иммунопрогнозирования, составляющих, по мнению большинства исследователей, основу современных лечебно-реабилитационных программ. Тем не менее, проблемы ранней и дифференциальной диагностики, критерии прогнозирования течения исхода заболевания, выбор обоснованной схемы этиопатогенетического лечения таких больных сохраняют свою актуальность (Сучков С.В. и соавт., 2004).

Однако при отборе наиболее достоверных диагностических и лечебных технологий из потока разнообразных предложений целесообразно принимать во внимание лишь те источники, которые отвечают определенным критериям, обеспечивающим «качество доказательности» (Флетчер С., Вагнер Э., 1998).

Лабораторный тест должен отвечать требованиям клинической информативности, своевременности и аналитической надежности (Меньшиков В.В., 2003). Степень патогномоничности лабораторных отклонений весьма вариабельна, так как формы и выраженность самого патологического процесса различны от одного случая заболевания к другому. Одним из наиболее используемых подходов в настоящее время является расчет диагностической чувствительности и специфичности лабораторного теста. Алгоритмы и руководящие принципы клинической практики разрабатываются для того, чтобы клиницисты использовали принцип последовательности в выборе диагностических тестов. Исследования показывают, что доля клинически информативных тестов и экономическая эффективность лабораторного обследования повышаются, когда стандартная комбинация тестов расширяется за счет осмысленного добавления к ней некоторых специфических тестов соответственно характеру патологии (Takemura V., 1999).

Цель исследования. Изучение диагностической значимости лабораторных тестов, используемых в диагностике иммунных нарушений у больных ревматоидным артритом, создание алгоритма диагностики этих нарушений.

Задачи исследования.

1. Оценить характер и степень нарушения основных звеньев иммунной системы при ревматоидном артрите.

2. Оценить уровень цитокинов (ФНО-б, г-ИНФ, ИЛ-4) при ревматоидном артрите.

3. Выявить особенности иммунопатологии при ревматоидном артрите в зависимости от степени активности, серопринадлежности заболевания.

4. Оценить диагностическую ценность лабораторных исследований, используемых в диагностике ревматоидного артрита.

5. Разработать алгоритм диагностики ревматоидного артрита.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ревматоидный артрит является заболеванием, обусловливающим ряд характерных изменений в функциональном состоянии основных звеньев иммунитета: клеточного, гуморального. Выраженность этих изменений зависит от степени активности воспалительного процесса.

2. Больные ревматоидным артритом имеют достоверно повышенный уровень цитокинов (ИЛ-4, г-ИНФ, ФНО-б), который возрастает с увеличением степени активности процесса.

3. Анализ диагностической значимости лабораторных тестов, определение корреляционных связей между показателями активности ревматоидного артрита и показателями иммунных нарушений позволили определить группу наиболее информативных лабораторных тестов и разработать алгоритм диагностики иммунных нарушений у больных ревматоидным артритом.

Научная новизна исследования. Определены сравнительная информативность и диагностическая ценность гематологических, иммунологических показателей, уровня цитокинов у больных ревматоидным артритом.

Разработан диагностический алгоритм иммунных нарушений при ревматоидном артрите.

Практическая значимость. Выявлены наиболее информативные лабораторные тесты: фактор некроза-б, иммунорегуляторный индекс, интер-лейкин-4, г-интерферон, лейкоцитарно-Т-лимфоцитарный индекс, которые могут быть включены в стандарт обследования больных ревматоидным артритом. Разработанный алгоритм диагностики иммунных нарушений при ревматоидном артрите позволяет оценить функциональное состояние различных звеньев иммунной системы, используя только информативные для данной категории больных методы.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции общества молодых ученых и студентов клиники госпитальной хирургии лечебного факультета «Актуальные вопросы медицины» (Саратов, 2003); на областной научно-практической конференции специалистов по клинической лабораторной диагностике (Саратов, 2004); на заседании общества специалистов по клинической лабораторной диагностике (Тамбов, 2005, 2006); на научно-практическом симпозиуме «Национальные дни лабораторной медицины России» (Москва, 2007).

1. Материалы и методы исследований

клеточный ревматоидный артрит иммунитет

В соответствии с поставленными целью и задачами были обследованы 70 больных ревматоидным артритом, находившихся на лечении в ревматологическом отделении Тамбовской областной больницы. Критериями включения были: достоверно установленный ревматоидный артрит, а также согласие пациента на участие в исследовании. Критериями исключения являлись наличие тяжелой сопутствующей патологии, наличие обострения хронических процессов в момент исследования, прием гормональных препаратов, беременность. Контрольную группу составляли 24 практически здоровых лица, сопоставимых по полу и возрасту с обследованными больными равматоидным артритом, не страдающих сахарным диабетом, бронхиальной астмой, аллергическими заболеваниями.

Диагноз «ревматоидный артрит» устанавливался в соответствии с критериями Американской ревматологической ассоциации. Возраст больных к началу исследования в среднем составил 47 ± 9 лет; длительность заболевания в среднем составила 5,3 ± 4,3 года. Большинство больных составляли женщины - 52 человека (74%).

У 19 (27,1%) пациентов была диагностирована I-я степень активности ревматоидного артрита. Большинство пациентов - 27 человек (38,5%) имели 2-ю степень активности ревматоидного артрита. 3-я степень активности ревматоидного артрита установлена у 24 больных (34,4%). Всем больным проводилось лабораторное обследование, включающее: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (билирубин, креатинин, холестерин, общий белок и белковые фракции, аланин и аспартат-аминотрансферазы, серомукоиды), общий анализ мочи.

Концентрацию С-реактивного белка в сыворотке крови больных ревматоидным артритом определяли иммунотурбодиметрическим методом с использованием наборов реактивов фирмы «Хоффманн-ла-Рош» на биохимическом анализаторе «Кобас интегра-400», ревматоидный фактор (РФ) определяли полуколичественно латекс-тестом (набор реактивов ДАС-Spektromed).

Иммуноглобулины класса A, M, G исследовали методом простой радиальной иммунодиффузии по Манчини.

Для определения циркулирующих иммунных комплексов использовали физико-химический метод осаждения их раствором полиэтиленгликолем (Гриневич Ю.А., Алферов А.Н., 1981).

Фагоцитарную функцию нейтрофильных гранулоцитов определяли с помощью теста восстановления нитросинего тетразолия в сочетании с дополнительной функциональной нагрузкой в виде стимулятора - зимозана (Виксман М.Е., Маянский А.Н., 1979).

Состояние клеточного звена иммунной системы оценивали путем определения популяций лимфоцитов и субпопуляций Т-лимфоцитов в реакции непрямой иммунофлюоресценции. При этом использовали 5 видов моноклональных антител: СD3, СD4, СD8, СD16, СD20.

Определение мембранного фенотина лимфоцитов периферической крови (Reinherz E.L. et al., 1979) включает в себя выделение лимфоцитов в градиенте плотности, а также постановку непрямой реакции поверхностной иммунофлюоресценции в центрифужных пробирках.

Методика выделения лимфоцитов в градиенте плотности. В центрифужную пробирку вносится 3 мл раствора Фиколл-Гипака, на его поверхность осторожно наслаивается 6-7 мл предварительно разведенной физраствором (1:1) крови. Смесь центрифугируется в течение 30 мин при комнатной температуре (+18-25 0С). По окончании центрифугирования незамедлительно собирается с визуально различимой границы раздела двух жидких фаз лимфоцитарное «кольцо»; лимфоциты трижды промываются забуферным (РН 7,4) физиологическим раствором (ЗФР), затем ресуспендируются в 1,0 мл ЗФР; затем подсчитывается количество клеток в камере Горяева.

Методика постановки непрямой реакции поверхностной иммунофлюоресценции в центрифужных пробирках. Клеточные суспензии изолированных лимфоцитов незамедлительно использовали для проведения реакции иммунофенотипирования. В центрифужную пробирку вносили 20 мкл рабочего раствора моноклональных антител и 50 мкл предварительно подготовленной клеточной суспензии, содержащей 0,8-1,2 млн клеток в 1 мл. Инкубировали 30 минут при комнатной температуре (+18-25 0С), затем 1 раз отмывали в 1 мл ЗФР, осаждали центрифугированием в течение 7-10 минут. Супернатант удаляли, а клеточный осадок суспендировали в 20 мкл рабочего раствора ФТЦ-конъюгата и инкубировали в течение 30 минут при t +2-8 0С. После двукратного отмывания ЗФР клетки суспендировали в 50 мкл раствора глицерина; результаты реакции учитывались под микроскопом. Для этого в полоске парофильма размером с предметное стекло микроскопа трубчатым пробойником пробивали 12-16 отверстий диаметром 5 мм; перфорированную полоску помещали на обезжиренное предметное стекло и слегка подогревали в пламени газовой горелки, после чего в каждую лунку добавляли 50 мкл рабочего раствора поли-L-лизина и инкубировали 30 минут в термостате при t +37 0С.

Затем раствор поли-L-лизина удаляли с помощью пипетки, стекло подсушивали на воздухе.

В лунки вносили по 50 мкл клеточной суспензии (1-2 млн клеток в 1 мл) и инкубировали в течение 30 минут во влажной катере в термостате при t + 37 0С для оседания клеток и прилипания их к стеклу. Затем стекло промывали ЗФР, и в лунки добавляли по 20 мкл рабочего раствора соответствующих моноклональных антител, инкубировали в течение 30 минут при комнатной температуре во влажной камере.

По окончании инкубации стекло дважды промывали ЗФР и в лунки вносили по 20 мкл рабочего раствора ФИТЦ-конъюгата, инкубировали в течение 30 минут во влажной камере при температуре +2-8 0С. По окончании инкубации стекла четырежды промывали ЗФР.

Для оценки иммунных нарушений у больных ревматоидным артритом были рассчитаны и использованы индексы: иммунорегуляторный индекс (СD4+/СD8+), индексы помощи в-лимфоцитам (СD4+/СD16+; СD8+/СD16+), лейкоцитарно-Т-лимфоцитарный индекс (Л/СD3+). Состояние цитокинового уровня в сыворотке крови больных ревматоидным артритом оценивали, определяя содержание ИЛ-4, г-ИНФ, ФНО-б с использованием иммуноферментных тест-систем ЗАО «Вектор Бест», г.Новосибирск.

Определение концентрации цитокинов в сыворотке крови (ИЛ-4, г-ИНФ, ФНО-б). Для определения уровня цитокинов в сыворотке крови использовали иммуноферментные тест-системы ЗАО «Вектор Бест», г.Новосибирск.

Подготовили необходимое количество стрипов. Вносили во все лунки по 100 мкл раствора для разведения. В лунки А-1, В-1, С-1, D-1, E-1, F-1, G-1, H-1 вносили по 100 мкл исследуемых проб. Стрипы закрывали, плотно прижав пленку, помещали в шейкер. Инкубировали 120 минут при t +370С. Затем стрипы промывали 5 раз раствором для промывки; в каждую лунку при этом вносили не менее 300 мкл раствора в процессе одного промывания. В каждую лунку стрипов вносили по 100 мкл конъюгата № 1, помещали в шейкер. Инкубировали 60 минут при t +370С. Затем 5 раз промывали стрипы и вносили по 100 мкл в каждую лунку конъюгата № 2, инкубировали 30 минут при t +370С.

Промывали стрипы 5 раз раствором для промывки. Вносили в каждую лунку по 100 мкл раствора тетраметилбензидина (ТМБ). Стрипы помещали в защищенное от света место и оставляли при комнатной температуре (18-15 0С) на 30 минут. Затем реакцию останавливали добавлением в каждую лунку по 100 мкл стоп-реагента и немедленно измеряли оптическую плотность на спектрофотометре при длине волны 450 нм.

Строили калибровочный график, с помощью которого определяли концентрацию цитокина в исследуемых пробах (пг/мл).

Для определения информативности лабораторных тестов, используемых в диагностике ревматоидного артрита, вычисляли диагностическую чувствительность и диагностическую специфичность (Меньшиков В.В., 1996), коэффициент диагностической значимости, степень изменения параметров (Земсков А.М., 1997).

Диагностическая чувствительность - это процентное выражение встречаемости истинно положительных результатов у больных данной болезнью. Диагностическая специфичность позволяет оценить процентное выражение частоты истинно отрицательных результатов у здоровых лиц.

Для более полного представления участия каждого из компонентов патогенеза ревматоидного артрита нами был использован расчетный показатель степени изменения параметров, который определяется по формуле: (Мб/Мк -1) х 100%, где Мб - среднее значение показателя в группе больных, Мк - среднее значение показателя в группе контроля.

Следующим шагом к оценке информативности показателей является расчет коэффициента диагностической значимости (КДЗ) по формуле:

КДЗ = (д12 + д22) / (М2 - М1),

где д12 - среднеквадратное отклонение параметров здоровых лиц; д22 - то же больных лиц; М1, М2 - соответственно средние значения показателей. С помощью КДЗ все изучаемые показатели выстраивались по модулю величины. Параметры, имеющие минимальное значение КДЗ, являются наиболее информативными.

Методы статистической обработки материала. Статистическую обработку проводили с применением компьютерного программного пакета «Microsoft Exel». Использовались описательная статистика, двухсторонний t-тест, корреляционный анализ. Различие между изучаемыми параметрами признавалось достоверным при Р<0,05.

2. Результаты исследований и их обсуждение

Состояние гуморального звена иммунной системы и факторов неспецифической защиты. В результате анализа полученных данных нами отмечено повышение концентрации иммуноглобулинов класса M, G, а также ЦИК в сыворотке больных ревматоидным артритом (Р<0,05). Необходимо отметить, что статистически достоверных отличий в концентрации JgА у больных ревматоидным артритом не обнаружено. При серопозитивном ревматоидном артрите отмечается более высокий уровень содержания в крови JgМ, G и ЦИК (серопозитивный ревматоидный артрит JgM - 2,4 ± 0,2; JgG - 14,6 ± 0,4; ЦИК 0,22 ± 0,005; серонегативный ревматоидный артрит JgМ - 2,04 ± 0,1; JgG - 14,8 ± 0,5; ЦИК 0,19 ± 0,005). Однако достоверным в этой группе больных было только изменение в содержании ЦИК (Р<0,05). Повышение содержания JgМ, JgG и ЦИК происходит параллельно нарастанию активности ревматоидного артрита. Для оценки активности фагоцитоза, связанного с кислород-зависимыми бактерицидными механизмами, нами был использован тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест). С увеличением степени активности ревматоидного артрита отмечалось снижение спонтанного и индуцированного НСТ-теста, что было расценено как снижение факторов неспецифической защиты у больных данной патологией (при I степени активности НСТ-спонтанный 8,5 ± 0,3 (Р<0,05); НСТ-индуцированный 30,0 ± 2,9 (Р<0,05); при II степени активности НСТ- спонтанный 7,4 ± 0,2 (Р<0,05); НСТ-индуцированный 16,9 ± 1,6 (Р<0,05); при III степени активности НСТ-спонтанный 6,3 ± 0,6 (Р<0,05); НСТ-индуцированный 16,3 ± 1,4 (Р<0,05)).

При сравнительном анализе показателей клеточного звена иммунной системы у больных ревматоидным артритом мы не выявили значительного повышения СD4+ лимфоцитов в периферической крови по сравнению с контрольной группой (у больных ревматоидным артритом СD4+ - 44,2 ± 2,1; контрольная группа - 41,8 ± 1,2, Р>0,05), однако в группе больных ревматоидным артритом, серопозитивных по РФ, наблюдается увеличение СD4+ лимфоцитов (41,8 ± 1,2 - контрольная группа; 46,6 ± 1,5 - больные ревматоидным артритом серопозитивные (Р<0,05). У больных ревматоидным артритом выявлено уменьшение СD8+ лимфоцитов по сравнению с контрольной группой (у больных ревматоидным артритом СD8+ - 20,8±1,2; контрольная группа СD8+ -29,4 ±1,1 Р<0,05); при этом различие между серопозитивным и серонегативным вариантами заболевания были недостоверны (у больных серопозитивным ревматоидным артритом СD8+ - 20,1 ± 0,6; у больных серонегативным ревматоидным артритом СD8+ - 21,0 ± 0,5, Р>0,05).

С увеличением степени активности заболевания (табл.1) отмечается статистически значимое уменьшение содержания СD8+лимфоцитов у больных ревматоидным артритом по сравнению с группой контроля (контрольная группа СD8+ - 29,4 ± 1,1; больные ревматоидным артритом с I степенью активности СD8+ - 22,9 ± 2,1, Р<0,05; больные ревматоидным артритом со II степенью активности СD8+ - 20,7 ± 0,7, Р<0,05; больные с III степенью активности СD8+ - 18,8 ± 1,0, Р<0,05).

Таблица 1. Показатели, характеризующие клеточное звено иммунной системы, при различной степени активности ревматоидного артрита

В группе больных ревматоидным артритом отмечается увеличение В-лимфоцитов (СD20+ лимфоциты), Р<0,05, достигая максимального своего значения у больных с III степенью активности процесса (контрольная группа СD20+ - 10 ± 0,5; больные ревматоидным артритом с I степенью активности СD20+ - 15,8 ± 1,9, Р<0,05; больные ревматоидным артритом со II степенью активности СD20+ - 13,2 ± 0,9, Р<0,05; больные с III степенью активности СD20+ - 17,7 ± 1,7, Р<0,05).

У больных ревматоидным артритом с увеличением степени активности отмечаются снижение индексов СD8+/СD16+, Л/CD3+ и возрастание иммунорегуляторного индекса (СD4+/CD8+), что свидетельствует о нарушении регуляторных механизмов иммунологической реактивности у больных ревматоидным артритом (табл. 2).

Таблица 2. Показатели, характеризующие иммунорегуляторный индекс, индексы помощи В-лимфоцитам и лейкоцитарно-Т-лимфоцитарный индекс

У серопозитивных больных ревматоидным артритом иммунорегуляторный индекс (ИРИ) был выше, чем в группе больных серонегативным ревматоидным артритом (больные серопозитивным ревматоидным артритом ИРИ - 2,4 ± 0,2; больные серонегативным ревматоидным артритом ИРИ - 2,0 ± 0,1, Р<0,05).

Состояние цитокинового уровня у больных ревматоидным артритом оценивали путем определения содержания в сыворотке крови больных г-ИНФ, ИЛ-4, ФНО-б.

У больных ревматоидным артритом отмечается достоверное увеличение г-интерферона, интерлейкина-4, фактора некроза опухоли- б по сравнению с группой контроля (г-ИНФ у больных ревматоидным артритом - 19,36 ± 3,13; контрольная группа - 8,45 ± 0,83, Р<0,05; ИЛ-4 соответственно 10,08 ± 1,8 и 2,84 ± 0,26, Р<0,05; ФНО-б у больных ревматоидным артритом 1,87 ± 0,21; контрольная группа 0,69 ± 0,002, Р<0,05).

По мере нарастания активности ревматоидного артрита наблюдается повышение уровня г-интерферона и интерлейкина-4 в сыворотке крови больных (табл. 3).

Таблица 3. Показатели, характеризующие уровень цитокинов у больных ревматоидным артритом при различной степени активности процесса

Р1 - достоверность различий с показателями контрольной группы.

Р2 - достоверность различий с показателями пациентов с I степенью активности.

Р3 - достоверность различий с показателями пациентов со II степенью активности.

Гематологические и иммунологические показатели, используемые при диагностике ревматоидного артрита. С повышением активности воспалительного процесса у больных снижаются количество эритроцитов и содержание гемоглобина, значительнее - в группе больных с III степенью активности ревматоидного артрита (Р<0,05). В исследовании выявлено повышение СОЭ у больных ревматоидным артритом по сравнению со здоровыми лицами (Р<0,05).

Количество лейкоцитов в периферической крови достоверно выше по сравнению с группой контроля. С увеличением степени активности отмечаются достоверное увеличение палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов, снижение лимфоцитов по сравнению с группой контроля (Р<0,05).

Иммунологические показатели у больных ревматоидным артритом значительно отличаются от данных контрольной группы. Анализ полученных результатов показал, что у большинства пациентов в крови выявляются маркеры иммунного воспаления (СРБ, РФ, ЦИК). Степень активности ревматоидного артрита ассоциируется с частотой их выявления (Р<0,05).

Для определения информативности используемых лабораторных тестов при ревматоидном артрите был произведен расчет диагностической чувствительности и диагностической специфичности (табл. 4)

Таблица 4. Диагностическая информативность лабораторных тестов при различной степени активности ревматоидного артрита

Диагностическая чувствительность одного и того же показателя не является стабильной величиной и изменяется при различной степени активности ревматоидного артрита. Высокой диагностической чувствительностью обладают тесты, характеризующие состояние Т-клеточного звена иммунитета (ИРИ, Л/CD3+, CD8+/CD16+) и тесты, отражающие цитокиновый профиль (ФНО-б, ИЛ-4, г-ИНФ). Чтобы оценить роль каждого из компонентов патогенеза ревматоидного артрита использован расчетный показатель степени изменения параметров.

Таблица 5. Степень изменения иммунологических показателей при ревматоидном артрите, %

Из таблицы 5 видно, что наиболее высокая степень изменения в показателях СОЭ, ФНО-б, г-ИНФ, ИЛ-4, СРБ.

С увеличением степени активности ревматоидного артрита, возрастает средняя степень изменения величины определяемых параметров, указывающая на повышение их диагностической значимости.

Следующим этапом по оценке информативности показателей является расчет коэффициента диагностической значимости, с помощью которого все изучаемые показатели выстраиваются по модулю величины. Параметры, имеющие минимальное значение КДЗ, являются наиболее информативными (Земсков А.М., 1997).

В группах больных с различной степенью активности ревматоидного артрита получены неодинаковые последовательности лабораторных показателей (по убыванию степени информированности):

В группе больных ревматоидным артритом с I степенью активности:

ФНО-б > ИРИ > Л/CD3+ > РФ > CD8+/CD16+ > JgG - количество лейкоцитов > ИЛ-4 > СРБ > СОЭ > CD20+ > г-ИНФ > НСТ спон. > количество эритроцитов > НСТ индуц. > JgM > ЦИК.

В группе больных ревматоидным артритом со II степенью активности:

ФНО-б > ИРИ > СРБ > РФ > Л/CD3+ > CD8+/CD16+ > количество лейкоцитов > СОЭ > НСТ спон. > JgM > ИЛ-4 > г-ИНФ > CD20+ > НСТ индуц. > JgG > количество эритроцитов > ЦИК.

В группе больных ревматоидным артритом с III степенью активности:

ФНО-б > СОЭ > ИРИ > СРБ > Л/CD3+ > CD8+/CD16+ > JgG > JgM > РФ > количество лейкоцитов > ИЛ-4 > НСТ спон. > CD20+ > НСТ индуц. > г-ИНФ > количество эритроцитов > ЦИК.

По степени убывания информативности (независимо от степени активности ревматоидного артрита) показатели располагаются в следующей последовательности (табл.6).

Таблица 6. Сравнительная информативность изучаемых показателей у больных ревматоидным артритом

Учитывая результаты информативности изучаемых показателей, можно выделить:

-группу наиболее информативных показателей (ФНО-б, ИРИ, индекс CD8+/CD16+, индекс Л/CD3+), которые могут быть включены в диагностический стандарт обследования больных ревматоидным артритом;

-группу менее информативных показателей (ЦИК, CD20+, количество эритроцитов), диагностическая значимость которых меньше, чем у СРБ, РФ, СОЭ, - основных лабораторных показателей степени активности процесса.

Взаимосвязь показателей активности ревматоидного процесса и иммунологических показателей. С помощью корреляционного анализа были выявлены связи при I степени активности ревматоидного артрита между такими показателями, как ФНО-б и г-глобулины (r = + 0,6, Р<0,05); ИРИ и СОЭ (r = 0,56, Р<0,05); СРБ и г-ИНФ (r = + 0,8, Р<0,05); г-ИНФ и СОЭ (r = 0,44, Р<0,05).

При II степени активности ревматоидного артрита выявлены корреляционные связи между ИРИ и СОЭ (r = 0,6, Р<0,05); ЦИК и JgM (r = 0,53, Р<0,05); СРБ и ИРИ (r = 0,8, Р<0,05).

При III степени активности ревматоидного артрита большое количество корреляционных связей между СРБ и г-ИНФ (r = + 0,55, Р<0,05); ИЛ-4 и L2-глобулины (r = + 0,7, Р<0,05); г-ИНФ и количество лейкоцитов (r = + 0,8, Р<0,05); ФНО-б и количество эритроцитов (r = + 0,61, Р<0,05); СОЭ и ФНО-б (r = + 0,63, Р<0,05); ИЛ-4 и ФНО-б (r = - 0,7, Р<0,05); CD20+лимфоциты и СОЭ (r = + 0,5, Р<0,05).

Выявленные нами сильные корреляционные связи между показателями активности воспалительного процесса при ревматоидном артрите, гематологическими и иммунологическими показателями, а также определение диагностической чувствительности, специфичности, коэффициента диагностической значимости лабораторных тестов, позволили нам предложить алгоритм диагностики иммунных нарушений у больных ревматоидным артритом (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм диагностики иммунных нарушений при ревматоидном артрите

Заключение

Выводы:

1. У больных ревматоидным артритом наблюдается угнетение Т-клеточного звена иммунной системы в основном из-за понижения уровня Т-цитотоксических лимфоцитов (CD8+), что приводит к повышению иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+), по сравнению с группой контроля.

2. При ревматоидном артрите выявлена активация гуморального звена иммунной системы, что проявляется увеличением содержания В-лимфоцитов (CD20+), и сопровождается достоверным повышением содержания JgM и JgG классов в сыворотке крови и увеличением количества ЦИК по сравнению с контрольной группой; максимальное значение анализируемых показателей выявлено при III степени активности заболевания.

3. У больных ревматоидным артритом с увеличением степени активности отмечено достоверное снижение спонтанного и индуцированного НСТ-теста, что свидетельствует о снижении метаболических функций лейкоцитов.

4. У больных ревматоидным артритом обнаружено увеличение содержания в сыворотке крови цитокинов: ИЛ-4, г-ИНФ, ФНО-б. Концентрация ИЛ-4, г-ИНФ в крови больных возрастает с увеличением степени активности патологического процесса. Уровень содержания ФНО-б у больных ревматоидным артритом с минимальной степенью активности выше, чем у больных с высокой степенью активности.

5. Диагностическая информативность лабораторных показателей, в том числе иммунологических, при ревматоидном артрите неодинакова и зависит от степени активности процесса.

6. Наиболее информативными показателями иммунных нарушений у больных ревматоидным артритом являются ФНО-б, ИРИ, CD8+/CD16+, ИЛ-4, г-ИНФ, Л/CD3+.

7. Созданный алгоритм диагностики иммунных нарушений у больных ревматоидным артритом позволяет провести целенаправленное обследование больных и назначить иммуннокорригирующее лечение.

Практические рекомендации:

1. Показатели, характеризующие состояние клеточного звена иммунной системы и цитокинового уровня, рекомендуется использовать для оценки активности ревматоидного артрита.

2. Для диагностики иммунных нарушений у больных ревматоидным артритом рекомендуется использование разработанного алгоритма.

Литература

1. Топчиева, З.С. Сравнительная оценка лабораторных тестов, используемых для диагностики ревматоидного артрита /З.С. Топчиева, Г.П. Гладилин// Актуальные вопросы медицины: Материалы научно-практической конференции. - Саратов, 2003. - С.90.

2. Топчиева, З.С. Возможности эхокардиографии коленных суставов в определении степени активности ревматоидного артрита (З.С. Топчиева, Е.Ю. Мишенева, Г.П. Гладилин// Актуальные проблемы клинической лабораторной диагностики: Материалы научно-практической конференции: Саратов, 2004. - С.92.

3. Топчиева, З.С. Уровень некоторых цитокинов у больных ревматоидным артритом /З.С. Топчиева, Г.П. Гладилин, Н.И. Зрячкин// Клиническая лабораторная диагностика. 2007. - № 9.

Размещено на Allbest.ru