Старение сердечно-сосудистой системы и долгожительство: клинические особенности и медико-социальные маркеры

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Большой неразрешенной проблемой клинической и фундаментальной кардиологии является формирование возрастзависимых патологических процессов [Чазов Е.И., 2002; Беленков Ю.Н., 2004; Walsh R.A., 1987; Priebe H.J., 2001]. Особое значение приобретает изучение инволюционных изменений в кардиоваскулярной системе [Saner H., 2005], патология которой и в XXI веке остается лидирующей в структуре заболеваемости и смертности, в том числе в Российской Федерации и в Саратовской области [Оганов Р.Г., 2000; Довгалевский П.Я., 2003; Stolarek I. et al., 1991; Ribera-Casado J.M, 1999; Ballard V.L.T., Eldeberg J.M., 2007]. Инволюционные процессы вносят вклад в изменение как структурных, так и функциональных параметров сердца и сосудов, модифицируют формирование и течение кардиоваскулярной патологии.

Эталоном сохраненного функционального резерва и адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы считаются лица, возраст которых достигает предела видовой продолжительности жизни человека. Указанная категория лиц является самой малоизученной и постоянно растущей [Mechling H., 2007].

Максимальная продолжительность жизни человека на протяжении тысячелетий остается неизменной и составляет 120 - 130 лет. Этот возраст считается пределом видовой продолжительности жизни человека.

Одной из актуальных проблем кардиологии является дифференциация инволюционных изменений и патологических процессов сердечно-сосудистой системы у пациентов пожилого и старческого возраста [Walsh R.A., 1987; Priebe H.J., 2001].

Формирование и течение сердечно-сосудистой патологии у лиц старше 100 лет [Perls T. et al., 2002; Schoehofen E.A. et al., 2006] в доступной нам литературе освещены фрагментарно. Также недостаточно изученными остаются вопросы функционального состояния кардиоваскулярной системы у лиц на завершающем этапе бытия [Walsh R.A., 1987; Bernstein A.M. et al., 2004; Saner H., 2005]. Все вышесказанное определило цель настоящего исследования.

Цель исследования: построение научно-обоснованной программы сохранения функционального резерва сердечно-сосудистой системы до периода долгожительства.

Задачи исследования:

1. Разработать унифицированную информационно-аналитическую систему сбора, хранения и моделирования клинических и психофизиологических характеристик долгожительства;

2. Изучить распространенность кардиальных факторов риска у столетних пациентов;

3. Определить клинические, инструментальные и лабораторные особенности сердечно-сосудистой системы и структуры патологии у пациентов, достигших предела видовой продолжительности жизни человека;

4. Составить медико-социальный портрет столетних долгожителей Саратова;

5. На основе полученных данных определить кардиоваскулярные и психосоциальные предпосылки формирования долгожительства и критериальные маркеры функционального резерва сердечно-сосудистой системы;

6. Разработать стратификационную программу сохранения функционального резерва сердечно-сосудистой системы, увеличения продолжительности жизни, улучшения ее качества и работоспособности населения.

Научная новизна результатов исследования заключается в том, что впервые:

· На принципиально новом уровне биофизического моделирования разработана информационно-аналитическая унифицированная система сбора, хранения и оперативной обработки клинической, инструментальной и психофизиологической информации о долгожителях.

· Установлены гендерные различия электрофизиологического состояния миокарда у долгожителей: у мужчин достоверно медленнее проводится возбуждение по A-V соединению, ниже скорость проведения возбуждения по желудочкам и частота сердечных сокращений. Выявлено, что наиболее распространенным нарушением электрофизиологических процессов в миокарде долгожителей являются нарушение проводимости различной степени и локализации: в AV-соединении - в 7,4% случаев, у 1,7% до степени неполной АV блокады I степени; внутри желудочков - у 40,1%, по типу блокады ветвей левой или правой ножки пучка Гиса в 44,1%.

· Доказано возрастзависимое (от 90 до 103 лет) снижение концентраций общего холестерина, триглицеридов, глюкозы и креатинина у столетних жителей Саратова и возрастзависимое повышение у них коагуляционного потенциала крови.

· Установлено, что в течение жизни обследованные долгожители страдали различными формами сердечно-сосудистой патологии в 57,2% случаев, из них у 11,9% выявлены признаки хронической сердечной недостаточности, у 2,9% - изолированная систолическая артериальная гипертензия, у 2,4% - сахарный диабет 2 типа. В группе 100-летних частота сердечно-сосудистой патологии не превышала 20,3%.

· Кардиальными предпосылками долгожительства в Саратове являются целевой уровень триглицеридов, низкая степень внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, оптимальный уровень АД.

· Разработана научно обоснованная программа мероприятий, направленных на сохранение функционального резерва сердечно-сосудистой системы, увеличение продолжительности жизни, улучшение ее качества и работоспособности населения, создан алгоритм стратификации жителей по прогнозу долгожительства и повышению качества жизни долгожителей и социального микроколлектива.

Научно-практическое значимость результатов исследования:

Внедрение разработанной программы мероприятий, направленных на сохранение функционального резерва сердечно-сосудистой системы, позволит с вероятностью 85% увеличить продолжительность трудоспособного периода жизни населения, улучшить качество жизни лиц позднего возраста и членов их семей, сократить количество «социальных» госпитализаций.

Доказана целесообразность и возможность плановой и поддерживающей терапии до предела видовой продолжительности жизни человека.

Основные положения, выносимые на защиту:

· Получено подтверждение влияния на долголетие табакокурения и физической активности, остается сомнительным влияние на продолжительность жизни наличия долгожительства у одного из родителей, а также эпизодического употребления спиртных напитков.

· Распространенность кардиальных факторов риска у столетних жителей Саратова была различной: большинство из них никогда не курили, 53% долгожителей никогда не употребляли спиртные напитки, 40% употребляли эпизодически, 6,7% - употребляли до 2 раз в месяц. Все долгожители имели достаточную физическую и эмоциональную активность. Более чем в половине случаев среди обследованных долгожителей указаний на долгожительство в роду не было. 44% долгожителей указывали на долгожительство по материнской линии и 1,4% - на долгожительство по отцовской линии.

· Выявлено снижение распространенности ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа у столетних жителей Саратова.

Внедрение и апробация результатов исследования.

Результаты используются в учебном процессе на кафедрах геронтологии и гериатрии, терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», ФГУ Саратовском НИИ кардиологии; при проведении диспансеризации в поликлинике МСЧ СПЗ, городском гериатрическом центре г. Саратова.

Результаты проведенного исследования доложены на Российском научном форуме «Мир людей с ограниченными возможностями» в 2005 и 2006 годах; на VI ежегодной конференции ОСН «Сердечная недостаточность' 2005»; на заседаниях Саратовского филиала Российского научного общества геронтологов и гериатров, Всероссийского научного общества кардиологов, совместном заседании кафедр геронтологии и гериатрии, терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», Ученого совета ФГУ «Саратовский НИИ кардиологии». По материалам диссертации издана монография и опубликована статья в журнале, рекомендованном ВАК Министерства науки и образования РФ.

1. Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленной цели и задач было проведено обследование долгожителей гг. Саратова и Энгельса, а также ближайших пригородных районов (далее Саратова).

Всего были обследованы 167 долгожителей. Из них 128 были обследованы в амбулаторных условиях, 39 - в условиях стационара.

Основную группу исследования составили лица, чей паспортный возраст был равен или превышал 100 лет. Группу сравнения составили лица в возрастном диапазоне от 90 до 99 лет включительно. Участие в исследовании было добровольным; обследуемые были полностью информированы обо всех аспектах своего участия в исследовании; таким образом, были полностью соблюдены требования Хельсинской декларации.

Для унификации полученных в ходе обследования клинических, психо-эмоциональных, инструментальных и лабораторных результатов использовалась система анкетирования и формирования информационно-аналитической базы данных, позволяющей хранить материал, оперативно проводить дальнейший анализ, при потребности моделировать и прогнозировать ситуацию.

В анализ были включены следующие признаки: пол, возраст, образование, категория труда, количество и причина миграций за время жизни обследуемого, возраст вступления в брак, и количество браков, количество детей, стаж трудовой деятельности, семейное положение на момент обследования.

Для оценки качества жизни использовались адаптированные фрагменты опросников SF-36, SIP по критериям качества жизни ВОЗ (1996) с использованием визуальноаналоговых шкал самооценки и Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire с последующим расчетом индекса качества жизни [Гендлин Г.Е. и др., 2000].

Проводилась оценка подвижности эмотивных реакций, скорости психических процессов, контактность пациентов при помощи визуальноаналоговой шкалы. Оценивалась социальная роль обследуемого по комбинации следующих признаков: полученное образование, профессия, степень профессиональной реализации и самоудовлетворенности, время и причины выхода на пенсию, круг социальных контактов, социальная и гражданская активность на момент исследования по трехступенчатому ранжированию. Дополнительно проводился анализ по следующим шкалам: информированность - мотивация - заинтересованность - спектр интересов и проблемно - социальная ролевая принадлежность с включением критерия предпочитаемой возрастной категории общения.

Изучались анамнестические данные о диспансерном наблюдении долгожителей, частоты и причины госпитализаций в стационары города, фиксировались установленные диагнозы (ИБС, АГ, сахарный диабет, ишемическая болезнь мозга, патология почек, печени, когнитивные нарушения), данные последнего медицинского обследования.

Всем обследуемым проводилась полная оценка физикального состояния. Кроме того, исследовали уровень липидов, глюкозы, креатинина крови фотокалориметрическим методом («Clima-15», Испания) с использованием биохимических тест-наборов ЗАО «ДИАКОН-ДС»: глюкоза-ФС «ДДС», триглицериды-ФС (600) «ДДС», холестерин-ФС (600) «ДДС», креатинин-ФС (120) «ДДС». Исследование агрегационной активности тромбоцитов проводилось на двухканальном лазерном аггрегометре LA - 230 фирмы «BIOLA» (г. Москва), оценивались спонтанная и АДФ-индуцированная агрегации тромбоцитов, оценивалась степень внутрисосудистой агрегации тромбоцитов [Иконникова Е.И. и соав., 1989], проводилась оценка состояния коагуляционного звена системы гемостаза (АПТВ, ПТИ, МНО, концентрация фибриногена и активность антитромбина), фибринолитической системы (спонтанный и стимулированный эуглобулиновый лизис) при помощи коагулометра ЭМКО-02 (реагенты и тест-наборы производства Ренам НПО). Концентрация фибриногена определялась гравиметрическим методом [Рутберг Р.А., 1961]. Инструментальное обследование было регламентировано условиями быта долгожителей и сводилось к регистрации ЭКГ в 12 стандартных отведениях (использовался переносной ЭКГ-аппарат марки Schiller AT-2). М-модальное, двумерное, импульсное, постоянноволновое и цветное допплеровское эхокардиографическое исследование проводилось на диагностической ультразвуковой аппаратуре в условиях стационаров.

Математические и статистические методы анализа.

Полученные данные в виде качественных и количественных признаков (64 показателя) регистрировались согласно протоколу исследования (часть количественных параметров ранжировалась) и составили компьютерную базу данных. Статистический анализ проводился с использованием пакетов STATISTICA 6.0, SPSS 11 и EXCEL 7.0. Проверка нормальности распределения производилась четырьмя методами: графическим (с помощью построения "графиков нормального распределения на вероятностной бумаге"), методом Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса, Шапиро-Уилка и по значимости показателей эксцесса и симметричности.

В исследовании применялся анализ таблиц сопряженности, где оценивались значения статистики Пирсона Хи-квадрат (ч2), Мак Нимара и достигнутый уровень значимости (р). Средние значения количественных признаков приведены в тексте в виде М±SD, где М - среднее математическое, SD - стандартное отклонение среднего. В связи с ненормальным распределением при сравнении средних групповых количественных признаков применялся непараметрический метод - U тест Манн-Уитни с проведением тестов Вальд-Вольфовица и Колмогорова-Смирнова.

Проводились пошаговый дискриминантный и канонический анализы. Корреляционный анализ осуществлялся методом Спирмена. Проведение непараметрического дисперсионного анализа включало ранговый анализ вариаций по Краскеллу-Уоллису и медианный тест.

2. Результаты исследований и их обсуждение

Из 167 обследованных долгожителей Саратова подавляющее большинство составили женщины - 86,3 %. Возраст 76 человек был равен или превышал 100 лет. В группе столетних сохранялись выявленные гендерные различия. Абсолютное число мужчин в группе сравнения более чем в два раза превышало численность мужчин в основной группе (16 / 7 чел.) (табл. 1).

Таблица 1. Гендерно-возрастная структура обследованных долгожителей

	Абсолютные значения (n)	Относительные значения, %	Средний возраст, M±SD	Пол; Moda, частота
Женщины Мужчины	144 23	86,3 13,7	96,3±4,6 95,8±3,6	2, 144 1, 23
Всего	167	100	96,2±4,4*	2, 144*
90 - 99 лет 100 лет и старше	91 76	54,5 45,5	92,5±1,9 100,8±1,0	2, 75 2, 69
Всего	167	100	96,2±4,4*	2, 144*

Примечание: * - данные по всей обследованной выборке, 1- мужской пол, 2 - женский пол.

Качество жизни долгожителей Саратова и кардиальные факторы риска.

Качество жизни является интегральным и высокочувствительным показателем здоровья [Новик А.А., Матвеев С.А., Ионова Т.И. и др., 2000; Sevenhuysen G.P., Trumble-Waddell J., 1997]. Согласно рекомендациям ВОЗ [The WHOQOL Group, 1996], качество жизни определяется как индивидуальное соотношение положения индивидуума в жизни общества с его планами, возможностями и степенью неустройства.

По шкале самооценки качества жизни удовлетворительное самочувствие отмечено в 56,9%, 14,9 % долгожителей определили свое самочувствие как хорошее, а 38,2 % - как неудовлетворительное (табл. 2).

Обратили на себя внимание гендерные отличия в оценке самочувствия: 73,6 % женщин определили свое самочувствие как хорошее и удовлетворительное, в то время как этот показатель у мужчин составил 56,5%.

Для проверки статистической гипотезы о достоверности различий в восприятии самочувствия мужчинами и женщинами, основной группой и группой сравнения, критерий самочувствия был ранжирован в две группы (удовлетворительное и неудовлетворительное самочувствие). Для отклонения нулевой гипотезы о равенстве исследуемых совокупностей использовался метод анализа таблиц сопряженности с расчетом критерия Мак Нимара.

Таблица 2. Распределение долгожителей (%) по критерию самочувствия

Самочувствие/ Группы	Хорошее	Удовлетворительное	Неудовлетворительное
Мужчины (n = 23)*	21,7	34,8	43,5
Женщины (n = 144)*	13,9	59,7	26,4
90- 99 лет (n = 91)**	12,1	50,5	37,4
100 лет и старше (n=76)**	17,1	65,8	17,1
Всего (n = 167)	14,9	56,9	38,2

Примечание: * Мак Нимар:Chi-square = 5,5; p = 0,019, ** Мак Нимар: Chi-square = 10,45; p = 0,001.

86,2 % долгожителей сохраняли на момент обследования удовлетворительную степень физической активности (табл. 3). У 2,4% долгожителей физическая активность была сохранена в полном объеме. Интересно отметить, что все долгожители с полностью сохраненной физической активностью были женщины из основной группы.

Для проверки статистической гипотезы о достоверности различий по параметру физической активности между мужчинами и женщинами, основной группой и группой сравнения, критерий был ранжирован в две группы (удовлетворительная и неудовлетворительная степень физической активности, причем в первую группу вошли пациенты 1, 2, 3 и 4 групп по физической активности (см. примечание к таблице), а во вторую обследованные 5 и 6 групп). Для отклонения нулевой гипотезы о равенстве исследуемых совокупностей использовался метод анализа таблиц сопряженности с расчетом критерия Мак Нимара.

Таблица 3. Распределение долгожителей (%) по критерию физической активности

Физ. акт-ность/ Группы	1	2	3	4	5	6
Мужчины (n = 23)*	0	11,4	44,3	11,4	22,2	10,7
Женщины (n = 144)*	3,0	15,6	40,2	30,5	5,9	4,8
90- 99 лет (n = 91)**	0	10,8	44,9	34,7	4,8	4,8
100 и более лет (n = 76)**	6,0	20,9	35,3	20,4	11,4	6,0
Всего (n = 167)	2,4	14,9	40,8	28,1	8,4	5,4

Примечание:

1 - физическая активность сохранена в полном объеме.

2 - физическая активность незначительно ограничена.

3 - физическая активность ограничена перемещением в пределах квартиры.

4 - физическая активность ограничена в пределах одной комнаты.

5 - обследуемый не ходил, но мог сидеть.

6 - обследуемый только лежал.

* - Мак Нимар:Chi-square = 45,3; p = 0,00000;

** - Мак Нимар:Chi-square = 20,02; p = 0,00001.

Подавляющее число долгожителей сохраняло способность к самообслуживанию в полном объеме (табл. 4).

Таблица 4. Распределение долгожителей (%) по критерию самообслуживанию

Самообслуживание/ Группы	1	2	3	4
Мужчины (n = 23)*	0	52,2	13,0	34,8
Женщины (n = 144)*	13,9	38,2	18,1	29,8
90- 99 лет (n = 91)**	9,9	60,4	12,1	17,6
100 и более лет (n = 76)**	14,5	17,1	23,7	44,7
Всего (n = 167)	12,1	40,7	17,3	29,9

Примечание:

1 - Самообслуживание сохранено в полном объеме

2 - Ограничено в пределах квартиры (нуждается в доставке продуктов, медикаментов, …)

3 - Ограничено в рамках самообслуживания (нуждается в помощи по дому, приготовлении пищи, …)

4 - Нуждается в помощи в личном уходе - гигиенические процедуры, кормление и т.п.

* - Pearson Chi square = 2,1; df = 3; p = 0,55. M-L Chi-square = 3.17; df = 3; p = 0,36.

** - Pearson Chi square = 14,12; df = 3; p = 0,003. M-L Chi-square = 14,86; df = 3; p = 0,002.

Учитывая значительный вклад анализируемого параметра в формирование качества жизни, проверка статистических гипотез проводилась внутри всех групп с использованием анализа таблиц кросстабуляции и расчетом критериев Пирсона и максимального правдоподобия хи-квадрата.

Оценка уровня независимости обследованных долгожителей осуществлялась и в медицинском аспекте. 30,6% обследованных никогда в своей жизни не обращались за квалифицированной медицинской помощью, а ежегодно «общаются» с врачом лишь 2,6% долгожителей.

При анализе компонентов, определяющих индекс качества жизни, обратили на себя внимание высокие значения критериев «восприятие состояния собственного здоровья» и «поддержки» (рис. 1). Подобное соотношение компонентов прослеживалось как в основной, так и группе сравнения (как у мужчин, так и у женщин).

Рис. 1. Критерии индекса качества жизни у долгожителей Саратова: 1 - активность, 2 - самообслуживание, 3 - восприятие состояния собственного здоровья, 4 - поддержка, 5 - перспектива состояния здоровья

Сердечно-сосудистая патология упорно занимает лидирующее место в структуре причин смертности и инвалидизации населения Российской федерации. Особый интерес вызвал анализ наличия у долгожителей традиционных кардиальных факторов риска, таких как курение, прием алкоголя, отягощенная наследственность.

Кроме двух мужчин, все обследованные не курили никогда в жизни (рис. 2).



Рис. 2. Распределение долгожителей Саратова по параметру «табакокурение»: 1 - никогда не курили, 2 - курили 50 лет и более, 3 - курили 10 лет и менее

Аналогичная ситуация отмечалась и с приемом алкоголя (рис. 3). Никогда не употребляли или имело место «символическое» употребление 1 - 2 раза в год в дозе, не превышающей 30 г из расчета на чистый спирт- 93,3%, а 6,7% указывали на эпизодическое употребление (максимально до 2 раз в месяц).

Рис. 3. Распределение долгожителей Саратова по параметру «прием алкоголя», %: 1 - никогда не принимали, 2 - 1 - 2 раза в год, 3 - 1 раз в месяц, 4 - 2 раза в месяц

Более чем в половине случаев среди обследованных не было указаний на долгожительство в роду (рис. 4). Из респондентов, чьи родственники переживали 90-летний рубеж, подавляющее большинство имело долгожителей по материнской линии.



Рис. 4. Указание на долгожительство в роду у долгожителей Саратова: 1 - долгожителей в роду не было, 2 - долгожительство по материнской линии, 3 - долгожительство по отцовской линии, 4 - нет данных

Полученные данные подтверждают влияние табакокурения на продолжительность и качество жизни, в то время как эпизодическое употребление минимальных доз спиртных напитков оказалось достаточно распространенным среди лиц, которых можно считать эталонными по адаптационным способностям своего организма.

Влияние наследственности на формирование долгожительства является нерешенным вопросом. Полученные данные свидетельствуют, с одной стороны, об отсутствии влияния долгожительства в роду на продолжительность жизни индивидуума, с другой стороны, влияние долгожительства по материнской линии поднимает вопрос о митохондриальной наследственности в определении феномена долгожительства.

Кардиальные клинические симптомы и признаки долгожителей.

Наиболее часто встречаемой жалобой являлась быстрая утомляемость, которая беспокоила 31,7% долгожителей, из них у 50,9% утомляемость была опосредована психическим статусом. Жалобы на одышку предъявляли 13,2 % обследованных, из них 31,8% - в покое. Ощущение сердцебиения отмечали трое обследованных. Ортопноэ зафиксировано не было (табл. 5).

Типичные ангинозные приступы беспокоили 1,9 % долгожителей. Стенокардитические эквиваленты в виде отсроченного болевого синдрома, локализации боли в местах иррадиации стенокардитических болевых ощущений, аритмического ответа на стереотипную физическую нагрузку были у 1,2 % опрошенных.

Таблица 5. Основные клинические симптомы и признаки ХСН у долгожителей

Симптомы и признаки	Распространенность (%)	Степень выраженности по ШОКС
Одышка	13,2	1,23
Изменение массы тела	3,6	0,23
Перебои в работе сердца	32,9	1
Ортопноэ	0	-
Набухшие шейные вены	7,2	0,96
Хрипы в легких	11,2	1,1
Сердцебиение	1,8	1,3
Периферические отеки	7,8	1,25
Кардиомегалия	7,8	0,62
Гепатомегалия	2,4	1

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования кардиального здоровья долгожителей Саратова.

Таблица 6. Основные биохимические параметры долгожителей Саратова

	ХЛ, мг/дл	ТГ, мг/дл	Глюкоза, ммоль/л	Креатинин, мкмоль/л
Все долгожители	194,7±36,3	102,9±38,4	5,6±2,2	76,5±11,9
90-99 лет	206,6±34,9*	113,6±44,6**	6,1±2,1***	78,3±15,0****
100 и более лет	176,4±30,6*	87,2±17,7**	4,8±2,2***	73,7±3,4****

Данные представлены в виде M ±SD.

* - Wald-Wolfowitz p = 0.049; Kolmogorov-Smirnov p <0,01; Mann-Whitney p = 0,001

** - Wald-Wolfowitz p = 0,0001; Kolmogorov-Smirnov p <0,005; Mann-Whitney p = 0,016

*** - Wald-Wolfowitz p = 0,028; Kolmogorov-Smirnov p <0,0001; Mann-Whitney p = 0,00001

**** - Wald-Wolfowitz p = 0,016; Kolmogorov-Smirnov p <0,05; Mann-Whitney p = 0,051

Выявленные возрастные отличия внутри группы долгожителей (табл. 6) и принципиально непрерывный характер изменения биохимических показателей позволили провести полиномиальную высокостепенную аппроксимацию лабораторных показателей. Выявлено снижение уровней общего холестерина, триглицеридов, глюкозы и креатинина, начиная с 90-летнего возраста, имеющее нелинейный характер с чередованием локальных минимумов и максимумов (рис. 5).

Рис. 5

При анализе скоростных характеристик обращает на себя внимание совпадение во времени максимумов скоростей всех исследованных биохимических показателей (рис. 6), за исключением скорости изменения концентрации общего холестерина, чей максимум опережает остальные характеристики почти на четыре года.



Рис. 6. Время достижения максимума скорости основных биохимических параметров: 1 - общего холестерина, 2 - триглицеридов, 3 - глюкозы, 4 - креатинина

Анализ фрагментов фазовых портретов регуляторных систем на плоскости «скорость изменения параметра - его временная зависимость» свидетельствует о попытке стабилизации изученной системы по всем исследованным параметрам в окрестностях особой точки типа «устойчивый фокус» (рис. 7).

Рис. 7

Анализ величин стандартного отклонения изученных параметров обнаруживает их выраженное снижение в основной группе (столетних), по сравнению с группой сравнения. Указанный факт может рассмативаться как снижение уровня физиологического «люфта» регуляторных систем у лиц, чей возраст превышал 100-летний рубеж.

При нанесении координат особых точек на площадь «параметр-возраст» выявлено, что они все попадают в интервал от 101,8 до 102,9 года (рис. 8). Указанный факт в сочетании с установленным снижением «запаса прочности» регуляторных систем рельефно выделяет «критический» паспортный возраст индивидуума, превышение которого в условиях жизни в Саратове сопряжено с физиологическим угасанием всех адаптационных способностей организма.

Рис. 8. Координаты особых точек регуляторных систем долгожителей Саратова по параметрам общего холестерина, триглицеридов, глюкозы и креатинина (ось ординат совмещенная: мг/дл, ммоль/л для глюкозы и мкмоль/л для креатинина)

При оценке показателей агрегационной способности тромбоцитов обращала на себя высокая вариабельность значений, не уменьшавшаяся с возрастом обследованных долгожителей. Уровень активированного парциального тромбопластинового времени у 90-летних незначительно превышал физиологический уровень. При этом значения протромбинового времени и уровень фибриногена оставались в пределах физиологической нормы. Указанный факт может быть рассмотрен как дефицит или ингибиция прекалликреина и высокомолекулярного кининогена. С возрастом у долгожителей происходило достоверное снижение как АПТВ, так и ПВ, что в целом отражает сдвиг системы гемостаза в сторону прокоагуляции (табл. 7).

Таблица 7. Показатели агрегационной способности тромбоцитов и основные параметры коагулограммы долгожителей Саратова

	Тромбоциты, тыс/л	1	2	3	АПТП, сек	ПТИ, %	ФГ, г/л	Фибринолиз, мин
Все долгожители	217,2±43,9	0,38±0,56	38,4±21,2	0,2±0,8	41,9±9,8	106,6±10,9	3,7±0,7	8,3±2,7
Мужчины	218,0±34,5	0,7±0,7	51,3±23,3	0,08±0,06	40,4±5,2	111,2±12,5	3,2±0,5	8,2±2,5
Женщины	217,0±45,7	0,34±0,54	36,6±20,5	0,24±0,92	42,2±10,6	105,7±10,5	3,7±0,8	8,3±2,8
90-99 лет	218,1±45,0	0,36±0,53	39,5±20,9	0,28±1,08	45,6±9,7*	109,6±11,6**	3,7±0,8	8,9±2,9
100 и более лет	198,2±32,0	0,41±0,66	35,0±21,9	0,11±0,08	36,9±7,6*	101,7±8,1**	3,7±0,8	7,5±2,4

Данные представлены в виде M ±SD.

1- спонтанная агрегация.

2 - степень АДФ (5мкМ) индуцированной агрегации, %.

3 - внутрисосудистая агрегация.

ФГ - фибриноген.

* - Wald-Wolfowitz p = 0,0009; Kolmogorov-Smirnov p <0,05; Mann-Whitney p = 0,0029.

** - Wald-Wolfowitz p = 0,052; Kolmogorov-Smirnov p <0,005; Mann-Whitney p = 0,0002.

При анализе ЭКГ у долгожителей Саратова на момент проведения исследования преобладающим был синусовый ритм (77,8%). В 5,8% случаев отмечалась миграция водителя ритма по предсердиям. У такого же количества пациентов функцию водителя ритма приняло на себя АV-соединение. Мерцательная аритмия была зафиксирована в 10,6% случаев, их которых в 14,3% случаев имело место трепетание предсердий неправильной формы.

У большинства обследованных имело место горизонтальное расположение электрической оси сердца (рис. 9).

Рис. 9. Распределение долгожителей Саратова по расположению электрической оси сердца: 1 - нормальное положение, 2 - отклонение ЭОС вправо, 3 - отклонение ЭОС влево, 4 - вертикальное положение ЭОС, 5 - горизонтальное положение ЭОС, 6 - резкое отклонение влево ЭОС

Нарушение атриовентрикулярной проводимости было зафиксировано в 7,4% случаев; при этом у 1,7% обследованных лиц - до степени неполной АV блокады I степени. Гораздо чаще встречалось нарушение внутрижелудочковой проводимости - в 40,1% случаев. Блокада одной из ветвей левой ножки пучка Гиса была зафиксирована в 26,3% случаев. Полная блокада левой ножки пучка Гиса была зафиксирована у 8,9% обследованных долгожителей. Нарушение проведения по правой ножке пучка Гиса было документировано в 8,9 % случаев. Проявления эктопической активности отмечались у 28,1 %, при этом наиболее частыми формами были нечастая политопная суправентрикулярная и вентрикулярная экстрасистолия. ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда левого желудочка встречались в 19,2% случаев. У 17,6% долгожителей были обнаружены рубцовые изменения в миокарде левого желудочка. Наиболее часто встречались рубцы передней стенки миокарда левого желудочка (рис. 10).



Рис. 10. Частота встречаемости и локализация рубцовых изменений в миокарде левого желудочка долгожителей Саратова, выявленная по данным ЭКГ: 1 - нет, 2 - передняя стенка левого желудочка, 3 - задняя стенка левого желудочка, 4 - распространенные рубцовые изменения в миокарде левого желудочка

ЭКГ-признаков электролитных расстройств выявлено не было. При анализе длительностей основных ЭКГ интервалов не было установлено возрастных отличий, в то время как у мужчин достоверно была меньше скорость АV-проведения, длиннее желудочковый комплекс и меньше частота сердечных сокращений (табл. 8).

Таблица 8. Длительность основных ЭКГ интервалов долгожителей Саратова

	Pq	Qrs	st	Qt	Rr
Все долгожители	0,16±0,04	0,09±0.03	0,15±	0,37±0,05	0,76±0,11
Мужчины	0,18±0,021	0,10±0,032	0,14±0,02	0,40±0,09	0,85±0,133
Женщины	0,15±0,041	0,08±0,032	0,15±0,03	0,37±0,04	0,75±0,13
90-99 лет	0,16±0,04	0,09±0,03	0,15±0,03	0,37±0,04	0,77±0,12
100 лет и старше	0,16±0,04	0,09±0,03	0,15±0,03	0,38±0,07	0,75±0,10

Данные представлены в виде M ±SD.

1 - Mann-Whitney U Test p = 0,017.

2 - Mann-Whitney U Test p = 0,048.

3 - Mann-Whitney U Test p = 0,032.

При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки превышение кардиоторакального индекса более 50% было у 13,8%. Рентгенологические признаки застоя выявлялись у 16,4%.

Снижение суммарной систолической функции миокарда было зафиксировано по данным ЭхоКГ в 7,8% случаев. Нарушение диастолической функции миокарда по данным ЭХО кардиограммы были выявлены у 19,2% обследованных долгожителей. Признаки очагового поражения в виде гипокинезии и акинезии отмечались у 20,9% долгожителей. В 31,7 % случаев визуализирована патология клапанного аппарата - дегенеративные изменения преимущественно аортального клапана.

Перенесенные заболевания и структура сердечно-сосудистой патологии долгожителей Саратова.

При анализе имеющейся на руках медицинской документации обращало на себя внимание преобладание сердечно-сосудистой патологии среди перечня уточненных диагнозов (табл. 9). В спектре уточненных диагнозов преобладала ишемическая болезнь сердца и нарушения ритма сердца, на втором месте была артериальная гипертензия. Стенокардия напряжения была выставлена 8,4% долгожителей. Перенесенный инфаркт миокарда был документирован у 9,6% обследованных долгожителей. В 1,2% случаев у пациентов был зафиксирован ревматизм. В 5,9% имелись указания на наличие у кровных родственников сахарного диабета.

Таблица 9. Структура перенесенных заболеваний у долгожителей Саратова

	1, %	2, %	3, %	4, %	5, %	6, %	7, %	8, %
Мужчины (n = 23)*	13,0	65,2	0	13,0	0	0	8,8	0
Женщины (n = 144)*	15,9	50,7	1,4	13,2	6,3	2,8	8,3	1,4
90- 99 лет (n = 91)**	0	79,1	2,2	5,5	7,7	0	5,5	0
100 и более лет (n = 76)**	35,1	20,3	0	20,3	2,7	6,7	12,2	2,7
Всего (n = 167)	16,2	52,7	1,2	12,5	5,4	2,4	8,4	1,2

1 - нет данных (не помнит, не переносил).

2 - сердечно-сосудистая патология.

3 - сахарный диабет.

4 - инфекции.

5 - поражение опорно-двигательного аппарата.

6 - травмы.

7 - патология желудочно-кишечного тракта.

8 - патология бронхолегочного аппарата.

При комплексном анализе симптомов и признаков сердечно-сосудистой патологии, физикальных данных и результатов лабораторных и интсрументальных методов обследования методом пересекающихся множеств была выявлено следующее соотношение (рис. 11).

Рис. 11. Соотношение частоты отдельных форм сердечно-сосудистой патологии по данным медицинской документации (в анамнезе) и присутствия признаков патологии на момент обследования: 1 - инфаркт миокарда, 2 - артериальная гипертензия, 3 - сахарный диабет, 4 - стенокардия напряжения, 5 - ревматическая болезнь сердца, 6 - нарушения сердечного ритма

Соотношение частоты документированного перенесенного долгожителями инфаркта миокарда и распространенности признаков рубцового поражения миокарда по данным ЭКГ и ЭхоКГ поднимает вопрос об истинной распространенности данной формы патологии среди долгожителей. С одной стороны, превышение частоты выявления рубцов инструментальными методами может свидетельствовать о перенесенных безболевых, клинически немых формах ИМ, с другой стороны, быть проявлением грубой морфологической инволюционной и ишемической перестройки сердечной мышцы. О продолжающемся с возрастом нарастании степени морфологической и электрофизиологической гетерогенности миокарда свидетельствует достоверное повышение частоты нарушений сердечного ритма, среди которых на первое место выходят наджелудочковые и желудочковые эктопии.

Практически в два раза отличается частота артериальной гипертензии как уточненного диагноза в анамнезе и на момент обследования, что, по-видимому, отражает высокую степень адаптации сердечно-сосудистой системы к патологическим и сенильным изменениям. Происходит своеобразное «растворение» отдельных форм сердечно-сосудистой патологии, что рельефно проиллюстрировало соотношение распространенности стенокардии напряжения и сахарного диабета. Все обследованные лица не применяли сахароснижающие препараты и анализ их пищевых пристрастий не свидетельствовал об ограничении легкоусваиваемых углеводов в пище, поэтому однократное измерение тощакового уровня глюкозы крови (в 78,4%, и спустя в среднем 1,8 часа после приема пищи в 21,6% случаев) позволил установить компенсацию углеводного обмена.

В процессе старения кардиоваскулярная система претерпевает инволюционные изменения, предрасполагающие к развитию кардиальной дисфункции. ХСН является как бы закономерным исходом процессов жизнедеятельности организма. Однако полученные нами данные свидетельствуют о поразительно низкой распространенности хронической сердечной недостаточности у долгожителей. Последнее обстоятельство может быть рассмотрено как указание на наличие выраженных механизмов адаптации организма к различным внешним и стрессовым факторам, а также прочной системы витаукта у долгожителей.

Выявленные особенности клинико-инструментальной картины ХСН долгожителей: преобладание малой симптоматики, скудность отечного синдрома, преимущественное нарушение диастолической функции миокарда, относительная «доброкачественность» течения на фоне практически полного отсутствия медикаментозной поддержки. При анализе симптомов, клинических признаков и объективных признаков дисфункции сердца методом пересекающихся множеств вероятная ХСН была выявлена лишь у 11,9 % долгожителей Саратова.

Таким образом, нами проведено обследование долгожителей Саратова, включающее медико-социальные, психо-эмоциональные, клинические, инструментальные и лабораторные методы исследования. Особая значимость проведенного исследования заключается в том, что Поволжский регион не отнесен к долгожительским, а по климатическим, экономическим и экологическим параметрам является достаточно жестким, требующим от жителей физиологической и социальной жизнестойкости.

Российский «демографический крест» начала 90-х годов прошлого столетия коснулся и Саратовской области. Высокая общая смертность населения в Саратове перекрывает малочисленную рождаемость до настоящего времени. В этих условиях вызывает особый научный интерес факт долгожительства в нашем регионе, состояние здоровья соотечественников, достигших и перешагнувших предел видовой продолжительности жизни человека.

Особый интерес вызывала оценка функциональной системы организма долгожителей, ее способность к фазовому переходу как меры жизнестойкости биологической и биофизической системы. До последнего времени вопрос о возможности проведения плановой и поддерживающей терапии лиц старших возрастных групп оставался открытым. Разработка теорий самоорганизации, порядка и хаоса, эволюции сложных систем оказалась весьма кстати для осмысления процессов старения.

Несомненный теоретический и клинический интерес представляет изучение биофизических свойств системы человеческого организма на завершающем этапе бытия. Нами было проведено исследование важнейших физиологических параметров - глюкозы, креатинина, триглицеридов и холестерина крови у долгожителей в возрасте от 90 лет и старше.

Установлено, что к началу долгожительства уровень глюкозы крови достигал 6,56 ммоль/л, на протяжении последующего десятилетия происходило постепенное ее снижение. К началу 103-го года жизни концентрация глюкозы периферической крови достигала 3,88 ммоль/л. Аналогичной была динамика всех остальных изученных параметров. К возрасту 100-103 лет уровень триглицеридов, холестерина и креатинина крови снижался и достигал целевых значений.

Фрагменты фазовых портретов на плоскостях: «временная зависимость параметра - скорость его изменения» по уровню основных топливных систем организма (глюкоза и триглицериды), важному показателю пластических процессов (холестерин) и основному показателю работы выделительных органов (креатинин) в многомерном фазовом пространстве выявили сохранение способности к фазовому переходу системы человеческого организма в период долгожительства.

До 100-103 лет система пытается закрепиться в устойчивом положении, после 103 лет ее положение становится крайне неустойчивым. Выявленное обстоятельство может свидетельствовать о резервах адаптационных способностей у долгожителей и возможности проведения в период долгожительства не только ургентной, но и плановой терапии заболеваний. Обращает на себя внимание величина стандартного отклонения изученных параметров, которая обнаруживает их выраженное снижение в основной группе (столетних), по сравнению с группой сравнения. Указанный факт может рассматриваться как снижение уровня биофизического «люфта» регуляторных систем у лиц, чей возраст превышал 100-летний рубеж.

Выявление относительной жизнестойкости долгожителей, как свойства биофизической системы, снимает все сомнения о целесообразности поддерживающей терапии в этом возрасте, так как противодействовать второму закону термодинамики можно только за счет внешних влияний на систему.

При проведении дисперсионного анализа среди подгрупп долгожителей с документированными диагнозами стенокардии напряжения, перенесенного инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности были установлены статистически достоверные отличия по следующим параметрам: возраст в подгруппе, уровень общего холестерина, уровень триглицеридов и максимальная степень АДФ индуцированной агрегации тромбоцитов, уровню АД.

Основываясь на наличии множественных функциональных связей между исследуемыми параметрами, было принято решение об оценке вклада изученных признаков в отнесение долгожителей к той или иной группе по степени самочувствия - одного из основополагающих показателей для оценки качества жизни.

Для решения поставленной задачи использовался пошаговый дискриминантный анализ, результатом которого стала оценка коэффициентов математической модели - линейной дискриминантной функции:

Y = a1x1 + a2x2 + a3x3 + … + anxn + C,

где xi - наиболее информативные из анализируемых признаков, ai - коэффициенты, C - константа.

Признаки, включенные в конечную дискриминантную функцию.

Таблица 10

Признак	Wilks' Lambda	p-level
Возраст	0,371	0,007
Триглицериды	0,496	0,0003
Эритроциты	0,268	0,049
Тромбоциты	0,305	0,051
Степень внутрисосудистой агрегации тромбоцитов	0,372	0,006

Дискриминантная функция классифицировала долгожителей по трем группам уровня самооценки самочувствия с общей вероятностью 82,4%. Значение p составило < 0,002.

Были выделены 2 канонические дискриминантные функции с уровнем R 0,854 и 0,105 и p = 0.000 и 0,761 соответственно. В пространстве дискриминантных функций (ROOT 1 и ROOT 2) центроиды выборок по параметру самооценки самочувствия образовали две группы: «хорошее самочувствие» и «удовлетворительное -- плохое самочувствие».

Таким образом, значимой для дальнейшего анализа явилась первая каноническая функция (ROOT1). Анализ матрицы факторной структуры показал, что наиболее сильно с первой функцией коррелированы (и соответственно вносят наибольший вклад) следующие признаки: степень внутрисосудистой агрегации тромбоцитов (-0,88), уровень триглицеридов (-0,53) и количество тромбоцитов (0,54), а со второй функцией - следующие признаки: возраст (-0,603) и эритроциты (0,53). Оценка коэффициентов первой канонической функции позволила сделать вывод о преимущественном вкладе степени внутрисосудистой агрегации и уровня триглицеридов в формирование хорошего самочувствия и продолжительности жизни.

Заключение

Выводы:

1. Разработана информационно-аналитическая унифицированная система сбора и хранения клинической, инструментальной и психо-физиологической информации о долгожителях, которая служит методологической и технической основой моделирования и прогнозирования феномена долгожительства.

2. Установлена распространенность кардиальных факторов риска у столетних жителей Саратова: большинство из них никогда не курили, 53% долгожителей никогда не употребляли спиртные напитки, 40% употребляли эпизодически, 6,7% - употребляли до 2 раз в месяц. Все долгожители имели достаточную физическую и эмоциональную активность. Более чем в половине случаев среди обследованных долгожителей указаний на долгожительство в роду не было. 44% долгожителей указывали на долгожительство по материнской линии и 1,4% - на долгожительство по отцовской линии. Полученные данные подтверждают влияние на долголетие табакокурения и физической активности и не решают вопрос о влиянии на продолжительность жизни долгожительства у одного из родителей и эпизодического употребления спиртных напитков.

3. У обследованных долгожителей установлены гендерные различия электрофизиологического состояния миокарда: у мужчин достоверно медленнее проводится возбуждение по A-V соединению, ниже скорость проведения возбуждения по желудочкам и частота сердечных сокращений. Установлено, что наиболее распространенным нарушением электрофизиологических процессов в миокарде долгожителей являются нарушение проводимости различной степни и локализации: в AV-соединении - в 7,4% случаев, у 1,7% до степени неполной АV блокады I степени; внутри желудочков - у 40,1%, по типу блокады ветвей левой или правой ножки пучка Гиса - в 44,1%. У 28,1 % выявлена эктопическая активность и у 17,6% - рубцовые изменения в миокарде.

4. Доказано возрастзависимое (от 90 до 103 лет) снижение концентраций общего холестерина; триглицеридов, глюкозы и креатинина у столетних жителей Саратова и возрастзависимое повышение у них коагуляционного потенциала крови.

5. Установлено, что в течение жизни обследованные долгожители страдали различными формами сердечно-сосудистой патологии в 57,2% случаев, из них у 11,9% выявлены признаки хронической сердечной недостаточности, у 2,9% - изолированная систолическая артериальная гипертензия, у 2,4% - сахарный диабет 2-го типа. В группе 100-летних частота сердечно-сосудистой патологии снизилась до 20,3%. Установлен факт снижение распространенности ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа у столетних жителей Саратова.

6. Кардиальными предпосылками долгожительства в Саратове являются целевой уровень триглицеридов, низкая степень внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, оптимальный уровень АД. Основными медико-социальными предпосылками долгожительства в Саратове являются: женский пол, постоянная физическая активность, умеренность в удовлетворении своих потребностей, отсутствие вредных привычек (курения), благожелательность к окружающим.

7. Разработана научно-обоснованная стратификационная программа мероприятий, направленных на сохранение функционального резерва сердечно-сосудистой системы, увеличение продолжительности жизни, улучшение ее качества и работоспособности населения, создан алгоритм стратификации жителей по прогнозу долгожительства и повышению качества жизни долгожителей и социального микроколлектива.

Практические рекомендации:

Для сохранения функционального резерва сердечно-сосудистой системы, увеличения продолжительность трудоспособного периода жизни населения, улучшения качества жизни лиц позднего возраста и членов их семей, сокращения количества «социальных» госпитализаций необходима стратификация диспансерных групп по факторам риска и проведение следующих мероприятий:

1). искоренение вредных привычек, прежде всего, курения;

2). ограничение кратности и объема употребления спиртных напитков;

3). мониторинг и своевременная коррекция уровня артериального давления, триглицеридов и агрегационной активности тромбоцитов;

4). проведение плановой и поддерживающей терапии на протяжении всего периода максимальной продолжительности жизни человека;

5). контроль назначения и приема лекарственных средств и исключение нерациональных комбинаций;

6). внедрение системы рациональной психологической поддержки и коррекции психического состояния личности;

7). формирование благоприятных условий для профессиональной реализованности личности.

Амбулаторная реабилитация пожилых приводит к более значительному улучшению физической активности, самочувствия и качества жизни, предотвращая социальную изоляцию и социальные конфликты пожилых.

Литература

сердечный долгожительство патологический

1. Прохоров, С.А. Хроническая сердечная недостаточность у долгожителей / Л.И. Малинова, П.Я. Довгалевский, С.А. Прохоров // Журнал «Сердечная недостаточность». - 2005. - № 2. - С. 83-84.

2. Прохоров, С.А. Старение и хроническая сердечная недостаточность: результаты обследования долгожителей / Л.И. Малинова, Т.П. Денисова, С.А. Прохоров // Сердечная недостаточность' 2005: Материалы VI ежегодной конференции ОСН. - М: Изд-во ООО ОСН. - С. 15-16.

3. Прохоров, С.А. Агрегационная активность тромбоцитов у столетних жителей: сосудисто-тромбоцитарное звено системы гемостаза / Л.И. Малинова, Т.П. Денисова, С.А. Прохоров // Мир людей с ограниченными возможностями: Материалы Рос. науч. форума. - М:, 2005. - С. 38-39.

4. Прохоров, С.А. Долгожители - люди с ограниченными возможностями? /Т.П. Денисова, Л.И. Малинова, С.А. Прохоров // Мир людей с ограниченными возможностями: Материалы Рос. науч. форума. - М:, 2005. - С. 18-19.

5. Прохоров, С.А. Долгожительство и ишемическая болезнь сердца /Т.П. Денисова, Л.И. Малинова, С.А. Прохоров // Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики в кардиологии: Сб. науч. тр. Сар. НИИ кардиологии.- Саратов: Изд-во «Слово», 2005. - С. 38-40.

6. Прохоров, С.А. Старение и долгожительство /Т.П. Денисова, Л.И. Малинова, С.А. Прохоров - М.: БИНОМ, 2007. - 224 с.

Размещено на Allbest.ru

...