Гастропатии при хронической обструктивной болезни легких: клинические и диагностические критерии

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости во всем мире [Овчаренко С.И. и соавт., 2006]. Наиболее значимым фактором риска развития болезни является курение табака. В странах, где характерной чертой населения является табакокурение, распространенность ХОБЛ максимальна и приближается к 80-100/1000 [Шмелев Е.И., 2003; Чучалин А.Г., 2005]. Заболевание чаще возникает после 40 лет, в большинстве случаев болеют мужчины, однако в тех регионах, где растет число курящих женщин, эти различия стираются [Айсанов З.Р., Кокосов А.П., 2001; Шмелев Е.И., 2003]. ХОБЛ занимает 4-е место в мире как причина смертности и является единственной болезнью, при которой показатель смертности продолжает неуклонно увеличиваться [Шмелев Е.И., 2003]. Прямые и непрямые медицинские расходы, связанные с заболеваемостью и преждевременной смертностью от ХОБЛ, представляют серьезную экономическую и социальную проблему для общества и органов здравоохранения [Шмелев Е.И., 2003; Чернеховская Н.Е. и соавт., 2005; Чучалин А.Г., 2005]. Данные по распространенности и заболеваемости являются недостаточно точными, поскольку болезнь обычно диагностируется при развернутой либо терминальной клинической картине [Шмелев Е.И., 2003; Чучалин А.Г., 2005]. Все изложенное делает дальнейшее изучение ХОБЛ актуальной проблемой современной медицины.

В последние годы все шире обсуждаются экстрапульмональные проявления ХОБЛ, включающие поражение костно-мышечной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, пищеварительной систем [Крылов А.А., 2000; Маев И.В. и соавт., 2002; Чернеховская Н.Е. и соавт., 2005]. Их развитие ухудшает качество жизни пациентов и имеет важное прогностическое значение [Andreassen H., Vestbo J., 2003; Sutherland E.R., Cherniak R.M., 2004; Чучалин А.Г., 2005]. Гастродуоденопатии - одно из внелегочных проявлений болезни [Липатова Т.Е., 1996; Крылов А.А., 2000; Корабельникова Д.И., Чучалин А.Г., 2002; Федорова Т.А. и соавт., 2003].

В качестве механизмов повреждения ГДЗ на фоне ХОБЛ разные авторы называют тканевую гипоксию, гиперкапнию, нарушения микроциркуляции, эндокринной регуляции [Бирг Н.А., 1991; Липатова Т.Е., 1996; Крылов А.А., 2000; Чернеховская Н.Е. и соавт., 2005]. ХОБЛ сопровождается каскадом воспалительных, иммунных реакций, изменением продукции медиаторов воспаления, но их влияние на формирование поражений ГДЗ мало изучено, а имеющиеся сведения противоречивы [Pilette C., 2001; Prieto A., 2001; Barnes P.J. et al., 2003;].

Требует дальнейшего уточнения вопрос о роли Helicobacter pylori в развитии изменений в ГДЗ при ХОБЛ [Карелина Е.А. и соавт., 1990; Кочетков С.Г. и соавт., 1996; Чернеховская Н.Е. и соавт., 2005].

Значительное число случаев бессимптомного течения эрозивно-язвенных поражений ГДЗ при ХОБЛ, а также трудности эндоскопического исследования у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью определяют необходимость разработки неинвазивных методов диагностики, позволяющих выявить группу пациентов с ХОБЛ, имеющих высокий риск развития острых эрозий и пептических язв. Не изучена эффективность озонотерапии в комплексном лечении гастродуоденопатий на фоне ХОБЛ.

Все изложенное диктует необходимость дальнейшего изучения особенностей клиники и механизмов развития гастродуоденопатий при ХОБЛ с определением надежных малоинвазивных диагностических критериев.

Цель исследования.

Анализ клинических особенностей и разработка новых диагностических критериев гастродуоденопатий при ХОБЛ с оценкой эффективности озонотерапии как дополнительного метода лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны.

Задачи исследования.

У больных с ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения:

1) изучить частоту встречаемости и клинические особенности различных морфологических вариантов гастродуоденопатий;

2) изучить частоту встречаемости H. pylori;

3) изучить показатели клеточного иммунитета, уровень цитокинов, титры противоорганных антител в сопоставлении с клинико-морфологическим вариантом гастродуоденопатий;

4) на основании полученных данных разработать новые клинические и диагностические критерии гастродуоденопатий;

5) оценить возможность применения озонотерапии в лечении гастродуоденопатий на фоне ХОБЛ.

Научная новизна исследования.

Результаты исследования позволили уточнить частоту встречаемости гастродуоденопатий при ХОБЛ, их клинические особенности, роль Нр-статуса, курения, применения топических и системных глюкокортикостероидов в развитии различных клинико-морфологических вариантов гастродуоденопатий.

Впервые в клинике внутренних болезней у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения определено значение показателей клеточного иммунитета, цитокинового баланса, противоорганных антител в развитии гастродуоденопатий.

Впервые изучено влияние степени дыхательной недостаточности, показателей иммунного и цитокинового баланса на состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при ХОБЛ.

С учетом новых диагностических критериев впервые разработана математическая модель, позволяющая определить риск развития эрозивно-язвенных изменений в гастродуоденальной зоне у пациентов с ХОБЛ.

Впервые дана оценка эффективности озонотерапии в комплексном лечении острых эрозий и пептических язв при ХОБЛ.

Практическая значимость работы.

Определена частота встречаемости различных клинико-морфологических вариантов гастродуоденопатий при ХОБЛ. Для пациентов, имеющих индекс курящего?10, сатурацию кислорода?95%, принимающих системные глюкокортикостероиды, предложено включение в план обследования фиброгастродуоденоскопии.

При невозможности проведения эндоскопического исследования предложено использование дополнительных диагностических критериев, представленных в виде математической модели возникновения эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны при ХОБЛ.

Предложено использование метода озонотерапии в комплексном лечении острых эрозий и пептических язв гастродуоденальной зоны на фоне ХОБЛ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Частота встречаемости эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у пациентов с ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения составляет 29,0%, различные клинико-морфологические варианты хронического гастрита регистрируются в 100% случаев. Течение гастродуоденопатий на фоне ХОБЛ имеет характерные клинические особенности: меньшая частота болевого синдрома, более частая желудочная локализация язвенных дефектов и достоверно большие их размеры по сравнению с больными язвенной болезнью. Инфицированность слизистой оболочки желудка H. pylori при наличии эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны у пациентов с ХОБЛ составляет 48,3%, что существенно меньше, чем при язвенной болезни (80,0%).

2. Выраженность воспалительно-деструктивных и атрофических процессов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны зависит от индекса курящего, степени дыхательной недостаточности, применения топических и системных глюкокортикостероидов.

3. В развитии патологии гастродуоденальной зоны при ХОБЛ существенное значение имеют степень иммунной недостаточности, цитокиновый дисбаланс, гиперпродукция противоорганных антител.

4. Озонотерапия может быть использована в комплексном лечении гастродуоденопатий при ХОБЛ.

Внедрение результатов исследования в практику:

Некоторые аспекты работы внедрены в лечебно-диагностическую практику гастроэнтерологического отделения Городской больницы №5; гастроэнтерологического и терапевтического отделений Клинической больницы №3 Саратовского медицинского университета; гастроэнтерологического отделения клиники Военно-медицинского института; гастроэнтерологического отделения Дорожной клинической больницы; пульмонологического отделения Городской клинической больницы №8. Отдельные фрагменты исследования используются в учебном процессе на кафедре терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета в ходе преподавания гастроэнтерологии студентам и слушателям факультета постдипломной подготовки специалистов; на кафедре факультетской терапии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета, на кафедре госпитальной терапии Саратовского государственного медицинского университета, на кафедре военно-полевой терапии Саратовского Военно-медицинского института.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Двенадцатой Всероссийской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2006); научно-практической конференции СГМУ «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2006); 8-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2006» (Санкт-Петербург, 2006); I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); 9-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2007» (Санкт-Петербург, 2007).

1. Материалы и методы исследования

Собственные наблюдения охватывают период с 2004 по 2007 годы. Обследование больных проводилось на базах пульмонологического отделения ММУ «8-я Городская клиническая больница» и гастроэнтерологического отделения ММУ «5-я Городская больница» г. Саратова. Основную группу составили 100 пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) среднетяжелого и тяжелого течения, находившихся на стационарном лечении по поводу обострения заболевания. Группа сравнения представлена 50 пациентами с язвенной болезнью (ЯБ). Группу контроля составили 20 практически здоровых лиц.

Возраст обследованных колебался в пределах от 37 до 70 лет. Средний возраст составил 60,09±2,95 года. Среди обследованных лиц преобладали мужчины: 87,0% - в группе пациентов с ХОБЛ и 98,0% - в группе пациентов с язвенной болезнью.

Использовались клинические (расспрос, анкетирование, осмотр), лабораторные, инструментальные методы. Диагностика ХОБЛ проводилась в соответствии с рекомендациями GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease); тяжесть течения ХОБЛ определялась по результатам спирографии, проведенной после купирования обострения заболевания. При этом учитывались значение постбронхолитического показателя ОФВ1 и снижение индекса Тиффно менее 70. Выраженность дыхательной недостаточности (ДН) оценивалась по результатам пульсоксиметрии. Наличие хронического легочного сердца подтверждали данными эхокардиографии [Чучалин А.Г., 2005].

Для оценки клинической симптоматики и определения стажа курения как одного из значимых факторов риска развития патологии ГДЗ при язвенной болезни и основного фактора риска развития ХОБЛ проводилось анкетирование пациентов. Индекс курящего (ИК) рассчитывали по формуле: ИК = число выкуренных сигарет в сутки х стаж курения (годы) / 20. Достоверным фактором риска развития ХОБЛ считали ИК ? 10 [Schneider N.G.et al., 2001].

При оценке клинической картины обострения ХОБЛ учитывались симптомы поражения органов дыхания (кашель, отделение мокроты, одышка), общие симптомы, характерные для ХОБЛ (общая слабость, субфебрилитет), а также диспепсические жалобы (тошнота, отрыжка воздухом, изжога, снижение аппетита), тяжесть и боли в эпигастрии.

Критериями исключения из исследования являлись: тяжелые соматические заболевания, злокачественные новообразования, обострение заболеваний желудочно-кишечного тракта, ХОБЛ крайне тяжелого течения, ВИЧ-инфекция, туберкулез, отказ больного от обследования.

Всем пациентам проводилась фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки из антрального отдела желудка с последующим гистологическим исследованием биоптатов. При эндоскопическом исследовании оценивали наличие, выраженность, распространенность и локализацию воспалительно-деструктивных и атрофических изменений слизистой оболочки ГДЗ. Для гистологического исследования применяли окраску гематоксилином-эозином. При морфологической оценке активности хронического гастрита и выраженности атрофических процессов в слизистой оболочке желудка придерживались Сиднейской системы, 1996 г. [Аруин Л.И. и соавт., 1998]. Наличие Helicobacter pylori (H. pylori) определяли бактериоскопически [Аруин Л.И. и соавт., 1998] и быстрым уреазным тестом [Исаков В.А., Домарадский И.В., 2003].

Иммунологические исследования проводились на базе лабораторного отделения клиники Саратовского военно-медицинского института; определение органоспецифических антител осуществлялось в частной клинике №1 г. Саратова. Иммунологические методы исследования включали получение лимфоцитов из периферической гепаринизированной крови, которые проводили методом седиментации клеток по A. Bojum (1968); фенотипирование лимфоцитов - непрямым иммунофлуоресцентным методом; определение органоспецифических аутоантител в сыворотке крови микрометодом РНГА с использованием приоритетных противоорганных эритроцитарных диагностикумов «Step-test». Определение концентрации ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-8, ИЛ-10 проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием наборов реактивов «ИФА-Бест» (Россия), «DyaSys» (Германия).

Пациентам с ХОБЛ и эрозивно-язвенными поражениями ГДЗ (29 человек) наряду с медикаментозным лечением проводился курс озонотерапии на базе ММУ «5-я Городская больница». Применялась методика местного воздействия озона на слизистую оболочку желудка - пероральный прием 100-150 мл озонированной воды натощак дважды в сутки в течение 10-14 дней. Части больных также назначалось внутривенное введение озонированного физиологического раствора 1 раз в неделю. Озонирование воды и физиологического раствора осуществлялось с помощью озонатора «КВАЗАР».

Математическую обработку результатов исследования проводили с помощью статистического пакета программ «EXCEL» и «STATISTICA».

2. Результаты собственных исследований

В основной группе пациентов среднетяжелое течение ХОБЛ диагностировано в 68,0% случаев, тяжелое течение - в 32,0% случаев.

В зависимости от клинико-морфологического варианта поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны пациенты с ХОБЛ были разделены на две группы: первую группу составили больные с различными вариантами хронического гастрита (71 человек), вторую - с эрозивно-язвенными поражениями ГДЗ (29 человек).

Из обследованных нами пациентов с ХОБЛ 90,0% являлись курильщиками (в анамнезе или на момент обследования). При этом индекс курящего составил в среднем 27,13±1,89 у больных ХОБЛ среднетяжелого течения и 38,81±1,76 у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ. Этот показатель был достоверно выше в группе пациентов с ХОБЛ III степени тяжести, чем в группе больных ХОБЛ II степени тяжести (р<0,05). Кроме того, в обеих группах он достоверно превышал индекс курящего у пациентов группы сравнения и контроля. Также индекс курящего был достоверно выше в группе пациентов с сочетанием ХОБЛ и эрозивно-язвенных поражений ГДЗ, чем в группе больных ХОБЛ с хроническим гастритом (р<0,05), и составил в среднем соответственно 34,18±1,60 и 29,52±1,53 пачка/лет.

Основными жалобами больных ХОБЛ являлись кашель (100%) с отхождением слизистой (37,0%), слизисто-гнойной (43,0%) или гнойной (12,0%) мокроты, одышка экспираторного (46%) или смешанного (33,0%) характера, общая слабость (79,0%). У 49,0% больных обострение заболевания сопровождалось субфебрилитетом.

Степень дыхательной недостаточности оценивалась нами по показателям пульсоксиметрии. Снижение сатурации кислорода определялось в 85,0% случаев. Расстройства газообмена были более выражены у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ (р<0,05).

Отражением длительных расстройств газообмена, приводящих к легочной гипертензии, является формирование хронического легочного сердца. В группе обследованных больных хроническое легочное сердце выявлено в 88,0% случаев. ХОБЛ тяжелого течения достоверно чаще (р<0,05), чем ХОБЛ средней степени тяжести, сопровождалась декомпенсацией хронического легочного сердца.

Среди больных ХОБЛ 88,0% получали базисную терапию на догоспитальном этапе, из них 48,0% лечились ингаляционными бронхолитическими препаратами, 21,0% сочетали прием ингаляционных бронхолитиков и топических стероидов и 19,0% принимали системные глюкокортикостероиды (ГКС). В стационаре в связи с обострением заболевания системные ГКС назначались 75,0% пациентов с ХОБЛ средней степени тяжести и 96,9% пациентов с тяжелой ХОБЛ.

При проведении анкетирования у части больных ХОБЛ отмечались симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: тяжесть (14,0%) или боли (9,0%) в эпигастрии, тошнота (5,0%), отрыжка воздухом (11,0%), изжога (11,0%), снижение аппетита (7,0%). Клинические проявления патологии ГДЗ обнаруживались у 8,3% пациентов с хроническим гастритом и у 41,4% пациентов с острыми эрозиями и пептическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Болевой синдром в эпигастрии у больных ХОБЛ при наличии эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки ГДЗ выявлялся достоверно реже (20,7%), чем у пациентов с язвенной болезнью (68,0%) (р<0,05).

Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки ГДЗ при ФГДС выявлены у 29 (29,0%) пациентов с ХОБЛ. В этой группе у 15 пациентов (51,7%) диагностированы язвы желудка, у 6 пациентов (20,7%) - язвы двенадцатиперстной кишки. В 37,9% случаев обнаружены также острые эрозии слизистой оболочки желудка, и в 37,9% случаев - дуоденальные эрозии. Послеязвенные рубцы пилородуоденальной зоны диагностированы в 34,5% случаев. У 65,5% пациентов регистрировались впервые выявленные эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки ГДЗ. В группе пациентов с ХОБЛ отмечались достоверно большие, чем в группе сравнения, размеры язв (язвы более 2 см обнаружены у 4,0% больных с язвенной болезнью и у 19,0% пациентов с ХОБЛ) (р<0,05).

Эрозивно-язвенные поражения ГДЗ достоверно чаще возникали при ДН II степени (27,3% - при ДН I степени, 41,5% - при ДН II степени) (р<0,05). Выраженность ДН коррелировала с индексом курящего (r=0,535).

Развитие эрозивно-язвенных поражений ГДЗ у пациентов с ХОБЛ сопровождалось большей активностью воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, чем при хроническом гастрите (III степень активности гастрита регистрировалась соответственно в 34,5% и 14,1% случаев) (р<0,05). При сочетании ХОБЛ и эрозивно-язвенных поражений ГДЗ чаще, чем при хроническом гастрите, выявлялись атрофические изменения слизистой оболочки (65,5% и 43,7% соответственно) (р<0,05).

Выявлена взаимосвязь между тяжестью течения ХОБЛ и выраженностью воспалительно-деструктивных и атрофических процессов в слизистой оболочке желудка. У больных ХОБЛ среднетяжелого течения наиболее часто встречался гастрит с поражением желез без атрофии (47,1%). При тяжелой ХОБЛ изменения слизистой оболочки желудка соответствовали преимущественно хроническому атрофическому гастриту (81,2%). У пациентов ХОБЛ выявлена прямая корреляция между выраженностью атрофии слизистой оболочки ГДЗ и индексом курящего человека (r=0,534).

Дисплазия желудочного эпителия была выявлена только у 3 (10,3%) пациентов с сочетанием ХОБЛ и эрозивно-язвенных изменений ГДЗ.

У пациентов с ХОБЛ H. pylori в слизистой оболочке желудка обнаруживалась реже (33,0%) чем в группе пациентов с язвенной болезнью (80,0%). В то же время у больных ХОБЛ H. pylori чаще регистрировалась при развитии эрозивно-язвенных изменений ГДЗ (48,3%), чем при хроническом гастрите (26,8%).

Проведен анализ состояния слизистой оболочки ГДЗ у пациентов с ХОБЛ в зависимости от варианта базисной терапии. Применение как ингаляционных, так и системных ГКС, сопровождалось достоверным нарастанием атрофических изменений в желудке (атрофический гастрит обнаружен в 81,0% и 73,7% случаев соответственно) при сопоставлении с группой пациентов, применявших только бронхолитические препараты (31,7%). На фоне приема системных ГКС существенно чаще диагностировались пептические язвы ГДЗ (47,4%), отмечалась более высокая активность гастрита (III степень - 26,3), чем при отсутствии гормональной терапии (16,7% и 15,0% соответственно).

При оценке показателей клеточного иммунитета у пациентов с ХОБЛ регистрировалась относительная и абсолютная лимфопения со снижением уровня натуральных киллеров (CD16) и преобладанием супрессорной части лимфоцитов (CD8) над хелперной (CD4) (табл. 1). Лимфопения, вероятно, связана с миграцией лимфоцитов в зону воспаления. Выявленное повышение уровня CD8-лимфоцитов и снижение иммунорегуляторного индекса являются признаками иммуносупрессии.

У всех больных ХОБЛ изменения клеточного иммунитета были достоверно более значимы, чем в группе пациентов с язвенной болезнью (табл. 1). Уменьшение иммунорегуляторного индекса коррелировало со снижением сатурации кислорода (r=0,624). Более значительные нарушения клеточного иммунитета обнаруживались при сочетании ХОБЛ и эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки ГДЗ, чем в группе больных ХОБЛ с хроническим гастритом (табл. 1).

гастродуоденальный иммунный обструктивный цитокиновый

Таблица 1. Показатели клеточного иммунитета при патологии гастродуоденальной зоны на фоне хронической обструктивной болезни легких

Примечание: * - показатели в группе пациентов с ХОБЛ и патологией ГДЗ имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов с ЯБЖ и ЯБДК; # - показатели в группе пациентов с ХОБЛ и эрозивно-язвенным поражением ГДЗ имеют достоверные различия со значениями у больных ХОБЛ и хроническим гастритом (p<0,05).

При исследовании цитокинов (табл. 2) в сыворотке крови обнаружено достоверное повышение уровня как провоспалительных (ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-б), так и противовоспалительного (ИЛ-10) цитокинов у всех пациентов с ХОБЛ по сравнению с больными язвенной болезнью.

Выявлена прямая корреляционная связь между повышением уровня ИЛ-1 (r=0,588) и ИЛ-10 (r=0,596) и формированием хронического легочного сердца. Нарастание ИЛ-1 коррелировало также с индексом курящего (r=0,543). Для всех изучаемых цитокинов обнаружена прямая зависимость между повышением их уровня и выраженностью дыхательной недостаточности (ИЛ-1 - r=0,526; ИЛ-8 - r=0,575; ФНО-б - r=0, 564; ИЛ-10 - r=0,500).

Сочетание ХОБЛ и эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки ГДЗ сопровождалось более выраженным цитокиновым дисбалансом (р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2. Содержание цитокинов в сыворотке крови у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и в группе сравнения

Примечание: * - показатели в группе пациентов с ХОБЛ и патологией ГДЗ имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов с ЯБЖ и ЯБДК; # - показатели в группе пациентов с ХОБЛ и эрозивно-язвенным поражением ГДЗ имеют достоверные различия со значениями у больных ХОБЛ и хроническим гастритом (p<0,05).

При изучении титров противоорганных антител (табл. 3) выявлялось достоверное повышение антител к желудку, двенадцатиперстной кишке и толстой кишке у больных ХОБЛ при сопоставлении с группой пациентов с язвенной болезнью. Уровень аутоантител у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ был достоверно выше, чем при ХОБЛ средней тяжести (р<0,05). Более высокие титры противоорганных антител у пациентов с ХОБЛ отмечались при наличии эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки ГДЗ, чем при хроническом гастрите (р<0,05) (табл. 3). Гиперпродукция антител к желудку, двенадцатиперстной кишке, толстой кишке становится дополнительным фактором формирования системной патологии с вовлечением ГДЗ при ХОБЛ.

Таблица 3. Титры противоорганных антител при гастродуоденопатиях на фоне хронической обструктивной болезни легких

Примечание: * - показатели в группе пациентов с ХОБЛ имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов с ЯБЖ и ЯБДК; # - показатели в группе пациентов с ХОБЛ и эрозивно-язвенным поражением ГДЗ имеют достоверные различия со значениями у больных ХОБЛ и хроническим гастритом (p<0,05).

Применяя методы математического анализа, мы предприняли попытку выработать значимые диагностические критерии, позволяющие без повторного эндоскопического вмешательства выделить среди пациентов с ХОБЛ группу риска развития острых эрозий и пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Была создана математическая модель, которая позволила определить дополнительные критерии высокого риска эрозирования и язвообразования ГДЗ при ХОБЛ. Полученные коэффициенты регрессии диагностической модели и значимость факторов по t-критерию представлены в табл. 4.

Таблица 4. Диагностическая модель значимости изученных факторов в формировании эрозий и язв гастродуоденальной области у больных хронической обструктивной болезнью легких

Среди наиболее значимых факторов риска развития гастродуоденопатий - индекс курящего ? 10, SaO2 < 95%, применение системных ГКС в качестве базисной терапии, степень обсеменения Нelicobacter pylori антрального отдела желудка повышение содержания ИЛ-1 и ИЛ-8 в крови (пг/мл), уменьшение относительного содержания в крови Т-лимфоцитов (СD3) (<54%), снижение иммунорегуляторного индекса СD4/СD8 (<1,6), повышение титров антител к желудку и двенадцатиперстной кишке в сыворотке крови (титр > 1:16).

Из группы определяемых критериев были исключены показатели НР-статуса, которые определялись инвазивными методами (ФГДС). По результатам регрессионного анализа была выведена формула:

Y=-1,904981+a1x4+a2x5+a3x19+a4x32+a5x33+a6x40+a7x45+a8x48+a9x50,

где Y- целевая функция, а - коэффициент регрессии, х - определяемые факторы.

Если Y0,800, то можно предполагать у больного ХОБЛ наличие эрозий или язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Если Y<0,800, то наличие у больного ХОБЛ эрозий или язвы желудка или двенадцатиперстной кишки маловероятно.

При групповой проверке на независимой выборке 40 пациентов с ХОБЛ результативность предложенной диагностической модели обеспечивала около 73% правильного прогноза.

Для оценки эффективности озонотерапии больные ХОБЛ с эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки ГДЗ (29 человек) были разделены на две группы. Первую группу составили 14 пациентов, которым назначались антисекреторные препараты. Вторая группа представлена 15 пациентами, которым наряду с медикаментозным лечением проводилась озонотерапия с применением методов местного и общего воздействия озона. Helicobacter pylori выявлена в 50,0% случаев в первой группе и в 46,7% случаев - во второй группе. При обнаружении H. pylori лечение проводилось в соответствии с рекомендациями Маастрихт-3 [P. Malfertheiner et al., 2002].

Нами оценивались сроки рубцевания дефектов, динамика активности хронического гастрита, а также изменения уровня цитокинов, показателей клеточного иммунитета и аутоиммунитета в зависимости от варианта проводимой терапии.

У пациентов, проходивших курс озонотерапии, отмечалось укорочение сроков рубцевания пептических дефектов (16,3±3,1 дня при язве двенадцатиперстной кишки и 30,6±2,3 дня при язве желудка) по сравнению с группой больных, получавших только медикаментозную терапию (соответственно 21,0±3,7 и 42,0±3,4 дня).

У всех пациентов после курса лечения снизилась активность воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка. На фоне озонотерапии достигнуты лучшие результаты (р<0,05): в первой группе II степень активности гастрита выявлена в 35,7% случаев, III степень - в 14,3% случаев; во второй группе II степень активности составила 13,3%, III степень не выявлена ни в одном случае.

Отмечены улучшение показателей клеточного иммунитета и уменьшение признаков иммуносупрессии на фоне озонотерапии (р<0,05) (табл. 5).

Таблица 5. Показатели клеточного иммунитета у пациентов с сочетанием хронической обструктивной болезни легких и эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны в динамике лечения

Примечание: * - показатели после терапии достоверно отличаются от показателей до курса лечения (p<0,05).

Снижение уровней провоспалительных цитокинов наблюдалось при обоих вариантах терапии, но достоверно более значимая динамика уровня ИЛ-1 и ФНО-б была достигнута в группе пациентов, проходивших лечение озоном (р<0,05). Концентрация противовоспалительного ИЛ-10 оставалась высокой в обеих группах, что указывает на активность репаративных процессов в момент повторного исследования (табл. 6).

Таблица 6. Уровень цитокинов у пациентов с сочетанием хронической обструктивной болезни легких и эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны на фоне проводимой терапии

Примечание: * - показатели после терапии достоверно отличаются от показателей до курса лечения (p<0,05); # - показатели в группе пациентов, проходивших курс лечения озоном, достоверно отличаются от показателей в группе пациентов, получающих стандартное лечение (p<0,05).

Титры антител к желудку, двенадцатиперстной кишке, толстой кишке значимо снизились у всех пациентов, разницы показателей в зависимости от варианта проводимой терапии не выявлено.

Проведенная работа позволила дополнить представления о клинических особенностях гастродуоденопатий, механизмах их развития, определить роль фактора курения, гормональной терапии, нарушений клеточного иммунитета, цитокинового баланса, аутоиммунной агрессии в формировании гастродуоденальной патологии при ХОБЛ. В ходе исследования установлено, что озонотерапия в комплексе с медикаментозным лечением повышает эффективность эпителизации эрозивно-язвенных поражений ГДЗ на фоне ХОБЛ.

Результаты исследований могут быть использованы для выявления среди пациентов с ХОБЛ группы риска, предрасположенной к развитию воспалительно-деструктивных изменений в ГДЗ.

Заключение

Выводы.

1. Гастродуоденопатии диагностируются у 100% пациентов с ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения. При этом различные клинико-морфологические варианты хронического гастрита регистрируются у 100% пациентов, эрозивно-язвенные поражения - у 29,0% пациентов.

2. Клинические проявления гастродуоденопатий (гастралгия и желудочная диспепсия) при ХОБЛ в 8,5% случаев сопровождают хронический гастрит и в 41,4% случаев - острые эрозии и пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. 91,5% случаев хронического гастрита и 58,6% случаев эрозивно-язвенных изменений в гастродуоденальной зоне имеют бессимптомное течение.

3. К клиническим особенностям пептических поражений гастродуоденальной зоны при ХОБЛ относятся меньшая частота болевого синдрома (20,7%), более частая желудочная локализация пептических дефектов (51,7%) и большие их размеры по сравнению с аналогичными показателями при язвенной болезни.

4. Выраженность воспалительно-деструктивных и атрофических процессов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны ассоциирована с интенсивностью курения (индекс курящего?10) и степенью дыхательной недостаточности.

5. Применение глюкокортикостероидов - независимый фактор риска формирования гастродуоденопатий при ХОБЛ: частота возникновения язвенных дефектов у пациентов, принимающих в комплексном лечении системные глюкокортикостероиды, составляет 47,4%, на фоне изолированной бронхолитической терапии - 11,7%. При применении в комплексном лечении топических глюкокортикостероидов существенно чаще (81,0%), чем на фоне приема бронхолитических препаратов (31,7%), выявляются диффузные атрофические изменения в гастродуоденальной зоне.

6. Частота встречаемости H. pylori у пациентов с ХОБЛ при наличии эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны составляет 48,3%, что достоверно меньше, чем у больных, страдающих язвенной болезнью (80,0%).

7. Гастродуоденопатии на фоне ХОБЛ ассоциированы с изменениями показателей клеточного иммунитета, проявляющимися относительной и абсолютной лимфопенией с преобладанием супрессорной части лимфоцитов (CD8) над хелперной (CD4). У пациентов с ХОБЛ указанные изменения более выражены при развитии эрозивно-язвенных изменений в гастродуоденальной зоне, чем при различных клинико-морфологических вариантах хронического гастрита. При гастродуоденопатиях у больных ХОБЛ обнаруживается гиперпродукция противоорганных антител (титры>1:16), которая становится дополнительным фактором повреждения гастродуоденальной зоны. Степень нарушений иммунного и аутоиммунного гомеостаза при гастродуоденопатиях на фоне ХОБЛ достоверно более выражена, чем при неосложненном течении язвенной болезни.

8. Развитие гастродуоденопатий на фоне ХОБЛ ассоциировано с повышением уровня провоспалительных (ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-б) и противовоспалительного (ИЛ-10) цитокинов. При этом формирование эрозий и пептических дефектов гастродуоденальной зоны сопровождается более значимыми изменениями содержания в крови указанных показателей. Цитокиновый дисбаланс при гастродуоденопатиях на фоне ХОБЛ более выражен, чем при язвенной болезни.

9. Озонотерапия в комплексном лечении острых эрозий и пептических язв гастродуоденальной зоны на фоне ХОБЛ уменьшает сроки эпителизации эрозивно-язвенных дефектов (16,3±3,1 дня - при язве двенадцатиперстной кишки, 30,6±2,3 дня - при язве желудка), снижает активность воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, улучшает показатели иммунного и цитокинового гомеостаза, не влияет на эффективность эрадикации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Пациентам с ХОБЛ, имеющим индекс курящего?10, сатурацию кислорода<95%, принимающим системные глюкокортикостероиды, рекомендовано проведение эндоскопического исследования гастродуоденальной зоны.

2. При невозможности проведения фиброгастродуоденоскопии для оценки риска развития эрозивно-язвенных изменений в гастродуоденальной зоне при ХОБЛ рекомендуется использование разработанной нами математической модели.

3. В комплексном лечении гастродуоденопатий при ХОБЛ может быть использована озонотерапия.

Литература

1. Чумак, Е.П. Клинико-морфологические особенности гастродуоденальной зоны при хронической обструктивной болезни легких / Е.П. Чумак, И.В. Козлова // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. Приложение №28: Материалы 12-й Рос. Гастроэнтерол. Недели. - М., 2006. - С. 41.

2. Чумак, Е.П. Гастропатии при хронической обструктивной болезни легких: эпидемиологические и клинические аспекты / Е.П. Чумак, И.В. Козлова, Т.Е. Липатова // Естествознание и гуманизм: Сборник научных работ. - Томск, 2005. - Т.2. - №5. - С. 87-88.

3. Чумак, Е.П. Эпидемиология и клинические особенности гастропатий при хронической обструктивной болезни легких / Е.П. Чумак, И.В. Козлова, Т.Е. Липатова // Современные проблемы развития амбулаторно-поликлинической помощи и общеврачебной практики: Сборник научных работ. - Саратов, 2006. - №1. - С.104-108.

4. Чумак, Е.П. Особенности поражения гастродуоденальной зоны при хронической обструктивной болезни легких / Е.П. Чумак // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 67-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2006. - С. 61-62.

5. Чумак, Е.П. Частота встречаемости и особенности пептических язв гастродуоденальной зоны при хронической обструктивной болезни легких / Е.П. Чумак, И.В. Козлова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2006. - №1-2: Материалы 8-го международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006». - С. 170.

6. Чумак, Е.П. Клинико-диагностическое значение цитокинов при гастродуоденальной патологии у больных хронической обструктивной болезнью легких / Е.П. Чумак, И.В. Козлова, Х.И. Гикошвили // Материалы I Национального конгресса терапевтов. - М., 2006. - С. 238-239.

7. Чумак, Е.П. Озонотерапия в комплексном лечении патологии ротовой полости и гастродуоденальной зоны при хронической обструктивной болезни легких / Е.П. Чумак, И.В. Козлова, Х.И. Гикошвили // Человек и лекарство: Материалы Российского национального конгресса. - М., 2007. - С. 246.

8. Чумак, Е.П. Клинико-эпидемиологические аспекты патологии пародонта и желудка при хронической обструктивной болезни легких / И.В. Козлова, Е.П. Чумак, Х.И. Гикошвили // Вестник Волгоградского медицинского университета. - 2007. - №21. - С. 19-23.

9. Чумак, Е.П. Механизмы возникновения и клинические особенности пародонтопатий и гастропатий при хронической обструктивной болезни легких / Е.П. Чумак, И.В. Козлова, Х.И. Гикошвили // Медицинский Вестник Северного Кавказа. - 2006. - №4. - С. 15-20.

10. Чумак, Е.П. Хронический бронхит / Е.П. Чумак // Болезни подростков: Руководство для врачей / Под ред. П.В. Глыбочко, И.В. Козловой, А.А. Свистунова. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2006. - Гл. 19. - С. 320-332.

11. Чумак, Е.П. Клиническое значение иммунных нарушений при гастродуоденальной патологии у больных хронической обструктивной болезнью легких / Е.П. Чумак, И.В. Козлова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2007. - №1-2: Материалы 9-го международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2007». - С. М119.

Размещено на Allbest.ru