Гемодинамическое обоснование хирургического лечения больных пожилого возраста с варикозными трофическими язвами

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Гемодинамическое обоснование хирургического лечения больных пожилого возраста с варикозными трофическими язвами

14.00.27. - хирургия

Якушева Елена Александровна

Саратов - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Лосев Роберт Залманович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кошкин Валерий Михайлович;

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Шапкин Юрий Григорьевич.

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования».

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Венозные трофические язвы встречаются в странах Европы у 1,01 - 2,13 % населения (Богачёв В.Ю., 2003; Baccaglini U., 2000; Jawien A., 2003; Moffatt C.J., Franks P.J., 2004). В Российской Федерации венозные трофические язвы встречаются более чем у 2,5 - 3,0 млн. человек (Савельев В.С. с соавт., 2002). В популяции работающих венозные трофические язвы варикозного происхождения встречаются значительно (0,1 %) реже, чем у пожилых пациентов и более чем у половины из них язвы не заживают от 1 года до 5 лет (Кириенко А.И. с соавт., 2004; Levy E. et P., 2000; Pina E. et al., 2005). Общая стоимость лечения венозных трофических язв чрезвычайно высока: стоимость лечения одного больного в Европе и США достигает 10000 долларов, а в России - 150 000 рублей (Савельев В.С. с соавт., 2001; Splawinski J., 2000).

В настоящее время у исследователей нет единого мнения на гемодинамическую значимость отдельных рефлюксов крови в язвообразовании, хотя изучению макрогемодинамических факторов развития трофических нарушений при ХВН посвящено большое количество работ (Оганесян Г.К., 2001; Швальб П.Г., 2002; Золотухин И.А. с соавт., 2006; Zamboni P. еt al., 2000; Mekkes J.R. et al., 2003).

Изменения микроциркуляции мягких тканей нижних конечностей являются основным звеном реализации патофизиологических расстройств при хронической венозной недостаточности. Однако активное изучение состояния микроциркуляции у больных с венозными трофическими язвами стало возможным лишь в последние годы, что, прежде всего, связано с внедрением в клиническую практику клинико-метрических методов исследования: измерение парциального напряжения кислорода в тканях и лазерной допплеровской флоуметрии (Кошкин В.М. с соавт., 2004; Carpentier P.H., 2000).

Гемодинамическое обоснование комплексного лечения пожилых больных с венозными трофическими язвами варикозного происхождения позволит подойти к решению данной проблемы на новом качественном уровне и даёт возможность прогнозировать сроки заживления трофических язв.

Цель работы Изучение периферической макрогемодинамики и микроциркуляции тканей дистальных сегментов нижних конечностей при хронической венозной недостаточности для формирования тактики комплексного лечения больных пожилого возраста с трофическими варикозными язвами.

Задачи исследования

1. Оценить изменения артериальной и венозной периферической гемодинамики у больных пожилого возраста с варикозными трофическими язвами в горизонтальном положении и ортостазе.

2. Исследовать состояние микроциркуляции мягких тканей конечностей у больных с ХВН С6 по СЕАР и определить патогномоничные особенности изменений микрогемодинамики при развитии венозных трофических язв варикозного происхождения.

3. Изучить и сопоставить показатели перекисного окисления липидов и профиля оппозиционных пулов цитокинов у пациентов с венозными трофическими язвами и без них.

4. На основании изменений периферической макро- и микрогемодинамики после выполнения различных видов флебэктомий выделить радикальные оперативные вмешательства у пожилых пациентов с варикозными трофическими язвами.

5. Определить особенности состояния микроциркуляции тканей дистальных сегментов конечности и оценить профиль оппозиционных пулов цитокинов в раннем послеоперационном периоде у пожилых больных с венозными трофическими язвами.

6. Сопоставить данные оценки микроциркуляции тканей нижних конечностей и оппозицонных пулов цитокинов в дооперационном и послеоперационном периодах с результатами хирургических вмешательств у больных с венозными трофическими язвами для определения критериев прогнозирования сроков заживления язв.

Научная новизна. Триггерным механизмом развития трофических варикозных язв является высокое венозное гидростатическое давление, но переход от липодермосклероза тканей (ХВН С4-5 по СЕАР) к открытой венозной язве варикозного происхождения происходит в результате нарушения микроциркуляции в мягких тканях конечности, а не дополнительного изменения гемодинамики в крупных магистральных сосудах.

В результате проведённых исследований выявлено, что для изменений микроциркуляции при ХВН С6 по СЕАР характерной является локальная гипоксия тканей в нижней трети голени, проявляющаяся значительным уменьшением парциального напряжения кислорода тканей в зоне трофических язв, несмотря на увеличение крови в микроциркуляторном русле. Изменения микроциркуляции кожи и подкожной клетчатки у этой категории пожилых пациентов носят также и общий характер, связанный с гемореологическими нарушениями и выявляемый в различных сегментах конечностей.

Впервые исследованы показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты в венозной крови, полученной из трех зон сосудистого русла с разными уровнями насыщения кислородом (включая кровь, полученную из большой подкожной вены в зоне язвы), а также проведена оценка показателей асептического воспаления в зоне трофических язв на основании определения цитокинового профиля в венозной крови.

Отмечены характерные особенности состояния микроциркуляции тканей нижних конечностей у больных с венозными трофическими язвами с асептической воспалительной реакцией в параульнарной зоне.

Выявлено и исследовано у больных с венозными трофическими язвами, особенно у пациентов с дооперационной депрессией микроциркуляции и выраженной гипоксией тканей в параульнарной зоне, развитие в раннем послеоперационном периоде локального «реперфузионного» синдрома, препятствующего регенерации язвы.

Практическая значимость. В результате проведённых ультразвуковых исследований обнаружены различные варианты распространенности рефлюксов крови в венозной системе нижних конечностей, приводящие к развитию флебогипертензии у пожилых больных с венозными трофическими язвами.

Для достоверной оценки функционального резерва микроциркуляции при проведении лазерной допплеровской флоуметрии и чрескожной полярографии обосновано использование постишемической и позиционных проб, которые должны выполняться на дистальных сегментах конечности с трофической язвой и на другой конечности в нижней трети голени.

Отработан патогенетический хирургический подход в лечении больных с трофическими язвами, который позволяет ликвидировать венозную гипертензию в дистальных сегментах конечности независимо от площади язвенного дефекта и распространенности липодермосклероза на голени.

Уточнены вопросы комплексного консервативного лечения этой категории больных в до- и послеоперационном периодах, направленного на коррекцию ишемических нарушений в системе микроциркуляции и купирование асептического тканевого воспаления.

При сопоставлении данных оценки микроциркуляции тканей нижних конечностей и динамики оппозиционных пулов цитокинов в дооперационном и послеоперационном периодах с результатами хирургических вмешательств у больных с венозными трофическими язвами были разработаны критерии прогнозирования сроков заживления язв.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования получили практическое применение в работе кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета, отделения сосудистой хирургии 1-й городской клинической больницы г. Саратова, отделения функциональной диагностики Областной поликлиники ОКБ.

По материалам работы опубликованы методические рекомендации для интернов, слушателей кафедры хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, а также врачей отделений функциональной диагностики и ангиохирургов «Оценка и коррекция изменений микроциркуляции у больных с трофическими венозными язвами» (2006 г.).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2003 г.); научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» (Саратов, 2003 г.); научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2003 г.); научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2004 г.); Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2004 г.); пятой научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2005 г.); II Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2006 г.); городской научно-практической конференции с участием федеральных специалистов «Актуальные вопросы флебологии» (Саратов, 2006 г.).

Основные положения, выносимые на защиту. В основе формирования венозных трофических язв у пожилых больных с ХВН лежит флебогипертензия, которая у 86,2 % пациентов обнаруживается уже в горизонтальном положении и приводит к нарушениям микроциркуляции в мягких тканях конечности. Изменения микроциркуляции у пожилых больных с венозными трофическими язвами носят как локальный ишемический характер, выявляемый в тканях дистальных сегментов конечности, так и общий - за счёт нарушения гемореологических свойств крови.

В ответ на выраженную локальную гипоксию тканей в области трофической венозной язвы активируются процессы свободнорадикального перекисного окисления липидов, приводящие к системному истощению с развитием цитокин-опосредованного повреждающего воздействия на ткани дистальных сегментов конечности.

Основываясь на данных ультразвуковых методов исследования, позволяющих оценить клапанную недостаточность поверхностных, перфорантных и глубоких вен, у всех пожилых больных с венозными трофическими язвами может быть выбран радикальный вид флебэктомии.

Комплексная консервативная терапия больным с венозными трофическими язвами варикозного происхождения должна проводиться как в предоперационный период, так и в течение 2 - 4 месяцев в послеоперационном периоде, даже несмотря на эпителизацию язвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 7 - в центральной печати.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (106 отечественных и 142 - зарубежных авторов). Общий объём диссертации - 154 страниц, из них текст занимает 125 страниц машинописного текста. Диссертация содержит 21 таблицу и иллюстрирована 39 рисунками. Указатель литературы занимает 26 страниц.

Автор выражает глубокую благодарность профессору Н.Б. Захаровой (заведующей центральной научно-исследовательской лабораторией СГМУ) за оказанную организационно-методическую помощь в проведении исследований перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы защиты тканей и оценку профиля оппозиционных пулов цитокинов у больных с венозными трофическими язвами и анализе полученных данных, а также коллективу отделения хирургии сосудов 1-й городской клинической больницы за помощь в проведении диагностической и лечебной работы в рамках задач диссертационного исследования.

Содержание диссертации

Клиническая характеристика больных

Работа основана на результатах комплексного обследования и данных хирургического лечения 167 пациентов варикозной болезнью нижних конечностей, находившихся на лечении в клинике госпитальной хирургии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета в течение 2002 - 2006 гг.

Все пациенты были разделены на две группы. Основную группу составили 102 пациента (118 конечностей) с венозными трофическими язвами варикозного происхождения (класс С6 по СЕАР) в возрасте старше 60 лет. К критериями включения в основную группу также относили ряд других положений: 1) отсутствие облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей и сахарного диабета с лпи 0,85; 2) компенсированное состояние центральной гемодинамики; 3) отсутствие атипического перерождения язвы; 4) отсутствие системных заболеваний соединительной ткани и крови; 5) отсутствие воспалительного процесса любой локализации, который мог бы маскировать изменения, связанные с венозной патологией.

В группу сравнения включены 65 больных (72 конечности) варикозной болезнью с ХВН С3-5 классов по СЕАР той же возрастной группы. В группе сравнения преобладали пациенты с кожными трофическими изменениями конечностей (69,4 %) в виде отека, гиперпигментации, липодерматосклероза (С4 - 56,9 %) и с зажившей трофической язвой (С5 - 12,5 %). Основная группа больных и группа сравнения были достаточно однородны, при этом отсутствовали достоверные различия (р > 0,05) по возрасту, полу, длительности ХВН и частоте сопутствующих заболеваний.

У всех пациентов язва существовала без полной эпителизации в среднем 18,1 ± 2,9 мес. (доверительный интервал 6,8 - 72,1 мес.). В большинстве случаев язвы локализовались в области медиальной лодыжки. У 14 (13,7 %) пациентов их расположение было атипичным (циркулярные язвы; передне-латеральная и латеральная поверхности нижней трети голени). У 16 (15,7 %) пациентов венозные трофические язвы локализовались на обеих нижних конечностях.

Размеры язвенного дефекта оценивали путём расчета площади поверхности эллиптической раны по формуле V. Schubert (1997). При наличии нескольких язв на конечности оценивалась общая площадь раневой поверхности. В большинстве наблюдений (72,9 %) площадь язвенного дефекта была менее 6 см2 и в среднем составляла 1,5 ± 0,3 см2 (доверительный интервал 1,0 - 2,1 см2).

Методы оценки гемодинамики нижних конечностей

Скриниг-исследование кровотока по магистральным венам нижних конечностей и измерение постокклюзионного давления в задней большеберцовой вене (ВД) выполняли с помощью ультразвукового допплерографического аппарата «Vingmed» тип «SD - 100» (фирмы «Medata», Швеция). Для оценки макрогемодинамических предпосылок развития микроциркуляторных нарушений в тканях нижних конечностей у пациентов с венозными трофическими язвами выполнялось измерение постокклюзионного венозного и регионарного артериального давления в области внутренней лодыжки в горизонтальном и вертикальном положениях на одном и том же уровне. На основании полученных данных рассчитывали: 1) ортостатический градиент венозного давления на лодыжке; 2) ортостатический индекс прироста венозного давления; 3) артерио-венозный градиент давления на лодыжке в горизонтальном положении; 4) артерио-венозный градиент давления на лодыжке в ортостатическом положении.

Топическая диагностика уровня и распространённости венозной несостоятельности, а также оценка степени варикозной трансформации вен нижних конечностей и их клапанов производились с использованием ультразвукового дуплексного ангиосканирования в В-режиме (аппарат «SSD - 3500» фирмы «Aloka», Япония и аппарат «EnVisor HD» фирмы «Philips», Нидерланды).

Состояние микроциркуляции в различных тканях нижних конечностей у больных с хронической венозной недостаточностью оценивали при проведении лазерной допплеровской флоуметрии (аппарат «ВLF 21» фирмы «Transonic Systems Inc», США) с использованием поверхностного неинвазивного датчика (тип R) и чрескожной полярографии (аппарат «ТСМ-3» фирмы «Radiometer», Дания) с помощью комбинированного электрода Кларка (Е5280, температурный режим - 43о С).

Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) выполнялась на нескольких уровнях: 1) на тыле стопы около внутренней лодыжки, 2) около проксимального контура язвы (1,0 - 3,0 см), 3) в верхней трети голени по внутренней поверхности и 4) на другой конечности в нижней трети голени. Для оценки функционального резерва микроциркуляции мягких тканей нижних конечностей при проведении ЛДФ использовалась постишемическая проба на дистальных сегментах конечностей. При проведении постишемической пробы фиксировались максимальный постишемический кровоток (МПИК) и время до его достижения (Тмпк). Помимо определяемых абсолютных показателей (БК, МПИК и ТМПК) рассчитывался относительный показатель постишемического прироста кровотока (ПИПК). Для анализа прекапиллярного вазоконстрикторного ответа в микроциркуляторном русле нижних конечностей у пациентов с венозными трофическими язвами использовалась ортостатическая проба. Получаемый при ортостатической пробе показатель вено-артериолярного ответа (ВАО) позволял выявить нарушения вазомоторной регуляции тканевого кровотока.

Измерения напряжения кислорода (TcpO2) и углекислого газа (TcpCO2) в тканях конечности выполнялись на двух уровнях конечности с трофической язвой, а также на контралатеральной конечности в нижней трети голени. Для выявления компенсаторных механизмов микроциркуляции использовались ортостатическая и постуральная пробы. При выполнении постуральной пробы после измерения TcpO2 и TcpCO2 в исследуемой зоне в горизонтальном положении больной поднимал ногу на шину выше оси сердца на 10 - 15 см.

В работе использованы результаты исследования гемореологических расстройств у 98 (96,1 %) пожилых пациентов с венозными трофическими язвами и у 60 (92,3 %) больных варикозной болезнью с ХВН С3-5 классов по СЕАР, взятых в группу сравнения. Показателями, отражающими грубое нарушение текучести крови в сосудах крупного и среднего диаметров, считали увеличение значения гематокрита до или выше 45 %, а вязкости плазмы крови - более 4,2 мПа х с. Подтверждение замедления кровотока, нарушения текучести крови и гемоконцентрации было возможно при ультразвуковом ангиокартировании кровотока в крупных магистральных венах в режиме “THI” (режим «тканевой гармоники»), который входил в меню сканера «EnVisor HD» (фирма «Philips», Нидерланды). При выраженном нарушении текучести крови в сосудах выявлялся эффект «спонтанного эхоконтрастирования кровотока» (симптом «завьюживания»).

Оценка показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты тканей произведена у 35 пожилых пациентов, страдающих варикозной болезнью, с длительно незаживающими трофическими язвами дистальных сегментов конечности (ХВН С6 по CEAP) и у 20 пожилых больных с ХВН С3-5 по СЕАР (группа сравнения). Контрольную группу составили 15 доноров в возрасте от 20 до 30 лет.

Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты тканей определяли в крови, полученной из трех зон сосудистого русла с разными уровнями насыщения кислородом: 1) в капиллярной крови пальцев кисти; 2) в венозной крови, забранной из кубитальной вены и 3) в венозной крови, полученной из большой подкожной вены в нижней трети голени (около язвы). Кровь из большой подкожной вены забирали во время операции при заведении катетера в магистральный ствол вены до нижней трети голени, а у больных изучаемой группы - до уровня трофической язвы.

Содержание продуктов перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид) и антиоксидантной защиты тканей (супероксидисмутаза), а также общий и восстановленный глютатион (ОГ и ВГ) оценивали на приборе «СФ - 46» (Россия).

Оценку активности неферментативной антиоксидантной системы защиты у больных с ХВН проводили на основании определения содержания витамина Е методом флуоресценции на приборе «Флюорат -02-АБЛФ» (Россия).

Оценка показателей асептического воспаления в зоне трофических язв произведена на основании определения цитокинового профиля в венозной крови у 35 пожилых пациентов, страдающих варикозной болезнью с длительно незаживающими трофическими язвами дистальных сегментов конечности (ХВН С6 по CEAP), и у 20 пожилых больных с ХВН С3-5 по СЕАР (группа сравнения). В исследовании у пациентов с трофическими язвами изучали профиль оппозиционных пулов цитокинов с оценкой провоспалительной и противовоспалительной цитокинзависимых функций и их баланс.

Провоспалительную цитокинзависимую функцию оценивали на основании определения в плазме крови уровня гамма - интерферона (ИФН-г) и фактора некроза опухоли (ФНО-б) - основных цитокинов воспалительной реакции (Pober J.S., Cotran R.S., 1990). Уровень секреции ИФН-г отражал активность клеточного иммунного ответа. Противовоспалительную цитокинзависимую функцию оценивали на основании определения в плазме крови уровня интерлейкина - 4 (ИЛ-4). Уровень секреции интерлейкина - 4 отражал активность гуморального иммунного ответа. Расчет цитокинового индекса баланса производился путем отношения оппозиционных пулов цитокинов: отношение уровня гамма - интерферона к уровню интерлейкина - 4.

У 20 пожилых пациентов, страдающих варикозной болезнью с длительно незаживающими трофическими язвами дистальных сегментов конечности, оценивали динамику клеточно-опосредованного иммунного ответа после выполнения флебэктомии и ликвидации венозной гипертензии. Оппозиционные пулы цитокинов (ИНФ-г и ИЛ-4) у пациентов с трофическими язвами дистальных сегментов конечности изучали в послеоперационном периоде через 10 дней, 1 месяц и 2 - 4 месяца после ликвидации вено-венозного рефлюкса. Оценку уровней цитокинов проводили с использованием наборов реагентов, серийно выпускаемых в ЗАО «Вектор - Бест».

Методы лечения пожилых больных с варикозными трофическими язвами

Медикаментозная терапия хронической венозной недостаточности преследовала несколько целей: 1) купирование симптомов заболевания (отека, тяжести в ногах, боли, судорог); 2) предотвращение осложнений (трофических расстройств); 3) предоперационная подготовка больных с хронической венозной недостаточностью 4 - 6-х классов по СЕАР (табл. 1).

Для снижения вязкости крови, а также уменьшения агрегации эритроцитов и тромбоцитов больным проводили курс инфузионной терапии. Наряду с традиционной поливалентной инфузионной терапией при выраженных гемореологических нарушениях текучести крови применялся лечебный плазмаферез. Особенностью плазмафереза является возможность улучшения реологических свойств крови за счёт удаления вместе с плазмой крупнодисперсных белков, в том числе фибриногена, способного образовывать крупные гемопротеиновые конгломераты. Плазмаферез проводился на аппарате ПФ-0,5 (ПО “Биофизприбор”, Украина), работа которого основана на непрерывно-поточном принципе. За один сеанс замещали 700 - 900 мл плазмы. Курс плазмафереза состоял из 1 - 3 сеансов.

Таблица 1

Распределение больных с ХВН по видам консервативной терапии

варикозный трофический язва

Местное лечение язв и их подготовка к оперативному вмешательству зависели от стадии раневого процесса.

При хирургическом лечении пожилых пациентов с ХВН из-за различных сопутствующих заболеваний у 85,3 % больных с венозными трофическими язвами и у 73,8 % пациентов группы сравнения использовали регионарную или местную анестезию. Данные виды анестезии при минимальной агрессии давали возможность выполнять различные варианты флебэктомии (табл. 2). Флебэктомия на протяжении всей конечности была выполнена у подавляющего большинства (76,5 % операций) пациентов из группы сравнения и лишь у трети (39,8 % операций) больных с венозными трофическими язвами.

Таблица 2

Распределение конечностей по видам оперативных вмешательств

Проксимальная сегментарная флебэктомия (короткий стриппинг) производилась при отсутствии условий для выполнения радикальной флебэктомии в расчете на ликвидацию патологических вертикального и горизонтального венозных рефлюксов на бедре и верхней трети голени.

Для повышения радикальности проксимальной сегментарной флебэктомии (короткого стриппинга) 38 операций были дополнены вторым этапом хирургического вмешательства: интраоперационной склерооблитерацией БПВ и её притоков в средней и нижней третях голени. В процессе интраоперационной склерооблитерации применяли эндоваскулярный катетер «UFIS» (Uni fuse infusion system) с проводником «Cooper» фирмы «AngioDynamics Inc» (США). Для проведения интраоперационной склерооблитерации использовали в 20 (52,6 %) операциях S. Trombovar 1,0 % - 6,0 (5,0 - 8,0) («Chiesi», Франция), в остальных 18 (47,4 %) хирургических вмешательствах применяли S. Aethoxysclerol 2,0 % - 6,0 (4,0 - 8,0) («Kreussler Pharma», Германия). Доза этоксисклерола не превышала 2 мг/кг массы тела.

Результаты комплексного лечения пожилых пациентов с венозными трофическими язвами оценивали по степени заживления язв к моменту выписки из стационара (непосредственные результаты) и в сроки от 6 месяцев до 3,5 лет (в среднем 18,2 6,8 месяца) - отдаленные результаты. В ближайшем послеоперационном периоде были обследованы 84 (82,4 %) больных с ХВН С6 по СЕАР, а в отдаленные сроки - 52 (51,0 %) пациента.

Полученные в процессе исследований данные статистически обработаны с использованием компьютерной программы “GraphPAD InStat”, 1990, Version 1.14 (serial № 900655S) с вычислением параметрических (по критерию Стьюдента) и непараметрических (Wilcoxan rank test) критериев достоверности различия значений признаков в сравниваемых совокупностях и их корреляционной зависимости.

Результаты исследований и их обсуждение

Оценка макро- и микрогемодинамических нарушений у больных с венозными трорфическими язвами

При интегральном анализе состояния венозной гемодинамики нижних конечностей оказалось, что у 86,2 % больных с венозными трофическими язвами уже в горизонтальном положении постокклюзионное венозное давление на лодыжке превышало нормальные показатели в 2,0 - 2,5 раза и составляло в среднем 55,6 ± 4,5 мм рт. ст. В группе пациентов с ХВН без трофических язв флебогипертензия в горизонтальном положении регистрировалась лишь в 35,4 % наблюдений и, как правило, не превышала 45 мм рт.ст.

При ультразвуковом исследовании венозной гемодинамики нижних конечностей для определения причин развития флебогипертензии у пожилых больных с венозными трофическими язвами в 78,8 % наблюдений выявлено наличие сочетания патологических рефлюксов в венозной системе нижних конечностей. В 51,6 % наблюдений триггерным механизмом развития язв было формирование венозного рефлюкса в поверхностной и перфорантной венозных системах. Несостоятельность клапанов глубоких вен у пожилых больных с варикозными трофическими язвами визуализировалась только в 18,2 % наблюдений, а в группе сравнения несостоятельность глубоких вен наблюдалась ещё реже (9,5 % наблюдений), а изолированный рефлюкс в поверхностной венозной системе в 21,2 % наблюдений стал причиной развития ХВН С6 по СЕАР.

На основании данных лазерной допплеровской флоуметрии было выявлено увеличение базального кровотока в покое у 88,2 % больных в области трофических язв более 4,0 пф. ед. (в среднем 7,1 ± 1,0 пф. ед.). У 47,0 % пациентов определялось достоверное увеличение базального кровотока в среднем до 5,1 ± 0,48 пф. ед. и было сопряжено с явлением застоя крови в венулах и венулярном звене микроциркуляторного русла. У 41,2 % больных с венозными трофическими язвами увеличение базального кровотока в зоне трофических язв в среднем составило 14,9 ± 1,6 пф. ед. (доверительный интервал 8,9 - 20,9 пф. ед.), что свидетельствовало о наличии асептической воспалительной реакции вокруг трофической язвы и было связано с нарушением обменных процессов и гипоксией в зоне венозной трофической язвы.

Базальный кровоток в других сравниваемых зонах на стороне поражения (верхняя треть голени, стопа) и на другой нижней конечности у пожилых пациентов с ХВН С6 по СЕАР при проведении ЛДФ соответствовал норме и не превышал 3,0 пф. ед.

У 70,6 % больных в параульнарной зоне определялся низкий функциональный резерв микроциркуляции (МПИК = 3,0 - 5,5 пф. ед.; ПИПК = 43,3 - 125,1 %). Низкий функциональный резерв микроциркуляции нижних конечностей отражал грубые нарушения регуляторных возможностей тканевого кровотока ишемического генеза. В 27,8 % наблюдений из группы пациентов с низким функциональным резервом в зоне трофических язв выявлялась депрессия микроциркуляции (МПИК = 1,5 - 2,5 пф. ед.; ПИПК = 0 - 63,0 %), характерная для ишемических парабиотических состояний.

При проведении ортостатической пробы базальный кровоток в вертикальном положении у больных с венозными трофическими язвами и у пациентов из группы сравнения во всех исследуемых зонах изменялся сонаправленно с нормой, что свидетельствовало о сохранении прекапиллярного вазоконстрикторного ответа в микроциркуляторном русле тканей. Регистрируемый вено-артериальный ответ, равный 71,8 ± 4,0 % (доверительный интервал 62,9 - 80,6 %), в параульнарной зоне свидетельствовал о выраженном венозном застое крови в зоне трофических изменений тканей, который был выше, чем в других исследуемых зонах, - в 1,5 - 2 раза.

При исследовании парциального напряжения кислорода тканей в зоне венозных трофических язв оказалось, что в 85,8 % наблюдений показатели TcpO2 были значительно ниже нормальных и составляли в среднем 4,3 ± 0,5 мм рт. ст. (доверительный интервал признака - 1,7 - 12,0 мм рт. ст). Полученные данные свидетельствовали о выраженной тканевой гипоксии непосредственно в зоне трофических язв, близкой к аноксии, и отражали отсутствие условий к самостоятельной регенерации трофических язв. При оценке парциального напряжения кислорода в тканях стопы и на контралатеральной конечности статистически достоверно (W = - 47,0; р = 0,0053) были выявлены более высокие значения данного показателя, аналогичные значениям парциального напряжения кислорода тканей у больных с ХВН С3-5 по СЕАР. При проведении исследования микроциркуляции тканей нижних конечностей у пожилых больных с венозными трофическими язвами и у пациентов из группы сравнения оценка напряжения TcpСO2 не выявила каких-либо нарушений.

При непараметрических методах оценки изменения напряжения газов при позиционных пробах у пожилых больных с венозными трофическими язвами оказалось, что во время поднятия конечности выше оси сердца появлялась тенденция к увеличению TcpO2 в тканях обеих конечностей (хотя и статистически недостоверно). Парциальное давление кислорода в тканях вокруг трофической язвы в ортостатическом положении статистически достоверно увеличилось (W = -26,0; р = 0,032), но оставалось на крайне низких значениях, характерных для выраженной гипоксии тканей (в среднем 16,3 ± 1,8 мм рт. ст.).

При изучении изменений парциального напряжения газов тканей при позиционных пробах у пожилых больных из группы сравнения (ХВН С3-5 по СЕАР) оказалось, что только при проведении ортостатической пробы наблюдался статически достоверный прирост TcpO2 в тканях нижних конечностей (W = -91,0; р = 0,001) и достигал нормальных значений.

При оценке данных исследования гемореологических нарушений у пожилых больных с ХВН, оказалось, что у 87,5 % пациентов с венозными трофическими язвами имелось снижение текучести крови (показатель вязкости плазмы крови более 4,2 мПа х с), в то время как в группе сравнения у пожилых больных нарушения текучести крови выявлялись почти в 2 раза реже. Значения гематокрита и количества эритроцитов в крови не имели статистически достоверной разницы (р > 0,05) у больных основной (ХВН С6 по СЕАР) и сравниваемой (ХВН С3-5 по СЕАР) групп. Наиболее значимым для функционального состояния микроциркуляции в группе больных с венозными трофическими язвами оказалось содержание фибриногена в плазме крови, которое было в 68,2 % наблюдений статистически достоверно повышенным (в среднем 4,6 ± 0,2 г/л). У больных в группе сравнения (ХВН С3-5 по СЕАР) гиперфибриногенемия встречалась лишь в 28,6 % случаев. Нарушение текучести крови и увеличение свободного фибриногена в плазме крови приводили к развитию в 68,2 % наблюдений системных нарушений микроциркуляции у пожилых больных с венозными трофическими язвами.

Ретроспективный анализ полученных данных свидетельствовал о том, что процесс перекисного окисления липидов более активно протекал у пациентов с ХВН С3-5 по СЕАР, чем у больных с венозной трофической язвой. Воздействие продуктов перекисного окисления липидов приводило к развитию цитокин-опосредованного повреждающего действия на ткани и способствовало формированию язвы в дистальных сегментах конечности. При сравнительной оценке продуктов перекисного окисления липидов оказалось, что липидная пероксидация у больных с хронической венозной недостаточностью носила локальный характер. Это подтверждалось отсутствием статистически значимой разницы активации свободных радикалов (малонового диальдегида) в капиллярной крови и в венозной крови, взятой из кубитальной вены, у всех обследованных больных. В венозной крови, взятой из большой подкожной вены в зоне язвы (ХВН С6 по СЕАР), обнаружено низкое содержание малонового диальдегида (1,82 ± 0,23 мкмоль/л), что отражало угнетение процессов перекисного окисления липидов у этой группы пациентов даже по отношению к норме. Полученные данные свидетельствовали о том, что образование активных форм кислорода было возможно до тех пор, пока ишемия не достигала полной аноксии мягких тканей в нижней трети голени (TcpO2 в среднем 4,3 ± 0,5 мм рт. ст.).

У всех больных с хронической венозной недостаточностью синдром «липидной пероксидации» сопровождался снижением активности антиоксидантной системы защиты. У больных с венозными трофическими язвами обнаруживали истощение ферментативной и неферментативной антиоксидантных систем защиты как в капиллярной, так и в венозной крови.

У пациентов с трофическими венозными язвами в сыворотке венозной крови выявлялось в среднем двукратное увеличение содержания провоспалительного цитокина ИФН-г (в среднем 70, 4 ± 6,7 пг/мл; доверительный интервал - 56,4 - 84,4 пг/мл) по сравнению с уровнем ИФН-г у пациентов с ХВН, но без трофических язв. Пятикратное повышение уровня ИФН-г в сыворотке венозной крови (в среднем 100,9 ± 8,4 пг/мл, доверительный интервал - 80,7 - 121,1 пг/мл) свидетельствовало о цитокин-опосредованном повреждающем воздействии на ткани в дистальных сегментах конечности и о привлечении в очаг воспаления избытка эффекторных клеток. Это проявлялось дисбалансом оппозиционных пулов цитокинов. Индекс цитокинового баланса (ИНФ-г / ИЛ-4) в среднем был равен 6,2 ± 0,6; что в 2,5 раза выше по сравнению с нормальными показателями и значениями индекса цитокинового баланса у больных с варикозной болезнью из группы сравнения. Такой уровень ИФН-г в сыворотке венозной крови соответствовал выраженной гипоксии в тканях параульнарной зоны, равной TcpO2 10 мм рт. ст. и ниже.

Цитокиновый профиль ФНО-б в сыворотке венозной крови у пациентов с хронической венозной недостаточностью сравниваемых групп, как правило, не изменялся и был сопоставимым с нормальными значениями. Такие значения ФНО-б у пациентов с венозными трофическими язвами свидетельствовали об отсутствии инфекционного процесса и активного некроза мягких тканей в зоне венозных трофических язв.

У всех больных с хронической венозной недостаточностью наблюдалось статистически недостоверное увеличение уровня содержания противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в сыворотке венозной крови (соответственно в среднем 13,3 ± 1,1 и 19,2 ± 1,7 пг/мл у больных с трофическими венозными язвами и без них), что свидетельствовало об отсутствии усиления гуморально-опосредованного ответа.

Эффективность и перспективность лечения пожилых больных с венозными трофическими язвами

Коррекция микроциркуляторных нарушений у больных с венозными трофическими язвами проводилась в до- и послеоперационном периодах.

При оценке результатов инфузионной терапии и лечебного плазмафереза было выявлено статистически достоверное (W = -27,0; р = 0,043;) увеличение значений парциального напряжения кислорода в тканях параульнарной зоны и на стопе контралатеральной конечности (соответственно в среднем до 36,5 4,0 мм рт. ст. и 43,2 5,1 мм рт. ст.), хотя показатели не достигали нормальных значений.

У 32 (31,4 %) больных с венозными трофическими язвами и у 5 (7,7 %) пациентов с ХВН С4 по СЕАР из группы сравнения консервативное лечение было расширено из-за активного асептического воспалительного процесса в дистальных сегментах конечности (ИФН-г в сыворотке венозной крови в среднем 100,9 ± 8,4 пг/мл). Воздействие на ключевые механизмы патогенеза иммуновоспалительного процесса в зоне трофических язв проводилось с использованием препаратов системной энзимотерапии, нестероидных противовоспалительных средств и природных антиоксидантов.

При хирургическом лечении большинства пожилых пациентов с ХВН (соответственно у 85,3 % и у 73,8 % больных сравниваемых групп) использовали регионарную или местную анестезию. Данные виды анестезии при минимальной агрессии давали возможность выполнять различные варианты флебэктомии независимо от наличия сопутствующих заболеваний.

Условия для выполнения полной радикальной флебэктомии с удалением ствола БПВ на всём протяжении конечности у больных с варикозной трофической язвой были только в 39,8 % наблюдений, в то время как у пациентов из группы сравнения - в 76,5 % наблюдений. Ограничение возможности выполнения флебэктомии на всем протяжении конечности в основной группе было связано прежде всего с тем, что язвы сформировались на фоне обширных трофических нарушений кожи и подкожной клетчатки (65,3 %) дистальных сегментов нижних конечностей и со значительной площадью язвенного дефекта (более 6 см2).

У пациентов с венозными язвами при распространённых трофических и воспалительных изменениях мягких тканей на голени выполняли два вида хирургических вмешательств: 1) проксимальную сегментарную флебэктомию (короткий стриппинг) и 2) проксимальную сегментарную флебэктомию с одновременной интраоперационной склерооблитерацией БПВ на голени. В половине наблюдений в каждой из этих групп (соответственно 54,5 % и 57,1 %) площадь язвенного дефекта была более 6 см2, включая обширные язвы, площадь которых в среднем была 50,9 ± 10,4 см2.

Проксимальная сегментарная флебэктомия (короткий стриппинг) позволяла снизить до безопасного уровня венозную гипертензию за счет ликвидации патологических вертикального и горизонтального венозных рефлюксов на бедре и на верхней трети голени, а в 21,2 % наблюдений при изолированном рефлюксе в поверхностной венозной системе произвести радикальное хирургическое вмешательство.

Для повышения радикальности проксимальной сегментарной флебэктомии одновременно с ней выполняли интраоперационную склерооблитерацию БПВ в нижней трети голени. Проведение интраоперационной катетерной склерооблитерации большой подкожной вены позволяло помимо склерозирования основного ствола БПВ облитерировать её притоки на голени и перфоранты средних и нижних групп Коккета.

Оптимальной методикой интраоперационной склерооблитерации БПВ в нижней трети голени, выполняемой в комбинации с проксимальной сегментарной флебэктомией, явилось введение катетера в ретроградном направлении в ствол БПВ через доступ в средней трети голени, на 3 - 7 см проксимальнее трофических нарушений кожи.

Для проведения интраоперационной склерооблитерации использовали эндоваскулярный катетер «UFIS» фирмы «AngioDynamics Inc» (США). Конструкция рабочей части эндоваскулярного катетера «UFIS» исключала возможность поступления струи флебосклерозанта в аксиальном направлении, что предотвращало смешивание и инактивацию препарата кровью, но сохраняла проходимость по множественным радиальным боковым перфорациям на протяжении 5 см. Струйное введение склерозанта через боковые перфорации позволяло достичь прямого контакта препарата с интимой вены по всему периметру на протяжении рабочей части катетера, а также давало возможность нагнетать склерозант в начальные отделы венозных притоков и перфорантов.

В отдалённые сроки (от 6 месяцев до 3,5 лет, в среднем 18,2 6,8 мес.) наблюдений пациентов с исходной ХВН С6 по СЕАР, которым выполнялась проксимальная сегментарная флебэктомия с одновременной интраоперационной катетерной склерооблитерацией БПВ на голени при ультразвуковом исследовании отмечали редуцированный диаметр неудаленных вен на голени. Не в одном наблюдении в отдаленном периоде наблюдений после интраоперационной катетерной склерооблитерации вен не выявили реканализацию большой подкожной вены и перфорантов в нижней трети голени.

При ретроспективном анализе результатов хирургического лечения венозных трофических язв оказалось, что только у половины пожилых пациентов (54,7 %) с исходной ХВН С6 по СЕАР язвы полностью эпителизировались в среднем за 10,9 ± 0,6 дня (доверительный интервал признака 9,7 - 14,2 дня). У остальных пациентов регенерация и эпителизация венозных трофических язв происходили в сроки от 1 до 3 месяцев (в среднем 2,2 ± 0,3 мес., доверительный интервал признака - 1,3 - 2,9 мес.). При отсутствии полной эпителизации язвы в послеоперационном периоде более чем через 3 месяца расценивали результат операции как отрицательный.

Сроки заживления венозных трофических язв в послеоперационном периоде зависели от площади язвенного дефекта. Эпителизация язвы наступала в ранний послеоперационный период (? 15 дней) только при площади язвенного дефекта в дооперационном периоде менее 6 см2. В 26,3 % наблюдений язвы с площадью дефекта менее 6 см2 регенерировались в сроки, сопоставимые с заживлением обширных трофических язв (в среднем 2,3 ± 0,3 мес.; доверительный интервал признака - 0,9 - 2,8 мес.).

Оценка динамики клеточно-опосредованного иммунного ответа после выполнения флебэктомии у пожилых пациентов с трофическими венозными язвами позволила выявить статистически достоверное (р = 0,0156) снижение уровня провоспалительного цитокина ИФН-г в сыворотке венозной крови и восстановление баланса оппозиционных пулов цитокинов к десятым послеоперационным суткам. Полученные данные измерения напряжения кислорода в коже свидетельствовали о возобновлении поступления кислорода в ишемизированные ткани в зоне трофических изменений (ТсрО2 в среднем 38,0 ± 3,4 мм рт. ст.) и резкой активизации с десятых послеоперационных суток процессов перекисного окисления липидов на фоне подавленной активности антиоксидантных систем защиты. Повреждающее воздействие продуктов перекисного окисления липидов повторно стимулирует провоспалительные цитокинозависимые реакции.

Реперфузионный синдром в данной группе пациентов проявлялся повышением уровня ИФН-г в сыворотке венозной крови (р = 0,0501). Повышение уровня провоспалительного цитокина прослеживали в течение первого месяца после операции (в среднем 80,6 ± 8,8 пг/мл, W = - 19,0). В дальнейшем эта тенденция сохранялась до 2 - 3 месяцев, хотя и не столь достоверно (W = - 9,0; р = 0,2188). При этом у всех больных с венозными трофическими язвами в раннем послеоперационном периоде не наблюдали статистически достоверного (р > 0,05) изменения уровня содержания основного противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в сыворотке венозной крови (соответственно в среднем 13,7 ± 0,9 пг/мл и 13,2 ± 1,3 пг/мл у больных с венозными трофическими язвами через 10 и 30 дней после операции).

Заживление всех венозных трофических язв наступало только при статистически достоверном (Wilcoxan test, р < 0,05) изменении показателей микроциркуляции и обменных процессов в параульнарной зоне. Сравнительный анализ показателей, характеризующих состояние микроциркуляции в дооперационном периоде и при эпитализации язв после различных видов флебэктомий, позволил выделить возможные критерия прогнозирования заживления венозных трофических язв (табл. 3).

При ретроспективном анализе результатов различных видов хирургических вмешательств у пожилых больных с венозными трофическими язвами оказалось, что у 111 (94,1%) пациентов удалось добиться в послеоперационном периоде заживления язв.

Таблица 3

Прогностические критерия заживления язв в послеоперационном периоде

Выполнение полной флебэктомии является радикальной операцией, приводящей у всех пациентов к заживлению язвы. Выполнение проксимальной сегментарной флебэктомии (короткого стриппинга) было достаточным для заживления венозной трофической язвы в течение 3 месяцев у 83,3 % пациентов. У 6 (16,7 %) больных с ХВН С6 по СЕАР ликвидация вертикального и горизонтального рефлексов только на бедре и верхней трети голени не привела к снижению венозного давления в области язвы, поэтому результат операции был отрицательным. Выполнение проксимальной сегментарной флебэктомии с одновременной интраоперационной склерооблитерацией БПВ на голени оказалось радикальным хирургическим вмешательством и было неэффективным лишь в 1 (2,9 %) наблюдении.

Выводы

В основе трофических нарушений у пожилых больных с ХВН лежит флебогипертензия, которая проявляется уже в горизонтальном положении (45,6 - 70,1 мм рт. ст.) и увеличивается в ортостазе. В 51,6 % наблюдений триггерным механизмом развития венозных язв является сочетание венозного рефлюкса в поверхностной и перфорантной венозных системах. Изолированный рефлюкс в поверхностной венозной системе, являющийся причиной развития ХВН С6 по СЕАР, выявляется у 21,2 % пациентов.

Изменения микроциркуляции у пожилых больных с венозными трофическими язвами носят как локальный ишемический характер, связанный с венозной гипертензией в тканях дистальных сегментов конечности, так и общий - за счёт нарушения гемореологических свойств крови. Патогномоничным для венозных трофических язв является наличие редукции парциального напряжения кислорода тканей в зоне трофических язв ниже 20 мм рт. ст. (в среднем до 4,3 ± 0,5 мм рт. ст.) на фоне локального значительного депонирования крови в венулах и микроциркуляторном русле (3 - 5-кратное увеличение базального кровотока).

Процесс перекисного окисления липидов более активно протекает у пациентов с ХВН С3-5 по СЕАР, чем у больных с венозными трофическими язвами. У больных с венозными трофическими язвами имеется системное истощение ферментативной и неферментативной антиоксидантных систем защиты. Воздействие продуктов перекисного окисления липидов приводит к развитию цитокин-опосредованного повреждающего воздействия на ткани и формированию язвы в дистальных сегментах конечности с развитием асептической воспалительной реакции и усугублением гипоксии тканей.

Выполнение радикальной флебэктомии с удалением ствола БПВ на всём протяжении конечности у больных с варикозными трофическими язвами возможно только в 39,8 % наблюдений из-за обширных трофических нарушений мягких тканей и значительной площади язвенного дефекта (более 6 см2) голени. У пациентов с обширными венозными язвами при распространённых трофических и воспалительных изменениях мягких тканей на голени радикальной операцией является проксимальная сегментарная флебэктомия с одновременной интраоперационной ретроградной склерооблитерацией БПВ на голени.

У больных с венозными трофическими язвами в раннем послеоперационном периоде (до 2 месяцев) развивается локальный «реперфузионный» синдром (синдром «реоксигенации»), связанный с активацией перекисного окисления липидов и цитокин-опосредованного повреждающего воздействия на ткани в параульнарной зоне при снижении флебогипертензии и восстановлении тканевого обмена.

Положительными послеоперационными критериями прогнозирования результатов хирургического лечения и сроков заживления венозных язв являются данные, отражающие восстановление микроциркуляции и тканевого обмена: показатели транскутанного напряжения кислорода, равные или превышающие 30,0 мм рт. ст. в горизонтальном положении и 45,0 мм рт. ст. - в ортостазе; показатели базального кровотока тканей 1,5 - 2,5 пф. ед. и постишемического прироста базального кровотока - более 110 %.

Практические рекомендации

Полный диагностический комплекс оценки периферической гемодинамики нижних конечностей у больных с венозными трофическими язвами должен включать оценку состояния микроциркуляции и тканевого обмена мягких тканей с использованием функциональных проб.

Оптимальная методика интраоперационной склерооблитерации БПВ в нижней трети голени, выполняемой в комбинации с проксимальной сегментарной флебэктомией, должна основываться на использовании эндоваскулярного катетера с множественными радиальными боковыми перфорациями, который следует вводить в ретроградном направлении в ствол БПВ через доступ в средней трети голени (на 3 - 7 см проксимальнее трофических нарушений кожи).

Комплексная патогенетическая программа лечения больных с венозными трофическими язвами помимо хирургического вмешательства должна включать коррекцию микроциркуляторных нарушений, которую необходимо проводить в до- и послеоперационном периодах.

У больных полное заживление венозных трофических язв с исходной выявленной депрессией микроциркуляции и выраженной гипоксией тканей в параульнарной зоне, а также с площадью язвенного дефекта более 6 см2, следует прогнозировать в сроки от 1 до 3 месяцев (в среднем 2,2 ± 0,3 мес.). У всех этих пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдаются клинические признаки воспалительного процесса в нижней трети голени, развивающегося в следствие активации перекисного окисления липидов и цитокин-опосредованного повреждающего воздействия на ткани в параульнарной зоне.

В течение 2 - 4 месяцев после операции необходимо воздействие на ключевые механизмы патогенеза иммуновоспалительного процесса в параульнарной зоне у пожилых пациентов с хронической венозной недостаточностью, где наибольшее значение должна иметь антиоксидантная и противовоспалительная терапия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лечебная тактика у больных с трофическими венозными язвами / Р.З.Лосев, Ю.А.Буров, Якушева Е.А. и др. // Новые технологии в хирургии: Материалы конференции. - Саратов. - 2003. - С.14 - 17.