Значение когнитивных расстройств в топической диагностике при хронической ишемии головного мозга и способы их коррекции

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Значение когнитивных расстройств в топической диагностике при хронической ишемии головного мозга и способы их коррекции

14.00.13 - нервные болезни

Салина Екатерина Анатольевна

Саратов - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Шоломов Илья Иванович;

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент Вильянов Владимир Борисович;

доктор медицинских наук, профессор Довгалевский Павел Яковлевич.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сосудистые заболевания головного мозга в связи с широкой распространённостью, ростом показателей смертности и инвалидизации, являются важнейшей медико-социальной проблемой. Учитывая характерную тенденцию последних лет, связанную с увеличением числа лиц пожилого и старческого возраста среди населения, возрастает количество пациентов с цереброваскулярной патологией. Зачастую на первый план в клинике болезни выступают когнитивные расстройства, приводящие к потере трудоспособности, бытовой независимости. Больные с данными нарушениями составляют значительную часть контингента как неврологического стационара, так и амбулаторного приема (Верещагин Н.В. и соавт., 1997; Е.И.Гусев, В.И.Скворцова, 2005; З.А. Суслина и соавт., 2005; Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2006; Erkinjuntti T., 1993).

В практике невролога чаще встречаются когнитивные расстройства, обусловленные хроническими расстройствами мозгового кровообращения. Хроническая ишемия головного мозга (ХИМ) является этиологически, клинически и патогенетически гетерогенным состоянием, механизмы формирования и прогрессирования которого определяются соотношением различных патогенетических факторов и патофизиологических механизмов. Одной из главных причин её развития являются артериальная гипертензия и атеросклеротическое поражение церебральных сосудов. При этом возникает ряд биохимических процессов: нарушение целостности мембран клеток, активация перикисного окисления липидов, протеолиза, нарушение взаимодействия нейромедиаторов, явления асептического воспаления, апоптоз, в конечном счете, приводящих к гибели нервной ткани. Наблюдается гипоперфузия в различных структурах головного мозга, нарушается связь между корковыми и субкортикальными образованиями, отмечается феномен разобщения, клинически проявляющийся нарушением когнитивных функций. Стратегически важными для когнитивной деятельности являются зоны лобной коры и стыка теменно-височно-затылочной коры, а также структуры гиппокампового круга (Захаров В.В., Яхно Н.Н. 2004; Левин О.С., 2005; В.И. Скворцова, 2005; Bots M.L., Van Smeten J.C., Breteler M.M.B. et al.,1993).

Следует отметить, что когнитивные расстройства, наряду с двигательными, чувствительными и вегетативными нарушениями, являются важным неврологическим симптомом для синдромальной, топической и нозологической диагностики заболеваний нервной системы (Яхно Н.Н., Лавров А.Ю., 2001; Bennett D.A.,2004).

К сожалению, в настоящее время не уделяется должного внимания проблеме когнитивных расстройств, и нередко они расцениваются как проявления естественного процесса старения. Нет чётко определенных критериев по выбору нейропсихологических тестов для диагностики когнитивного дефицита. Недостаточно изучены качественные характеристики когнитивных функций у лиц, страдающих артериальной гипертензией и атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга. Полностью не прослежена зависимость проявлений и степень выраженности когнитивных расстройств от структурно-морфологических изменений вещества головного мозга. Неполно озвучены вопросы терапии когнитивных нарушений, нет чётких указаний на применение современных лекарственных препаратов при данной патологии.

Цель работы - улучшение клинических показателей и состояния когнитивных функций, определение их значимости в топической диагностике при хронической ишемии головного мозга, обусловленной артериальной гипертензией и церебральным атеросклерозом и у пациентов с последствиями инфаркта мозга, и повышение эффективности их лечения с использованием нейропротекторов и антиоксидантов.

Задачи исследования

ишемия головной мозг

1. Изучить особенности неврологических и нейропсихологических проявлений у больных с хронической ишемией головного мозга на фоне артериальной гипертензии, артериальной гипертензии и атеросклероза сосудов головного мозга, а также у пациентов, имеющих острое нарушение мозгового кровообращения ишемического генеза в анамнезе.

2. Выявить значимые структурные изменения центральной нервной системы по данным КТ и МРТ, приводящие к когнитивным расстройствам при хронической ишемии головного мозга, обусловленной артериальной гипертензией, церебральным атеросклерозом и при инфаркте мозга в анамнезе.

3. Исследовать особенности нейропсихологических показателей в зависимости от морфологических изменений головного мозга по данным КТ и МРТ у больных с хронической ишемией головного мозга, обусловленной артериальной гипертензией, сочетанием артериальной гипертензии и атеросклеротического поражения мозговых сосудов и при инфаркте мозга в анамнезе.

4. Изучить эффективность использования нейропротекции у больных с хронической ишемией головного мозга и когнитивными нарушениями.

Научная новизна

Впервые изучены особенности нейропсихологических проявлений у лиц с хронической ишемией головного мозга, обусловленной артериальной гипертензией, её сочетанием с атеросклерозом сосудов головного мозга, и у больных с последствиями инфаркта мозга.

Впервые установлена связь топически значимых морфологических изменений головного мозга с определённым когнитивным дефицитом при хронической ишемии головного мозга.

Исследованы характер и степень выраженности когнитивных расстройств в зависимости от структурно-морфологических изменений вещества головного мозга по данным нейровизуализации.

Впервые обосновано использование комбинации препаратов, обладающих свойствами нейропротекторов, антиоксидантов, антигипоксантов («Кортексин» и «Мексидол»), для коррекции когнитивных расстройств у пациентов с хронической ишемией головного мозга на фоне артериальной гипертензии, артериальной гипертензии и атеросклероза мозговых сосудов, и у больных с последствиями инфаркта мозга.

Практическая значимость работы

Полученные данные, касающиеся особенностей когнитивного дефицита в зависимости от структурно-морфологических изменений ЦНС при хронической ишемии головного мозга, могут использоваться в процессе диагностики, прогноза и оценки эффективности лечения.

Предложено патогенетически обоснованное медикаментозное комбинированное лечение когнитивных нарушений при ХИМ, обусловленной артериальной гипертензией, церебральным атеросклерозом, и при инфаркте мозга в анамнезе.

Показана эффективность использования комбинации препаратов, обладающих свойствами нейропротекторов, антиоксидантов, антигипоксантов для коррекции нейропсихологических нарушений у больных с сосудистой патологией головного мозга, что позволяет рекомендовать терапию для более широкого использования в практическом здравоохранении.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пациенты с хронической ишемией головного мозга на фоне артериальной гипертензии, артериальной гипертензии и атеросклероза мозговых сосудов и с инфарктом мозга в анамнезе, имеют нарушения когнитивных функций различной степени выраженности.

2. Характер и выраженность когнитивных расстройств связаны с определенными структурными изменениями вещества головного мозга (по данным нейровизуализации).

3. Использование комбинации препаратов, обладающих свойствами нейропротекторов, антиоксидантов, антигипоксантов у больных с хронической ишемией головного мозга, обусловленной артериальной гипертензией, сочетанием артериальной гипертензии и атеросклеротического поражения мозговых сосудов и при инфаркте мозга в анамнезе способствует коррекции имеющихся когнитивных нарушений.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу специализированных неврологических и терапевтических отделений «ММУ Городская клиническая больница № 2 им. В.И. Разумовского» (гл. врач - С.В.Додин); «ММУ Городская клиническая больница № 9» (гл. врач - О.Н.Костин) г.Саратова. Материалы диссертационного исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий, семинаров, в учебном процессе на кафедре нервных болезней СГМУ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседаниях общества неврологов и нейрохирургов (г. Саратов, 2005-2007); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006 - 2007); научно-практической конференции, посвящённой 80-летию со дня рождения и 55-летию научной и педагогической деятельности профессора Н.Н. Соловых (Саратов, 2007); Всероссийском научном конгрессе с международным участием «Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (Казань, 2007).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 126 страницах, состоит из введения, 4 глав собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 41 рисунком и 25 таблицами. Указатель литературы включает 174 работы отечественных и 143 зарубежных авторов.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре нервных болезней Саратовского государственного медицинского университета в ММУ «ГКБ № 9» на базе стационара неврологического отделения. При организации исследования были учтёны международные требования, предъявляемые к работам подобного ряда: репрезентативность по возрастным и половым характеристикам и достаточный объём выборок. Все исследования проводились на основе информированного согласия пациентов или их представителей в соответствии с международными требованиями по этике медико-биологических исследований.

В основу работы положены клиническое наблюдение, диагностика и лечение 240 больных мужского и женского пола в возрасте от 45 до 92 лет с диагнозами: хроническая ишемия головного мозга на фоне артериальной гипертензии вне кризового течения, хроническая ишемия головного мозга, обусловленная артериальной гипертензией и атеросклерозом сосудов головного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения ишемического генеза в анамнезе.

Диагноз устанавливался на основании изучения клинико-неврологического статуса, состояния когнитивных функций, данных лабораторных и инструментальных (УЗДГ сосудов головного мозга, КТ, МРТ, ОФЭКТ головного мозга) методов исследования.

Критерием включения в исследование были больные с ХИМ, обусловленной артериальной гипертензией вне кризового течения, с ХИМ на фоне артериальной гипертензии в сочетании с атеросклеротическим поражением мозговых сосудов, и пациенты, имеющие последствия острого нарушения мозгового кровообращения ишемического характера с лёгкими либо умеренно выраженными паретическими явлениями, мозжечковым синдромом и речевыми нарушениями

Критерием исключения из исследования являлись пациенты с соматическими заболеваниями, которые могли объяснить у них наличие когнитивных нарушений (болезни почек, сердца, органов дыхания, печени), больные, страдающие сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, имеющие воспалительную или инфекционную патологию головного мозга, черепно-мозговые травмы, страдающие болезнью Альцгеймера, Паркинсона, алкогольной или наркотической зависимостью и с выраженными эмоциональными нарушениями (более 13 баллов по шкале Гамильтона). Больные с инфарктом мозга в анамнезе с грубыми парезами, тотальной афазией также исключались из исследования.

В зависимости от генеза заболевания пациенты были разделены на 3 группы. Первую группу (Г-1) 78 человек составили больные с ХИМ на фоне артериальной гипертензии вне кризового течения. Вторая группа (Г-2) 86 человек состояла из пациентов с ХИМ, обусловленной артериальной гипертензией в сочетании с атеросклерозом церебральных сосудов. Третью группу (Г-3) составили 76 человек с хронической ишемией головного мозга и перенесённым ишемическим нарушением мозгового кровообращения с лёгкими либо умеренно выраженными паретическими явлениями, мозжечковым синдромом и речевыми нарушениями.

Средняя длительность заболеваний варьировала от 3 до 5 лет. ХИМ I стадии была диагностирована у 92 пациентов, IIа стадия превалировала у 79 больных и IIб стадия наблюдалась у 69 обследуемых. Распределение стадий по группам было примерно одинаковым.

По нейровизуализационной картине в зависимости от структурных изменений вещества мозга было выделено 6 групп пациентов.



СЛ - субкортикальный лейкоареоз,

ПЛ - перивентрикулярный лейкоареоз,

РЛ - распространённый лейкоареоз,

ГД - внутренняя гидроцефалия,

ЛО - лакунарные очаги,

ИН - инфаркт мозга

Рис.1. Распределение пациентов в зависимости от структурных изменений вещества мозга.

Всем больным проводилось неврологическое обследование по общепринятой схеме. Для оценки динамики неврологического статуса применялась система балльной оценки неврологического дефицита: значительно выраженный синдром - 3 балла, умеренно выраженный - 2 балла, легкой степени - 1 балл.

Для выявления когнитивного дефицита и установления степени его выраженности использовался набор нейропсихологических тестов, включающий: скрининговую оценку когнитивных нарушений (краткая шкала оценки психического статуса и тест рисования часов). Исследование памяти проводилось при помощи методики запоминания 10 слов и теста на ассоциативную память. Внимание изучалось по методике отсчитывания по Крепелину. Особенности мышления выявлялись с использованием методики выделения существенных признаков, толкования смысла пословиц и слов. Речевая активность проверялась с помощью тестов на направленные ассоциации: фонетически, семантически опосредованные. Был исследован пространственный, динамический, конструктивный праксис. Уровень тревожности оценивался по тесту Спилбергера-Ханина.

Для подтверждения диагноза и оценки эффективности лечения проводились лабораторные и инструментальные методы исследования.

Все больные подвергались стандартному обследованию пациентов сосудистого профиля: общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, динамическое измерение артериального давления.

Для оценки церебральной гемодинамики проводилось допплерографическое (УЗДГ) исследование до и после курса нейропротекторной терапии. Использовался аппарат ”Aloca-650” (Япония). Исследование мозгового кровотока (экстра - и интракраниальных сосудов головного мозга) осуществлялось на аппарате «Допплер ЭГ - 2001».

Для оценки состояния перфузии головного мозга использован диагностический РФП «ТЕОКСИМ,^99мТс», представляющий собой комплекс ^99мТс с гексаметил-пропиленаминоксимом (ГМПАО).

КТ, МРТ головного мозга осуществлялись на аппаратах Simens (Германия) с напряжением магнитного поля 1,0 - 0,22 Т. Исследование выполнялось шагом в 2 и 4 мм в Т1- и Т2-режимах.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью компьютерной программы БИОСТАТ. Использовались методы описательной статистики, корреляционный анализ, непараметрические методы и методы многомерного анализа. Для создания матрицы данных использована также программа Excel 7.0.(USA, 1997).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клиническая характеристика больных с хронической ишемией головного мозга

Тщательный неврологический осмотр больных с ХИМ, позволил выявить основные группы симптомов: общемозговые симптомы, микроочаговые симптомы, полушарные симптомы, мозжечковые симптомы. Такое деление обусловлено преобладанием какого-либо синдрома в клинической картине, так как у многих пациентов выявлялась смешанная форма неврологических расстройств.

У пациентов первой группы с ХИМ на фоне артериальной гипертензии вне кризового течения наиболее распространённой жалобой являлась головная боль (73,1%), которая была связана с повышением артериального давления, носила умеренно выраженный характер, периодически сопровождалась тошнотой, мельканием мушек перед глазами.

Больные второй группы с ХИМ, обусловленной артериальной гипертензией и атеросклерозом мозговых сосудов чаще предъявляли жалобы на головокружение (96,5%), которое носило несистемный характер. Периодически пациентов беспокоили шум, ощущение тяжести в голове (66,2%). Наблюдались расстройства эмоциональной сферы, общая слабость, быстрая утомляемость (82,5%).

Ведущими жалобами у пациентов третьей группы с инфарктом мозга в анамнезе являлись: стойкая головная боль (94,7%) сжимающего, ноющего характера, головокружение (88,1%), снижение памяти (96,05%), шум и тяжесть в голове (89,4%).

Нарушение сна, повышенная утомляемость, расстройство мнестической функции зафиксированы практически у половины обследуемых в каждой группе.

При объективном обследовании была выявлена следующая структура клинических проявлений. В первой группе больных с ХИМ на фоне артериальной гипертензии вне кризового течения отмечалась лёгкая мозжечковая симптоматика (78,5%): непостоянный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, пошатывание в позе Ромберга, лёгкая интенция при выполнении координаторных проб, асинергия, изменение постуральных рефлексов. Также наблюдалась микроочаговая симптоматика (69,4%) в виде глазодвигательных расстройств, сглаженности носогубных складок, псевдобульбарного синдрома.

Во второй группе у пациентов с ХИМ, обусловленной артериальной гипертензией и церебральным атеросклерозом, в неврологическом статусе преобладала микроочаговая (88,7%) и мозжечковая симптоматика (79,4%). Отмечались глазодвигательные нарушения, поражение лицевого и подъязычного нервов. Отчетливо выявлялись рефлексы орального автоматизма, у некоторых больных наблюдалось изменение мышечного тонуса: повышение по экстрапирамидному и пирамидному типам, выраженная анизорефлексия. Мозжечковый синдром был представлен в виде нистагма, координаторных расстройств, адиадохокинеза.

В третьей группе больных с последствиями инфаркта мозга при осмотре на первый план выступала полушарная симптоматика (100%): пирамидная недостаточность в виде умеренно выраженных парезов, анизорефлексия, расстройства чувствительности. Практически у всех пациентов выявлялся чёткий псевдобульбарный синдром (89,4%). Мозжечковый синдром (68,3%) проявлялся стойким нистагмом, неустойчивостью в позе Ромберга, нарушениями при проведении координаторных проб, адиадохокинезом.

При нейропсихологическом исследовании у всех больных наблюдался когнитивный дефицит различной степени выраженности. При оценке когнитивных функций по краткой шкале оценки психического статуса были получены следующие результаты. У пациентов первой группы наблюдались преимущественно преддементные когнитивные нарушения (71,8%). Во второй группе преобладали лёгкие когнитивные расстройства (56,9%). В третьей группе чаще отмечались умеренные нарушения когнитивных функций (61,8%).

У больных первой группы с ХИМ на фоне артериальной гипертензии вне кризового течения преимущественно наблюдались расстройства памяти (74,3%) и подкорково-лобная (речевая) дисфункция (67,9%). У больных второй группы с ХИМ, обусловленной артериальной гипертензией и церебральным атеросклерозом на первый план выступали нарушения внимания (82,5%), праксиса (61,6%) и также отмечалась подкорково-лобная дисфункция (53,5%). В третьей группе обследуемых с инфарктом мозга в анамнезе страдали память (84,2%), внимание (93,4%), праксис (78,9%), определялась височно-теменная (речевая) дисфункция (77,6%).

Таким образом, при клиническом обследовании выявлялись различные неврологические синдромы, и определялись когнитивные расстройства различные по характеру и степени выраженности.

2. Сопоставление данных нейровизуализации головного мозга с показателями когнитивных функций у пациентов с ХИМ

По данным нейровизуализационных методов обследования пациентов было установлено, что характер когнитивного дефицита связан с такими изменениями головного мозга, как: лейкоареоз (перивентрикулярный, субкортикальный, распространенный), внутренняя гидроцефалия, наличие лакунарных очагов и зоны инфаркта.

При анализе результатов нейропсихологического тестирования для каждого варианта МРТ-картины выявлены статистически значимые отличия по исследуемым показателям когнитивных функций, которые представлены в таблице 1.

Таблица 1

Сопоставление структурно-морфологических изменений головного мозга с показателями когнитивных функций

Структурные изменения	НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
	Шкала MMSE	Память	Внимание	Праксис	Тревожность	Речевая активность
				Динам	Прост		Семантические	Фонетические
Норма	28-30	7-10	60	3	12	До 30	18-22	16-18
1.Лейкоареоз субкортикальный	22,4+3,9	6,4+2,4	59,2+4,6	2,8+1,5	10,7+2,9	25,4+4,1	13,3+3,2	13,1+3,2
2.Лейкоареоз перивентрикулярный	25,3+5,6	7,3+3,3	68,5+5,5	2,1+1,8	8,2+3,5	27,2+5,7	16,2+4,7	14,9+4,6
3.Лейкоареоз распространённый	19,3+4,7	5,6+2,7	69,1+6	1,8+1,5	9,1+3,4	48,1+1,6	10,6+3,6	10,1+3,5
4.Гидроцефалия	23,9+3	6,8+1,7	71,8+3	1,6+0,9	7,3+1,7	37,3+1,2	15,7+2,4	14,1+2,3
5.Лакунарные очаги	21,5+4,9	5,4+2,7	69,7+5,4	2,0+1,6	9,4+3,4	42,9+2,3	11,3+3,7	10,7+3,6
6.Зона инфаркта	19,7+4,5	5,5+2,6	69,4+5,2	1,7+1,4	8,4+3,1	45,3+1,8	9,7+ 3,3	13,9 + 3,9
Р	1 и 2 ** 2 и 3** 1 и 3 ** 1 и 4 ** 2 и 4* 3 и 4** 1 и 5- 2 и 5** 3 и 5* 4 и 5** 1 и 6** 2 и 6** 3 и 6- 4 и 6** 5 и 6*	1 и 2 * 2 и 3** 1 и 3* 1 и 4- 2 и 4- 3 и 4** 1 и 5* 2 и 5** 3 и 5- 4 и 5** 1 и 6* 2 и 6** 3 и 6- 4 и 6** 5 и 6-	1 и 2** 2 и 3- 1 и 3** 1 и 4** 2 и 4** 3 и 4** 1 и 5** 2 и 5- 3 и 5- 4 и 5** 1 и 6** 2 и 6- 3 и 6- 4 и 6** 5 и 6-	1 и 2* 2 и 3- 1 и 3** 1 и 4** 2 и 4* 3 и 4- 1 и 5** 2 и 5- 3 и 5- 4 и 5* 1 и 6** 2 и 6- 3 и 6- 4 и 6- 5 и 6-	1 и 2** 2 и 3- 1 и 3* 1 и 4** 2 и 4* 3 и 4** 1 и 5* 2 и 5* 3 и 5- 4 и 5** 1 и 6** 2 и 6- 3 и 6- 4 и 6** 5 и 6-	1 и 2* 2 и 3** 1 и 3** 1 и 4** 2 и 4- 3 и 4** 1 и 5- 2 и 5- 3 и 5** 4 и 5- 1 и 6** 2 и 6* 3 и 6* 4 и 6** 5 и 6**	1 и 2** 2 и 3** 1 и 3** 1 и 4** 2 и 4- 3 и 4** 1 и 5** 2 и 5** 3 и 5- 4 и 5** 1 и 6** 2 и 6** 3 и 6- 4 и 6** 5 и 6*	1 и 2* 2 и 3** 1 и 3** 1 и 4* 2 и 4- 3 и 4** 1 и 5** 2 и 5** 3 и 5- 4 и 5** 1 и 6- 2 и 6- 3 и 6** 4 и 6- 5 и 6**

Примечание:

*- критерий достоверности показателей между группами < 0,05; ** - критерий достоверности <0,01.

Установлена взаимосвязь структурно-морфологических изменений вещества мозга с характером и выраженностью когнитивного дефицита. Наибольшее количество баллов по краткой шкале оценки психического статуса набирали пациенты с перивентрикулярным лейкоареозом, наименьшее - с распространённым. Память была наиболее сохранна при перивентрикулярном лейкоареозе, чем при субкортикальном. Грубые нарушения мнестической функции отмечались при множественных лакунарных очагах в веществе мозга. При наличии распространённого лейкоареоза больные набирали наименьшее количество баллов по краткой шкале оценки психического статуса, отмечался высокий уровень тревожности, грубые нарушения памяти по сравнению с субкортикальным лейкоареозом, наблюдалась речевая дисфункция как подкорково-лобная (55/77,5%), так и височно-теменная (16/22,5%). У больных с внутренней гидроцефалией показатели динамического праксиса были ниже, чем у пациентов с перивентрикулярным лейкоареозом, определялись грубые нарушения пространственного праксиса по сравнению с пациентами, имеющими инфаркт мозга в анамнезе и распространённый лейкоареоз. При наличии зоны инфаркта существенно страдала семантически опосредованная речевая активность в отличие от больных с лакунарными очагами, субкортикальным и перивентрикулярным лейкоареозом, однако фонетически опосредованная активность у больных с последствиями инфаркта мозга была более сохранна.

У большинства пациентов (212/88,3%) выявлялась внутренняя гидроцефалия. Так как при расширении желудочковой системы мозга на первый план выступают нарушения внимания и праксиса, мы исследовали эти показатели в зависимости от степени выраженности гидроцефалии.

Таблица 2

Сопоставление степени выраженности внутренней гидроцефалии с показателями когнитивных функций (внимания и праксиса)

Степень гидроцефалии	Показатели
	Внимание (секунды)	Динамический праксис (баллы)	Пространственный праксис (баллы)
легкая	64,5+5,5	1,9+1,5	7,9+3,1
умеренная	70,2+4,7	1,7+1,3	7,4+2,7
значительная	80,7+6,1	1,4+1,8	6,8+3,8
Р 1 и 2 группы	<0,05	>0,05	>0,05
Р 2 и 3 группы	<0,05	>0,05	>0,05
Р 1 и 3 группы	<0,05	>0,05	>0,05

Примечание: *- критерий достоверности показателей между группами < 0,05.

Установлено, что при значительной гидроцефалии больным требуется больше времени на выполнения теста отсчёта, чем при лёгкой и умеренной степенях расширения желудочков мозга. Динамический и пространственный праксис более сохранны при лёгкой и умеренной гидроцефалии. Значительное расширение желудочков мозга приводит к грубым нарушениям праксиса. Показатели внимания достоверно отличаются между группами в отличие от показателей праксиса.

Вследствие того, что у пациентов первой группы с ХИМ на фоне артериальной гипертензии отмечались преимущественно субкортикальный лейкоареоз, лёгкое расширение желудочков мозга на первый план выступали нарушения мнестической функции, наблюдались умеренный дефицит внимания, подкорково-лобная дисфункция. Праксис оставался сохранным, уровень тревожности низким.

У пациентов второй группы с ХИМ на фоне артериальной гипертензии и атеросклероза мозговых сосудов наблюдались полиморфизм, сочетанность и множественность поражения вещества мозга. Выявлялся как очаговый, так и распространённый лейкоареоз, встречалась лёгкая, умеренная и значительная внутренняя гидроцефалия, визуализировались единичные и множественные лакунарные очаги. При нейропсихологическом тестировании страдала мнестическая функция. Внимание было неустойчиво. Пациенты допускали ошибки при повторении заданной последовательности движений, выполнении пространственно-ориентированных движений. При проверке речевой функции более выраженным было нарушение фонетически опосредованной речевой активности. Отмечались замедленность, уменьшение гибкости мышления.

У пациентов третьей группы с последствиями инфаркта мозга определялись очаг поражения, чаще в височно-теменно-затылочной области, умеренная гидроцефалия, лакунарные очаги, распространённый лейкоареоз. Вследствие структурных изменений вещества мозга при нейропсихологическом исследовании наблюдалось снижение памяти, внимания. Исследование праксиса вызывало сложности из-за наличия пирамидной недостаточности. Преимущественно наблюдалось нарушение пространственного праксиса, возникали сложности рисования по вербальному заданию, срисовывание объемных геометрических фигур, выполнение символических действий. Отмечались речевая дисфункция, разобщение деятельности теменно-височно-лимбических структур. В третьей групп е пациентов уровень тревожности был самый высокий.

Таким образом, выявлена взаимосвязь структурно-морфологических изменений головного мозга, по данным КТ и МРТ, с характером и выраженностью когнитивного дефицита. Показатели памяти, внимания, праксиса, речевой активности достоверно отличаются между группами пациентов с различной МРТ- картиной головного мозга.

3. Оценка эффективности нейропротекторной терапии при когнитивных расстройствах у больных с ХИМ

Лечение когнитивных нарушений при ХИМ является важной и сложной задачей как с медицинской, так и социальной точек зрения. Исходя из представлений о механизмах формирования хронического ишемического поражения головного мозга, очевидно, что эффективное лечение может быть связано с устранением факторов риска сердечно-сосудистой патологии и воздействием на основные патогенетические звенья заболевания. Обоснованность этих подходов была убедительно доказана целым рядом рандомизированных многоцентровых клинических исследований. Терапия синдрома когнитивных расстройств должна быть комплексной и систематической. Основные задачи лечения заключаются в предупреждении или замедлении развития деменции, а также коррекции когнитивных нарушений с целью улучшения качества жизни пациентов и наращивания когнитивного «резерва», поэтому представляется возможным использование препаратов, обладающих мощными нейропротекторными и антиоксидантными свойствами. К таким препаратам относятся «Кортексин» и «Мексидол».

Кортексин обладает тканеспецифическим действием на кору головного мозга, оказывает церебропротекторное, ноотропное действия, стимулирует репаративные процессы в головном мозге. Механизм его действия связан с его метаболической активностью: препарат регулирует соотношение тормозных и возбуждающих аминокислот, уровень серотонина и дофамина, обладает антиоксидантной активностью и способностью восстанавливать биоэлектрическую активность головного мозга. Мексидол является синтетическим антигипоксантом с антиоксидантными свойствами. Он имеет широкий спектр фармакологической активности: обладает антигипоксическим, ноотропным, анксиолитическим, гиполипидемическим действиями, ингибирует ПОЛ, улучшает мозговой метаболизм, микроциркуляцию, реологические свойства крови. Механизм действия обусловлен улучшением энергетического обмена клетки, повышением активности антиоксидантных ферментов, стабилизацией биологических мембран клеток, связыванием перекисных радикалов липидов.

Всем пациентам назначались препарат «Кортексин» в виде инъекций в дозе 10 мг внутримышечно 2 раза в день в течение 20 дней и препарат «Мексидол» в дозе 5% 2 мл внутримышечно 2 раза в день также в течение 20 дней.

Оценка эффективности проводимого лечения основывалась как на клинических данных (регресс неврологической симптоматики, состояние и показатели когнитивных функций), так и на результатах современных высокоинформативных методов исследования (УЗДГ, МРТ, ОФЭКТ).

После курса терапии улучшилось субъективное самочувствие пациентов, что отражено на рисунке 2.

Рис.2.Общемозговая симптоматика до и после лечения

В процессе лечения наблюдалось уменьшение выраженности неврологических синдромов, что представлено в таблице 3.

Таблица 3

Динамика выраженности неврологических синдромов до и после лечения

Неврологическая симптоматика, балл	Г-1 (n=78)	Г- 2 (n=86)	Г- 3 (n=76)
	до лечения, M + m	после лечения, M + m	до лечения, M + m	после лечения, M + m	до лечения, M + m	после лечения, M + m
Вестибуло-мозжечковые	4,6+0,01	2,4+0,1*	5,1+0,09	2,9+0,11**	4,7+0,12	2,8+0,11*
Микроочаговые	3,1+ 0,2	2,2+0,1*	4+0,1	3,3+0,1*	4,2+0,1	3,4+0,1*
Полушарные	0,9+0,1	0,2+0,1*	1,6+0,01	1,2+0,01*	3,9+0,11	3,1+0,1
Общее количество	10,2+0,3	4,6+0,4**	11,5 + 0,58	5,9 + 0,56**	12,9 + 0,60	6,8 + 0,61**

Примечание: *- критерий достоверности в сравнении с показателями до лечения р< 0,05; ** - критерий достоверности в сравнении с показателями до лечения р<0,01.

При нейропсихологическом исследовании отмечалось улучшение состояния когнитивных функций во всех группах. Результаты показателей по краткой шкале оценки психического статуса отражают существенную позитивную динамику за счёт коррекции лёгких когнитивных нарушений на 42,6%, умеренных - на 28,2%. В таблице 4 представлен нейропсихологический профиль пациентов до и после лечения.

Таблица 4

Динамика нейропсихологических показателей до и после лечения

Нейропсихологические показатели	Г-1 (n=78)	Г-2 (n=86)	Г-3 (n=76)
	до лечения M + m	после лечения, M + m	до лечения, M + m	после лечения, M + m	до лечения, M + m	после лечения, M + m
Внимание (секунды)	65,2+5,3	53,8+5,6**	67,2+5	58,5+5,3**	69,4+5,2	66,7+5,4*
Непосредственное воспроизведение (кол-во слов)	7,8+3	9,1+3,2*	6,9+2,7	7,8±2,9*	5,8+2,7	6,3+2,8
Отсроченное воспроизведение (кол-во слов)	6,9±2,9	7,9+3*	6,0+2,5	6,9±2,7*	5,2+2,5	5,6+2,6
Семантические ассоциации (кол-во слов за 1 минуту)	16,5+4,2	17,9+4,3*	13,8±3,7	15,1±2,6*	11,7+ 3,6	12,5 + 3,7
Фонетические ассоциации (кол-во слов за 1 минуту)	14,6+3,9	15,9+4,1*	12,1±3,5	13,5±3,6*	13,2+ 3,8	14,8 + 4*
Динамический праксис (баллы)	2,91+1,9	2,98+1,9	2,3+1,6	2,9+1,9*	1,7+1,4	2,4+1,7*
Пространственный праксис (баллы)	11,1+3,5	11,7+3,6	9,8+3,3	10,8+3,3*	8,4+3,1	9,9+3,4*
Конструктивный праксис (баллы)	4,6+2,3	4,9+2,4	3,9+2	4,7+2,2*	3,1+1,9	3,9+2,2*
Тест Спилбергера-Ханина (баллы)	32,2+5,2	26,7+5**	48,7 +5,3	37,4+5,2**	44,3+5,6	35,4+5,4**

Примечание:

*- критерий достоверности в сравнении с показателями до лечения р< 0,05; ** - критерий достоверности в сравнении показателями до лечения р<0,01.

Мы вычислили прирост показателей когнитивных функций в каждой группе. Наиболее заметно улучшилась мнестическая функция в Г-1 - на 14,2%, показатели внимания возросли в большей степени у пациентов Г-2 - на 12,9%, Изначально праксис был более сохранен у представителей первой группы, поэтому прирост показателей после лечения оказался незначительный (5,6%). У больных, имеющих в анамнезе инфаркт мозга, показатели динамического праксиса возросли на 41%, пространственного - на 17,8%, конструктивного - на 25,8%. После курса лечения показатели речевой активности в группах в среднем увеличились на 9,5%.Уровень тревожности снизился во всех группах, наиболее существенно в Г-2 - на 23,2%.

Таким образом, комбинация препаратов, обладающих свойствами нейропротекторов, антиоксидантов, антигипоксантов, оказали положительное влияние на состояние когнитивных функций пациентов всех групп. Как следует из полученных данных, при КТ и МРТ-головного мозга, на фоне нейропротекторной терапии не произошло ни положительных, ни отрицательных структурных изменений головного мозга.

Всем пациентам до и после лечения для оценки его эффективности проводилась ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга. В результате проводимой терапии увеличилась скорость мозгового кровотока как линейного, так и перфузионного, отмечалось снижение индекса резистентности и индекса пульсации. В таблицах 5 и 6 представлены показатели гемодинамики в бассейне левой и правой средних мозговых артерий до и после проводимой терапии.

Таблица 5

Показатели УЗДГ левой средней мозговой артерии до и после лечения

Показатели	Г-1 (n=78)	Г-2 (n=86)	Г-3 (n=76)
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Vmax	90,4 ±6,4	105,3 ±6,8*	90,1 ±7,0	91,1 ±7,6*	67,6 ±6,0	68,1 ±6,6*
Vmin	44,5 ±3,5	56,0 ±4,9*	40,9 ±3,5	42,7±3,7*	33,9 ±3,4	34,1±3,5*
Vaver	54,0 ±5,5	63,9 ±5,9*	53,0 ±5,1	53,0 ±5,0*	43,0 ±5,1	43,0 ±5,0*
Ri	0,51 ±0,02	0,47 ± 0,02	0,41 ±0,03	0,42 ±0,02	0,38 ±0,03	0,35 ±0,02
Pi	0,86 ±0,08	0,79 ± 0,07*	0,74 ±*0,07	0,79 ±0,08*	0,66 ±0,06	0,7 ±0,78

Примечание: *- критерий достоверности в сравнении с показателями до лечения р< 0,05.

Таблица 6

Показатели УЗДГ правой средней мозговой артерии до и после лечения

Показатели	Г-1 (n=78)	Г-2 (n=86)	Г-3 (n=76)
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Vmax	89,9 ±6,0	97,4 ± 5,9	88,3 ±6,9	89,9 ±6,6*	69,3±6,7	69,9 ±6,9
Vmin	47,1 ±4,1	56,1± 2,9*	44,9 ±4,2	45,2±4,0*	35,8±4,1	36,2±4,1*
Vaver	56,2 ±6,3	62,3 ±6,2*	55,1 ±5,3	54,9 ±5,1*	45,1±5,3	44,9 ±5,1
Ri	0,48 ±0,05	0,41 ±0,04*	0,45 ±0,03	0,46 ±0,02*	0,36±0,02	0,38± 0,02*
Pi	0,75 ±0,08	0,65 ±0,07*	0,69 ±0,05	0,59 ±0,05*	0,5 ±0,05	0,58 ±0,05*

Примечание: *- критерий достоверности в сравнении с показателями до лечения р< 0,05.

При нормализации мозгового кровотока индекс резистентности и индекс пульсации снижаются. Это подтверждает восстановление мозговой гемодинамики, снижение сосудистого тонуса. В нашем исследовании на фоне лечения эти показатели уменьшились преимущественно в первой группе пациентов. Лучшие показатели наблюдались в бассейне левой СМА.

Для оценки состояния перфузии головного мозга использована ОФЭКТ.

Проведено исследование 65 больным с ХИМ на фоне артериальной гипертензии (основная группа - ОГ). В качестве «сравнения» регионарный мозговой кровоток исследовали у 34 пациентов, получавших только гипотензивную терапию (группа сравнения - ГС).

Рис.3.Перфузионный кровоток до и после лечения

У больных основной группы увеличение скорости мозгового кровотока произошло в среднем на 6,8% от исходного уровня. У пациентов группы сравнения мозговой кровоток увеличился в среднем только на 2,1%.

Таким образом, применение нейропротекторной терапии в комплексе лечебных мероприятий у больных с хронической ишемией головного мозга различного генеза значительным образом улучшает состояние больных. Это выражается в уменьшении жалоб пациентов, регрессе общемозговой, неврологической симптоматики, улучшении нейропсихологических показателей и подтверждается объективными диагностическими методами исследования.

ВЫВОДЫ

1. У больных с хронической ишемией головного мозга на фоне артериальной гипертензии и артериальной гипертензии в сочетании с церебральным атеросклерозом, а также при инфаркте мозга в анамнезе выявляются когнитивные расстройства различной степени выраженности, общемозговая, микроочаговая, полушарная и мозжечковая симптоматика, что подтверждается результатами инструментальных и нейропсихологических методов исследования.

2. Наиболее значимыми структурными изменениями головного мозга, влияющими на характер и выраженность когнитивных нарушений, являются лейкоареоз, расширение желудочков мозга, наличие лакунарных очагов и зоны инфаркта.

3. Лейкоареоз, локализующийся субкортикально, приводит преимущественно к нарушению мнестической функции, перивентрикулярно - к расстройствам внимания и праксиса. При распространённом лейкоареозе выявляется целый комплекс когнитивных расстройств, среди которых - нарушение речевой функции, мышления и памяти. Сочетание лейкоареоза с расширением желудочковой системы мозга приводит к ухудшению таких показателей, как праксис и внимание. Особенности когнитивного статуса больных с последствиями инфаркта мозга зависят от локализации очага поражения.

4. Адекватная и своевременная нейропротекторная терапия когнитивных нарушений сосудистого генеза наиболее эффективна у больных с хронической ишемией головного мозга на фоне артериальной гипертензии и в отношении таких показателей, как праксис, внимание и речевая функция.

Практические рекомендации

1. Исследование состояния и показателей когнитивных функций при помощи специальных нейропсихологических тестов у больных с цереброваскулярной патологией целесообразно проводить при поступлении больного в стационар и на амбулаторном приёме.

2.Выявление определённого когнитивного дефицита позволяет предположить наличие структурно-морфологических изменений в головном мозге.

3. В комплекс лечебных мероприятий у больных с хронической ишемией головного мозга и когнитивными расстройствами, наряду с базисной терапией, необходимо включать пептидные ноотропные препараты и антиоксиданты - кортексин в дозе 10 мг внутримышечно 2 раза в день и мексидол 5%-ый 2 мл внутримышечно 2 раза в день в течение 20 дней. Применение кортексина и мексидола способствует регрессу общемозговой и неврологической симптоматики, улучшает когнитивные функции, особенно праксис, внимание, речевую функцию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Салина, Е.А. Динамика нейропсихологического статуса при комплексном лечении больных с хронической ишемией головного мозга / Е.А. Салина, И.И. Шоломов, Е.Б. Лутошкина // Молодые учёные - здравоохранению региона: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием. - Саратов, 2006. - С.150.

2. Салина, Е.А. Нейротрофическая терапия в коррекции когнитивных нарушений у больных с хронической ишемией головного мозга. / Е.А. Салина, И.И. Шоломов, Е.Б. Лутошкина // Поленовские чтения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвящённой 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева - Спб.,2007. - С.382.

3. Салина, Е.А. Клиническая эффективность препаратов «Кортексин» и «Мексидол» у больных с последствиями нарушений мозгового кровообращения / Е.А. Салина, И.И. Шоломов, Е.Б. Лутошкина // Избранные вопросы нейрохирургии и неврологии: Материалы научно-практической конференции, посвящённой 80-летию со дня рождения и 55-летию научной и педагогической деятельности профессора Н.Н. Соловых. - Саратов,2007. - С.117-119.

4. Салина, Е.А. Возможности коррекции когнитивных нарушений у больных с хронической ишемией головного мозга / Е.А. Салина, И.И. Шоломов, Е.Б. Лутошкина, Г.Н. Шеметова // Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность: Материалы Всероссийского научного конгресса с международным участием - Неврологический вестник: журнал имени В.М. Бехтерева (приложение к журналу). - 2007. - Т XXXIX. - Выпуск I. - С.226.

5. Салина, Е.А. Динамика нейропсихологического статуса у больных с цереброваскулярной патологией / Е.А. Салина, И.И. Шоломов, Е.Б. Лутошкина // Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность: Материалы Всероссийского научного конгресса с международным участием - Неврологический вестник: журнал имени В.М. Бехтерева (приложение к журналу). - 2007. - Т XXXIX. - Выпуск I. - С.226.

6. Салина, Е.А. Возможности коррекции речевой дисфункции при хронической ишемии головного мозга / Е.А. Салина // Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых учёных. - Саратов, 2007. - С.124.

Размещено на Allbest.ru

...