Качество жизни и отдалённые результаты лечения больных острым панкреатитом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Качество жизни и отдалённые результаты лечения больных острым панкреатитом

14.00.27 - хирургия

Тарасенко Василий Сергеевич

Саратов - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Александров Денис Анатольевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лосев Роберт Залманович;

доктор медицинских наук, профессор Курицын Андрей Николаевич.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Болезни поджелудочной железы в настоящее время остаются в числе ведущих проблем общей хирургии (Савельев В.С. и соавт., 1999; Филимонов М.И., Бурневич С.З., 1999; Ефименко Н.А. и соавт., 2001; Шаповальянц С.Г. и соавт., 2001; Александров Д.А., 2003; Филимонов М.И. и соавт., 2004; Amman R., Muellhaupt B., 1999; Beger H.G., Isenmann R., 1999; Bradley E.L., 2000). По данным В.М. Махова (2002), за последние 30 лет количество больных острым и хроническим панкреатитом возросло в 2 раза. Несмотря на развитие медицинской науки, это число неуклонно увеличивается (Савельев В.С. и соавт., 2000; Rau B., 1998; Beger H.G., Isenmann R., 1999). Почти каждый второй больной острым панкреатитом (ОП) нуждается в реабилитации и продолжении лечения после выписки из стационара (Оболенская Т.И., 2004), что требует использования больших медико-экономических ресурсов, делает более сложным процесс восстановления и меняет качество дальнейшей жизни пациента (Петухов В.А. и соавт., 2000; Калашов П.Б., 2003). В структуре причин первичной инвалидности, обусловленной болезнями органов пищеварения, ОП составляет 15,5%.

Результаты лечения больных ОП оказываются неудовлетворительными в 22,3-45,1% случаев (Скуя Н.А., 1986; Маль С.В., 2000). Стандартные подходы к их оценке с точки зрения летальности, частоты и структуры осложнений не позволяют в полной мере установить эффективность лечения (Багненко С.Ф., 1998). Выделение субъективных критериев - ощущений пациентами своего здоровья, качества жизни - считается наиболее значимым для этих целей (Talamini G. et al., 2001; Velanovich V., 2003).

Данные литературы о качестве жизни (КЖ) больных, перенёсших ОП противоречивы. Авторы сообщают как о значительном ухудшении показателей качества жизни (Базилевич Ф.В. и соавт., 2000; Рогаль М.Л. и соавт., 2003), так и об отсутствии кардинальных отличий от общей популяции здоровых лиц (Филимонов М.И. и соавт., 2004), что делает необходимым углубленное исследование данной категории пациентов.

Между органами гастродуоденогепатопанкреатобилиарного комплекса существуют тесные физиологические связи: общие эмбриональный росток, сеть кровеносных и лимфатических сосудов, иннервация и система гуморальной регуляции. Этим объясняется частое совместное поражение указанных органов (Иванов Ю.В., 1999; Кокуева О.В. и соавт., 2005). При ОП в сочетании с патологией желчевыводящих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки в воротную вену поступает большое количество биологически активных веществ и токсических метаболитов (Савельев В.С., Прокубовский В.И., 1984; Владимиров Г.В., Сергеенко В.И., 1986; Пенин В.А. и соавт., 1996), что неизбежно влияет на портальный кровоток. В первые часы ОП наблюдается его редукция (Иванов Ю.В., 1999), направленная на ограничение контакта печени с чрезвычайными раздражителями (Калмыкова Ю.А. и соавт., 1992; Uden S. et al., 1990; Sledzinsky Z. et al., 1995). В дальнейшем на гемодинамику в воротной вене и ее ветвях могут влиять тромбоз, рубцовые изменения поджелудочной железы, псевдокисты, фиброз парапанкреатической клетчатки, патологические артерио-венозные шунты (Бабаев А.А. и соавт., 2001; Izbicki J.R. et al., 2002). Изменения в воротной вене могут усугублять патологию в поджелудочной железе и смежных с ней органах, приводя к ишемии и гипоксии последних (Иванов Ю.В., 1999, Ohta M. et al., 2002). Данное звено патогенеза ОП и способы лечебного воздействия на него исследованы недостаточно. Изучение портального кровотока и методов его коррекции представляется одним из резервов улучшения результатов лечения больных острым панкреатитом.

Цель исследования

Улучшить отдаленные результаты лечения больных острым панкреатитом путем разработки алгоритма выявления и коррекции факторов риска снижения качества жизни этих пациентов.

Задачи исследования

Оценить качество жизни больных в отдалённом периоде после острого тяжёлого и нетяжёлого панкреатита.

Установить факторы риска снижения качества жизни больных после перенесённого острого панкреатита.

Изучить влияние различных способов хирургического лечения больных острым панкреатитом на качество их жизни.

Оценить динамику портального давления, поведенческие реакции и влияние на них регионарной анестезии и сандостатина у животных с острым экспериментальным панкреатитом.

Разработать алгоритм выявления и коррекции факторов риска снижения качества жизни больных острым панкреатитом.

Научная новизна исследования

Впервые доказано, что среди перенёсших острый нетяжёлый панкреатит выраженное снижение качества жизни обнаруживается в 1,59 раза чаще, чем среди перенёсших острый тяжёлый панкреатит.

Доказано, что у 81% больных, неоднократно перенёсших острый панкреатит, выявляется сопутствующая патология желчевыводящих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, которая достоверно снижает качество их жизни.

На большом клиническом материале установлены факторы риска снижения качества жизни больных различными формами панкреатита.

Установлено, что в сроки от 3 до 56 суток от начала острого экспериментального панкреатита давление в воротной вене повышается, что коррелирует с угнетением ориентировочно-исследовательской активности животных. Регионарная анестезия и сандостатин в указанные сроки позволяют достоверно снизить это давление.

Разработан алгоритм выявления и коррекции факторов риска снижения качества жизни больных острым панкреатитом на основе выделения групп риска, рационального обследования и дифференцированного лечения с учётом обнаруженной сопутствующей патологии.

Практическая значимость

На основе эффективных вопросников с доказанной валидностью разработан «лист опроса пациента», позволяющий быстро и надежно установить степень снижения качества жизни и его основные нарушенные составляющие.

Разработаны критерии включения в группы риска по ухудшению качества жизни после перенесённого острого панкреатита.

Обоснована целесообразность консервативного лечения желчнокаменной болезни во время атаки острого панкреатита и плановой санации желчевыводящих путей через 3-6 месяцев после перенесённого острого панкреатита.

Доказана эффективность начала консервативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при атаке острого панкреатита с последующей эрадикационной терапией и оперативным лечением осложнённых и низких дуоденальных язв в период реституции острого панкреатита.

Обоснована целесообразность использования сандостатина в течение 3 недель от начала тяжёлого острого панкреатита в группе пациентов с высоким риском снижения качества жизни.

Результаты исследования внедрены в работу клиник кафедр хирургии и военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института.

Предложенный алгоритм выявления и коррекции факторов риска снижения качества жизни позволил улучшить результаты лечения 58% больных острым панкреатитом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

У 81% пациентов, неоднократно перенёсших острый панкреатит, выявляется сопутствующая патология желчевыводящих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом выраженное снижение качества жизни после острого нетяжёлого панкреатита выявляется в 1,59 раза чаще, чем после острого тяжёлого панкреатита.

В сроки от 3 до 56 суток от начала острого экспериментального панкреатита давление в воротной вене увеличивается, двукратно превышая исходное с 14 по 28 сутки. Это повышение достоверно коррелирует с угнетением ориентировочно-исследовательских реакций животных. Регионарная анестезия и сандостатин достоверно снижают портальное давление в сроки от 3 до 56 суток.

Применение алгоритма выявления и коррекции факторов риска снижения качества жизни больных острым панкреатитом, основанного на выделении групп риска, рациональных диагностических мероприятиях и дифференцированном лечении с учётом обнаруженной сопутствующей патологии, позволило повысить качество жизни 58% этих пациентов.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на ежегодной научно-практической конференции «Современное состояние и развитие медицины» (г. Воронеж, 2006 г.), ежегодной научно-практической конференции военно-научного общества слушателей и молодых ученых Саратовского военно-медицинского института «Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования» (г. Саратов, 2006 г.), научной конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В.Ф. Войно-Ясенецкого «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции» (г. Саратов, 2007), заседании областного общества хирургов им. С.И. Спасокукоцкого (г. Саратов, 2007 г.).

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в работу клиник хирургии и военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института, городской клинической больницы № 2 г. Саратова, больницы скорой медицинской помощи г. Энгельса. Учебные пособия, основанные на результатах исследования, внедрены в учебный процесс кафедр хирургии и военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института.

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 2 - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 56 рисунками. Библиографический указатель на 31 странице содержит работы 162 отечественных и 140 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования

Основу работы составили материалы обследования и лечения 512 больных неонкологическими заболеваниями поджелудочной железы в клиниках СарВМедИ в 2004 - 2007 гг. Женщин - 252 (49%), мужчин - 260 (51%). Средний возраст составил 50,6±16,2 года. Согласие пациентов на проведение диагностических и лечебных мероприятий отражалось в историях болезней в установленном порядке. Автор непосредственно участвовал в лечении этих больных. Кроме этого, мы разослали вопросники на дом 400 перенёсшим ОП, случайно отобранным из базы данных кафедры хирургии. В связи с дефектами диспансеризации и миграцией получили ответ только от 112 пациентов, которых затем обследовали амбулаторно. Их истории болезни и амбулаторные карты подвергли ретроспективному анализу. Все полученные данные сведены в формализованные таблицы и занесены в созданную электронную базу данных (программа OpenOffice.org Calc 2.0 Sun Microsystems). Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0.437.0. Значимость различий двух совокупностей оценивали с использованием параметрических и непараметрических критериев. Различия считали значимыми при р<0,05.

В диагностическую программу включали клиническое обследование, анализ биохимических показателей, ультразвуковое исследование с допплерографией сосудов брюшной полости («Logic»), компьютерную томографию («Siemens Somatom AR. Star»), эндоскопическое («Olimpus») и эндовидеохирургическое («Schtorc», «Азимут») оборудование, трансрезонансную функциональную топографию (ТРФТ).

В работе использовали классификацию, принятую по результатам IX Всероссийского съезда хирургов (Савельев В.С. и соавт., 2000). Тяжесть и прогноз заболевания определяли с использованием критериев, предложенных в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Толстой А.Д. и соавт., 1999).

Лечение больных ОП проводили в соответствии с «Протоколами диагностики и лечения острого панкреатита» (Багненко С.Ф. и соавт., 2004) с учетом фаз, клинических форм и осложнений заболевания.

Отдалённые результаты лечения больных ОП оценивали по изменениям качества их жизни, для чего использовали специальный «Вопросник для больных хроническим панкреатитом» (Багненко С.Ф. и соавт., 1994) и «Медико-социальную анкету КНЦ» (МСА) (Гладков А.Г., 1982; Рутгайзер Я.М., 1997). Их приняли за основу разработанного нами «листа опроса пациента», включающего также визуальную аналоговую шкалу самооценки боли, ряд вопросов по характеристикам боли, соблюдению диеты и режима лечения. Для интерпретации результатов выделили следующие группы: 1) нет снижения качества жизни (интегральный показатель качества жизни (ИПКЖ) 0-50 баллов); 2) умеренное снижение (ИПКЖ 51-100 баллов); 3) выраженное снижение (ИПКЖ более 100 баллов).

Среди обследованных нами больных нетяжёлым ОП заболевание развилось впервые у 51, повторно - у 299. Из них 231 имели в анамнезе нетяжёлый ОП, 47 - тяжёлый ОП, 21 - острый послеоперационный панкреатит. Предшествующие атаки ОП подтверждены ретроспективным анализом медицинской документации у 91% пациентов. У 9% обследованных в связи с утратой документов и/или иными обстоятельствами повторность ОП установлена анамнестически. Кроме того, в исследование включили, 52 проходивших стационарное лечение с диагнозом «хронический панкреатит».

Экспериментальная часть работы выполнена на 320 белых крысах линии Wistar массой 200-250 г. Все манипуляции на животных проводили в строгом соответствии с Приложением 3 к приказу №755 от 10.08.77 МЗ СССР, положениями Хельсинкской декларации (2000 год) и рекомендациями, содержащимися в Директивах Европейского Сообщества (№86/609 ЕС). Нетяжёлый экспериментальный ОП вызывали внутрибрюшным введением 15%-ного раствора L-аргинина (ЗАО «Вектон», Санкт-Петербург) из расчета 200 мг / 0,1 кг массы дважды с интервалом 1 час. Для получения тяжёлого экспериментального ОП дозу повышали до 300 мг / 0,1 кг массы. В сроки 3, 7, 14, 21, 28, 42 и 56 суток под общим обезболиванием проводили лапаротомию, ревизию органов брюшной полости. Выполняли сплено- и портоманометрию до и после регионарной анестезии (сакроспинальная блокада 0,5%-ным раствором новокаина) или введения сандостатина (Novartis Pharma, п/к 50 мкг/кг массы). Отдельную группу (80 крыс) тестировали в крестообразном приподнятом лабиринте (КПЛ) через 2 месяца после начала ОП для выявления нарушений поведенческих реакций.

Результаты собственных исследований

Обследованные амбулаторно больные перенёсли тяжёлый и нетяжёлый ОП в сроки Ме (25%; 75%) = 4,25 (2,75;7,0) года (табл. 1). Среди них мужчин - 62 (55%), женщин - 50 (45%). Обследованные равномерно распределились в возрастных группах от 30 до 70 лет.

Таблица 1

Распределение больных по тяжести острого панкреатита и способам лечения

Степень тяжести ОП	Хирургическое лечение	Консервативное лечение	Всего
Нетяжёлый	18	70	88
Тяжёлый	16	8	24
Итого	34	78	112

У 18 больных нетяжёлым ОП было выполнено эндоскопическое дренирование брюшной полости. У 16 больных тяжёлым ОП - лапаротомия, дренирование брюшной полости и малого сальника, которые у 4 дополнялись некрсеквестрэктомией, еще у 4 - холецистостомией, у 3 - дренированием забрюшинной клетчатки и холецистостомией, у 2 - дренированием холедоха. Среди 88 перенёсших нетяжёлый ОП у 28 сформировались псевдокисты (до 5 см диаметром - у 17, более 5 см - у 11). Наружное дренирование нагноившихся крупных кист перенесли 10 пациентов, у 1 из которых развилась спаечная болезнь, у 1 длительно существовал панкреатический свищ. У 31 больного на момент обследования имелись признаки хронического панкреатита. После тяжёлого ОП псевдокисты возникли у 4 из 24 пациентов (все оперированы), спаечная болезнь развилась у 2. Один больной перенёс две операции по поводу вентральной послеоперационной грыжи.

Рис. 1. Снижение показателей качества жизни после перенесённого тяжёлого и нетяжёлого острого панкреатита

Нормальные показатели качества жизни обнаружили лишь у 4 пациентов (рис. 1). Умеренное его снижение выявили у 20 из 112 пациентов. У остальных 88 больных снижение КЖ было выраженным. Таким образом, выраженное снижение качества жизни после нетяжёлого ОП обнаруживалось в 1,59 раза чаще, чем после тяжёлого.

Медианное значение ИПКЖ после перенесённого нетяжёлого ОП так же оказалось достоверно худшим (критерий Манна-Уитни, p=0,006; рис. 2), как и «болевой синдром» и «уровень диспепсии» (рис. 3; критерий Манна-Уитни, p<0.05).

Нами отмечена умеренная корреляция по Спирмену показателей «функциональная работоспособность» (сs=0,69; p=0,004), «социальная адаптация» (сs=0,59; p=0,02) и «уровень диспепсии» (сs=0,3; p=0,04) с количеством рецидивов и госпитализаций по поводу ОП, что сделало целесообразным более подробное изучение больных, имевших в анамнезе атаки острого и/или хронического панкреатита.

Рис. 2. Интегральный показатель качества жизни больных, перенёсших тяжёлый и нетяжёлый ОП

острый панкреатит качество жизнь

Рис. 3. «Болевой синдром» у больных, перенёсших тяжёлый и нетяжёлый ОП

При этом обнаружили частое сочетание с панкреатитом патологии желчевыводящей системы, желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 4).

Тяжёлый ОП	Нетяжёлый ОП	Хронический панкреатит
Изолированный В сочетании
Рис. 4. Частота сопутствующей патологии желчевыводящих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки в обследованных группах

Её удалось выявить у 3/4 части больных, страдающих рецидивом нетяжёлого ОП. Еще чаще сопутствующая патология встречалась среди больных хроническим панкреатитом - у 45 из 52. Наличие у больных ОП сопутствующей патологии достоверно снижало качество их жизни (рис. 5).

Рис. 5. Интегральный показатель качества жизни больных ОП в сочетании с патологией желчевыводящих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки (р<0,05)

Больные рецидивом ОП или хроническим панкреатитом жаловались на приступы боли с периодичностью от нескольких раз в год до ежемесячных (тип А течения боли, по Amman R.W. et al., 1999) либо страдали от постоянной боли (тип В). Тип боли некоторых пациентов сложно было классифицировать, поскольку они описывали её как «возникающую 1-2 раза в неделю» или «почти ежедневную». Условно мы обозначили её как тип С - часто рецидивирующая. В группе больных рецидивом ОП тип течения боли статистически связан с ИПКЖ и его составляющими. Наихудшими показатели КЖ были у больных с В-типом боли (рис. 6).



Рис. 6. Интегральный показатель качества жизни в зависимости от типа течения боли у больных рецидивом ОП

Нами обнаружены достоверные различия по ИПКЖ и всем его составляющим при между мужчинами и женщинами с нетяжёлым ОП (табл. 4). При поступлении в стационар женщины отмечали на визуальной аналоговой шкале большую интенсивность боли (тест Манна-Уитни, р=0,008), достоверно чаще теряли в массе тела, ограничивали себя в еде из-за боли. С большей частотой у них возникали астения и бессонница. С равной частотой у мужчин и у женщин обнаруживалась стеаторея.

Таблица 4

Показатели качества жизни у больных рецидивом ОП (тест Колмогорова-Смирнова)

Показатели КЖ (по ВХП)	Мужчины	Женщины
	М±s	М±s	р
Интегральный показатель КЖ	123,6±52,4	169,3±51,1	p < 0,001
Функциональная работоспособность	15,8±6,8	19,1±6,7	p < 0,01
Психологическое состояние	11,9±8,7	16,0±8,4	p < 0,025
Социальная адаптация	20,9±10,2	28,3±13,6	p < 0,005
Болевой синдром	53,9±31,2	73,7±30,7	p < 0,005
Уровень диспепсии	21,1±11,5	31,8±11,2	p < 0,001

Перенёсшие ранее послеоперационный панкреатит имели достоверно худшие ИПКЖ, показатели «болевой синдром» и «социальная адаптация» (тест Манна-Уитни, р=0,02).

Нарушения спланхнического кровотока считаются общими в патогенезе заболеваний поджелудочной железы, желчевыводящих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки. Изменения, происходящие в артериальном русле при ОП, исследованы достаточно хорошо, в литературе детально описана техника корригирующих вмешательств на приводящих сосудах. Вопросам же портальной гемодинамики уделено значительно меньше внимания, особенно при сочетанном течении ОП. Недостаточно разработаны показания и способы влияния на кровоток в воротной вене и её ветвях. Изучение способов нормализации портальной гемодинамики и включение их в комплексное лечение больных ОП в сочетании с патологией желчевыводящих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки мы сочли возможностью для улучшения результатов лечения таких пациентов. В связи с этим посчитали целесообразным исследовать портальное давление и влияние на него регионарной анестезии и сандостатина в эксперименте.

Результаты сплено- и портоманометрии после экспериментального тяжёлого и нетяжёлого ОП представлены на рисунках 7 и 8.

Рис. 7. Динамика внутриселезеночного давления крыс при нетяжёлом и тяжёлом остром экспериментальном панкреатите



Рис. 8. Динамика среднего давления в воротной вене при нетяжёлом и тяжёлом остром экспериментальном панкреатите

Между животными с тяжёлым и нетяжёлым экспериментальным ОП имелись достоверные различия по внутриселезёночному давлению с 3 до 42 суток от начала заболевания (тест Колмогорова-Смирнова; р<0,01). При этом давление в пульпе селезёнки, повышенное в первые трое суток, при нетяжёлом экспериментальном ОП оказывалось ниже исходного к 7-м суткам, а при тяжёлом - лишь к 21-м суткам. Давление в воротной вене измеряли через веденный ретроградно через ткань печени катетер: у крыс с тяжёлым экспериментальным ОП на 7, 14, 21, 42 и 56 сутки оно было достоверно выше (р<0,05), чем у крыс с нетяжёлым.

И в норме, и при остром тяжёлом экспериментальном ОП портальное давление достоверно снижалось под воздействием сандостатина и регионарной анестезии (рис. 9 и 10).



Рис. 9. Давление в воротной вене после сакроспинальной блокады и введения сандостатина при тяжёлом остром экспериментальном панкреатите

Рис. 10. Внутриселезёночное давление после сакроспинальной блокады и введения сандостатина при тяжёлом остром экспериментальном панкреатите

Сандостатин уменьшал внутриселезёночное давление на 68% в сроки от 3 до 21 суток, давление в воротной вене - на 56% с 3 до 56 суток. Сакроспинальная блокада сохраняла воздействие на портальное давление все время наблюдения (max снижение на 34% к 42-м суткам).

Ориентировочно-исследовательскую активность (ОИА) и уровень тревожности (УТ) исследовали в КПЛ через 56 суток от начала тяжёлого экспериментального ОП в группах А (в лечении использовали регионарную анестезию), В (без регионарной анестезии), С (получившие ложные внутрибрюшные инъекции стерильного физиологического раствора) и D (интактные крысы). Наихудшие показатели ОИА отмечались у животных группы В, что выражалось в угнетении горизонтальной и вертикальной двигательной активности (стойки на задних лапах и переходы через центральную площадку). Уровень тревожности оказался достоверно выше у животных группы С, на что указывало укорочение среднего латентного времени перехода в закрытый рукав и общего времени пребывания на свету. Все различия достоверны (р<0,05). Нами отмечена умеренная положительная корреляция между ОИА (горизонтальной активностью) и повышением портального давления (критерий Спирмена, сs=0,38, р=0,03).

Изучив изменения КЖ обследованных больных, мы выделили основные факторы риска снижения КЖ после перенесённого ОП (табл. 7). В группу высокого риска снижения КЖ мы относили лиц, имеющих два и более из указанных факторов.

Таблица 7

Факторы риска снижения качества жизни больных острым панкреатитом (критерий Спирмена)

№	Факторы риска	сs
1.	Пол: женский - для нетяжёлого ОП, мужской - для тяжёлого ОП	0,29
2.	Возраст: моложе 30 лет и старше 45 лет	0,23
3.	ОП и/или обострения хронического панкреатита в анамнезе	0,28
4.	Типы В и С течения боли до поступления в стационар (для необследованных ранее больных)	0,41
5.	Сопутствующая патология билиарной системы (ЖКБ, стриктуры, и т.д)	0,33
6.	Сопутствующая патология желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная и неязвенная)	0,27
7.	Сопутствующие дискинезии пищеварительного тракта (дуодено-гастральный рефлюкс, дисфункция сфинктера Одди)	0,24
8.	Нарушения кровотока в бассейне чревного ствола и воротной вены	0,51
9.	Перенесённые операции на поджелудочной железе, желчевыводящих путях, желудке и двенадцатиперстной кишке	0,29
10.	Перенесённый острый послеоперационный панкреатит	0,31
11.	Невыполнение больным рекомендаций лечащего врача	0,30

Для изучения влияния хирургического лечения на КЖ пациентов, мы сравнили результаты лечения в группах больных рецидивом ОП, сочетавшимся: 1) с желчнокаменной болезнью (ЖКБ); 2) с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки; 3) с неязвенной патологией желудка и двенадцатиперстной кишки. Динамику заболеваний оценивали, в том числе, с применением ТРФТ, которая позволяла эффективно и безопасно отслеживать функциональные изменения в поражённых органах.

Из 103 больных в сроки от 3 до 6 месяцев после перенесённого рецидива ОП в сочетании с ЖКБ нами выполнены холецистэктомии у 63. Остальным 40 пациентам санации желчных путей по разным причинам выполнены не были. Через 10±2,1 мес. у пациентов первой группы ИПКЖ был достоверно лучше, чем у неоперированных больных (рис. 11).

Рис. 11. Интегральный показатель качества жизни пациентов через 10±2,1 мес. после рецидива ОП в сочетании с ЖКБ при различных способах лечения	Рис. 12. Интегральный показатель качества жизни пациентов через 11±1,1 мес. после рецидива ОП в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

После перенесённого рецидива ОП в сочетании с ЯБДПК 7 пациентов прекратили лечение язвенной болезни, 15 - получали противоязвенную терапию, 14 - были оперированы. Через 11±1,1 мес. после перенесённого ОП, у леченных консервативно отмечался наилучший ИПКЖ (рис. 12). Достоверно хуже он был у оперированных (р<0,05), что мы связываем с малыми сроками от момента выполнения операции. Наибольшее снижение КЖ наблюдалось у отказавшихся от терапии.

Из 54 больных рецидивом ОП в сочетании с гастродуоденитами лишь 19 в течение срока наблюдения (9±2,7 мес.) получали амбулаторное лечение, и ИПКЖ у них достоверно отличался в лучшую сторону (критерий Манна-Уитни, р=0,02).

У 2 пациентов, неоднократно перенёсших ОП, выявлена опухоль поджелудочной железы.

С учётом полученных результатов нами разработан алгоритм выявления и коррекции факторов риска снижения КЖ больных ОП (рис. 13 и 14). Все мероприятия разделены нами на 2 группы: выполняемые в период лечения острого панкреатита (часть 1) и после перенесённого ОП (т.е. спустя 3-6 месяцев) (часть 2).

В работу клинических баз кафедры хирургии алгоритм внедрен с января 2006 года. Обе части алгоритма применили у 63 пациентов. Обратились за медицинской помощью уже после перенесённого ОП 47 человек - в их лечении использовали вторую часть алгоритма. В качестве группы сравнения случайно отобрали 51 больного, лечившегося в клинике хирургии до введения алгоритма. Различия по полу, возрасту, исходным показателям КЖ между этими группами по критерию Краскела-Уоллиса статистически незначимы.



Рис. 13. Алгоритм выявления и коррекции факторов риска снижения качества жизни больных острым панкреатитом (Часть 1. Мероприятия при атаке ОП)



Рис.14. Алгоритм выявления и коррекции факторов риска снижения качества жизни больных ОП (Часть 2. Мероприятия после атаки ОП)

Через 11±2,7 мес. после перенесённого ОП в группе больных, которых лечили в соответствие с разработанным алгоритмом, КЖ повысилось - у 56% больных, осталось неизменным - у 26% и снизилось - у 18%. Результаты лечения больных до введения алгоритма оказались достоверно хуже (р<0,05): КЖ стало выше лишь у 37% больных, осталось неизменным - у 31%, снизилось - у 32%.

Выводы

1. Через 2 - 9 лет после перенесённого тяжёлого острого панкреатита выраженное снижение качества жизни выявляется у 54% пациентов, после нетяжёлого острого панкреатита - у 86%. При этом у последних чаще обнаруживаются хирургические осложнения острого панкреатита.

2. Достоверными факторами риска снижения качества жизни после перенесённого острого панкреатита являются: невыполнение больными врачебных рекомендаций, приступы панкреатической боли в анамнезе, наличие сопутствующих заболеваний желчевыводящих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом указанная сопутствующая патология выявляется у 81% больных, неоднократно перенёсших острый панкреатит.

3. Качество жизни больных острым нетяжёлым панкреатитом в сочетании с желчнокаменной болезнью достоверно повышается после хирургической санации желчевыводящих путей. У больных острым панкреатитом в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки лучшие показатели качества жизни наблюдаются при консервативном лечении во время и после атаки острого панкреатита. Отказ от лечения неязвенной патологии желудка и двенадцатиперстной кишки после перенесённого острого панкреатита ведет к достоверному снижению качества жизни пациентов. Динамику заболеваний удобно оценивать с помощью трансрезонансной функциональной топографии.

4. Давление в воротной вене превышает нормальное в сроки от 3 до 42 суток, максимально поднимаясь в 2,1 раза к 28 суткам нетяжёлого острого экспериментального панкреатита. При тяжёлом экспериментальном панкреатите это давление увеличивается с 3 по 56 сутки, возрастая максимально в 2,2 раза с 14 по 28 сутки. Повышение портального давления достоверно коррелирует с угнетением ориентировочно-исследовательской реакции животных. Применение регионарной анестезии и сандостатина в сроки от 3 до 56 суток достоверно снижает портальное давление.

5. Применение разработанного алгоритма выявления и коррекции факторов риска снижения качества жизни больных острым панкреатитом, основанного на рациональном обследования и дифференцированном лечении больных в группах риска, позволяет достоверно улучшить результаты лечения у 58% этих пациентов

Практические рекомендации

В отношении больных нетяжёлым острым панкреатитом диагностический поиск должен быть направлен на выявление и коррекцию хирургических осложнений, сопутствующей патологии желчевыводящих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки и проводиться с учётом изменений качества жизни.

Риск снижения качества жизни больных острым панкреатитом следует считать высоким при сочетании двух и более признаков: женщины с нетяжёлым и мужчины с тяжёлым ОП; возраст старше 45 и моложе 30 лет; приступы панкреатической боли в анамнезе; сопутствующая патология желчевыводящих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки; перенесённый острый послеоперационный панкреатит; низкая мотивация к лечению.

При сочетании острого панкреатита с неосложнённой желчнокаменной болезнью необходимо в острый период проводить консервативные мероприятия, а в сроки 3-6 месяцев после перенесённого острого панкреатита выполнять плановую санацию желчевыводящих путей.

При сочетании острого панкреатита с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в остром периоде целесообразно проводить консервативное антисекреторное и гастропротекторное лечение, с последующей эрадикационной терапией и оперативным лечением осложнённых и низких дуоденальных язв в период реституции панкреатита.

Больным острым панкреатитом с высоким риском снижения качества жизни целесообразно расширять объем диагностических мероприятий с целью выявления скрытой сочетанной патологии за счет малоинвазивных методов, включая в план обследования трансрезонансную функциональную топографию.

В лечение больных острым тяжёлым панкреатитом с высоким риском снижения качества жизни целесообразно включать регионарную анестезию и сандостатин на протяжении 3 недель от начала заболевания с целью коррекции повышенного портального давления.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Выбор ингибиторов протонной помпы при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в сочетании с хроническим панкреатитом / К.А. Александрова, А.В. Татауров, В.С. Тарасенко и др. // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ / Под общ. ред. М.С. Громова.- Саратов: Сарат. воен.-мед. ин-т, 2006.- С.34-36.

2. Группы риска по развитию тяжелого острого послеоперационного панкреатита / А.В. Татауров, А.А. Бегунов, А.Ю. Чуманов, В.С. Тарасенко // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ / Под общ. ред. М.С. Громова.- Саратов: Сарат. воен.-мед. ин-т, 2006.- С.87-89.

3. Диагностика хирургических заболеваний желудочно-кишечного тракта с применением трансрезонансной функциональной топографии / М.С. Громов, А.В. Брызгунов, В.С. Тарасенко и др. // Воен.- мед. журн.- 2007.- №2.- С.58-59.

4. Критерии диспансеризации больных, перенесших острый панкреатит / В.С. Тарасенко, К.А. Александрова, И.А. Самедов и др. // Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции: Сб. науч. работ / Под общ. ред. М.С. Громова.- Саратов: Сарат. воен.-мед. ин-т, 2007.- С.56-57.

5. Обследование больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с хроническим панкреатитом с использованием трансрезонансной функциональной топографии / Д.А. Александров, К.А. Александрова, А.В. Брызгунов, В.С. Тарасенко // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ / Под общ. ред. М.С. Громова.- Саратов: Сарат. воен.-мед. ин-т, 2006.- С.32-34.

6. Особенности исследования отдалённых результатов лечения острого панкреатита / В.С. Тарасенко, К.А. Александрова, И.А. Самедов и др. // Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции: Сб. науч. работ / Под общ. ред. М.С. Громова.- Саратов: Сарат. воен.-мед. ин-т, 2007.- С.58-59.

7. Острый послеоперационный панкреатит: группы риска и предрасполагающие факторы / А.В. Татауров, Д.А. Александров, Д.А. Дубривный, В.С. Тарасенко // Современное состояние и перспективы развития медицины: Сб. науч. статей / Воронеж, 2006.- Том 2.- С.166-168.

8. Оценка качества жизни больных, перенесших панкреонекроз, с учетом сопутствующей патологии / В.С. Тарасенко, Д.А. Александров, К.А. Александрова, С.С. Рудской // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ / Под общ. ред. М.С. Громова.- Саратов: Сарат. воен.-мед. ин-т, 2006.- С.85-86.

9. Оценка экономической целесообразности применения ромесека и омеза при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в сочетании с хроническим панкреатитом / К.А. Александрова, Д.А. Александров, В.С. Тарасенко, И.В. Кожанов // Современное состояние и перспективы развития медицины: сб. науч. статей / Воронеж, 2006.- Т. 2.- С.98-99.

10. Панкреатит и боль: Учебное пособие / М.С. Громов, В.С. Тарасенко, К.А. Александрова, Д.А. Александров. - Саратов: Сарат. воен.-мед. ин-т, 2006.- 33с.

11. Профилактика острого послеоперационного панкреатита / Д.А. Александров, А.В. Татауров, В.С. Тарасенко, Д.А. Дубривный // Современное состояние и перспективы развития медицины: Сб. науч. статей / Воронеж, 2006.- Т. 2.- С.95-96.

12. Профилактика развития тяжелого острого послеоперационного панкреатита / А.В. Татауров, В.В. Масляков, П.В. Ермилов, В.С. Тарасенко // Анналы хирургии.- 2006.- №6.- С.22-27.

13. Тарасенко, В.С. Выбор методики оценки качества жизни больных, перенесших панкреонекроз / В.С. Тарасенко, Д.А. Александров, К.А. Александрова // Современное состояние и перспективы развития медицины: Сб. науч. статей / Воронеж, 2006.- Т. 2.- С.164-166.

14. Тарасенко, В.С. Изменения поведенческой активности после перенесенного экспериментального острого панкреатита / В.С. Тарасенко, К.А. Александрова, В.Е. Коваль // Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции: Сб. науч. работ / Под общ. ред. М.С. Громова.- Саратов: Сарат. воен.-мед. ин-т, 2007.- С.57-58.

15. Хирургические вмешательства по поводу панкреонекроза: Учебное пособие / М.С. Громов, Д.А. Александров, К.А. Александрова, В.С. Тарасенко.- Саратов: Сарат. воен.-мед. ин-т, 2006.- 39с.

16. Хронический панкреатит в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: Учебное пособие / М.С. Громов, К.А. Александрова, В.С. Тарасенко, Д.А. Александров.- Саратов: Сарат. воен.-мед. ин-т, 2006.- 27с.

17. Эффективность ромесека при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в сочетании с хроническим панкреатитом / Д.А. Александров, К.А. Александрова, В.С. Тарасенко, Р.А. Васильев // Современное состояние и перспективы развития медицины: Сб. науч. статей / Воронеж, 2006.- Т. 2.- С.96-97.

Список принятых сокращений

БС - болевой синдром

ВХП - «Вопросник для больных хроническим панкреатитом»

ИПКЖ - интегральный показатель качества жизни

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

КЖ - качество жизни

КПЛ - крестообразный приподнятый лабиринт

ОИА - ориентировочно-исследовательская активность

ОП - острый панкреатит

ПС - психологическое состояние

СА - социальная адаптация

УД - уровень диспепсии

УТ - уровень тревожности

ФР - функциональная работоспособность

Размещено на Allbest.ru

...