Клинико-прогностическое значение мочевого синдрома у новорожденных

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клинико-прогностическое значение мочевого синдрома у новорожденных

14.00.09 - педиатрия

Панина Ольга Сергеевна

САРАТОВ - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Эйберман Александр Семенович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Болотова Нина Викторовна;

доктор медицинских наук, профессор Логинова Ия Ивановна.

Ведущая организация - ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В патологии детского возраста заболевания мочевой системы занимают одно из ведущих мест. Их частота за последнее десятилетие увеличилась в 2 - 3,5 раза (Байбарина Е.Н., 2000; Шабалов Н.П., 2004) и, по данным массового обследования на различных территориях, колеблется от 2,5 до 15%. (Стручкова Н.Ю. и соавт., 2001). В структуре общей заболеваемости микробно-воспалительная патология органов мочевой системы занимает второе место, уступая в этом отношении лишь острым инфекциям дыхательных путей (Кузнецова Н.А. и соавт., 1997, Майданник В.Г. и соавт., 2002). Начало заболевания часто приходится на первый год жизни и, как правило, протекает в виде острого пиелонефрита. Частота инфекции мочевых путей (ИМС) у доношенных новорожденных составляет 1%; у недоношенных детей она значительно возрастает - до 4-25% (Папаян А.В. и соавт., 2002; Eliakim А., 1996; Guignard J.P., 1999).

Общепризнанным является положение о том, что ведущим фактором в формировании патологии новорождённого служит гипоксия, в условиях которой происходят перераспределение плодового кровотока с преимущественным кровоснабжением жизненно важных органов и спазм периферических сосудов, в первую очередь, сосудов почек (ПальчикА.Б., Шабалов Н.П., 1997, 1999).

Последствия поражения почек настолько значимы, что своевременное их выявление имеет не только важное медицинское, но и большое социальное значение (Папаян А.В., Стяжкина И.С., 2002; Пыков М.И. и соавт., 2003; Игнатова М.С., 2005; Чугунова О.Л., 2006). Всё это обуславливает актуальность и необходимость настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать алгоритм ранней диагностики заболеваний мочевой системы у новорожденных от матерей из групп перинатального риска.

Задачи исследования

Установить частоту встречаемости мочевого синдрома у доношенных и недоношенных новорожденных от матерей из групп перинатального риска.

Определить ведущие факторы риска развития заболеваний мочевой системы у новорожденных от матерей из групп перинатального риска.

Сопоставить результаты микробиологического исследования мочи, крови и буккального соскоба у новорожденных, мочи, крови и мазков из влагалища матерей из групп перинатального риска и группы сравнения.

Провести сравнительный анализ динамики мочевого синдрома и пиелоэктазии у новорожденных от матерей из групп перинатального риска.

Установить критерии формирования и разработать алгоритм ранней диагностики заболеваний мочевой системы у новорожденных от матерей из групп перинатального риска.

Научная новизна

На достаточном клиническом материале подтверждена связь между наличием инфекционно-воспалительных заболеваний матери, патологического течения беременности, перинатальной пиелоэктазии и развитием заболеваний мочевой системы в неонатальном периоде.

Определены ведущие факторы риска развития заболеваний мочевой системы у новорожденных от матерей из групп перинатального риска.

Выявлена динамика мочевого синдрома у доношенных и недоношенных новорожденных и пиелоэктазии у детей первого года жизни от матерей из групп перинатального риска.

Установлены клинико-лабораторные критерии формирования заболеваний мочевой системы у новорожденных. Установлена зависимость между нарушениями фетоплацентарного комплекса (ФПК), указывающими на гипоксию плода, и развитием мочевого синдрома у новорожденного.

Разработан алгоритм обследования и наблюдения новорожденных (доношенных, недоношенных), рожденных от матерей из групп перинатального риска, с использованием антенатальных данных о состоянии уродинамики плода, что позволит выявить заболевания мочевой системы на ранних этапах, снизить процесс хронизации, а в последующем - и инвалидизации детей.

Практическая значимость

Выявлены особенности течения периода неонатальной адаптации у новорожденных от матерей из групп перинатального риска и течения постнатальной пиелоэктазии в течение первого года жизни детей.

Проведен сравнительный анализ состояния мочевой системы у новорожденных от матерей из групп перинатального риска.

Предложен алгоритм обследования новорожденных от женщин из групп перинатального риска, включающий более раннюю диагностику, а также предотвращение развития заболеваний мочевой системы в период новорожденности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Мочевой синдром выявляется у большинства новорожденных от матерей из групп перинатального риска, причем достоверно чаще у новорожденных от матерей с осложненным течением беременности.

Основными факторами риска развития мочевого синдрома и заболеваний мочевой системы новорожденных являются гестационный возраст, хроническая внутриутробная гипоксия плода, асфиксия новорожденного и перинатальные расстройства уродинамики. Формированию заболеваний мочевой системы у детей первого года жизни в наибольшей степени способствуют: фетоплацентарная недостаточность, вирусно-бактериальная контаминация, срок гестации при рождении, оценка по шкале Апгар.

Алгоритм обследования и наблюдения новорожденных от матерей из групп перинатального риска позволяет выявить заболевания мочевой системы на этапе родильного дома, что будет способствовать снижению процента хронизации и дальнейшей инвалидизации детей.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования используются в материалах лекций и на практических занятиях по курсу неонатологии на кафедре госпитальной педиатрии Саратовского государственного медицинского университета. Методы и результаты исследования внедрены в лечебную практику родильного дома ММУЗ «Городская клиническая больница № 8» и ММУ «Детская городская больница № 4».

Апробация работы

Результаты исследований были представлены на V Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2003); VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005); научно-практических конференциях молодых ученых (Саратов, 2004, 2005, 2006, 2007); межрегионарной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2006); областной научно-практической конференции, посвященной актуальным вопросам урологии и нефрологии (Балаково, 2006). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр госпитальной педиатрии, пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии, факультетской педиатрии, поликлинической педиатрии и неонатологии, акушерства и гинекологии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета (2007).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, имеет 17 таблиц и 41 рисунок. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 123 отечественных и 85 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор А.С. Эйберман) Саратовского государственного медицинского университета. Исследования проводились в отделениях родильного дома № 4, специализирующегося по ведению женщин из групп перинатального риска; в лаборатории вирусологии и клинической микробиологии; патологоанатомическом отделении ММУЗ «Городская клиническая больница» № 8; в ММУ «Детская городская больница» № 4, детских поликлиниках г. Саратова. Собственные наблюдения охватывают период с 2003 по 2005 гг.

Сведения о соматическом, акушерско-гинекологическом, инфекционном анамнезах матерей были получены при анализе медицинской документации: обменных карт беременных (ф. № 111-у), историй родов (у./ф. № 096), а также анкетировании женщин.

Для изучения анамнестических и катамнестических данных проводилась оценка регистрируемой учетно-отчетной документации: историй развития новорожденных (ф. № 097-у), амбулаторных карт развития ребенка (форма № 112-у), стационарных историй болезни (форма № 003-у), утвержденных МЗ РФ, выписных документов из родильных домов, отделений патологии новорождённых и стационаров. В процессе обследования все дети были осмотрены в динамике педиатром, урологом, нефрологом, невропатологом, офтальмологом, отоларингологом.

В основу настоящей работы положены клинические наблюдения за 170 парами «мать-новорожденный». В соответствии с целью и задачами были выделены 2 группы наблюдения (группа сравнения и основная группа, которая была разделена на 3 подгруппы).

Группа сравнения состояла из 20 пар «мать-новорожденный». Основными критериями отбора пар в группу сравнения были физиологическое течение беременности и родов, отсутствие пороков развития мочевой системы плода и новорожденного (по данным УЗ-исследования).

В основную группу вошли новорожденные от матерей групп перинатального риска (150 пар «мать - новорожденный»). Для анализа в данной группе, пары «мать - новорожденный», в зависимости от соматического, акушерского, инфекционного анамнеза матери, характера патологических изменений со стороны мочевыделительной системы у плода (данные антенатального УЗИ-исследования) и новорожденного, были разделены на 3 подгруппы.

В первую подгруппу были включены 50 пар «мать - новорожденный». Основным критерием отбора явилось наличие у новорожденных антенатально выявленных изменений со стороны мочевыводящих путей (пиелоэктазия, гидронефроз).

Во вторую подгруппу вошли 50 пар «мать - новорожденный». Основным критерием включения в данную группу являлось наличие у матерей новорожденных заболеваний урогенитального тракта, гестационного пиелонефрита, обострений хронического пиелонефрита.

Третью подгруппу составили 50 пар «мать - новорожденный». Основными критериями отбора являлись осложненное течение беременности (фетоплацентарная недостаточность, длительно текущие гестозы, угроза прерывания беременности) и отсутствие пороков развития плода.

При выполнении данной работы нами были проведены традиционные лабораторные исследования: общие анализы крови и мочи; биохимический анализ крови (мочевина, рН, креатинин, общий белок, электролиты); микробиологическое исследование мочи, крови и буккального соскоба у новорожденных; мочи, крови и мазков из влагалища матерей из групп перинатального риска; инструментальные методы исследования (ультразвуковое исследование мочевой системы) через 48 часов после рождения, затем в возрасте 1, 3, 6 и 12 месяцев; гистологическое исследование плаценты, а также диагностические тесты (ИФА с использованием моноклональных антител).

Биохимические методы исследования включали в себя определение общего белка, альбумина, эндогенного креатинина по методу Яффе на приборе ФЭК и мочевины с помощью спектрофотометра СФ-26 использованием набора реактивов «bio-la-test» в сыворотке крови, электролитов (натрия и калия) в плазме методом ион-селективных электродов на аппарате «Microlyte-6» (фирма «KONE», Финляндия).

Для подтверждения корреляционной зависимости между заболеваниями матери и новорожденного использовалось исследование последа. Для нашего исследования использовались данные гистологического исследования плаценты (окраска материала эозином и гематоксилином, пикрофуксином, азокармином по Маллори); бактериологический и вирусологический анализы кусочков плаценты и оболочек.

Статистическая обработка полученных данных (134 параметра общей информации, связанной с матерью и новорожденным) проведена методом вариационной статистики с применением современных пакетов компьютерных программ Statistica 5,5 A и Epi Info 6,0 с применением параметрических и непараметрических методов статистики, корреляционного анализа. При изучении достоверности различий между параметрами использовали расчет стандартного коэффициента Стьюдента. Поскольку поставленные задачи относились к распознаванию (классификации) образов и прогнозированию, то для их решения применяли дискриминантный анализ.

Результаты собственных исследований

Мочевой синдром был выявлен у новорожденных от матерей из групп перинатального риска (основная группа обследуемых) в 61% случаев (92 ребенка), в группе сравнения - у 2 (10%) новорожденных. В первой подгруппе (новорожденные с внутриутробно выявленной пиелоэктазией) мочевой синдром был отмечен у 27 (54%) детей; во второй подгруппе (новорожденные от матерей с инфекционным анамнезом) - у 26 (52%); в третьей подгруппе (новорожденные от матерей с осложненным течением беременности) - у 39 (78%) детей.

У детей из группы сравнения изменения в моче отмечались однократно в течение первой недели и были расценены как «транзиторный» мочевой синдром. В дальнейшем, на первом году жизни, повторных изменений в общем анализе мочи не отмечалось.

Установлено, что у 88% обследованных новорожденных имело место сочетание неблагоприятных анте - и интранатальных факторов риска развития заболеваний мочевой системы.

Средняя оценка по шкале Апгар у новорожденных от матерей из групп перинатального риска характеризовалась меньшими значениями по сравнению с детьми группы сравнения, составляя на первой минуте после рождения соответственно 6,52±1,23 балла и 7,66±1,28 балла; 7,44±1,21 балла и 8,2±0,55 балла - на пятой минуте.

Одним из факторов внутриутробного инфицирования плода являлись заболевания почек и мочевыводящих путей (хронические пиелонефриты, циститы) у матерей, отмеченные во второй подгруппе обследованных у 88% женщин, что было достоверно чаще (p‹0,001), чем у матерей в третьей (23% случаев) и первой (10%) подгруппах.

Длительное пребывание матери во время беременности в лечебном учреждении является фактором риска для развития у новорожденного бактериурии, обусловленной Klebsiella pneumoniae, Candida albicans, Enterococcus faecalis. Протозойно-вирусные инфекции в анамнезе матери ассоциировались у новорожденных с наличием лейкоцитурии и бактериурии, контаминацией новорожденных: Herpеs simplex, Cytomegalovirus, Chlamidia trachomatis, Ur. urealyticum. Значения коэффициента корреляции для данных зависимостей располагались в области устойчивой тенденции (0,4‹r‹0,6), а не прямой зависимости (табл. 1).

Таблица 1

Коэффициенты корреляции (r), характеризующие зависимость признаков у новорожденных основной группы

Признак	Пиело- экта-зия	Урогени- тальные заболе-вания матери	Протозойно- вирусные инфекции матери	ФПН	Срок гестации	Асфик- сия	Лейко-цитурия	Гема-турия
Пиелоэктазия	-	0,6	0,5	0.6	0,8		0,7	0,6
Урогенитальные заболевания матери	0,6	-	0,8	0,7	0,6	0,7	0,5	0,4
Протозойно-вирусные инфекции матери	0.5	0,8	-	0,5	0,5	0,6	0,5	0,4
ФПН	0,6	0,7	0,5	-	0,8	0,8	0,5	0,7
Срок гестации	0,8	0,6	0,5	0,8	-	0,8	0,6	0,7
Асфиксия	-	0,7	0,6	0,8	0,8	-	0,5	0,8
Лейкоцитурия	0,7	0,5	0,5	0,5	0,6	0,5	-	-
Гематурия	0,6	0,4	0,4	0,6	0,7	0,8	-	-

При гистологическом исследовании плаценты были выявлены воспалительные изменения: во второй подгруппе - у 35,2% женщин, в первой и третьей, соответственно, у 10% и у 24% женщин (p‹0,001). В структуре воспалительных изменений наиболее часто был представлен децидуит - у женщин во второй подгруппе в 66,6% случаев; в первой подгруппе - в 12% случаев (p‹0,001);; в третьей подгруппе - в 45% случаев (p‹0,05). Хориоамнионит достоверно большими значениями (p‹0,05) был представлен у женщин во второй подгруппе - в 22% случаев; в первой и третьей подгруппах, соответственно, в 3% и 12% случаях. Интервиллузит у женщин во второй подгруппе имел место в 11% случаев; в первой и третьей, соответственно, в 1% и 7% случаях (p‹0,05). При микроскопическом исследовании фетоплацентарного комплекса у матерей основной группы выявлены: плацентарная недостаточность, нарушения маточно-плацентарного кровообращения, нарушение плацентарно-плодного кровообращения, инфаркты и петрификаты.

У 86% матерей с нарушениями фетоплацентарного комплекса 60% детей имели мочевой синдром. Была зафиксирована прямая корреляционная зависимость (r‹0,8) между сочетанием воспалительных изменений в плаценте и нарушениеми фетоплацентарного комплекса у матерей и развитием мочевого синдрома у новорожденных в виде протеинурии, лейкоцитурии, гематурии, бактериурии (рис. 1).

Рис. 1. Факторы риска развития мочевого синдрома у новорожденных от матерей из групп перинатального риска

При исследовании этиологической структуры инфекции мочевой системы выявлены различия в видовом составе возбудителей у детей в подгруппах основной группы. У новорожденных в первой подгруппе обнаружение E.coli составило 48% случаев; у детей во второй подгруппе - 65% (p‹0,05), в третьей подгруппе данный возбудитель был выделен у 15,2% новорожденных (p‹0,001). Klebsiella pneumonia у новорожденных в первой подгруппе высевалась в 16,2% случаев, во второй - у 18,2% детей, в третьей подгруппе - у 45% детей (p‹0,001). Реже других выделялись такие возбудители, как Pseudomonas auriginosa, Enterococcus spp., Staphylococcus aureus, Candida albicans и Enterobacter (от 1 до 11%).

Установлены различия микробного пейзажа при заболеваниях мочевой системы в группах доношенных и недоношенных младенцев, находившихся на втором этапе выхаживания, и их матерей. У доношенных детей и их матерей спектр возбудителей был представлен Escherichia coli (43,2%), Klebsiella pneumonia (24,3%), Pseudomonas auriginosa (5,4%), Enterococcus spp. (4%), Staphylococcus aureus (5%), Enterobacter (3%) и Candida albicans (2%). У недоношенных детей и их матерей микробный пейзаж отличался от вышеуказанной этиологической структуры. Высевались Klebsiella pneumonia (59%), Candida albicans (15%), Escherichia coli (15%), Enterococcus spp. (12%), Enterobacter (9%), Staphylococcus aureus (2%) и Pseudomonas auriginosa (1,5%).

У обследованных новорожденных из мочи достоверно чаще выделялась грамотрицательная флора по сравнению с грамположительной флорой, соответственно, в 84,8% и 27% случаев, что является особенностью неонатального периода и требует учета при назначении эмпирической антибактериальной терапии.

Методом ИФА с помощью моноклональных антител у новорожденных и матерей из групп перинатального риска практически с одной частотой выявлялись Herpеs simplex 1, 2-го типов, Cytomegalovirus, Chlamidia trachomatis, Ur. urealyticum и M. hominis. Наличие данных возбудителей у матерей с отягощенным соматическим (заболевания мочевой системы) и гинекологическим анамнезами, с неблагоприятным течением беременности и родов являлось дополнительным фактором риска развития инфицирования и формирования заболеваний мочевой системы новорожденных. В группе сравнения указанные возбудители идентифицировались только у матерей, причем в 5-6 раз реже, чем в основной группе.

Выявлены различия при изучении мочевого осадка у новорожденных в подгруппах основной группы. Частота встречаемости лейкоцитурии у детей в первой и третьей подгруппах отмечалась на одном высоком уровне, составляя соответственно 92,5% и 93,7% наблюдений; несколько реже наблюдалась лейкоцитурия у новорожденных во второй подгруппе - 88,4% случаев. Уровень протеинурии составлял в среднем 0,033± 0,33 г/л у младенцев во всех группах исследования. Наиболее часто протеинурия отмечалась у новорожденных во второй подгруппе (76,9% случаев), а в первой и третьей подгруппах - в 66% и 50% наблюдений, соответственно. Отмечалась прямая корреляционная зависимость между морфофункциональной зрелостью новорожденного при рождении и продолжительностью протеинурии. Увеличение частоты гематурии у новорожденных в третьей подгруппе исследования (до 28% случаев) мы связываем с проявлениями ишемической нефропатии. Гематурия у детей в первой и второй подгруппах отмечалась, соответственно, в 11,1% и 7,6% случаях (p‹0,001). Кристаллурия достоверно чаще (p‹0,001) наблюдалась у новорожденных в первой и второй подгруппах, составляя соответственно 85% и 76,9% случаев, по сравнению с частотой обнаружения кристаллурии в третьей подгруппе - 37,5% случаев.

Выявлена достоверная прямая корреляционная взаимосвязь (r‹0,7) между гестационным возрастом новорожденных при рождении и наличием у них мочевого синдрома. У доношенных новорожденных мочевой синдром отмечался в 33% наблюдений, у недоношенных - в 67% случаев. При этом у недоношенных новорожденных мочевой синдром диагностировался в 13% случаев при I степени недоношенности (срок гестации - 35-37 нед.), в 35% - при II степени недоношенности (срок гестации - 32-34 нед.) и в 71% случаев - при III степени (срок гестации - 29-31 нед.).

Пренатально выявленная пиелоэктазия (первая подгруппа основной группы) была подтверждена постнатально у 21 (42%) новорожденного. По данным ультразвукового исследования пренатально и постнатально выявленной пиелоэктазии, установлено, что в 23,8% случаев пиелоэктазия носила обструктивный характер, в 76,2% случаев была функциональной.

При анализе динамики постнатальной пиелоэктазии выявлено, что при повторных УЗ-исследованиях доношенных детей в возрасте 3 месяцев пиелоэктазия сохранялась у 18 (85,7%) детей, в возрасте 6 месяцев - у 8 (38%) и в возрасте 12 месяцев - у 4 (19%) детей. У недоношенных новорожденных при обследовании в возрасте 3, 6 и 12 месяцев пиелоэктазия сохранялась соответственно у 22 (92,6%), у 12 (42%) и у 6 (20%) младенцев (рис. 2).

мочевой синдром новорожденный

Рис. 2. Динамика частоты пиелоэктазии у новорожденных и детей первого года жизни

При контроле общего анализа мочи у доношенных новорожденных в первой подгруппе на фоне пиелоэктазии мочевой синдром был выявлен в возрасте 3 месяцев у 16,6% детей, в 6 месяцев - у 37,5%, в 12 месяцев - у 100%. У недоношенных новорожденных мочевой синдром сохранялся в возрасте 3, 6 и 12 месяцев соответственно у 68%, у 50% и 65% (p‹0,01) (рис. 3).



Рис. 3. Динамика частоты мочевого синдрома на фоне пиелоэктазии у детей первого года жизни

Увеличение и сохранение частоты выявления мочевого синдрома мы связывали с развитием обструктивного пиелонефрита. Установлено, что продолжительность мочевого синдрома, представленного протеинурией, лейкоцитурией и гематурией, на первом месяце жизни у новорожденных в первой подгруппе (дети от матерей с внутриутробно выявленной пиелоэктазией) составляла от 3 до 5 дней (в среднем 3,2 дня). У новорожденных второй подгруппы (дети от матерей с инфекционным анамнезом) мочевой синдром наблюдался в течение 3-7 дней (в среднем 3,5 дня); у новорожденных в третьей подгруппе (дети от матерей с осложненным течением беременности) - от 7 до 10 дней (в среднем 8 дней).

При изучении катамнеза детей с наличием мочевого синдрома в неонатальном периоде отмечено, что в первой подгруппе обследованных детей диагноз «инфекция мочевой системы» был установлен у 12 (24%) детей. При этом 10 из них диагноз был выставлен в неонатальном периоде; 3 имели повторные эпизоды инфекции в течение первого года жизни. Трем детям этой подгруппы был выставлен в возрасте до 8 месяцев диагноз «острый пиелонефрит»; у 5 человек (25%) подтвердилось наличие пороков развития в виде пиелоэктазии - у 3 (20%) детей и гидронефроза - у 2 (5%) детей.

Во второй подгруппе у 8 (16%) детей диагностирована инфекция мочевой системы, из них 7 (14%) новорожденным диагноз был поставлен в неонатальном периоде. Трое детей этой подгруппы в течение первого года жизни имели повторные эпизоды инфекции в виде мочевого синдрома без клинических проявлений; у двух детей был диагностирован острый пиелонефрит.

В третьей подгруппе инфекция мочевой системы (ИМС) была диагностирована у 14 (26%) детей. Из 32 недоношенных новорожденных, перенесших в раннем неонатальном периоде ишемическую нефропатию, диагноз ИМС был установлен у 7 детей в течение первого года жизни. У 4 детей данной подгруппы был диагностирован острый пиелонефрит, протекавший с выраженной клинической картиной и мочевым синдромом в виде лейкоцитурии, протеинурии и кристаллурии.

Нами были установлены критерии развития мочевого синдрома и заболеваний мочевой системы у новорожденных и детей первого года жизни.

Наиболее значимыми для прогнозирования развития мочевого синдрома являлись следующие клинико-лабораторные данные: срок гестации (? =45,084); низкая оценка по шкале Апгар (?=1,782); постнатальная пиелоэктазия (?=0,765); анамнестические данные: ФПН (?=68,408), контаминация вирусами Herpеs simplex 1, 2-го типов и Cytomegalovirus в ассоциации с Chlamidia trachomatis, Ur.urealyticum и M.hominis (?=46,532); воспалительные изменения в плаценте (?=0,876) (табл. 2.)

Таблица 2

Коэффициенты дискриминирующих функций для мочевого синдрома

Переменные	Коэффициенты для детей с мочевым синдромом	Коэффициенты для детей без мочевого синдрома
b0	-263,145	-245,065
ФПН	X1	68,408	65,304
Контаминация вирусами Herpеs simplex 1, 2-го типов и Cytomegalovirus в ассоциации с Chlamidia trachomatis, Ur.urealyticum и M.hominis	X2	46,532	44,321
Срок гестации	X3	45,084	41,685
Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте	X4	1,782	2,173
Воспалительные изменения в плаценте	X5	0,876	0,654
Постнатальная пиелоэктазия	X6	0,765	0,543

На основе оценки клинико-прогностического значения мочевого синдрома у новорожденных нами был разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм ранней диагностики заболеваний мочевой системы. По данному алгоритму нами обследованы 130 новорожденных. У 48% обследованных детей удалось выявить патологию мочевой системы на этапе родильного дома; из них 15% новорожденных были направлены на лечение в детскую хирургическую клинику; у 13% обследуемых детей на первом году жизни был выставлен диагноз «острый пиелонефрит». Раннее выявление заболеваний мочевой системы, несомненно, позволило снизить процент хронизации и дальнейшей инвалидизации детей.

Предложенный алгоритм обследования и наблюдения новорожденных от матерей из групп перинатального риска включал в себя УЗ-исследование мочевой системы с допплерографией через 48 часов после рождения, исследование общего анализа мочи в течение первой недели жизни. При выявлении патологических изменений в общем анализе мочи - обязательное проведение бактериологического исследования мочи новорожденных. При отсутствии патологических изменений в общем анализе мочи на первой неделе жизни это исследование повторяют в возрасте 1, 3, 6 и 12 месяцев.

Все дети от матерей из групп перинатального риска по формированию заболеваний мочевой системы состояли на диспансерном учете у нефролога и уролога до года жизни с исследованием общего анализа мочи и УЗ - контролем изменений в мочевой системе в клинически значимые сроки (1, 3, 6 и 12 месяцев) (рис. 4, 5, 6).



Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 4. Алгоритм обследования и наблюдение новорожденных с внутриутробно выявленной пиелоэктазией



Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 5. Алгоритм обследования и наблюдения новорожденных от матерей с осложненным течением беременности (УПБ, тяжелый гестоз, ФПН).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 6. Алгоритм обследования и наблюдения новорожденных от матерей с заболеваниями урогенитального тракта, обострением хронического пиелонефрита, гестационным пиелонефритом.

Разработанный алгоритм обследования и наблюдения новорожденных от матерей из групп перинатального риска с использованием антенатальных данных о состоянии уродинамики плода способствует проведению своевременных лечебно-диагностических мероприятий новорожденным с целью снижения инвалидизации и перинатальных потерь.

ВЫВОДЫ

Мочевой синдром был выявлен у 61% новорожденных от матерей из групп перинатального риска, причем достоверно чаще (в 78% случаев) у новорожденных от матерей с осложненным течением беременности. Установлена обратная корреляционная зависимость между гестационным возрастом новорожденных при рождении и наличием у них мочевого синдрома.

Основными факторами риска развития заболеваний мочевой системы новорожденного являлись срок гестации, хроническая внутриутробная гипоксия плода как результат фетоплацентарной недостаточности, асфиксия новорожденного и перинатальные расстройства уродинамики.

У новорожденных и матерей из групп перинатального риска практически с одинаковой частотой методом ИФА определялись Herpеs simplex 1, 2-го типов, Cytomegalovirus, Chlamidia trachomatis, Ur.urealyticum, M.hominis и др. В группе сравнения данные возбудители идентифицировались только у матерей, причем в 5-6 раз реже, чем в основной группе.

Изучение микробного спектра мочи у доношенных новорожденных и их матерей выявило преобладание культуры Escherichia coli (43,2%), Klebsiella pneumonia (24,3%), в то время как у недоношенных детей и их матерей наиболее часто выделяли культуры Klebsiella pneumonia (59%), Candida albicans (15%), Escherichia coli (15%), Enterococcus spp. (12%) и Enterobacter (9%). Титр бактериурии при этом составлял 104 и более бактерий/мл.

Мочевой синдром у новорожденных от матерей из групп перинатального риска характеризовался высокой частотой лейкоцитурии (88,4 - 93,7% наблюдений) и протеинурии (до 76,9% случаев у детей от матерей с инфекционным анамнезом). Гематурия наиболее часто определялась у новорожденных от матерей с патологическим течением беременности - в 28%, реже у новорожденных с пиелоэктазией - в 11% случаев. У новорожденных с пиелоэктазией и у новорожденных от матерей с заболеваниями урогенитального тракта чаще отмечалась кристаллурия - в 85% и 76,9%.

Катамнестические наблюдения обнаружили достоверное влияние гестационного возраста на продолжительность сохранения на фоне пиелоэктазии мочевого синдрома, который наиболее часто выявлялся у недоношенных детей (в 3 месяца - в 68% случаев, в 6 месяцев - у 50% детей) по сравнению с показателями у доношенных новорожденных (в 3 месяца - у 16,6 % детей, в 6 месяцев в 37,5% случаев). Независимо от срока гестации наблюдалась пиелоэктазия (в 3 месяца - у 85-93 % детей; в 6 месяцев - в 38-42%, в 12 месяцев - у 20% новорожденных).

Для формирования заболеваний мочевой системы у новорожденных и детей первого года жизни наиболее значимыми были: фетоплацентарная недостаточность; контаминация вирусами Herpеs simplex 1, 2-го типов и Cytomegalovirus в ассоциации с Chlamidia trachomatis, Ur. urealyticum, M. Hominis; срок гестации при рождении; оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни.

Разработанный алгоритм обследования и наблюдения новорожденных от матерей из групп перинатального риска позволил выявить заболевания мочевой системы на этапе родильного дома у 48% обследуемых новорожденных. Из них 15% младенцев были направлены на лечение в детскую хирургическую клинику; у 13% обследуемых детей на первом году жизни был выставлен диагноз «острый пиелонефрит». Раннее выявление патологии мочевой системы позволило снизить процент хронизации и дальнейшей инвалидизации детей.

Практические рекомендации

Проведение своевременного эффективного лечения осложнений беременности и противовоспалительного лечения матерей, включая этап прегравидарной подготовки, способствует улучшению условий развития и созревания мочевой системы плода, снижает риск её патологического формирования и является реальной мерой профилактики пороков развития мочевой системы новорожденных.

У женщин, страдающих хроническими заболеваниями мочевой системы и заболеваниями урогенитального тракта, беременность должна быть планируемой, с обязательным выявлением в первом триместре беременности антигенов Herpеs simplex 1, 2-го типов, Cytomegalovirus, Chlamidia trachomatis и Ur.urealyticum, что позволит сформировать группу риска и определить дальнейшую тактику обследования и лечения.

Клиническая диагностика позволяет выявить менее 25% патологии мочевой системы у детей до одного года, в связи с чем следует уделить большее внимание пренатальной ультразвуковой диагностике патологии мочевой системы, имеющей чувствительность до 80%. Математический метод прогнозирования заболеваний мочевой системы у новорожденных рекомендуется для использования в практической деятельности неонатологов и педиатров.

Алгоритм обследования и наблюдения новорожденных от матерей из групп перинатального риска должен включать: УЗ-исследование мочевой системы с проведением допплерографии через 48 часов после рождения, исследование общего анализа мочи в течение первой недели жизни. Всем детям от матерей из групп перинатального риска по формированию заболеваний мочевой системы рекомендуется диспансерное наблюдение у нефролога и уролога, специалиста по УЗ-диагностике до одного года жизни с исследованием общего анализа мочи и УЗ-контролем изменений в мочевой системе в 1, 3, 6 и 12 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прогностическая ценность пренатально выявленной пиелоэктазии плода / Л.А. Дерюгина, Л.Г. Бочкова, О.С. Панина А.С. и др. // Охрана здоровья матери и ребенка: Материалы 5-го Российского научного форума. - М., 2003. - С. 37-38.

2. Панина, О.С. Пренатальная пиелоэктазия / О.С. Панина // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы научно-практической конференции. - Саратов, 2004. - С. 23-24.

3. Панина, О.С. Оценка функции мочевого пузыря плода при развитии инфекции мочевой системы у новорожденного / М.Л. Чехонацкая, Г.И Хрипунова, О.С. Панина // Мать и дитя: Материалы VII Российского научного форума. - М., 2005. - С. 66 - 67.

4. Прогнозирование развития инфекции мочевой системы у новорожденного/ М.Л. Чехонацкая, П.В Глыбочко, О.С. Панина и др. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы IV Российского конгресса. - М., 2005. - С.76-77.

5. Панина, О.С. Мочевой синдром у новорожденных / О.С.Панина // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы науч.-практ. конф. - Саратов, 2005. - С. 142.

6. Панина, О.С. Этиологическая структура мочевого синдрома у новорожденных / О.С.Панина, А.С. Эйберман, Л.Г.Бочкова // Саратовский медицинский вестник. - 2005. - № 1. - С. 27-30.

7. Панина, О.С. Частота распространения острой почечной недостаточности у новорожденных с респираторным дисстресс-синдромом I типа / О.С. Панина, И.В. Генбач, Л.Г.Бочкова // Саратовский медицинский вестник, 2005. - №1. - С. 97-103.

8. Хроническая фетоплацентарная недостаточность как фактор риска развития патологии мочевой системы у новорожденных/ М.Л. Чехонацкая, П.В Глыбочко, Г.И Хрипунова, О.С. Панина // Актуальные вопросы урологии и нефрологии. - Балаково, 2006. - С. 48-49.

9. Особенности беременности и родов в развитии патологии мочевыводящих путей у новорожденных / М.Л. Чехонацкая, П.В Глыбочко, О.С. Панина и др. // Актуальные вопросы урологии и нефрологии. - Балаково, 2006. - С. 72-74.

10. Панина, О.С. Использование ТОРОЦЕФА в лечении инфекции мочевых путей у новорожденных / О.С. Панина // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегионарной науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с международным участием. - Саратов, 2006. - С. 45.

11. Панина, О.С. Катамнез детей с внутриутробно выявленной пиелоэктазией /О.С. Панина, М.В. Ершова, Е.Н. Калинина // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегионарной науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с международным участием. - Саратов, 2006. - С. 46-47.

12. Панина, О.С Роль пренатального ультразвукового обследования почек плода в ранней диагностике заболевания/ О.С. Панина, М.В. Ершова, Е.Н. Калинина// Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегионарной науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с международным участием. - Саратов, 2006. - С. 47.

13. Панина, О.С. Характеристика ведущих факторов развития заболеваний мочевой системы у новорожденных от матерей из групп перинатального риска / О.С. Панина, А.С. Эйберман, Л.Г. Бочкова // Вопросы клинической урологии: Сб. науч. тр. - Рязань, 2007. - С. 201-204.

14. Панина, О.С. Этиологическая структура заболеваний мочевой системы у новорожденных от матерей из групп перинатального риска / О.С. Панина, Л.Г. Бочкова // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. - 2007. - № 3. - С. 24-26.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ИМС - инфекция мочевой системы

КОС - кислотно-основное состояние

ОАА - осложненный акушерский анамнез

ОГА - осложненный гинекологический анамнез

ППК - плацентарно-плодное кровообращение

ПН - плацентарное кровообращение

ПРОМ - преждевременный разрыв околоплодной мембраны

СДР I типа - синдром дыхательных расстройств I типа

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ХВГП - хроническая внутриутробная гипоксия плода

ХПН - хроническая плацентарная недостаточность

ЦМВ - цитомегаловирус

Размещено на Allbest.ru

...