Оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарева сечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарева сечения

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Кровотечение остается одной из актуальных проблем практического акушерства. Во всем мире из всех летальных исходов, связанных с беременностью, 30% вызваны кровотечением (Чернуха Е.А., 1999; Demirkiran О., Dikmen Y., 2003; Mirghani H.M., Hamed М., 2004). В России кровотечение занимает первое место в структуре материнской смертности и составило, по данным Госкомстата России, в 2003 году 23,1% всех случаев смерти в акушерстве, что превышает показатели развитых стран в несколько раз (Воробьев А.И., Городецкий В.М., 2001; Кулаков В.И., Фролова О.Г., 2004; Серов В.Н., 2004; Фролова О.Г., Токова З.З., 2005; Туманян С.В., Сидько Д.В., 2005).

Проблема акушерского кровотечения состоит не только в факте гибели пациенток, но последующей инвалидизации, ухудшении качества их жизни, дальнейшей нуждаемости в медицинской помощи. Социальная значимость проблемы акушерского кровотечения определяется тем, что это касается женщин детородного и работоспособного возраста (Мясников Г.П., 1986; Кожура В.А., 2001; Carson J.L., Terrin M.L., 2003).

Физиологическая кровопотеря, равная 0,5% массы тела, сопровождает 65% родов, проведенных через естественные родовые пути, и лишь 12% родов, выполненных путем операции кесарева сечения. Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению, таким образом, увеличивает частоту патологической кровопотери в родах. К новому тысячелетию частота кесаревых сечений возросла во всем мире, достигая в Бразилии 40%, в США - 26,1%, в Китае - 23%, во Франции - 17,5%, в России -16% (В.В. Абрамченко, 2000; В.И. Кулаков, В.Н. Серов, 2001; В.Н. Серов, 2004; О.Г. Фролова, З.З. Токова, 2005; Е.А. Чернуха, 2005). Другим фактором увеличения частоты патологической кровопотери в родах является увеличение числа рожениц с патологией беременности, экстрагенитальными заболеваниями и их сочетанием. У этой категории рожениц уровень допустимой кровопотери значительно ниже, чем при физиологической беременности (Кулаков В.И., Серов В.Н., 1998, 2000; Шифман Е.Л., Тиканадзе А.Д., 2001; Серов В.Н., Маркин С.А., 2003; Шехтман М.М., 2003; Greer I.A., Lowe G.D., 1991; Lapinsky S.E., Kruczynski K., 1997).

Актуальность проблемы акушерских кровотечений обусловливает необходимость поиска и разработки различных приемов и методов, способствующих снижению кровопотери в родах и эффективных методов предотвращения и устранения ее последствий. К числу таких методов можно отнести оптимизацию анестезиологического пособия и стратегии инфузионно-трансфузионной терапии в родах, являющихся практическим выражением сформировавшейся в последние десятилетия идеологии бескровной медицины (Абрамченко В.В., 2000; Аджибойе Мозес Б., 2000; Зильбер А.П., 1999, 2002; Кулаков В.И., Серов В.Н., 2000, 2001; Таричко Ю.В., 2002; Spence R.K., 2000; Zaunder H.L., Stehling L., 2000; Rosencrantz D., Shander A., 2000; Kickler T.S., 2000; Ozier Y., Lentschener C., 2003; Ozawa S., 2003).

Одной из технологий бескровной медицины является методика регионарной анестезии (Жданов Г.Г. и соавт., 2000; Корячкин В.А., Страшнов В.И., 2000; Шурыгин И.А., 2004; Modig J., 1988; 1997; Soubiron L., Forestier F., 2000; Campos J., Spence R.K., 2000; Ozier Y., Lentschener C., 2003).

Предполагаются следующие факторы, влияющие на величину кровопотери и зависимые от вида обезболивания: 1) специфический гемодинамический статус, сопутствующий регионарным методам анестезии, характеризующийся меньшим артериальным и венозным давлением; 2) меньшее внутригрудное давление в результате сохраненного самостоятельного дыхания; 3) удовлетворительное состояние тонуса матки в результате сохранности механизмов центральной регуляции и отсутствия токолитического эффекта средств для наркоза; 4) меньшая выраженность посттравматических, послеоперационных в частности, стрессовых реакций, одним из аспектов чего является снижение системного воспалительного ответа, и, как следствие, меньшая частота развития послеоперационной анемии (Светлов В.А., Козлов С.П., 1996, 1997; Назаров В.М., Богомолов С.Д., 2001; Gilstrap L.C., Hauth J.C., 1987; Kestin I.G., 1991; Enurin B., 1997; Hanje van Iperen C.E., 2000; Kennett R.B., 2000; Piper S.N., Boldt J., 2000; Soubiron L., Forestier F., 2000; Macarthur A., 2002; Cooper D.W., 2004; Sanghera S., North A., 2006).

Обзор литературных источников как отечественных, так и зарубежных, выявил ограниченность информации о влиянии спинальной анестезии на состояние гемодинамики, кровопотерю и ее последствия при операции кесарева сечения. В связи с этим предполагаем, что изучение и внедрение регионарных методов обезболивания в акушерскую практику могло бы способствовать: 1) снижению кровопотери и ее последствий; 2) оптимизации интраоперационного и послеоперационного обезболивания пациенток акушерского профиля; 3) снижению материнской заболеваемости.

Цель исследования

Снижение частоты патологической кровопотери и ее последствий при операции кесарева сечения путем применения оригинальной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

Задачи исследования

1. Провести анализ изменения гемоконцентрационных показателей, как характеристики уровня кровопотери после операций кесарева сечения, выполненных в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза с ИВЛ.

2. Провести сравнительный анализ частоты патологического снижения гемоконцентрационных показателей после операций кесарева сечения, выполненных в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза с ИВЛ.

3. Провести сравнительный анализ частоты развития анемии после операций кесарева сечения, выполненных в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза с ИВЛ.

4. Описать и сравнить тактику инфузионно-трансфузионной терапии в периоперационном периоде кесарева сечения, выполненного в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза с ИВЛ.

5. Изучить изменения гемодинамических показателей на этапах операции кесарева сечения, выполненных в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза с ИВЛ.

6. Выявить факторы риска патологической кровопотери, связанные с проведением разработанного варианта комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

7. Разработать оптимальную методику анестезиологического пособия при оперативном родоразрешении.

Научная новизна исследования

Впервые проведен сравнительный анализ двух видов обезболивания (комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза с ИВЛ) в аспекте влияния качества обезболивания на величину кровопотери и ее последствий при операции кесарева сечения. Доказана эффективность разработанной методики по сравнению с традиционным эндотрахеальным наркозом с ИВЛ в аспекте снижения частоты патологической кровопотери и ее последствий при операциях кесарева сечения. Проведено исследование показателей кровообращения в зависимости от этапа операции и примененного вида анестезии. Проведен сравнительный анализ частоты проведения стандартной и нестандартной инфузионно-трансфузионной терапии при изучаемых видах анестезии. Установлена взаимосвязь между изменением гемодинамических показателей и характером кровопотери, исходным клиническим статусом пациенток, инфузионно-трансфузионной терапией ближайшего периоперационного периода. Сопоставлены некоторые регуляторные механизмы гомеостаза периоперационного периода у рожениц в условиях сравниваемых видов анестезии. Определены факторы риска патологической кровопотери, связанные с применением разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и даны рекомендации по клиническому применению данной методики с учетом исходного общеклинического и акушерского статусов, срочности показаний к операции. На основании полученных результатов разработана методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, приемлемая для акушерского стационара и обеспечивающая достаточный уровень защиты от хирургической травмы на время всего периоперационного периода, снижающая частоту патологической кровопотери и ее последствий при

кесаревом сечении, что позволяет рекомендовать разработанную методику комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в качестве анестезиологического метода бескровной медицины при запланированных операциях кесарева сечения у пациенток группы риска II-III по ASA.

Практическая значимость исследования

Проведенное исследование показало эффективность разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в обеспечении достаточного уровня защиты от хирургической травмы не только в интраоперационном периоде, но также в послеоперационном периоде кесарева сечения, что позволяет отказаться от парентерального применения наркотических анальгетиков. Доказано преимущество разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии по сравнению с эндотрахеальным наркозом с ИВЛ в снижении частоты патологической кровопотери и ее последствий при операциях кесарева сечения. Выявлены факторы риска патологической кровопотери, связанные с использованием данной методики, и определены оптимальные клинические условия для проведения данного метода анестезии. Показано, что разработанная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии повышает качество жизни и реабилитации рожениц и родильниц, что выражается в снижении материнской заболеваемости, ранней активизации, раннем эмоциональном и физическом контакте матери и ребенка.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследований используются в работе родильного дома №1 г. Пензы и ГУЗ Перинатальный центр г. Саратова.

Основные материалы исследования используются на лекциях, семинарах и практических занятиях у студентов старших курсов, клинических ординаторов и слушателей ФПК ППС на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, скорой медицинской и анестезиолого-реанимационной помощи ФПК ППС, акушерства и гинекологии ФПК ППС Саратовского медуниверситета.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия обеспечивает адекватное анестезиологическое пособие у пациенток с риском анестезии ASA II-III при плановых операциях кесарева сечения;

2. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия обеспечивает адекватную защиту от хирургической травмы на время и после операции кесарева сечения, предотвращает гиперкинетические реакции кровообращения и сохраняет удовлетворительный органный кровоток в условиях физиологического потребления кислорода миокардом;

3. Разработанная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии способствует снижению частоты патологической кровопотери и ее последствий.

Апробация работы и публикации

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании Пензенского научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов (2005, 2006), Саратовского областного научного общества анестезиологов-реаниматологов (2006), Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2006), XII межрегиональной научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей (2006).

Публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 в журнале, рекомендуемом ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Общий объем работы - 147 страниц. Работа включает 17 таблиц и 13 рисунков. В указателе литературы 128 отечественных и 98 зарубежных источников.

Содержание исследования

кесарево сечение эпидуральный анестезия

Материалы и методы исследования

В исследование включены материалы наблюдения за 247 пациентками, родоразрешенными путем операции кесарева сечения. Обезболивание в основной группе, численностью 95 клинических случаев, проведено методом комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА), в контрольной группе, численностью 152 клинических случая, - методом многокомпонентного эндотрахеального наркоза с искусственной вентиляцией легких (ЭН).

Критериями включения пациенток в исследование служили:

1) одинаковый срок беременности (37-40 недель беременности);

2) одинаковая методика оперативного вмешательства (лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение по Гусакову или Дерфлеру. В ряде случаев проведена стерилизация по Мадленеру);

3) характер экстрагенитальной патологии, представленный в обеих группах сравнения;

4) характер показаний к операции кесарева сечения, представленный в обеих группах сравнения;

5) отсутствие осложнений беременности и родов, определенно сопровождающихся патологической кровопотерей (гестоз тяжелой степени, полное или частичное предлежание плаценты, разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др.);

6) отсутствие периоперационных и послеродовых осложнений, которые могли бы стать причиной изменения изучаемых показателей (высокий спинальный блок, раннее и позднее гипотоническое маточное кровотечение, гнойно-септические осложнения, обострение экстрагенитальной патологии).

В соответствии с целью исследования изучены:

1) частота патологического снижения гемоконцентрационных показателей (уровень гемоглобина, гематокрита, числа эритроцитов);

2) частота развития и усугубления анемии;

3) частота применения различных трансфузионных сред;

4) характер изменения гемодинамических показателей.

Статистический анализ результатов исследования проведен с помощью пакета прикладных программ STATISTICA^®. Выводы делались на основании общепринятого для медико-биологических исследований уровня значимости p < 0,05.

Характеристика пациенток по демографическим и антропометрическим данным (в формате минимум-нижний квартиль-медиана-верхний квартиль-максимум) группе КСЭА и группе ЭН соответственно:

- возраст: 17-23-27-31-41 и 17-22-26-29-42;

- паритет (порядковый номер настоящих родов): 1-1-1-2-3 и 1-1-1-2-3;

- рост: 150-158-164-169-180 и 130-158-164-168-190;

- масса: 54-65-72-83-109 и 50-63-73-83-121;

- индекс массы тела (единиц): 22-25-27-29-43 и 18-24-27-30-45.

По срочности родоразрешения путем операции кесарева сечения показания, встречающиеся в обеих изучаемых группах, разделены на экстренные и запланированные:

- экстренные - показания к операции кесарева сечения во время родов (аномалия родовой деятельности, аномалия вставления плода, клинически узкий таз, острая внутриутробная гипоксия плода в родах);

- запланированные - показания к операции кесарева сечения во время беременности (несостоятельный рубец на матке, тазовое (ножное) предлежание плода, совокупность клинических показаний со стороны матери, аномалия таза, поперечное, косое положение плода, экстрагенитальные заболевания).

Наиболее часто встречающиеся экстрагенитальные заболевания в группе КСЭА и группе ЭН соответственно:

- сердечно-сосудистые заболевания: 22% и 20,4%;

- эндокринные заболевания (в том числе ожирение): 21% и 17,8%;

- заболевания глаз: 17,9% и 7,2%;

- анемия беременных: 13,7% и 15,8%.

Для исключения систематической ошибки при статистическом анализе выделены факторы риска патологической кровопотери, т.е. такие характеристики физиологического и клинического состояния пациенток, которые общепризнанно увеличивает кровопотерю: аномалия родовой деятельности, масса плода более 4 кг (многоплодная беременность, поперечное положение плода, многоводие, переношенная беременность), миома матки (аномалия строения матки), прерывание беременности в анамнезе (медицинский аборт, индуцированный, самопроизвольный выкидыш у первородящих, более трех медицинских абортов, выкидышей у повторнородящих), гестоз легкой степени тяжести, гипертоническая болезнь (гипертензия беременных), анемия с показателями гемоглобина менее 110 г./л, ожирение с индексом массы тела более 30, любая экстрагенитальная патология в количестве трех и более заболеваний.

Характеристика пациенток по количеству определенных факторов риска патологической кровопотери: в группе КСЭА и в группе ЭН соответственно 0-1-1-1-2-5 и 0-1-1-1-2-6.

Разработанная и примененная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии состояла из следующих компонентов:

1) Премедикация с холинолитиком в качестве обязательного компонента. 2) Собственно КСЭА производилась двусегментарным доступом. Пункция эпидурального пространства осуществлялась на уровне Th_XII - L_I. После тест-дозы вводилось 0,4 мл 1%-ного раствора морфина гидрохлорида. Пункция субарахноидального пространства проводилась на уровне L _II-III - L_III-IV, вводилась анальгетическая смесь, состоящая из 0,5-0,7 мл 10%-ного раствора лидокаина, 0,3-0,5 мл 0,005%-ного раствора фентанила, 1,2-1,8 мл физиологического раствора. Общий объем анальгетической смеси, 2,5-3,0 мл, определяется длиной позвоночного столба, т.е. ростом пациентки. 3) Седация и профилактика позиционного дискомфорта проводилась введением остатков наркотических анальгетиков и 5-10 мг 0,5%-ного раствора диазепама; 4) Профилактика гипотензии осуществлялась: 1) поднятием головного конца операционного стола после поворота пациентки на спину; 2) ротацией операционного стола влево на 20-30^є или подкладыванием валика под правую поясничную область пациентки; 3) проведением инфузионной терапии, достигающей объема 800 мл к моменту извлечения плода; 4) болюсным введением 0,5 мл 0,01% раствора мезатона в общей дозе, обычно не превышающей 0,2 мг. 5) послеоперационное обезболивание проводилось ненаркотическими анальгетиками в общетерапевтических дозах - анальгин до 3 г/сутки.

Примененная методика многокомпонентного эндотрахеального наркоза с искусственной вентиляцией легких была традиционной для акушерской клиники.

Выделены этапы операции кесарева сечения для исследования гемодинамического статуса: 1. Этап исходного состояния. 2. Этап начала операции. 3. Этап через 2-3 минуты после извлечения плода и отхождения последа. 4. Этап начала ушивания апоневроза. 5. Этап через 10-15 минут после окончания операции или после окончания операции и экстубации соответственно при КСЭА и ЭН. На каждом из выделенных этапов монитором Guardian (Biosys Co., Ltd, Корея) проводилась регистрация основных гемодинамических показателей (ГДП):

1) систолическое артериальное давление (САД, мм рт. ст.);

2) диастолическое артериальное давление (ДАД, мм рт. ст.);

3) частота сердечных сокращений (ЧСС, мин^-1).

На основании зарегистрированных показателей расчетными методами по известным формулам определялись следующие гемодинамические показатели: 1) среднее динамическое давление (СДД, мм рт. ст.); 2) сердечный индекс (СИ, л/(минЧм²)); 3) двойное произведение (ДП, ед.); 4) общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, динЧс/см⁵); 5) вегетативный индекс Кердо (ВИК, ед.) (Гавриков К.В., Россельс А.Н., 1975; Меерсон Ф.З., Барбараш Н.А., 1980; Вейн А.М., Соловьева А.Д., 1981; Виноградова Т.С., 1986; Заболотских И.Б., Шевырев А.В., 1998; Пура К.Р., Левинзон А.С., 2003; Матвеева А.С., 2005).

Основными лабораторными данными, использованными в работе стали гемоконцентрационные показатели (ГКП) - величина гемоглобина, количество эритроцитов, величина гематокрита.

В зависимости от сроков регистрации ГКП классифицированы как:

начальные гемоконцентрационные показатели, зафиксированные накануне родоразрешения (при запланированной операции) или в момент поступления пациентки в родильный дом (при экстренной операции);

конечные гемоконцентрационные показатели, зафиксированные накануне дня выписки пациентки из родильного дома, т.е. на 8-10-е сутки послеродового периода. В клинических ситуациях, сопровождающихся переливанием препаратов эритроцитов, за конечные ГКП приняты их минимальные значения, зафиксированные в течение всего послеродового периода (периода после извлечения плода).

Гемоконцентрационные показатели, определяемые на 7-8-е сутки после кровотечения, можно считать истинными и судить по ним о величине кровопотери на том основании, что к этому времени распределение жидкости по секторам приближается к физиологическому, а ответная эриропоэтическая реакция отсрочена до 10-12 суток (Воробьев А.И., 2000; Кулаков В.И., Серов В.Н., 2000, 2001; Ермолов А.С., Сахарова Е.А., 2004; Колосков А.В., 2004; Combs C.A., Murphy E.L., 1991; Brecher M.E., 2000; Haljamae H., 2000).

Общеклиническое состояние пациенток

При общеклиническом обследовании пациенток отмечено, что метод комбинированной спинально-эпидуральной анестезии предоставляет принципиально иной психофизический комфорт в раннем периоперационном периоде кесарева сечения. Пациентки КСЭА группы отмечают глубокое удовлетворение сохраненным сознанием в интраоперационном периоде, что дает возможность визуального, вербального, тактильного, эмоционального контактов матери и новорожденного, раннего прикладывания к груди. Высокий уровень мотивационного материнства в группе КСЭА выражался в более раннем и активном стремлении пациенток пребывать в палате с режимом «мать-дитя», интересом к учебным беседам. Пациентки группы КСЭА самостоятельно и раньше, чем пациентки группы ЭН, выражали желание вставать, совершать гигиенические процедуры, принимать пищу, общаться с родственниками. У пациенток КСЭА группы реже жаловались на слабость, сонливость, головокружение, жажду. В связи с достаточным и равномерно в течение суток распределенным уровнем анальгезии и седации у пациенток группы КСЭА была сохранена периодичность ночного сна и дневного бодрствования. Меньшая нуждаемость родильниц в посторонней помощи снижала загруженность медицинского персонала.

По нашим данным, согласующимся с данными литературных источников (Лунд П.К., 1975; Ланцев Е.А., Абрамченко В.В., 1990; Светлов В.А., Козлов С.П., 1996, 1997; Бабаев В.А., Медвинский И.Д., 1996; Корячкин В.А., Страшнов В.И., 2000; Волков В.Е., Воронцова Г.М., 2003; Шурыгин И.А., 2004), в раннем послеоперационном периоде (первые сутки) в группе КСЭА по сравнению с группой ЭН отмечается более низкая частота пульса (нижний квартиль-медиана-верхний квартиль в группе КСЭА и ЭН соответственно 75-83-92 и 86-94-103 мм рт. ст.), систолического артериального давления (106-111-120 и 115-127-135 мм рт. ст.), диастолического артериального давления (61-68-75 и 74-81-90 мм рт. ст.), более высокий диурез (48-56-64 и 28-32-46 мл/час), что может быть объяснено: 1) Сохраняющейся в течение суток после проведения регионарных методов обезболивания симпатической блокадой с соответствующими гемодинамическими изменениями; 2) возрастанием на фоне симпатической блокады парасимпатического влияния; 3) высоким уровнем органной перфузии за счет сниженной преднагрузки; 4) хорошим уровнем анальгезии, способствующим снятию спазма капилляров и сохранности периферического кровотока; 5) сохранностью в результате меньшей кровопотери и проведенной инфузионной терапии нормоволемического состояния.

Изменение гемоконцентрационных показателей

На основании разницы между исходным и конечным уровнем ГКП все случаи группы КСЭА и ЭН разделены на подгруппы:

- КСЭАф и ЭНф - физиологическое изменение ГКП характеризуется неравномерным и неравновеликим изменением (снижением / увеличением) всех ГКП или их неизменностью (физиологическая кровопотеря);

- КСЭАп и ЭНп - патологическое изменение ГКП характеризуется равновеликим снижением всех ГКП более, чем на 15% от исходной величины (для гематокрита это более, чем на 6 единиц) - патологическая кровопотеря.

Метод Kruskal-Wallis ANOVA не выявил значимого отличия между исходными уровнями ГКП в выделенных подгруппах (p = 0,15 - 0,98).

Проведенный расчет относительного риска (ОР) и значимости отличия (p) между частотами физиологического и патологического изменения гемоконцентрационных показателей показал, что частота патологической кровопотери значимо ниже в группе КСЭА, чем в группе ЭН, в 2,3 раза - ОР = 0,44; 95% доверительный интервал (95% ДИ) [0,21; 0,93]; p = 0,02.

Учитывая общепринятое положение, что на величину кровопотери при родах влияет множество факторов различного генеза, в группе КСЭА и группе ЭН изучена корреляция между парами признаков, один из которых характер кровопотери, другой - возраст пациентки, паритет пациентки, количество факторов риска кровопотери, длительность операции, срочность показаний к операции, вводный наркоз в группе ЭН.

Корреляционный анализ методом Kendall tau выявил, что характер кровопотери в группе КСЭА прямо зависел от длительности операции (ф = 0,17; p = 0,01) и срочности показаний к операции кесарева сечения (ф = 0,41; p = 0,00). В группе ЭН прямой зависимости между характером кровопотери и изучаемыми признаками не выявлено.

При анализе частоты патологической кровопотери в аналогичных клинических ситуациях выявлено:

- при экстренных коротких операциях (продолжительность операции меньше средней величины 50 мин) частота патологической кровопотери в группе КСЭА была 0% (0/12) по сравнению с 28,6% (12/42) в группе ЭН; p = 0,04;

- при экстренных длительных операциях частота патологической кровопотери в группе КСЭА была в пять раз выше, чем в группе ЭН, и составила 37,5% (3/8) против 7,7% (2/26); p = 0,05;

- при запланированных коротких операциях частота патологической кровопотери в группе КСЭА и группе ЭН была практически одинаковой и составили соответственно 5,9% (2/34) и 6,1% (2/33); p = 0,97;

- при запланированных длительных операциях частота патологической кровопотери в группе КСЭА была в 3,5 раза ниже, чем в группе ЭН, и составила 7,3% (3/41) против 25,5% (13/51); p = 0,03.

Диаграмма на рисунке 1 демонстрирует отличия между частотами патологической кровопотери в аналогичных для группы КСЭА и группы ЭН клинических ситуациях.



Частота патологической кровопотери в аналогичных для группы КСЭА и группы ЭН клинических ситуациях

Указанная закономерность выявила факторы риска патологической кровопотери методики КСЭА, которые могут быть устранены или влияние их снижено за счет принятия профилактических мер, например, проведение КСЭА преимущественно при запланированных операциях или проведение КСЭА преимущественно при работе с бригадой более опытных хирургов.

Частота развития анемии

Учитывая меньшую частоту патологической кровопотери в группе КСЭА по сравнению с группой ЭН, проведен анализ частоты развития анемии в послеоперационном периоде. Критерием анемии служило определение ВОЗ, согласно которому анемия диагностируется при значениях гемоглобина ниже 110 г./л во время беременности и ниже 100 г./л в первую неделю послеродового периода (Мурашко А.В., 2002; Шамов И.А., Моллаева Н.Р., 2005; Hardy J-F., Martineau R., 1998; Perewusnyk G., Huch R, 2002; Breymann С., 2002).

В группе КСЭА и группе ЭН частота развития анемии при начальных величинах ГКП больше или равных величинам медианы составила соответственно: 0% (0/46) и 6,1% (5/82); p = 0,09.

В группе КСЭА и группе ЭН частота развития анемии при начальных величинах ГКП меньше величины медианы составила соответственно: 10,2% (5/49) и 25,7% (18/70); ОР = 0,4; 95 ДИ [0,15; 1,0]; p = 0,04.

Диаграмма на рисунке 2 демонстрирует частоту развития послеоперационной анемии в зависимости от величины начальных ГКП и в целом.

Частота развития послеоперационной анемии в группе КСЭА и группе ЭН

Таким образом, определился еще один фактор риска патологической кровопотери методики КСЭА - наличие анемии беременных.

В целом в группе КСЭА частота развития анемии была в три раза ниже, чем в группе ЭН, и составила 5,3% (5/95) против 15,1% (23/152); ОР = 0,3; p = 0,02.

Характер инфузионно-трансфузионной терапии

Стандартная инфузионная терапия состояла из кристаллоидных растворов в группе КСЭА - 1,6 л, в группе ЭН - 1,2 л. Нестандартная инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) кроме стандартного объема кристаллоидов включала искусственные коллоиды и препараты крови (биологические коллоиды, компоненты крови). Нестандартная ИТТ проведена в группе КСЭА в 11,6% (11/95) случаев, в группе ЭН - в 7,8% (12/152) случаев.

Более высокая частота нестандартной ИТТ в группе КСЭА была обусловлена переливанием искусственных коллоидов. Показаниями служили исходная гипотония беременных, выявленный анамнестически или проявившийся на операционном столе синдром аортокавальной компрессии, а также гипотония, развившаяся после поворота пациентки из положения «на боку» (положение проведения спинальной пункции) в положение «на спине» с ротацией влево (положение проведения операции). Введение искусственного коллоида начиналось до или сразу после начала операции. Тот факт, что в послеоперационном периоде эти случаи не сопровождались патологическим снижением гемоконцентрационных показателей, свидетельствует об отсутствии патологической кровопотери и подтверждает единственную цель введения искусственного коллоида - предынфузия с целью коррекции относительной гиповолемии, возникшей в результате вазоплегии.

Частота дополнения стандартной инфузионной терапии препаратами крови (биологический коллоид, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса) в группе КСЭА была в два раза ниже, чем в группе ЭН, и составила 3,2% (3/95) против 5,9% (9/152); ОР = 0,58; [0,2; 1,8]; p = 0,35.

Частота дополнения стандартной инфузионной терапии эритроцитарной массой в подгруппе КСЭА и группе ЭН была одинаковой и составила соответственно 1,1% (1/95) и 1,3% (2/152); ОР = 0,8; [0,1; 8,8]; p = 0,89.

Многие годы восполнение любой патологической кровопотери в акушерстве решалось за счет переливания донорской, в том числе «теплой» свежецитратной, крови по принципу «капля за каплю» (Дамир Е.А., 1967; Расстригин Н.Н., 1978; Покровский Б.В., 1979; Guleserian K., Greenburg G., 2000). К новому тысячелетию обозначились различные обстоятельства, среди которых - научный пересмотр роли гемотрансфузии в лечении больного, возросшая в результате рутинного использования гемотрансфузий частота осложнений инфекционного и иммунологического характера, растущий дефицит донорской крови, увеличение числа пациентов, отказывающихся от переливания донорской крови (Емельянов С.И., Бобринский И.Г., 1999; Абрамченко В.В., 2000; Кулаков В.И., Серов В.Н., 2000; Ветров В.В., 2001; Klein H.G., 1999; Kickler T.S., 2000; Heiss M.M., 2000; Lefevre P., Poulline P., 2000). В связи с этим тактика трансфузионной терапии при лечении кровопотери в акушерской практике также изменилась.

В обеих группах назначение и переливание донорской эритроцитарной массы проводили в течение первого часа после окончания операции и / или экстубации в группе ЭН. Показанием служило наличие признаков общей гипоксии: общая слабость, сонливость, бледность кожи пациентки, тахикардия 110-130 мин^-1, тахипноэ до 25 мин^-1, снижение показателей сатурации кислорода SpO₂ ниже 90% без вдыхания кислорода, а также снижение ГКП до уровня анемии II степени, что регламентируется соответствующими приказами и методическими руководствами (Баранов И.И., 1999; Воробьев А.И., 1999, 2000, 2002; Кулаков В.И., Серов В.Н., 2000; Ярочкин В.С., 2004; Приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. №363; Туманян С.В., Сидько Д.В., 2005; Ekeroma A., Ansari A., 1997).

Интересно, что переливание эритроцитарной массы в группе КСЭА проведено при больших величинах ГКП (гемоглобин 82, гематокрит 24), чем в группе ЭН (гемоглобин 75, гематокрит 22 в одном случае, гемоглобин 73, гематокрит 20 в другом случае), что объясняется специфической клинической картиной, сопровождающей патологическую кровопотерю в группе КСЭА и описываемую ниже.

Из всех случаев патологической кровопотери и нестандартная ИТТ, и переливание препаратов и компонентов крови, и переливание эритроцитарной массы проведено в группе КСЭА почти в два раза чаще, чем в группе ЭН (соответственно 50% против 24%; 37,5% против 20,7%; 12,5% против 6,9%).

Более высокая активность лечения патологической кровопотери в группе КСЭА по сравнению с группой ЭН объясняется: 1) выраженной клинической картиной гиповолемии в группе КСЭА, которая сопровождает патологическую кровопотерю и стимулирует активное проведение заместительной терапии; 2) хорошей переносимостью патологической кровопотери в условиях эндотрахеального наркоза, повышающего переносимость патологической кровопотери за счет снятия работы самостоятельного дыхания, а также сохранения физиологических механизмов компенсации, отсутствия их разобщенности, в отличие от регионарных методов обезболивания; 3) соблюдением современных принципов трансфузионной терапии, регламентирующих строго индивидуальный подход и ориентировочные критерии (гемоглобин 70-80 г./л, гематокрит 25%) для назначения препаратов крови.

Таким образом, в целом разработанная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии по сравнению с эндотрахеальным наркозом с ИВЛ способствует 1) увеличению частоты применения нестандартной инфузионно-трансфузионной терапии в 1,5 раза за счет переливания искусственных коллоидов с целью профилактики и лечения гипотензии; 2) снижает частоту использования препаратов и компонентов крови 1,9 раза. Частота переливания эритроцитарной массы при обоих видах анестезии остается одинаковой.

Изменение гемодинамических показателей

Учитывая принципиально различный механизм действия регионарной и общей анестезии, проведен анализ гемодинамических показателей, как части клинической картины и одного из последствий примененного метода обезболивания. Исследование гемодинамического статуса проведено на следующих этапах: 1. Этап исходного состояния. 2. Этап начала операции. 3. Этап через две-три минуты после извлечения плода и отхождения последа. 4. Этап ушивания апоневроза. 5. Этап через 10-15 минут после окончания операции или после экстубации соответственно при КСЭА и ЭН.

Одним из факторов, обусловливающих меньшую кровопотерю при регионарных методах обезболивания по сравнению с общей анестезией с ИВЛ, считается специфический гемодинамический статус. Действительно, мониторинг, доступный в повседневной практике, выявляет у пациенток группы КСЭА снижение по сравнению с исходным состоянием в пределах физиологического диапазона САД (-10%; p = 0,03), ДАД (-21%; p = 0,00), СДД (-13%; p = 0,00), умеренную компенсаторную тахикардию (116 - 92 уд/мин), снижение амплитуды пульсоксиметрической волны в результате компенсаторного сосудистого спазма вне зоны действия симпатической блокады. Изменения систолического АД при использовании КСЭА и ЭН на этапах операции наглядно представлены на рис. 3.

Динамика величины систолического артериального давления на этапах операции в подгруппах, выделенных соответственно характеру кровопотери и методу анестезии

Дополнительные виды исследования гемодинамики обнаруживают снижение величин ОПСС (-35%; p = 0,00), повышение величин ВИК (20%; p = 0,00) и СИ (21%; p = 0,6), стабильные, в пределах физиологического диапазона, величины ДП (10260-8448 ед.). Зафиксированные ГДП свидетельствовали о сохранности механизмов компенсации и удовлетворительном уровне органного кровообращения в физиологическом режиме потребления кислорода миокардом. Пациентки группы КСЭА хорошо переносили снижение САД до 80-90 мм рт. ст.: не было жалоб, бледности и холодности кожи, периферический пульс был удовлетворительного наполнения. О сохранности плацентарного кровотока можно судить по активности рожденных детей.

В противоположность пациенткам из группы КСЭА у пациенток группы ЭН доступный в повседневной практике мониторинг выявлял повышение по сравнению с исходным состоянием САД (12%; p = 0,00), ДАД (17%; p = 0,00), СДД (15%; p = 0,00) до умеренной гипертонии, более высокую тахикардию (125 - 101 уд/мин). Дополнительное исследование гемодинамики обнаруживало повышение ОПСС (18%; p = 0,16). Неизменный сердечный выброс связан с отрицательным инотропным эффектом средств для наркоза, повышенным сосудистым сопротивлением. Величина ДП, достигающая или превышающая верхнюю границу физиологического диапазона (13946 - 11718 ед.), указывает на повышенное потребление сердечной мышцей кислорода.

Такое изменение ГДП в подгруппах ЭН может быть расценено, как ответная реакция на катехоламинемию в результате свободного потока ноцицептивных импульсов из ротоглотки во время интубации и с места разреза кожи, бурного ответа ЦНС по причине ограниченного использования наркотических анальгетиков и седативных препаратов, как компонентов премедикации в акушерской практике, а также как прямая стимуляция сердечной мышцы и симпатоадреналовой системы средствами для наркоза (Осипова Н.А., 1988; Щелкунов В.С., 1996; Светлов В.А., Козлов С.П., 1997; Шурыгин И.А., 2004; Корячкин В.А., 2005; Матвеева А.С., 2005).

При операциях, выполненных в условиях КСЭА и сопровождающихся патологической кровопотерей, по сравнению с операциями, выполненными в условиях КСЭА и сопровождающимися физиологической кровопотерей, выявлены более низкие величины ДАД (60 - 66 против 65 - 77 мм рт. ст.), СДД (77 - 82 против 81 - 92 мм рт. ст.), ОПСС (546 - 1124 против 929 - 1494 динЧс/см⁵) и более высокие ЧСС (162 - 102 против 116 - 98 уд/мин), ВИК (63 - 30 против 41 - 22 ед), СИ (6,3 - 3,5 против 3,8 - 3,0 л/(минЧм²)). Высокие величины СИ, свидетельствующие о высокой скорости кровообмена в тканях, могли стать одной из причин патологической кровоточивости. Неустойчивые величины ДП, то превышающие (12366 ед.), то опускающиеся ниже физиологического диапазона (7773 ед.), подтверждают состояние субкомпенсации сердечно-сосудистой системы. Отмеченные особенности гемодинамики регистрировались в течение всего периоперационного периода, начиная с исходного состояния, и соответствовали исходной гипотензивно гипердинамической диссоциации. Это может быть следствием предшествующего родового акта, сопровождающегося такими стрессовыми факторами, как боль, физическое и психическое утомление, нарушение сна, пищевого и питьевого режимов.

Интраоперационно клиническая картина патологической кровопотери проявлялась сонливостью, заторможенностью, бледностью, серостью, похолоданием кожи, слабостью периферической пульсации, снижением в результате периферического спазма или, наоборот, повышением в результате более высокого симпатического блока плетизмографической волны, снижением SpO₂ ниже 90% без оксигенотерапии. Основные гемодинамические показатели оставались на приемлемом уровне (САД - 111 - 116 мм рт. ст.; ДАД - 60 - 66 мм рт. ст.; ЧСС - 162 - 94 уд/мин). Такое несоответствие между внешним видом и показателями гемодинамики в литературе объясняется нарушением перфузионных соотношений, когда централизация кровообращения происходит за счет сосудистого спазма и обкрадывания кровоснабжения органов, находящихся вне зоны действия симпатического блока. В эту зону попадает верхняя часть туловища и, главное, головной мозг (Щелкунов В.С., 1976; Светлов В.А., Козлов С.П., 1997; Корячкин В.А., Страшнов В.И., 2000; Шурыгин И.А., 2004).

Безусловно, при такой яркой клинической картине общей гипоксии требовалась более активная трансфузионная, гемостатическая, оксигенирующая, общестимулирующая терапия. Как уже говорилось, при патологической кровопотере в группе КСЭА по сравнению с группой ЭН и нестандартная ИТТ, и переливание препаратов и компонентов крови, и переливание эритроцитарной массы проведены в два раза чаще.

Отмеченные отличительные черты между подгруппами физиологической и патологической кровопотери группы КСЭА выявили некую тенденцию, которая, возможно, объясняет один из механизмов патологической кровопотери при операциях кесарева сечения, выполненных в условиях спинальной анестезии. Несомненно, патологическая кровопотеря в группе КСЭА обусловлена совокупностью причин, но одной из выявленных нашим исследованием является нарушение компенсаторных механизмов гемодинамики, в частности исходным нарушением сосудистого тонуса, абсолютной и относительной гиповолемией в результате предшествующего родового стресса, нарушенного пищевого и водного режима, медикаментозной терапии, экстрагенитальной патологии.

К другим причинам патологической кровопотери в группе КСЭА, также характерным для данного исследования, можно отнести нарушение сократительной способности матки в результате ее «утомления» в родах.

При операциях кесарева сечения, выполненных в условиях ЭН и сопровождающихся патологической кровопотерей, основными клиническими признаками, свидетельствующими о субкомпенсации, были тахикардия и бледность кожи, сохраняющиеся в раннем послеоперационном периоде. Как уже говорилось, эндотрахеальный наркоз с ИВЛ, протезирующий работу дыхания, улучшает переносимость патологической кровопотери в ближайшем периоперационном периоде.

Таким образом, проведенные исследования показали, что использованная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии обеспечивает достаточный уровень защиты от хирургической травмы не только в интраоперационном периоде, но ближайшем послеоперационном периоде, что позволяет отказаться от парентерального использования наркотических анальгетиков. Применение данной методики предоставляет лучший по сравнению с эндотрахеальным наркозом с ИВЛ психофизический комфорт роженицам и родильницам в виде ранней активизации и раннего физического и эмоционального контакта с ребенком. Меньшая нуждаемость родильниц в посторонней помощи снижала загруженность медицинского персонала. Частота патологического снижения гемоконцентрационных показателей и частота развития анемии после операции кесарева сечения, выполненных в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, ниже, чем эндотрахеального наркоза с ИВЛ.

Проведенный анализ изменений гемоконценрационных и гемодинамических показателей выявил факторы риска, связанные с проведением разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, - это: 1) экстренный характер клинической ситуации; 2) увеличение длительности операции свыше 50 мин; 3) наличие анемии беременных. Соответственно выявленному риску предложены профилактические меры.

Полагаем, что разработанная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии оптимально приемлема для акушерского стационара, обеспечивает достаточный уровень защиты от хирургической травмы на время всего периоперационного периода, снижает частоту патологической кровопотери и ее последствий при кесаревом сечении. Это позволяет рекомендовать комбинированную спинально-эпидуральную анестезию в качестве анестезиологического метода бескровной медицины при запланированных операциях кесарева сечения у пациенток группы риска II-III по ASA.

Выводы

1. Предлагаемая методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии обеспечивает достаточный уровень защиты от хирургической травмы на время всего периоперационного периода кесарева сечения.

2. Эпидуральный компонент КСЭА обеспечивает достаточный уровень анальгезии на время послеоперационного периода, что позволяет отказаться от парентерального использования наркотических анальгетиков.

3. Частота патологической кровопотери и снижение гемоконцентрционных показателей во время операций кесарева сечения, выполненных в условиях разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в 2,3 раза ниже, чем в условиях эндотрахеального наркоза с ИВЛ.

4. Частота развития анемии после операций кесарева сечения, выполненных в условиях разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в 3,3 раза ниже, чем в условиях эндотрахеального наркоза с ИВЛ.

5. Разработанная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии по сравнению с эндотрахеальным наркозом с ИВЛ способствует увеличению частоты применения нестандартной инфузионно-трансфузионной терапии в 1,5 раза за счет переливания искусственных коллоидов с целью профилактики и лечения гипотензии, и снижает частоту использования препаратов и компонентов крови в 1,9 раза.

6. Разработанная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в отличие от эндотрахеального наркоза с ИВЛ предотвращает гиперкинетические реакции кровообращения и обеспечивает удовлетворительный органный кровоток в условиях физиологического потребления кислорода миокардом.

7. Факторами риска патологической кровопотери разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии являются наличие исходной анемии беременных; экстренный характер показаний к операции кесарева сечения; увеличение продолжительности операции кесарева сечения.

8. Разработанная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, в отличие от эндотрахеального наркоза с ИВЛ, в периоперационном периоде предоставляет принципиально иной психофизический комфорт родильницам, создающий условия для раннего эмоционального и физического контакта матери и ребенка, а также ранней активизации пациенток, снижающей загруженность медицинского персонала.

Практические рекомендации

1. Оптимальной клинической ситуацией применения разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, как метода бескровной медицины, является плановая операция кесарева сечения у пациенток с риском анестезии ASA II-III;

2. В экстренных клинических ситуациях с целью профилактики гемодинамических нарушений, являющихся фактором риска патологической кровопотери, рекомендуются:

- премедикация холинолитиками в дозе 0,01 мг/кг;

- предынфузия синтетических коллоидов в объеме 200-400 мл для восполнения объем циркулирующей крови;

- болюсное введение мезатона по 0,1 мг в качестве вазопрессора до эффекта;

- при брадикардии менее 60 мин^-1 - дополнительное внутривенное введение холинолитика по 0,3 мг до эффекта;

3. В экстренных клинических ситуациях для профилактики и коррекции нарушений в системе гемостаза рекомендуется введение сразу после извлечения плода:

- стимуляторов плазменного гемостаза (ингибиторы протеаз, гордокс 500 тыс. ед и более);

- специфических и неспецифических стимуляторов сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (этамзилат натрия 500 мг; витаминно-энергетическая смесь; преднизолон 60-90 мг);

4. Операции кесарева сечения, сочетающие такие клинические условия, как экстренность показаний, наличие у беременной анемии и / или гиповолемии, в качестве анестезиологического пособия целесообразно выполнять в условиях эндотрахеального наркоза с ИВЛ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дубровская, В.В. Влияние вида анестезии на кровопотерю при операции кесарева сечения / В.В. Дубровская // Постерный доклад. Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, г. Геленджик, 17-19 мая 2006 г.: Третья Всероссийская научно-методическая конференция. - 2006. - С. 29.

2. Дубровская, В.В. Диалектика состава трансфузионной терапии при операции кесарева сечения/ В.В. Дубровская // Врач-аспирант. Научно-практический журнал. - 2006. - Выпуск 1 (6). - С. 52-60.

3. Дубровская, В.В. Вид анестезии и частота развития анемии после операций кесарева сечения/ В.В. Дубровская // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: Материалы XII межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - Пенза, 2006. - С. 333.

4. Дубровская, В.В. Вариант комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при операции кесарева сечения/ Дубровская В.В. // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: Материалы XII межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. - Пенза, 2006. - С. 333.

5. Дубровская, В.В. Пути снижения кровопотери в родах и оптимизации интенсивной терапии массивной кровопотери / Г.Г. Жданов, В.В. Дубровская // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2007. - №2 (22). - С. 14-18.

Размещено на Allbest.ru

...