Клинические и иммунологические аспекты воспалительных заболеваний двенадцатиперстной кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клинические и иммунологические аспекты воспалительных заболеваний двенадцатиперстной кишки

Общая характеристика работы

Актуальность работы

Несмотря на многолетнюю историю изучения патологии гастродуоденальной зоны и двенадцатиперстной кишки как ее центрального органа проблема заболеваний данного отдела желудочно-кишечного тракта остается одной из актуальных в современной гастроэнтерологии. Постоянству столь высокого и стабильного рейтинга способствуют анатомо-физиологические особенности данной области, где располагаются органы, генетически, топографически и функционально связанные между собой, а двенадцатиперстная кишка является своеобразным перекрестком, где пересекаются пищеварительные пути желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы. В свое время Н.И. Лепорский (1976) выдвинул концепцию о функциональном единстве органов, связанных с двенадцатиперстной кишкой, назвав ее гастродуоденогепатопанкреатической системой. Данную точку зрения разделял и А.М. Уголев (1985), имея в виду эндокринный аппарат двенадцатиперстной кишки, назвав ее «гипофизом желудочно-кишечного тракта». Во всяком случае, патологические процессы в органах, тесно анатомически и функционально связанных с двенадцатиперстной кишкой, не могут не отразиться, в свою очередь, на ее структуре и функции. Иными словами, двенадцатиперстная кишка является своеобразным модулем, который осуществляет непосредственный переход от желудочного пищеварения к кишечному и регулирует пищеварительные функции тонкой кишки, печени и поджелудочной железы.

В связи с этим проблема диагностики и лечения воспалительных заболеваний двенадцатиперстной кишки была и остается одной из наиболее актуальных в современной гастроэнтерологической клинике.

Различная степень выраженности изменений слизистой, наличие или отсутствие нарушения целостности слизистой, различные подходы к интерпретации эндоскопической картины вне связи с клинической картиной заболевания создают определенные трудности в установлении диагноза и выработке наиболее эффективных подходов к лечению (Маев И.В., Самсонов А.А., 2005).

Обилие эндокринных клеток в слизистой двенадцатиперстной кишки, которые по-разному участвуют в реализации воспалительного процесса в слизистой, позволяют целому ряду авторов выделять заболевания двенадцатиперстной кишки в самостоятельную нозологическую форму, отдельную от патологии желудка (Конорев М.Р., 2002).

Особенности клеточного состава инфильтрата с преобладанием иммунокомпетентных клеток дают основание утверждать, что в реализации воспалительной реакции принимают участие иммунные механизмы, которые до сих пор изучены не полностью (Хаитов Р.М., 2006).

Кроме того, преобладание в биоптатах аминонесущих клеток, таких как тучные, серотониннесущие клетки (ECL) и энтерохромаффинные клетки (EC), позволяет предположить участие биогенных аминов в регуляции воспалительного процесса в слизистой двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Открытые относительно недавно большие гранулярные лимфоциты (БГЛ) также несут гранулы биогенных аминов. Ранее была установлена их роль при различных заболеваниях. Однако исследования роли больших гранулярных лимфоцитов при воспалительных процессах в двенадцатиперстной кишки до сих пор не проводились.

Поиск решения поставленных задач проведен в данной работе.

Цель исследования

Улучшение диагностики воспалительных заболеваний двенадцатиперстной кишки с нарушением и без нарушения целостности слизистой на основе изучения особенностей патогенеза с использованием комплекса клинических, эндоскопических, морфологических и иммунологических методов.

Задачи исследования

1. Провести анализ клинических признаков, характерных для больных с гиперемической дуоденопатией и эрозивно-язвенными поражениями слизистой.

2. Выявить особенности морфофункционального состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных с гиперемической дуоденопатией, гиперемической дуоденопатией с дуодено-гастральным рефлюксом, эрозивной дуоденопатией и язвой двенадцатиперстной кишки.

3. Изучить характер иммунного ответа при воспалительных заболеваниях двенадцатиперстной кишки, протекающих с нарушением и без нарушения целостности слизистой оболочки.

4. Изучить функциональное состояние больших гранулярных лимфоцитов у больных с различными формами воспалительных заболеваний двенадцатиперстной кишки.

Новизна исследования

Выявлены особенности патологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (активность воспаления, состав клеточного инфильтрата) у больных с гиперемической дуоденопатией, гиперемической дуоденопатией с дуодено-гастральным рефлюксом, эрозивной дуоденопатией и язвой двенадцатиперстной кишки.

Впервые установлено различное функционирование нейроэндокринных клеток, продуцирующих биогенные амины, в зависимости от выраженности интенсивности воспаления.

Выделено и обосновано разделение воспалительных заболеваний двенадцатиперстной кишки на два варианта - с нарушением целостности слизистой (эрозивно-язвенный) и без нарушения целостности слизистой (гиперемический).

Уточнена роль иммунной системы в реализации воспаления в слизистой двенадцатиперстной кишки. У больных с гиперемической дуоденопатией установлены преобладание гуморальных иммунных реакций над клеточными, равновесие клеточных и гуморальных иммунных реакций при эрозивно-язвенном поражении двенадцатиперстной кишки и усиление неспецифического иммунного ответа при гиперемической дуоденопатии в сочетании с дуодено-гастральным рефлюксом.

Доказано регулирующее влияние больших гранулярных лимфоцитов в патогенезе воспалительных процессов в слизистой двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость работы

Выделение двух вариантов развития воспалительного процесса и особенностей патогенеза гиперемической дуоденопатии и эрозивно-язвенного процесса в слизистой двенадцатиперстной кишки позволяет реализовать дифференцированный подход к лечению пациентов.

Выявление роли биогенных аминов, в частности, гистамина в реализации иммунного ответа при воспалительных заболеваниях двенадцатиперстной кишки позволяет рекомендовать использование антигистаминных препаратов в лечении данной патологии.

Появление очагов желудочной метаплазии у больных воспалительными заболеваниями двенадцатиперстной кишки является основанием для проведения курса эрадикационной антихеликобактерной терапии с последующим диспансерным наблюдением за больными и выполнением контрольных эндоскопических исследований желудка с биопсией слизистой.

Активная диспансеризация на основе результатов комплексного клинического, эндоскопического, морфологического и иммунологического исследования обеспечивает снижение частоты обострений заболеваний и эффективную профилактику осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Воспалительные заболевания слизистой двенадцатиперстной кишки по характеру эндоскопических, морфологических и иммунологических изменений делятся на заболевания, которые не сопровождаются нарушением целостности слизистой, и заболевания, которые сопровождаются нарушением целостности слизистой.

2. Патогенез воспалительных процессов в двенадцатиперстной кишке определяется морфофункциональным состоянием нейроэндокринной зоны слизистой оболочки.

3. Иммунное реагирование при воспалительных процессах в двенадцатиперстной кишке имеет свои особенности. При гиперемической дуоденопатии выражен гуморальный иммунный ответ. При эрозивно-язвенных поражениях наблюдается равновесие гуморальных и клеточных иммунных реакций. При гиперемической дуоденопатии в сочетании с дуодено-гастральным рефлюксом преобладает неспецифическое воспаление.

4. Выбор метода лечения больных с воспалительными заболеваниями двенадцатиперстной кишки необходимо осуществлять с учетом патогенеза, особенностей воспалительного процесса и иммунного ответа.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения, разработанные в диссертации, были внедрены в лечебный процесс в МСЧ (ЦМТ) МПС ОАО «АВТОВАЗ» г. Тольятти, эндоскопического отделения Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина, гастроэнтерологического отделения городской клинической больницы №5 «МедВАЗ» г. Тольятти и подтверждены актами внедрения.

Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургии института последипломного образования с курсом эндоскопии, а также на цикле по клинической иммунологии для студентов шестого курса лечебного и педиатрического факультетов на кафедре общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 35-летию онкологической службы и 25-летию эндоскопической службы г. Тольятти «Онкология вчера, сегодня, завтра. Современные возможности эндоскопии» (Тольятти, 2002); на Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине, Аспирантские чтения-2003» (Самара, 2003); на заседании Самарского областного эндоскопического общества (Самара, 2005; 2006).

Структура и объем диссертационного исследования

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, собственные исследования, их обсуждение и заключение), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 307 источников, из них 215 источников отечественных и 92 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 12 рисунками, в том числе представлено 8 микрофотографий.

Содержание работы

дуоденопатия язва двенадцатиперстный кишка

Под нашим наблюдением находились 120 больных с гиперемической дуоденопатией, эрозивной дуоденопатией, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Исследования проводили на базе эндоскопического отделения МСЧ (ЦМТ) ОАО «АвтоВАЗ» г. Тольятти (главный врач - Н.Н. Голев).

По результатам клинико-эндоскопического исследования, данным анамнеза все больные были разделены на четыре группы. Первую группу составили 25 больных с гиперемической дуоденопатией; вторую группу - 23 больных с эрозивной дуоденопатией; третью группу - 22 больных с гиперемической дуоденопатией в сочетании с дуодено-гастральным рефлюксом; четвертую группу - 25 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Контрольную группу составили 25 пациентов.

Все группы были сопоставимы по возрасту и полу. Отбор пациентов в контрольную группу проводили при диспансерном осмотре работников ОАО «АвтоВАЗ». В контрольную группу отнесены пациенты, которые на момент осмотра не предъявляли никаких диспепсических жалоб и у которых по результатам клинико-эндоскопического исследования не было выявлено патологии желудочно-кишечного тракта. Клинические проявления заболеваний оценивали с учетом жалоб пациентов, длительности заболевания, выявления наследственного характера патологии, оценки эффективности традиционного лечения.

Эндоскопический метод.

Эндоскопическое исследование: фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФГДС) больным проводили по общепринятой методике аппаратом фирмы «Olympus» (модель - XQ-30), под местной анестезией ротоглотки 1%-ным раствором дикаина (2 мл). При описании эндоскопической картины использовали минимальную стандартную терминологию, разработанную Всемирным обществом эндоскопистов пищеварительной системы (OMED) - «Эндоскопия пищеварительного тракта: номенклатура ОМЕД» (Маржатка З., Поддубный Б.К., Федоров Е.Д., 1996; Маржатка З., 2006).

Для оценки структуры слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в ходе фиброгастродуоденоскопии всем пациентам выполняли ступенчатую биопсию слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки для последующего морфологического исследования. Учитывая особенности суточной динамики морфофункционального состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, фиброгастродуоденоскопию с биопсией проводили в одном временном диапазоне (с 9 до 10 часов утра). Биоптаты в количестве 6 кусочков брали с задне-нижней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, так как, по данным литературы, именно в этой зоне наблюдается максимальная концентрация эндокринных клеток.

Для определения H.pylori использовали экспресс-метод - уреазный тест.

Морфологический метод.

Морфологические исследования выполнены в ЦНИЛ ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава (директор - профессор Л.Т. Волова). Цитологические препараты готовили путем изготовления мазков-отпечатков, с последующей окраской по Романовскому-Гимзе и микроскопией по стандартному протоколу. Биоптаты фиксировали в 10%-ном нейтральном растворе формалина, забуференном до рН 7,2-7,4 (по Лилли), и в фиксаторе Севки. По стандартной схеме выполняли проводку и заливку материала в парафин. Депарафинированные серийные срезы толщиной 5-7 мк после депарафинизации окрашивали гематоксилин-эозином и азур-эозином по Романовскому для обзорного гистологического изучения и подсчета клеточных элементов, инфильтрирующих собственную пластинку слизистой и покровный эпителий. Для выявления эндокринных клеток проводили окрашивание по методу Севки и по Гримелиусу.

Изучение слизистой оболочки осуществляли с помощью светового микроскопа МИКМЕД - фирмы «ЛОМО» (Россия) при общем увеличении в 600 раз. Оно включало в себя общую оценку микропрепарата с последующей морфометрией (Аруин Л.И., 1998; Аруин Л.И. и др., 1999). Характер морфологических изменений в полученных биоптатах оценивали по следующим признакам: состояние покровного эпителия, микроциркуляционные сдвиги, отек, степень инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки, клеточный состав инфильтрата, наличие или отсутствие признаков дисплазии и метаплазии эпителия. Активность воспалительного процесса оценивали с учетом рекомендаций R. Whitehead (1990), согласно которому выделяли слабый - I степени, умеренный - II степени, тяжелый - III степени дуоденит (Аруин Л.И., 1998). Оценка степени выраженности дуоденита основывалась на состоянии ворсинок, поверхностного эпителия, крипт и собственной пластинки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Подсчет количества лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофилов, эозинофилов и тучных клеток в собственной пластинке слизистой проводили в 10 произвольных полях зрения при увеличении в 600 раз. На каждые 1000 покровных эпителиоцитов подсчитывали количество межэпителиальных лимфоцитов. Данные подсчета подвергали статистической обработке. Фотографирование микропрепаратов осуществляли с помощью морфологической аналитической системы на базе микроскопа фирмы «Olympus» CX21FS1 цифровой фотокамерой фирмы «Olympus» 3X Optical ZOOM и системного блока Celeron Pentium 4.

Иммунологический метод.

Иммунологические исследования выполнены на кафедре общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава (заведующий кафедрой - профессор А.В. Жестков). Проводили изучение субпопуляционного состава лимфоцитов / моноцитов крови как в интактном состоянии, так и в условиях аминной нагрузки in vitro (нагрузочный тест с биогенными аминами) иммуноферментным методом при помощи диагностического набора «Комплект МКА для оценки иммунного статуса человека иммуноферментным методом» (НПО «Диагнотех», Россия). Моноклональные антитела (МКА) данной серии стандартизированы в рамках V Международного рабочего совещания и внесены в международный регистр (Boston, USA, 1993). Параллельно в нагрузочных тестах с биогенными аминами изучали общий количественный состав больших гранулярных лимфоцитов (LGL) и их отдельных фракций, несущих в гранулах адреналин, серотонин, гистамин (Балмасова И.П., 1990). Исследовали содержание CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD22+, CD25+, CD56+, HLA-DR+ лимфоцитов.

Статистический метод.

Статистическое исследование данных проводили с использованием статистических пакетов STATISTICA фирмы STATSOFT и SPSS одноименной фирмы.

При первичной статистической обработке данных осуществляли сопоставление результатов иммунологического обследования в группах здоровых лиц и больных четырех исследуемых групп.

Прежде всего в каждой группе нами была проведена проверка данных на нормальность. В данное исследование были включены все тестированные показатели. Построение гистограмм с наложенной нормальной кривой по каждому параметру с использованием всей совокупности данных показало, что большая часть показателей по виду гистограмм и графиков «вероятность-вероятность» мало отличается от нормальных. Вместе с тем, проверка одновыборочным тестом Колмогорова-Смирнова позволила установить соответствие нормальному распределению только у 20 из 54 исследуемых показателей.

Таким образом, проверка данных на соответствие нормальному распределению показала необходимость применения для дальнейшего анализа непараметрических статистических методов, т.е. методов, свободных от распределения.

Результаты исследования и их обсуждение

Изучение данных анамнеза, характера жалоб и особенностей клинической картины у пациентов исследуемых групп позволило установить, что у больных с гиперемической дуоденопатией преобладали внекишечные жалобы - похудание (37%), общая слабость (41%), в то время как в группах больных с эрозивно-язвенным поражением двенадцатиперстной кишки ведущими были кишечные жалобы - боль в животе (100%), отрыжка (16%), изжога (72%), тошнота (72%), расстройство стула (36%). Определены основные факторы риска развития заболеваний: нарушение режима питания (до 88%) и наследственная предрасположенность (до 36%), причем, в группе больных с язвой двенадцатиперстной кишки значительно повышается удельный вес курения как фактора риска, что было зарегистрировано у 20% больных.

Изучение сопутствующей патологии показало, что в группе больных с гиперемической дуоденопатией преобладал сопутствующий хронический гастрит (80%). При сочетании дуоденопатии с дуодено-гастральным рефлюксом, значительно чаще регистрировали хронический холецистит (23%) и хронический панкреатит (18%). При эрозивном поражении двенадцатиперстной кишки также помимо хронического гастрита у пациентов установлены диагнозы сопутствующего хронического холецистита (27%) и хронического панкреатита (17%). При язве двенадцатиперстной кишки было высоким число больных с сопутствующей патологией желчного пузыря (16%) и поджелудочной железы (20%). Следовательно, в качестве наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний при патологии двенадцатиперстной кишки следует отметить заболевания панкреато-билиарной зоны, что согласуется с данными других авторов.

Оценка результатов клинического и биохимического анализов крови у больных всех групп позволила выявить сходную динамику изменения показателей общего анализа крови в виде увеличения числа лимфоцитов, моноцитов и повышения СОЭ, что свидетельствовало о наличии воспаления и согласовывалось с увеличением количества общего белка (за счет фракции г-глобулинов), показателей АлАТ, АсАТ и щелочной фосфатазы.

При исследовании иммунологических показателей прежде всего анализировали динамику иммунологических сдвигов у больных различных групп по сравнению с группой контроля (таблица 1).

Согласно представленным результатам, у больных во всех группах отмечен целый ряд общих тенденций. Прежде всего - снижение как общего числа больших гранулярных лимфоцитов, так и отдельных гранулонесущих клеток: адреналинсодержащих, гистаминсодержащих и серотонинсодержащих больших гранулярных лимфоцитов. Общими признаками для всех групп было снижение содержания CD3+, CD4+, CD8+ клеток и усиление активации маркера CD25+. В группе больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечено снижение числа CD22+ клеток.

Представленные результаты отражают, прежде всего, общие тенденции иммунного ответа при воспалении, обусловленные миграцией иммунокомпетентных клеток в зону воспаления. Снижение числа CD22+ клеток косвенно свидетельствует об усилении гуморального иммунного ответа - переходе B-лимфоцитов в иммуноглобулинпродуцирующие плазматические клетки. Динамика изменений содержания аминонесущих больших гранулярных лимфоцитов в сочетании с изменениями в эндокринной системе слизистой двенадцатиперстной кишки позволяет предположить активное участие биогенных аминов в регуляции воспалительного процесса в двенадцатиперстной кишке.

Таблица 1. Результаты исследования иммунологических показателей периферической крови

Таблица 2. Результаты описательной статистики для иммунограмм в различных группах наблюдений

При дальнейшем исследовании, учитывая схожесть патогенеза и морфологических изменений в стенке тонкого кишечника, мы разделили исследуемую совокупность данных на три группы: первую группу составили больные гиперемической дуоденопатией (ГД) и гиперемической дуоденопатией с дуодено-гастральным рефлюксом (ГД с ДГР), вторую группу - больные эрозивной дуоденопатией (ЭД) и язвенной болезнью (ЯБ), т.е. заболеваниями с ярко выраженным нарушением целостности слизистой кишечника, и, наконец, третью группу составили здоровые пациенты (контрольная группа). Результаты описательной статистики по группам сравнения представлены в таблице 2.

Полученные данные продемонстрировали описанные выше тенденции, однако степень их выраженности в группах наблюдения была различной.

Так, у больных с гиперемией слизистой (в том числе в сочетании с ДГР) отмечено более значительное по сравнению со второй группой снижение общего числа лимфоцитов и всех популяций больших гранулярных лимфоцитов. Что касается обычных показателей иммунограммы, то и в первой и во второй группах эти параметры изменялись однонаправленно и одинаково. Не отмечено изменения содержания CD16+ и CD56+ лимфоцитов, что позволяет предположить, что цитотоксические реакции не являются ведущими при воспалении слизистой двенадцатиперстной кишки. Динамика изменений числа эндокринных клеток имела общие тенденции, однако в большей степени была выражена у больных с эрозивно-язвенными поражениями двенадцатиперстной кишки.

Результаты у практически здоровых пациентов четко демонстрируют три группы сильно- и средневыраженных корреляционных связей: группу больших гранулярных лимфоцитов, группу Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+ и CD8+ клеток) и, наконец, сильную корреляцию уровней CD22+ и CD16+ клеток, средневыраженную корреляцию содержания CD56+ клеток с CD22+ и CD16+ лимфоцитами. Подобные данные отражают общие закономерности иммунного реагирования в здоровом организме. У больных с гиперемической дуоденопатией и гиперемической дуоденопатией с дуодено-гастральным рефлюксом в группе больших гранулярных лимфоцитов отмечено значительное усиление корреляционных связей. Также выявлено усиление корреляции CD4+ и CD8+ клеток и ослабление корреляции CD22+ и CD56+ клеток. Одновременно в этих группах больных отмечено появление многочисленных слабоположительных корреляций уровней больших гранулярных лимфоцитов и всех иммунокомпетентных клеток. У пациентов первой и третьей групп определены средневыраженные корреляционные связи CD3+ лимфоцитов с CD16+ и CD25+ клетками; CD8+ и CD56+ клетками; CD25+ с CD3+, CD4+ и CD8+ клетками; уровня CD56+ лимфоцитов со всеми большими гранулярными лимфоцитами.

Таким образом, при гиперемической дуоднопатии усиливается влияние больших гранулярных лимфоцитов на все иммунокомпетентные клетки, а также увеличивается экспрессия рецептора для ИЛ-2. У больных с эрозивно-язвенными поражениями двенадцатиперстной кишки отмечено еще большее усиление корреляции как внутри группы больших гранулярных лимфоцитов, так и больших гранулярных лимфоцитов с другими клетками иммунной системы. В отличие от предыдущей группы значительно усиливаются корреляции содержания CD16+, CD56+ и CD22+ клеток. Кроме того, появляются новые сильные корреляции CD25+ активационного маркера с большими гранулярными лимфоцитами. Эти тенденции подтверждают роль аминонесущих больших гранулярных лимфоцитов в развитии воспаления при эрозивно-язвенных процессах в двенадцатиперстной кишке, происходящих на фоне активации всех иммунокомпетентных клеток.

Общие закономерности взаимоотношений между популяцией больших гранулярных лимфоцитов и традиционно определяемыми показателями клеточного состава лимфоцитов были изучены с помощью системного многофакторного анализа (Углов Б.А., Котельников Г.П. и соавт., 1994). В качестве ведущего критерия регуляторных взаимодействий был выбран суммарный коэффицент аминосодержания (СКА), характеризующий функциональную активность больших гранулярных лимфоцитов (Балмасова И.П., 1990).

У больных людей интегральные показатели как больших гранулярных лимфоцитов, так и CD-маркеров, как правило, располагаются в зоне ниже контрольных значений, причем это отмечается как при заболеваниях с нарушением целостности слизистой кишки, так и без него, а в тест-системах, нагруженных адреналином, серотонином и гистамином, при гиперемической дуоденопатии и гиперемической дуоденопатии с дуодено-гастральным рефлюксом интегральные показатели, характеризующие большие гранулярные лимфоциты, возрастают при смещении суммарного коэффицента аминосодержания в зону ниже 2,1, в то время как при эрозивной дуоденопатии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки этот показатель уменьшается.

Результаты проведенного анализа показывают, что несмотря на сходство в локализации воспалительного процесса двенадцатиперстной кишки, имеются существенные отличия как между отдельными показателями в исследуемых группах, так и во взаимодействии этих показателей между собой внутри этих групп, что обусловлено различиями в патогенезе заболеваний.

При эндоскопическом исследовании изучали не только состояние слизистой луковицы и постлуковичного отдела двенадцатиперстной кишки, но и слизистой пищевода и желудка. При эндоскопическом исследовании слизистой пищевода и желудка у всех больных на момент обращения в поликлинику преобладала диффузная гиперемия слизистой желудка (72%), причем при эрозивно-язвенном процессе отмечено присоединение геморрагического компонента (32%).

Язвенные дефекты чаще располагались на передней и верхней стенках луковицы ДПК, имели размер от 5 до 10 мм в диаметре, округлую форму, налет фибрина в дне, перифокальное воспаление и 100%-ную деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки.

При исследовании биоптатов слизистой двенадцатиперстной кишки учитывали следующие основные признаки: состояние покровного эпителия и микроциркуляции, наличие отека слизистой, степень инфильтрации собственной пластинки слизистой, клеточный состав инфильтрата, наличие дисплазии и метаплазии эпителия. Наибольшие изменения были выявлены у больных с эрозивно-язвенными поражениями двенадцатиперстной кишки, причем в этих группах нарушение целостности покровного эпителия сочеталось с отеком слизистой, выраженной инфильтрацией собственной пластинки слизистой и микроциркуляторными нарушениями в виде стаза и тромбоза. При выявлении дисплазии и метаплазии эпителия в 100% случаев определяли персистенцию H.pylori.

Результаты исследования клеточного состава инфильтрата и морфологических особенностей слизистой двенадцатиперстной кишки представлены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3. Клеточный состав собственной пластинки слизистой по результатам биопсии

Клеточный состав инфильтрата (количество клеток на 1000 в поле зрения)	Группы больных (n=120)
	Контрольная (M±m)	1-я (M±m)	2-я (M±m)	3-я (M±m)	4-я (M±m)
Нейтрофилы	0,03± 0,01	0,3±0,01 ^	2,4±0,6 ^	0	2,9±0,03 ^
Лимфоциты	4,02±0,1	5,1±0,05 ^	9,6±1,05 ^^	7,4±1,05 ^	12,4±1,1 ^^
Плазматические клетки	10,6±1,1	10,7±1,04	16,1±1,2 ^	11,8±1,02	15,8±1,1 ^
МЭЛ	101,2±1,5	273,5±2,1 ^	343,2±1,3 ^^	156,9±1,2 ^	464,2±1,3 ^^

Примечание: ^ - показано направление изменения показателя; жирным шрифтом выделены показатели, которые достоверно отличаются от контроля.

Таблица 4. Результаты исследования биоптатов слизистой двенадцатиперстной кишки у больных на момент обращения в поликлинику

Исследуемый признак	Группы больных (n=120)
	1-я (n= 25)	2-я (n= 23)	3-я (n= 22)	4-я (n= 25)
	Абс., %	Абс., %	Абс., %	Абс., %
Состояние покровного эпителия: - неизменен	23 (92,0%)	1 (4,4%)	21 (95,5%)	-
-целостность нарушена	2 (8,0%)	22 (95,6%)	1 (4,5%)	25 (100%)
Микроциркуляторное русло: - без изменений	25 (100%)	-	-	-
- стаз	-	22 (95,6%)	21 (95,5%)	21 (84,0%)
- тромбоз	-	1 (4,4%)	1 (4,5%)	4 (16,0%)
Отек слизистой	22 (88,0%)	23 (100%)	22 (100%)	25 (100%)
Степень инфильтрации собственной пластинки: - незначительная	3 (12,0%)	-	-	-
- умеренная	22 (88,0%)	19 (82,6%)	2 (9,1%)	-
- выраженная	-	4 (17,4%)	20 (90,9%)	25 (100%)
Дисплазия эпителия	-	2 (8,7%)	2 (9,1)	4 (16,0%)
Метаплазия	-	-	-	1 (4,0%)

Представленные данные позволяют сделать вывод о том, что максимальные изменения клеточного состава инфильтрата наблюдаются при эрозивно-язвенных поражениях двенадцатиперстной кишки, причем они нарастают по мере формирования язвенного дефекта. В наибольшей степени это касается лимфоцитов, плазмоцитов и межэпителтальных лимфоцитов, то есть клеток, участвующих в реализации иммунного ответа.

Анализ содержания эндокринных клеток показал, что общей тенденцией является снижение числа тучных клеток, в том числе гранулонесущих, а также повышение числа EC клеток. Число адреналинсодержащих клеток увеличилось у больных с гиперемической дуоденопатией, эрозивной дуоденопатией и язвой двенадцатиперстной кишки; содержание гистаминонесущих клеток - у больных с эрозивной дуоденопатией. Число ECL клеток увеличилось у больных с гиперемической дуоденопатией, в том числе в сочетании с дуодено-гастральным рефлюксом и у больных с язвой двенадцатиперстной кишки (таблица 5).

Таблица 5. Эндокринные клетки, выявленные у больных по результатам анализа биоптатов слизистой двенадцатиперстной кишки

Эндокринные клетки	Группы больных
	1-я	2-я	3-я	4-я	Контрольная
	Среднее	Стд. ошибка среднего	Среднее	Стд. ошибка среднего	Среднее	Стд. ошибка среднего	Среднее	Стд. ошибка среднего	Среднее	Стд. ошибка среднего
Тучные клетки	15,96	09	14,58	07	13,14	12	13,83	13	19,04	10
Гранулосодержащие тучные клетки	11,34	08	9,10	19	6,87	12	6,07	20	16,98	10
A-клетки	5,46	16	9,64	06	2,80	07	5,59	25	2,22	21
HA-клетки	3,14	12	6,43	13	3,86	30	3,42	08	2,93	18
ECL-клетки	9,48	18	7,23	10	11,06	18	9,82	18	6,22	08
EC-клетки	6,43	13	9,57	44	7,91	10	10,42	10	4,88	22
СКА	1,61	08	1,92	07	1,63	08	1,57	06	2,00	05

При оценке активности процесса в слизистой двенадцатиперстной кишки оценивали следующие признаки: состояние ворсинок, состояние поверхностного эпителия и крипт, инфильтрацию собственной пластинки слизистой, наличие эрозий, состояние бокаловидных клеток (таблица 6).

Таблица 6. Исследование признаков активности воспалительного процесса в двенадцатиперстной кишке

Исследуемый признак	Группы больных (n=120)
	1-я (n=25)	2-я (n=23)	3-я (n=22)	4-я (n=25)
	Абс., %	Абс., %	Абс., %	Абс., %
Состояние ворсинок: - без изменений	24 (96,0%)	2 (8,7%)	19 (86,4%)	-
- деформация	-	18 (78,3%)	-	23 (92%)
- укорочение	1 (4,0%)	3 (13,0%)	3 (13,6%)	2 (8,0%)
Состояние поверхностного эпителия: - структура сохранена	24 (96,0%)	2 (8,7%)	20 (90,9%)	-
-структура нарушена	1 (4,0%)	21 (91,3%)	2 (9,1%)	25 (100%)
Крипты: - без изменений	5 (20,0%)	2 (8,7%)	2 (9,1%)	-
- углублены	20 (80,0%)	21 (91,3%)	20 (90,9%)	25 (100%)
Состояние собственной пластинки слизистой: - инфильтрация лимфоцитами	5 (20,0%)	2 (8,7%)	-	-
-инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками	19 (76,0%)	20 (87,0%)	4 (18,2%)	18 (72,0%)
-инфильтрация нейтрофилами	1 (4,0%)	1 (4,3%)	18 (81,8%)	7 (28,0%)
Эрозии	-	23 (100%)	2 (9,1%)	8 (32,0%)
Бокаловидные клетки: - число не изменено	22 (88,0%)	10 (43,5%)	19 (86,4%)	9 (36,0%)
-число уменьшено	3 (12,0%)	13 (56,5%)	3 (13,6%)	16 (64,0%)

Согласно представленным данным очевидно, что при эрозивно-язвенном процессе в двенадцатиперстной кишке наблюдаются нарушение структуры поверхностного эпителия, деформация и укорочение ворсинок, углубление крипт, усиление лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, уменьшение числа бокаловидных клеток. Все эти признаки в совокупности позволяют оценить степень активности процесса в двенадцатиперстной кишке (таблица 7).

Таблица 7. Степень активности воспалительного процесса в слизистой двенадцатиперстной кишки

Степень активности воспалительного процесса	Группы больных (n=120)
	1-я (n=25) (абс./%)	2-я (n=23) (абс./%)	3-я (n=22) (абс./%)	4-я (n=25) (абс./%)
I-я	25 (100%)	-	20 (90,9%)	-
II-я	-	1 (4,3%)	2 (9,1%)	-
III-я	-	22 (95,7%)	-	25 (100%)

На основании полученных результатов можно сделать вывод о том, что уровень активности воспалительного процесса коррелирует со степенью нарушения целостности слизистой. Иными словами, наличие эрозий и язвы двенадцатиперстной кишки соответствует II и III степени активности процесса.

По глубине, степени дистрофических и атрофических процессов, распространения их в слизистой оболочке удалось выявить три морфологических варианта воспаления в двенадцатиперстной кишке при гиперемической дуоденопатии и гиперемической дуоденопатии в сочетании с ДГР (таблица 8).

Таблица 8. Морфологические варианты воспаления в двенадцатиперстной кишкие

Морфологический вариант воспаления в ДПК	Группы больных
	1-я (n=25)	3-я (n=22)
Поверхностный хронический дуоденит	5 (20,0%)	15 (60,0%)
Диффузный хронический дуоденит	19 (76,0%)	4 (16, %)
Атрофический дуоденит	1 (4,0%)	3 (12,0%)

Таким образом, наибольшие изменения клеточного состава инфильтрата наблюдаются при эрозивно-язвенных поражениях двенадцатиперстной кишки, причем они нарастают по мере формирования язвенного дефекта. В наибольшей степени это касается лимфоцитов, плазмоцитов и МЭЛ, то есть клеток, участвующих в реализации иммунного ответа.

У больных гиперемической дуоденопатией также выражена инфильтрация собственной пластинки плазматическими клетками и в меньшей степени - лимфоцитами, число нейтрофильных лейкоцитов незначительно. Это дает основание считать, что при данной форме заболевания выражен гуморальный иммунный ответ, а неспецифическая воспалительная реакция формируется менее интенсивно. При гиперемической дуоденопатии в сочетании с дуодено-гастральным рефлюксом, напротив, наиболее выражена инфильтрация собственной пластинки слизистой нейтрофилами. Подобная динамика морфологических изменений согласуется с результатами биохимического исследования крови (увеличение уровня г-глобулинов в сыворотке крови у пациентов III группы выражено меньше, чем у пациентов I группы) и позволяет считать неспецифическое воспаление ведущим в патогенезе этой формы заболевания.

Выводы

1. Результаты общеклинического обследования больного с воспалительными заболеваниями двенадцатиперстной кишки позволили выявить различия в группах больных. Так для гиперемической дуоденопатии более характерны «внекишечные» жалобы (похудание, общая слабость), а для эрозивно-язвенных поражений характерны «кишечные» жалобы (боли в животе, расстройство стула, отрыжка, тошнота, изжога).

2. По результатам эндоскопического и морфологического анализа изменения, регистрируемые в двенадцатиперстной кишке, представляют собой хронический воспалительно-дегенеративный процесс с нарушением или без нарушения целостности слизистой. В реализации этого процесса активно участвуют эндокринные аминонесущие клетки. Участие больших гранулярных лимфоцитов в аминорегуляции приводит к относительной стабилизации субпопуляционного состава клеток иммунной системы.

3. Наличие в инфильтрате собственной пластинки слизистой лимфоцитов и плазматических клеток подтверждает участие иммунной системы в развитии воспалительной реакции в слизистой двенадцатиперстной кишки, иммунологическими маркерами которой являются снижение уровня CD3+, CD4+, CD8+ лимфоцитов и увеличение числа CD25+ клеток.

4. Эффекты серотонина и гистамина, опосредованные большими гранулярными лимфоцитами, модулируют участие различных клеток, осуществляющих клеточный иммунный ответ, в соответствии с величиной суммарного коэффицента аминосодержания, а также с уровнем CD8⁺ и CD16⁺ лимфоцитов в периферической крови.

5. Анализ результатов иммунологического и морфологического исследований позволил выявить три особенности иммунного реагирования при воспалительных заболеваниях двенадцатиперстной кишки. У больных с гиперемической дуоденопатией преобладает гуморальный иммунный ответ. При эрозивно-язвенных поражениях отмечается равновесие гуморальных и клеточных иммунных реакций. При гиперемической дуоденопатии в сочетании с дуодено-гастральным рефлюксом ведущим в патогенезе является неспецифическое воспаление.

Практические рекомендации

1. Для улучшения диагностики хронических заболеваний двенадцатиперстной кишки рекомендуется выполнять эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с определением клеточной структуры нейроэндокринной зоны слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки с целью исключения формирования неблагоприятного течения хронических заболеваний двенадцатиперстной кишки и выбора правильной тактики лечения.

2. В комплексную программу обследования больных с хроническими заболеваниями двенадцатиперстной кишки рекомендуется включить оценку морфологических показателей слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (клеточный состав инфильтрата с определением лимфоцитов и плазмоцитов), а также определение уровней CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD22+, CD25+, CD56+ клеток в периферической крови.

3. Для прогнозирования течения хронических заболеваний двенадцатиперстной кишки целесообразно применение функциональных нагрузочных тестов с моноаминами с определением больших содержания гранулярных лимфоцитов, уровней CD8+, CD16+клеток и суммарного коэффициента аминосодержания. Сочетание инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки плазматическими клетками с одновременным снижением уровней CD3+, CD4+, CD8+ клеток, увеличением содержания в периферической крови числа больших гранулярных лимфоцитов в 1,5 раза является прогностическим критерием развития гиперемической дуоденопатии.

4. Инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки плазматическими клетками, лимфоцитами, моноцитами, единичными эозинофилами с одновременным снижением уровня CD3+, CD4+, CD8+, CD22+ клеток, усилением экспрессии маркера CD25+, резким увеличением содержания в периферической крови числа больших гранулярных лимфоцитов в 3 раза является прогностическим признаком развития эрозивно-язвенных поражений.

5. Сочетание выраженной нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки с одновременным снижением уровня CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD56+ клеток, увеличением содержания в периферической крови числа больших гранулярных лимфоцитов в 2 раза является признаком развития гиперемической дуоденопатии в сочетании с дуодено-гастральным рефлюксом.

6. Лечение больных с воспалительными заболеваниями двенадцатиперстной кишки должно осуществляться в соответствии с характером патогенетических процессов, лежащих в основе заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сотникова, О.А. Роль фиброколоноскопии в диагностике злокачественных опухолей толстой кишки /О.А. Сотникова // Онкология вчера, сегодня, завтра. Современные возможности эндоскопии: Тез.докл., посвященных 35-летию онкологической службы, 25-летию эндоскопической службы. - Тольятти, 2002. - С. 100-101.

2. Характеристика иммунного статуса больных язвенной болезнью желудка и ДПК в фазу обострения и ремиссии /О.А. Сотникова, С.А. Блашенцева, И.П. Балмасова и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2003. - Т. XIII. - №5. - С. 21.

3. Сотникова, О.А. Эндоскопическая семиотика изменений слизистой оперированного желудка на фоне дуоденогастрального рефлюкса /О.А. Сотникова, С.А. Блашенцева, Е.А. Ильина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2003. - Т. XIII. - №5. - С. 141.

4. Сотникова, О.А. Характеристика сопутствующих поражений слизистой желудка при язвенной болезни с локализацией в ДПК /О.А. Сотникова, С.А. Блашенцева, Е.А. Ильина

 // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2003. - Т. XIII. - №5. - С. 142.

5. Сотникова, О.А. Клинико-эндоскопическая и морфологическая оценка слизистой двенадцатиперстной кишки при дуоденогастральном рефлюксе /О.А. Сотникова

 // Молодые ученые - медицине. Аспирантские чтения-2003: Материалы Всероссийской конференции. - Самара. - 2003. - С. 265.

6. Сотникова, О.А. Клинико-эндоскопическая характеристика поражений верхних отделов пищеварительного тракта у детей /О.А. Сотникова, С.А. Блашенцева, Е.А. Ильина, С.Н. Латаев // Современные проблемы педиатрии и детской хирургии: Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию городской детской больницы №1. - Тольятти. - 2003. - С. 53-54.

7. Сотникова, О.А. Особенности течения язвенной болезни у лиц подросткового возраста /О.А. Сотникова, С.А. Блашенцева, Е.А. Ильина, С.Н. Латаев // Современные проблемы педиатрии и детской хирургии: Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию городской детской больницы №1. - Тольятти. - 2003. - С. 54-55.

8. Сотникова, О.А. Морфологическая оценка изменений слизистой оболочки антрального отдела желудка у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки /О.А. Сотникова, С.А. Блашенцева, Е.А. Ильина, Н.Н. Голев // Современные проблемы педиатрии и детской хирургии: Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию городской детской больницы №1. - Тольятти. - 2003. - С. 55-56.

9. Роль дуодено-гастрального рефлюкса у больных с язвенной болезнью ДПК и дуоденопатиями /О.А. Сотникова, Е.А. Ильина, А.Я. Хамидуллин и др. // Врач, провизор, пациент: Материалы Санкт-Петербургской медицинской ассамблеи. - СПб. - 2003. - С. 9-10.

10. Сотникова, О.А. Клинико - морфологические критерии патологии гастродуоденальной зоны при дуоденогастральном рефлюксе /О.А. Сотникова, Е.А. Ильина, А.Я. Хамидуллин, Н.Н. Голев // Материалы научно-практической конференции, посвященной памяти Г.Л. Ратнера. - Самара. - 2003. - С. 74.

11. Сотникова, О.А. Эндоскопическая и морфологическая оценка состояния слизистой оболочки желудка у больных с дуоденопатиями и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки /О.А. Сотникова, С.А. Блашенцева, Е.А. Ильина, С.Н. Латаев // Материалы научно-практической конференции, посвященной памяти Г.Л. Ратнера. - Самара. - 2003. - С. 17-18.

12. Выявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов в сочетании патологией ЖКТ /О.А. Сотникова, Т.В. Шаталина, М.Н. Мартынова и др. // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: Пенза. - 2004. - С. 279-280.

13. Эндоскопический метод в диагностике воспалительных заболеваний ДПК /С.А. Блашенцева, О.А. Сотникова, Т.А. Колесова и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - Т. XV. - №1. - С. 62.

14. Исследование морфологических особенностей слизистой двенадцатиперстной кишки у больных с воспалительными заболеваниями ДПК /О.А. Сотникова, С.А. Блашенцева, Е.А. Ильина и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - Т. XIV. - №5. - С. 48.

15. Сотникова, О.А. Морфологическая оценка слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у пациентов с дуоденопатией в сочетании с дуодено-гастральным рефлюксом /О.А. Сотникова, С.А. Блашенцева, К.Ф. Гарифуллина // Врач, провизор, пациент: Материалы Санкт-Петербургской медицинской ассамблеи. - СПб. - 2005. - С. 76-77.

16. Современные неинвазивные методы диагностики и лечения заболеваний двенадцатиперстной кишки и панкреато-билиарной зоны: Учебно-методическое пособие /С.А. Блашенцева, О.А. Сотникова, Е.П. Кривощеков и др. - Самара. - 2007. - 127 с.

Размещено на Allbest.ru

...