Урогенитальный хламидиоз: оптимизация диагностики иммунных нарушений и корригирующая терапия

Рис. 6. Динамика субклассов Ig G в периферической крови в различных терапевтических группах пациентов, страдающих УГХ до лечения, спустя 24 часа и 28 дней от начала лечения, мг/мл

Спустя 28 дней антибактериальной терапии азитромицином в периферической крови больных УГХ констатировано достоверное снижение концентрации Ig G1 по сравнению результатами, полученными в данной группе до лечения (p<0,001). Следует также отметить, что величина исследуемого показателя после лечения азитромицином статистически не отличалась от контрольных значений (p>0,05), что свидетельствует о нормализации содержания Ig G1 в крови больных УГХ данной группы.

У пациентов после окончания лечения джозамицином нами установлена тенденция к повышению уровня Ig G1 в периферической крови по сравнению с исходными результатами, однако данные различия оказались статистически недостоверными (p>0,05).

В группе больных, получавших азитромицин, зарегистрировано достоверное повышение уровня Ig G2 через 24 часа лечения по сравнению с исходными данными (p<0,05). У пациентов, получавших джозамицин, нами констатирована лишь тенденция к повышению концентрации Ig G2 в периферической крови в первые сутки терапии (p>0,05).

В сравнении с группой больных, применявших джозамицин, у лиц, получивших азитромицин, зафиксировано более значимое повышение уровня Ig G2 в кровяном русле через 24 часа лечения (p<0,05).

После окончания антибактериальной терапии в обеих группах пациентов констатировано достоверное снижение уровней Ig G2 по сравнению с исходными данными. Однако у лиц, получавших азитромицин, зафиксировано снижение концентрации Ig G2 в кровяном русле, которое было более отчетливым (p<0,05).

Наряду с этим, величины данных показателей статистически не отличались от значений, полученных в группе контроля, что свидетельствует о нормализации исследуемого показателя в кровяном русле после окончания антибактериальной терапии (p>0,05).

После начала лечения с использованием азитромицина нами констатировано отчетливое повышение содержание Ig G3 в сыворотке крови через 24 часа лечения по сравнению с исходными величинами (p<0,001).

В группе больных УГХ, лечившихся джозамицином, достоверных различий уровня Ig G3 в крови спустя 24 часа лечения по сравнению с исходными значениями достигнуто не было (p>0,05).

В обеих группах больных после проведенного курса лечения нами констатировано статистически значимое снижение концентрации Ig G3 в кровяном русле по сравнению с исходными результатами (на фоне азитромицина p<0,01; джозамицина p<0,001). Следует также отметить, что значения анализируемого показателя после предпринятого лечения азитромицином и джозамицином статистически не отличались от физиологической нормы (p>0,05).

У больных спустя 24 часа применения азитромицина наблюдалось статистически значимое увеличение уровня Ig G4 в сыворотке крови по сравнению как с исходными результатами, полученными в данной группе, так и с данными группы контроля (соответственно - p<0,005 и p<0,001).

При математическом анализе с использованием парного t-критерия зарегистрированы статистически достоверные различия между величинами концентраций Ig G4 в периферической крови у групп больных УГХ, получавших в качестве этиотропной терапии азитромицин и джозамицин через 24 часа от начала лечения (p<0,01).

У лиц, получавших джозамицин, через 24 часа после начала терапии установлена тенденция к повышению концентрации Ig G4 в крови по сравнению с результатами, полученными у больных до лечения. Однако различия абсолютных значений данных показателей оказались статистически недостоверными (p>0,05). Наряду с этим уровень Ig G4 у данной группы пациентов был статистически значимо выше результатов, полученных в контроле (p<0,001).

После окончания антибактериальной терапии в каждой из исследуемых групп пациентов констатировано достоверное снижение уровней Ig G4 в сравнении с исходными значениями. У лиц, получавших азитромицин, зафиксировано более выраженное снижение концентрации Ig G4 в периферической крови в сравнении с параллельной группой (p<0,05). Наряду с этим, величины данных показателей статистически не отличались от значений, полученных в группе контроля (p>0,05), что свидетельствует о нормализации величин исследуемого показателя в кровяном русле после окончания антибактериальной терапии.

Таким образом, на фоне терапии азитромицином нами констатировано достоверное повышение концентрации субклассов Ig G в периферической крови больных УГХ в первые сутки лечения с последующим их снижением до физиологических значений на 28-й день. В группе больных, получавших джозамицин, нами установлены лишь тенденция к повышению подклассов Ig G2 и Ig G4 через 24 часа лечения и достоверное снижение Ig G3. Наряду с этим, после окончания терапии джозамицином, у больных в периферической крови нормализовались уровни Ig G2, Ig G3 и Ig G4.

Учитывая выявленные нами изменения со стороны секреции цитокинов при УГХ, участвующих в патогенезе данного заболевания, представлялось целесообразным оценить влияние азитромицина и джозамицина на содержание ИЛ-1б, ИЛ-1в, ИЛ-8, ФНО-б в периферической крови.

Концентрацию ИЛ-1б, ИЛ-1в, ИЛ-8 в сыворотке крови определяли до лечения у 61 пациента, получавших азитромицин, и у 41 больного, лечившегося джозамицином (рис. 9).

Математический анализ с использованием парного t-критерия позволил установить, что наиболее отчетливое повышение концентрации ИЛ-1б в кровяном русле через 24 часа лечения по сравнению с исходными данными и результатами, полученными в группе контроля, наблюдали у пациентов, получавших азитромицин (соответственно - 139,3±1,2 мг/мл, p<0,001 и p<0,001).

Рис. 7. Динамика ИЛ-1б, ИЛ-1в, ИЛ-8 в периферической крови в различных терапевтических группах пациентов, страдающих УГХ до лечения, спустя 24 часа и 28 дней от начала лечения, мг/мл

В группе больных, лечившихся джозамицином, нами также установлено достоверное повышение уровня ИЛ-1б в периферической крови в первые сутки терапии в сравнении с исходными данными (p<0,005).

Спустя 28 дней антибактериальной терапии в периферической крови больных УГХ констатировано снижение концентраций ИЛ-1б. Выраженное уменьшение уровня ИЛ-1б в сыворотке крови констатировано как в группе пациентов, получавших азитромицин (p<0,001), так и в группе больных, использовавших джозамицин (p<0,005). При этом концентрация ИЛ-1б в крови больных обеих групп статистически не отличалась от результатов, полученных в группе доноров (p<0,05).

Нами проведен сравнительный анализ содержания ИЛ-1в в периферической крови после проведенного лечения в различных группах больных.

Установлено, что под влиянием антибактериальной терапии, с использованием азитромицина имело место повышение концентрации ИЛ-1в в сыворотке крови по сравнению с данными, полученными до лечения (p<0,001). В сравнении с группой больных, применявших джозамицин, у лиц, получивших азитромицин, зафиксировано более значимое повышение уровня ИЛ-1в в кровяном русле через 24 часа лечения (p<0,05).

У лиц, получавших джозамицин, через 24 часа терапии концентрация ИЛ-1в в крови статистически не отличалась от результатов, полученных у больных до лечения (p>0,05). Уровень ИЛ-1в у данной группы пациентов был достоверно выше по сравнению с данными в контроле (p<0,05).

После проведенной терапии азитромицином на 28-й день лечения нами констатировано достоверное снижение концентрации ИЛ-1в в периферической крови больных УГХ (p<0,005). Наряду с этим, уровень ИЛ-1в в сыворотке крови пациентов исследуемой группы статистически не отличался от результатов, полученных в группе контроля (p>0,05).

На 28 день терапии джозамицином нами также установлено достоверное снижение концентрации ИЛ-1в в сыворотке крови по сравнению с исходными значениями (p<0,005). Однако величина данного показателя достоверно превышала содержание ИЛ-1в в периферической крови больных, получавших азитромицин (p<0,05), и абсолютные значения показателя в контроле (p<0,005).

Оценивая результаты, полученные в группе пациентов через 24 часа фармакотерапии азитромицином, нами констатировано достоверное повышение уровня ИЛ-8 в периферической крови больных УГХ по сравнению с исходными данными (p<0,05).

У больных, получавших джозамицин, в первые сутки лечения отмечена лишь тенденция к повышению концентрации ИЛ-8 в сыворотке крови (p>0,05).

Спустя 28 дней терапии азитромицином в кровеносном русле больных УГХ констатировано достоверное снижение концентрации ИЛ-8 по сравнению результатами, полученными в данной группе до лечения (p<0,001). Величина исследуемого показателя после курса лечения азитромицином статистически не отличалась от контрольных значений (p>0,05), что свидетельствует о нормализации содержания ИЛ-8 в крови больных УГХ данной группы.

У пациентов после окончания лечения джозамицином нами также установлено достоверное снижение уровня ИЛ-8 в периферической крови по сравнению с исходными результатами (p<0,001), при этом данный показатель достоверно не отличался от результатов, полученных в группе доноров (p>0,05).

У пациентов, лечившихся азитромицином, зарегистрировано отчетливое статистически значимое повышение концентрации ФНО-б в периферической крови через 24 часа терапии по сравнению с исходными значениями (p<0,005) и величиной данного показателя в группе больных, получавших джозамицин (p<0,01) (рис. 10).

Различия абсолютных значений средних величин ФНО-б в группе пациентов, получавших джозамицин через 24 часа терапии и результаты, полученные до лечения, оказались статистически недостоверными (p>0,05).

Рис. 8. Динамика ФНО-б в периферической крови в различных терапевтических группах пациентов, страдающих УГХ до лечения, спустя 24 часа и 28 дней от начала лечения, мг/мл

После окончания антибактериальной терапии в каждой из исследуемых групп пациентов констатировано статистически значимое снижение уровней ФНО-б по сравнению с исходными значениями. В сравнении с группой больных, применявших джозамицин, у лиц, получавших азитромицин, зафиксировано более значимое снижение концентрации ФНО-б в периферической крови (p<0,05). Наряду с этим, величины данных показателей статистически не отличались от значений, полученных в группе контроля, что свидетельствует о нормализации исследуемого показателя в кровяном русле после окончания антибактериальной терапии (p>0,05).

Таким образом, результаты проведенных нами исследований указывают на выраженное регулирующее влияние азитромицина в отношении секреции основных провоспалительных цитокинов у пациентов, страдающих УГХ.

Изучение динамики секреции цитокинов у больных с урогенитальной хламидийной инфекцией на фоне терапии препаратами азитромицин и джозамицин показало, что результаты, полученные в первой и во второй группах, существенно различались как между собой, так и с группой контроля. Так, у пациентов, получавших азитромицин через 24 часа терапии констатирована активация секреции цитокинов, что подтверждалось достоверным повышением ИЛ-1б, ИЛ-1в, ФНО-б, ИЛ-8 в периферической крови по сравнению с группой больных, получавших джозамицин. Данное обстоятельство, по всей видимости, привело к развитию целого комплекса защитных реакций организма, обусловленных эффектами каждого из цитокинов, и направленных на быстрое и эффективное ограничение распространения инфекции и элиминацию патогенных микроорганизмов. Также на фоне применения азитромицина и джозамицина происходило снижение концентрации ИЛ-1б, ФНО-б, ИЛ-8 (при применении азитромицина - ИЛ-1в) в кровяном русле до физиологических значений спустя 28 дней лечения, способствуя полному завершению процесса воспаления. У пациентов, получивших джозамицин, концентрация ИЛ-1в в периферической крови на 28 день терапии была достоверно ниже данных, полученных у больных до лечения, однако превышала результаты в группе контроля.

У больных на фоне лечения азитромицином и джозамицином через 24 часа достоверных изменений уровней ЦИК в сыворотке крови по сравнению с исходными результатами, полученными в данных группах, не выявлено (p>0,05) (рис. 11). При этом концентрации ЦИК в обеих группах достоверно превышали значения группы контроля (p<0,001).

Через 28 дней антибактериальной терапии в периферической крови больных УГХ констатировано снижение концентраций ЦИК. Наиболее выраженное уменьшение уровня ЦИК в сыворотке крови констатировано в группе пациентов, получивших азитромицин (p<0,001), при этом концентрация ЦИК в крови статистически не отличалась от результатов, полученных в группе доноров (p<0,05), указывая на способность азитромицина благоприятно влиять на иммунокомплексные механизмы гиперчувствительности немедленного типа.

У пациентов, лечившихся джозамицином, на 28-й день терапии также зарегистрировано достоверное снижение количества ЦИК в периферической крови по сравнению с исходными значениями в группе (p<0,001). Однако концентрация ЦИК после лечения джозамицином превышала величины в контрольной группе (p<0,05), и у больных, получавших азитромицин (p<0,05).

Нами проведено сравнение клинической эффективности использования азитромицина и джозамицина.

При анализе результатов проводимого лечения считали необходимым адекватно оценивать клинические признаки, присущие УГХ, таких как: выделения из уретры, боль при мочеиспускании, зуд, жжение в мочеиспускательном канале. Более быстрое прекращение выделений из уретры констатировано в группе больных, получивших лечение азитромицином, в сравнении с пациентами, лечившимися джозамицином (p<0,005). Наряду с этим исчезновение боли при мочеиспускании у лиц, получивших терапию азитромицином, происходило в среднем на 6,2±0,17 сутки, т.е. в достоверно меньшие сроки, чем у больных параллельной терапевтической группы (соответственно на 8,5±0,14 сутки, p<0,005).

При лечении азитромицином больных, страдающих УГХ, зуд и жжение в мочеиспускательном канале разрешались в среднем на 2-3 дня раньше в сравнении с группой лиц, использовавших джозамицин. Таким образом, использование препарата азитромицин в терапии больных УГХ приводило к более отчетливому и быстрому разрешению клинических проявлений урогенитальной инфекции.

В группе пациентов, получивших терапию азитромицином, клиническое излечение достигнуто у 59 человек (96,7%). Значительное уменьшение признаков УГХ после окончания лечения наблюдалось в 3,3%. Случаев отсутствия клинического выздоровления и рецидивов УГХ в исследуемой группе больных зарегистрировано не было.

У всех пациентов, получивших терапию азитромицином, констатировано полное разрешение субъективных и объективных симптомов урогенитальной инфекции после окончания лечения.

Рис. 9. Динамика ЦИК в периферической крови в различных терапевтических группах пациентов, страдающих УГХ до лечения, спустя 24 часа и 28 дней от начала лечения, мг/мл

В группе лиц, использовавших джозамицин, клиническое излечение достигнуто в 87,5% случаев. Улучшение констатировано у 4 пациентов (10%). У 1 больного наблюдалось отсутствие клинического выздоровления (2,5%).

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о большей клинической эффективности азитромицина при УГХ.

В группе пациентов, получавших азитромицин, эрадикация Ch.trachomatis наблюдалась в 96,6% случаев. У пациентов, использовавших джозамицин, санация очага урогенитальной инфекции достигнута в 87,5%. У больных, лечившихся азитромицином, рецидив был отмечен в 3,3% случаев. Позитивные результаты лабораторных исследований клинического материала через 30 дней после окончания лечения в группе лиц, получивших джозамицин, наблюдались в 12,5% случаев.

Таким образом, азитромицин оказался более эффективным лекарственным средством в отношении микробиологической санации урогенитальной хламидийной инфекции.

Кроме того, нами проведена оценка побочных эффектов предпринятой антибактериальной терапии у больных УГХ. У лиц, получавших азитромицин, побочных явлений выявлено не было. На фоне применения джозамицина в 2,4% случаев пациенты отмечали появление тошноты, расстройства аппетита, изжоги (легкая степень побочных реакций), не влиявших на ежедневную активность больных.

Оценивали безопасность проводимой нами терапии: результаты применения азитромицина соответствовали критерию «очень хорошо», джозамицина - «хорошо».

Таким образом, результаты проведенного исследования клинической эффективности лечения пациентов параллельных терапевтических групп свидетельствуют о более раннем, отчетливом и стойком разрешении клинических признаков УГХ у пациентов, получивших азитромицин. Наибольшая микробиологическая эффективность и отсутствие побочных эффектов в процессе предпринятой терапии также констатированы у больных, в лечении которых использовали азитромицин.

Подводя итог проведенным исследованиям, следует отметить, что применение азитромицина в качестве антибактериальной терапии больных УГХ способствовало осуществлению ряда взаимосвязанных между собой положительных эффектов со стороны гуморального и цитокинового звеньев иммунной системы, приводящих к более отчетливому и быстрому разрешению клинических проявлений урогенитальной инфекции.

Нами предложен алгоритм рациональной терапии больных УГХ с учетом клинических и иммунологических проявлений хламидийной инфекции.

Выводы

1.У больных УГХ имеются нарушения гуморального и цитокинового звеньев системы иммунитета в виде повышения концентрации ФНО-б и ИЛ-8, ИЛ-1б, ИЛ-1в на фоне гиперпродукции антител (Ig A, Ig M, Ig G, Ig G_1-4), а также увеличения содержания ЦИК в периферическом кровотоке.

2. Продолжительность заболевания, топика инфекционно - воспалительного процесса находятся в прямой зависимости от выраженности иммунологических нарушений в организме больных. Наиболее отчетливые изменения показателей гуморального звена системы иммунитета и цитокинового профиля зарегистрированы при остром течении УГХ с тотальным поражением уретры, а также при длительности процесса менее 1 года. Преобладание IgG₁ и IgG₃ и повышение содержания ЦИК в кровяном русле следует рассматривать как критерий риска развития и поддержания иммунопатологических реакций в организме.

3. Использование азитромицина перорально по 1 г один раз в неделю в течение трех недель (суммарно на курс 3 г) у пациентов, страдающих УГХ, оказывает отчетливое нормализующее влияние на различные звенья иммунопатологического процесса в виде активации гуморального и цитокинового звеньев иммунитета в первые сутки лечения и нормализации исследуемых показателей после завершения этиотропной терапии. Применение джозамицина по 500 мг два раза в сутки в течение 10 дней сопровождается статистически достоверным повышением продукции ИЛ-1б через 24 часа лечения и снижением Ig G, Ig G₂, Ig G₃, Ig G_4, ИЛ-1б, ИЛ-8, ФНО-б в периферической крови больных УГХ после окончания лечения, способствуя завершению процесса воспаления.

4. Азитромицин обладает высокой клинической эффективностью, о чем свидетельствует более раннее, отчетливое и стойкое разрешение клинических признаков УГХ у пациентов, получивших в качестве этиотропной терапии данный препарат, чем у больных, использовавших джозамицин в стандартных дозах.

5. Применение разработанных алгоритмов рациональной диагностики и терапии УГХ с учетом установленных критериев стратификации (ИЛ-1б, Ig G) позволяет оптимизировать обследование и этиотропное лечение больных хламидийной инфекцией мочеполового тракта.

Практические рекомендации

1.У больных с УГХ при планировании терапии и проведении контроля эффективности этиотропного лечения необходимо учитывать иммунологические особенности со стороны гуморального и цитокинового звеньев системы иммунитета.

2.В качестве скрининговых показателей, определяющих развитие иммунопатологических процессов при УГХ, следует рассматривать концентрацию ЦИК в периферической крови. Повышение образования и накопления в крови ЦИК свидетельствует о прогрессировании иммунологических нарушений и является прогностически неблагоприятным признаком течения хламидийной инфекции.

3. При обследовании пациентов на УГХ рекомендуется применить разработанный алгоритм диагностики данной патологии. При наличии у больного субъективных и / или объективных признаков уретрита необходимо исследовать соскобы из уретры на антиген С.trachomatis с помощью метода прямой иммунофлюоресценции; при отсутствии клинических симптомов уретрита - дополнительно исследовать мазок отделяемого уретры, окрашенный по Граму. При идентификации антигенов C.trachomatis иммунофлюоресцентным методом целесообразно диагностировать УГХ; при отрицательном результате тестирования - перейти к определению видоспецифических Ig G к антигенам C.trachomatis в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа. При обнаружении видоспецифических Ig G к антигенам C.trachomatis в диагностических титрах далее рекомендуется исследовать содержание общего Ig G в сыворотке крови пациента. При концентрации Ig G в кровеносном русле ?9,7 мг/мл следует дополнительно определить уровень ИЛ-1б в периферической крови. При содержании ИЛ-1б > 62,0 пкг/мл следует установить диагноз УГХ. В случае снижения количества ИЛ-1б ? 62,0 пкг/мл в кровяном русле рекомендовано обследовать пациента на другие инфекции, передаваемые половым путем.

4. Для рационального лечения пациентов, страдающих хламидийной инфекцией, рекомендуется применять разработанный алгоритм, учитывающий степень выраженности иммунологических нарушений. Так, при концентрации в кровотоке 9,7 мг/мл ? Ig G ?11,9 мг/мл у данной категории больных в качестве этиотропной терапии следует использовать азитромицин перорально по 1 г один раз в неделю в течение трех недель (суммарно на курс 3 г). В случае снижения уровня Ig G < 9,7 мг/мл или его увеличения > 11,9 мг/мл необходимо учитывать концентрацию ИЛ-1б в периферической крови. При концентрации ИЛ-1б в сыворотке крови > 62 пкг/мл в терапии следует применять джозамицин в дозе по 500 мг два раза в сутки в течение 10 дней. В случае снижения содержания ИЛ-1б в кровеносном русле ? 62 пкг/мл у данной категории пациентов следует использовать азитромицин.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Смирнова, О.В. К вопросу о терапии сочетанной урогенитальной хламидийно-микоплазменной инфекции у мужчин /О.В. Смирнова, А.Л. Бакулев, С.С. Кравченя // Актуальные вопросы дерматовенерологии: Материалы регион. науч. - практ. конф. - Кемерово, 2006. - С. 10-11.

2. Смирнова, О.В. Клиническая эффективность препарата «сумамед» при урогенитальном хламидиозе /О.В. Смирнова, А.Л. Бакулев // Частные вопросы дерматовенерологии: Материалы межрегион. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Саратов, 2006. - С. 117-118.

3. Смирнова, О.В. Об эффективности сумамеда и эндоуретрального лазерного излучения при инфекции, обусловленной Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium /О.В. Смирнова // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 67-й весенней науч.-практ. конф. студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2006. - С. 81.

4. Смирнова, О.В. К вопросу о терапии урогенитальной инфекции, обусловленной Chlamydia trachomatis /О.В. Смирнова // Сотрудничество на благо здоровья: Материалы Первого Сибирского съезда акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и урологов. - Новосибирск, 2007. - С. 13-14.

5. Смирнова, О.В. Об особенностях болезни Рейтера, ассоциированной с метаболическими вариантами Chlamydia trachomatis /О.В Смирнова, А.А. Свистунов, А.Л. Бакулев, Е.Г. Буланова // Казанский мед. журн. - 2007. - №3. - С. 37-42.

6. Смирнова, О.В Клиническая эффективность сумамеда при инфекции, обусловленной Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium /О.В. Смирнова // Молодые ученые в медицине: Материалы науч.-практ. конф. - Казань, 2007. - С. 57-58.

7. Смирнова, О.В. К вопросу о терапии урогенитальной инфекции, обусловленной Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium /О.В. Смирнова // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы весенней науч.-практ. конф. студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2007. - С. 96.

Размещено на Allbest.ru