Клинико-прогностическое значение дисперсии интервала QT, показателей психоэмоционального статуса и инфекционных факторов риска при Q-инфаркте миокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клинико-прогностическое значение дисперсии интервала QT, показателей психоэмоционального статуса и инфекционных факторов риска при Q-инфаркте миокарда

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Наиболее неблагоприятными формами ишемической болезни сердца (ИБС) являются острые коронарные синдромы, к которым обычно относят нестабильную стенокардию и острый инфаркт миокарда (ОИМ) [Чазов Е.И., 1995; Беленков Ю.Н. и соавт., 2002; Gibbons R.J. et al., 2003]. Летальность при остром инфаркте составляет около 17% за первые 30 суток и около 29,6% за первый год [Чазов Е.И., 1995; Макаренко С.В., 1998; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002; D'Agostino R.B. et al., 2003]. Прогнозирование риска развития неблагоприятных исходов у больных с ИМ - важная проблема современной кардиологии, для решения которой в последнее время предлагаются новые подходы и информативные показатели.

Одними из наиболее важных прогностических маркеров являются психологическая депрессия и тесно связанная с ней тревожность. Психологические расстройства при остром инфаркте миокарда определяются в половине случаев, сохраняются у 50% пациентов в течение года и ассоциированы с большей частотой повторных ишемических эпизодов, большей вероятностью летального исхода [Frasure-Smith N. et al., 1995; Lesperance F. et al., 2003]. Симптомы тревоги и депрессии широко распространены в стационарной группе больных сердечно-сосудистыми заболеваниями: клиническая форма депрессии наблюдается с частотой до 55%, клиническая форма тревоги - 17,6% [Stansfeld S. et al., 2002; Grace S.L. et al., 2004; Сыркин А.Л., 2005].

Еще одним неблагоприятным прогностическим признаком у лиц, перенесших ИМ, является увеличение вариабельности интервала QT. В частности, увеличение дисперсии или продолжительности интервала QT, отражающее увеличение асинхронности процессов и продолжительности реполяризации миокарда, признаются маркерами фатальных желудочковых аритмий и внезапной смерти [Potratz J. et al., 1995; Elming H. et al., 2004].

Многочисленные эпидемиологические, патоморфологические и клинические исследования показали связь между атеросклерозом и некоторыми микроорганизмами, такими как Chlamydia Pneumoniae (CP), цитомегаловирус (CMV) [Epstein S.E. et al., 1999; Zhu J. et al., 2000]. Хроническая или острая инфекция приводит к дестабилизации атеросклеротической бляшки, и клиническим проявлениям ИБС. Немаловажное значение в этой взаимосвязи имеет воспаление как общее, так и локальное (в сосудистой стенке). В ряде исследований установлено и влияние указанных инфекционных агентов на прогноз при ИБС [Rupprecht H.J. et al., 2001; Epstein S.E. et al., 2002].

Однако анализ литературных данных свидетельствует о наличии небольшого количества работ, посвященных проблеме взаимоотношений психологических факторов, электрической нестабильности миокарда, инфекции, воспаления и различных осложнений инфаркта миокарда (аритмии, сердечная недостаточность), а представленные в них данные отличаются неоднозначностью. Данной проблеме и посвящена диссертация.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Провести комплексный анализ клинической и прогностической значимости дисперсии интервала QT, психологических расстройств, наличия и уровня Ig G и Ig M к Cytomegalovirus, Chlamydia Pneumoniae, а также их взаимосвязей при Q-инфаркте миокарда и разработать дифференцированный подход к диагностической тактике у данной категории пациентов.

ЗАДАЧИ

1. Исследовать основные и дополнительные факторы риска инфаркта миокарда и его осложнений, в том числе симптомы тревоги и депрессии, асинхронность реполяризации, показатели эхокардиографии, особенности антительного ответа на изучаемые виды инфекции, системной воспалительной реакции, а также клинические характеристики у больных с острым Q-инфарктом миокарда.

2. Проанализировать особенности взаимосвязей тревоги, депрессии и их сочетания с другими основными факторами риска ИБС, морфофункциональным состоянием и асинхронностью реполяризации миокарда.

3. Изучить наличие и выраженность тревоги, депрессии в зависимости от наличия и уровня Ig G и Ig M к Cytomegalovirus, Chlamydia Pneumoniae, а так-же системного воспаления при остром инфаркте миокарда.

4. Исследовать взаимосвязи дисперсии интервала QT с клиническими характеристиками, наличием и уровня специфических иммуноглобулинов к Cytomegalovirus, Chlamydia Pneumoniae, а также оценить прогностическое значение QTd в развитии сердечной недостаточности и неблагоприятного прогноза у больных с Q-инфарктом миокарда.

5. Сопоставить характеристики инфекционных и неинфекционных факторов риска у больных с различными исходами после перенесенного ИМ. Определить значимость изучаемых факторов в отношении ближайшего и отдаленного прогноза у данной категории больных.

6. Разработать рекомендации по дифференцированной оценке ближайшего и отдаленного прогноза неблагоприятных исходов Q-инфаркта миокарда с учетом наличия психологических расстройств и специфических иммуноглобулинов к изучаемым инфекционным агентам.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Диагностика психологических расстройств, инфекции Chlamydia Pneumoniae, Cytomegalovirus, асинхронности реполяризации и дисфункции левого желудочка в их сочетании показана при оценке клинического состояния и отдаленного прогноза у больных с Q-инфарктом миокарда.

2. Сочетание тревоги и депрессии у пациентов с ОИМ ассоциировано как с нарушением систолической функции левого желудочка, так и со значительной асинхронностью процессов реполяризации миокарда.

3. У больных острым инфарктом миокарда при клинически значимой тревожной и депрессивной симптоматике, также как и при сочетании этих психологических расстройств, уровень антительного ответа на инфекцию СР относительно низок.

4. Наибольшее увеличение дисперсии интервала QT в первые сутки острого инфаркта миокарда ассоциировано не только с тяжестью острой сердечной недостаточности, но и с признаками более выраженного системного воспаления, а также с относительно повышенным уровнем Ig M к Cytomegalovirus.

5. Высокий уровень антител класса G к Chl. Pneumoniae и Cytomegalovirus при остром инфаркте миокарда может иметь благоприятное значение в отношении отдаленного прогноза.

6. Сочетание психологических расстройств и признаков активной хламидийной инфекции может быть индикатором неблагоприятного течения ишемической болезни сердца.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые проведена комплексная оценка ассоциаций изменений психо-эмоционального статуса с дисперсией интервала QT, морфофункциональным состоянием миокарда, основными и инфекционными факторами риска ИБС.

2. Выявлена достоверная взаимосвязь тревожно-депрессивной симптоматики со значительной негомогенностью процессов реполяризации миокарда в острый период.

3. Установлено, что в госпитальный период ОИМ у больных, инфицированных Chl. Pneumoniae при высоком титре антител класса G к этому возбудителю, симптомы депрессии и тревоги встречаются относительно редко, притом что признаки активности этой инфекции сочетаются с выраженной тревожностью.

4. Обнаружена взаимосвязь асинхронности реполяризации миокарда с уровнем фибриногена и Ig M к Cytomegalovirus в острой фазе инфаркта миокарда.

5. Показано, что замедленное прогрессирование хронической сердечной недостаточности в постинфарктном периоде и уменьшение риска основных неблагоприятных клинических исходов взаимосвязаны с высоким уровнем Ig класса G к Chl. Pneumoniae и Cytomegalovirus в острый период ОИМ.

6. Продемонстрировано, что комбинация психологических расстройств и серопозитивности в отношении Ig M к Chl. Pneumoniae является предвестником неблагоприятного течения ишемической болезни сердца в постинфарктном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Результаты исследования позволяют учитывать сочетание клинически явных тревоги и депрессии и значительной асинхронности процессов реполяризации миокарда как индикатора снижения сократимости левого желудочка у больных с острым Q-инфарктом миокарда.

2. Установленная взаимосвязь дисперсии интервала QT с выраженностью проявлений системного воспаления, а также с относительно повышенным уровнем Ig M к Cytomegalovirus может использоваться при выявлении причин неоднородности реполяризации миокарда, а также выборе подходов ее коррекции в острейшую стадию инфаркта.

3. Выявленное благоприятное прогностическое значение повышенного уровня Ig класса G к Chl. Pneumoniae и Cytomegalovirus и неблагоприятное - сочетания психологических расстройств и признаков активной хламидийной инфекции в острый период инфаркта миокарда, позволяет использовать эти показатели для определения риска основных неблагоприятных событий в постинфарктном периоде.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов и факультетской терапии лечебного факультета СГМУ; в работе терапевтического и кардиологического отделений Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета, кардиологического диспансера Кировского района г. Саратова и ММУ «Городская станция скорой медицинской помощи» г. Саратова.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003); Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004; Москва, 2005); Четвертом съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2005); научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых кардиологов (Москва, 2005); на Всероссийском кардиологическом клинико-диагостическом форуме (Тюмень 2005); XII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии», посвященной 20-летию Филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», с симпозиумом «Проблемы адаптации в кардиологии» (Тюмень, 2005); Российском научном форуме «Кардиология» (Москва, 2005); совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, кафедр терапии ФПК и ППС и факультетской терапии лечебного факультета СГМУ (Саратов, 2007).

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 135 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель содержит 345 источников, из них 130 отечественных и 185 иностранных авторов.

Содержание работы

миокард ишемический психоэмоциональный инфаркт

Материалы и методы исследования

В исследование включались больные, находившиеся на стационарном лечении в отделении кардиологии клинической больницы №3 СГМУ за 2002-2004 гг. Включение больных в исследование осуществлялось в порядке их поступления в стационар.

Критерии включения в исследование: поступление в первые 24 часа развития клиники острого Q-инфаркта миокарда (диагноз устанавливался в соответствии со стандартными критериями) [Antman E.M. et al., 2004].

Критерии исключения: выраженные нарушения ритма или проводимости (мерцательная аритмия, пароксизмальные формы тахиаритмий, наличие искусственного водителя ритма и др.), наличие у пациентов серьезных сопутствующих заболеваний, заболеваний бронхо-легочной системы, деменции, значительное снижение памяти и интеллекта (по причине возможных затруднений в отслеживании параметров отдаленного прогноза), злокачественные новообразования, обострения хронического заболевания или развитие острого, связанного с воспалением.

Всего проанализированы данные о 101 пациенте, среди которых мужчин было 68, средний возраст - 55,5 лет; женщин - 33, средний возраст - 65,7 лет (табл. 1). Лица старше 65 лет составили 30,8% обследованных (31 человек) обоего пола.

Данные об особенностях течения инфаркта миокарда у этих пациентов заносились в формализованные истории болезни. Учитывались пол, возраст, наличие сахарного диабета, артериальной гипертензии, инфарктов и инсультов в анамнезе, активное курение, выраженность хронической сердечной недостаточности. В стационаре фиксировались класс сердечной недостаточности по Killip при поступлении, рецидивы инфаркта по стандартным критериям [Antman E.M. et al., 2004], наличие нарушений ритма, развитие постинфарктной стенокардии.

По контингенту настоящее исследование практически не отличалось от аналогичных отечественных и зарубежных исследований [Pfiffner D. et al., 2002], однако можно отметить высокую частоту артериальной гипертензии у наших пациентов (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по локализации инфаркта миокарда и признакам сердечной недостаточности

	Всего	Женщины	Мужчины
Локализация инфаркта миокарда	передний	41 (40,6%)	12 (11,8%)	29 (28,8%)
	задний	44 (43,6%)	11 (10,9%)	33 (32,7%)
	боковой	5 (5%)	1 (1%)	4 (4%)
	другой	11 (10,9%)	2 (2%)	9 (8,9%)
Острая сердечная недостаточность (по Killip), класс	I-II	86 (85,1%)	26 (25,7%)	60 (59,4%)
	III-IV	15 (14,9%)	3 (3%)	12 (11,9%)
Хроническая сердечная недостаточность, функциональный класс	I-II	72 (71,3%)	24 (23,8%)	48 (47,5%)
	III-IV	29 (28,7%)	13 (12,9%)	16 (15,8%)

Примечание: * - указаны число пациентов с данным признаком и их доля среди общего количества больных

В соответствии с поставленными задачами в 1-е и на 7-е сутки от момента поступления регистрировалась электрокардиограмма с анализом дисперсии интервала QT, кроме того, на 7-й день проводились психологическое тестирование, определение маркеров воспаления, специфических иммуноглобулинов. На 13-15-й день госпитализации проводилась допплерэхокардиография.

Исследование процессов реполяризации проводилось вручную по общепринятой методике [Day C.P. et al., 1992; Никитин Ю.П., Кузнецов А.А., 1998]. Величина QTd считалась индикатором асинхронности реполяризации левого желудочка и его электрической неоднородности [Макарычева О.В., 1998].

Выявление симптомов тревоги и депрессии проводилось с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), разработанной A.S. Zigmond и R.P. Snaith в 1983 году. При интерпретации результатов учитывался суммарный показатель по каждой подшкале: 0-7 баллов - «норма» - отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии; 8-10 баллов - «субклинически выраженная тревога / депрессия»; 11 и > баллов - «клинически выраженная тревога / депрессия».

Определение антител к микроорганизмам Chlamydia pneumoniae, Cytomegalovirus проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Антитела к Chlamydia pneumoniae определяли с использованием тест-систем производства Savyon Diagnostics (Израиль): SeroCP - IgG; SeroCP - IgМ. Антитела к цитомегаловирусу определяли с использованием тест-систем производства Medac (Германия): CMV-IgG-ELA; CMV-IgM-ELA.

Для диагностики присутствия и степени активности Chlamydia pneumoniae использовался метод ELISA. Предполагалось, что высокий титр IgG является индикатором хронического инфицирования; наличие повышенного титра IgM расценивалось как свидетельство активности «свежей» инфекции или обострения хронической, если они появляются на фоне антител класса G [Caligiuri, G. et al., 2004]. Принципиально такой же подход был использован нами для изучения наличия и активности цитомегаловируса.

Допплерэхокардиография проводилась в условиях специализированного отделения ультразвуковой диагностики Клинической больницы г. Саратова с использованием аппарата ACUSON 120 XP/10. Целью данного исследования было выявление состояния миокарда: признаков сердечной недостаточности, декомпенсации сердечной деятельности, определения особенностей внутрисердечной гемодинамики.

Клинический и биохимический анализы крови проводились с использованием стандартных методик в лабораториях 3-й Клинической больницы г. Саратова. С учетом данных литературы, степень активности системной воспалительной реакции при атеросклерозе оценивалась по уровню С-реактивного белка, исследованного иммуноферментным (качественным) методом; учитывались показатели скорости оседания эритроцитов (СОЭ), лейкоцитоза.

Оценивали прогноз пациентов на госпитальном этапе. Неблагоприятным исходом считалось рецидивирующее течение болезни, т.е. несмотря на интенсивное лечение, продолжение возникновения приступов стенокардии более, чем 72 часа от момента поступления. Благоприятный исход на стационарном этапе - рецидивирование приступов в стационаре не более чем в течение 72 часов с момента поступления или отсутствия приступов в стационаре.

Летальных исходов в обследованной нами группе за время первичного (на момент взятия в исследование) пребывания в стационаре не наблюдалось.

Оценка отдаленного прогноза у пациентов.

С целью определения зависимости между наличием и выраженностью психологических расстройств, маркеров инфекции и прогнозом сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ОИМ проводилось проспективное наблюдение за пациентами в течение 12 месяцев с фиксацией состояния пациентов через 6 и 12 месяцев после выписки. За указанных промежуток времени часть пациентов повторно поступала в отделение кардиологии или терапии 3-й Клинической больницы г. Саратова с ухудшением течения ИБС. С остальными пациентами связь осуществлялась по телефону.

Путем опроса осуществлялась оценка течения постинфарктного периода, включая наличие симптомов стенокардии, хронической сердечной недостаточности, периодов дестабилизации коронарной болезни сердца в виде нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда, которые требовали повторных госпитализаций в стационар больницы; учитывалось соблюдение пациентом рекомендаций по лечению.

В соответствии с ответами на вопросы выделялись следующие исходы заболевания:

Неблагоприятные:

а) развитие после выписки из больницы инфаркта миокарда или смертельного исхода;

б) наличие периодов ухудшения течения ИБС, в т.ч. требовавших вызова скорой помощи, повторной госпитализации в стационар по поводу нестабильной стенокардии.

Благоприятные:

наличие стенокардии того же функционального класса, который был у пациента до обострения ИБС, послужившего поводом к госпитализации, или увеличение толерантности к нагрузке на фоне терапии, или полное отсутствие приступов стенокардии после выписки из больницы.

Неопределенный прогноз - проведение аортокоронарного шунтирования.

Используемые нами «конечные точки» исследования не отличались от принятых в настоящее время [Albert M.S., 2002].

Для характеристики отдаленного прогноза искусственно была выделена комбинированная конечная точка (ККТ) «коронарная смерть + инфаркт миокарда после выписки + периоды нестабильной стенокардии после выписки».

Статистический анализ полученных данных осуществлялся при помощи стандартных статистических пакетов программ Statgraphics, Statistica версии 6,0.

В соответствии с поставленными задачами, нами был выполнен многомерный регрессионный (линейный и логистический) анализ полученных данных. В многомерную модель в качестве «независимых» переменных были включены возраст, пол, наличие перенесенного инфаркта миокарда, наличие сердечной недостаточности, уровень холестерина, фибриногена, СОЭ.

Результаты исследования

Среди обследованных нами пациентов выявлена широкая распространенность расстройств эмоционального статуса: клинические проявления депрессии установлены у 31 (30,7%) пациента, с преобладанием тревоги - у 49,3% (50 пациентов), клинические симптомы тревоги и депрессии одновременно определялись у 24 пациентов (23,8%).

В целом в группе обследованных нами пациентов серопозитивность по IgG отмечена у 82% пациентов в отношении CP и 100% в отношении CMV, что свидетельствует о высокой степени инфицирования этими агентами в группе больных с ОИМ. Высокая инфицированность наших пациентов в отношении CMV и CP характерна для больных ишемической болезнью сердца и соответствует известным данным по этой проблеме [Epstein S.E. et al., 2002]. При этом серопозитивность по Ig M к CMV определена у 8% обследованных и у 24% - к СР.

Таким образом, подтверждены широкая распространенность тревоги и депрессии на госпитальном этапе острого инфаркта миокарда, высокая инфицированность больных цитомегаловирусной и хламидийной инфекциями.

Основные клинико-анамнестические (возраст, пол, наличие артериальной гипертонии, сахарного диабета, симптомы острой и хронической сердечной недостаточности, дислипидемия) показатели не были связаны с тревогой и депрессией в госпитальном периоде ОИМ.

По результатам многофакторного анализа, встречаемость тревоги и депрессии среди пациентов, серопозитивных в отношении антихламидийных АТ класса Ig G меньше, чем среди серонегативных (рис. 1). Эти относительно неожиданные результаты подтверждались и данными количественного анализа: обследованных с маркерами хронической хламидийной инфекцией (Ig G) симптомы тревоги и депрессии как в сочетании, так и по отдельности, достоверно чаще определялись при более низком уровне этих антител.



Рис. 1. Распространенность психологических расстройств в зависимости от наличия Ig G к СР

Проявления тревоги оказались напрямую взаимосвязаны с обнаружением признаков активного инфицирования Chl. Pneumoniae (Ig М). Достоверных взаимосвязей между тревожно-депрессивным синдромом и показателями цитомегаловирусной инфекции и активной хламидийной инфекцией выявлено не было.

Возможно, относительно низкий уровень антител к СР является показателем недостаточной иммунореактивности организма в отношении субклинически протекающего проградиентного воспаления, вызванного хламидиями (при одномерном анализе наличие психологического расстройства у пациентов сочеталось с более высокими уровнями СОЭ). Воспаление посредством ряда известных механизмов может вызвать развитие психологического расстройства. Именно поэтому в случае первичного инфицирования / реактивации СР, что отражается наличием Ig М, могут развиваться симптомы психологического дисбаланса, в нашем случае - тревоги.

С другой стороны, длительно существующее тревожно-депрессивное состояние (до развития ОИМ, 35% по данным литературы), может оказать иммуносупрессивное воздействие на организм и обусловить недостаточность антителопродукции у данных индивидуумов.

По результатам многофакторного дисперсионного анализа, определена достоверная прямая взаимосвязь между выраженностью проявлений тревожно-депрессивного синдрома и дисперсией интервала QT при поступлении (р=0,05) и на 7-е сутки инфаркта миокарда (р=0,05) (рис. 2). То есть, у пациентов с более выраженной асинхронностью процессов реполяризации миокарда в разные периоды ОИМ клинические проявления тревоги и депрессии одновременно выявлялись чаще.

Рис. 2. Средние значения дисперсии QT на 1 и 7-е сутки в зависимости от наличия сочетания тревоги и депрессии

Что касается структурно-функциональных показателей ремоделирования миокарда, было установлено, что конечный систолический размер левого желудочка (КСР) и конечный диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ) у обследованных пациентов с симптомами депрессии были достоверно больше, чем у лиц без депрессии (рис. 3).

Среди пациентов с сочетанной тревожно-депрессивной симптоматикой значения конечного диастолического размера были также увеличены (р=0,02), а фракция выброса ЛЖ достоверно снижена (р=0,007) по сравнению с пациентами без психологического дисбаланса.



Рис. 3. Эхокардиографические показатели у пациентов с различной выраженностью симптомов депрессии

Таким образом, более тяжелая тревожная, так же как и депрессивная симптоматика, обратно ассоциированы с наличием и уровнем маркеров хронического инфицирования Chl. Pneumoniae. Проявления тревоги взаимосвязаны с серопозитивностью по маркерам активного инфицирования Chl. Pneumoniae. Тяжесть клинических проявлений психологических нарушений у пациентов с ОИМ ассоциирована с усилением асинхронности процессов реполяризации миокарда, а также с некоторым увеличением значений КДР ЛЖ и уменьшением ФВ ЛЖ.

Все это может приводить к утяжелению прогноза в плане развития повторных коронарных событий, фатальных аритмий и сердечной недостаточности в данной группе пациентов. При этом очевидно, что психологические расстройства в нашем случае могут быть вторичными: отражением реакции личности на болезнь, на более тяжелые гемодинамические и другие нарушения.

Дисперсия реполяризации желудочков является важным электрофизиологическим фактором, лежащим в основе возникновения желудочковых тахикардий и фибрилляции желудочков [Hohnloser S.H., et al., 1993; N. Parchure et al., 2000], а также относительно новым предиктором возможного развития ранних ишемических аритмий и внезапной смерти при ОИМ [Bod V. et al., 2001]. В группе обследованных нами пациентов средний уровень QTd не отличался от значений, полученных у больных с подобными формами ИБС другими исследователями [Макарычева О.В. и др., 1998]. Дисперсия процессов реполяризации миокарда в день поступления составляла 80,7 [40-140] мс, на 7-е сутки - 75 [40-120] мс.

По данным регрессионного анализа (табл. 2), в первые сутки заболевания на асинхронность реполяризации миокарда в первые 24 часа Q-инфаркта миокарда оказывали достоверное «независимое влияние» наличие тяжелой сердечной недостаточности по Киллип, величина СОЭ, уровень фибриногена и инфицирование CMV (Ig G, Ig М). Последнее было установлено впервые.

На 7-е сутки инфаркта подобных взаимосвязей не выявлено. Асинхронизм реполяризации миокарда в 1-е и 7-е сутки ИМ не был связан с показателями допплерэхокардиографии: фракция выброса левого желудочка, конечный диастолический объемом левого желудочка, конечный систолический размер левого желудочка.

Таблица 2. Факторы, ассоциированные с увеличением дисперсии QT в первые сутки ОИМ.

Результаты многомерной линейной регрессии

Изучаемые показатели	Угловой коэффициент регрессии	t-критерий	p
Возраст, лет	0,005	1,618	0,111
Рост, см	-0,003	-0,729	0,468
Сахарный диабет	0,094	0,891	0,376
Артериальная гипертония	0,148	1,693	0,096
NIHA	0,096	0,883	0,38
ОСН по KILLIP	0,249	2,186	0,04
Фибриноген, мг%	0,0005	2,507	0,015
СОЭ, мм/ч	-0,01	-2,916	0,005
Ig G, Chlamydia pneumoniae	0,001	0,031	0,974
Ig M, Chlamydia pneumoniae	0,075	1,17	0,246
Ig G, CMV	-0,018	-2,728	0,008
Ig M, CMV	0,134	2,5	0,015

С учетом особенностей изучаемой нами группы и данных литературы, мы посчитали целесообразным рассматривать как «пороговую», прогностически значимую величину дисперсии интервала QT > 60 мс.

Значения асинхронности реполяризации более 60 мс в 1-е и 7-е сутки инфаркта достоверно чаще определялись у пациентов, имеющих клинические симптомы депрессии, тревоги. Исходя из этого, можно предположить, что наличие симптомов тревоги и депрессии в острый период может отягощать прогноз пациентов со значительной негомогенностью процессов реполяризации миокарда.

Следует отметить, что при поступлении у пациентов с более высокими значениями уровня фибриногена QTd была достоверно большей, однако при этом между величиной СОЭ и дисперсии QT имелась обратная зависимость. Это может косвенно свидетельствовать о негативном влиянии сгущения крови на нестабильность электрофизиологических свойств миокарда при остром инфаркте миокарда.

QTd в первые сутки ОИМ оказалась взаимосвязана с уровнем Ig M и Ig G к CMV. При этом взаимосвязь величины dQT с показателями хронической CMV-инфекции обратная, а с характеристиками активности инфекции - прямая. При этом следует еще раз подчеркнуть, что у большинства наших пациентов признаков выраженной активности почти не было, поэтому можно обсуждать лишь относительное повышение уровня антител класса M, т.е. косвенные признаки некоторой активности вируса.

Следовательно, даже умеренная активность цитомегаловирусной инфекции у больных с ОИМ может быть фактором риска фибрилляции желудочков. Напротив, отсутствие активной CMV-инфекции положительно «отражается» на синхронности реполяризации желудочков, что, вероятно, имеет благоприятное прогностическое значение.

Что касается хламидийной инфекции, то взаимосвязи уровня антител к СР и величиной QTd выявлено не было. Однако была установлена обратная ассоциация между наличием маркеров хронической хламидийной инфекции и эхокардиографическими признаками дисфункции левого желудочка, в частности, показателем конечного диастолического размера (р=0,04).

То есть, при явной взаимосвязи инфекции CР и показателей ремоделирования левого желудочка, «влияние» СР на электрофизиологические параметры миокарда левого желудочка в ранние сроки инфаркта миокарда оказалось не достоверным.

Таким образом, хламидийная инфекция так или иначе взаимосвязана с психологическими расстройствами и показателями ремоделирования левого желудочка. В частности, факт инфицирования больных с ОИМ СР (серопозитивность по Ig G) ассоциирован с меньшей частотой тревожных и депрессивных расстройств и более низкими значениями КДР ЛЖ, т.е. относительно сохраненной систолической функцией левого желудочка. При этом, чем выше уровень Ig G, тем реже и менее выражены симптомы тревоги, депрессии и сочетанного тревожно-депрессивного состояния, то есть данные анализа количественных показателей во многом совпадают с результатами анализа качественных. Следовательно, персистирование СР является, с одной стороны, «положительным» фактором для больных ОИМ. С другой стороны, активная хламидийная инфекция сочетается с более тяжелой тревожной симптоматикой у пациентов данной группы.

Высокий уровень антител, отражающих персистенцию CMV-инфекции, также является «благоприятным» фактором, поскольку при этом не столь выражены различия в процессе реполяризации отдельных участков миокарда, и меньше QTd. Однако и в этом случае признаки активации CMV-инфекция ассоциированы с увеличением показателя нестабильности электрофизиологических свойств миокарда.

Полученные в работе данные далеко не однозначны и требуют дальнейшего изучения, поскольку могут несколько уточнить понимание роли широко известных факторов риска прогрессирования коронарной болезни сердца. Все же можно полагать, что выявление ассоциаций между психологической симптоматикой, маркерами CP, CMV, дисперсией интервала QT и структурно-функциональными параметрами левого желудочка у больных с острым инфарктом миокарда является вполне существенным результатом данного раздела работы.

Кроме клинико-диагностического значения, нами оценивалась прогностическая ценность изучаемых показателей.

Что касается психологических расстройств, то установлены их взаимосвязи с годовой летальностью. Наличие тревоги, депрессии либо комбинированного тревожно-депрессивного состояния в госпитальный период ОИМ достоверно увеличивало вероятность летального исхода.

Помимо этого, депрессивная симптоматика взаимосвязана с увеличением числа повторных госпитализаций в течение 12 месяцев постинфарктного периода и ККТ за 1 год наблюдения (табл. 3).

Таблица 3. Частота неблагоприятных событий за 12 месяцев постинфарктного периода в зависимости от выраженности симптомов депрессии в острый период инфаркта миокарда

Депрессия Показатели	Отсутствие симптомов	Субклиническая симптоматика	Клинически выраженные симптомы	р
Летальность, * умерло выжило	3 (4,3%) 67 (95,7%)	6 (28,6%) 15 (71,4%)	1 (10%) 9 (90%)	0,02
Симптомы ХСН, * I, II ф.кл. III, VI ф.кл.	28 (40%) 42 (60%)	8 (38%) 13 (62%)	1 (10%) 9 (90%)	0,1
Повторные госпитализации, * да нет	31 (44,3%) 39 (55,7%)	14 (66,6%) 7 (33,3%)	0 (0%) 10 (100%)	0,03
Комбинированная конечная точка, * неблагоприятная благоприятная	39 (55,7%) 31 (44,3%)	18 (86%) 3 (14%)	2 (20%) 8 (80%)	0,03

Примечание: * - указано число пациентов с данным признаком и их доля среди общего количества больных с данным расстройством

Достоверных ассоциаций тревоги, тревожно-депрессивного синдрома и других оцениваемых нами показателей прогноза (прогрессирование сердечной недостаточности, развитие повторного инфаркта миокарда, необходимость повторных госпитализаций, комбинированной конечной точки) в целом нами не обнаружено. Однако может быть не случайно, что среди обследованных нами пациентов, имеющих сочетанные симптомы тревоги и депрессии в остром периоде ИМ, повторные госпитализации требовались несколько чаще (в 50% случаев), в то время как пациентам, у которых данные проявления отсутствовали, лишь в 41% случаев.

По всем рассмотренным нами аспектам 12-месячного прогноза пациенты с психологическими расстройствами и признаками активной хламидийной инфекции имели более неблагоприятное течение ишемической болезни сердца: у них чаще наблюдается развитие повторного инфаркта миокарда или смертельного исхода, чаще требуется госпитализация в стационар, и реже - благоприятный исход.

Достоверных взаимосвязей прогноза с предполагаемыми механизмами этих событий (например, дисперсия интервала QT и развитие аритмии) не получено. Не выявлено связи между показателями ремоделирования, систолической дисфункцией левого желудочка и психологическим дисбалансом в стационаре с тяжестью ХСН в постинфарктном периоде (через 6 и 12 месяцев). При этом «влияние» на другие аспекты прогноза психологического дисбаланса было независимым по данным многомерного анализа.

С ККТ 12 месяцев оказался также взаимосвязан более высокий уровень холестерина в сыворотке крови.

Показатели воспаления, уровень гемоглобина, основные клинические показатели, асинхронности реполяризации миокарда не имели самостоятельного прогностического значения для наших пациентов. Однако пациенты группы с определенным неблагоприятным прогнозом были несколько старше по возрасту, имели более низкий уровень гемоглобина и более высокие значения дисперсии интервала QT при поступлении (по данным одномерного анализа).

Оценивая роль инфекционных факторов в прогнозе пациентов, перенесших ОИМ, мы получили следующие данные.

Для прогнозирования событий ККТ за 6 месяцев значимым оказался показатель Ig к СР. Летальность в течение года после ОИМ взаимосвязана с повышением уровня маркеров активности и уменьшением показателей хронического инфицирования CР (рис. 4).

Рис. 4. Средний уровень антител Ig G и Ig M к CP у умерших и выживших за 12 месяцев постинфарктного периода пациентов

Развитие повторного коронарного события (инфаркт миокарда) в течение года обратно ассоциировано с уровнем антихламидийных антител класса Ig G.

Развитие более тяжелых симптомов ХСН за 6 и 12 месяцев постинфарктного периода обратно ассоциировано с серопозитивностью и уровнем Ig G к Chl.pneumoniae. Другие исследуемые нами показатели (клинико-инструментальные, тревожно-депрессивная симптоматика, дисперсия QT, CMV инфекция) не имели прогностического значения в отношении развития ХСН.

Следовательно, сохраняются определенные на первом этапе тенденции, а именно - маркеры персистенции СР ассоциированы с более благоприятным прогнозом в отношении развития сердечной недостаточности, уровня годовой смертности, тогда как признаки активной хламидийной инфекции сочетаются с утяжелением прогноза. Персистирующая CMV-инфекция также «благоприятна» в плане уменьшения частоты развития повторных ИМ.

Учитывая вышеизложенное, можно предположить, что пациенты с серопозитивностью и более высокими уровнями Ig G имеют более «сильные» защитные иммунные механизмы, способствующие подавлению инфекции, а маркеры инфицирования СР, CMV в данном случае являются лишь свидетельством перенесенной инфекции. У таких пациентов отсутствует дополнительный субстрат для развития психологических расстройств, утяжеления нарушений процессов реполяризации миокарда и как следствие, более благоприятный прогноз.

С учетом полученных нами ассоциаций психо-эмоциональных расстройств и специфических Ig к СР и CMV с прогнозом, мы провели анализ влияния сочетания выявленных «благоприятных» и «неблагоприятных» факторов на прогноз инфаркта миокарда.

Выявлено, что при сочетании «неблагоприятных» моментов - тревоги, депрессии и отсутствия Ig G к СР - смертность пациентов составила 20%, тогда как среди пациентов без тревожно-депрессивного синдрома, серопозитивных в отношении Ig G к СР, - только 8%. При сочетании тревоги, депрессии и Ig M к СР - смертность пациентов составила 33%, тогда как среди пациентов без тревожно-депрессивного синдрома, серонегативных в отношении Ig M к СР, - 15%.

Таким образом, по всем рассмотренным нами аспектам 12-месячного прогноза пациенты с психологическими расстройствами и признаками активной хламидийной инфекции имеют более неблагоприятное течение ишемической болезни сердца: у них чаще наблюдается развитие повторного инфаркта миокарда или смертельного исхода, чаще требуется госпитализация в стационар, и реже - благоприятный исход. При этом высокий уровень маркеров персистенции Chl. Pneumoniae и Cytomegalovirus, наоборот, ассоциирован с благоприятным годовым прогнозом в данной группе пациентов с отсутствием прогрессирования хронической сердечной недостаточности в постинфарктном периоде.

Выводы

1. При оценке клинического состояния и отдаленного прогноза у больных с Q-инфарктом миокарда целесообразен комплексный анализ наличия и выраженности тревоги, депрессии, инфекции Chl. Pneumoniae, Cytomegalovirus, асинхронности реполяризации и дисфункции левого желудочка.

2. Сочетание тревоги и депрессии у пациентов с острым инфарктом миокарда ассоциировано как с относительно большим диаметром левого желудочка и уменьшением его сократимости, так и со значительной асинхронностью процессов реполяризации миокарда.

3. В госпитальный период острого инфаркта миокарда у пациентов с клинически значимой тревожной и депрессивной симптоматикой реже выявляются признаки хронического инфицирования Chl. Pneumoniae, а уровень антительного ответа на эту инфекцию относительно низок. Серопозитивность по маркерам активной инфекции Chl. Pneumoniae в большей мере характерна для больных с проявлениями тревоги.

4. В первые сутки острого Q-инфаркта миокарда увеличение дисперсии интервала QT взаимосвязано с тяжестью острой сердечной недостаточности, признаками более выраженного системного воспаления, а также с относительно повышенным уровнем Ig M к Cytomegalovirus.

5. Высокий уровень Ig класса G к Chl. Pneumoniae и Cytomegalovirus в острый период инфаркта миокарда ассоциирован с благоприятным годовым прогнозом, в том числе с относительно низким прогрессированием хронической сердечной недостаточности в постинфарктном периоде и уменьшением риска основных неблагоприятных событий.

6. Сочетание психологических расстройств и признаков активной хламидийной инфекции в острый период инфаркта миокарда является маркером повышенного риска повторных госпитализаций, рецидивов инфаркта миокарда и смертельных исходов в постинфарктном периоде.

Практические рекомендации

1. При оценке клинического состояния больных с острым Q-инфарктом миокарда следует учитывать, что сочетание клинически явных тревоги и депрессии является индикатором снижения сократимости левого желудочка, и значительной асинхронности процессов реполяризации миокарда.

2. При выявлении причин неоднородности реполяризации миокарда, а также выборе подходов ее коррекции в острейшую стадию инфаркта, необходимо принимать во внимание взаимосвязь дисперсии интервала QT с выраженностью проявлений системного воспаления, а также с относительно повышенным уровнем Ig M к Cytomegalovirus.

3. Определение Ig класса G к Chl. Pneumoniae и Cytomegalovirus в острый период инфаркта миокарда может быть полезным в прогнозировании, в частности, повышенный уровень указанных параметров сочетается с уменьшением риска основных неблагоприятных событий и замедлением темпа прогрессирования хронической сердечной недостаточности в течение года после выписки из стационара.

4. При выявлении у пациента сочетания психологических расстройств и признаков активной хламидийной инфекции в первые недели инфаркта миокарда можно говорить о повышенном риске повторного инфаркта миокарда и смертельного исхода в течение последующих 12 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лагунина, Л.Е. Показатели воспаления, асинхронность реполяризации миокарда и психологические особенности у больных острым инфарктом миокарда / Л.Е. Лагунина // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы научно-практической конференции СГМУ. - Саратов, 2003. - С. 32-33.

2. Лагунина, Л.Е. Инфекционные факторы и развитие сердечной недостаточности после острого инфаркта миокарда / Л.Е. Лагунина, Э.А. Федотов, Ю.Г. Шварц // Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности: Тез. докл. ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2003. - С. 85.

3. Лагунина, Л.Е. Инфекционные факторы и клинические исходы у больных, перенесших острый инфаркт миокарда / Л.Е. Лагунина, Э.А. Федотов, Ю.Г. Шварц // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - Т. 3. - №4 (приложение 2). - С. 276.

4. Лагунина, Л.Е. Тревожно-депрессивные расстройства и маркеры инфекции Chlamydia pneumoniae и цитомегаловируса при остром инфаркте миокарда / Л.Е. Лагунина, Э.А. Федотов, Ю.Г. Шварц // От исследований - к стандартам лечения: Материалы Четвертого съезда кардиологов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 195-197.

5. Лагунина, Л.Е. Тревожно-депрессивные расстройства и маркеры инфекции Chlamydia pneumoniae, цитомегаловируса и прогноз при остром инфаркте миокарда / Л.Е. Лагунина, Э.А. Федотов, Ю.Г. Шварц // Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики в кардиологии: Сб. научных трудов. - Саратов, 2005. - С. 88-90.

6. Лагунина, Л.Е. Дисперсия QT и депрессивные расстройства при остром инфаркте миокарда / Л.Е. Лагунина // Достижения отечественной кардиологии: Тез. докл. научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов. - М., 2005. - С. 6.

7. Лагунина, Л.Е. Маркеры инфекции, воспаление и дисперсия QT при остром инфаркте миокарда / Л.Е. Лагунина, Э.А. Федотов, Ю.Г. Шварц // Вестник аритмологии. - 2005. - №39 (приложение А). - С. 62.

8. Маркеры инфекции, психологические расстройства и сердечная недостаточность при остром инфаркте миокарда / Л.Е. Лагунина, Э.А. Федотов, Ю.Г. Иващенко, Ю.Г. Шварц // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, приложение 4. - 2005. - Т. 4. - №4. - С. 184-185.

9. Лагунина, Л.Е. Особенности психологического статуса, маркеры инфекции Chlamidia Pneumoniae, цитомегаловируса и прогноз при остром инфаркте миокарда / Л.Е. Лагунина, Э.А. Федотов, Ю.Г. Шварц // Актуальные вопросы кардиологии: Тез. докл. XII научно-практической конференции с международным участием. - Тюмень, 2005. - С. 71.

10. Лагунина, Л.Е. Депрессивные расстройства, маркеры инфекции и сердечная недостаточность у больных острым инфарктом миокарда / Л.Е. Лагунина, Э.А. Федотов, Ю.Г. Шварц // Кардиология 2005: Материалы Российского научного форума. - М., 2005. - С. 95-96.

11. Лагунина, Л.Е. Дисперсия интервала QT, инфекция и воспаление при остром инфаркте миокарда / Л.Е. Лагунина, Э.А. Федотов, Ю.Г. Шварц // Материалы Первого Всероссийского съезда аритмологов. - М., 2005. - С 80.

12. Лагунина, Л.Е. Дисперсия QT и депрессия при остром инфаркте миокарда / Л.Е. Лагунина // Актуальные проблемы кардиологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых. - М., 2005. - С. 48.

13. Лагунина, Л.Е. Дисперсия интервала QT, показатели цитомегаловирусной инфекции и системного воспаления у больных острым инфарктом миокарда / Л.Е. Лагунина, Э.А. Федотов, Ю.Г. Шварц // Актуальные вопросы современной аритмологии: Материалы Съезда кардиологов и терапевтов ЦФО. - Рязань, 2006. - С. 52-53.

14. Лагунина, Л.Е. Дополнительные факторы риска асинхронности реполяризации желудочков при Q-инфаркте миокарда / Л.Е. Лагунина, Э.А. Федотов, Ю.Г. Шварц // Российский кардиологический журнал. - 2007. - №3. - С.

Размещено на Allbest.ru

...