Влияние применения метода гипербарической оксигенации на отдаленный прогноз больных с острым коронарным синдромом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Влияние применения метода гипербарической оксигенации на отдаленный прогноз больных с острым коронарным синдромом

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В своем «поступательном движении» по сердечно-сосудистому континууму пациент с ИБС закономерно встречается с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Эпизоды обострения болезни, объединяемые понятием «острый коронарный синдром» (ОКС), независимо от своего клинико-морфологического проявления (острый инфаркт либо нестабильная стенокардия), ведут к увеличению выраженности и скорости развития синдрома постинфарктного или ишемического миокардиального ремоделирования. Несмотря на несомненные успехи в организации интенсивной терапии ОКС, смертность как исход данного состояния продолжает оставаться серьезной проблемой. Если в ближайшем постинфарктном периоде выживаемость больных во многом зависит от электрической стабильности миокарда, то отдаленный прогноз определяют темпы ремоделирования миокарда, являющегося морфологическим субстратом ХСН. Именно постинфарктное ремоделирование, невзирая на доказанное преобладание в России ХСН, осложняющей неконтролируемую артериальную гипертонию (результаты исследования Эпоха-О-ХСН), рассматривается в качестве основной причины инвалидизации и смертности пациентов, переживших острое коронарное событие и ранний постинфарктный период.

Пусковым механизмом ремоделирования миокарда служит эпизод гипоксии и ишемии с развитием постишемической дисфункции кардиомиоцитов, возникающей после реперфузии, несмотря на отсутствие необратимого повреждения и сохраняющееся после восстановления кровотока до нормального. Независимо от причин гипоксии и ишемии, в основе развивающегося патологического симптомокомплекса всегда лежат энергодефицит и интенсификация процессов перекисного окисления липидов. Развивается своего рода порочный круг: следствием недостатка кислорода являются дефицит макроэргов и активизация свободнорадикального окисления в клетке, что, в свою очередь, ведет к повреждению митохондриальных мембран и еще более усугубляет нарушения энергетического обмена (Смирнов А.В. и соавт., 1996). При хронической ишемии и гипоперфузии миокарда в условиях длительно сохраняющейся гипоксии происходят изменения энергетического обмена кардиомиоцитов в сторону замедления метаболических процессов, что характеризуется уменьшением потребления кислорода, снижением расхода энергетических субстратов и, как следствие, ограничением сократительной функции, способствуя развитию сердечной недостаточности.

В настоящее время существуют разнообразные методы борьбы с прогрессированием дисфункции миокарда, начиная от стандартного рутинного воздействия на нейроэндокринные рычаги посредством регулярной и долговременной фармакотерапии лекарственными препаратами, блокирующими различные пути нейрогуморальной активации, до решения вопроса об увеличении доставки кислорода к тканям для своевременной коррекции гипоксии. Учитывая имеющиеся представления о гипоксии, как о ведущем факторе нарушения метаболизма, приводящего к энергодефициту и, как следствие, к нарушению функции клетки при большинстве критических состояний, а также сведений о том, что степень гипоксемии коррелирует с выраженностью будущего дилатационного синдрома (Соколов И.М., 1997), в качестве методов борьбы с гипоксией при лечении ОКС предлагались разнообразные виды оксигенотерапии: от нормобарического кислорода на начальных этапах использования заместительной оксигенотерапии до более активного внедрения кислорода в ткани посредством различных режимов гипербарической оксигенации (ГБО) (Савицкий Н.Н., 1940; Вайнштейн Х.И., 1948; Дембо А.Г., 1967; Barach A., Levy R., 1944,). Установлено (Жданов Г.Г., Соколов И.М., 1998-2003), что применение ГБО позволяет не только ликвидировать кислородную задолженность тканям, улучшить утилизацию кислорода, стимулировать активацию антиоксидантной системы, но и обеспечить тенденцию к сокращению левых отделов сердца в первые две недели после острого инфаркта миокарда (ОИМ), позитивно влияет на внутрисердечную и центральную гемодинамику, позволяет уменьшить сроки пребывания больных в стационаре, в палатах интенсивной терапии и заметно снизить летальность на госпитальном этапе. Выделены предикторы наиболее результативного и обоснованного использования ГБО у больных острым коронарным синдромом: развитие ОИМ после периода предынфарктной нестабильной стенокардии и непродолжительный период частых приступов стенокардии покоя и напряжения, соответствующих I и III классам нестабильной стенокардии (НС), по Braunwald.

Отмечен (Серяков В.В., 1991,1992) позитивный эффект ГБО у пациентов со стабильной стенокардией и иными хроническими формами ИБС в плане усиления антиангинального эффекта нитратов, уменьшения частоты приступов стенокардии, в лечении застойной сердечной недостаточности в виде увеличения толерантности к физической нагрузке, ликвидации приступов левожелудочковой недостаточности. ГБО способствует нормализации гемодинамики при гипо- и гипердинамическом типах кровообращения, оказывая наиболее благоприятное воздействие на больных с признаками дилатации ЛЖ (Ерошина В.А., Гасилин В.С., Голяков В.Н., Вахлаков А.Н., 1986).

Таким образом, показаны положительные эффекты ГБО в отношении краткосрочного прогноза при ОИМ и НС, а также при хронической ишемической болезни сердца. Некоторая неоднозначность с ситуацией применения ГБО при НС и ОИМ в отношении отдаленных результатов дала предпосылки для организации собственного исследования. Предполагается, что ликвидация энергодефицита на начальных этапах ремоделирования в сочетании со стандартной медикаментозной терапией способствует положительным эффектам не только в остром периоде, но и сохраняет свое воздействие на темпы ремоделирования миокарда, тем самым улучшая отдаленный прогноз пациентов с ИБС.

Задачи исследования

1. Оценить отдаленные результаты применения ГБО в остром периоде инфаркта миокарда и у больных ИБС с клиникой нестабильной стенокардии.

2. Изучить темпы и степень постинфарктного ремоделирования у пациентов, комплексная терапия которых включала метод ГБО в остром периоде инфаркта миокарда и при нестабильной стенокардии.

3. Определить предикторы эффективности применения ГБО в комплексной терапии больных с ОКС (клинические особенности ИМ и НС).

4. Проанализировать характер долгосрочной амбулаторной терапии ХСН у больных стабильными формами ИБС, после перенесенного ИМ, в том числе получавших на госпитальном этапе сеансы гипербаротерапии.

Научная новизна работы

В настоящем исследовании впервые:

1. Изучены отдаленные результаты включения ГБО в комплексную терапию ОИМ и нестабильной стенокардии.

2. Показано, что активная гипероксигенация, как компонент интенсивной терапии ОКС, уменьшает степень выраженности и замедляет сроки развития формирующейся в постинфарктном периоде ХСН.

3. Определена группа клинических ситуаций, при которых гипербаротерапия больных ОИМ и НС наиболее эффективна.

4. Установлено, что включение гипербарического кислорода в интенсивную терапию ОКС оказывает положительное возействие на прогноз вне зависимости от наличия других факторов, имеющих возможность влияния на темпы ремоделирования миокарда.

Практическая значимость

1. Установлена прогностическая ценность применения гипербарического кислорода в интенсивной терапии гипоксии у больных ОИМ и НС.

2. Интенсификация действий на этапе госпитализации путем подключения к стандартной терапии острого коронарного синдрома ГБО позволяет улучшить отдаленный прогноз независимо от качества ведения пациентов на амбулаторном этапе.

3. Дополнительными показаниями к проведению ГБО при ОИМ являются развитие инфаркта после периода предынфарктной стенокардии, передняя локализация, признаки Q-ИМ, по данным ЭКГ.

Положения, выносимые на защиту

1. Активная заместительная гипероксигенация, проводимая пациентам с ОИМ и нестабильной стенокардией, по всей видимости, может оказать влияние на отдаленные результаты лечения этой патологии.

2. Применение метода ГБО при ОИМ и НС положительно влияет на темпы ремоделирования миокарда, что выражается в улучшении клинической картины ХСН и показателей сократительной способности миокарда (по данным допплерэхокардиографии)

3. Больший положительный эффект при проведении гипербаротерапии в остром периоде ИБС ассоциируется со следующими клиническими особенностями ИМ: развитие инфаркта после периода предынфарктной стенокардии, передняя локализация, признаки Q-ИМ, по данным ЭКГ.

4. При включении ГБО в интенсивную терапию ОКС прогностическая значимость констатируется вне зависимости от интенсивности последующей терапии и сохраняется даже при неадекватном по направлениям и выбору препаратов лечении ХСН в отдаленном постинфарктном периоде.

Апробация работы

Материалы настоящего исследования были представлены на научно-практической конференции молодых ученых (Москва, 2004); V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность, 2004»; 66-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета: «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2005); «Кардиофорум-2005» (Санкт-Петербург, 2005); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки» (Москва, 2007).

Внедрение результатов работы в практику

Основные научные положения и практические рекомендации внедрены в лечебную и педагогическую работу кафедры факультетской терапии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета, отделения кардиологии для больных с инфарктом миокарда Клинической больницы №3 СГМУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 15 рисунками. Список литературы включает 164 литературных источника, из них 67 - отечественных и 97 - зарубежных.

Содержание диссертационного исследования

гипербарический оксигенация инфаркт миокард

Материалы и методы исследования

В дизайне исследования можно выделить два этапа. На первом этапе проводилась оценка отдаленного прогноза, качества жизни и темпов ремоделирования миокарда пациентов с ИБС, имевших ХСН как следствие ОИМ и НС, в зависимости от факта включения в интенсивную терапию острого коронарного события наряду с медикаментозной терапией метода ГБО. Так как оценка отдаленных результатов применения метода ГБО при лечении ОКС невозможна без анализа амбулаторной терапии, что связано с доказанным влиянием на прогноз пациентов с ИБС и ХСН медикаментозной терапии блокаторами различных путей нейрогуморальной активации, то отдельно проводилась оценка сопутствующей медикаментозной терапии пациентов. Известно, что лечение ИБС не ограничивается стенами стационара, и содержание долговременной терапии амбулаторного этапа оказывает неменьшее влияние на отдаленные исходы этой когорты пациентов. В связи с этим, нам представилось интересным изучить, произошли ли изменения в характере амбулаторной терапии пациентов после ОКС, способные повлиять на исход заболевания, что и было выполнено на втором этапе нашей работы.

Оценка отдаленного прогноза пациентов с ОКС в зависимости от включения в терапию метода ГБО

Для реализации поставленных задач нами осуществлялось наблюдение за больными, имевшими ХСН по истечении ОИМ и НС. В целом был проведен анализ 126 случаев заболевания ОИМ и 124 - с НС, госпитализированных в кардиологическое отделение Клинической больницы №3 ГОУ ВПО Саратовского государственного медицинского университета в период с 1996 по 2002 гг. включительно. Все случаи разделены на 4 группы.

В группе пациентов с ОИМ проанализированы исходы заболевания у 126 больных обоего пола в возрасте от 40 лет до 80 лет (средний возраст 61,4 ±9,2), срок наблюдения - от 2 до 8 лет. Критериями включения в данную группу были Q- и неQ-инфаркт миокарда, по данным ЭКГ различной локализации, наличие периода предынфарктной НС, признаки гипоксии по данным исследования показателей газообмена. В группу исследования включены 64 человека, которым во время госпитализации по поводу ОИМ после рандомизации был проведен курс ГБО в режиме малого избыточного давления. Выбор указанного режима основывался на имеющихся в литературе указаниях о преимуществах коротких курсов ГБО при малых избыточных давлениях (0,15 - 0,3 ата) по сравнению с традиционно применяемыми при лечении других патологических процессов (Гусев Е.И., Казанцева Н.В., 1992). Учитывая установленный факт интенсификации свободнорадикального перекисного окисления в условиях ГБО (Елисеев В.В., Крылова И.Б., Овчинникова А.Г., 1988; Ефуни С.Н., Серяков В.В., 1990), медикаментозная терапия пациентов ОИМ до начала сеансов ГБО и на протяжении всего его курса включала в себя препараты антиоксидантного действия.

62 больных ОИМ составили группу сравнения, сопоставимую по полу, возрасту, длительности наблюдения, сопутствующей патологии, локализации ИМ, его глубине и протяженности с группой исследования. Вместе с тем заместительная гипероксигенация не была включена в интенсивную терапию этой когорты пациентов.

Критериями исключения из исследования были:

1. Клаустрофобия.

2. Наличие признаков острой сердечной недостаточности, классифицируемой как III и IV по Killip.

3. Электрическая нестабильность миокарда.

4. Тяжелые соматические заболевания.

Пациентам обеих групп на этапе госпитализации проводилось допплерэхокардиографическое исследование (ДЭхоКГ) на аппарате Acuson XP/10. Учитывались следующие показатели сократительной способности миокарда левого желудочка: фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), конечный диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ), конечный систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ).

Период наблюдения составлял от 2 до 8 лет (табл. 1).

Таблица 1. Период наблюдения пациентов с ИМ

По истечении срока наблюдения проводился ретроспективный анализ течения заболевания. Информация была получена с использованием опросника качества жизни, представлявшим собой анкету для заполнения пациентом и включающую вопросы о переносимости физической нагрузки, наличия острого коронарного события в течение периода наблюдения, медикаментозной терапии ИБС. Учитывались сердечно-сосудистая смерть, смерть от ОИМ, повторный нефатальный ИМ, прогрессирование ХСН, стенокардия напряжения с оценкой функционального класса. О летальных исходах и их возможной причине информация получена от ближайших родственников. Для оценки сократительной способности миокарда и темпов ремоделирования в конце периода наблюдения большинству пациентов повторно проводилась ДЭхоКГ, при котором учитывались ФВ ЛЖ, КДР ЛЖ, КСР ЛЖ.

В группе пациентов с НС проанализированы исходы заболевания у 124 пациентов обоего пола в возрасте от 37 до 86 лет (средний возраст 61,4 ±9,2), срок наблюдения от 2 до 6 лет, в среднем - 3,8 года (табл. 2). Пациенты данной группы соответствовали IB и IIB классам нестабильной стенокардии, по Braunwald. Подобно пациентам с ОИМ, все пациенты с НС были разделены на две группы, первая из которых в количестве 60 человек в период нахождения в стационаре помимо стандартной терапии получала курс гипербаротерапии в вышеописанном режиме, сопровождавшийся антиоксидантной терапией, аналогичной терапии при ИМ.

64 пациента составили группу сравнения, сопоставимую по полу, возрасту, длительности наблюдения, сопутствующей патологии, классу нестабильной стенокардии по Braunwald с группой исследования. Курс ГБО не включался в интенсивную терапию этой когорты пациентов.

Таблица 2. Период наблюдения пациентов с НС

В период госпитализации по поводу НС пациентам проводилась ДЭхоКГ для оценки сократительной способности миокарда. Учитывались фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), конечный диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ), конечный систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ).

Период наблюдения пациентов с НС составил 2 - 6 лет.

По истечении периода наблюдения этой группе пациентов также проводился ретроспективный анализ течения заболевания с использованием опросника качества жизни и проведением ДЭхоКГ. Учитывались конечные точки, аналогичные группе пациентов с ОИМ.

Содержание амбулаторной медикаментозной терапии пациентов, перенесших острый коронарный синдром

Исходя из того, что медикаментозная терапия существенно влияет на течение и исходы ИБС и ХСН, очевиден тот факт, что качество амбулаторного лечения пациентов может значительно изменить прогноз заболевания. Для учета этого фактора мы проводили анализ лечения отобранных нами пациентов основными группами лекарственных средств для лечения ХСН в течение всего срока наблюдения. Для оценки динамики амбулаторной терапии, а также подтверждения того, что найденные закономерности не были случайностью, а отражали общие тенденции, на втором этапе нашей работы анализировалась терапия пациентов ХСН в постинфарктном периоде по истечении нескольких лет. Результаты оценки амбулаторной терапии сопоставлялись с картиной лечения наблюдаемых нами групп пациентов с ИМ и НС на амбулаторном этапе, а также с данными фармако-эпидемиологических исследований.

Для достижения поставленной цели мы провели анализ всех случаев госпитализации пациентов с перенесенным инфарктом миокарда в отделение кардиологии Клинической больницы №3 ГОУ ВПО Саратовского ГМУ в период с ноября 2005 по март 2006 г. Фиксировались некоторые паспортные данные: пол, возраст. Обращалось внимание на особенности анамнеза: наличие сахарного диабета, тяжелой сопутствующей соматической патологии, выраженность недостаточности кровообращения, повод к госпитализации, давность перенесенного инфаркта миокарда. Выяснялась терапия, принимаемая пациентами в постинфарктном периоде до госпитализации. Учитывались лекарственные препараты, назначенные в адекватных дозах, их комбинации, терапия в зависимости от выраженности ХСН и давности перенесенного инфаркта миокарда. С целью уточнения анамнестических данных использовалось анкетирование.

Диагноз хронической сердечной недостаточности выставлялся на основании наличия таких признаков, как одышка (инспираторного характера, от незначительной до удушья), общая слабость, быстрая утомляемость, сердцебиение, перебои в работе сердца, кашель, ортопноэ, застойные хрипы при аускультации легких, периферические отеки, тахикардия (>90-100 уд/мин), набухшие яремные вены, кардиомегалия.

Таким образом, проанализированы 284 случая госпитализации пациентов с имеющейся хронической сердечной недостаточностью II-IV функционального классов по NYHA, перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе (1 - 5-летней давности), в возрасте от 37 до 80 лет (средний возраст - 63,4±8,7), обоего пола (мужчин - 68,1%, женщин - 31,9%) проходивших лечение в отделении кардиологии. Среди пациентов данной группы тяжелой соматической патологии не отмечалось. В 17,3% случаев в качестве фонового состояния отмечен сахарный диабет. Поводом для госпитализации в 27,5% случаев явился острый инфаркт миокарда, в 51% - нестабильная стенокардия, в 12,5% - декомпенсация хронической сердечной недостаточности, в 9% - нарушения ритма в виде мерцательной аритмии. Из всех случаев 45% пациентов имели недостаточность кровообращения II ф.кл., 34% - III ф.кл, 21% - IV ф.кл по NYHA.

Результаты исследования и их обсуждение

Влияние применения ГБО на прогноз у больных с ОИМ

В начале работы оценивалась клиническая картина и показатели внутрисердечной гемодинамики пациентов с ОИМ на момент выписки из стационара.

При обследовании пациентов с острым Q-ИМ на момент окончания периода госпитализации выявлялись признаки ХСН (функциональный класс ХСН в исследуемой группе пациентов составлял в среднем 2,56±0,8, в контрольной группе - 2,45±0,6). При оценке внутрисердечной гемодинамики перед выпиской из стационара в обеих группах отмечено снижение сократительной способности миокарда и дилатация полостей сердца (оценивались ФВ ЛЖ, ДЛП, КДР ЛЖ КСР ЛЖ). 72% пациентов из группы ГБО отмечали приступы стенокардии напряжения, функциональный класс которой в среднем соответствовал 2,46±0,8. В группе пациентов без ГБО стенокардию имели 69%, средний функциональный класс соответствовал 2,61±0,75.

Перед выпиской из стационара пациенты с острым неQ-ИМ также имели клинические признаки ХСН. Средний функциональный класс ХСН был 2,16 и 2,1 в исследуемой группе и группе сравнения соответственно. В этой подгруппе пациентов отмечались снижение ФВ ЛЖ (более выраженное в подгруппе пациентов, не получавших курс ГБО в остром периоде) и дилатация левого предсердия. В группе исследования 61% пациентов отмечали приступы стенокардии напряжения, функциональный класс в среднем соответствовал 2,32±0,8. В группе сравнения стенокардия была у 67%, средний функциональный класс которой составил 2,61±0,75.

При анализе групп в зависимости от локализации инфаркта миокарда функциональный класс ХСН больных с передним инфарктом миокарда составил в среднем 2,36±1,68 и 2,6±1,2 в исследуемой и контрольной группах соответственно; ФВ у пациентов исследуемой группы равнялась в среднем 54,1%, в контрольной группе - 47,8%.

При локализации инфаркта в задней стенке левого желудочка достоверных отличий в отношении функционального класса ХСН выявлено не было (2,38±1,3 и 2,44±1,45 соответственно); ФВ составляла 57,5% в исследуемой и 63,0% - в контрольной группах. Выраженной дилатации полостей не выявлено ни в одной из групп пациентов. В целом группы были сопоставимы по функциональному классу ХСН и показателям сократительной способности миокарда.

В отношении таких конечных точек, как сердечно-сосудистая смерть, смерть от ОИМ, повторный нефатальный ИМ, функциональный класс стенокардии напряжения, достоверных отличий между группами исследования и сравнения по истечении срока наблюдения не обнаружено. В отношении комбинированной конечной точки «смерть + нефатальный ИМ» отмечалась лишь статистическая тенденция к большему числу данных случаев в группе сравнения (р=0,11).

При сравнении функционального класса недостаточности кровообращения для группы с ИМ в целом наблюдаемых пациентов отмечено, что частота формирования III функционального класса ХСН достоверно выше (р=0,02) в группе без ГБО и составляет 50%, в отличие от группы исследования (19,4%). Количество пациентов с ФВ ЛЖ менее 45% оказалось выше в группе пациентов, не получавших курс ГБО (отмечалась статистическая тенденция достоверности, р=0,1).

По истечении срока наблюдения дополнительно проводилась оценка показателей внутрисердечной гемодинамики и клинической картины ХСН в зависимости от локализации инфаркта и наличия признаков Q-ИМ на ЭКГ.

Получены следующие результаты анализа качества жизни и показателей темпов ремоделирования миокарда пациентов с признаками Q-ИМ (n=38). В подгруппе пациентов, в терапию которых включался метод ГБО, средний функциональный ХСН к концу срока наблюдения увеличился на 0,47±0,12. В подгруппе пациентов, не получавших гипербаротерапию, средний функциональный класс ХСН вырос на 1,33±0,14 (R=0.37; p=0.02). ФВ в группе исследования уменьшилась на 5,4±2,2%, в группе сравнения - на 12,4±3,6% (R=0,72; p=0,0008). Различия между группами по КДР ЛЖ (увеличение показателя на 0,28±0,033 см и 0,62±0,041 см в группах с ГБО и без ГБО соответственно) были недостоверны (R=0.16; p=0.12). КСР ЛЖ оставался в пределах нормы в обеих группах, однако при оценке динамики этого показателя получен достоверно больший его прирост в группе сравнения - на 0,32±0,04 см по сравнению с группой исследования, где увеличение КСР ЛЖ составило 0,08±0,02 см (R=0,70; p=0,007).

Таким образом, получили, что при наличии признаков Q-ИМ включение сеансов ГБО в терапию пациентов в остром периоде ИМ влияет на темпы ремоделирования миокарда в отдаленном периоде (через 3 года наблюдения). Это проявляется достоверно меньшими темпами увеличения функционального класса ХСН по NYHA, менее выраженным ухудшением показателей внутрисердечной гемодинамики по истечении срока наблюдения: уменьшением ФВ ЛЖ, увеличением КДР ЛЖ и КСР ЛЖ.

При оценке качества жизни и показателей темпов ремоделирования миокарда пациентов с признаками неQ-ИМ получили следующие данные. В подгруппе пациентов, получавших ГБО в остром периоде, средний функциональный ХСН по истечении срока наблюдения увеличился на 0,6±0,23 по сравнению с аналогичным показателем, отмеченным в остром периоде ИМ. У пациентов, не получавших ГБО, на 0,8±0,31 (R=0,2; p=0,5). ФВ была низкой в обеих группах. При оценке динамики данного показателя получено, что в группе исследования данный показатель снизился на 8,83±2,2%, в группе сравнения - на 14±2,7% (R=0,61; p=0,046). При оценке изменений КДР ЛЖ различий между группами не было: величина показателя увеличилась на 0,26±0,09 см и 0,27±0,1 см - в группах исследования и сравнения соответственно (R=0.16; p=0.7). При оценке динамики КСР ЛЖ достоверных различий между подгруппами также не найдено: увеличение показателя на 0,27±0,06 см в группе исследования и 0,3±0,09 см - в группе сравнения (R=0.17; p=0.65).

Оценив динамику клинической картины ХСН и показателей внутрисердечной гемодинамики пациентов с неQ-ИМ, можно сделать вывод о положительном влиянии дополнения ГБО к стандартной терапии ОИМ на величину ФВ ЛЖ. Достоверных данных о влиянии на другие показатели внутрисердечной гемодинамики у пациентов с признаками неQ-ИМ не получено.

При анализе показателей в зависимости от локализации ИМ получили, что при переднем ИМ по истечении срока наблюдения, равного 2 - 5 годам, функциональный класс ХСН увеличился на 0,52±0,16 в группе исследования и 0,87±0,11 в группе сравнения (R=0.37; p=0.048). ФВ ЛЖ была сниженной в обеих группах, уменьшение ФВ ЛЖ в конце срока наблюдения произошло на 2,1±0,2% в исследуемой и на 3,8±0,31% в контрольной группах (R=0.47; p=0.6). При оценке динамики КДР ЛЖ достоверной разницы между группами не выявлено: показатель уменьшился на 0,18±0,06 см в группе исследования и на 0,16±0,09 см в группе сравнения (R=0,68; p=0,22). Констатирован достоверно больший прирост КСР ЛЖ в группе пациентов, не получавших ГБО, на 0,17±0,05 см по сравнению с группой исследования, где увеличение КСР ЛЖ произошло на 0,04±0,03 см (R=0,74; p=0,049).

Через 6 - 8 лет после перенесенного переднего ИМ отмечена достоверная разница в отношении возрастания функционального класса ХСН. Показатель увеличился на 0,65±0,2 в группе ГБО и на 1,01±0,16 в группе сравнения (R=0.47; p=0.02). Отмечалось достоверное различие между группами в отношении уменьшения ФВ ЛЖ в конце срока наблюдения (на 6,2±2,1% в исследуемой группе и на 11,8±3,3% в контрольной). КДР ЛЖ в обеих подгруппах находился на границе нормальных значений, достоверных различий между подгруппами в динамике этого показателя не выявлено - увеличение на 0,3±0,06 см и 0,34±0,084 см соответственно (R=0.097; p=0.07). При оценке КСР ЛЖ отмечен достоверно больший его прирост в группе пациентов, не получавших ГБО, на 0,36±0,05 см по сравнению с группой исследования, где увеличение КСР ЛЖ составило 0,11±0,048 см (R=0,74; p=0,049).

Таким образом, отмечено влияние на отдаленный прогноз включения сеансов ГБО в терапию пациентов с острым передним ИМ. Темпы развития и выраженность сердечной недостаточности у этой когорты пациентов достоверно ниже таковых у больных, получавших рутинную терапию в остром периоде болезни.

При рассмотрении качества жизни и показателей темпов ремоделирования миокарда пациентов с ИМ с локализацией в задней стенке левого желудочка достоверных различий между группами в отношении динамики функционального класса ХСН, ДЛП, ФВ ЛЖ, КДР ЛЖ и КСР ЛЖ по истечении срока наблюдения от 2 до 5 лет не получено. Функциональный класс ХСН увеличился к концу срока наблюдения на 0,4±0,03 и 0,39±0,04 соответственно в группах исследования и сравнения (R=0,14; p=0,49). ФВ в группе исследования уменьшилась на 3,8±0,6%, в группе сравнения - на 4,2±0,4% (R=0,62; p=0,04). КДР ЛЖ увеличился на 0,15±0,05 см в группе исследования и на 0,13±0,08 см в контрольной группе (R=0,19; p=0,2). КСР ЛЖ изменился на 0,04±0,04 см в группе исследования и 0,11±0,05 см в группе сравнения (R=0,14; p=0,35). Через 6 лет функциональный класс ХСН вырос на 0,7±0,04 в группе исследования и 0,74±0,02 - в группе сравнения; отмечена тенденция к статистической достоверности (R=0,09; p=0,65). ФВ уменьшилась на 5,5±0,5% в группе ГБО и на 12±0,9% - в группе без ГБО (R=0,6; p=0,036). Прирост КДР ЛЖ 0,26±0,06 см в группе исследования и 0,3±0,09 см в контрольной группе (R=0,14; p=0,35). КСР ЛЖ оставался в пределах нормальных значений (3,38±0,49 см и 3,42±0,49 см соответственно); различия в увеличении этого показателя в конце срока наблюдения недостоверны (0,26±0,06 см и 0,3±0,07 см).

Таким образом, у пациентов с задним ИМ достоверного положительного влияния применения метода ГБО на качество жизни пациентов не было выявлено. В отношении показателей сократительной способности миокарда отмечены достоверно меньшие темпы снижения величины ФВ ЛЖ через 6 лет наблюдения в группе исследования, что, по всей видимости, не может быть связано с влиянием ГБО и обуславливается другими причинами.

Влияние применения ГБО на прогноз у больных с НС

При обследовании пациентов с НС выяснено, что к моменту госпитализации большая часть пациентов уже перенесли инфаркты миокарда, имели стенокардию напряжения и симптомы хронической недостаточности кровообращения, а именно, инспираторную одышку при физической нагрузке, общую слабость, быструю утомляемость, объективные признаки застоя в малом круге кровообращения. Средний функциональный класс ХСН по NYHA перед выпиской из стационара составлял 1,43 в группе исследования и 1,22 в группе сравнения. При проведении ДЭхоКГ в группе исследования отмечались следующие показатели сократительной способности миокарда: среднее значение ФВ ЛЖ - 53,2%, КДР ЛЖ - 5,6 см, КСР ЛЖ - 3,8 см. В группе сравнения средние значения ФВ ЛЖ - 60,1 см, КДР ЛЖ - 5,2 см, КСР ЛЖ - 3,33 см. 42% пациентов из группы ГБО отмечали приступы стенокардии напряжения, функциональный класс которой в среднем соответствовал 1,3. В группе пациентов без ГБО стенокардию имели 51%, средний функциональный класс соответствовал 1,5. В целом группы были сопоставимы по клинической картине ИБС, показателям сократительной способности миокарда.

В конце срока наблюдения проводился ретроспективный анализ течения заболевания. Изучались сердечно-сосудистая смерть, смерть от ОИМ, повторный нефатальный ИМ, комбинированная конечная точка «смерть + нефатальный ИМ», прогрессирование ХСН, стенокардия напряжения с оценкой функционального класса. Проводилась повторная оценка сократительной способности миокарда посредством ДЭхоКГ с целью изучения темпов ремоделирования миокарда. Учитывались ФВ ЛЖ, КДР ЛЖ, КСР ЛЖ.

По истечении срока наблюдения достоверных отличий между группами по количеству смертельных исходов, повторных нефатальных инфарктов миокарда не получено. По истечении срока наблюдения количество пациентов, страдающих стенокардией, возросло в обеих группах, однако группы достоверно не отличались ни по числу пациентов, отмечающих приступы стенокардии, ни по толерантности их к физической нагрузке (R=0.01; p=0.8). В отношении показателей сократительной способности миокарда и клинической картины ХСН было получено, что через 2 - 4 года после острого коронарного события среднее значение функционального класса ХСН равнялось 1,8 в подгруппе пациентов, получавших курс ГБО в периоде нестабильной стенокардии и 2,2 в подгруппе без ГБО. Таким образом, функциональный класс увеличился на 0,48 и 0,9 в группе получавших и не получавших сеансы ГБО соответственно (R=0.28; p=0.02). Отмечалось уменьшение ФВ ЛЖ в конце срока наблюдения на 2% в исследуемой и на 4,8% в контрольной группе (R=0.39; p=0.02). Достоверной разницы между группами в отношении динамики КДР ЛЖ не выявлено: на 0,1 см в группе исследования, и на 0,13 см в группе сравнения (R=0,68; p=0,22). КСР ЛЖ достоверно больше увеличился в группе пациентов, не получавших ГБО - на 0,26 см по сравнению с группой исследования, где увеличение КСР ЛЖ составило 0,13 см (R=0,49; p=0,007). По истечении 4 - 6 лет различия в отношении темпов ремоделирования миокарда между группами оказались менее существенными. Среднее значение функционального класса ХСН было 2,1 в группе исследования и 2,43 в группе сравнения. Таким образом, функциональный класс увеличился на 0,67 и 1,21 в группе получавших и не получавших сеансы ГБО соответственно (R=0.28; p=0.02). Отмечалось уменьшение ФВ ЛЖ в конце срока наблюдения на 4,8% в исследуемой и на 7,1% в контрольной группе (R=0.39; p=0.03). При оценке динамики КДР ЛЖ достоверной разницы между группами не выявлено: на 0,18 см в группе исследования, и на 0,21 см в группе сравнения (R=0,57; p=0,12). КСР ЛЖ также незначительно увеличился в обеих группах (R=0,49; p=0,045).

Резюмируя результаты группы пациентов с НС, можно отметить, что прогрессирование недостаточности кровообращения, проявляющееся клинически в увеличении функционального класса ХСН было более заметным в группе пациентов, не получавших курс ГБО. Данная зависимость ослабевает с увеличением времени, прошедшего с момента проведения курса ГБО. Отмечены достоверно менее выраженное снижение ФВ и увеличение КСР ЛЖ с течением времени в группе пациентов, в терапию которых включался курс ГБО.

Структура амбулаторной медикаментозной терапии больных с ХСН после перенесенного ИМ

Оценка отдаленных результатов применения метода ГБО при лечении ОКС невозможна без анализа амбулаторной терапии, так как влияние на прогноз пациентов с ИБС и ХСН медикаментозной терапии блокаторами различных путей нейрогуморальной активации доказано, и становится до конца не ясным, какой из методов лечения более значим. Существует вероятность, что весь позитив мог быть обусловлен применением лекарственных средств, назначенных в постинфарктном периоде. В связи с этим мы провели анализ амбулаторного лечения всех пациентов групп исследования и сравнения как с ИМ, так и с НС. Оценивали прием лекарственных препаратов, относящихся к основной группе средств рекомендованных для лечения ХСН.

При оценке терапии в постинфарктном периоде пациентов с ИМ наблюдаемых групп исследования и сравнения оказалось, что большая часть пациентов не получала адекватного лечения. Вовсе не лечились 40,5% пациентов группы исследования и 36,7% пациентов группы сравнения, в остальном терапия была расценена как неадекватная ни по реализуемым направлениям, ни по выбору лекарственных препаратов внутри группы. Никто не получал антагонисты альдостерона, только около трети пациентов получали ингибиторы АПФ, БАБ получали менее 20%, каждый десятый получал диуретики. Почти все пациенты принимали только один препарат, адекватных комбинаций препаратов не получал никто, сочетание двух препаратов в лечении использовали меньше 15% пациентов. Группы исследования и сравнения были сопоставимы по спектру препаратов и частоте использования каждой группы.

Среди пациентов с НС получена картина, сходная с ситуацией среди больных с ОИМ. Более трети пациентов ничем не лечились, БАБ получали только 35% пациентов группы ГБО и 39% пациентов группы сравнения, около трети пациентов получали ингибиторы АПФ, каждый десятый принимал диуретики. Антагонисты альдостерона вообще никто не принимал. В основном преобладала монотерапия, комбинацией пользовались менее четверти пациентов. При этом адекватную комбинацию получал только каждый двадцатый пациент.

С учетом того, что долговременная нейрогуморальная блокада на сегодняшний день является немаловажным механизмом воздействия на прогрессирование ремоделирования миокарда, выявленное неполноценное лечение пациентов с ХСН, перенесших ОИМ и эпизод НС, а также практическое отсутствие терапии как таковой у значительной части пациентов говорят о том, что в течение длительного срока амбулаторного наблюдения практически отсутствуют мероприятия, направленные на улучшение прогноза и качества жизни.

В связи с активной пропагандой в настоящее время препаратов для лечения ХСН, внедрения в практику различных методов, направленных на повышение качества амбулаторной терапии пациентов, нам представилось интересным проанализировать существующие тенденции в организации амбулаторного лечения в целом. Выяснить, является ли обнаруженная нами картина неадекватного лечения пациентов с ХСН случайностью или это отражение общей реальности. Изучить, произошли ли изменения в выполнении рекомендаций по лечению ХСН по истечении нескольких лет, несмотря на то что в литературе неоднократно обращалось внимание на несоответствие между рекомендациями и выбором лекарственных препаратов в клинической практике. Сохраняет ли сегодня актуальность вопрос о поиске дополнительных возможностей улучшения отдаленного прогноза пациентов с ХСН?

Согласно нашим данным, примерно 39% пациентов лекарственные препараты не принимали вообще или эпизодически в случаях повышения артериального давления. Из препаратов, принимаемых на догоспитальном этапе, пациенты чаще всего отмечали ингибиторы АПФ - в 44,2% случаев, бета-адреноблокаторы - в 40,4%, диуретики - 23,1%, антагонисты альдостерона - 4,8%, сердечные гликозиды - 1%, аспирин - 66,7%, динитраты - 47,6%. При сопоставлении с результатами исследования ЭПОХА-ХСН в целом отмечаются сходные тенденции в популярности различных групп лекарственных препаратов.

Количество пациентов, получавших рекомендованную при ХСН комбинацию, состоящую из ингибиторов АПФ, БАБ и диуретиков, не превышало 14%. Еще меньшее число больных (11%) получали комбинацию только из ингибитора АПФ и БАБ. Лишь 3% пациентов получали ингибитор АПФ и диуретик или БАБ и диуретик. Почти треть пациентов находилась на монотерапии. Это никак не соответствует прямым рекомендациям ЕОК, ВНОК и мирового медицинского сообщества.

Из тех, кто регулярно принимал лекарственные препараты, ингибиторы АПФ получали 74,2%, причем среди назначений преобладал эналаприл (во всех случаях использовались генерики); только в 3,2% случаев назначался фозиноприл, в 1,6% - периндоприл. Различными причинами обоснованное однообразие выбора генериков эналаприла создает видимость охваченности пациентов лечением; эффективность такого лечения в отношении ХСН, на наш взгляд, остается под сомнением. «Рекомендованные» БАБ (бисопролол, или конкор), по нашим данным, получали только 4,8% пациентов, остальные принимали атенолол (40,5%) и метопролола тартрат (54,7%). Диуретиками лечились 38,7% пациентов, в большинстве случаев это были тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, индапамид) - в 97,2% случаев. В 2,8% случаев использовался фуросемид. Данные практически сопоставимы с общероссийскими (41,5%, по результатам ЭПОХА-ХСН). Только 8% пациентов принимали антагонисты альдостерона (спиронолактон). Видимо, в сознании терапевтов укоренилась рекомендация не применять альдактон вместе с ингибиторами АПФ из-за боязни гиперкалиемии. Сердечные гликозиды получали 2,6% пациентов. Во всех случаях прием этой группы препаратов совпадал с наличием фибрилляции предсердий. Помимо представителей основной группы препаратов для лечения ХСН, мы изучили лечение статинами, относящимися сегодня к вспомогательной группе. Это связано с тем, что в настоящее время осуществляется широкая пропаганда этой группы препаратов. Тем не менее, статинами лечатся лишь 4,8% пациентов ИБС (во всех случаях - это генерики симвастатина).

При анализе лечения пациентов с декомпенсацией ХСН, отметили еще более удручающую картину в отношении приема лекарственных средств для лечения ХСН, что, скорее всего, и было причиной ухудшения состояния. Во всех случаях (n=35) ХСН соответствовала высокому ФК (III-IV). Только 34,2% пациентов получали ингибитор АПФ; 31,4% получали БАБ; во всех случаях выбранный препарат не относился к списку рекомендованных. Комбинацию из двух препаратов получали 11,4% пациентов. Треть пациентов не лечилась вовсе. Эти пациенты на 10% реже (по сравнению с больными ХСН, имеющими другие причины для поступления) получали ингибитор АПФ, на 13% - БАБ, на 17,6% - диуретик. Антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды, статины не получал никто.

При сопоставлении полученных результатов анализа амбулаторной терапии пациентов с ХСН и перенесенным ИМ (данные за 2006 г.) с лечением на амбулаторном этапе наблюдаемой нами группы пациентов с ИМ (данные за 2004 г.) выяснили, что за прошедшие два года ситуация несколько изменилась в лучшую сторону: на 10,6% больше пациентов принимают ингибиторы АПФ, на 23,4% - БАБ, на 13,6% чаще используются диуретики. Доля не лечившихся пациентов практически не изменилась (39% в 2006 г. и 38% в 2004 г.). Однако, несмотря на некоторую положительную динамику, амбулаторная терапия пациентов с перенесенным ИМ и ХСН продолжает быть недостаточной. Неадекватность ведения ХСН остается общей тенденцией и подтверждает важность организации активной профилактики ремоделирования в остром периоде коронарной болезни с целью улучшения отдаленных результатов.

Выводы

1. Темпы развития и выраженность сердечной недостаточности у пациентов, в комплексную терапию которых входил метод ГБО в остром периоде инфаркта миокарда, ниже таковых у больных, получавших обычную терапию. Это выражается в снижении частоты формирования высокого функционального класса ХСН (III).

2. Снижение фракции выброса левого желудочка с течением времени, изменение геометрии левого желудочка в группе исследования оказались ниже, чем в группе сравнения.

3. Достоверного влияния применения ГБО на клинические и эхокардиографические признаки ХСН у пациентов с клиникой нестабильной стенокардии не отмечено.

4. Наиболее отчетливо эффективность предложенной методики ГБО, проводимой пациентам с ОИМ, ассоциируется со следующими клиническими особенностями инфаркта миокарда: передняя локализация, признаки Q-инфаркта миокарда по данным ЭКГ.

5. Рекомендации по амбулаторному ведению больных, страдающих ХСН в постинфарктном периоде, в течение анализируемого нами периода наблюдения выполнялись неудовлетворительно. ГБО положительно влияет на клинические и инструментальные характеристики ХСН больных с острым инфарктом миокарда даже на фоне неадекватной терапии, проводимой на амбулаторном этапе в постинфарктном периоде.

Практические рекомендации

В связи с установленной прогностической ценностью гипербарического кислорода в интенсивной терапии гипоксии, целесообразно применение ГБО у больных ОКС.

С целью улучшения отдаленного прогноза рекомендована более интенсивная тактика ведения пациентов на этапе госпитализации путем добавления к стандартной терапии острого коронарного синдрома метода ГБО.

Учитывая ассоциацию положительного эффекта ГБО с наличием признаков Q-инфаркта миокарда передней локализации, упомянутые клинические особенности могут быть использованы при определении дополнительных показаний к проведению данного метода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Карабалиева, С.К. Отдаленные результаты применения гипербарической оксигенации у больных с острым инфарктом миокарда / С.К. Карабалиева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых. - М., 2004. - С. 79.

2. Карабалиева, С.К. Изучение темпов развития сердечной недостаточности у больных острыми формами ИБС, в комплексную терапию которых включался метод гипербарической оксигенации / С.К. Карабалиева, И.М. Соколов // Сердечная недостаточность, 2004: Материалы V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2004. - С. 113.

3. Карабалиева, С.К. Влияние применения гипербарической оксигенации на прогноз у больных с острым инфарктом миокарда / С.К. Карабалиева, И.М. Соколов // Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики в кардиологии. - Саратов: Слово, 2005. - С. 396.

4. Карабалиева, С.К. Новые направления коррекции синдрома ремоделирования в раннем постинфарктном периоде. Оценка отдаленных результатов / С.К. Карабалиева // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 66-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов саратовского государственного медицинского университета - Саратов, 2005. - С. 35.

5. Оценка эффективности ведения больных с сердечной недостаточностью, перенесших острый инфаркт миокарда / И.М. Соколов, С.К. Карабалиева, О.Э. Соколова, В.Ю. Лабунский // Кардиофорум-2005: Материалы конференции с международным участием. - СПб., 2005. - С. 118.

6. Карабалиева, С.К. Темпы развития хронической сердечной недостаточности у больных с острыми формами ИБС / С.К. Карабалиева, И.М. Соколов // Кардиофорум-2005: Материалы конференции с международным участием. - СПб., 2005. - С. 83.

7. Карабалиева, С.К. Анализ характера амбулаторного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью и перенесенным инфарктом миокарда / И.М. Соколов, С.К. Карабалиева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - М., 2006. - №5,6 (приложение). - С. 351.

8. Карабалиева, С.К. Коррекция гипоксии при остром инфаркте миокарда. Отдаленные результаты / С.К. Карабалиева, И.М. Соколов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - М., 2006. - №5,6 (приложение). - С. 171.

9. Карабалиева, С.К. Влияние применения гипербарической оксигенации на темпы прогрессирования хронической сердечной недостаточности у больных с коронарным атеросклерозом / И.М. Соколов, С.К. Карабалиева // Современная кардиология: наука и практика: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - СПб, 2007 (принято к печати)

10. Карабалиева, С.К. Структура амбулаторной медикаментозной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью после перенесенного инфаркта миокарда / И.М. Соколов, С.К. Карабалиева // Современные проблемы науки и образования. - 2007. - №2. - www.science-education.ru

11. Карабалиева, С.К. Шестилетний опыт применения гипербарической оксигенации в интенсивной терапии острого коронарного синдрома / С.К. Карабалиева, И.М. Соколов // Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2007 (принято к печати)

Размещено на Allbest.ru