Интенсивная терапия острой распространенной пневмонии на основе гемодинамической разгрузки малого круга кровообращения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Интенсивная терапия острой распространенной пневмонии на основе гемодинамической разгрузки малого круга кровообращения

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Столярова Наталия Анатольевна

Саратов - 2007



Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор Садчиков Дмитрий Владимирович.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Жданов Герман Георгиевич;

доктор медицинских наук, профессор Васильков Валерий Григорьевич.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Российская медицинская академия постдипломного образования.

ЗАЩИТА ДИССЕРТАЦИИ состоится «____»________________ 2007 г._______на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу : 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан «____» _________________2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДс - систолическое артериальное давление

АДд - диастолическое артериальное давление

АДср - среднее артериальное давление

ГМКК - гемодинамика малого круга кровообращения

ГБКК - гемодинамика большого круга кровообращения

ИТ ОРП - интенсивная терапия острой распространенной пневмонии

ЛА - легочная артерия

ЛАГ - легочная артериальная гипертензия

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МОКб - минутный объем кровотока по большому кругу кровообращения

МОКм - минутный объем кровотока по малому кругу кровообращения

МСМ - молекулы средней массы

ОЛСС - общее легочное сосудистое сопротивление

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОРП - острая распространенная пневмония

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УО - ударный объём

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

D(A - a)O 2 - альвеоло-артериальная разница по кислороду

РаО2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови

РаСО2 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

QS/Qt - венозное примешивание, легочный шунт



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время в РФ заболеваемость острой внебольничной пневмонией колеблется в пределах 14 - 15%, а общее число заболевших составляет более 1 500 000 человек в год. По данным зарубежных исследований, приводимых в отечественных обзорах, заболеваемость внебольничной пневмонией колеблется в более широких пределах и составляет от 1% до 12% у лиц молодого возраста, достигая 44% у лиц старших возрастных групп (Синопальников А.И., 2004; Чучалин А.Г., 2006).

В Саратовской области отчетливо отмечается тенденция роста заболеваемости внебольничной пневмонией, причем наблюдается увеличение числа случаев распространенных форм воспаления легких. Так, в 2003 году заболеваемость внебольничной пневмонией составила 4 948 человек, тогда как в 2004 году - 4 958 человек, а в 2005 году абсолютное число заболевших внебольничной пневмонией в Саратовской области составило уже 5 164 человека.

В Саратовской области в 2004 году от острой распространенной пневмонии умер 471 человек, а в 2005 году - 554 человека.

Увеличение заболеваемости острым воспалением легких происходит, несмотря на широкое внедрение новых антибактериальных препаратов, методов детоксикации, а также инвазивной и неинвазивной респираторной поддержки (Кассиль Л.В., 1994; Гальперин Ю.С., Кассиль В.Л., 1996; Lachmann B., 2000; Zang H., Ranieri V., Ѕlutѕkу A., 2000).

Методы проведения интенсивной терапии указанной группы больных достаточно традиционны и включают базовые направления: этиологическое и симптоматическое. Так, первое направление решается на основе деэскалационного принципа применения различных антибактериальных препаратов, а второе - широкого использования санационных технологий по восстановлению проходимости трахеобронхиального дерева, наиболее инвазивным из которых является фибробронхоскопический. Проводятся лечебные мероприятия по восстановлению неспецифической иммунорезистентности (Сидоренко С.В., Яковлев С.В., 2003; Чучалин А.Г., 2006).

Применяются различные варианты детоксикации организма в форме гемосорбции, плазмофереза, ультрафильтрации и других видов. Однако экстракорпоральные методы детоксикации часто требуют искусственного снижения свертываемости крови, что, как правило, усугубляет состояние больного и может привести к летальному исходу (Садчиков Д.В., 1989, 1990; Вольских А.Н., Тулупов А.Н., 1994; Бельских А.Н., Костюченко А.Л., 1995; Христолюбова Е.И., 2002).

Обязательным элементом интенсивной терапии тяжелого воспаления легких является респираторная поддержка больного, начиная от простых методов оксигенотерапии до применения искусственной вентиляции легких как инвазивными, так и неинвазивными способами. Однако понятно, что методы респираторной поддержки в основном ориентированы на поддержание внешнего газообмена ценою неизбежного повреждения эндотрахеального и альвеолярного эпителия, что, в конечном итоге, довольно часто ведет к распространению воспалительного процесса в легких (Синопальников А.И., Дмитриев Ю.К., 2000; Руднов В.А., 2001; Ершов А.Л., 2004; Fagon J.Y., Chastre J., Wolff M., 2000; Lerma A., 2001; Liu J.M., Evander E., 2001; Otsubo E., Irimajiri K., 2002; Pinhu L. et al., 2003; Resnik N. et al., 2003; Sedeek K. et al., 2003; Vlahakis N.E. et al., 2003; Vreugdenhil H.A. et. аl., 2004).

В большинстве работ, посвященных интенсивной терапии при острой распространенной пневмонии (ОРП), отсутствуют рекомендации по коррекции гемодинамических изменений малого круга кровообращения, в частности, легочной артериальной гипертензии (ЛАГ), которая неизбежно развивается при воспалении легких (Трубников Г.В., 2001; Марини Д.М., Уиллер А.П., 2002; Алекса В.И., Шахитин А.И., 2005).

Кроме того, мало изучены взаимовлияния гемодинамик малого и большого кругов кровообращения при острой распространенной пневмонии, что не позволяет селективно вмешиваться в коррекцию гемодинамики при проведении интенсивной терапии у этой категории больных.

Таким образом, рост заболеваемости ОРП, увеличение ее частоты в структуре больных отделений реанимации и интенсивной терапии с высоким уровнем летальности послужили основанием для цели данного исследования.

Цель исследования: разработка метода интенсивной терапии больных ОРП на основе целенаправленной коррекции гемодинамики малого круга кровообращения и оптимизации вентиляционно-перфузионных отношений в легких.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости ОРП у больных в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также структуру больных по полу, возрасту, распространенности процесса в легких и тяжести клинического течения.

2. Изучить гемодинамику малого круга кровообращения у больных острой распространенной пневмонией и определить ее связь с распространенностью процесса в легких, уровнем эндотоксемии, наличием осложнений и тяжестью клинического течения.

3. Изучить степень ЛАГ при остром распространенном воспалении легких и ее связь с гемодинамикой большого круга кровообращения.

4. Определить влияние степени ЛАГ на вентиляционно-перфузионные отношения в легких, величину венозного внутрилегочного шунта и артериализацию венозной крови.

5. Разработать методику интенсивной терапии больных ОРП на основе целенаправленной оптимизированной коррекции ЛАГ.

Научная новизна

1. Определены частота встречаемости ОРП в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также структура больных по полу, возрасту, распространенности процесса в легких, степени эндогенной интоксикации и тяжести течения заболевания; установлена их взаимосвязь.

2. Впервые установлена степень взаимосвязи гемодинамики малого круга кровообращения у больных со степенью распространенности пневмонии, с нарушением вентиляционно-перфузионных отношений, величиной внутрилегочного венозного шунта, артериализацией венозной крови, а также с уровнем эндотоксемии, наличием осложнений и тяжестью клинического течения заболевания.

3. Установлено взаимоотношение ЛАГ и показателей гемодинамики большого круга кровообращения при ОРП.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Степень выраженности ЛАГ достоверно зависит от распространенности пневмонии, степени воспалительной эндотоксемии и формы гемодинамики большого круга кровообращения.

2. Внутривенное введение нитратов по разработанной методике у больных ОРП позволяет снизить минутный объем кровотока и ОЛСС, степень ЛАГ, внутрилегочный венозный шунт и уменьшить степень артериальной гипоксемии.

Предложенный метод интенсивной терапии позволяет быстрее получить положительную динамику по распространенности воспалительного поражения легких, уменьшить эндотоксемию и сократить применение искусственной вентиляции легких, а в совокупности - сроки интенсивной терапии. кровообращение пневмония эндотоксемия

Апробация работы

Апробация диссертации проведена 26 декабря 2006 года на совместном заседании кафедр скорой медицинской и анестезиолого-реанимационной помощи ФПК и ППС, анестезиологии и реаниматологии, хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 статей, одна в центральной печати.

Практическая значимость работы

Полученные в ходе исследования результаты, позволяют оптимизировать интенсивную терапию больных ОРП при тяжелом клиническом течении болезни. Установленные уровни ЛАГ дают основания для принятия лечебно-тактического решения по коррекции вентиляционно-перфузионных отношений в легких и снижении внутрилегочного венозного шунта, что, в конечном итоге, уменьшает артериальную гипоксемию, степень и распространенность воспалительного процесса в легких.

Кроме того, нормализация легочного газообмена на основе сохранения вентиляционно-перфузионных отношений позволяет избежать взаимоотягощающего влияния гипоксемии и эндотоксемии, что значительной степени улучшает состояние больных.

Установленные факты, подтверждающие неизбежность ЛАГ у больных распространенными формами воспаления легких, позволяют считать ее критерием тяжести распространенной пневмонии, что предложено впервые.

Оптимизация интенсивной терапии больных ОРП на основе непрерывного внутривенного дозированного применения нитратов, позволяет осуществлять коррекцию гемодинамики малого круга кровообращения, в частности ЛАГ, и сокращает необходимость применения ИВЛ, что, в свою очередь, позволяет избежать закономерных осложнений при распространенных поражениях легких и уменьшает сроки пребывания больных в ОРИТ.

Внедрение результатов диссертационной работы в практику

Результаты диссертации послужили основанием для написания информационного письма, а также учебно-методических рекомендаций по ИТ больных ОРП. Кроме того, установленные факты используются анестезиологами - реаниматологами в повседневной практике ОРИТ ОКБ и ММУ-1 г. Саратова.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на 150 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений (1 стр.), введения (7 стр.), 4 глав с изложением и обсуждением результатов, полученных при клиническом исследовании (38 стр.), заключения (8 стр.), выводов (2 стр.), практических рекомендаций (3 стр.) и списка литературы (30 стр.), включающего 316 источников, из которых 169 отечественных и 147 иностранных. Работа содержит 26 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных

Клиническое наблюдение и функционально-биохимические исследования проведены у 198 больных ОРП.

Отбор больных для исследования осуществляли с учетом отсутствия у них исходно сопутствующей патологии кардиореспираторной системы, а также в возрастной группе больных от 18 до 50 лет без летальных исходов.

Все больные были разделены на две группы:

I - первая группа больных (сравнения): 90 больных, которые получали традиционную интенсивную терапию острой распространенной пневмонии без целенаправленной фармакологической разгрузки малого круга кровообращения. В этой группе выделили две подгруппы по наличию или отсутствию осложнений.

II - вторая группа больных (наблюдения) - 108 больных, которым, помимо общепринятой интенсивной терапии ОРП, проводили целенаправленную фармакологическую разгрузку малого круга кровообращения по предложенному нами методу введения нитратов. Во второй группе больные также были разделены на подгруппы по наличию или отсутствию осложнений.

Исследуемые группы больных достоверно не различались по полу, возрасту, распространенности воспалительного процесса в легких, степени эндогенной интоксикации и тяжести клинического течения заболевания (табл. 1,2).

Таблица 1. Распределение больных в общей группе больных ОРП по возрасту и полу.

Возраст (в годах)	Мужчины	Женщины	ВСЕГО
	Число	% от числа муж-чин	% от числа возраста	Число	% от числа жен-щин	% от числа возраста	Число	%
18 - 20	7	10,1	33,3	14	9,8	66,7	21	10,6
21 - 30	22	31,9	45,8	26	21,2	54,2	48	24,2
31 - 40	24	34,8	37,5	40	31,0	62,5	64	32,3
41 - 50	16	23,2	24,6	49	38,0	75,4	65	32,9
ИТОГО	69	100,0	34,8	129	100,0	65,2	198	100,0

ч2 = 5,768 (Р>0,2), rr = +0,1209, t=1,7050; Р>0,089.

Эффективность интенсивной терапии оценивали клинически, по динамике показателей активности воспалительного процесса, степени эндотоксикоза, величине внутрилегочного сосудистого шунта, а также гемодинамики большого и малого кругов кровообращения, в частности, степени ЛАГ.

Лабораторные исследования и клинические наблюдения выполняли на трех этапах лечения: при поступлении в ОРИТ, до начала интенсивной терапии; на 5-е сутки ИТ и на 10-е сутки ИТ. Все диагностические и лечебные манипуляции проводили с информированного согласия пациентов и их родственников.



Таблица 2. Рангово-балльное сравнение двух групп больных ОРП по распространенности процесса в легких, степени выраженности эндотоксемии и тяжести состояния (этап поступления)

Группы исследования	Число Больных (n)	Показатели сравнения
		Распространенность Пневмонии (в рангах)	Степень Эндотоксикоза (в рангах)	Тяжесть Сост. (в баллах)
первая (сравнения)	90	1,800 ± 0,094	2,100 ± 0,067	8,444 ± 0,099
вторая (наблюдения)	108	1,769 ± 0,083	1,759 ± 0,074	8,667 ± 0,113
Показатель достоверности	Р > 0,13	Р > 0,05	Р > 0,25

При оценке тяжести состояния больных использовали балльную оценку по шкале тяжести пневмонии (Чучалин А.Г., Гельфанд Б.Р., 2005).

Согласно цели и задачам работы выделены следующие группы методов клинического и функционально-биохимического исследования:

- первая группа - характеризовала степень выраженности острого воспалительного процесса в легких. Определяли показатели степени активности воспалительного процесса: характер и остроту начала заболевания, выраженность общеинтоксикационных проявлений. Для острого течения было характерно внезапное начало с высокой температурной реакцией и лабораторными показателями, характерными для выраженной эндогенной интоксикации. Клинические проявления воспаления подтверждали следующими данными: измеряли аксиллярную и, в ряде случаев, ректальную температуру; оценивали динамику массы тела больного; аускультативные и перкуторные данные, полученные физикально; оценивали результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки. Из клинико-лабораторных данных оценивали общий анализ крови (количество лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы, СОЭ).

- вторая группа - характеризовала степень выраженности эндогенной интоксикации. Степень ЭИ оценивали согласно классификации А.Н. Кабанова (1993), где учитывали как клинические, так и лабораторные показатели интоксикационного синдрома. Лабораторные данные включали: оценку СОЭ; уровень ЦИК (метод селективной преципитации в тест-системе при наличии полиэтиленгликоля (ПЭГ - 6000) на спектрометре СФ-46-450 нм) (Шабалин В.Н., 1988); уровень МСМ, по М.Я. Малаховой(1999).

- третья группа показателей отражала состояние гемодинамики большого и малого кругов кровообращения, а также газообменную функцию легких.

Для этого проводили исследование газового состава артериальной и смешанной венозной крови на аппарате Ciba Corning 238 ph/blood gas analyzer (Германия). Внутрилегочный венозный сосудистый шунт рассчитывали по общепринятому методу, основанному на принципе Фика (Зильбер А.П., 1996). Расчет отношения альвеолярной вентиляции к внутрилегочному кровотоку проводили согласно рекомендациям Е.С. Золотокрылиной (1998). Определяли среднее давление в легочной артерии методом допплер - ЭХОКГ, а в ряде случаев рассчитывали по методике С.А.Душанина (1987; 1988), основанной на анализе начальной части желудочкового комплекса электрокардиограммы (ЭХО-кардиограф «Аcuson 128 xp/10» (Япония), электрокардиограф «INNOMED» (Венгрия).

Полученные в ходе исследования данные обработаны методом вариационной статистики с расчетом параметрических и непараметрических критериев: выборочного среднего, средней ошибки выборочного среднего, стандартного отклонения, t-критерия Стьюдента (для двухстороннего варианта параметрической корреляции Пирсона (как в исследуемых единицах, так и в рангах признака), коэффициента детерминированности, критерия ч2 с поправкой Мак-Нимана (Венчиков А.И., Венчиков В.А., 1974; Гланц С., 1999).

Результаты исследования

Проведенное нами исследование показало сохраняющуюся актуальность проблемы интенсивной терапии больных ОРП.

Так, встречаемость ОРП у больных в ОРИТ составляет 15%; при этом распределение по полу указывает на преобладание женщин - 65,2%. Наиболее часто встречаются пациенты в возрасте старше 30 лет - 65,2% от исследованной совокупности больных ОРП.

Подтверждены данные, что наиболее часто тяжелые и крайне тяжелые формы ОРП встречаются у больных, имеющих выраженную сопутствующую патологию. При этом имеют место следующие заболевания: различные варианты артериальной гипертонии встречаются у 49,5% больных; сахарный диабет диагностировали у 16,2% пациентов; алкогольную зависимость - в 7,6% случаев.

Уточнены данные о значительном влиянии распространенности воспалительного процесса в легких на уровень эндотоксемии, уровень ЛАГ и, в конечном итоге, на тяжесть клинического течения болезни.

Тесная связь показателей ЛАГ с тяжестью клинического течения, позволила провести двухсторонний регрессионный анализ и на его основе впервые построить математическую модель, убедительно показавшую возможность использования уровня давления в легочной артерии в качестве базового критерия тяжести течения пневмонии.

ТСБ = 6,602 + 0,04948 ДЛА, где

ТСБ - тяжесть состояния больного в баллах;

ДЛА - давление в легочной артерии в мм рт.ст.

Пример использования модели:

1. Давление в легочной артерии определено в 30 мм рт.ст (ДЛА= 30 мм рт.ст.), тогда ТСБ = 8,09; то есть состояние больного соответствует тяжелому течению пневмонии.

2. Давление в легочной артерии определено в 65 мм рт.ст. (ДЛА = 65 мм рт.ст.), тогда ТСБ = 9,82; то есть состояние больного приближается к крайне тяжелому.

Для решения тактических и конкретно лечебных задач интенсивной терапии ОРП в отделениях реанимации целесообразно использовать предложенную нами рабочую классификацию острых пневмоний по распространенности. Следует выделять: тотальную пневмонию - воспалительный процесс охватывает оба легких; одностороннюю пневмонию - воспалительный процесс охватывает целое легкое с одной стороны; диффузную пневмонию - воспалительный процесс выходит за пределы одной доли легкого, но не охватывает его в целом, ограниченную пневмонию - воспалительный процесс в пределах одной доли. Указанные практические варианты деления характеризуются различной степенью ЛАГ, различным уровнем эндогенной интоксикации, различной степенью артериальной гипоксемии, поэтому требуют более целенаправленного, индивидуализированного подхода к назначению интенсивной терапии.

Известно, что характер распространения воспалительного процесса в легких во многом зависит от исходной резистентности организма больного, а также вида микробного возбудителя. Однако проведенное нами исследование установило дополнительные факторы, влияющие на распространенность и активность воспалительного процесса в легких. В первую очередь, это касается роли макрогемодинамики и, в частности, - ЛАГ как одной из важнейших ее составляющих.

ЛАГ является интегральным показателем гемодинамики малого круга кровообращения и определяет ряд важных патогенетических факторов развития острой дыхательной недостаточности (ОДН) и распространения воспалительного процесса в легких: интерстициальный отек, задержку лимфооттока, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений.

Установлено, что ЛАГ развивается в той или иной степени у всех больных ОРП. Также выявлено, что это важное положение не зависит от наличия или отсутствия исходного снижения общей резистентности, что подтверждает следующее суждение: ЛАГ - одно из обязательных и самостоятельных звеньев патогенеза у представленной категории больных.

Нами также установлена достоверная положительная корреляция средней степени между ЛАГ и распространенностью поражения в легких (rR= + 0,5404 (Р<0,01) с d = 0,292); а также между ЛАГ и степенью эндогенной интоксикации (rR = + 0,5239 (Р<0,02) с d = 0,274). Следует подчеркнуть, что полученные статистические степени связи очень высоки для исследования биологических объектов.

Следует отметить, что наиболее часто у больных ОРП развивается ЛАГ II степени, она отмечена в 46,5% случаев на этапе поступления больных в реанимационное отделение; I и III степени составили примерно по четверти во всех наблюдениях и зарегистрированы нами у 25,5% и 28% больных соответственно.

Рассматривая патогенетические основы ЛАГ у больных ОРП, определили, что она может быть как функцией от кровообращения в большом круге, так и результатом нарушений гемодинамики непосредственно в легких. В первом случае следует понимать вторичность ЛАГ; эта форма, как правило, не достигает третьей степени в силу включения в кровоток обширных зон «функционального ателектаза». Во втором случае ЛАГ развивается в результате увеличения ОЛСС. Основными причинами этого состояния следует считать: вовлечение сосудистого русла в зону воспалительного инфильтрата; микротромбоэмболизация мелких сосудов легких, вне связи с зоной воспаления; обструкция бронхиол различного порядка со снижением объема альвеолярной вентиляции с сосудистой вазоконстрикцией по механизму Эйлера-Лиестранда.

Указанные данные, полученные в ходе работы, позволили выделить три варианта гемодинамики МКК у больных ОРП: гипердинамический, гипертензивный и сочетанный. Гипердинамический вариант гемодинамики МКК характеризуется наличием ЛАГ, которая развивается вследствие преимущественного увеличения МОС. Уровень ЛАГ в этом случае не превышает 30%-40% уровня системного артериального давления, что соответствует первой степени и начальным значениям второй степени ЛАГ. Гипертензивный вариант гемодинамики МКК характеризуется ЛАГ при преимущественным увеличением ОЛСС. В этом случае степень ЛАГ достигает, а часто превышает 50% системного артериального давления.

При сочетанном варианте гемодинамики МКК ЛАГ развивается вследствие повышения ОЛСС и МОК или повышения ОЛСС при сниженном МОК, что определяется у больных в критическом состоянии и описывается термином «застойная легочная гипертензия».

Выделение указанных трех вариантов гемодинамики МКК позволило в дальнейшем дифференцированно проводить интенсивную терапию по целенаправленной коррекции ЛАГ.

Исследуя влияние ЛАГ на состояние вентиляционно-перфузионных отношений в легких, установили, что ее прогрессирование неизбежно сопровождается увеличением внутрилегочного венозного шунта, достигающего в ряде случаев 30% от минутного объема сердца. Рост венозного шунта оценивали по снижению парциального напряжения кислорода в артериальной и смешанной венозной крови. Установлена положительная, почти высокая, корреляция между величиной ЛАГ, венозного шунта и напряжением кислорода в артериальной крови (в первом случае она составила - r = + 0,6721 (Р<0,001), во втором - r = + 0,6803 (Р<0,001)).

Из вышеизложенного следует, что у больных ОРП возникает известный «синдром взаимного отягощения», определяемый, с одной стороны, - острой воспалительной эндогенной интоксикацией, а с другой, - развитием гипоксемии в результате вентиляционно-перфузионных нарушений в легких, в известной степени детерминированных ЛАГ. Исключая промежуточные причинно-следственные связи в указанном синдроме, можно с достаточной долей вероятности полагать, что ЛАГ является дополнительным фактором тяжести течения болезни и должна учитываться, отслеживаться и корригироваться в указанном качестве.

Нами были рассмотрены вопросы, связанные с развитием осложнений ОРП. Хочется подчеркнуть то обстоятельство, что во время проведения исследования, мы не обнаружили на этапе поступления больных в реанимацию ожидаемой значимости связи развития регистрируемых осложнений со степенью ЛАГ. Тенденция, безусловно, улавливалась, но статистического подтверждения указанной сопряженности мы не получили (взаимосвязь была низкой и составила: ч2= 3,968 (Р>0,138), rR= +0,0861 (Р>0,42)). Это обстоятельство подтверждает мнение о полиэтиологичности возникникающих осложнений при воспалении легких и косвенно отражает тот факт, что в отделение реанимации госпитализируют в основном больных с осложнениями по интегральному уровню тяжести клинического течения ОРП.

Целенаправленно проанализировав научные работы других исследователей, и согласуясь с данными собственного исследования, мы определили, что наиболее подходящими фармакологическими препаратами для коррекции ЛАГ у больных ОРП следует считать нитраты ультракороткого действия, в частности, - раствор нитроглицерина, перлинганит, нитро, нотро-мак и нитро-поль.

Показанием для постоянного медленного внутривенного введения нитратов при помощи инфузомата считали наличие ЛАГ при преимущественном увеличении МОС, а также ЛАГ при высоком ОЛСС и значительном увеличении МОС у больных ОРП. Доза составила 0,25 - 0,5 мг/кг/сутки. Начальная доза составляла 1 мг/час, далее она корригировалась по уровню систолического АД и ДЛА.

Было установлено, что нитроглицерин, снижая тонус емкостных и резистивных сосудов, уменьшает как среднединамическое артериальное давление, так и МОС. Более низкий режим центральной гемодинамики неизбежно снижал среднее давление в легочной артерии, что уменьшало внутрилегочное венозное сосудистое шунтирование, оптимизировало вентиляционно-перфузионные отношения в легких и содержание кислорода в крови.

Полученные нами эффекты нитроглицерина в условиях острого легочного воспаления подтверждают данные литературы о том, что снижение МОС обязательно приводит к уменьшению внутрилегочного венозного шунта. Однако параллельное снижение у больных ОРП давления в легочной артерии выявлено нами впервые и положительно оценено в повседневной клинической практике. Следует, однако, отметить, что при гипертензивном варианте гемодинамики малого круга кровообращения с ЛАГ действие нитроглицерина было менее выражено, что подтверждает наличие эффекта бронхообструкции на сопротивление легочных сосудов, которое более устойчиво к нитратному воздействию.

Таблица 3. Динамика уровня эндогенной интоксикации в группах обследованных больных ОРП (nI=90; nII=108).

Уровень эндогенной интоксикации	Группа больных	Этапы интенсивной терапии
		до начала ИТ	5-е сутки ИТ	10-е сутки ИТ
		Число	%	Число	%	Число	%
минимальная ЭИ	I	14	15,6	18	20,0	33	36,7
	II	48	44,4	82	75,9	105	97,2
умеренная ЭИ	I	53	58,9	56	62,2	49	54,4
	II	38	35,2	21	19,4	3	2,8
высокая ЭИ	I	23	25,5	16	17,8	8	8,9
	II	22	20,4	5	4,7	-	-
Показатель достоверности	P > 0,05	P > 0,05	P < 0,001

Положительное изменение легочной гемодинамики и вентиляционно-перфузионных отношений в целом под воздействием нитратов сопровождалось более значимым и быстрым снижением эндотоксемии. Динамика биохимических критериев эндотоксикоза сопровождалась отчетливым клиническим улучшением: уменьшались явления эндотоксиновой энцефалопатии, появлялся аппетит, нормализовался сон (табл. 3).

На фоне разгрузки малого круга кровообращения у больных ОРП наблюдалось ускоренное разрешение воспалительного инфильтрата в легких (табл. 4).

Таблица 4. Динамика распространенности воспалительного процесса в легких в группах обследованных больных с ОРП (nI=90; nII=108).

	Группа больных	Этапы интенсивной терапии
		до начала ИТ	5-е сутки ИТ	10-е сутки ИТ
		Число	%	Число	%	Число	%
Диффузная	I	46	46,9	50	55,6	56	62,2
	II	55	50,9	65	60,2	88	81,5
Односторонняя	I	16	24,5	21	23,3	25	27,8
	II	23	21,3	34	31,5	19	17,6
Тотальная	I	28	28,6	19	21,1	9	10,0
	II	30	27,8	9	8,3	1	0,9
Показатель достоверности	P > 0,8	P > 0,09	P < 0,001

Таблица 5. Динамика тяжести клинического течения в группах обследованных больных с ОРП (nI=90; nII=108).

Тяжесть Клинического течения	Группа больных	Этапы интенсивной терапии
		до начала ИТ	5-е сутки ИТ	10-е сутки ИТ
		Число	%	Число	%	Число	%
средняя	I	13	14,4	25	27,8	54	60,0
	II	24	22,2	88	81,5	107	99,1
тяжелая	I	71	78,9	60	66,7	34	37,8
	II	66	61,1	18	16,7	1	0,9
Крайне тяжелая	I	6	6,7	5	5,5	2	2,2
	II	18	16,7	2	1,8	-	-
Показатель достоверности	P > 0,7	P < 0,001	P < 0,001

Более быстрое уменьшение распространенности воспалительного процесса в легких со снижением уровня эндогенной интоксикации определило скорейшее снижение тяжести клинического течения ОРП в группе наблюдения (табл. 5).

Следует отметить, что и количество диагностируемых осложнений в группе наблюдения в динамике отмечали значительно реже (табл. 6).

Таблица 6. Динамика диагностированных осложнений на основных этапах интенсивной терапии больных ОРП.

Групп-пы боль-ных	Чис-ло боль-ных	Этапы исследования и количество больных с осложнениями
		до лечения	5-е сутки ИТ	10-е сутки ИТ
		Ч.О.	%	Ч.О.	%	ДЧ.О.	Д%	Ч.О.	%	ДЧ.О.	Д%
сравнения	90	60	66,7	48	53,3	-12	-13,4	29	32,2	-19	-21,1
наблюдения	108	68	63,0	38	35,2	-30	-27,8	11	10,2	-27	-25,0

Применение гемодинамической разгрузки МКК позволило не только выиграть время для наращивания антибактериальной терапии и других базовых направлений интенсивного лечения, но и во многих случаях избежать необходимости тотальной инвазивной ИВЛ.

Таким образом, предложенное нами направление интенсивной терапии ОРП на основе гемодинамической разгрузки МКК значительнее уменьшает газообменные и эндотоксемические нарушения в организме, быстрее снижает тяжесть состояния больных, часто предотвращает необходимость применения искусственной вентиляции легких и связанные с ней осложнения, что, в конечном итоге, сокращает сроки госпитализации больных в отделении реанимации и интенсивной терапии.



ВЫВОДЫ

1. Частота встречаемости острой распространенной пневмонии у больных в отделении реанимации и интенсивной терапии составляет 15%. При этом в виде тотальной пневмонии - в 29,3 % случаев, односторонней - в 19,7 % случаев, а диффузной - в 51 % случаев. Наиболее часто острой распространенной пневмонией болеют женщины (65,2 % случаев). Больные острой распространенной пневмонией в возрасте от 31 до 50 лет составили большинство в группе принявших участие в исследовании (65,2 %). Преобладающей формой течения острой распространенной пневмонии в отделении реанимации и интенсивной терапии является тяжелое (69,2 %).

2. У всех больных острой распространенной пневмонией встречается легочная артериальная гипертензия различной степени.

Степень легочной артериальной гипертензии высоко и положительно коррелирует с уровнем эндотоксемии (r = 0,5; P < 0,02) и распространенностью воспалительного процесса в легких (r = + 0,5; P<0,01); значимой связи с наличием или отсутствием осложнений у больных острой распространенной пневмонией не выявлено. Связь степени легочной артериальной гипертензии с тяжестью состояния больных, определяемой в баллах, высокая, практически прямая (r = + 0,8; P<0,001).

3. Степень легочной артериальной гипертензии у больных острой распространенной пневмонией зависит от варианта центральной гемодинамики, ведущего к ее развитию. Наиболее часто (до 46,5 %) у больных встречается легочная артериальная гипертензия II степени, в 25,6 % случаев - I степени, а в 27,9% случаев - III степени. Выявлены три типа (варианта) гемодинамики малого круга кровообращения с легочной артериальной гипертензией: 1) легочная артериальная гипертензия с преимущественным увеличением общего легочного сосудистого сопротивления (гипертензивный); 2) легочная артериальная гипертензия с преимущественным увеличением минутного объема сердца (гипердинамический); 3) легочная артериальная гипертензия с увеличением общего легочного сосудистого сопротивления и с увеличением или снижением минутного объема сердца (сочетанный).

4. Легочная артериальная гипертензия высоко и положительно коррелирует с вентиляционно-перфузионным отношением в легких (r = + 0,7; P < 0,01) и величиной внутрилегочного венозного шунтирования (r = + 0,7; P < 0,01), что позволяет считать ее одним из базовых элементов нарушения легочного газообмена и развития артериальной гипоксемии у больных острой распространенной пневмонией.

5. Установлено, что включение в комплексную интенсивную терапию больных острой распространенной пневмонией непрерывного внутривенного введения нитратов в дозе, соответствующей сохранению минутного объема кровотока и перфузионного давления, снижает легочную артериальную гипертензию на 10 - 15%, уменьшает вентиляционно-перфузионные нарушения, венозный шунт, а также гипоксемию и эндотоксемию.

Применение указанного (разработанного) метода позволило снизить необходимость применения инвазивной тотальной искусственной вентиляции легких, частоту осложнений при распространенных поражениях легких (на 22%) и сократить сроки пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Практические рекомендации

На основе полученных результатов разработаны практические рекомендации по интенсивной терапии ОРП на основе гемодинамической разгрузки малого круга кровообращения, включающие ряд последовательных лечебно-диагностических действий.

1. Выявление легочной гипертензии при распространенном воспалительном процессе в легких.

Всем больным ОРП показано проведение рентгенографии грудной клетки в прямой и латеральной проекциях. Рентгенография может служить для оценки тяжести пневмонии по объему поражения легочной ткани, прогрессирующему вовлечению в патологический процесс долей легкого (увеличению размеров инфильтрата более чем на 50% в течение 48 ч). Рентгенография грудной клетки также позволяет идентифицировать такие осложнения, как плевральный выпот, абсцедирование. Кроме того, распространенность воспалительного процесса в легких может быть оценена методом компьютерной или ядерной магнитно-резонансной томографии.

Основываясь на результатах собственных клинических наблюдений, предлагаем выделять четыре степени распространения воспалительного процесса в легких при ОРП:

- ограниченная острая пневмония - воспалительный процесс - в пределах одной доли;

- диффузная острая пневмония - воспалительный процесс выходит за пределы одной доли, но не охватывает легкое в целом;

- односторонняя острая пневмония - воспалительный процесс охватывает целое легкое;

- тотальная острая пневмония - воспалительный процесс охватывает оба легких.

При этом необходимо учитывать прямую положительную связь степени легочной гипертензии с распространенностью воспаления в легких.

Рентгенологические данные подтверждаются клинически (цианоз, влажность кожных покровов, одышка, нарушение ритма дыхания, признаки нарушения функции ЦНС), инструментально (аускультативная картина, состояние центральной гемодинамики, величина внутрилегочного венозного сосудистого шунта) и лабораторно (исследуется газовый состав артериальной и смешанной венозной крови).

2. Количественное определение степени легочной гипертензии.

Эхокардиография является обязательным методом для оценки ЛАГ, дающим возможность косвенно и неинвазивно определить степень последней.

Допплер-ЭхоКГ дает возможность количественно определить давление в ЛА, оценить центральную гемодинамику.

Рекомендуем также использовать метод определения среднего давления в легочной артерии по С.А. Душанину (1987), основанный на анализе начальной части желудочкового комплекса электрокардиограммы (ЭКГ). Простота и неинвазивность этого метода являются положительными качествами, позволяющими широко его использовать в диагностике легочной гипертензии.

3. Коррекция установленной легочной артериальной гипертензии производится непрерывным внутривенным введением нитратов в средней суточной дозе 20,5 ± 2,1 мг/сут. Начальная доза соответствует 1 мг/час (доза устанавливается по уровню систолического артериального давления и давления в легочной артерии).

4. Динамическая оценка степени распространенности воспалительного процесса в легких и степени ЛАГ указанными методами.

В целом программа интенсивной терапии учитывает исходный функционально-биохимический статус конкретного больного. Предлагаемая методика интенсивной терапии ОРП на основе гемодинамической разгрузки малого круга кровообращения наиболее эффективна при гипердинамическом варианте гемодинамики малого круга кровообращения, когда ЛАГ является следствием преимущественного увеличения МОС.

Использование предлагаемых рекомендаций сокращает сроки интенсивной терапии больных ОРП в ОРИТ, а также снижает частоту возможных осложнений и прогрессирование газообменных нарушений, требующих искусственной вентиляции легких.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Столярова, Н.А. Интенсивная терапия тяжелой пневмонии на основе гемодинамической разгрузки малого круга кровообращения / Н.А. Столярова, Г.Д. Садчикова // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 65 - й юбилейной научно - практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2004. - С. 126 - 128.

2. Столярова, Н.А. Газообменные нарушения и их коррекция при острой распространенной пневмонии / Г.Д. Садчикова, Н.А. Столярова, И.В. Лопатин // Современные проблемы организации и оказания специализированной медицинской помощи: сборник научных трудов. - Саратов, 2005. - С. 76.

3. Столярова, Н.А. Интенсивная терапия тяжелой острой пневмонии с применением гемодинамической разгрузки малого круга кровообращения/ Н.А. Столярова, Г.Д. Садчикова // Анестезиология и реаниматология. - 2005. - № 4. - С. 46 - 49.

4. Столярова, Н.А. Интенсивная терапия острой распространенной пневмонии на основе гемодинамической разгрузки малого круга кровообращения / Н.А. Столярова, Г.Д. Садчикова // Современные проблемы организации и оказания специализированной медицинской помощи: сборник научных трудов. - Саратов, 2005. - С. 77.

5. Столярова, Н.А., Садчикова Г.Д. Интенсивная коррекция легочной гипертензии у больных с тяжелой острой распространенной пневмонией/ Н.А. Столярова, Г.Д. Садчикова // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 66 - й научно - практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2005. - С. 18 - 19.

Размещено на Allbest.ru

...