Оптимизация тактики хирургического лечения больных с поясничным остеохондрозом

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Оптимизация тактики хирургического лечения больных с поясничным остеохондрозом

14.00.22 - травматология и ортопедия

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Островский Владимир Владимирович

Саратов 2006

Работа выполнена в ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

- доктор медицинских наук, профессор Норкин Игорь Алексеевич;

- доктор медицинских наук Нинель Вячеслав Григорьевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Моисеенко Владимир Алексеевич;

доктор медицинских наук, профессор Соловых Николай Николаевич.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет им. Д.Ульянова».

Защита диссертации состоится «___»__________2006 г. в «_____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» (410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан «______»____________2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Г.Н. Маслякова

поясничный остеохондроз хирургический

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Дегенеративно-дистрофические поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника являются одной из важных проблем современной травматологии и ортопедии, неврологии и нейрохирургии. Данное обстоятельство обусловлено все возрастающим числом лиц трудоспособного возраста с заболеваниями позвоночника, неудовлетворительными результатами консервативной терапии и неудачами хирургического лечения (Лившиц А.В., 1990; Козель А.И., Иванченко А.М., 1998; Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г., 1998; Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2005; Schaller B., 2004).

Микрохирургические вмешательства при компрессии корешков конского хвоста грыжей диска стали правилом. Настоящие операции значительно сокращают сроки пребывания больных в стационаре и улучшают ближайшие результаты лечения больных (Соловых Н.Н., Меденцев В.Ф., 2000; Холодов С.А., 2001; Полищук Н.Е. и соавт., 2004; Postacchini F. et al., 1998; Schmid U.D., 2000). Однако, несмотря на это, частота рецидивов болевых синдромов после щадящих микрохирургических вмешательств существенно не снижается (Арус М.М. и соавт., 2002; Weiner D.K. et al., 2006). Число неудачных операций на поясничном отделе позвоночника стабильно колеблется в пределах от 15 до 50% в зависимости от тяжести заболевания, возраста пациента, вида операций, способов оценки результатов (Матвеев В.И. и соавт., 2002; Холодов С.А., 2003; Толпекин Е.Л., Олешкевич Ф.В., 2006).

В зарубежной литературе рецидив болей после поясничных дискэктомий объединён под термином «Failed Back Surgery Syndrome» (FBSS) - «синдром безрезультатно оперированной поясницы». Клинически данный синдром выражается наличием постоянных поясничных или корешковых болей у пациентов, перенёсших одно или несколько оперативных вмешательств по поводу заболеваний поясничного отдела позвоночника. Формирующийся при этом дискогенный болевой синдром приобретает хроническое рецидивирующее течение. При лечении данного синдрома возникают различные медицинские, социальные и экономические вопросы, являющиеся чрезвычайно актуальными для широкого круга специалистов (Гельфенбейн М.С., 2000; Кривошапкин А.Л. и соавт., 2004; Епифанцев А. и соавт., 2006; Onesti S.T., 2004; Rodrigues F.F. et al., 2006). Ежегодно только в США появляется более 37 тысяч новых больных с синдромом безрезультатно оперированной поясницы (Sanders W.P., Truumees E., 2004; Hart R.A., 2006).

К факторам, снижающим лечебный эффект хирургических вмешательств, относят тяжесть клинической картины заболевания, продолжительность течения хронической фазы заболевания, статодинамическую несостоятельность позвоночника (Цодыкс В.М., Моисеенко В.А., 1998; Мусихин В.Н., Давыдов Е.А., 2001; Ветрилэ С.Т., 2004; Симонович А.Е., 2005; Норкин И.А. и соавт., 2006; Hazard R.G., 2006).

В настоящее время предложено большое количество разнообразных оперативных вмешательств для лечения рецидива хронических дискогенных болевых синдромов при поясничном остеохондрозе. К ним относятся декомпрессивно-реконструктивные операции с использованием дорогостоящих фармакологичеких и синтетических протекторов для профилактики рубцово-спаечного процесса в месте оперативного вмешательства (Кущаев С.В., Педаченко Е.Г., 2002; Литвинюк А., Антонов Г., 2006; Sen O. et al., 2005). При нестабильности в позвоночно-двигательных сегментах выполняют декомпрессивно-стабилизирую-щие операции (Дракин А.И. и соавт., 2006; Дулаев А.К. и соавт., 2006; Коновалов Н.А. и соавт., 2006; Симонович А.Е., 2006; Weber J., Vieweg U., 2006).

Следует признать, что, несмотря на применение современных методик и технологий, практически не удается ликвидировать стойкие остаточные изменения в пораженных спинномозговых корешках и дистантные нарушения кровообращения в каудальных отделах спинного мозга, ведущие к развитию хронического дискогенного болевого синдрома и неврологического дефицита (Шульман Х.М., 1980; Якушин М.А. и соавт., 2001; Гордеев М.Ю., 2005; Худяев А.Т. и соавт., 2006; Takenobu Y. et al., 2001).

Установить конкретную патогенетическую ситуацию, которая приводит к формированию у больных хронической боли, даже с помощью современных средств нейровизуализации, не представляется возможным (Васильева О.В., 2002; Лебедев А.С., 2002; Skaf G. et al., 2005).

В результате для купирования хронической боли дискогенного генеза необходимо применять специальные методы противоболевого лечения, такие как нейроэлектростимуляция, введение в эпидуральное пространство опиоидных аналгетиков, проведение радиочастотной денервации и селективной ризотомии и т.д. Как свидетельствуют данные литературы (Колыванов М.В., 2000; Ни- нель В.Г. и соавт., 2006; Шелудяков А. и соавт., 2006; Karaman H. et al., 2006; Taylor R.S., 2006), наиболее эффективной и щадящей является нейроэлектростимуляция. Однако до сих пор не уточнены показания к выбору повторных оперативных вмешательств у больных с рецидивами хронических дискогенных болевых синдромов. Не разработаны в достаточной степени методы восстановления функции пораженных спинномозговых корешков после их хирургической декомпрессии и различных видов стабилизации позвоночника при его сегментарной нестабильности. Практически отсутствуют сведения о показаниях и результативности противоболевых операций у больных с рецидивами хронических дискогенных болевых синдромов, обусловленных дегенеративно-дистрофическими поражениями поясничного отдела позвоночника.

Всё вышесказанное и послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования: разработка новой технологии лечения больных с рецидивом хронических дискогенных болевых синдромов при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника для повышения эффективности лечебного процесса.

Задачи исследования:

1. Изучить причины рецидива болевого синдрома и установить зависимость исходов хирургического лечения от клинического течения заболевания, характера и объёма первоначального оперативного пособия у больных с дегенеративными поражениями поясничного отдела позвоночника.

2. Определить показания к повторному оперативному вмешательству у больных с рецидивом хронического дискогенного болевого синдрома.

3. Уточнить показания для противоболевой электростимуляции спинного мозга в комбинации с введением в эпидуральное пространство обезболивающих препаратов.

4. Разработать способ хирургического лечения больных с рецидивом дискогенного болевого синдрома путем включения в комплекс лечебных мероприятий стабилизацию пораженного позвоночно-двигательного сегмента, электростимуляцию спинномозговых корешков и введение нейропротекторных препаратов в эпидуральное пространство.

5. Провести анализ эффективности ближайших и отдаленных результатов лечения больных, оперированных по разработанной методике.

Научная новизна работы

На основании клинико-неврологических симптомов и данных инструментального обследования уточнена патогенетическая ситуация и определены критерии отбора на повторное оперативное вмешательство у больных с рецидивом болевого синдрома после безуспешной консервативной терапии и неудачных операций на поясничном отделе позвоночника.

Разработана и теоретически обоснована оригинальная методика комбинированного способа лечения больных с рецидивом хронического дискогенного болевого синдрома, обусловленного грыжами межпозвонковых дисков. Методика основана на использовании комплексного воздействия прямой электростимуляции и нейропротекторных препаратов, вводимых через катетер, на пораженные спинномозговые корешки.

Доказано положительное воздействие прямой электростимуляции спинномозговых корешков и эпидурального введения нейропротекторных препаратов на заинтересованные нервно-сосудистые образования. Целесообразна более активная тактика в решении вопроса о выполнении стабилизирующих операций на пораженном сегменте позвоночника, особенно при повторных вмешательствах. На фоне стабилизации разработанные методики значительно оптимизируют лечение больных с дискогенной патологией.

Установлено, что электростимуляция спинного мозга в комбинации с введением лекарственной смеси морфина и клофелина позволяет надежно купировать хронические дискогенные болевые синдромы. Выполнение данного способа показано у больных после безуспешного консервативного лечения, когда причина рецидива хронического болевого синдрома не обнаружена.

Уточнены оптимальные параметры электростимуляции, определены лекарственные препараты и их дозы для введения в эпидуральное пространство, а также продолжительность курса лечения.

Доказано, что объективным методом мониторинга состояния сегментарного аппарата спинного мозга и пораженных спинномозговых корешков является электронейромиографическое обследование, которое также позволяет прогнозировать исходы лечения больных с хроническими дискогенными болевыми синдромами.

Практическая значимость работы

Предложен комбинированный способ лечения больных с рецидивом компрессионных форм поясничного остеохондроза, включающий сочетание длительной прямой эпидуральной электростимуляции спинномозговых корешков после их хирургической декомпрессии с эпидуральным введением нейропротекторных препаратов.

Для практического здравоохранения предлагается методика противоболевой эпидуральной электростимуляции сегментов поясничного утолщения спинного мозга в комплексе с введением лекарственной смеси морфина и клофелина.

Для объективного контроля за эффективностью электростимуляции спинномозговых корешков и сегментарного аппарата спинного мозга и прогнозирования исходов лечения больных с рецидивами дискогенных болевых синдромов при поясничном остеохондрозе предлагается использовать электронейромиографию, балльно-процентную шкалу и индекс Оствестри.

Внедрение результатов в практику

По результатам проведенного исследования издано пособие для врачей «Способ лечения болевых и компрессионных синдромов у больных с поясничным остеохондрозом после повторных оперативных вмешательств» (Саратов, 2003). Разработанный способ лечения болевых и компрессионных синдромов поясничного остеохондроза внедрен в практику травматолого-ортопедических, нейрохирургических и неврологических стационаров г.г. Саратова, Балаково, Элисты, Пензы, Нальчика. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах нервных болезней и нейрохирургии Саратовского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту

1. Длительная прямая эпидуральная электростимуляция спинномозговых корешков с одновременным введением лекарственных нейропротекторных препаратов обладает обезболивающим действием и оказывает положительное влияние на степень и темп восстановления нарушенных функций при повторных оперативных вмешательствах.

2. Стабилизация пораженного позвоночно-двигательного сегмента в сочетании с прямой электростимуляцией спинномозговых корешков и эпидуральной инсуффляцией медикаментозных препаратов реально оптимизирует результаты повторных оперативных вмешательств у больных с рецидивом грыжи межпозвонкового диска.

3. Комбинация электростимуляции сегментов поясничного утолщения спинного мозга с введением в эпидуральное пространство лекарственной смеси морфина и клофелина позволяет быстро и надежно купировать хронические дискогенные болевые синдромы у больных с поясничным остеохондрозом.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях областного научного общества неврологов и нейрохирургов (Саратов 2001, 2002); областного научного общества травматологов и ортопедов (Саратов, 2003); конференции молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2003); областной конференции неврологов и нейрохирургов, посвященной 90-летию кафедры нервных болезней Саратовского государственного медицинского университета (Балаково, 2003); ежегодном совещании Нижне-Волжского нейрохирургического центра (Белгород, 2004); юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию РНХИ им. А.Л. Поленова (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии» (Тамбов, 2006); 4-м съезде нейрохирургов (Москва, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, изданы пособие для врачей, информационное письмо; получен патент РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками и содержит 23 таблицы. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 284 источника, из них 169 отечественных и 115 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу настоящего исследования положено комплексное обследование и лечение 115 больных с рецидивами хронических дискогенных болевых синдромов при дегенеративно-дистрофических поражениях поясничного отдела позвоночника. При этом 58 больных составили основную группу, а 57 - вошли в группу сравнения.

Лиц мужского пола было 74, женского - 41. Наибольшее количество больных (86,0%) обеих групп составили лица работоспособного возраста от 20 до 50 лет. По социальному положению состав больных в основной группе и группе сравнения был практически идентичен и распределялся следующим образом: служащих было 25 (21,7%), рабочих (преимущественно водителей) - 79 (68,6%), неработающих, том числе домохозяек - 6 (5,2%) и инвалидов - 5 (4,5%) человек.

В таблице 1 представлены данные о характере лечебных мероприятий до поступления больных в стационар.

Таблица 1

Характер лечебных мероприятий до поступления в стационар

Представленные данные в таблице 1 свидетельствуют, что почти половина (47%) больных поступили после ранее безрезультатно выполненных оперативных вмешательств по поводу грыж межпозвонковых дисков, а 53% - после различного вида многокомпонентного консервативного, но безуспешного лечения.

Результаты клинико-неврологического обследования больных, поступивших после консервативного неэффективного лечения, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Клинические синдромы у больных, поступивших после консервативного безуспешного лечения

Как видно из данных, представленных в таблице 2, из 61 больного, которые поступили в стационар после безуспешного консервативного лечения, у 39 (63,9%) в клинической картине преобладали рефлекторные синдромы: миосклеротомные прострелы, склеротомно-альгические (люмбалгии, люмбаишалгии), периартрозы (подвздошно-крестцовый, тазобедренный, коленный, голеностопный) и спондилоартрозы. У 16 (26,2%) пациентов наблюдались монорадикулярные синдромы, у 6 (9,9%) - отмечалась клиника поражения двух и более корешков.

Результаты клинико-неврологического обследования больных с рецидивом болевого синдрома после удаления грыжи межпозвонковых дисков представлены в таблице 3.

Из таблицы 3 следует, что неврологическая симптоматика у большинства (61,1%) больных основной группы и группы сравнения была представлена моно- и полирадикулярными синдромами, а у 14,8% пациентов в клинической картине наблюдались разной степени выраженности радикуло- и миелопатические синдромы.

Таблица 3

Клинические синдромы у больных с рецидивом болевого синдрома оперированных ранее по поводу грыж межпозвонковых дисков

Из 49 больных с монорадикулярным корешковым синдромом поражение 5-го поясничного корешка было зарегистрировано у 22 (44,8%) пациентов, а изолированная компрессия 1-го крестцового корешка отмечалась в 23 наблюдениях, что составило 46,9%. Лишь в 4 (8,3%) случаях имело место поражение 4-го поясничного корешка. Полирадикулярные синдромы при неврологическом обследовании были обнаружены у 16 больных. При этом следует отметить, что 10 человек входили в группу пациентов, поступивших после ранее выполненных операций по поводу грыж межпозвонковых дисков.

Интенсивность болевого синдрома оценивалась по шкале Prolo в баллах (1999): у 45 (39,2%) больных основной группы и группы сравнения интенсивность болевого синдрома по этой схеме составляла 2 балла, а у остальных 70 (60,8%) пациентов равнялась 3 баллам. По разработанной в ФГУ «СарНИИТО Росздрава» балльно-процентной методике оценки хронической боли туловища и конечностей у 32,6% больных степень интенсивности болевого синдрома превышала рубеж в 75%, (эти больные были отнесены в рубрику «очень сильная боль»). У 67,4% пациентов интенсивность хронической боли не превышала 75%, и они составили группу «сильная боль».

Для измерения нарушений жизнедеятельности нами применялся индекс Освестри в процентах. До лечения индекс жизнедеятельности был значительно нарушен и в среднем составлял 80,47,9% у больных основной группы и группы сравнения.

Наряду с клинико-неврологическими данными, для уточнения конкретной патогенетической ситуации и отбора больных на оперативное вмешательство применялся комплекс дополнительных методов обследования (обзорная и функциональная спондилография, позитивная миелография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, компьютерное обследование в миелографическом режиме). Особое значение в наших исследованиях имела электронейромиография, которая помогала не только установить первоначальные параметры импульсного тока, контролировать их в процессе электростимуляционного лечения, но и объективизировать полученные результаты.

Цифровой материал, полученный в процессе обследования больных, подвергнут статистической обработке с использованием методов вариационной статистики с определением критерия Стьюдента.

Результаты исследования. Показанием к хирургическому лечению 58 больных с рецидивом хронического дискогенного пояснично-крестцового болевого синдрома явилась компрессия того или иного корешка грыжей межпозвонкового диска. У 30 из 58 пациентов удаление грыжи межпозвонкового диска дополнялось установкой электродов и катетера в зону пораженных спинномозговых корешков для их электростимуляции и введения в эпидуральное пространство лекарственной смеси. 28 больных оперированы традиционным способом (удаление грыжи диска, невролиз корешков, их декомпрессия), причём у 12 пациентов основной группы и 10 - группы сравнения для устранения и профилактики нестабильности в случаях вынужденного расширения оперативного доступа при повторных вмешательствах выполнялась стабилизация пораженного позвоночно-двигательного сегмента. Хирургический доступ и объём оперативного вмешательства в каждом конкретном случае зависел от выраженности неврологической симптоматики, а также от размеров и расположения грыжевого выпячивания. В целях оптимизации результатов хирургического лечения, особенно при повторных оперативных вмешательствах, разработан способ хирургического лечения дискогенных радикулопатий. Суть метода заключается в том, что после удаления компримирующего субстрата во время операции на корешок устанавливают 2 электрода (активный и индифферентный) и микроирригатор (эпидуральный катетер). Индифферентный электрод располагают на корешке противоположно активному (рис.1). В послеоперационном периоде через микроирригатор к корешково-спинальной зоне подводят лекарственные препараты: анестетики (лидокаин, маркаин), стероидные гормоны (кеналог, дипроспан). Одновременно через электроды к зоне поражения подают электрический ток с амплитудой 10-50 мА, длительностью импульса 0,1-0,5 мс, частотой 50-60 Гц.

Рис. 1. Схема расположения электродов и катетера для проведения комплексного лечения в послеоперационном периоде.

Стабилизирующие операции выполнены у 22 больных с рецидивом грыжи межпозвонкового диска на ранее оперированном уровне или на соседнем уровне. Все больные до этого уже перенесли одно или несколько оперативных вмешательств, но они были безуспешными. Показаниями для осуществления стабилизации пораженного позвоночно-двигательного сегмента после удаления грыжи межпозвонкового диска были рентгенологические признаки нестабильности в пораженном позвоночно-двигательном сегменте, выявленные до оперативного вмешательства и опасность её развития после повторного вмешательства при расширении оперативного доступа. Для стабилизации использовали различные системы зарубежного и отечественного производства.

У 12 больных основной группы на фоне установки стабилизирующих устройств в эпидуральное пространство в зону пораженных корешков имплантировали электроды и катетер для проведения в послеоперационном периоде курса электростимуляции и введения нейропротекторных препаратов. У 10 пациентов группы сравнения оперированных традиционным способом после удаления грыжи межпозвонкового диска и декомпрессии спинномозговых корешков осуществлялась только стабилизация пораженного сегмента позвоночника.

У 28 больных основной группы, поступивших по поводу рецидива хронического болевого синдрома, причина его возникновения в результате комплексного клинико-инструментального обследования не была установлена. Однако, как свидетельствуют данные литературы (Хабирова Ф.А., Девлика- мова Ф.И., 2002), в формировании хронической боли у данной категории больных принимают участие периферические и центральные ноцицептивные механизмы. В этой связи им проведено комплексное противоболевое лечение с одновременным применением прямой электростимуляции и введением лекарственных препаратов через катетер. С целью воздействия на патогенетические механизмы болевой афферентации расположенные на сегментарном и супрасегментарном уровне электроды имплантировали пункционным путем в эпидуральное пространство над сегментами поясничного утолщения спинного мозга с захватом и спинномозговых корешков. Катетер располагался между ними (рис.2).

Рис. 2. Схема расположения электродов и катетера в эпидуральном пространстве спинного мозга (ЭС - электростимулятор, ДР - дозатор).

Имплантация электродов и катетера выполняется в условиях операционной (лучше в рентгеноперационной) под местной анестезией и рентгеновским контролем с применением электроннооптического преобразователя и других более современных навигационных систем. Во время сеанса комплексной противоболевой терапии через микроирригатор к сегментам поясничного утолщения спинного мозга подводят лекарственную смесь, содержащую в 10 мл раствора 2,5 мг опиоидного аналгетика и 50 мкг клофелина. Эта лекарственная смесь может вводиться в эпидуральное пространство болюсно по 0,1-0,2 мл 1-2 раза в сутки либо круглосуточно с помощью дозатора. При болюсном введении больной одномоментно получает 0,025-0,05 мг наркотического аналгетика и 0,5-1,0 мкг клофелина. С помощью дозатора в эпидуральное простраство за сутки поступает 0,1-0,2 мл лекарственной смеси. Одновременно через электроды на сегменты поясничного утолщения спинного мозга воздействуют электрическими импульсами амплитудой 10-50 мА, длительностью импульса 0,1-0,5 мс, частотой 100-150 Гц.

У 29 больных с неустановленной причиной рецидива болевого синдрома после так называемых «неудачных» микродискэктомий проводилось консервативное лечение (группа сравнения). Комплекс консервативной терапии включал широкий круг мероприятий. Особое значение уделялось различным видам блокад (паравертебральным, корешковым, сакральным по Котлену и др.). При этом особенно эффективны были эпидуральные блокады с введением стероидных препаратов пролонгированного действия (кеналог, дипроспан) и лидокаина (маркаина). Продолжительность такого консервативного лечения была от 3 до 4 недель.

Ближайшие результаты хирургического лечения изучали в каждой подгруппе раздельно. Результаты оценивали по 3-х балльной системе (хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные).

Из 30 больных основной группы, где была использована разработанная нами методика, у 28 - достигнуты хорошие и удовлетворительные ближайшие результаты, что составило 93,2%. В это число вошли и 11 пациентов основной группы, которым выполняли стабилизацию позвоночно-двигательного сегмента и проводили электростимуляцию спинномозговых корешков с эпидуральным введением нейропротекторных препаратов. У 2 больных результаты повторной операции, несмотря на то, что интенсивность болевого синдрома значительно уменьшилась, нами расценены как неудовлетворительные, поскольку у этих пациентов сохранялся грубый неврологический дефицит, и они остались инвалидами 2-й группы.

В группе сравнения (28 пациентов) положительные результаты к моменту выписки из стационара достигнуты у 22 (78,6%) больных. Обращает на себя внимание то, что в группе сравнения было в 3 раза больше неудовлетворительных исходов.

Из 28 пациентов основной группы, у которых причину рецидива болевого синдрома установить не удалось, противоболевая электростимуляция спинного мозга и введение в его эпидуральное пространство обезболивающих препаратов оказались эффективными у 26 (92,8%) больных. Из 29 больных группы сравнения положительные результаты к моменту выписки из стационара достигнуты в 72,3% наблюдений. Следует отметить, что здесь количество неудовлетворительных исходов было в 4 раза больше, чем в основной группе. Больные с неудовлетворительными исходами в группе сравнения были освидетельствованы медико-социальной экспертной комиссией и признаны инвалидами.

Данные первичного электронейромиографического исследования характерны для аксонально-демиелинизирующего поражения на уровне периферических нервов и корешков спинного мозга. Следует отметить, что у больных с рецидивом грыжи и длительным болевым синдромом помимо выраженного аксонального поражения в 85% случаев отмечены электромиографические признаки нейронального поражения.

В ближайшие сроки после оперативного лечения у больных, которым осуществлялась электростимуляция и введение лекарственных препаратов, электронейромиографические данные свидетельствовали о ремиелинизации и уменьшении аксонопатии периферических нервов, повышении активности нейронов спинного мозга L5-S1 уровней у 80% больных с первичной грыжей межпозвонкового диска и у 68% пациентов с рецидивирующим течением заболевания. Электронейромиографические показатели больных, оперированных традиционным способом, не отличались или были на 45-60% ниже исходных данных.

Критерием оценки отдаленных исходов лечения хронических дискогенных пояснично-крестцовых болевых синдромов мы считали отсутствие болевых ощущений, уровень трудовой и социальной реабилитации и реадаптации больных. Отдаленные результаты изучены у 49 больных трудоспособного возраста основной группы в сроки от 1 года до 4 лет после проведенного комплексного лечения и у 48 больных группы сравнения в те же сроки. По характеру клинических проявлений больные основной группы и группы сравнения были идентичными.

Среди обследованных больных основной группы у 24 были удалены грыжи межпозвонкового диска с последующей прямой электростимуляцией спинномозговых корешков и введением в эпидуральное пространство лекарственных препаратов, а у 25 - осуществлялась противоболевая электростимуляция и введение лекарственных веществ через электроды и катетер, установленные пункционным путем на уровне поясничного утолщения спинного мозга. При клинико-неврологическом и инструментальном обследовании этих больных обнаружено, что у 39 сохранялся положительный клинический эффект, а у 9 - хронический болевой синдром возобновился. При этом у 3 пациентов причиной болевого синдрома был рецидив грыжи межпозвонкового диска, у остальных 6 - компрессионного механизма выявить не удалось.

Из 48 больных группы сравнения, которым применялись традиционные консервативные и хирургические методы лечения, у 19 отмечен положительный клинический эффект, а у 29 - наблюдался рецидив хронического болевого синдрома. Причем, у 18 пациентов возник рецидив грыжи межпозвонкового диска и у 11 - болевой синдром развился от других причин.

В отдаленные сроки после операции данные электронейромиографического контроля у 39 больных основой группы свидетельствовали о восстановлении проводимости корешков, активности нейронов спинного мозга на 80-95% от исходных значений, отсутствии признаков аксонально-демиелинизирующего поражения нервных стволов. Из 9 больных, у которых наблюдался рецидив болевого синдрома, в 6 случаях сохранялись признаки аксональной недостаточности стволов малоберцового нерва, а у 3 пациентов с рецидивом грыжи межпозвонкового диска имелся частичный блок нейрональной активности L5-S1 уровней.

Электронейромиографические исследования у 29 пациентов группы сравнения спустя 6-8 и более месяцев выявили признаки нарастания дегенеративно-дистрофических процессов с 2-х сторон, что совпадало с жалобами больных на рецидив или усиление болевого синдрома и послужило причиной для повторной госпитализации этих больных в стационар.

Таким образом, электронейромиографические данные служили объективным критерием темпов и степени восстановления нейротрофического обеспечения нервно-мышечного комплекса.

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной рецидива дискогенных болевых синдромов, которая выявляется у 51,7% больных через 6-12 и более месяцев после хирургического вмешательства, является выпадение грыжи межпозвонкового диска на оперированном или другом уровне. У 48,3% пациентов не всегда представлялось возможным установить конкретную причину рецидива хронической дискогенной боли, которая сформировалась на фоне рубцово-спаечного процесса, нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте и дегенеративного стеноза позвоночного канала.

2. Показания к повторному хирургическому лечению больных с хроническими дискогенными болевыми синдромами возникают при рецидиве грыжи межпозвонкового диска на оперированном уровне либо образование грыжи в других позвоночно-двигательных сегментах.

3. Больным, у которых конкретная причина рецидива болевого синдрома не установлена, для купирования хронической дискогенной боли показана противоболевая электростимуляция сегментов поясничного утолщения спинного мозга в сочетании с введением в его эпидуральное пространство обезболивающих препаратов. Электростимуляция сегментов поясничного утолщения спинного мозга с введением в его эпидуральное пространство лекарственной смеси морфина и клофелина позволяет быстро и надежно купировать хронические дискогенные болевые синдромы у больных с поясничным остеохондрозом.

4. У больных при сегментарной нестабильности показана стабилизация пораженного позвоночно-двигательного сегмента с имплантацией электродов и катетера в эпидуральное пространство для последующей электростимуляции спинномозговых корешков и инсуффляции медикаментозных препаратов. Прямая эпидуральная электростимуляция спинномозговых корешков с одновременным введением лекарственных нейропротекторных препаратов обладает обезболивающим действием и оказывает положительное влияние на степень и темп восстановления нарушенных функций при повторных оперативных вмешательствах у больных с дегенеративными поражениями поясничных межпозвонковых дисков.

5. Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с рецидивом дискогенной хронической боли в основной группе и группе сравнения показал, что предложенная комплексная методика, основанная на применении стабилизирующих операций в сочетании с электростимуляцией и эпидуральным введением лекарственных препаратов, позволяет получить положительные исходы у 93,2% больных основной группы, что на 12,3% выше, чем в группе сравнения. В отдаленном периоде число рецидивов в основной группе по сравнению с группой сравнения сократилось в 2,5 раза. У больных основной группы с синдромом конского хвоста удалось снизить выход на инвалидность до 15%, тогда как в группе сравнения этот показатель равнялся 75%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с рецидивом хронического дискогенного болевого синдрома, обусловленным грыжей межпозвонкового диска, после хирургической декомпрессии показано проведение прямой эпидуральной электростимуляции спинномозговых корешков в сочетании с эпидуральной инсуффляцией нейропротекторных препаратов. Сеанс электростимуляции проводят 3-4 раза в день продолжительностью 30 минут. Курс лечения составляет 2-2,5 недели. Подбор оптимальных параметров импульсного тока проводится индивидуально на основе электронейромиографических данных. Оптимальные значения электрического тока: амплитуда 10-50 мА, частота 50-60 Гц, длительность 0,1-0,5 мс. При проведении курса электростимуляции целесообразно еженедельно осуществлять электронейромиографический контроль и, при необходимости, коррекцию параметров импульсного тока. В качестве препаратов, вводимых в эпидуральное пространство, рекомендуются анестетики (лидокаин, маркаин) и стероиды-пролонги (кеналог, дипроспан).

2. При наличии хронического дискогенного болевого синдрома с неустановленной причиной показана перкутанная эпидуральная имплантация электродов и катетера над сегментами поясничного утолщения с проведением последующей противоболевой эпидуральной электростимуляции (амплитуда - 10-50 мА, частота 100-150 Гц, длительность импульса - 0,1-0,5 мс) и подведением лекарственной смеси морфина и клофелина (2,5 мг морфина и 50 мкг клофелина на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия).

3. При наличии сегментарной нестабильности у больных с рецидивом грыжи диска показана инструментальная стабилизация пораженных позвоночно-двигательных сегментов с прямой эпидуральной имплантацией электродов и катетера для сочетанного электростимуляционного и медикаментозного воздействия на заинтересованные корешки спинного мозга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Островский, В.В. К оценке возможностей хирургического лечения хронического болевого синдрома после неудачных операций по поводу поясничного остеохондроза (Failed back surgery syndrome) / В.В. Островский, Д.К. Джумагишиев, С.П. Бажанов // Материалы межвуз. науч.-практ. конф. молодых ученых. - Саратов, 2002. - С. 24.

2. Островский, В.В. Некоторые аспекты оперативных вмешательств у больных с рецидивирующими болевыми синдромами при поясничном остеохондрозе / В.В. Островский, В.Г. Нинель, Л.Я. Лившиц // Актуальные вопросы вертебро-медуллярной нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф. - Балаково, 2003. - С. 129-130.

3. Островский, В.В. Анализ оперативных вмешательств у больных с рецидивирующими болевыми синдромами при поясничном остеохондрозе / В.В. Островский, Д.К. Джумагишиев, С.П. Бажанов // Молодые учёные - здравоохранению области: Материалы науч.-практ. конф.- Саратов, 2003.- С.53.

4. Островский, В.В. Дифференцированное хирургическое лечение больных с рецидивирующими болевыми синдромами при поясничном остеохондрозе / В.В. Островский, В.Г. Нинель, Л.Я. Лившиц // 90-летие кафедры нервных болезней и 35-летие отделения неврологии ЦРБ г. Балаково: Сб. науч. тр. - Саратов, 2003. - С. 184-186.

5. Островский, В.В. Способ лечения болевых и компрессионных синдромов поясничного остеохондроза /В.В. Островский, В.Г. Нинель //Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - М.: ФИПС, 2003. - № 9 (II ч.). - С.296.

6. Островский, В.В. Некоторые аспекты оперативных вмешательств у больных с рецидивирующими болевыми синдромами при поясничном остеохондрозе / В.В. Островский, В.Г. Нинель, Л.Я. Лившиц // Новые технологии в диагностике и лечении травм и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы Всерос. конф. - Саратов, 2004. - С. 70-71.

7. Нейроортопедические аспекты повторных оперативных вмешательств при поясничных болях / В.В. Островский, В.Г. Нинель, В.В. Зарецков, Г.А. Коршунова // Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний нервной системы: Материалы Всерос. конф. - Саратов, 2004. - С. 205-207.

8. Оптимизация эффективности повторных оперативных вмешательств при поясничных болях /В.В. Островский, В.Г. Нинель, Л.Я. Лившиц и др. // Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний нервной системы: Материалы Всерос. конф. - Саратов, 2004. - С. 207-209.

9. Островский, В.В. Хирургическая реабилитация больных с рецидивирующими болевыми синдромами при поясничном остеохондрозе /В.В. Островский, В.Г. Нинель, Л.Я. Лившиц // Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Новокузнецк, 2004.-Т.1.- С. 314-315.

10. Нейроортопедические хирургические вмешательства у больных с рецидивом поясничных болей / В.В. Островский, В.Г. Нинель, В.В. Зарецков, Г.А. Коршунова // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы. - Курган, 2005. - С. 191-193.

11. Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника / И.А. Норкин, В.В. Островский, В.Г. Нинель и др. // Травматология и ортопедия 21 века: Сб. тез. докл. VIII съезда травматологов и ортопедов России: В 2-х т. - Самара, 2006. - Т. 2, С. 723.

12. Болезнь оперированного диска / Е.В. Лукина, В.В. Островский, И.И. Шоломов и др. // Поленовские чтения: Материалы Юбил. всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2006. - С. 104-105.

13. Островский, В.В. Значение малоинвазивной хирургии в лечении хронических болевых синдромов туловища и конечностей / В.В. Островский, В.Г. Нинель, В.Н. Иванченко // Материалы IV съезда нейрохирургов России. - М., 2006. - С. 457.

14. Островский, В.В. Оптимизация повторных оперативных вмешательств при поясничном остеохондрозе / В.В. Островский, И.А. Норкин, В.Г. Нинель // Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии: Материалы науч.-практ. конф. - Тамбов, 2006. - С. 108-113.

Пособие для врачей и информационное письмо

1. Способ лечения болевых и компрессионных синдромов у больных с поясничным остеохондрозом после повторных оперативных вмешательств: Пособие для врачей /СарНИИТО; Сост.: В.Г. Нинель, Л.Я. Лившиц, Г.А. Коршунова, В.В. Островский. - Саратов, 2003.- 8 с.

2. Новые технологии в лечении больных с рефлекторными и компрессионными болевыми синдромами при пояснично-крестцовом остеохондрозе: Информ. письмо / ФГУ «СарНИИТО Росздрава»; Сост.: И.А. Норкин, В.Г. Нинель, М.Ю. Гордеев, В.В. Островский. - Саратов:, 2006. - 3 с.

Изобретение

Пат. 2201266, МПК А 61 N 1/30 Способ лечения болевых и компрессионных синдромов поясничного остеохондроза / В.Г.Нинель, В.В.Островский (РФ; ГУ «СарНИИТО»).- № 2001113575; Заявл. 22.05.01; Опубл. 27.03.03. Бюл. № 9.- С. 296.

Размещено на Allbest.ru