Динамика клинико-инструментальных и иммунологических показателей в оценке эффективности применения нейропротекторов в составе комплексного лечения пояснично-крестцовой радикулопатии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Динамика клинико-инструментальных и иммунологических показателей в оценке эффективности применения нейропротекторов в составе комплексного лечения пояснично-крестцовой радикулопатии

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

радикулопатия терапия нейропротекторный препарат

Актуальность проблемы. В структуре патологии периферической нервной системы пояснично-крестцовые радикулопатии (ПКР) занимают ведущее место и составляют до 70% больных, обращающихся к врачу в амбулаторно-поликлинических условиях (Лабзин Ю.А., 1974; Антонов И.П., 1983; Жулев Н.М., Бадзгарадзе Ю.Д., Жулев Н.С., 2001). Медико-биологическая и медико-социальная значимость вертеброневрологических заболеваний исключительно велика, так как ПКР является наиболее частым заболеванием, ведущим к ограничению трудоспособности у лиц моложе 45 лет

(Антонов И.П., 1985; Попелянский Я.Ю., 1989; Веселовский В.П., 1990; Герасимова М.М., Базанов Г.А., 2003). В настоящее время, наряду с механической и мультифакториальной теориями, теория аутоиммунных механизмов развития остеохондроза позвоночника (ОП) и ПКР по-прежнему является перспективной и актуальной (Антонов И.П., Недвездь Г.К., 1981; Верес А.И., 1982; Веселовский В.П., 1991; Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 1995; Ходарев С.В., Гавришев С.В., Молчановский В.В., Агасаров Л.Г., 2001; Герасимова М.М. и соавт., 2003-2005). Поиски закономерностей между клиническим течением ПКР, нейрофизиологическими и нейровизуализирующими показателями состояния периферической нервной системы и уровнем образования антител (АТ) к собственным тканям организма представляют как теоретический, так и практический интерес.

Исследование боли - одного из наиболее частых патологических симптомов ПКР - должно включать в себя оценку возможности переносимости болевых ощущений и способности больных справляться с болевой проблемой; влияние болевого синдрома на социальную адаптацию и жизнедеятельность пациента с учетом его субъективного мнения о собственном состоянии и проводимом лечении (Карих Т.Д., 1990; Мушкин Ю.А. и соавт., 2000; Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002; Roland M.O., Morris R., 1983; Stratford P.W., Binkley J.M., 1997). Поиск новых способов диагностики и лечения ОП с его неврологическими проявлениями является актуальной проблемой современной вертеброневрологии, так как многообразие вариантов течения заболевания и связанные с этим различия патогенеза болевого синдрома значительно затрудняют выбор адекватного, патогенетически обоснованного, комплексного лечения, а частота стойких ремиссий и особенно выздоровления невелика, несмотря на существование традиционных, ''стандартных'', схем лечения (Лукачер Г.Я., 1985; Попелянский Я.Ю., 1989; Веселовский В.П., 1991; Ситель А.Б., 1991; Ходарев С.В., Гавришев С.В., Молчановский В.В., Агасаров Л.Г., 2001).

В доступной литературе отсутствуют четкие данные об особенностях применения нейропротекторных препаратов (НПП) при ПКР в зависимости от этиологии и тяжести течения. При этом такие ценные свойства НПП, как стимуляция репаративных процессов, антиоксидантная, противосудорожная и мембраностабилизирующая активность, а также отсутствие побочных эффектов (кроме индивидуальной непереносимости), позволили бы воздействовать на основные патогенетические механизмы ПКР и способствовать улучшению результатов лечения данной категории больных.

Эти предпосылки и рассуждения были положены в основу предпринятого нами специального исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения больных пояснично-крестцовой радикулопатией путем дифференцированного подбора оптимальных вариантов патогенетической комплексной терапии с использованием нейропротекторных препаратов при динамическом клинико-инструментальном контроле.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности исходного клинико-неврологического статуса с использованием основных и дополнительных клинических методик и разработать способ балльной оценки вертебральных и экстравертебральных симптомов ПКР.

2. Исследовать показатели гуморального иммунитета в сыворотке крови (антитела к коллагену и миелопероксидазе) и выяснить наличие взаимосвязи уровня указанных АТ с формированием двигательных нарушений и тяжестью течения ПКР.

3. Провести клинико-нейровизуализационные параллели между формированием периферического дистального пареза нижних конечностей и размером, локализацией и направлением выпячивания межпозвонкового диска.

4. Проследить особенности поражения спинномозговых корешков и периферических нервов при ПКР (по данным ЭНМГ) в зависимости от наличия периферического дистального пареза нижних конечностей, оценить динамику восстановления утраченных функций.

5. Оценить эффективность применения нейропротекторной терапии по уменьшению выраженности болевого синдрома, улучшению жизнедеятельности и социальной адаптации, восстановлению функции спинномозговых корешков и периферических нервов у больных ПКР.

Установлено, что у больных ПКР при отсутствии двигательного дефицита клинически, по данным ЭНМГ выявляются признаки демиелинизации не только спинномозговых корешков, но и периферических нервов. При этом впервые отмечено, что формирование периферического дистального пареза нижних конечностей возникает при аксонально-демиелинизирующем поражении периферических нервов, в спинномозговых корешках преобладают процессы демиелинизации. При ПКР вторичное поражение аксонов большеберцового нерва характеризуется более значительным поражением, чем малоберцового.

Дифференцированное применение нейропротекторных препаратов в составе комплексного лечения у больных ПКР, способствуя ускорению восстановления функции спинномозговых корешков и периферических нервов, позволяет значительно уменьшить выраженность болевого синдрома и степень социальной дезадаптации, улучшить основные аспекты жизнедеятельности пациентов, снизить уровень аутоантител к коллагену и миелопероксидазе, достигнуть большей стойкости положительного эффекта по сравнению с эффективностью ''традиционных'' методов лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Показана необходимость комплексного клинико-инструментального обследования больных ПКР с обязательным использованием стимуляционной ЭНМГ и нейровизуализирующих методик (КТ, МРТ).

Усовершенствован способ клинической балльной оценки вертебральных и экстравертебральных симптомов ПКР, позволяющий объективизировать и формализовать полученные данные клинического наблюдения (Удостоверение о рационализаторском предложении № 2692 от 26 июня 2006 г.). Данный способ может применяться для оценки тяжести течения и оценки эффективности проводимой терапии при ПКР.

Сведения об уровне АТ к МПО могут учитываться при экспертизе срока давности ПКР.

Предложен патогенетически обоснованный способ лечения и вторичной профилактики обострений при ПКР, основанный на системном нейропротекторном воздействии и направленный на оптимизацию условий восстановления функции пораженных спинномозговых корешков и периферических нервов. Применение НПП существенно повышает эффективность лечения и уменьшает частоту обострений ПКР.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

2. Количество АТ к миелопероксидазе у больных с пояснично-крестцовыми радикулопатиями служит определенным тестом давности развития патологического процесса, но взаимосвязь между формированием периферического дистального пареза нижних конечностей у больных ПКР и уровнем АТ к миелопероксидазе отсутствует.

3. Включение нейропротекторных препаратов в состав комплексной терапии больных с ПКР способствует ускорению восстановления функции спинномозговых корешков и периферических нервов, позволяет значительным образом уменьшить выраженность болевого синдрома и степень социальной дезадаптации, улучшить основные аспекты жизнедеятельности пациентов, снизить уровень аутоантител к коллагену и миелопероксидазе, сопровождается большей стойкостью достигаемого положительного эффекта по сравнению с эффективностью ''традиционных'' методов лечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы исследования доложены и обсуждены на съездах, научно-практических конференциях и других научных форумах, в том числе на научно-практических конференциях СГМУ ''Молодые ученые - здравоохранению региона'' (Саратов, 2003, 2004, 2005 гг.); научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Вятского региона (Киров, 2003); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003); Первом Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005, 2006 гг.); IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Реабилитационные технологии XXI века» (Саратов, 2006). Осуществлялось участие в конкурсе на лучшую научную и научно-практическую работу по применению препарата «Мексидол» в клинической практике в рамках международного конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2006); в конкурсе молодых ученых и специалистов Фонда «Молодой Гиппократ» «Пептидные препараты - препараты XXI века» (Санкт-Петербург, 2006).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 1 - в реферируемом журнале, 5 - в центральной печати, 1 - в иностранной.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на русском языке на 192 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы (глава 1), четырех глав результатов собственных исследований (главы 2-5), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (186 отечественных и 80 зарубежных источников), приложений. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 40 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты и методы исследования. Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 205 больных с пояснично-крестцовой радикулопатией, находившихся на лечении в клинике нервных болезней СГМУ (на базе ММУ ГКБ № 9) за период с 2001 по 2006 г.г., среди которых были 101 мужчина и 104 женщины. Критерии включения в исследование: больные с клиническими проявлениями ПКР в возрасте 18-75 лет. Критерии исключения: наличие острых и хронических (в стадии обострения) соматических заболеваний, сахарного диабета, бронхиальной астмы, ревматических и системных заболеваний соединительной ткани, инфекционных заболеваний, отказ пациента или его родственников от участия в исследовании.

Диагноз ПКР устанавливали на основании клинических признаков заболевания по классификации ''Заболевания периферической нервной системы'' И.П. Антонова (1983-84 гг.) с учетом основных положений ''Клинической классификации вертеброневрологических синдромов'' В.П. Веселовского (1994-95 гг.).

Возраст больных составил от 18 до 74 лет, средний возраст у женщин - 48,3 года, у мужчин - 45,2 года; лица трудоспособного возраста до 55 лет преобладали в обеих группах, составив 76,1% от общего количества больных. Можно отметить, что 22,4% всех больных составили лица с длительностью заболевания до 1 года. В равных долях оказались больные со ''стажем '' заболевания от 1 до 5 лет (32,7%) и длительным анамнезом более 10 лет (30,2%). Длительность заболевания от 6 до 10 лет отмечалась всего у 14,7% пациентов.

Больные были распределены на две группы: основную группу (ОГ), состоявшую из 110 больных (56 мужчин и 54 женщины), и группу сравнения (ГС) численностью 95 человек (49 мужчин и 46 женщин), сопоставимые по полу, возрасту и клинической картине заболевания. Группу контроля (ГК) составили 30 практически здоровых людей (средний возраст - 42,5±1,8 года)

Провоцирующими факторами развития ПКР явились тяжелая физическая нагрузка (32,2%), переохлаждение (13,7%), перенесенная вирусная инфекция (4,4%), сочетание указанных факторов - у 51,2% больных. ПКР выявлялась впервые у 16,1% пациентов, у остальных 83,7% - повторно. Принципиальное различие между группами обследуемых больных сводилось только к различным вариантам применявшегося у них комплексного лечения. В обеих группах проводилось общепринятое медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, включавшее в себя нестероидные противовоспалительные средства (ксефокам, диклофенак натрия, нимесулид, мовалис), литические смеси с глюкокортикоидными препаратами (гидрокортизона ацетат 25 мг/сут., дексаметазон 4 мг/сут.), диуретики (лазикс), вазоактивные препараты. В отдельных случаях по показаниям пациентам назначали биогенные стимуляторы, витамины, антихолинэстеразные препараты (прозерин), хондропротекторы. Физиотерапевтическое лечение включало в себя ультразвук, фоно- и электрофорез, импульсные токи, чрескожную электронейростимуляцию, лечебную гимнастику и массаж. В ОГ наряду с традиционной терапией дополнительно применялись отечественные препараты нейропротекторного ряда - кортексин (Герофарм) и мексидол (Фармасофт).

Наличие пареза отдельных мышц либо пареза мышц стопы (сгибательной и (или) разгибательной группы) стало основным критерием, по которому больные были разделены на подгруппы, поскольку именно двигательные нарушения свидетельствуют о выраженных клинических проявлениях ПКР, приводящих к длительной нетрудоспособности или инвалидизации больных. В 1 подгруппу ОГ (ПОГ-1) вошли больные с чувствительными и рефлекторными нарушениями в количестве 87 чел. (79,1%), в ГС (ПГС-1) - 79 чел. (83,2%). Подгруппу 2 (ПОГ-2 и ПГС-2) составили пациенты с чувствительными и рефлекторными нарушениями в сочетании с периферическим дистальным парезом мышц нижней конечности численностью 23 чел. (20,9%) в ОГ и 16 чел. в ГС (16,8%). НПП в подгруппах ОГ назначали дифференцированно. В ПОГ-1 применяли или кортексин (по 10 мг 1 - 2 раза в день внутримышечно, растворяя в 2 мл 0,5%-ного раствора новокаина), или мексидол (по 2 мл 5%-ного раствора 2 раза в день внутримышечно или внутривенно); курс составлял 15-20 дней. В ПОГ-2 были использованы оба препарата одновременно в тех же дозах курсом 20-25 дней.

Клинико-неврологические методы исследования дополняли обследованием пациентов по шкалам и опросникам в динамике (визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ); опросник Роланда-Морриса «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности»; «Шкала оценки адаптационного статуса больных с патологией позвоночника», Мушкин Ю.А. и соавт., 2000). При исследовании клинических проявлений ПКР основой оценки эффективности лечения стал контроль над динамикой вертебральных и экстравертебральных симптомов. В связи с этим, с целью объективизации и формализации данных клинического наблюдения, сопоставления с другими симптомами, уже традиционно измеряющимися в баллах, нами была предложена ''Суммарная клиническая шкала балльной оценки вертеброневрологических симптомов'' (СКШВС) (Удостоверение о рационализаторском предложении № 2692 от 26 июня 2006 г.). Шкала содержит вертебральные (пункты 1-2) и экстравертебральные (пункты 3-6) симптомы, каждый их них снабжен четкими критериями и балльным значением, присвоенным согласно частоте выявления симптомов и их значимости в течении ПКР (табл. 1).

Таблица 1 Суммарная клиническая шкала балльной оценки вертеброневрологических симптомов

* Баллы каждого пораженного спинномозгового корешка суммируются.

Для каждого больного баллы суммировались; вычислялось и сравнивалось среднее значение баллов для каждой подгруппы в динамике (табл. 1). Спондилография пояснично-крестцового отдела позвоночника в двух проекциях была проведена 65 больным ОГ и 72 пациентам ГС. В остальных случаях пациенты предоставляли для исследования рентгенограммы, произведенные в течение последних 2-3 лет. Нейровизуализирующее обследование осуществлялось всем больным (МРТ - 184 чел., КТ - 21 чел.). Стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) проводилась всем больным ОГ, 55 пациентам ГС до и после лечения (т.е. при выписке из стационара на 25-28-й день) и 30 представителям ГК. Определяли показатели гуморального иммунитета (АТ к миелопероксидазе (МПО) методом ИФА и к коллагену с помощью реакции преципитации (РП)) в сыворотке крови 45 больным ПКР (25 чел. из ОГ, 20 чел. из ГС) в динамике, сравнивали с результатами 15 чел. из ГК. Кроме того, всем больным проводили стандартные исследования, обязательные для пациентов стационара (общий анализ крови и мочи, определение глюкозы крови, электрокардиографическое исследование, термометрия, регистрация частоты сердечных сокращений, артериального давления и др.), а также дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, назначение которых зависело от конкретной клинической ситуации.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью программы С. Гланца ''Медико-биологическая статистика''. Рассчитывали основные вероятностные характеристики случайных величин (среднее значение, доверительный интервал), которые, согласно функции распределения погрешностей Стъюдента, имели достоверность не менее 95% (p < 0,05); при анализе методом однофакторного дисперсионного анализа сравнивали дисперсии и определяли виды распределения с построением гистограмм, проводили оценку достоверности различных показателей (Гланц С., 1999).

Результаты исследования и их обсуждение. Основной жалобой пациентов с ПКР была боль различной степени интенсивности (100% в обеих группах). С помощью ВАШ оценивали интенсивность боли в зависимости от повседневной двигательной активности пациентов (ходьба по плоской поверхности и лестнице, в положении сидя и стоя, в постели) с подсчетом среднего балла интенсивности боли (СБИБ) по этим пяти пунктам. Значения СБИБ до лечения составили в ПОГ-1 - 6,02±0,15, в ПОГ-2 - 6,12±0,12, в ПГС-1 - 5,98±0,16, в ПГС-2 - 6,19±0,14 баллов; существенных различий между подгруппами внутри групп, и между ОГ и ГС обнаружено не было (p > 0,05), то есть наличие пареза на интенсивность боли значительно не влияло. В группах преобладали пациенты с умеренной (2,6-5 баллов) болью (51,8% в ОГ и 53,6% в ГС). Потребность в постоянном ежедневном приеме НПВС с целью обезболивания до лечения отмечали 50,7% больных, в периодическом приеме (не менее 1 раза в 3 дня) - 45,9%, лишь 3,4% принимали НПВС эпизодически (не менее 1 раза в неделю). Значения СБИБ после лечения составили в ОГ 2,78±0,25, в ГС - 3,56±0,79 баллов, различия показателей до и после лечения и в ОГ и в ГС были статистически значимы (р < 0,05), однако результат СБИБ после лечения, полученный в ОГ, был существенно (р < 0,05) ниже, чем в ГС. В ОГ к десятому дню лечения был зафиксирован 1 случай (0,9%) полного купирования боли; к двадцатому дню в ОГ значительно увеличилось число пациентов с отсутствием болевых ощущений до 20% (в ГС - 9,5%), после лечения - 36,4% в ОГ (в ГС - 12,6%). После завершения курса лечения в обеих группах отмечалось уменьшение потребности в приеме обезболивающих средств, более значительное в ОГ: 34,6% больных ОГ полностью отказались от приема НПВС (в ГС - 11,6%), увеличилось количество лиц, употреблявших НПВС эпизодически до 32,7% в ОГ (в ГС - 20%) за счет снижения периодического (21,8% в ОГ и 32,6% в ГС) и постоянного приемов (10,9% в ОГ и 35,8% в ГС). Таким образом, в ОГ наблюдался более значительный регресс болевого синдрома, чем в ГС, как по интенсивности, так и по темпу.

До лечения у всех пациентов были выявлены симптомы и вертебрального, и экстравертебрального поражения. Проявления вертебрального синдрома (локальные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, наличие мышечного дефанса, ограничение объема движений, изменение конфигурации позвоночника) в различных сочетаниях и степенях выраженности отмечались у всех обследуемых. Сколиоз поясничного отдела позвоночника выявлялся у 60% пациентов, мышечно-тонический синдром - у 49,3%. Экстравертебральные проявления ПКР в виде расстройств чувствительности выявлялись у 91,2% пациентов, симптомов ''натяжения'' корешков - у 97,1%, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов - у 87,8%. Во вторых подгруппах у больных преобладала легкая степень пареза (в ОГ 3,67±0,14, в ГС - 3,63±0,13 баллов). Вегетативно-трофические изменения на нижних конечностях определялись в 21% случаев и сопутствовали периферическому парезу стопы. Клинических признаков верхнепоясничной радикулопатии L1, L2 и L3 (только у больных с парезом) выявлено не было. Наиболее часто встречалась радикулопатия S1 (68,8%) от общего количества пораженных корешков (L5 - 21,1%, L4 - 7,4%, L3 - 2,7%). Одностороннее изолированное поражение корешка преобладало у больных первых подгрупп (87,3%). Вовлечение ниже- или вышележащего смежного корешка (41%) и двусторонняя радикулопатия с поражением одноименного корешка, чаще S1 (30,8%), преобладали у больных с парезом.

После лечения у больных в обеих группах отмечалось уменьшение выраженности вертебрального синдрома: увеличился объем движений в поясничном отделе позвоночника; 11,8% больных ОГ и 5,2% в ГС избавились от сколиоза; проявления мышечно-тонического синдрома купировались у 32,7% больных в ОГ и только у 8,4 % в ГС.

Восстановление чувствительности произошло у 47,3% больных в ОГ и 10,5% в ГС. В 7,3% случаев в ОГ и 1,05% в ГС частично восстановился утраченный ахиллов рефлекс; полное восстановление - у 19,1% в ОГ, в ГС - у 4,2%. Полное восстановление коленного рефлекса выявлялось у 7,3% пациентов в ОГ и у 2,1% в ГС, частичное - у 10,9% в ОГ и у 5,3% в ГС. Отрицательной динамики зафиксировано не было. Положительная динамика отмечалась по симптомам ''натяжения'' корешков, более значимая в ОГ.

В результате лечения в ПОГ-2 у 17,4% больных полностью восстановились объем движений и сила мышц после легкого пареза; в ПГС-2 полного восстановления не удалось добиться ни у одного больного. Средние значения выраженности пареза после лечения в ПОГ-2 составили 4,09±0,11 баллов (р < 0,05), в ПГС-2 - 3,81±0,1 баллов. Полученные клинические данные о выраженности вертебральных и экстравертебральных симптомов у больных ПКР были проанализированы по СКШВС (табл.1) в динамике (табл. 2).

Таблица 2 Выраженность вертебральных и экстравертебральных симптомов по СКШВС в подгруппах больных ПКР до и после лечения, M±m

Восстановление проведения нервного импульса (уменьшение латентности Н-рефлекса) выявлялось в ПОГ-1 (29,1±1,3 мс, p < 0,05). В ПГС-1 (32,1±1,5 мс) и ПОГ-2 (31,2±1,4 мс) эффект был неполным; полученные значения достоверно не отличались от ГК (p > 0,05). Лишь в ПГС-2 положительный эффект был незначительным (34,3±1,6 мс).

В нашей работе мы исследовали уровень АТ к миелопероксидазе методом ИФА. Уровень АТ к МПО в группе контроля составил 0,8±0,02 ед. ОП (единиц оптической плотности). До лечения значения АТ к МПО (в ПОГ-1 - 8,11±0,85 ед. ОП, в ПГС-1 - 7,95± 0,81 ед. ОП, в ПОГ-2 - 6,47±0,89 ед. ОП, в ПГС-2 - 6,31±0,75 ед. ОП) были значительно выше, по сравнению с ГК, во всех подгруппах (p < 0,001). Достоверных различий между первыми и вторыми подгруппами внутри групп обнаружено не было (p > 0,05), видимо, влияние нарушения микроциркуляции (вследствие васкулита) на развитие аксонального поражения не столь значительно. После проведенной терапии показатели АТ к МПО в подгруппах больных снизились в различной степени и составили в ПОГ-1 - 5,6±0,61 ед. ОП, в ПОГ-2 - 4,2±0,64 ед. ОП, в ПГС-1 - 6,2±0,75 ед. ОП, в ПГС-2 - 5,3±0,66 ед. ОП, оставаясь существенно выше (p < 0,05) значений ГК. В ходе исследования удалось проследить закономерность изменения количества АТ к МПО в зависимости от давности заболевания (табл. 4).

Таблица 4 Средние значения АТ к МПО в сыворотке крови у больных ОГ и ГС в зависимости от давности заболевания (M±m)

Примечание: * -- статистически значимые различия между показателями по вертикали таблицы внутри подгруппы (p < 0,05).

Из таблицы видно, что при давности заболевания до 1 года отмечался наибольший уровень АТ к МПО. Затем показатели снижались, а от 6 лет и далее количество АТ стабилизировалось, оставаясь значительно выше контроля (p < 0,001). К тому же, вне зависимости от наличия двигательного дефицита, в каждом из обозначенных временных промежутков уровень АТ к МПО в подгруппах колебался незначительно.

При исследовании АТ к коллагену в сыворотке крови с помощью реакции преципитации (РП) в контрольной группе данный вид АТ обнаруживался в титре 1:10 в 13,3% (2 чел.) случаев, у остальных - отрицательный результат. В обеих группах у всех обследуемых отмечалось повышение уровня АТ к коллагену: у 60% больных ОГ и 65% пациентов ГС данный вид АТ обнаруживался в больших разведениях (1:160 и более). Для статистического анализа использовалось знаменательное от полученного титра, выраженное в условных единицах, до лечения составившее в ОГ 394,8±91,5 усл. ед., в ГС - 456,5±107,5 усл. ед., и значительно отличавшееся от ГК (1,33±0,9 усл. ед., p < 0,05); после лечения - в ОГ 110,4±36,34 усл. ед., в ГС - 370,5±102,4 усл. ед. (до и после лечения статистически значимые различия были получены только в ОГ, p < 0,05). К тому же, после лечения в ОГ более чем в 50% случаев титр АТ к коллагену после лечения составлял 1:10-1:20, в ГС динамика была незначительна. При анализе средних значений АТ к коллагену в аспекте зависимости от давности заболевания и наличия пареза, закономерностей, выявленных при исследовании АТ к МПО (табл. 4), обнаружено не было.

Для проверки стойкости достигнутых результатов лечения и их оценки в более отдаленные сроки нами были обследованы 38 пациентов с ПКР спустя 6 месяцев после завершения лечения. На повторный визит явились 21 чел. из ОГ (11 чел. из ПОГ-1 и 10 чел. из ПОГ-2) и 17 чел. из ГС (8 чел. из ПГС-1 и 9 чел. из ПГС-2). Сохранение или даже улучшение клинического эффекта на протяжении полугода было зарегистрировано у 17 (81,0%) из 21 больных в ОГ (8 чел. (72,7%) из ПОГ-1 и 9 чел. (90,0%) из ПОГ-2) и лишь у 3 из 17 пациентов ГС (все из ПГС-1, 17,6%). Ухудшение состояния в виде усиления болевого синдрома в ОГ не отмечалось, в ГС боли возобновились или усилились у 14 больных (82,4%), а 6 (35,3%) пациентов в течение этого периода времени повторно проходили курс лечения. При исследовании динамики интенсивности боли в подгруппах ОГ отмечалось существенное (p < 0,05) снижение СБИБ с 2,78±0,25 до 1,34±0,18 балла, в ГС СБИБ увеличился с 3,56±0,79 до 4,86±0,52 балла. Состояние пациентов оценивали теми же клинико-диагностическими приемами, что и во время исследования (рис. 3).

Рис. 3 Динамика средних баллов СКШВС и шкалы Роланда-Морриса при контроле отдаленных результатов по сравнению с данными после лечения.

В подгруппах ОГ наблюдались дальнейший регресс неврологической симптоматики (по данным СКШВС) и улучшение жизнедеятельности (по данным шкалы Роланда-Морриса). В ГС отмечалось ухудшение данных показателей, особенно во второй подгруппе (рис. 3). В подгруппах ОГ отмечалось неуклонное уменьшение СД (в ПОГ-1 с 6,4 до 3,8%, в ПОГ-2 - с 12,8 до 8,4%); в ПГС-1 положительный результат был незначительным (с 23,4 до 22,6%); в ПГС дезадаптация даже увеличилась с 31,2 до 32,4%.

Таким образом, дальнейший регресс неврологической симптоматики и связанные с ним улучшение социальной адаптации и основных аспектов жизнедеятельности у пациентов основной группы свидетельствовали о пролонгированном воздействии нейропротекторных препаратов, их положительном влиянии на частоту обострений и длительность ремиссии больных с ПКР вне зависимости от наличия двигательного дефицита.

ВЫВОДЫ

1. Формирование двигательного дефицита при ПКР происходит при одновременном воздействии многих факторов, ведущим из которых является компрессия спинномозгового корешка. Выраженность болевого синдрома существенно не зависит от наличия периферического дистального пареза. При ПКР в отсутствии периферического дистального пареза нижних конечностей клинически, по данным ЭНМГ, выявляются признаки демиелинизации не только спинномозговых корешков, но и периферических нервов.

2. Разработанный способ клинической балльной оценки вертебральных и экстравертебральных симптомов при ПКР (СКШВС) позволяет более объективно судить о выраженности клинических симптомов болезни и сравнивать с другими признаками, традиционно измеряющимися в баллах. Способ может применяться для оценки тяжести течения и эффективности проводимой терапии.

3. Уровень АТ к миелопероксидазе не связан с формированием двигательных нарушений при ПКР, но служит тестом, указывающим на давность развития патологического процесса, и является одним из объяснений снижения частоты ПКР в пожилом и старческом возрасте.

4. Взаимосвязь между формированием периферического дистального пареза мышц нижних конечностей у больных ПКР и уровнем АТ к коллагену отсутствует.

5. Формирование двигательного дефицита происходит при наличии одиночных грыж и протрузий (по данным КТ и МРТ), имеющих значительный размер (4 - 5 мм и более), с преимущественной локализацией на уровнях L4-L5 и L5-S1 и парамедианным направлением заднебокового выпячивания МПД. Компрессия передней стенки дурального мешка выпячиванием МПД и нарушение ликвородинамики у пациентов с парезом встречаются в 2-2,5 раза чаще, чем у больных с рефлекторными и чувствительными нарушениями.

6. Формирование периферического дистального пареза мышц нижних конечностей возникает при аксонально-демиелинизирующем поражении периферических нервов; в спинномозговых корешках преобладают процессы демиелинизации. Вторичное поражение аксонов большеберцового нерва характеризуется более значительным поражением, чем малоберцового.

7. Применение нейропротекторных препаратов в составе комплексной терапии больных с ПКР, по сравнению с общепринятой терапией, значительно и стойко уменьшает выраженность болевого синдрома и ускоряет восстановление функции спинномозговых корешков и периферических нервов и связанное с ним улучшение социальной адаптации и основных аспектов жизнедеятельности пациентов. При клинико-неврологическом контроле отдаленных результатов лечения получены данные о пролонгации положительного воздействия нейропротекторных препаратов, выражавшегося в дальнейшем регрессе боли и неврологического дефицита, уменьшения частоты обострений и стойкости ремиссии больных ПКР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уточненной диагностики характера поражения спинномозговых корешков и периферических нервов при ПКР клинические данные необходимо дополнять весьма информативными инструментальными и лабораторными исследованиями: стимуляционной ЭНМГ (определение параметров М- и Н-ответов, F-волны), КТ или МР-томографией с целью нейровизуализации, исследованием сыворотки крови больных ПКР для выявления аутоантител к миелопероксидазе.

2. Усовершенствование способа клинической балльной оценки вертебральных и экстравертебральных симптомов ПКР с помощью ''Суммарной клинической шкалы вертеброневрологических симптомов'' позволяет в научных целях объективизировать и формализовать полученные клинические данные для наглядности и сопоставления с другими симптомами, уже традиционно измеряющимися в баллах. Данный способ в лечебной практике может применяться для оценки тяжести течения и эффективности проводимой терапии.

3. Сведения об уровне АТ к МПО могут использоваться при экспертизе сроков давности ПКР.

4. У больных ПКР с рефлекторными и чувствительными нарушениями рекомендовано включать в состав консервативной терапии один из нейропротекторных препаратов (кортексин по 10 мг 1 - 2 раза в день внутримышечно, растворяя в 2 мл 0,5%-ного раствора новокаина, или мексидол по 2 мл 5%-ного раствора 2 раза в день внутримышечно или внутривенно) курсом 15-20 дней. У пациентов с дистальными парезами рекомендуется использовать оба препарата одновременно в тех же дозах курсом 20-25 дней. С целью профилактики обострений ПКР необходимо продолжить лечение пероральным приемом мексидола по 250 мг (2 таблетки) 3 раза в сутки в течение 1 месяца. При необходимости курс лечения можно повторно назначать через 3-6 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лихачева, Е.Б. Метод ЯМР-томографии в диагностике поясничного стеноза / Е.Б. Лихачева, А.В. Фомина // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 64-й науч.-практ. конф. - Саратов: Изд-во СГМУ. - 2003. - С.161.

2. Стеноз позвоночного канала поясничной локализации / И.И. Шоломов, А.В. Фомина, Е.Б. Лихачева, Т.В. Гришина // Сборник научных работ к науч.-практ. конф. неврологов и нейрохирургов Вятского региона. - Киров: Изд-во КГМА, 2003. - С.85-87.

3. Лихачева, Е.Б. Боль при поясничном стенозе / Е.Б. Лихачева, И.И. Шоломов // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. - СПб., 2003. - С.81.

4. Особенности клиники, диагностики и лечения поясничного стеноза / И.И. Шоломов, А.В. Фомина, Е.Б. Лихачева, Т.В. Гришина // Современные аспекты терапии заболеваний нервной системы. Человек и лекарство: Материалы Первого Сибирского конгресса. - Красноярск, 2003. - С.205-207.

5. К оценке значения Н-рефлекса в диагностике вертеброгенного пояснично-крестцового радикулита / Е.Б. Лихачева, Н.В. Екимова, И.С. Полякова, В.Ю. Романенко // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 65-й юбилейной науч.-практ. конф. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2004. - С.184.

6. Лихачева, Е.Б. Нейропротективная терапия в комплексном лечении вертеброгенных пояснично-крестцовых радикулопатий / Е.Б. Лихачева // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 65-й юбилейной науч.-практ. конф. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2004. - С.187.

7. Лихачева, Е.Б. Роль аутоиммунного воспаления в патогенезе пояснично-крестцовых радикулопатий / Е.Б. Лихачева, Н.Ю. Дугина, А.В. Соболь // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 66-й науч.-практ. конф. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2005. - С.175-176.

8. Консервативное лечение больных с болезнью оперированного диска / И.И. Шоломов, О.В. Бейдик, Е.Б. Лихачева и др. // Поленовские чтения: Материалы конференции. - СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2005. - С.156.

9. Likhacheva E.B. Level of antibodies to myeloperoxidadase as marker of microvasculitis in lumbosacral radiculopathies / I.I. Sholomov, M.M. Gerasimova, E.B. Likhacheva // European journal of neurology. - Vol. 12, supplement 2, september. - 2005. - Р. 287.

10. Опыт применения нейропротекторов в комплексном лечении болезни оперированного диска / И.И. Шоломов, Е.Б. Лихачева, Е.И. Шоломова // Поленовские чтения: Материалы юбилейной конференции. - СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2006. - С.114.

11. Лихачева, Е.Б. Клинико-иммунологические аспекты нейрореабилитации при пояснично-крестцовой радикулопатии / Е. Б. Лихачева, И.И. Шоломов // Реабилитационные технологии XXI века: Сборник научных трудов. - Саратов: Изд-во СГМУ. - 2006. - Вып. 1. - С. 63-64.

12. Лихачева, Е.Б. Новые возможности патогенетической терапии пояснично-крестцовой радикулопатии / И.И. Шоломов, Е.Б. Лихачева // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 296.

13. Лихачева, Е.Б. Клинико-иммунологическая оценка применения мексидола при пояснично-крестцовой радикулопатии / И.И. Шоломов, Е.Б. Лихачева // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2006. - №10. - С.53-58.

14. Приоритетные направления диагностики и консервативного лечения вертеброгенных пояснично-крестцовых радикулопатий: Методические рекомендации; Составители: И.И. Шоломов, Е.Б. Лихачева. - М., 2006. - 22 с.

15. Применение мексидола в комплексном лечении пояснично-крестцовых радикулопатий: Методические рекомендации; Составители: И.И. Шоломов, Е.Б. Лихачева. - М., 2006. - 22 с.