Особенности динамики церебрального кровотока у пожилых больных с артериальной гипертонией на фоне антигипертензивной и липидснижающей терапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности динамики церебрального кровотока у пожилых больных с артериальной гипертонией на фоне антигипертензивной и липидснижающей терапии

Общая характеристика работы

цереброваскулярный кровообращение гипертония

Актуальность исследования

Артериальная гипертония относится к наиболее частым заболеваниям лиц среднего и пожилого возраста (Лазебник Л.Б., 2005; Chen G.J. et al., 2005). Среди населения России распространенность АГ составляет 39,2% у мужчин и 41,1% у женщин (Шальнова С.А., 2001). Согласно результатам обследования российской национальной представительной выборки, каждый третий россиянин среднего возраста страдает АГ, а распространенность этого заболевания в возрастной группе 60-69 лет достигает 62% у мужчин и 72.6% - у женщин (Оганов Р.Г., 1999). Почти у половины лиц, страдающих АГ, выявляются различные церебральные нарушения (Фонякин А.В., 2005).

Эпидемиологические исследования показали, что возрастные изменения крупных артерий являются важным независимым фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пожилых больных (Arnett D. et. al.,1994; Kannel W.,1996). Кроме того, увеличение стажа АГ приводит к типичному для этого заболевания ремоделированию сосудов. Более того, у многих больных с АГ отмечается гиперхолестеринемия. С возрастом распространенность нарушений липидного обмена у пациентов с АГ возрастает (Липовецкий Б.М. и соавт., 1988; Страссер Т., 1988; Аронов Д.М., 2000). Благодаря этому, помимо процессов ремоделирования церебральных сосудов, у пожилых пациентов риск инсульта увеличивают часто встречающиеся деформации и значимые стенозы артерий, кровоснабжающих мозг, наличие мерцательной аритмии, низкого сердечного выброса. Выявление структурных и/или функциональных изменений крупных артерий имеет важное значение для своевременной оценки риска сердечно-сосудистых осложнений (Arnett D. et al.,1994; Kannel W., 1996).

В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что активная и длительная антигипертензивная терапия приводит к снижению частоты инсультов у пациентов с АГ (MacMahon S.,1993; Psaty et al.,1997; Dahlof B. et al., 2005). Однако остается дискутабельным вопрос о безопасности снижения АД у пациентов с цереброваскулярной патологией, встречающейся наиболее часто в пожилом и старческом возрасте. Кроме того, за последние годы в литературе накопились сведения о влиянии разных классов гипотензивных препаратов на мозговой кровоток (Saavedra J.M. et al, 1995; Strangaard S. et al., 1995; Culter N.R. et al., 1996; Asmar R. et al., 2001; Харахашян А.В. и соавт., 2003; Суслина З.А. и соавт., 2005). Имеется и ряд сообщений о влиянии липидснижающей терапии на состояние артериальной стенки (Shige et al., 2001; Nissen S.E.,2004). Нормализующее влияние на эндотелиальную дисфункцию установлено многими авторами (Mullen et al. 1997; Huggies et al.,1998; Laufs et al.,1998 и др.). В отечественной и иностранной литературе представлены сообщения о позитивном влиянии статинов на реологический профиль крови (Зайцев Л.Г. и соавт., 2003; Якусевич В.В. и соавт., 2004; Yakusevich V. et al., 2004; Ferro et al., 1997).

Однако до настоящего времени не изучалось влияние гиполипидемической терапии на состояние мозгового кровотока у пациентов старших возрастных групп. В литературе отсутствуют сравнительные данные о влиянии на церебральную гемодинамику изолированной гипотензивной терапии и в сочетании с гиполипидемическими препаратами.

До сегодняшнего дня пожилых пациентов нечасто включают в кардиологические клинические испытания, поэтому вопросы по тактике их ведения остаются малоизученными. Результаты запланированного нами наблюдения представляются небезынтересными для практикующих врачей, к которым все чаще обращаются пожилые пациенты с цереброваскулярной патологией.

Цель исследования

Оценить функциональные нарушения мозгового кровообращения в сопоставлении со структурными изменениями цереброваскулярной системы, динамикой сосудистого тонуса и показателей обмена холестерина у пожилых пациентов с артериальной гипертонией в ходе длительной терапии антигипертензивными препаратами в виде монотерапии и в сочетании с аторвастатином.

Задачи исследования

Выявить с помощью ультразвуковой допплерографии структурные и функциональные особенности цереброваскулярной системы, характерные для пациентов с артериальной гипертонией в старших возрастных группах.

Провести параллели между выявленными нарушениями мозгового кровообращения и структурными изменениями мозговых артерий.

Оценить изменения параметров мозгового кровотока при 12-месячной терапии антигипертензивными препаратами различных классов как в виде монотерапии, так и в сочетании с аторвастатином.

Изучить динамику основных показателей обмена холестерина при этой терапии.

Доказать эффективность и безопасность монотерапии артериальной гипертонии у пожилых пациентов. Оценить дополнительные преимущества статина в лечении АГ у лиц с исходно установленной дислипидемией.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование церебрального кровотока у пожилых гипертензивных пациентов в сопоставлении со структурными особенностями мозговых артерий, продемонстрировано улучшение параметров мозгового кровотока на фоне длительной гипотензивной и липотропной терапии.

Практическое значение

Установленная позитивная динамика функционального состояния сосудистой системы на фоне терапии препаратами гемодинамического и липотропного действия позволяет проводить целенаправленную фармакотерапию выявленных расстройств с учетом дополнительных показаний, возможностью влияния на прогноз заболевания; доказывает целесообразность монотерапии АГ в старших возрастных группах; демонстрирует аддитацию эффекта антигипертензивных средств и статина по влиянию на основные параметры церебральной гемодинамики. В очередной раз подчеркнут приоритет регулярного лечения АГ при несущественной разнице гипотензивного эффекта у препаратов различных классов.

Данные работы акцентируют внимание практикующих врачей на первичный выбор гипотензивного средства с учетом прежде всего дополнительных показаний.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов пожилого возраста со стабильной артериальной гипертонией основные ультразвуковые параметры мозгового кровотока несущественно отличаются от возрастных норм, что свидетельствует в пользу адекватности адаптивной перестройки их церебрального сосудистого русла.

2. Антигипертензивная терапия сопровождается достоверным улучшением параметров церебрального кровотока независимо от класса применяемого препарата.

3. Комбинированная терапия антигипертензивным препаратом и статином (аторвастатином) приводит наряду с достоверным улучшением показателей липидного спектра крови к более выраженной динамике параметров церебрального кровотока.

4. Достоверный положительный эффект при проведении монотерапии препаратами различных классов достигается не только регулярностью приема, но и тщательным учетом дополнительных показаний к их назначению.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на научно-практической конференции “Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания” (Ярославль, 2004); на XI, XII, XIII Российских Национальных Конгрессах “Человек и лекарство”; на Российском Национальном Конгрессе кардиологов (2005); на юбилейной X Международной научно-практической конференции “Пожилой больной. Качество жизни” (Москва, 2005).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику кардиологического отделения Ярославского областного клинического госпиталя ветеранов войн (ЯОКГВВ) - Международного центра “Здоровое долголетие” и Ярославского областного кардиологического центра по профилактике артериальной гипертонии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 131 странице машинописи. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов, главы собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация содержит 38 таблиц и 27 рисунков. Библиографический список включает 191 источник, из них 51 отечественный и 140 иностранных.

Материалы и методы исследования

Характеристика больных

Исследование было одобрено этическим комитетом Ярославской государственной медицинской академии. Все пациенты, принимавшие участие в программе, были проинформированы о планируемом исследовании и предстоящих процедурах в письменном виде - “Информация об исследовании”. У них были возможность и время для того, чтобы задать интересующие их вопросы и получить дополнительную информацию. Затем участники исследования подписали 2 экземпляра добровольного письменного информированного согласия, один из которых выдавался пациенту на руки.

Для достижения поставленной в исследовании цели и решения основных задач в течение 12 месяцев амбулаторно наблюдались 111 пациентов с артериальной гипертонией в возрасте не моложе 60 лет. Из 111 пациентов 46 человек страдали артериальной гипертонией I степени и 65 человек артериальной гипертонией II степени согласно классификации степеней АГ по российским рекомендациям (второй пересмотр, 2003). Длительность артериальной гипертонии у наблюдаемых больных составляла от 2 до 44 лет, в среднем 13.041.06 года. Из 111 участников исследования были выявлены 4 курильщика, все - мужчины.

Во всех группах обязательной нозологической формой была артериальная гипертония, часто - в сочетании с ишемической болезнью сердца. При анализе медицинской документации у пациентов были следующие сопутствующие заболевания, протекающие нетяжело и находящиеся в фазе ремиссии: остеохондроз шейного отдела позвоночника, полиостеоартроз, хронический гастрит.

Сердечная недостаточность, представленная в каждой группе пациентов, была выявлена инструментально и не имела отчетливых клинических проявлений.

Регулярность лечения пациентов (n=111) до включения в исследование: 19 - лечились регулярно, но препаратами короткого действия (капотен, анаприлин, нифедипин и др.); 55 - лечились время от времени и тоже короткодействующими препаратами; 37 - принимали регулярно современные препараты или их комбинации.

Обследование и лекарственную терапию начинали после периода “отмывания”, в течение которого больные могли принимать только кардиотропные препараты короткого действия (капотен, нифедипин, анаприлин). Этот период составлял 7-10 дней.

По окончании контрольного периода все пациенты были подразделены на пять групп в зависимости от назначаемого антигипертензивного препарата. Исходно объем клинического кардиологического исследования для всех групп пациентов включал физикальное обследование, оценку ЭКГ, суточное мониторирование АД, Эхо-КС, оценку центральной гемодинамики методом тетраполярной грудной реографии, реоэнцефалографию, УЗДГ сосудов головы и шеи, липидный спектр крови.

Через 2 и 4 недели больные приглашались на повторные визиты с целью титрования дозы антигипертензивного препарата, а также для дополнительного назначения аторвастатина по результатам липопротеидограммы (визит 2-й недели). При коррекции гипотензивной терапии учитывались как абсолютный уровень снижения АД, так и самочувствие пациентов. В дальнейшем участники обследовались в полном объеме каждые 3 месяца. Кроме того, в ходе исследования нами осуществлялись ежемесячные телефонные контакты с пациентами с целью мониторирования возможных побочных эффектов и оценки переносимости назначенной терапии. Пациенты, получавшие дополнительно к основному антигипертензивному препарату аторвастатин, выделялись в составе групп в подгруппы. Раз в 3 месяца с целью контроля безопасности проводимого лечения статином им определялись уровни КФК, АСТ, АЛТ. Больным, получавшим монотерапию антигипертензивным препаратом, на визите 1 давались рекомендации по гипохолестериновой диете.

В I группу (n=28) вошли больные, которым в качестве монотерапии назначался метопролол в суточной дозе 50-100 мг. В клинической картине пациентов ведущую роль играли артериальная гипертония в сочетании с ИБС: стабильная стенокардия ФКII, отмечалась наклонность к тахикардии, фиксировались нарушения ритма сердца, главным образом экстрасистолия.

В IА подгруппе (n=10) терапия метопрололом в суточной дозе 50-100 мг дополнялась назначением аторвастатина 10 мг в сутки. У больных этой группы клинически значимая кардиальная патология сопровождалась выраженной дислипидемией.

Во II группе (n=17) проводили монотерапию моэксиприлом в дозе 7,5-15 мг. Группу наблюдения составляли преимущественно женщины с артериальной гипертонией, сопровождающейся остеопенией или клинически выраженным остеопорозом.

Во IIA подгруппе (n=7) женщины наряду с гипотензивной терапией моэксиприлом получали липидснижающий препарат аторвастатин в суточной дозе 10 мг.

III группу (n=16) составляли больные, которым назначался фозиноприл в суточной дозе 10-20 мг. Клинически значимым у данной группы больных было сочетание артериальной гипертонии с ИБС и ХСН I-II (NYHA). При проведении ЭхоКГ у пациентов выявлялась диастолическая дисфункция, у некоторых - в сочетании с систолической.

В IIIA подгруппу (n=7) вошли больные, получающие фозиноприл в дозе 10-20 мг в комбинации с аторвастатином. Пациенты имели характеристики предыдущей группы, которые усугубляла дислипидемия.

Схожие по клиническим и функциональным параметрам больные IV группы (n=25) лечились квинаприлом в суточной дозе 10-20 мг однократно, утром. Группу составляли пациенты с артериальной гипертонией в сочетании с ИБС и ХСН I-II (NYHA).

В IVA подгруппе (n=12) больные с выраженной дислипидемией дополнительно к терапии квинаприлом в дозе 10-20 мг получали аторвастатин 10мг.

В V группу (n=25) вошли пациенты, которым проводилась терапия амлодипином в дозе 2,5-5-10 мг однократно утром по поводу ИБС: стабильная стенокардия ФКII с наклонностью к брадикардии (ЧСС<60) в сочетании с артериальной гипертонией.

VA подгруппу (n=9) составили пациенты с характеристиками предыдущей группы, дополнительно имеющие дислипидемию. Этим больным назначалась комбинированная терапия амлодипином - 2,5-5-10 мг и аторвастатином - 10 мг.

Процесс исследования.

Пациенты включались в исследование при соблюдении следующих условий:

· добровольное письменное информированное согласие на участие в исследовании;

· подтвержденная эссенциальная артериальная гипертония (по результатам инструментальных исследований, рекомендуемых стандартами диагностики гипертонической болезни).

Критерии исключения. В программу не включались пациенты, у которых отмечались:

· наличие нестабильной стенокардии напряжения,

· АГ 3-й степени (АД180/110 и выше мм рт. ст.),

· клинически выраженные признаки застойной сердечной недостаточности,

· наличие тяжелых нарушений ритма и проводимости,

· клапанные пороки сердца,

· нарушение функции почек и печени в анамнезе,

· серьезные сопутствующие заболевания,

· наличие симптоматической АГ,

· противопоказания к длительному приему всех применяемых в исследовании препаратов (антагонисты кальция, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, статины), а также плохая их переносимость или неэффективность (по данным лекарственного анамнеза),

· врожденные аномалии сосудов головы и шеи,

· невозможность перенести период отмены всех антигипертензивных препаратов в течение 7-10 дней.

Протокол исследования. Исследование было независимым. Протокол исследования был одобрен Независимым Этическим комитетом ЯГМА. Исследование было не рандомизированное; антигипертензивные препараты назначались в зависимости от преобладания тех или иных дополнительных показаний, аторвастатин - по данным липидограммы.

Исследование включало несколько периодов:

· период отмены всех гипотензивных препаратов, или контрольный период, перед началом исследования (длился в течение 7-10 дней),

· период титрования дозы препаратов (от начала исследования до 4 недель),

· период лечения и наблюдения (схема протокола исследования).

СХЕМА ПРОТОКОЛА ИССЛЕДОВАНИЯ

Методы исследования.

· Регистрация ЭКГ в покое, в 12 стандартных отведениях на электрокардиографе MAC 500 GE Medical Systems Information Technologies, Germany.

· Суточная вариабельность АД и пульса регистрировалась на суточном мониторе ВР-3400, Россия. Фиксировались следующие показатели суточного профиля АД: усредненные показатели систолического, диастолического, среднего, пульсового АД и ЧСС за сутки, день, ночь, почасовые; максимальные и минимальные показатели АД и ЧСС за различные периоды суток; “нагрузка давлением” (индекс измерений, индекс времени гипертензии, индекс площади гипертензии); вариабельность систолического, диастолического, среднего и пульсового АД.

· Исследование морфометрических параметров и ударной работы сердца ( в режиме М- и В-сканирования) проводили на эхографической системе SIM 5000+ (Италия) и ультразвуковом сканере Fucuda 4500 (Япония) с использованием допплерографической техники. Производные показатели рассчитывались по общепринятым формулам.

· Состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики изучали методом тетраполярной грудной реографии на информационно-диагностической системе “Кредо” (Россия).

· Состояние церебрального кровотока оценивали с помощью ультразвуковой допплерографии на диагностическом комплексе “Полирон” (Россия). Во время исследования определялись количественные (линейные) допплерографические параметры, к которым относятся систолическая скорость кровотока (S), отношение S/D - индекс Стюарта, индекс сопротивления - индекс Пурселло (RI) - характеризует резистентность артерий, пульсационный индекс - индекс Геслинга (PI) - показатель эластичности артерий - по общим и внутренним сонным, надблоковым и позвоночным артериям.

· Определение показателей липидного спектра крови производилось с помощью стандартных наборов на программируемом биохимическом фотометре FP-901M (Labsystems,Финляндия). Липопротеидограмма включала в себя показатели общего холестерина, холестерина ЛПВП, холестерина ЛПНП, триглицеридов, коэффициента атерогенности. Для оценки показателей липидного спектра крови (общего холестерин, холестерина ЛПВП и ЛПНП, ТГ) использовали критерии Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, секция атеросклероза (2004г.). Биохимические анализы проводились из крови, полученной путем пункции локтевой вены натощак, с 8.00 до 8.30 утра после 14-часового голодания.

Статистическую обработку результатов осуществляли с применением программы Biostat с использованием дисперсионного анализа и критерия Ньюмена-Кейлса для множественных сравнений. Рассчитывали средние величины, их средние стандартные ошибки и доверительный 95% и 99%-ные интервалы. За уровень статистической достоверности принимали р0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты представленного исследования уточняют возможность назначения гипотензивных препаратов в виде монотерапии и в сочетании с гиполипидемическими препаратами у пациентов с артериальной гипертонией старших возрастных групп. Во всех исследуемых группах мы получили плавный и стойкий антигипертензивный эффект как на фоне лечения в виде монотерапии, так и при комбинированном назначении антигипертензивной и гиполипидемической терапии. К 12-му месяцу непрерывного лечения отмечалась стойкая нормализация артериального давления как систолического, так и диастолического, в целом по выборке и по каждой из групп. При сравнении показателей АД у всех пациентов, участвовавших в исследовании, мы не получили достоверных различий по показателям АД у больных, получавших только антигипертензивную терапию, и у тех, кому она назначалась в сочетании с аторвастатином. Внутригрупповой анализ этих показателей также не выявил достоверных различий. Этот факт не согласуется с данными тех исследований последних лет, в которых было показано, что совместное назначение антигипертензивных средств и статинов обеспечивает более эффективный контроль артериального давления (N.Glorioso et al, 1999; A.C.Sposito et al., 1999; C.Borghi et al,2000; Brisighella Heart Study, 2001; Ferrier et al.,2002).

В нашем исследовании дополнительное назначение аторвастатина существенно не влияло на динамику АД в течение года наблюдения. Возможно, процесс улучшения эндотелийзависимой вазодилятации, свойственный статинам, проявляется при более длительном сроке их применения.

Рисунок 1. Процент снижения АД у всех пациентов, получавших монотерапию (САД м, ДАД м) и у больных на комбинированной терапии (САД к, ДАД к).

Все назначаемые гипотензивные препараты сохраняли нейтральное действие на липидный обмен, что согласуется с данными других авторов(Lithell H.O., 1991; Ames R.P., 1996). Позитивные сдвиги в отношении параметров липидного обмена у пациентов, получавших монотерапию гипотензивными препаратами, мы объясняли соблюдением больными рекомендаций по гипохолестериновой диете, а также расширением режима двигательной активности. У пациентов, которым дополнительно к гипотензивной терапии назначался аторвастатин, вышеописанные изменения показателей липидного спектра крови объяснялись сочетанием немедикаментозных (гипохолестериновая диета, увеличение двигательной активности) и медикаментозных (назначение аторвастатина 10мг) мероприятий. Дополнительный межгрупповой анализ динамики показателей общего холестерина и холестерина ЛПНП у пациентов, получавших монотерапию и комбинированную терапию, показал достоверно более значимое снижение параметров липидного спектра у больных, которым дополнительно к немедикаментозным рекомендациям назначался аторвастатин.

Рисунок 2. Динамика показателей ОХ и ЛПНП у пациентов на монотерапии и на комбинированной терапии.

Как у пациентов, получавших монотерапию, так и при комбинированной терапии, к концу периода наблюдения регресс исходных значений ОХ, и ЛПНП был статистически значимым (p<0,01). В то же время, снижение этих показателей в подгруппах участников, получавших терапию статином, было достоверно более низким по отношению к подгруппам монотерапии. Результаты представленного исследования позволяют сделать вывод об эффективности аторвастатина в дозе 10 мг у большинства больных артериальной гипертонией. Полученные нами данные согласуются с результатами наблюдений других исследователей (Malhotra H.S. et al., 2001; Grundy S.M. et al., 2004; Gresser U. et al., 2004).

У пожилых больных наряду с АГ отмечаются и проявления атеросклероза, приводящие, в частности, к нарушению гемодинамики. Так, в исследованиях удалось выявить тесную положительную корреляцию между ТИМ сонных артерий и возрастом (Hughes A.B. et al.,1995), показана ассоциация между ТИМ сонных артерий и АГ (Heiss G. et al., 1991, Hughes A.B. et al.,1995).

При анализе исходных допплерограмм наблюдаемых пациентов мы отмечали факт высокой частоты встречаемости атеросклеротических изменений прецеребральных артерий у пациентов старше 60 лет, что согласуется с результатами исследований других авторов (Baumbach G.L. et al., 1988; Kannel W., 1996; Zanchetti A. et al., 2002). Так, по данным А.В.Покровского, у больных атеросклерозом в возрасте старше 50 лет имеется высокая вероятность развития стенозов и окклюзий прецеребральных (брахиоцефальных) артерий. Исследования ряда авторов показывают, что у преобладающего большинства пациентов выявляются стенозы малой и умеренной степени (до 50% редукции просвета сосуда по диаметру) при преобладании гомогенной структуры бляшки (Zhu C.Z. et al., 1990), что подтверждается и результатами нашей работы.

В нашем исследовании среди всех пациентов, получавших антигипертензивные препараты в режиме монотерапии, частота встречаемости атеросклеротических изменений магистральных артерий головы составляла 54,4%; при этом стенозы внутренних сонных артерий составляли 28,8%, a оставшиеся гемодинамические изменения не являлись значимыми (рисунок 3).

Рисунок 3. Структура атеросклеротических изменений прецеребральных артерий у пациентов, получавших гипотензивную терапию.

В группе комбинированной терапии частота встречаемости атеросклеротических изменений прецеребральных артерий составляла 82,3%; 57,8% приходилось на долю стенозов внутренних сонных артерий разной степени выраженности (рисунок 4), то есть зафиксированные на скрининге у этой группы больных нарушения липидного обмена имели более частую клиническую реализацию.

Рисунок 4. Структура атеросклеротических изменений прецеребральных артерий у пациентов, получавших комбинированную терапию.

Полученные нами результаты относительно распространенности и структуры атеросклеротических изменений магистральных сосудов головы отражают общее состояние проблемы в группе пациентов старшего возраста. Так, по данным А.А. Федина, 2005, наиболее часто процесс образования атеросклеротических бляшек начинается с бифуркации общей сонной артерии или устья внутренней сонной артерии.

Исходные показатели церебрального кровотока у пациентов, участвовавших в исследовании, не отличались от нормальных значений. Однако нами была прослежена следующая тенденция: большие значения систолической скорости кровотока и индексов периферического сопротивления зафиксированы в тех группах и по тем артериям, где относительно чаще обнаруживались стенозы. На фоне проводимой терапии показатели мозгового кровотока подвергались значительной динамике. Так, в ходе наблюдения по всем исследуемым артериям прослеживалась тенденция к снижению систолической скорости кровотока у пациентов, получавших гипотензивные препараты в виде монотерапии, а также в подгруппах, получавших комбинированную терапию. Наиболее значимая динамика систолической скорости кровотока наблюдалась по внутренним сонным и общим сонным артериям. Этот факт расценивался нами как позитивный, поскольку свидетельствовал об улучшении скоростных характеристик кровотока в стенозированных участках соответствующих артерий. Отсутствие значимых отличий линейных скоростных показателей кровотока у пациентов с АГ от величин возрастной нормы, вероятно, обусловлено адекватным функционированием ауторегуляторных механизмов и компенсаторно-приспособительной перестройкой сердечно-сосудистой системы.

Полученные нами результаты согласуются с рядом исследований других авторов. Так, Ferrara с соавт., 1995, продемонстрировали отсутствие статистически значимых различий в параметрах кровотока у пациентов с АГ и лиц без признаков повышения АД. В другом исследовании у лиц с длительной АГ и церебральными нарушениями линейные скоростные параметры кровотока в средней мозговой артерии соответствовали таковым у практически здоровых людей идентичного возраста, тогда как индексы периферического сопротивления были повышены (Sugimori H. et al., 1994). S.Signorelli с соавт., 1996, не выявили различий в цереброваскулярной реактивности, оцененной методом транскраниальной допплерографии, у нормо- и гипертоников.

Отсутствие достоверных изменений скоростных параметров кровотока по позвоночным артериям в исследуемых группах связаны, по-видимому, с тем, что гемодинамическая и объемная нагрузки на каротидный бассейн у пациентов с АГ значительно выше, чем на вертебро-базиллярный, в связи с большим объемом и протяженностью (Лелюк В.Г. и соавт.,2004).



Рисунок 5. Динамика систолической скорости кровотока по внутренним сонным артериям у пациентов IV и IVА групп.

Кроме того, учитывая данные изменения, мы предполагаем, что кровоток в сонных артериях быстрее реагирует изменениями скоростных показателей на снижение системного артериального давления и общего периферического сопротивления, нежели аналогичные характеристики по другим прецеребральным сосудам. Относительно динамики систолической скорости кровотока внутри групп следует отметить, что достоверные изменения по сравнению с исходными данными были отмечены по тем исследуемым артериям, по которым первоначальные показатели несколько превышали средние по группам. У пациентов, получавших дополнительно к гипотензивной терапии аторвастатин, наблюдалась более отчетливая тенденция к снижению систолической скорости кровотока. Несмотря на то что абсолютного единства и ясности во мнениях исследователей относительно влияния гипотензивной терапии на мозговой кровоток у пациентов с артериальной гипертонией на сегодняшний день не существуют, в большинстве наблюдений подтверждено улучшение скоростных характеристик церебрального кровотока на фоне гипотензивной терапии (Денисова Г.А. и соавт., 2000; Преображенский Д.В. и соавт., 2000; Meyer J.S. et al., 1985; Dyker A.G. et al., 1997; Bellissi M. et al., 1998; Zanchetti A. et al., 1998; Kitazono T. et al., 1999; Nosomi N. et al., 1999; Patel R.V. et al., 1996;).

Динамика индекса Стюарта расценивалась нами как положительная во всех исследуемых группах. Поскольку этот показатель является производным от систолической скорости кровотока (отношение S/D), то динамика его по большинству исследуемых артерий была аналогичной динамике S. Более убедительная тенденция к снижению была продемонстрирована в подгруппах, получавших комбинированную терапию, однако достоверной разницы по сравнению с исходными данными по большинству исследуемых артерий нам получить не удалось. Нами выдвигалось предположение, что индекс Стюарта является наименее чувствительным допплерографическим показателем, реагирующим на изменение церебрального кровотока, из изученных в настоящем исследовании.

Индексы циркуляторного сопротивления (PI и RI) исходно не превышали нормальных значений. Однако, несмотря на исходно нормальные значения этих показателей, на фоне проводимой гипотензивной и липидснижающей терапии наблюдалась тенденция к снижению величин пульсового индекса и индекса сопротивления. Похожие данные были получены и в некоторых других исследованиях (Гапон Л.И. и соавт., 2003; Мычка В.Б. и соавт., 2003; Сорокоумов В.А. и соавт., 2003; Bertel O. et al., 1987; Patel R.V. et al., 1996; Nosomi N. et al., 1999). Снижение АД само по себе уменьшает растяжение артериальной стенки, способствуя увеличению податливости артерий. Кроме того, антигипертензивная терапия вызывает обратное развитие структурных изменений артериальной стенки, что также увеличивает растяжимость артерий. Эти изменения отражаются на гемодинамических характеристиках мозгового кровотока. Динамика величин индексов сопротивления расценивалась нами как позитивная, поскольку снижение значений индексов Геслинга и Пурселло указывает на снижение периферического сопротивления в бассейне лоцируемой артерии (Лелюк В.Г.,2004).

Более убедительная тенденция к снижению индексов сопротивления наблюдалась у пациентов, получавших дополнительно к гипотензивной терапии аторвастатин. Не отрицая динамики этих показателей по всем исследуемым артериям, мы указываем на более выраженное снижение индексов сопротивления по внутренним и общим сонным, а также, в некоторых подгруппах, по позвоночным артериям.

Рисунок 6. Динамика пульсового индекса у пациентов IA группы.

Более выраженную и раннюю динамику в отношении всех вышеописанных показателей церебрального кровотока в подгруппах больных, получающих комбинированную терапию антигипертензивным препаратом и аторвастатином, мы объясняем плеотропными эффектами липидснижающего препарата в отношении эндотелия сосудов. Благоприятный эффект статинов проявляется уже в первые 6 месяцев после начала лечения, что, по-видимому, связано не только с гиполипидемическим действием, но и с их плеотропными свойствами (противовоспалительными и др.).

Аналогичные нашим данным результаты по влиянию на функциональное состояние эндотелия комбинированной гипотензивной и липидснижающей терапии были получены в двух недавно завершившихся исследованиях: в первом изучали эффекты комбинации симвастатина и рамиприла (Koh K.K. et al., 2004), во втором - симвастатина и лозартана (Koh K.K. et al.,2004). Авторы заключили, что как монотерапия симвастатином, так и комбинация его с гипотензивным препаратом, достоверно улучшали состояние эндотелия, однако на фоне комбинированного лечения степень восстановления функции эндотелия оказалась выше.

Отсутствие достоверных изменений скоростных параметров кровотока и индексов периферического сопротивления по позвоночным артериям в сравниваемых группах можно объяснить тем, что выраженная вариабельность диаметров позвоночных артерий определяет широкий диапазон колебаний линейных скоростей кровотока, что при расчетах усредненных величин не позволяет выявить их достоверных различий. Кроме того, наличие в ПА мышечных ветвей на экстракраниальном уровне, изменчивых по локализации и количеству, обусловливает перераспределение разных объемов крови в их бассейны, что влияет на показатели кровотока. И, наконец, участие ПА в обеспечении ауторегуляторных реакций мозгового кровотока менее значимо, чем ОСА.

Таким образом, в нашей работе были продемонстрированы структурные и функциональные особенности цереброваскулярной системы у пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией. Мы показали высокую антигипертензивную эффективность и безопасность препаратов разных групп (в-блокатора, ингибиторов АПФ, антагониста кальция) в лечении АГ у данной категории больных и отсутствие негативного влияния этих лекарственных средств на показатели липидного спектра крови. На этапах подбора гипотензивных препаратов и в процессе наблюдения у 16 участников исследования (14,4%) наблюдались побочные эффекты терапии, которые носили преходящий характер и не требовали отмены препаратов (таблица 1).

Таблица 1 Побочные эффекты, выявленные в ходе исследования.

Побочные эффекты	I группа (чел.)	II группа (чел.)	III группа (чел.)	IV группа (чел.)	V группа (чел.)
Сухой кашель	-	3(17,6%)	1(6,2%)	2(8%)	-
Головная боль	1(3,6%)	-	1(6,2%)	-	1(4%)
Головокружение	1(3,6%)	-	-	1(4%)	1(4%)
Утомляемость, общая слабость	2(7,1%)	-	1(6,2%)	-	-
Бессонница	1(3,6%)	-	-	-	-
Диарея, вздутие живота	-	-	1(6,2%)	-	-
Запоры	-	-	-	1(4%)	-

В исследовании отмечалась позитивная динамика скоростных показателей кровотока и параметров периферического сосудистого сопротивления церебральных артерий на фоне эффективно проводимой антигипертензивной терапии. Сравнительный анализ эффективности антигипертензивной терапии и комбинированной гипотензивной и липидснижающей терапии показал сопоставимые результаты этих двух режимов лечения в отношении параметров церебрального кровотока и показателей липидного спектра крови у пациентов старших возрастных групп.

Выводы

1. У пациентов пожилого возраста с длительно протекающей артериальной гипертонией наблюдается высокая распространенность атеросклеротических изменений брахиоцефальных артерий в виде стенозов малой и умеренной степени выраженности.

2. Показатели церебрального кровотока, оцененные по результатам ультразвуковой допплерографии, у пациентов пожилого возраста с артериальной гипертонией I-II степени несущественно отличаются от возрастных норм, что свидетельствует об адекватном функционировании компенсаторных механизмов.

3. Длительная антигипертензивная терапия приводит к позитивной динамике параметров мозгового кровотока, характеризующейся снижением систолической скорости кровотока и уменьшением величин индексов периферического сопротивления.

4. Наиболее отчетливое улучшение показателей церебральной перфузии отмечается у пациентов, получавших комбинированное лечение антигипертензивным и липидснижающим препаратами.

5. Длительная антигипертензивная и липидснижающая терапия современными препаратами помимо высокой клинической эффективности, высококомплаентна и безопасна, что немаловажно для пациентов пожилого возраста.

Практические рекомендации

1. Лицам пожилого возраста с артериальной гипертонией рекомендуется проводить комплекс диагностических методов для выявления структурно-функциональных изменений цереброваскулярной системы, что позволит осуществлять профилактические мероприятия, направленные на улучшение мозговой перфузии и замедление прогрессирования атеросклероза.

2. Показано проведение липидснижающей терапии у пациентов пожилого возраста с артериальной гипертонией при выявлении даже начальных атеросклеротических изменений магистральных артерий головы или нескольких факторов риска.

3. При лечении пациентов пожилого возраста с кардиоваскулярной патологией по возможности следует применять препараты длительного действия с влиянием на различные звенья патогенеза болезни.

4. Важнейшим условием выбора лекарственных средств у больных старших возрастных групп является их влияние на качество жизни и удобство применения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

цереброваскулярный кровообращение гипертония

1. Медикаментозная коррекция нарушений церебрального кровотока у женщин с артериальной гипертонией в постменопаузе / В.В. Якусевич, М.Е. Можейко, Н.В. Сударева, Н.Е. Семенова // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2005. - № 3. - С. 4-10.

2. * Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе: динамика цереброваскулярного кровотока и липидного спектра при лечении моэксиприлом в виде монотерапии и в сочетании с аторвастатином / В.В. Якусевич, М.Е. Можейко, Е.А. Рябихин, Н.В. Проворкова // Клиническая геронтология. - 2005. - № 2. - С. 57-61.

3. * Применение фозиноприла у лиц старших возрастных групп, страдающих хронической сердечной недостаточностью на фоне артериальной гипертонии / В.В. Якусевич, М.Е. Можейко, Е.А. Рябихин, Н.В. Проворкова // Клиническая геронтология. - 2005. - № 2. - С. 54-56.

4. Концептуальные подходы к коррекции нарушений церебрального кровотока у женщин с артериальной гипертонией в постменопаузе / В.В. Якусевич, М.Е. Можейко, Н.В. Сударева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - № 4(2). - С.18-24.

5. Медикаментозная коррекция нарушений церебрального кровотока у женщин с артериальной гипертонией в постменопаузе / В.В. Якусевич, М.Е. Можейко, Н.В. Сударева и др. // Новости здравоохранения. - 2006. - № 1. - С. 24-28.

6. Влияние длительной комбинированной терапии ИАПФ эналаприлом и диуретиком индапамидом на структурно-функциональные показатели левого желудочка и церебральную гемодинамику у пациентов, страдающих артериальной гипертензией / М.Е. Можейко, Е.А. Рябихин, М.В. Потанина, Н.В. Сударева // Новости здравоохранения. - 2006. - № 1. - С. 22-24.

7. * Динамика показателей церебрального кровотока у женщин в постменопаузе, страдающих гипертонической болезнью, на фоне терапии моэксиприлом (МОЭКС, “Schwarz pharma”) / М.Е. Можейко, Н.В. Проворкова // Человек и лекарство: Материалы XI Рос. нац. конгресса. - М., 2004. - С. 356.

8. * Мишени терапевтического воздействия антигипертензивных препаратов у пациентов старших возрастных групп / М.Е. Можейко, Е.А. Рябихин, Н.В. Проворкова // Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания: материалы научно-практической конференции. - Я.,2004. - С. 137.

9. * Хроническая дисфункция миокарда у пожилых больных сахарным диабетом: Метод. Руководство; сост.: М.Е. Можейко, И.К. Шаечкина, Н.В. Проворкова. - Я., 2004. - 15 с.

10. Медикаментозная коррекция нарушений церебрального кровотока у женщин с артериальной гипертонией в постменопаузе / М.Е. Можейко, Н.В. Сударева, Н.Е. Семенова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика: Материалы Рос. нац. конгресса кардиологов (приложение к журналу). - 2005. - Т. 4. - № 4. - с.219.

11. Влияние комбинированной терапии индапамидом и эналаприлом на морфометрические показатели сердца у лиц старших возрастных групп, страдающих артериальной гипертензией / М.Е. Можейко, Е.А. Рябихин, М.В. Потанина, Н.В. Сударева // Пожилой больной. Качество жизни: Тез. докл. X Международной научно-практической конференции. - М., 2005. - Т.11. - № 9. - с.14.

12. Медикаментозная коррекция нарушений церебрального кровотока у женщин в постменопаузе с артериальной гипертонией / М.Е. Можейко, Н.В. Сударева // Пожилой больной. Качество жизни: Тез. докл. X Международной научно-практической конференции. - М., 2005. - Т.11. - № 9. - с.14.

13. Цереброваскулярные и метаболические эффекты кардиотропной терапии у женщин в постменопаузе с артериальной гипертонией / В.В. Якусевич, М.Е. Можейко, Н.В. Конопляник, Н.В. Сударева // Человек и лекарство: материалы XII Рос. нац. конгресса. - М., 2005. - с.608.

14. Цереброваскулярные нарушения у женщин в постменопаузе с артериальной гипертонией: новые подходы к медикаментозной коррекции / В.В. Якусевич, М.Е. Можейко, Е.А. Рябихин, Н.В. Сударева // Человек и лекарство: материалы XIII Рос. нац. конгресса. - М., 2006. - с.346.

15. Индивидуальный подход в лечении артериальной гипертонии у больных, прошедших боевые действия / И.К.Шаечкина, М.Е.Можейко, Н.Е.Семенова, Н.В.Сударева // Клиническая геронтология. - 2006. - Т.12. - №9. - с.22.

16. Цереброваскулярные нарушения у женщин в постменопаузе с артериальной гипертонией: новая концепция медикаментозной коррекции / В.В.Якусевич, М.Е.Можейко, Е.А.Рябихин, Н.В.Сударева // Клиническая геронтология. - 2006. - Т.12. - №9. - с.23.

17. Анализ пятилетней выживаемости у лиц старших возрастных групп с латентно текущей кардиоваскулярной патологией, находящихся в услвиях реальной повседневной жизни и слабого контроля лечения / М.Е.Можейко, Е.А.Рябихин, Н.Е.Семенова, Н.В.Сударева // Новости здравоохранения. - 2006. - №2. - с.13-15.

18. Возрастные аспекты воздействия антагониста кальция амлодипина у больных старших возрастных групп с артериальной гипертонией / М.Е.Можейко, Е.А.Рябихин, М.В.Потанина, Н.В.Сударева, Н.Е.Семенова // Новости здравоохранения. - 2006. - №2. - с.19-21.

Размещено на Allbest.ru

...